INDUCCIN DE LA LABOR DE PARTO

Resumen
Objetivo: Revisar la literatura ms reciente para proveer recomendaciones basadas en
evidencia para dar cuidados obsttricos en la induccin de la labor de parto
Opciones: Intervencin en el embarazo con induccin de la labor de parto.
Resultados: Seleccionar el momento y mtodo apropiado de induccin de la labor de parto,
adecuado modo de la presentacin y resultados maternos y perinatales ptimos.
Evidencia: Literatura publicada fue recogida a travs de los buscadores de PubMed, CINAHL,
and The Cochrane Library en 2010 usando un vocabulario controlado apropiado ( ejemplo
labor de parto, induccin, induccin de la labor de parto, maduracin cervical) y palabras clave
(ejemplo: induccin, inducido, aumento). Los resultados fueron limitados a revisiones
sistemticas, ensayos controlados randomizados y ensayos clnicos controlados y estudios
observacionales. No hubo restricciones de idioma o fecha. Las investigaciones fueron subidas a
una base de datos e incorporadas a la gua a finales del 2010. Literatura que no haba sido
publicada fue identificada a travs de investigaciones en sitios web de evaluacin de
tecnologas clnicas y agencias relacionadas con tecnologas de la salud, colecciones de guas
de prcticas clnicas, registro de ensayos clnicos, y sociedades especializadas mdicas
nacionales e internacionales.
Valoracin: La evidencia en este documento fue medida usando los criterios descritos en el
reporte del grupo de especialistas canadienses en cuidados preventivos de la salud
Resumen de las indicaciones:
1. Prostaglandina E2 (cervical y vaginal) son agentes efectivos para maduracin cervical e
induccin de labor de parto en crvix q no son favorables o competentes.
2. Prostaglandinas intravaginales E2 son preferidas que las prostaglandinas E2
intracervicales porque sus resultados son mejores en el momento del parto vaginal.
Recomendaciones
1. Las indicaciones para la induccin deben ser documentadas y la discusin debera
incluir las razones para la induccin, el mtodo, y los riesgos, incluyendo los fallos en
lograr la labor de parto y posible aumento del riesgo de cesrea.
2. Si la induccin de la labor de parto no es exitosa, la indicacin y el mtodo de
induccin debera ser reevaluado
3. Las inducciones no deberan llevarse a cabo solo por sospecha de macrosomia fetal.
4. Las inducciones no deberan llevarse a cabo solo porque lo prefiere el paciente o el
mdico.
5. El equipo de salud debe evaluar el crvix (usando el score de Bishop) para determinar
la probabilidad de xito y para seleccionar el mtodo apropiado de induccin.
6. El score de Bishop debe ser documentado.

7. El equipo de salud necesita considerar que la induccin de una mujer con un crvix no
favorable es asociado con un aumento de la tasa de fallos en las pacientes nulparas y
un aumento de la tasa de cesreas en nulparas y multparas.
8. Toda mujer debe idealmente tener un ultrasonido, preferentemente en el primer
trimestre del embarazo para confirmar la edad gestacional.
9. Las instituciones deben tener programas de seguro calificados y polticas de induccin,
incluyendo herramientas seguras como un score, para asegurarse que las inducciones
son desarrolladas solamente en indicaciones aceptables.
10. A las mujeres se les debe ofrecer induccin de la labor de parto entre 41+0 y 42+0
semanas debido a que esta intervencin puede reducir la mortalidad perinatal y el
sndrome de aspiracin de meconio sin incrementar la tasa de cesreas.
11. Las mujeres quienes han elegido retrasar la induccin del parto >41+0 semanas deben
ser atendidas y evaluadas 2 veces por semana para la preservacin fetal.
12. Catteres intracervicales Foley son agentes aceptables que son seguros para el uso en
un alumbramiento vaginal despus de una cesrea y para el manejo de un paciente
ambulatorio.
13. Catteres de doble lumen pueden ser considerados con una alternativa de segunda
lnea
14. Prostaglandinas E2 (cervicales y vaginales) no deberan ser usados en el manejo de
partos vaginales despus de haber tenido una cesrea por lo que se aumenta el riesgo
de ruptura de membranas.
15. Prostaglandinas E2 vaginales pueden ser consideradas en pacientes con ruptura de
membrana a trmino y puede ser usada en este manejo
16. Misoprostol puede ser considerado un agente seguro y efectivo para la induccin de la
labor de parto con membranas intactas y en un paciente hospitalizado.
17. Misoprostol no debera ser usado en el manejo de nacimiento vaginal desus de haber
tenido una cesarea por lo que incrementa el riesgo de ruptura uterina.
18. Oxitocina no debera empezar antes de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol.
19. Amniotoma debe ser reservada para mujeres con un crvix favorable. Se debe dar
cuidados particulares en el caso de presentacin comprometida porque hay un riesgo
de prolapso del cordn.
20. Despus de la amniotoma, la oxitocina debe ser establecida de manera temprana para
establecer la labor de parto.
21. En el manejo de ruptura de membranas a trmino, la oxitocina debe ser considerada
antes del manejo solo con observacin.
22. Las mujeres positivas para el streptococo del grupo B deben empezar con ocitocina tan
pronto como sea posible despus de la rotura de membranas para producir labor de
parto dentro de las 24 horas.
23. Ambas la dosis alta y baja de oxitocina deben ser consideradas dentro de un protocolo
hospitalario.
24. Debido a las diferentes concentraciones, la tasa de infusin de oxitocina debe ser
anotada en mU/min en vez de mL/hr.
25. La induccin de oxitocina debe ser considerada en el manejo hospitalario de partos
vaginales con antecedente de cesrea.

Introduccin:
La induccin de la labor de parto es la iniciacin del parto antes de la presentacin espontnea
para conservar al feto. La frecuencia de la induccin vara por su localizacin e institucin. La
tasa de induccin en Canada ha incrementado constantemente desde12.9% en 1991-1992 a
19.7% en 1999-2000. La tasa alcanzo un mximo de 23.7% en 2001-2002, disminuyendo
constantemente de 21.8% en 2004-2005, y desde ah constantemente ha disminuido. En 2010
BC registro de salud perinatal revela una tendencia y tasa similar, con embarazos postermino
(>41+0 semanas) representando el 34 %, el grupo con ms casos, del total de inducciones en
Canad. Cuando es usada por razones apropiadas, con mtodos apropiados, la induccin es
til y beneficiosa para la madre y el recin nacido.
La meta de la induccin es llegar a un parto vaginal exitoso lo ms natural posible. El objetivo
de esta gua es resumir las indicaciones para la induccin, revisar los mtodos actuales de
maduracin cervical y de induccin de la labor de parto, y evaluar la seguridad y la efectividad
de los frmacos y mtodos para la induccin y para la maduracin cervical.
El tratamiento y el cuidado deben tomar en cuenta las necesidades individuales de las mujeres
y sus preferencias. Las mujeres en quienes se est realizando u ofreciendo induccin de la
labor de parto debe tener la oportunidad de hacer elecciones informadas acerca de sus
cuidados y tratamiento en consentimiento con su equipo de salud.
Definiciones
Induccin de la labor de parto es la iniciacin de las contracciones en una mujer embarazada
quien no estuvo en labor de parto para ayudarla a tener un parto vaginal dentro de las 24 a 48
horas.
Induiccin exitosa es definida como el parto vaginal dentro de las 24 a 48 horas de la
induccin.
Inducciin efectiva es la induccin de la labor de parto en ausencia de indicaciones fetales o
maternas.
Maduracin cervical es el uso de frmacos y otros mtodos para suavizar, madurar o dilatar el
crvix para incrementar las probabilidades de un parto vaginal.
Taquisistole se refiere a >5 contracciones dentro de 10 minutos durante ms de 30 minutos en
promedio. Esto es dividido en dos categoras, una con y una sin cambios en la frecuencia del
corazn fetal.
Hipertono se refiere a un exceso de las contracciones uterinas que dura >120 segundos sin
cambios en latidos cardiacos fetales (LCF). Este trmino debe ser abandonado y ha sido
reemplazado en esta gua por taquisistole sin cambios en los LCF.
Hiperestimulacin se refiere al exceso de contracciones uterinas (taquisistole o hipertono) con
cambios anormales de los LCF. Este trmino ha sido usado en varios estudios de induccin.
Debe ser abandonado y ha sido reemplazado en esta gua por taquisistole con cambios en los
LCF.

Indicaciones
La induccin es indicada cuando el riesgo de continuar con el embarazo, para la madre o el
feto, excede el riesgo asociado a la labor de parto inducido o al parto. La indicacin debe ser
convincente, informada, consentida por la madre y documentada. La razn para el mtodo de
la induccin debe ser discutida entre el personal de salud y la madre para obtener un claro
consentimiento. Estas condiciones no son vlidas cuando la induccin es propuesta solamente
por la conveniencia del equipo de salud o del paciente.
La induccin debe ser priorizada por el equipo de salud de acuerdo a la urgencia, a la situacin
clnica y a la disponibilidad de recursos. La siguiente lista de indicaciones para induccin de la
labor de parto no significa que sean absolutas:
Alta prioridad

Preeclampsia >=37 semanas

Enfermedad materna significativa que no responde al tratamiento
Hemorragia anteparto significante pero estable
Corioamnionitis
Sospecha de compromiso fetal
Tuptura de membranas a trmino pre-labor con colonizacin materna de streptoco del
grupo B (SGB).

Otras indicaciones

Embarazo post-trmino (>42 semanas) o pasado de la fecha (>41 semanas)

Embarazo incompleto de gemelos >=38 semanas
Diabetes mellitus (el control glucmico debe indicar la urgencia)
Enfermedad aloinmune a trmino o pre trmino
Restriccin del crecimiento intrauterino
Oligohidroamnios
Hipertensin gestacional >=38 semanas
Muerte fetal intrauterina
Rotura de membranas antes de labor pretrmino o a trmino
Problemas logsticos (antecedente de labor de parto rpido, distancia al hospital)
Muerte intrauterina en un embarazo anterior (induccin debe ser planeada para aliviar
la ansiedad de los padres, pero no hay algn resultado mdico conocido que
demuestre ventaja para la madre o el beb)

Indicaciones no aceptadas

Conveniencia del mdico o de la paciente

Sospecha de macrosomia fetal (peso fetal estimado >4000 g) en una mujer no
diabtica es una indicacin inaceptable porque no hay reduccin de distocia de
hombros pero aumenta el doble de riesgo de cesrea.

Contraindicaciones

Induccin debe ser evitada si hay existe alguna contraindicacin de la labor de parto o el parto
vaginal. Incluye, pero no est limitado a solo lo siguiente:

Placenta o vasa previa o presentacin espinal

Situacin o presentacin fetal anormal (ejemplo situacin trasversa o podlica)
Incisin anterior uterina en T clsica o invertida
Urgencia uterina anterior significativa
Herpes genital activo
Deformidades de la estructura plvica
Carcinoma cervical invasivo
Ruptura uterina previa

Siempre que sea posible, para los pacientes con incisin uterina previa o ciruga, el informe
operativo o la opinin del cirujano debe ser obtenida y evaluada.
La induccin de la labor de parto usando varios mtodos puede ser asociada con el incremento
de riesgo de:

Falla para conseguir el labor de parto

Cesrea
Parto vaginal instrumental
Taquisistole con o sin cambios en LCF
Corioamnionitis
Prolapso del cordn umbilical con ruptura artificial de membranas
Parto prematura en el caso de medicin de la feca inadecuado.
Ruptura uterina en teros con y sin cicatrices

Recomendaciones
1 Las indicaciones para la induccin deben ser documentadas y la discusin debe incluir las
razones para la induccin, el mtodo, los riesgos, incluyendo la falla en la produccin de la
labor de parto y el posible riesgo incrementado de cesrea
2 si la induccin de la labor de parto no es exitosa, la indicacin y el mtodo de induccin
debe ser reevaluado.
3 La induccin no debe ser decidida solamente por la sospecha fetal de macrosomia
4 La induccin no debe ser decidida solamente por las preferencias del mdico o de la
paciente
Evaluacin previa a la induccin
El objetivo de la induccin del parto es lograr un exitoso parto vaginal, aunque la induccin
expone a las mujeres a un mayor riesgo de cesreas que el trabajo de parto espontneo. Antes
de la induccin, hay varios elementos clnicos que necesitan ser considerados para estimar el
xito de la induccin y minimizar el riesgo de Cesrea. Los factores que han demostrado
influenciar en las tasas de xito de la induccin incluyen el score de Bishop, la paridad (parto
vaginal previo), el IMC, la edad materna, peso fetal estimado, y la diabetes.
El score de Bishop fue desarrollado en 1964 como un predictor del xito de una induccin
electiva. El sistema inicial de puntuacin utilizaba 5 determinantes (dilatacin, borramiento,

estacin, posicin, y la consistencia) que atribuye un valor de 0 a 2 o 3 puntos cada uno (para
una puntuacin mxima de 13). Bishop mostr que las mujeres con una puntuacin> 9 eran
igualmente probables de tener un parto vaginal ya sea inducido o espontneo. En 1966,
Burnett modific el esquema (todava en uso y que an se conoce como el ndice de Bishop) de
manera que cada variable se le asign un valor mximo de 2 puntos (para una puntuacin
mxima de 10). Un favorable valor preinduccin de Bishop > 6 es predictivo de un exitoso
parto vaginal. Los estudios iniciales se limitaron a las mujeres multparas, pero ms tarde se
encontr que tambin es aplicable a las mujeres nulparas (Tabla 2).

La evaluacin de la condicin del cuello uterino es fundamental para el clnico para estimar la
probabilidad de un exitoso parto vaginal. De los criterios de puntuacin de Bishop para
predecir una induccin exitosa, el ms importante es el de la dilatacin del cuello del tero,
seguido por el borramiento, la estacin, y la posicin, siendo el menos importante la
consistencia.
Varios estudios han demostrado una mayor tasa de fracaso induccin y cesreas cuando las
mujeres son inducidas y tienen un cuello uterino desfavorable. En el estudio prospectivo de
Xenakis de 597 embarazos estratificados por bajo (4 a 6) y muy bajo (0 a 3) puntaje de Bishop
se hall que el riesgo ms alto de cesrea se presenta en mujeres nulparas y multparas con
puntuaciones de 0 a 3 frente a los que tienen un ndice de Bishop > 3. Incluso las mujeres con
una puntuacin de 4 a 6 tenan un riesgo significativamente mayor de cesrea que aquellas
con trabajo de parto espontneo (Figura). La tasa de induccin fallida fue mayor para las
mujeres con un muy bajo ndice de Bishop (0 a 3), tanto en mujeres nulparas y multparas.

El clnico puede considerar otros factores no modificables en el perodo de asesoramiento

previo a la induccin de la paciente. El IMC elevado (> 40 kg/m2), peso fetal estimado > 4 kg,
edad materna > 35 aos y la diabetes mellitus han demostrado que aumentan la tasa de
cesreas cuando el trabajo de parto es inducido. La presencia de estos factores predictivos
negativos para una induccin exitosa puede jugar un papel importante en la decisin mutua
para retrasar la intervencin y para permitir la oportunidad de un trabajo de parto
espontneo. Estos factores no deben utilizarse como elementos que frenen el parto vaginal. En
los estudios de las mujeres con un cuello favorable, la tasa de cesreas de partos inducidos fue
equivalente a la conducta esperada.
Varios estudios han comparado la capacidad del score de Bishop para predecir la induccin de
parto exitosa con evaluacin con ultrasonido del cuello uterino con resultados contradictorios.
Peregrin et al. Reportaron que la longitud cervical> 1 cm es un predictor de cesrea con la
induccin del trabajo de parto. En contraste, Hatfield et al. encontr que la longitud cervical no
fue predictivo de xito en la induccin del parto, y Rozenberg et al. inform de que el ndice de
Bishop era un mejor indicador del intervalo de tiempo desde la induccin hasta el parto.
Usando ecografa para evaluar la maduracin cervical, Bartha et al. Encontraron que pocas
mujeres fueron inducidas con prostaglandinas con ninguna diferencia en los resultados.
La fibronectina fetal y el ultrasonido transvaginal han ido demostrando predecir la induccin
exitosa, pero tampoco han demostrado ser superiores a la puntuacin de Bishop.

Recomendaciones
5
6
7

El equipo de salud debe evaluar el crvix (usando el score de Bishop) para determinar
la probabilidad de xito y para seleccionar el mtodo apropiado de induccin.
El score de Bishop debe ser documentado.
El equipo de salud necesita considerar que la induccin de una mujer con un crvix
no favorable es asociado con un aumento de la tasa de fallos en las pacientes
nulparas y un aumento de la tasa de cesreas en nulparas y multparas.

Prevencin de la induccin
La ecografa de rutina prenatal para la confirmacin de la fecha esperada ha demostrado
reducir las tasas de induccin de embarazos prolongado (> 41 + 0 semanas) despus de la
correccin de las fechas (OR 0.68 IC 95%: 0,57 a 0,82).
Hay evidencia de que la rutina de desprendimiento (desnudado) de membranas promueve la
aparicin de la labor de parto y que esta tcnica sencilla disminuye las tasas de induccin. Se
cree que los resultados de la tcnica se deben al aumento de la produccin local de
prostaglandinas.
Desprendimiento de membranas consiste en la insercin de un dedo a travs el orificio cervical
interno realizando tres circunferencias con el dedo causando la separacin de las membranas
desde el segmento inferior. En los estudios clnicos cuando el crvix estaba cerrado, un masaje
de la superficie del cuello uterino con el dedo ndice y el dedo medio durante 15 a 30 segundos
fue realizado. La mujer debe ser informada de las molestias y el dolor y la posibilidad de
sangrado post-procedimiento antes de que el consentimiento sea dado.
Una revisin Cochrane 2005 que incluy 32 ensayos encontr que la rutina semanal de
desprendimiento despus de las 38 semanas dio una reduccin en la duracin del embarazo
ms all de 41 y 42 semanas. El nmero necesario a tratar para prevenir 1 induccin a las 41
semanas fue 8.
Este procedimiento se ha asociado con malestar de la madre durante el examen vaginal y
otros efectos adversos menores (por ejemplo, sangrado, contracciones irregulares).
Desde la publicacin de la revisin Cochrane por Boulvain et al, varios estudios han sido
publicados que evalan el desprendimiento de las membranas. Yildirim et al. encontr que las
mujeres (> 38 semanas de gestacin) que se sometieron al desprendimiento en el caso de un
cuello uterino abierto o masaje cervical en lugar de un examen de pelvis tenan trabajo de
parto ms espontneo dentro de los 7 das (73,7% vs. 45,5%, OR 0,2 95%, IC 0,18-0,46, P
<0,0001) y un mayor nmero de mujeres fue parto espontneo antes de las 41 semanas
(90,5% vs. 70,7%, OR 2,46; IC del 95%: 1,22 a 4,95).
Un ECA de Miranda et al. de 742 mujeres de bajo riesgo mostr que el desprendimiento cada 2
das a partir de las 41 + 0 semanas reduce el nmero de embarazos que llegan a las42
semanas. (NNT = 6).

En el caso de un parto vaginal planificado, Hamdam estudi a 108 mujeres que se sometieron
a desprendimiento en su embarazo a trmino y encontr que no hubo efecto significativo
sobre el inicio del parto, duracin del embarazo, la induccin del parto, o repeticin de la
cesrea.
El efecto del coito en la promocin de la labor del parto no est claro. Un estudio prospectivo
de 2006 de 200 mujeres por Tan et al. Us datos de las relaciones sexuales de las pacientes
despus de la 36 semana para estimar el efecto de la edad gestacional y el modo de la entrega.
El coito en embarazos a trmino se asoci de forma independiente con inicio ms temprano
del trabajo de parto (reduccin de embarazos prolongados y menos necesidad de induccin a
las 41 semanas). Sin embargo, un segundo estudio prospectivo de 210 mujeres por el mismo
investigador compar un grupo coito-asesorado a uno sin asesoramiento programado para
medir la induccin del parto. El grupo coito aconsejado report una mayor actividad sexual
antes del parto que el grupo no aconsejado, pero no haba diferencia significativa en el trabajo
de parto espontneo.
El uso de las indicaciones apropiadas o inapropiadas por el personal de salud para la induccin
tiene un impacto en los recursos para la realizacin de induccin y en la tasa global Cesreas.
Lydon-Rochelle et al. revis los registros de 4.541 embarazos inducidos y encontr que el 15%
de las inducciones o bien no eran clnicamente indicados o no estaban documentadas. Le Ray
et al. midi un aumento de la Tasa de cesreas (OR 4,1; IC del 95% 1.3 a 12.9) cuando el
personal de salud no seguan las directrices para inducciones, induciendo el parto antes de las
38 semanas o con un ndice de Bishop <5 sin una indicacin.
Los programas de mejora de la calidad han demostrado reducir el nmero de inducciones
electivas y cesreas no planificadas. Varios estudios han demostrado una reduccin
significativa del nmero de inducciones electivas despus de la implementacin de un comit
de induccin. La funcin del comit fue examinar cada solicitud y hacer cumplir el uso de
adecuado de las indicaciones para la induccin.
Los factores institucionales pueden desempear un papel en la tasa de cesreas de los partos
inducidos. Brennan et al. Compararon las tasas de cesrea en 10 grupos diferentes definidos
por los criterios Robson. En el grupo de mujeres de bajo riesgo inducidas a trmino, los bajos
centros de induccin tuvieron una tasa de Cesreas en general inferior a la de centros de
induccin ms altas (17,7% vs. 27,8%, p <0,008).
Recomendaciones
8. Toda mujer debe idealmente tener un ultrasonido, preferentemente en el primer
trimestre del embarazo para confirmar la edad gestacional.
9. Las instituciones deben tener programas de seguro calificados y polticas de
induccin, incluyendo herramientas seguras como un score, para asegurarse que las
inducciones son desarrolladas solamente en indicaciones aceptables.

Induccin en embarazos prolongados

Induccin en embarazos prolongados es la principal indicacin para la induccin y presenta
consideraciones especiales. El objetivo es la prevencin de embarazos post-termino (>42+0
semanas) porque es asociado con un incremento de la morbilidad, mortalidad tasa de parto
instrumental.
El estudio multicntrico hecho por Hannah et al publicaron en 1992 compar induccin
electiva al monitoreo seriado (conteo de golpes diarios, test sin stress 3 veces por semana,
volumen de fluido amnitico 2 a 3 meses por semana) despus de 41 semanas en 3407
mujeres con feto nico de presentacin ceflica. El grupo de mujeres inducidas tuvo una
menor tasa de cesreas por trazados anormales de la frecuencia cardiaca fetal (5.7% vs. 8.3%,
P = 0.003) con ninguna diferencia en mortalidad y morbilidad perinatal. Las mujeres con un
cervix dilatado >= 3 cm fueron excluidos. El mtodo de induccin difiere entre los grupos: el
grupo de las inducidas fue tratado con prostaglandinas en gel, el grupo de monitoreo seriado
fue inducido con amnitica u oxitocina, o tiene cesreas independientemente del estado
cervical. Despus de la publicacin de este estudio, el SOGC recomend que la induccin sea
preferida para embarazadas que completaron la 41+0 semanas.
Un metaanalisis del 2006 de Cochrane que incluyo 19 ensayos (7984 mujeres) encontraron
que la induccin de la labor de parto despus de las 41+0 semanas fue asociado con pocas
muertes perinatales pero no hubo diferencia en la tasa de cesreas. El anlisis individual para
las inducciones hechas a las 41+0 semanas (10 trials; RR 0.25, 95% CI 0.05 to 1.18, NNT = 369)
Y a las 42+0 semanas (2 trials; RR 0.41, 95% CI 0.06 to 2.73) Revel una tendencia de
reduccin de la muerte perinatal en ambos grupos pero no fue estadstica mente significativo.
Cuando los ensayos de 41 semanas y 42 semanas fueron analizados juntos el riesgo relativo
alcanzado fue significativo Rr 0.30 (95% CI 0.09 to 0.99, NNT = 339). En ensayos en los cuales la
induccin ocurri luego de las 41 semanas, hay un riesgo reducido de sndrome de aspiracin
de meconio (RR 0.29; 95% CI 0.12 to 0.68, 4 trials, 1325 women) Pero no hubo diferencia en el
riesgo de cesreas (10 trials at 41 weeks, N = 5755, RR 0.92, 95% CI 0.76 to 1.12; and 5 trials at
42 weeks, N = 810, RR 0.97, 95% CI 0.72 to 1.31), parto vaginal asistido, o score Apgar <7 a los
5 minutos.
Para las mujeres quienes deciden retrasar la induccin, el bienestar fetal debe ser evaluado.
Delaney et al. Public una revisin del manejo de este grupo y recomienda la medicin del
lquido amnitico y conducting an NST. Perfil biofisico es otra opcin aceptable.
Recomendaciones
10. A las mujeres se les debe ofrecer induccin de la labor de parto entre 41+0 y 42+0
semanas debido a que esta intervencin puede reducir la mortalidad perinatal y el
sndrome de aspiracin de meconio sin incrementar la tasa de cesreas.
11. Las mujeres quienes han elegido retrasar la induccin del parto >41+0 semanas
deben ser atendidas y evaluadas 2 veces por semana para la preservacin fetal.

Opciones para la maduracin cervical/induccin: cervix no favorable

Para incrementar el xito de un parto vaginal con un cervix no favorable, mtodos de
maduracin cervical efectivos pueden ser aplicados, esto incluye mtodos mecnicos y
farmacolgicos. Ni la amnitica ni la oxitocina son efectivos en la maduracin cervical y no
deben ser usados como tales.
Opciones mecnicas
Las opciones mecnicas de maduracin cervical incluyen dispositivos de baln (catter Foley
con o sin infusin salina extra-amniotica) que aplican presin en el orificio interno del cuello
uterino para extender el segmento uterino inferior y aumenta la eficacia de la
prostaglandina local. La simplicidad de uso, potencialmente por la reversibilidad, reduccin de
los efectos secundarios especficos como actividad uterina excesiva, y bajo costo son ventajas
de este mtodo
Dispositivos de baln: catter Foley
Un catter de baln simple, no. 18 Foley es introducido con tcnicas estriles dentro del canal
cervical pasando el orificio interno. Entonces el baln es inflado con 30 a 60 cc de agua. El
catter se lo deja en su lugar hasta q este cae espontneamente o 24 horas despus de
transcurrido. Algunos practicantes aplican un pequeo grado de traccin en el catter
conectndolo con la parte interna de la pierna. Placenta de baja implantacin es una contra
indicacin absoluta del uso del catter Foley. Contra indicaciones relativas de uso incluyen
hemorragia ante parto, ruptura de membranas y la evidencia de infecciones del tracto genital
femenino.
Una revisin 2001 de Cochrane report que los mtodos mecnicos resultaron en menos
taquisistole con cambios en el corazn fetal que las prostaglandinas y el misoprostol con
ninguna diferencia en la tasa de cesreas. Comparado con oxitocina sola en mujeres con
cervix no favorable, la tasa de cesreas fue reducida con los mtodos mecnicos.
Un ensayo controlado del 2009 de 330 embarazos a trmino (embarazadas ms de 36
semanas) nuliparas con un cervix no favorable (bishop 0 a 4) compararon baln simple (16
Foley) y doble y prostaglandinas vaginal E2. La frecuencia de cesreas fue alta pero no
estadstica mente significativa entre los grupos (43% double balloon, 36% single balloon, and
37% in the PGE group P = 0.567). El catter de baln simple tuvo el menor intervalo de
induccin del parto (single balloon = 25.8 h, PGE = 25.8 h, double balloon = 30.6 h).
Taquisistole Uterina ocurri en 14% (9% con trazado normal de la frecuencia fetal; y 1% con
anormalidades en el trazado de la frecuencia fetal durante el parto) En el grupo de
prostaglandinas comparado con el grupo de maduracin mecnica. La maduracin cervical
con el catter de baln simple fue asociada significativamente con menos dolor que el baln
doble o las prostaglandinas vaginales.
Heinemann et al hicieron una revisin sistemtica de 30 EVA mostr un riesgo aumentado de
infeccin materna (definida como pirexia de 38C, corioamnionitis, infeccin en el parto, y/o
endomiometritis), e infeccin neonatal cuando todos (catter Foley, dilatado res

hidroscopicos, laminaria) los mtodos mecnicos fueron analizados. Estudios enfocados a los
catteres Foley comparado con agentes farmacolgicos para la maduracin cervical tienen
tasas similares para las infecciones maternas y no hubo riesgo aumentado en infecciones
neonatales.
Las indicaciones y mtodos de induccin no deberan ser alterados n el caso de que se conozca
de que la mujer esta colonizada con streptococcus del grupo B.
Un ensayo aleatorio prospectivo compar pacientes hospitalizados versus ambulatorios el uso
de un catter de Foley para 111 embarazos a trmino con una indicacin para la induccin del
trabajo de parto. Las indicaciones fueron electiva (n = 48), prolongado (n = 44), macrosoma (n
= 14), diabetes gestacional (n = 3), e hipertensin crnica (n = 2). La puntuacin media del
Bishop era 3 para cada grupo. No hubo diferencia significativa en los dos grupos para el cambio
en la puntuacin de Bishop, dosis mxima de oxitocina, la hora de la oxitocina, tiempo de
induccin, Agar al 1 minuto y 5 minutos y pH del cordn. El grupo de pacientes ambulatorios
gast un promedio de 9,6 horas menos en hospital.
El uso de un catter de Foley trans cervical para la induccin del trabajo de parto en las
mujeres que tenan un antecedente de cesrea no se asocia con un mayor riesgo de rotura
uterina. Catteres Foley han demostrado su eficacia con un tiempo ms corto de la induccin
al parto que las PG para la induccin de trabajo de parto con un cuello uterino desfavorable.
Ambos agentes tienen tasas de Cesreas similares, pero los catteres Foley resultan en mayor
necesidad de estimulacin con oxitocina y hay ms taquisistolia con PG.

Recomendaciones
12. Catteres intracervicales Foley son agentes aceptables que son seguros para el uso en
un alumbramiento vaginal despus de una cesrea y para el manejo de un paciente
ambulatorio.
13. Catteres de doble lumen pueden ser considerados con una alternativa de segunda
lnea

Indicaciones prcticas
Existe una mayor necesidad de oxitocina cuando se utilizan catteres Foley.
En comparacin con las prostaglandinas, los catteres Foley causan mucha menos
taquisistolia uterina.
Catteres Foley no se asocian con mayores tasas de infeccin materna (corioamnionitis y
endometritis) o infeccin neonatal.
El uso de catteres Foley no reduce la tasa de Cesreas al igual que las PG.
Opciones farmacolgicas
Las prostaglandinas
La prostaglandina E acta sobre el cuello del tero mediante la disolucin de la red estructural
del colgeno del cuello uterino. La prostaglandina E2, Dinoprostona, est disponible en 3
diferentes preparaciones como agente de maduracin cervical: gel de liberacin controlada de
10 mg (Cervidil), intravaginal 1 mg y 2 mg de gel (Prostin), e intracervical gel mg 0,5 (Prepidil).

Las preparaciones vaginales (Prostin, Cervidil) son ms fciles de administrar que (Prepidil) las
preparaciones intracervicales. La liberacin controlada de la preparacin de gel (Cervidil)
permite la eliminacin ms fcil en caso de taquisistolia uterina con cambios en la FCF y
requiere slo un retraso de 30 minutos antes de la iniciacin de la oxitocina despus de su
remocin en comparacin con un intervalo de 6 horas para el gel.
Ventajas de PGE2 incluyen la aceptacin del paciente, una menor tasa operativa que la
oxitocina, y menor necesidad de oxitocina aumento cuando se utiliza con un cuello uterino
desfavorable (Bishop <7). Ahorro de costes puedan ser realizados por una reduccin en las
entregas y / o duracin de la estancia operativas. PGE es un broncodilatador y no est
contraindicado en mujeres que sufren de asma. En un estudio prospectivo de 2513 mujeres
con asma conocida y que recibieron PG, ninguno tenan evidencia de una exacerbacin de su
condicin.
Una revisin Cochrane 2009 incluyendo 63 estudios (10 441 mujeres) informaron de que, en
comparacin con placebo y PGE2 vaginal reducen tanto la probabilidad de no alcanzar un
parto vaginal dentro de 24 horas (18% vs. 99%, RR 0,19; IC del 95% 0,14 hasta 0,25) y el uso de
la estimulacin oxitocina (21,6% vs. 40,3%). No hubo diferencia en Cesreas, pero hay un
aumento con PGE2 vaginal de taquisistolia uterina.
Una revisin Cochrane del 2008 del gel intracervical versus placebo incluyo 28 ensayos con
3764 mujeres sometidas a maduracin cervical o induccin independientemente del estado
de las membranas. Haba menos mujeres en el grupo de PG que no llegaron al parto vaginal
dentro de las 24 horas (RR 0.61 IC 95% 0,47 hasta 0,79). Hubo una reduccin no significativa en
el riesgo general de Cesreas para todas las mujeres (RR 0,88; IC 0,77 a 1,00), pero hubo una
reduccin estadsticamente significativa de Cesreas (RR 0,82; IC del 95%: 0,68 a 0,98) en las
mujeres con un cuello uterino desfavorable y membranas intactas, lo que sugiere que la
oxitocina sola puede y debe ser utilizada para la induccin despus de la RPM (ruptura
prematura de membranas) a trmino. Hubo un aumento del riesgo de cncer de tero,
taquisistolia sin cambios en la FCF (RR 1,59; IC del 95%: 1,09 a 2,33) pero no incrementa la
taquisistolia con cambios en la FCF.
La misma revisin compar intervenciones intracervical e intravaginal en 3.881 mujeres en 29
ensayos. El riesgo de no lograr un parto vaginal a las 24 horas fue mayor en el grupo
intracervical (RR 1,26; IC del 95%: 1,12 a 1,41), pero no hubo diferencias en el riesgo de CS y
taquisistolia con o sin cambios cardacos fetales.
PGs se han utilizado para inducir el parto con RPM a trmino. Una revisin Cochrane de 2006
incluy 12 ensayos (6814 mujeres, PROM> 37 semanas) y compar manejo planificado ya sea
con oxitocina o prostaglandina vaginal con manejo expectante. En general, no hubo diferencias
para el modo del nacimiento; Los resultados fueron similares para CS y el parto vaginal. Para
las mujeres que se sometieron parto planificado, haba menos corioamnionitis o endometritis
y menos ingresos a UCIN, pero ninguna diferencia en las tasas de infeccin neonatal. Un
ensayo encontr que las mujeres en el grupo planeado eran ms propensas a percibir la
experiencia como algo ms positivo.
El momento de la insercin puede tener influencia en las intervenciones. Un estudio de 620
mujeres (nulparas and multparas) compar la admisin de la maana frente a la de la noche y
encontr que las inducciones de la maana fueron menos probables de necesitar infusin de
oxitocina (45 % vs. 54 %, RR 0.83, 95 % CI0.70 a 0,97). Las mujeres nulparas ingresados en el
morninghad menos partos vaginales quirrgicos (16,1% vs. 34,2 % , RR 0,47 ; IC del 95 %: 0,25
a 0,90) . Los efectos adversos con el uso de prostaglandina E2 incluy taquisistolia uterina y

efectos maternos (es decir, fiebre, escalofros, vmitos, diarrea). Cuidados deben ser tomados
para evitar la aplicacin de las dosis ms altas de preparaciones vaginales en el canal cervical.
Pueden ocurrir acontecimientos adversos cardiovascular raras, idiopticas, pero casi siempre
ocurre inmediatamente despus de la administracin del agente.
En caso de taquisistolia, se debe intentar quitar la prostaglandina de la vagina. Rescate
intrauterino puede ser requerido y el uso de un agente tocoltico debera ser considerado
(nitroglicerina intravenosa 50 mcg dado durante 2 a 3 minutos y repetidos cada 3 a 5 minutos
a un mximo de 200 mcg). Hasta la fecha, la evidencia de la seguridad y eficacia no son
concluyentes. Otra opcin es el uso de aerosol de nitroglicerina (0,4 mg, 1 a 2 inhalaciones
sublingual), que tiene la ventaja de una administracin simple y rpida, aunque no ha habido
ensayos clnicos que evaluaban la dosificacin.
PG Ambulatorias es una opcin atractiva para reducir el uso de recursos sanitarios. Grandes
estudios faltan para determinar su seguridad en general, en particular por raros pero graves
efectos adversos. Un 2003 ECA de 300 mujeres evalu ambulatorias frente a la induccin de
pacientes hospitalizados con Cervidil. Trescientos pacientes elegibles con embarazos de bajo
riesgo sin complicaciones y un ndice de Bishop 6, la paridad 5, gestacin> 37 semanas, un
NST reactivo, y el embarazo ceflica nico con membranas intactas. Cervidil se insert y el
paciente fue monitoreado durante 1 hora antes de poder volver a casa. El uso de oxitocina, la
tasa de epidural, la tasa de parto quirrgico, tasa de CS, y el tiempo medio hasta la labor de
parto y el parto dentro de 24 horas eran las mismas para cada grupo. El grupo de pacientes
ambulatorios gast una media de 8 horas en casa y reportaron una mayor satisfaccin durante
las primeras 12 horas (56% vs. 39%).
Las recomendaciones actuales para la induccin ambulatoria en embarazos de bajo riesgo
sugieren monitoreo fetal continuo durante 1 a 2 horas despus de la administracin de PG y el
uso de la auscultacin intermitente cuando el trabajo de parto est activo.
Una revisin Cochrane 2010 incluyendo 28 ECA con 2.616 mujeres que fueron inducidos con
mtodos mecnicos y farmacolgicos concluy que el entorno ambulatorio era factible, pero
que no haba pruebas suficientes
Desprendimiento de las membranas durante la induccin del trabajo de parto incremento la
tasa de xito. Dos ensayos aleatorios reclutaron mujeres con embarazo a trmino, ceflico,
nulparas y multparas y membranas intactas programadas para la induccin con PG gel vaginal
si el cuello uterino era desfavorable (Bishop 4) o con amniotoma si el cuello uterino fue
favorable (Bishop> 4 o crvix> 3 cm). Ambos grupos fueron tratados de acuerdo a los
protocolos institucionales para la gestin activa del trabajo de parto. Ambos estudios
mostraron que el desprendimiento de membranas en el momento de la induccin result ms
corto el tiempo del parto, un menor uso de oxitocina, y una tasa ms alta de partos vaginales
espontneos. Tan et al. Beneficio aplicado tanto a las mujeres nulparas y multparas, mientras
que Foong et al. encontraron que el beneficio del desprendimiento era limitado a las mujeres
nulparas con un cuello uterino desfavorable. Tan et al. Tambin encontrado tanto la
satisfaccin materna ms alta en el proceso del parto y mayor dolor post - desprendimiento.
Resumen
1. Prostaglandina E2 (cervical y vaginal) son agentes efectivos en la maduracin cervical
y la induccin de parto en crvix desfavorable.
2. Prostaglandinas E2 intravaginales son preferidas que las prostaglandinas E2
intracervicales porque resultan en ms partos vaginales a trmino.

Recomendaciones
14. Prostaglandinas E2 (cervicales y vaginales) no deberan ser usados en el manejo de
partos vaginales despus de haber tenido una cesrea por lo que se aumenta el riesgo
de ruptura de membranas.
15. Prostaglandinas E2 vaginales pueden ser consideradas en pacientes con ruptura de
membrana a trmino y puede ser usada en este manejo

Indicaciones prcticas
PGE2 reducen las tasas de CS de la mujer con un crvix desfavorable y el resultado en una
mayor satisfaccin materna.
La oxitocina puede iniciarse 30 minutos despus de la eliminacin de una insercin de
dinpoprostone (Cervidil) y 6 horas despus del gel (Prostin, Prepidil).
PGE2 en la fijacin de la rotura de membranas ha tenido ms infecciones maternas, pero no
hay ms infecciones neonatales.
Se debe tener cuidado para evitar la introduccin de la dosis ms alta de PGE vaginal (2 mg)
en el canal cervical.
Taquisistolia uterina sin cambios en la FCF es ms comn con PGE2 pero no da lugar a una
mayor tasa de CS.
La nitroglicerina se puede utilizar para tratar taquisistolia uterina pero requiere ms estudio.
Misoprostol es una PGE2 sinttica analgica que ha sido aprobado y comercializado para la
prevencin y tratamiento de las lceras gstricas asociadas con el uso de AINES. Misoprostol
tambin ha sido encontrado ser un agente eficaz para la maduracin cervical e induccin del
parto, y los usos han sido ampliamente adoptados.
El primer estudio para describir el xito de la induccin del trabajo de parto en el caso de
muerte fetal intrauterina se public en 1987. Desde entonces, ha habido ms de 100 ensayos
aleatorizados que estudiaron la eficacia y seguridad de la induccin en embarazos a trmino
viables.
Los beneficios de misoprostol incluyen su estabilidad a la temperatura ambiente, el rpido
inicio de accin, el potencial de mltiples vas de administracin (oral, bucal, sublingual,
vaginal, rectal), y bajo costo. Estos beneficios potenciales lo convierten en una alternativa
atractiva a los PGE2.
Dosificacin de misoprostol:
Dar a 50 mcg por va oral con un vaso de agua (asegurarse de que se trague rpidamente
para evitar la absorcin sublingual) o dar 25 mcg por va vaginal.
Repetir cada 4 horas, siempre y cuando las contracciones estn ausentes o no dolorosas.
La oxitocina slo se puede utilizar 4 horas despus de la ltima dosis.
Los efectos adversos graves con el uso de misoprostol son similares a los de los dems PG e
incluye taquisistolia uterina con sus potenciales efectos fetales y maternos y meconio en
lquido amnitico. En general se acepta que es un potente uterotnico y no debe utilizarse en
mujeres con CS anterior porque va a aumentar el riesgo de ruptura uterina.
En general, se requieren grandes estudios para evaluar la tasa de ruptura uterina rara pero
potencialmente mortal que se ha informado anecdticamente en mujeres con y sin un CS
anterior. Una revisin Cochrane de 2010 de misoprostol vaginal para la maduracin cervical y

la induccin del trabajo de parto incluy 121 ensayos que compararon misoprostol con
placebo vs ningn tratamiento o con otros mtodos (PG vaginal, cervical PG, y la oxitocina) de
la induccin. Misoprostol vaginal fue superior al placebo con un fracaso reducido para lograr
parto vaginal dentro de las 24 horas (RR 0.51, 95% CI 0.37 a 0,71), pero aument la
taquisistolia sin cambios cardacos fetales (RR 3,53; IC del 95%: 1,78 a 6,99).
Varios estudios han comparado dosis de 25 mcg y 50 mcg. La mayora han encontrado que las
dosis bajas de misoprostol resultado en ms necesidad de aumentar la oxitocina y menos
taquisistolia uterina, con y sin cambios en la FCF, en comparacin a dosis ms altas. La
induccin hasta el tiempo del parto fue ms corto con la dosis 50 mcg. Un ECA de 124 mujeres
que utilizan varias dosis diferentes (25, 50, 100,200 mcg) dio lugar a ms partos vaginales a las
12 y 24 horas, ms taquisistolia, y menos necesidad de oxitocina con cada dosis incrementada.
Un ECA doble ciego de 374 mujeres (> 36 semanas, Bishop 4) administr bien 100 mcg o 200
mcg de misoprostol de insercin vaginal tenan similares resultados con la dosis ms alta
resultando en muchas ms mujeres que han alcanzado el parto vaginal dentro de las 24 horas
(24% vs. 36%), la induccin ms corta en el tiempo del parto (1181 vs. 1744 minutos), y un
menor uso de la oxitocina (49% vs. 71%), pero un aumento de la tasa de taquisistolia (41% vs.
19,5%). Hubo una reduccin no significativa de CS en el grupo con la dosis ms alta de 200 mcg
(22,9% vs. 32,4%).
Una revisin Cochrane 2006 incluy 4 ensayos (474 mujeres) comparando misoprostol oral con
placebo encontrado que el grupo de misoprostol tuvo menos probabilidades de tener trabajo
de parto extendido (RR 0,16, IC del 95%: 0,05 a 0,49), tenan menos necesidad de oxitocina (RR
0,32; IC del 95%: 0,24 a 0,43), y tena un ndice de cesreas menor (RR 0,62; IC del 95%: 0,40 a
0,96). El autor recomienda que la dosis de misoprostol oral no debiera exceder de 50 mcg.
La misma revisin Cochrane incluy 16 ensayos (3645 mujeres) y se encontr que las mujeres
que recibieron misoprostol oral tuvieron una menor incidencia de taquisistolia uterina sin
cambios en la FCF (RR 0.37, IC 95% 0,23-0,59) y ms necesidad de oxitocina (RR 1,28; IC del
95%: 1,11 a 1,48), pero ms lquido amnitico con meconio (RR 1.27, IC 95% 1,01-1,60) que las
mujeres que recibieron misoprostol vaginal. Un estudio prospectivo ECA de 204 mujeres
comparando 25 mcg oral versus 50 mcg vaginal dado cada 4 horas hasta 4 dosis encuentran
que la dosis oral menor tuvo menor incidencia de taquisistolia con cambios en la FCF (2,2% vs.
5,4%) y una tasa de CS inferior (19,4% vs 32,4%), pero no hubo diferencias en el tiempo desde
induccin al parto o efectos secundarios (nuseas, vmitos, escalofros o diarrea) que la mayor
dosis vaginal. Un ECA de 120 mujeres que compar 12,5 mcg de misoprostol oral con 25 mcg
vaginal no encontr diferencias en los resultados en trminos de tiempo del parto, induccin
hasta el parto, la necesidad de oxitocina, o lascomplicaciones.
Un 2008 ECA de 205 mujeres que comparan oral (20 mcg cada hora para un mximo de 4 dosis
hasta 3 contracciones en 10 minutos) y misoprostol vaginal (25 mcg cada 4 horas hasta que
Bishop> 7) encontrado que el grupo oral tuvo una tasa mayor de los partos vaginales a las 12
horas (74,4% vs. 25,5%) y una menor tasa de taquisistolia (0% vs. 11,3%), pero ms nuseas
(11% vs. 0%). Este estudio estuvo limitado debido a que el personal era no cegado y la dosis
total promedio de misoprostol fue mayor en el grupo oral (180 mcg mcg vs. 50).
Una revisin sistemtica de 2009 incluy 9 estudios (2937 mujeres) la comparacin de una
dosis baja de misoprostol oral (de 20 a 25 mcg) a dinoprostona (PGE), El misoprostol vaginal, y
la oxitocina. Dos de los ensayos compararon misoprostol oral y de dosis baja vaginal y se
encontr que la va oral result en una menor taquisistolia uterina con cambios en la FCF.

Misoprostol (PGE1) Versus dinoprostona (PGE2)

Una revisin Cochrane de 2006 incluy 9 ensayos (2627 mujeres) que compar el misoprostol
oral con dinoprostona vaginal y se encontr que las mujeres que recibieron misoprostol oral
tenan menos probabilidades de tener un CS. Sin embargo, esto slo alcanz importancia
estadstica en las mujeres con membranas intactas (RR 0,78; IC del 95%: 0,66 a 0,94). Haba
ms taquisistolia uterina en el grupo oral, pero esto no se asoci con resultados fetales
adversos.
Una revisin sistemtica de 2009 que compar el misoprostol oral a dinoprostona vaginal
incluy 5 estudios (2281 mujeres), slo 1 de los cuales fue cegado, y hallaron que las mujeres
con misoprostol oral tenan tena menos CS (2% vs. 26%), pero su necesidad de estimulacin
con oxitocina, la incidencia de taquisistolia sin cambios en la FCF, y efectos adversos maternos
eran similares a los que tenan dinoprostona vaginal. Una revisin similar encontr que la tasa
de CS era la misma, pero que el grupo de misoprostol tuvo una mayor tasa de partos vaginales
dentro de las 24 horas, una menor tasa de uso de oxitocina, y una tendencia hacia meconio
superior.
Una revisin Cochrane de 2010 concluy que el misoprostol vaginal tambin fue superior a
otros agentes de induccin (vaginal prostaglandina, la prostaglandina intracervical, y la
oxitocina), con un menor uso epidural y con mayores posibilidades de lograr vaginal entrega en
24 horas, pero ms taquisistolia con la FCF cambios.
Varios estudios han informado sobre la eficacia de misoprostol sublingual para ser comparable
a la va oral. Un ECA de 212 mujeres compar 50 mcg a 100 mcg dosis sublingual e inform que
la dosis ms alta es ms eficacaz pero puede dar lugar a ms taquisistolia. Un ECA doble ciego
de 140 mujeres, encontraron que 50 mcg de misoprostol sublingual tiene una eficacia similar a
25 mcg misoprostol vaginal. Una revisin sistemtica incluy 5 estudios (740 mujeres) y
encontr que no hay diferencia entre misoprostol sublingual (25 a 50 mcg cada 4 horas) y
misoprostol vaginal (25 a 50 mcg cada 4 horas) en las tasas de partos vaginales a las 24 horas,
taquisistolia uterina, o CS. Dos estudios informaron que la satisfaccin de los pacientes fue
mayor utilizando la va sublingual que la va vaginal.
Un estudio prospectivo aleatorizado de 96 pacientes con un cuello uterino desfavorable se
sometido a maduracin cervical ya sea con misoprostol vaginal (dosis de 50 mcg) o catter
Foley. El grupo misoprostol logr un cuello favorable (Bishop 6) ms rpido que el grupo de
Foley (98% vs. 69%, P <0,001), aunque la induccin del intervalo de administracin era
equivalente. Hubo un menor uso de oxitocina en el grupo misoprostol, parte de la cual podra
atribuirse a la espera de 6 horas requeridas antes de comenzar la oxitocina despus de la
ltima dosis.
Otro estudio de 100 mujeres compar una mayor dosis de misoprostol (100 mcg vaginal) con
catter Foley para la maduracin cervical encontrando que el misoprostol tena un tiempo ms
corto de induccin hasta el parto (11,8 h frente a 20,0 horas, p <0,05). Haba dos rupturas
uterinas, tanto en el misoprostol grupo. Una ocurri en una mujer multpara de 39 aos de
edad, con 3 gestas anteriores inducidos a trmino debido a una alteracin en la tolerancia a la
glucosa que desarroll taquicardia fetal persistente 7 horas despus de la insercin sin
taquisistolia uterina. La segunda mujer con ruptura uterina fue una inducida por embarazo
prolongado complicado por segundo etapa de distocia debido a desproporcin cefaloplvica
que desarroll taquisistolia uterino con cambios anormales en la FCF 11 horas posteriores a la
insercin era nulpara de 32 aos. Ambos nios nacieron con Apgar 7 a los 5 minutos.

Pocos estudios han utilizado el misoprostol en el caso de RPM. Un ECA abierto de 150 mujeres
con RPM a trmino compar misoprostol vaginal (25 mcg cada 6 horas x 4 dosis) con el manejo
expectante, seguido de la oxitocina (induccin) si el parto no comenz. El grupo de misoprostol
tena un tiempo de latencia ms corto para lograr la labor de parto (9,4 vs. 15,8 horas), la
contratacin ms corto para el plazo de parto (18,9 vs 27,5 horas), una tendencia hacia un
menor uso de oxitocina, y menor CS.
Un ECA de 758 mujeres compar la dosis baja de misoprostol (25 mcg) oral (Bishop> 6) con
dinoprostona vaginal (Obispo 6) en pacientes con ruptura de membranas> 34 semanas de
gestacin. No hubo diferencia en CS y las tasas de parto vaginal, pero hubo una tendencia
hacia el misoprostol que requiere menos oxitocina, menos uso de epidural, y menos
CS por la falta de progreso. El misoprostol tambin pareca ser ms eficaz que la dinoprostona
en el entorno de un cuello uterino desfavorable, mientras que la oxitocina pareca ser ms
eficaz que el misoprostol en un cuello uterino favorable. Por desgracia, el tamao de muestra
suficiente predeterminada de 1.890 mujeres para proporcionar resultados significativos no
poda ser alcanzado debido a la falta de financiacin. Estudios ms grandes con un nmero
suficiente se requieren para completar el anlisis.
Recomendaciones
16. Misoprostol puede ser considerado un agente seguro y efectivo para la induccin de
la labor de parto con membranas intactas y en un paciente hospitalizado.
17. Misoprostol no debera ser usado en el manejo de nacimiento vaginal desus de
haber tenido una cesarea por lo que incrementa el riesgo de ruptura uterina.
18. Oxitocina no debera empezar antes de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol.

Indicaciones prcticas
Misoprostol es ms eficaz que la PGE para lograr parto vaginal y los resultados en un menor
uso epidural pero ms taquisistolia uterina.
PGE1 y PGE2 reducen las tasas de cesrea en un cuello uterino desfavorable.
Las vas oral y vaginal tienen una reduccin similar de las tasas de cesrea. La va oral
necesita ms estimulacin con oxitocina pero la ruta vaginal tendr ms taquisistolia
La dosis vaginal inferior ( 25 mcg ) tiende a necesitar ms estimulacin de oxitocina y la
dosis vaginal mayor( 50 mcg ) tiende a tener ms taquisistolia uterina.
Todas las dosis de misoprostol pueden causar taquisistolia uterina.
Se requiere el bienestar fetal antes de la administracin de misoprostol. El monitoreo
electrnico fetal debe ser realizado durante 30 minutos despus de la administracin
de misoprostol y durante 60 minutos despus de cualquier taquisistolia
Opciones para la induccin
Con un cuello uterino favorable
Amniotoma
Amniotoma puede ser un componente sencillo y eficaz de la induccin del parto cuando las
membranas son accesibles y el cuello uterino es favorable. Esta intervencin crea un
compromiso para el parto y debe ser hecho por razones convincentes y de peso. Sin embargo,
el intervalo de tiempo desde la amniotoma al trabajo establecido puede no ser aceptable para
los mdicos o a las mujeres, y en un nmero de casos, despus de la amniotoma sola, el
trabajo no se iniciar.

Las contraindicaciones incluyen placenta previa, vasa previa, e infeccin genital activa, excepto
en mujeres colonizadas con GBS. Prolapso del cordn umbilical es un riesgo de la amniotoma,
especialmente en una de alto presentacin o de presentacin inestable. Despus de que las
membranas se han roto, el proveedor de atencin debe seguir palpando la presentacin hasta
que este se encaje contra el cuello del tero para asegurarse de que no ha habido prolapso del
cordn. La cantidad, color y consistencia del fluido, as como el bienestar del feto debe ser
evaluado.
No hay estudios que comparaban amniotoma sola contra placebo. La amniotoma se puede
utilizar para la induccin cuando el cuello uterino es favorable, pero el inicio del trabajo de
parto es impredecible y a menudo requiere la oxitocina. Un meta-anlisis de 2007 Cochrane de
17 ensayos con 2566 mujeres midi la seguridad de la amniotoma y la oxitocina intravenosa
para la induccin de la labor de parto. La amniotoma sola result en un menor nmero de
partos vaginales en 24 horas luego la amniotoma ms oxitocina (RR 0,03; IC del 95%: 0,01 a
0,49). La amniotoma y la oxitocina result en un menor nmero de partos instrumentales que
con placebo (RR 0,18; 95% CI 0,05-0,58). Sin embargo, hubo ms hemorragia postparto (RR
5,5; IC del 95%: 1,26 a 24,07) e insatisfaccin materna (RR 53, IC 95% 3,32 a 846,51) con
amniotoma y la oxitocina que con PG vaginal.
Un pequeo reciente ECA de la amniotoma e inmediata infusin de oxitocina en comparacin
con amniotoma y oxitocina infusin retrasada para la induccin del parto en 123 mujeres a
trmino encontr que las mujeres en el grupo inmediato tuvieron ms probabilidad de estar
en labor establecida 4 horas despus de la amniotoma, tener una amniotoma de intervalo de
tiempo ms corto para el parto (P < 0,001), y lograr el parto vaginal dentro de las 12 horas (RR
1,5; IC del 95 %: 1,2 a 12.6). No hubo diferencia entre los grupos con respecto al modo de
parto o incidencia de taquisistolia uterina con la medicin de la frecuencia cardaca fetal
anormal. Aunque el estudio tuvo el poder suficiente para proporcionar un anlisis estadstico
adecuado, las mujeres en el grupo inmediato tenan ms probabilidades de estar satisfechos
con el proceso de induccin (RR 4,1, IC 95 %: 1,1 a 16.1) y la duracin de la labor ( RR 1,8 , IC
95% 1,0-3,3 ) .
Recomendaciones
19. Amniotoma debe ser reservada para mujeres con un crvix favorable. Se debe dar
cuidados particulares en el caso de presentacin comprometida porque hay un riesgo
de prolapso del cordn.
20. Despus de la amniotoma, la oxitocina debe ser establecida de manera temprana
para establecer la labor de parto.

Puntos de prctica
Amniotoma crea un compromiso de entrega y se debe realizar cuando la indicacin de
induccin es convincente y las razones son de peso y documentada.
La oxitocina
Oxitocina intravenosa, disponible desde 1950, ha sido el mtodo ms comnmente utilizado
de la induccin para las mujeres con un embarazo viable y el cuello uterino favorable. La
oxitocina es un pptido que se produce naturalmente en el hipotlamo posterior que se une a
los receptores uterinos para producir contracciones uterinas, pero no tiene ningn efecto
directo sobre el cuello del tero. Tiene una vida media de 5 a 12 minutos, un tiempo hasta la
concentracin plasmtica constante de 40 minutos, y una respuesta uterina en estado

estacionario de 30 minutos o ms. El tero es cada vez ms sensible a la oxitocina mientras el

embarazo progresa. Otras reas del cuerpo que responden a la oxitocina incluyen la mama,
msculo liso vascular, y el rin. A las dosis usadas tpicamente para la induccin del trabajo
de parto, no hay un efecto demostrable sobre la funcin renal o tono del msculo liso vascular.
Sin embargo, Bolos IV de tan poco como 0,5 U puede disminuir transitoriamente el tono
vascular perifrico, lo que lleva a la hipotensin. Debido a su actividad antidiurtica, la
intoxicacin hdrica es posible con alta dosis (> 40 mU / min).
La dosis fisiolgica de oxitocina para producir regularmente contracciones uterinas es de 8 a 12
mU / min. El rgimen de dosificacin ideal de oxitocina no se conoce y hay tanto dosis bajas y
protocolos de dosis alta.
La de dosis baja comienza con 1 a 2 mU / min, aumenta costantemente por 1 a 2 mU a
intervalos de 30 minutos. El rgimen de dosis altas comienza con una dosis de 4 a 6 mU / min,
con incrementos de dosis de 4 a 6 mU / min cada 15 a 30 minutos. Los beneficios del rgimen
de dosis bajas incluyen un menor riesgo de taquisistolia y el uso de una dosis total ms
pequea. Sin embargo, la alta dosis de rgimen de la oxitocina se ha demostrado para reducir
la longitud de trabajo sin aumento apreciable de la morbilidad neonatal. Las dosis altas de
oxitocina se han asociado con un aumento en taquisistolia uterina con cambios en la FCF
asociados. Monitoreo fetal continuo se recomienda con el uso de oxitocina. Dado que los
mtodos de mezcla varan, la tasa de infusin siempre debe ser documentado en mU / min en
lugar de ml / hora.

Una revisin Cochrane de 2009 incluy 61 estudios (12 819 mujeres) de los mtodos de
maduracin cervical y la induccin de la labor de parto. La oxitocina sola versus
prostaglandinas vaginales se asoci con un aumento en el parto vaginal sin xito dentro de 24
horas (70 % vs. 21 %). La oxitocina frente a prostaglandinas intracervicales tambin tuvo
menos partos vaginales (51 % vs. 35 %) y el aumento en las tasas de CS (19,1 % vs. 13,7 %).
Para todas las mujeres con un cuello uterino desfavorable, independientemente del estado de
las membranas, se aumentaron las tasas de cesrea (19,0 % vs. 13,1 %, RR 1,42; IC del 95%:
1,11 a 1,82) cuando era el trabajo de parto inducido.

En el caso de un cuello uterino favorable, la tasa de CS fue diferente si el embarazo fue

inducido o manejo expectante. Osmundson et al. midi un incremento significativo en la tasa
de uso de oxitocina en el grupo induccin electiva que en el grupo manejado expectantemente
( 99,3 % vs. 30,6 % , P < 0,001 ) .
Rotura prematura de membranas en embarazo a trmino (PROM o RPM)
Un anlisis de Cochrane de 2006 examin las ventajas de intervencin temprana con oxitocina
o prostaglandina frente al manejo expectante en el ajuste de la RPM a trmino.
Parto planificado result en una menor corioamnionitis y endometritis y menos admisiones en
UCI neonatal, sin diferencia en las tasas de infeccin neonatal o el modo de parto.
Rotura prematura de membranas con GBS
La revisin Cochrane de 2009 incluy mujeres con rotura de membranas. En este escenario,
haba un poco de evidencia de menos corioamnionitis (RR 0,66; IC: 0,47 a
0,92) y el uso de antibiticos en el periodo neonatal con el uso de oxitocina sola que con PGE2
vaginal. Los autores afirmaron que los datos deben tomarse con cautela porque no haba sido
pre-especificado la infeccin. En el ajuste de la RPM a trmino y EGB, el ensayo PROM a
trmino mostr que la colonizacin por GBS fue predictivo de la infeccin neonatal para la
induccin con PG vaginal (OR 5.13, IC 95%: 2,54 a 10,37) y en el grupo de manejo expectante
(OR 4.12, IC 95%: 2,00 a 8,52) pero no en el grupo indujo con oxitocina.
PVDC (parto vaginal despus de cesrea)
La oxitocina se puede utilizar en mujeres con CS anterior, con precaucin, cuidado y diligencia
se debe utilizar como ha sido demostrado que aumenta el riesgo de ruptura.
Recomendaciones
21. En el manejo de ruptura de membranas a trmino, la oxitocina debe ser considerada
antes del manejo solo con observacin.
22. Las mujeres positivas para el streptococo del grupo B deben empezar con ocitocina
tan pronto como sea posible despus de la rotura de membranas para producir labor
de parto dentro de las 24 horas.
23. Ambas la dosis alta y baja de oxitocina deben ser consideradas dentro de un
protocolo hospitalario.
24. Debido a las diferentes concentraciones, la tasa de infusin de oxitocina debe ser
anotada en mU/min en vez de mL/hr.
25. La induccin de oxitocina debe ser considerada en el manejo hospitalario de partos
vaginales con antecedente de cesrea.

Indicaciones prcticas
Con PROM, la estimulacin con oxitocina es ms eficaz que la conducta expectante para
reducir infeccin materna e incrementar los partos vaginales en 24 horas, pero puede
aumentar la tasa de cesreas.
En el diagnstico de la RPM, las mujeres prefieren la induccin con oxitocina sobre el manejo
expectante.

El proveedor de atencin debe mantener un mayor nivel de vigilancia de dehiscencia uterina y

ruptura cuando se usa oxitocina en un intento de PVDC.
La ruptura uterina
La ruptura uterina es una rara pero potencialmente devastadora complicacin tanto para la
madre como para el feto. La ruptura uterina es posible durante el parto inducido en la
ausencia de una cicatriz tero, y por lo general se asocia con el uso agresivo de agentes
uterotnicos en presencia de parto obstruido (por ejemplo, brow o presentacin posterior).
Un estudio basado en la poblacin en los Pases Bajos que compararon labor de parto inducida
y espontnea encontraron 210 casos de ruptura uterina con una incidencia de 5,9 por cada 10
000 embarazos. Las rupturas se produjeron en ambos teros con cicatrices y sin cicatrices. El
riesgo relativo global de ruptura uterina con la induccin del trabajo de parto fue de 3,6 (IC del
95% 02.07 a 04.08) con un riesgo absoluto de 1 en 629. Para las mujeres con una CS anterior,
PG confiri el mayor riesgo de ruptura de todos los agentes uterotnicos. Lydon-Rochelle et
al. tambin inform el mayor riesgo de ruptura en las mujeres con un CS anterior cuando se
utilizaron PG, con una incidencia de 24,5 por 1.000 (RR 15,6; IC del 95%: 8,1 a 30,0). La
oxitocina se considera un agente uterotnico seguro para su uso en la presencia de una cicatriz
en el tero, pero se debe utilizar con el debido cuidado y diligencia.
Induccin de Trabajo y
Edad Materna Avanzada
La edad materna avanzada (35 aos o ms) ahora representa el 17% de todos los embarazos y
17,44% los nacimientos en vivo Canad. Ha sido bien documentado que estas mujeres estn
en riesgo de varios resultados adversos en el embarazo incluyendo muerte fetal. Las tasas han
sido estimadas en 1/116 en las mujeres de 40 y ms aos de gestacin de 37 semanas y mayor.
Los estudios poblacionales mostraron mayores tasas de mortalidad perinatal entre las mujeres
de 35 aos a 39 y los 40 aos o ms que en las mujeres de 20 a 24 aos. Dado el aumento del
riesgo de muerte fetal en mujeres con edad materna avanzada, algunos expertos sugieren que
las mujeres 40 aos de edad se consideran biolgicamente gestacin post-trmino a las 39
semanas y que el parto debe ser considerado en esta etapa de gestacin.
Un solo estudio se encontr comparando la induccin del parto con misoprostol a la oxitocina
en las mujeres de edad materna avanzada ( 35) con un cuello uterino desfavorable (Bishop
<6). Los resultados fueron consistentes con otros estudios que muestran el beneficio de la
oxitocina programada en un cuello inmaduro.
Induccin de Trabajo de parto y tecnologas artificiales de reproduccin (ART)
ART ha sido demostrado que se asocia con resultados adversos en el embarazo como la
hipertensin gestacional, diabetes gestacional, placenta previa y desprendimiento de placenta,
muerte fetal, muerte neonatal, parto prematuro, bajo y muy bajo al nacer, pequeo para la
edad gestacional, y Admisin UCIN como se ilustra en una gua reciente de la SOGC-CFAS. Una
revisin de la base de datos prospectiva por el Rpido Consorcio de Investigacin mostr una
OR ajustada (95% IC) de 2.1 (1.3 a 3.6) para la prdida fetal o muerte (> 24 semanas). Muchas
mujeres sometidas a ART son mayores, lo que aumenta el riesgo de los resultados perinatales
adversos enumerados anteriormente. Hasta que haya ms evidencia disponible, la induccin
debe ser considerada de manera individual.

Resumen
La tasa de induccin del parto ha aumentado significativamente desde principios de la dcada
de 1990 y contina acarrea importantes porcentaje de embarazos, la eliminacin de las
mujeres del labor de parto natural. Mientras que hay indicios para recomendar la induccin,
los embarazos prolongados siguen siendo una gran contribucin a las tasas de induccin. Los
profesionales necesitan aplicar el criterio clnico y la medicina basada en la evidencia para
justificar que la induccin es superior a la continuacin del embarazo. El beneficio de induccin
sobre la continuacin de un embarazo no es siempre claro, pero el mdico tiene algunas
herramientas para evaluar la probabilidad de un parto vaginal exitoso. El clnico debe
considerar todas las herramientas disponibles para optimizar un proceso seguro hacia el logro
de un parto vaginal exitoso.