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1. TEMA
Relacin entre el momento de ligar el cordn umbilical al nacimiento y la presencia de
anemia en los neonatos del hospital Regional Isidro Ayora de la Ciudad de Loja.
2. PROBLEMTICA
Las diferentes afecciones y problemas que se pueden presentar en los neonatos al
momento del nacimiento son responsables de un sin nmero de patologas que llevan a
una morbilidad y mortalidad elevadas, aludiendo que las infecciones de vas urinarias a
repeticin en las embarazadas pueden llevar a un parto pretrmino con el consiguiente
sndrome de dificultad respiratorio tipo I o enfermedad de la membrana hialina que
acarrea complicaciones como son la hipoxia, la anemia, problemas neurolgicos, entre
otros.
Otro de los inconvenientes que pueden presentar los neonatos al momento del
nacimiento es la aspiracin de lquido meconial que lleva a presentar problemas como
los son la hipoxia, que de no ser solventados de la manera oportuna puede llevar a
complicaciones tan graves, incluso a la muerte; anemia como complicacin de la
hipoxia, problemas neurolgicos irreversibles.
La anemia es una de las consecuencias que se producen por factores como la prdida
sangunea, transfusin feto-materna deficiente causada principalmente por afecciones
placentarias o traumatismos abdominales de la madre. Causas de origen obsttrico
provocadas en el momento del parto puede producir una prdida hemtica por mltiples
causas, atribuidas principalmente al Abruptio placentae o placenta previa, incisiones
accidentales de la placenta en el curso de una cesrea, compresin del cordn con
acmulo de sangre en la placenta, circulares de cordn que son una causa muy
frecuente, prolapsos, laterocidencias, procidencias, rotura del cordn umbilical, rotura
de un vaso anmalo, insercin velamentosa del cordn, hacer un pinzamiento precoz del
cordn, elevacin del neonato por encima del nivel de la placenta principalmente al
realizar cesreas y partos traumticos con hemorragia interna.

Todas estas situaciones que de presentarse en el neonato conllevan a circunstancias de

morbilidad elevada, dentro de las cuales a la ligadura de cordn umbilical realizada
precozmente se le atribuye relacin con la presencia de anemia, debiendo tomar en
cuenta que esta situacin por s sola no ha sido, desde hace siglos atrs y hasta la
actualidad consensada sobre el tiempo en el cual se lo debe realizar, poniendo a la vista
diversos criterios y ms que nada su relacin o no con la presencia de anemia en los
neonatos. Situacin que plantea una incgnita sobre la realidad de esta situacin en
particular, por lo que debe ser analizada de tal manera que se establezcan los criterios
necesarios para atribuir o descartar relacin alguna con el corte de cordn umbilical y la
presencia de anemia.
3. JUSTIFICACIN
La anemia se presenta como una de los causantes de morbilidad en los neonatos y los
factores causantes son diversos, pero dentro de los que se mencionan est la relacin
entre el corte del cordn umbilical realizado precozmente en contraparte al realizarlo
dentro de los tres primeros minutos de vida del recin nacido; en el cual se hace
referencia que al realizarlo dentro de los primeros tres minutos el neonato recibe una
carga mayor de hemoglobina y glbulos rojos placentarios disminuyendo de esta
manera la presencia de anemia, es por esto que es importante hacer una indagacin
acerca de los causantes de la misma, de tal manera que se establezcan los criterios
necesarios para atribuir o descartar relacin alguna con el corte de cordn umbilical y la
presencia de anemia.
El escenario que se presenta de no haber un consenso sobre el tiempo en que se debe
realizar la ligadura del cordn umbilical plantea una incgnita muy particular,
debindose desde la perspectiva cientfica realizar un anlisis y establecer criterios
afirmativos o negativos que nos ayudarn con el desarrollo optimo de la salud en
nuestro medio.
La anemia que se presenta en los neonatos es una de las principales afecciones que
podemos encontrar dentro de nuestro medio, es por esto que como estudiante de la
Carrera de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja, es significativo
realizar un estudio dentro de nuestro medio para establecer una de las incidencias, que

puede llevar a padecer esta enfermedad, para de esta manera poder contribuir con el
desarrollo de la salud en el Ecuador y particularmente en la ciudad de Loja.
4. OBJETIVOS
Conocer la relacin entre el momento de ligar el cordn umbilical al nacimiento y la
presencia de anemia en los neonatos.
Realizar una biometra hemtica a travs de una muestra de sangre extrada del cordn
umbilical.
Realizar el control del nio al mes de nacido, a travs de la obtencin de una muestra de
sangre para determinar los valores sanguneos.
5. MARCO TERICO
Antecedentes histricos sobre el momento oportuno del pinzamiento del cordn
umbilical y las prcticas actuales
El debate sobre el momento adecuado para ligar el cordn umbilical despus del
nacimiento ha sido documentado desde, por lo menos, el inicio del siglo pasado, cuando
las prcticas obsttricas comenzaron a virar de la prctica prevalente, en ese entonces,
de retraso en la ligadura de cordn (ej. 2 a 3 minutos despus del parto o al final de las
pulsaciones del cordn), en 1935, hacia el pinzamiento precoz del cordn umbilical (ej.
10 a 15 segundos despus del parto) la cual parece ser la prctica actual y prevalente en
muchos escenarios donde ocurre el parto. No est claro el porqu ocurri el cambio en
esta prctica. Se ha sugerido que muchos factores diferentes jugaron un papel,
incluyendo la corriente general en el campo de la obstetricia hacia la aplicacin de
tcnicas ms intervencionistas que incluyeron la promocin de la atencin de los
partos en las instalaciones hospitalarias, donde el pinzamiento del cordn hace posible
que bebs y sus madres abandonen la sala de parto ms rpidamente, donde la mujer
debera aprender a dar a luz en posicin de decbito dorsal en lugar de la posicin ms
erecta; adems, donde reciban ms analgsicos o soluciones intravenosas, y donde el
cordn umbilical y la placenta se manejaban ms activamente. Otras razones sugeridas

para la institucin del pinzamiento precoz del cordn, incluyen: el miedo al incremento
de la hiperbilirrubinemia y/o policitemia en el recin nacido debido al pinzamiento
tardo; la presencia de un neonatlogo o pediatra en la sala de parto ansioso por atender
al recin nacido; la prisa por medir el pH y gases en sangre del cordn y, finalmente, la
necesidad de colocar al beb en contacto piel a piel con su madre tan pronto como sea
posible. Independientemente de las razones particulares que se encuentren detrs del
cambio en la prctica de retrasar el pinzamiento del cordn, est muy claro que existe
muy poca o, ms bien, ninguna evidencia cientfica que justifique el pinzamiento precoz
como prctica de mayor beneficio para el recin nacido o para su madre.
(publications.paho.org)
Anemia
La anemia se define como la reduccin de la masa de glbulos rojos (GR), de la
concentracin de hemoglobina (Hb) o del hematcrito (Ht). Los valores hematolgicos
normales varan en funcin de la edad gestacional y de la edad cronolgica. En general
se considera anemia la cifra de Hemoglobina inferior a 14 g/dl en la primera semana de
vida. (F. Omeaca Teres y M. Muro Brussi, 2007)
Clasificacin fisiopatolgica de las anemias
Existen tres tipos fundamentales de anemias:
1. Anemias por prdida sangunea.
2. Anemias por disminucin de la produccin de hemates.
3. Anemias por aumento de la destruccin de hemates.
En la anemia del recin nacido debemos tomar en cuenta ciertos parmetros como el
valor de la Hemoglobina capilar, que es aproximadamente un 10% superior al venoso,
que la vida media de los Glbulos Rojos est reducida un 20-25% en el Recin Nacido a
trmino y hasta un 50% en el Recin Nacido Pretrmino, que la Hemoglobina del
Recin Nacido es ms sensible que la del adulto al estrs oxidativo, pero ms resistente
a la lisis osmtica y que en las extensiones de sangre perifrica del Recin Nacido sano
es relativamente frecuente encontrar eritroblastos y esferocitos, as como clulas en

diana, de las que podemos mencionar como principales caractersticas a tomar en cuenta
en el estudio de la anemia. (Caroni, 2005).
1. Anemias por prdida sangunea
La prdida de sangre aguda o crnica es una causa frecuente de anemia neonatal. Se
trata de una anemia sin ictericia ni otra evidencia de hemlisis. La prdida crnica y
moderada cursa con escasos signos clnicos (palidez sin signos cardiovasculares), pero
si es severa se puede llegar a producir un hdrops fetal, con hepatosplenomegalia, ascitis
y anasarca. En la extensin de sangre perifrica se encuentran clulas hipocrmicas y
microcticas, y la mdula sea (MO) es hiperplsica. La cifra de reticulocitos es normal
o est disminuida y el Hematcrito es bajo.
Si la prdida es aguda y reciente, la clnica es florida con afectacin cardiovascular
(taquicardia, disminucin de los pulsos perifricos, hipotensin arterial, relleno capilar
lento), distrs respiratorio y palidez, sin hepatosplenomegalia. Aparecen clulas
normocrmicas y normocticas en la extensin de sangre perifrica y la cifra de
reticulocitos es normal o est aumentada. El Hematcrito puede ser inicialmente normal
a pesar de existir un cuadro de shock, disminuyendo posteriormente al producirse la
hemodilucin.
1.1 Transfusin feto-materna
Puede ser aguda o crnica. Ocurre en el 1% de los embarazos, a travs de pequeas
alteraciones placentarias, pero en la mayora de los casos la prdida es mnima y
asintomtica.
Otras veces es secundario a una amniocentesis traumtica, versin ceflica externa,
traumatismo materno abdominal o con mayor frecuencia patologa en el momento del
parto. El test de Kleihauer-Betke (resistencia de los Glbulos Rojos fetales a la dilucin
cida) confirma la presencia de clulas sanguneas fetales en la circulacin materna y
permite hacer el diagnostico aun en pequeas hemorragias.
1.2 Causas obsttricas

En el parto puede producirse una prdida hemtica por mltiples causas:

o Abruptio placentae o placenta previa.
o Incisin accidental de la placenta en el curso de una cesrea.
o Compresin del cordn con acmulo de sangre del RN en la placenta,
circulares (muy frecuentes), prolapso, laterocidencias, procidencias, etc.
o Rotura del cordn umbilical o incisin accidental del mismo, o rotura de
o
o
o
o

un vaso anmalo.
Insercin velamentosa del cordn.
Pinzamiento precoz del cordn.
Elevacin del RN por encima del nivel de la placenta (cesreas).
Parto traumtico con hemorragia interna.

1.3 Sangrado patolgico del recin nacido

Es ms frecuente a nivel del tracto gastrointestinal, por ulceracin de la mucosa gstrica
o hemangiomas. Con la administracin sistemtica de 1 mg de vitamina K a todos los
Recin Nacidos, es excepcional la aparicin de la enfermedad hemorrgica del RN. El
test de Apt (resistencia al lcali de la HbF) nos diferenciar estos casos de la deglucin
de sangre materna.
Tambin pueden aparecer hemorragias en cuero cabelludo, cefalohematomas, caput
hemorrgico, hemorragias suprarrenales, etc. En el RN crticamente enfermo, las
extracciones repetidas son causa frecuente de anemia, en especial en el Recin Nacido
de muy bajo peso (<1000 g), debindose plantear la posibilidad de reponer cuando se ha
extrado el 10% de la volemia.
2. Anemia por disminucin de la produccin de hemates
Son anemias de curso lento, con desarrollo de mecanismos de compensacin
fisiolgicos y escasos signos clnicos de anemia. Slo es evidente la palidez. Cursan con
un nmero bajo de reticulocitos, en ocasiones desproporcionado al grado de anemia. La
morfologa del eritrocito es normal (normoctica, normocrmica).
2.1 Anemia fisiolgica

Adems de los procesos patolgicos que producen anemia en el RN, hay que considerar
la disminucin progresiva de los valores de Hb que ocurre en los dos primeros meses de
vida en los RN y que carece de repercusin clnica. Esta anemia fisiolgica se debe a un
acortamiento de la vida media de los hemates as como a un dficit relativo de la
eritropoyetina (EPO); por ello cursa con signos de hiporregeneracin medular, con
disminucin de la cifra de reticulocitos en sangre perifrica y una Mdula sea con
descenso de los precursores. La concentracin de Hemoglobina al nacer vara
ligeramente con la edad gestacional; sin embargo, la velocidad de descenso y el nadir
son inversamente proporcionales a dicha edad gestacional, por lo que todo es ms
rpido y acentuado en el pretrmino.
3. Anemias por aumento de la destruccin de hemates
La hemlisis se manifiesta por una disminucin del Ht, aumento de los reticulocitos
hiperbilirrubinemia.
3.1 Anemia hemoltica inmune
Se debe a la existencia de hemates fetales con antgenos (Ag) diferentes de los
maternos que atraviesan la placenta y estimulan la produccin materna de anticuerpos
tipo IgG, que llegan a la circulacin fetal produciendo la destruccin de los hemates del
feto o del RN.
Tres tipos diferentes de antgenos eritrocitarios pueden producir isoinmunizacin. El
espectro clnico de estos procesos vara desde una mnima destruccin de hemates hasta
el hdrops fetal o muerte fetal intratero.
3.2 Enfermedad hemoltica Rh
Considerada hace unas dcadas una enfermedad frecuente y grave que influa
considerablemente en la morbimortalidad perinatal, ha pasado a ser en la actualidad una
patologa de aparicin ocasional cuya incidencia puede estimarse en uno por cada mil
nacidos vivos.

Hoy en da el inters se centra en la mejora de las medidas preventivas y en la

centralizacin de los casos residuales en centros de referencia para su mejor control y
tratamiento. (F. Omeaca Teres y M. Muro Brussi, 2007).
Efectos fisiolgicos relacionados con el momento del pinzamiento del cordn
umbilical y los determinantes de la transfusin placentaria
En el momento del nacimiento, el recin nacido todava est ligado a la madre por
medio del cordn umbilical, que forma parte de la placenta. El recin nacido se separa
generalmente de la placenta por un clampeo del cordn umbilical. El momento de este
clampeo es una parte de la etapa expulsiva del parto (el tiempo que transcurre desde el
parto hasta el desprendimiento de la placenta) que puede variar segn los planes de
accin y la prctica clnica. Se cree que el clampeo precoz del cordn umbilical lleva a
una reduccin del riesgo de hemorragia despus del parto (hemorragia posparto). Para
los resultados neonatales es importante sopesar las pruebas crecientes que demuestran
que el clampeo tardo del cordn umbilical confiere un mejor estado del hierro en los
lactantes hasta seis meses despus del nacimiento, con un posible riesgo adicional de
ictericia lo suficientemente grave como para requerir fototerapia. (McDonald Susan J,
Middleton Philippa, 2008)
Durante un perodo de tiempo despus del nacimiento an existe circulacin entre el
recin nacido y la placenta a travs de la vena y arterias umbilicales; por lo tanto, el
momento del pinzamiento del cordn umbilical tendr profundos efectos sobre el
volumen de sangre del recin nacido despus del parto.
Mediante la medicin del volumen de la sangre residual placentaria despus del
pinzamiento de la vena umbilical y/o arterias en momentos de tiempo, se ha demostrado
que la sangre fluye a travs de las arterias umbilicales (del recin nacido a la placenta)
durante los primeros 20 a 25 segundos despus del nacimiento, pero alrededor de los
40-45 segundos, este flujo es insignificante. Por el contrario, en la vena umbilical, el
flujo sanguneo contina de la placenta al recin nacido aproximadamente durante tres
minutos despus del nacimiento, luego de los cuales el flujo sanguneo es insignificante.

Segn los estudios que han intentado medir el volumen sanguneo del recin nacido a
trmino despus de pinzar el cordn en diferentes momentos, el punto medio
aproximado de los valores estimados en estos estudios, fue de 40 ml por kg de sangre
placentaria transfundida al beb, despus de una demora de por lo menos tres minutos
para pinzar el cordn. Esto representa un incremento de alrededor 50% en el volumen
de sangre total del recin nacido. La transfusin placentaria sucede tambin para los
recin nacidos prematuros, no obstante que la transfusin es relativamente menor. Una
demora de 30-45 segundos permite un incremento del volumen sanguneo de
aproximadamente 8 a 24%, con una transfusin ligeramente mayor despus del parto
vaginal (entre 2-16 ml/kg despus del parto por cesrea y 10-28 ml/kg despus del parto
vaginal). Al inicio, la velocidad de la transfusin placentaria es rpida y luego
disminuye lenta y gradualmente, paso a paso. Aproximadamente el 25% de la
transferencia sangunea ocurre en los primeros 15 a 30 segundos despus de la
contraccin uterina del nacimiento, el 50 a 78% de la transfusin ocurre durante los 60
segundos posteriores y el resto hacia los tres minutos. (publications.paho.org)
La velocidad y la cantidad de la transfusin puede verse afectada por varios factores. La
contraccin uterina es un factor que puede acelerar la velocidad de la transfusin.
Se cree que la contraccin uterina que ocurre naturalmente entre los minutos uno y tres
despus de la contraccin del nacimiento, es responsable del ltimo paso de la
transfusin placentaria.
La gravedad tambin juega un rol en la velocidad de transferencia. Si se mantiene al
recin nacido significativamente por debajo del nivel del tero, la gravedad parece
acelerar la velocidad de transfusin, pero no cambia el volumen total de sangre
transfundida. Si el recin nacido se mantiene lo suficientemente alto por encima del
nivel del tero de la madre (50 a 60 cm, en un estudio), la transfusin placentaria puede
ser disminuida, debido a la interrupcin del flujo de sangre por la vena umbilical.
Aparentemente, entre 10 cm por encima o por debajo del nivel del tero de la madre, la
cantidad y la velocidad de la transfusin es aproximadamente similar.
Beneficios inmediatos del retraso en el pinzamiento del cordn umbilical

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El insuficiente volumen sanguneo circulante provocado por el pinzamiento precoz del

cordn umbilical puede tener efectos negativos inmediatos, que son ms evidentes en
los prematuros y en los recin nacidos de bajo peso al nacer debido a su inicial volumen
sanguneo feto-placentario menor y a su adaptacin cardiorespiratoria ms lenta.
Un estudio reciente, aleatorio controlado sobre el efecto del retraso del pinzamiento del
cordn de 30 a 45 segundos en comparacin con el pinzamiento inmediato del cordn
umbilical (5-10 segundos) en recin nacidos menores de 32 semanas de edad
gestacional, encontr una incidencia significativamente menor de hemorragia
intraventricular y de sepsis tarda (sepsis que ocurre despus de la primera semana de
vida), en los recin nacidos cuyo cordn fue pinzado de manera tarda. Dos metanlisis,
realizados en base a estudios en prematuros y recin nacidos de bajo peso, tambin
encontraron menor incidencia de hemorragia intraventricular cuando se retrasa el
pinzamiento del cordn.
Los prematuros son ms susceptibles a la hemorragia intraventricular que los recin
nacidos a trmino y el pinzamiento inmediato del cordn umbilical puede provocar
hipotensin, la cual es un factor de riesgo para la hemorragia intraventricular.

Cantidad de hierro provista en la transfusin placentaria

cuando se realiza el pinzamiento retrasado del cordn
umbilical
Asumiendo que la concentracin de hemoglobina es de 170 g/L en el
nacimiento y que existen
3.47 mg de hierro (Fe) por gramo de hemoglobina (Hb), para un recin
nacido de 3.2 kg, la transfusin de la placenta proveer de 40 ml/kg:

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Esta cantidad de hierro es, ms o menos, equivalente a 3.5 meses de
requerimiento de hierro para un beb de 6 a ll meses de edad (0.7 mg/dia).

6. METODOLOGA
Materiales

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Traje quirrgico
Pinzas para clampear
Guantes
Protectores estriles de traje quirrgico
Tubos de ensayo
Jeringuillas
Frazadas estriles
Protectores estriles para las piernas de la madre
Cama quirrgica
Colchoneta
Analgsicos intravenosos
Oxitosnicos
Lactato de ringer
Equipos de venoclisis
Valde metlico
Hilo de sutura reabsorbible
Equipo de puntos
Materiales de oficina

Hojas de Papel bond

Esferogrficos
Corrector
Equipo de computacin
Carpetas

Ubicacin:
La presente investigacin se llevar a cabo en el Hospital Regional Isidro Ayora de la
ciudad de Loja, en el centro obsttrico de esta casa de salud, tomando a los neonatos
nacidos a trmino por parto vaginal desde las 20:30 hasta las 24:00, durante el periodo
enero-junio del 2011.
Descripcin por rangos de los neonatos
Grupo I:
Rango de 0-1 minuto de nacidos
Inmediatamente de nacido el nio se realizar el corte del cordn umbilical y se
proceder a obtener una muestra de sangre del cordn umbilical y realizar el anlisis
biomtrico en el laboratorio del hospital.

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Grupo II:
Rango de 0-2 minutos de nacidos
Se realizar la ligadura del cordn umbilical a los dos minutos de haber nacido el nio,
luego de lo cual se obtendr una muestra de sangre del cordn umbilical que ser
llevada al laboratorio del hospital para el anlisis biomtrico correspondiente.
Grupo III:
Rango de 0-3 minutos de nacidos
Se realizar la ligadura del cordn umbilical a los tres minutos de haber nacido el nio,
luego de lo cual se obtendr una muestra de sangre del cordn umbilical que ser
llevada al laboratorio del hospital para el anlisis biomtrico correspondiente.
Seguimiento de las madres de los nios nacidos en el hospital
Se tomar los datos de las madres considerando nombre, direccin y telfono y poder
realizar el respectivo seguimiento al mes de nacido el nio.
Control de los nios al mes de nacidos
Al mes de nacidos los nios se les realizar un chequeo general y se mandar a realizar
una biometra hemtica para controlar los valores de los componentes sanguneos con la
respectiva ayuda de los tratantes de pediatra del hospital.
Variables de estudio

Peso al nacimiento
Tiempo al realizar la ligadura
Incidencia del sexo en la relacin del corte del cordn umbilical al nacimiento y

la presencia de anemia.
Control por biometra hemtica de los nios al mes de nacidos

Tomo y registro de datos

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Se elaborar registros para obtener los resultados correctos de los grupos en estudio,
obtenindose los datos en los nacimientos que ocurran desde las 20H30 hasta las 24H00
en los 6 meses que dure la presente investigacin.
Peso al nacimiento
Luego de nacido el nio, se proceder a limpiarlo, abrigarlo y pesarlo, colocando los
datos en el respectivo registro.
Tiempo al realizar la ligadura
Se tomar en cuenta, para realizar la ligadura los rangos establecidos en el grupo I de 01 minuto; en el grupo II de 0-2 minutos y en el grupo III de 0-3 minutos de nacido el
nio; se tomar las muestras de sangre que sern llevadas al laboratorio para el anlisis
biomtrico correspondiente. Estos datos se anotarn en el respectivo registro.
Incidencia del sexo en la relacin del corte del cordn umbilical al nacimiento y la
presencia de anemia.
Se har una clasificacin de acuerdo al sexo del neonato y la procedencia de la madre
para determinar si esto incide en la relacin de los tiempos del corte de cordn umbilical
y la presencia de anemia.
Control por biometra hemtica de los nios al mes de nacidos
Se estar en contacto con la madre para lograr que al mes de nacido el nio se pueda
realizar un chequeo general y un segundo anlisis biomtrico con la ayuda de los
pediatras tratantes del hospital y de esta manera establecer la incidencia del primero y
segundo anlisis biomtrico en la presencia de anemia.

7. CRONOGRAMA
8. PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO
9. BIBLIOGRAFA
10. ANEXOS

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