Plan Eps 2016

ANEXO N 1
PLAN DE SALUD BASE

Razn Social de la Entidad Empleadora:
DWCONSULWARE DE PERU SA
Direccin del Centro de Trabajo:
CALLE MIGUEL SEMINARIO 320 INT. 401 - SAN ISIDRO
Fecha de Vigencia:
01-abr-16
Cdigo del Cliente:
8127660
TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE

Comprende la atencin de contingencia correspondiente a la capa simple mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperacin de la
salud y emergencias incluidas en el anexo 1 del Decreto Supremo 009-97-SA, as como los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no
cubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin lmite de
suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA
Comprende la atencin de contingencia correspondiente a la Capa Compleja, es decir, todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura
Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los lmites, prestaciones y condiciones
estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la prdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud.
3.- SUMAS ASEGURADAS
ILIMITADA
COBERTURA OBLIGATORIA :
S/. 1,500,000.00
COBERTURA COMPLEMENTARIA:
4.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS
ATENCIN AMBULATORIA
Copago
(S/.)
Cubierto al
30.00
90%
Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.
Red 1
Clnica Limatambo San Juan de

Lurigancho
Clnica San Joaquin
Clnica Limatambo San Isidro
Clnica Good Hope
Clnica Montefiori
Clnica Santa Mara Del Sur
Clnica Limatambo Callao
Clnica San Juan Bautista
Clnica Vesalio
Clnica Providencia
Clnica Mundo Salud
Centro Mdico Medicis
Integramdica
Hospital Megasalud
Clnica Versalles
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Provincias A
SANNA Centro Clnico Talara
SANNA Centro Clnico Negritos
SANNA Clnica del Sur

(Arequipa)
Centro Mdico Peditrico Carita

Feliz (Piura)
Hospital Metropolitano (Mara

Izaga Chiclayo)
Clnica Tataje (Ica)
Clnica Limatambo Cajamarca
Clnica Los Fresnos (Cajamarca)
Clnica Los Condes (Ica)
Clnica San Vicente (Ica)
Clnica Ortega (Huancayo)
Hospital Privado Juan Pablo II

(Chiclayo)
Clnica Selva Amaznica

(Iquitos)
Hospital Nivel II Essalud Alberto

Hurtado Abadia (La Oroya)
Clnica San Jos (Cusco)
Clnica San Lorenzo (Cajamarca)
Clnica Cayetano Heredia de

(Huancayo)
Asociacin Paz Holandesa

(Arequipa)
Clnica Mac Salud (Cusco)
CliniSanitas ABSI (Arequipa)
Clnica Hunuco (Hunuco)
Fisiotec (Trujillo)
Fisio Center (Trujillo)
Clnica Internacional
(Medicentro Huaraz)
Clnica Santa Ana (Cajamarca)
Centro Mdico Virgen de

Guadalupe (Tarapoto)
Clnica Montebello (Piura)
30.00
90%
35.00
85%
35.00
85%
Y todas las Clnicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor informacin consulte nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Clnica Stella Maris
Centro Mdico Ricardo Palma

Plaza Lima Sur
Clnica Mdica Cayetano

Heredia
Clnica Bellavista
Clnica Ricardo Palma (Sede

Norte)
Centro Mdico Especializado

de Medicina Avanzada MEDAVAN
Red 2
Clnica Internacional (Medicentro
Centro Mdico Medex
Bellavista)
Provincias B
(Medicentro Santa Anita)
Centro Mdico Jockey Salud
Centro Mdico San Judas Tadeo
SANNA Centro Clnico

Cajamarca
SANNA Clnica Beln (Piura)
SANNA Clnica Snchez Ferrer

(Trujillo)
Clnica Peruano Americana

(Trujillo)
Clnica Famisalud (Pisco)
Clnica Internacional Sede San

Miguel de Piura (Piura)
Clnica Adventista Ana Stahl

(Iquitos)
Clnica Arequipa (Arequipa)
C.Monte Carmelo (Arequipa)
Clnica Camino Real (Trujillo)

Arequipa)
(Medicentro Trujillo)
Clnica Valle Sur (Arequipa)
Hogar Clnica San Juan De Dios

(Arequipa)
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Red 3
Clnica San Gabriel
Clnica Especialidades Medicas

Universal
Clnica Centenario Peruano

Japonesa

Avendao
SANNA Clnica San Borja
SANNA Centro Clnico La

Molina
Clnica Porvenir
Policlnico San Pablo Asia
45.00
85%
45.00
80%
30.00
100%
0.00
100%
Nota.Policlnico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.

Centro Mdico Especializado Avendao - Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria.
SANNA Clnica El Golf
Red 4
Clnica Novocardio
Clnica Padre Luis Tezza
Nota.Clnica Novocardio - Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria.
Red Propia
CENTRO SALUD
PACIFICO
Dentro de las instalaciones de SANNA Centro Clnico La Molina (Av. Ral Ferrero N 1256 Urb. El
Remanso de La Molina). Servicio alternativo ambulatorio que brinda atencin mdica sin tiempo de
espera y con la calidad que Ud. merece, mediante citas programadas en las especialidades de:
Pediatra, Medicina Interna y Gineco-Obstetricia.
Incluye medicinas y exmenes de ayuda diagnstica.
Citas a travs del telfono: 01 635 5000
Programa para Pacientes Crnicos:

Enfermedades cubiertas: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2 , Dislipidemia y Asma
Bronquial(*)
(*) No se atiende en SANNA Clnica San Borja
Beneficios:
- Atencin ambulatoria por mdicos especializados en el Control de los Factores de riesgo
Cardiovascular y el Asma Bronquial.
- Exmenes gratuitos y medicamentos segn protocolos internacionales.
Red Propia
PROGRAMA SIEMPRE - Control psicolgico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente)
- Podologa nicamente para diabticos.
SANO
Para acceder al programa en Lima debe llamar al telfono 01 513-5000 opcin 3 sub opcin 2 y
solicitar su atencin en SANNA Centro Clnico La Molina, SANNA Clnica San Borja o atencin a
Domicilio; y para atencin en provincias debe llamar al 749-100 y solicitar su atencin en SANNA
Clnica del Sur, SANNA Clnica Beln, SANNA Clnica Snchez Ferrer o SANNA Centro Clnico
Cajamarca.
Los servicios de nutricin, psicologa y podologa en provincias se realizan mediante campaas
previamente comunicadas por Pacifico.
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Pacfico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Lima 1
Mdico a Domicilio
Prctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas mdicas
en la comodidad de su hogar.
Incluye la consulta mdica, medicinas y exmenes de laboratorio que el mdico solicite de acuerdo a
la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".
Los exmenes sern realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de
prestigio.
El radio de accin de Mdico a Domicilio es: Por el Norte hasta Comas e Independencia; Por el Sur
hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores,Villa El Salvador; Por el Oeste hasta La Punta y
Callao; Por el Este hasta Chaclacayo y Lurigancho - Chosica (hasta Puente Los ngeles).
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatra
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacfico Asiste (01 415 1515).
50.00
100%
Pacfico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Lima 2
A travs de Mdico a Domicilio tambin puede acceder a las siguientes especialidades:

-Cardiologa,
-Geriatra,
-Dermatologa,
-Gastroenterologa
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacfico Asiste (01 415 1515).
80.00
100%
Pacfico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Provincias
Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura

- Medicina general
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacfico Asiste (01 415 1515).
40.00
100%
PROGRAMA
NUTRICIONAL
Lima
Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborararn un plan de alimentacin individualizado con el objetivo de
disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
Las citas sern solicitadas y programadas a travs de Pacifico Asiste 01 415-1515.
Copago por la primera sesin.
70.00
No aplica
Copago por cada sesin de control y seguimiento.
50.00
No aplica
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ATENCIN ODONTOLGICA
Copago
(S/.)
Cubierto al
40.00
80%
Copago
(S/.)
Cubierto al
30.00
90%
Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.
Red Odontolgica 1
(deducible por pieza
tratada y terminada)
Centro Mdico Odontolgico

Americano (COA)
Cerdent
Centro Dental San Jos
Odontocenter (San Isidro)
Clnica San Pablo (Sede

Central)
Clnica Vesalio
Clnica Dental Las Palmeras
Clnica Dental Rivera Chu
Clnica Dental Pasco
Clnica Santa Mara del Sur
Clnica Limatambo Callao
Centros Mdicos y Centros Odontolgicos afilados de Provincias. Para mayor informacin consulte
nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Consulta : Examen clnico y odontograma
Prevencin : Consulta preventiva odontolgica, profilaxis, destartraje simple, fluorizacin en nios
hasta los 12 aos
Restauracin: Resinas en piezas anteriores y amalgamas en piezas posteriores
Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotoma, pulpectoma
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal
ATENCIN OFTALMOLGICA
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o compleja.
Arbrayss Lser
Instituto Oftalmolgico Wong (San

Mcula
Isidro y Los Olivos)
Norvisin
Oftalmic Service
Omnia Visin
Visual Center
Clnica de Ojos D' Opeluce
Oculaser
ptima Visin
Instituto de Ojos Sacro Cuore
Futuro Visin
Red Oftalmolgica 1
Vista Salud Centro Oftalmolgico Oftalmomedic
Fundacin Vista
Visual Ophthalmics
Centros Oftalmolgicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor informacin consulte
nuestra pgina web, www.pacifico365.com
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Oftlmica
T.G. Lser
Confa Instituto Oftalmolgico
Red Oftalmolgica 2
Red Oftalmolgica 3
Instituto Peruano De La Visin
Centro Oftalmolgico San Felipe
Oftalmosalud (San Isidro)
Oftalmosalud (Los Olivos)

Lurigancho
Clnica Good Hope
Clnica Montefiori
Clnica Santa Mara Del Sur
Red 1
Provincias A
Clnica Vesalio
Clnica Providencia
Hospital Megasalud
Clnica Versalles

(Arequipa)
Clnica Oftalmolgica de Piura

(Piura)

Izaga Chiclayo)
Clnica Tataje (Ica)
Clnica Los Fresnos

(Cajamarca)

(Chiclayo)

(Iquitos)
Clnica San Lorenzo

(Cajamarca)

(Huancayo)

(Arequipa)
Centro Mdico Virgen de

Guadalupe (Tarapoto)
35.00
80%
45.00
70%
30.00
90%
30.00
90%
35.00
85%
Integramdica

Clnica Stella Maris
Centro Mdico Ricardo Palma

Plaza Lima Sur
Clnica Mdica Cayetano

Heredia
Clnica Bellavista

Norte)
(Medicentro Bellavista)
Centro Mdico Medex

Santa Anita)
Red 2
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Provincias B
SANNA Centro Clnico

Cajamarca

(Trujillo)

(Trujillo)


(Iquitos)
Clnica Camino Real (Trujillo)

Arequipa)
(Medicentro Trujillo)

(Arequipa)
Clnica San Gabriel

Universal
SANNA Centro Clnico La Molina
85%
45.00
85%
45.00
80%
Copago
(S/.)
Cubierto al
950.00
(por ojo)
100%

Japonesa
Red 3
Red 4
35.00
EXCIMER LSER (CIRUGA REFRACTIVA DE MIOPA, HIPERMETROPA Y ASTIGMATISMO)

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple.
Arbrayss Lser
Clnica de Ojos D' Opeluce
Red 1
Vista Salud Centro

Oftalmolgico
Oftalmovisin (Trujillo)
Condiciones: Tecnologa Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografa corneal (segn indicacin mdica) y Paquimetra Ultrasnica Ocular
(segn indicacin mdica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmolgicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
ATENCIN HOSPITALARIA
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
90%
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Lurigancho
Clnica Good Hope
Clnica Montefiori
Red 1
Clnica Vesalio
Clnica Providencia
Hospital Megasalud
Clnica Versalles
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Clnica Mundo Salud
Provincias A

(Arequipa)
Centro Mdico Peditrico Carita

Feliz (Piura)

Izaga Chiclayo)
Clnica Tataje (Ica)
Clnica Los Fresnos

(Cajamarca)

(Chiclayo)
Clnica Selva Amaznica (Iquitos)
Hospital Nivel II Essalud

Alberto Hurtado Abadia (La
Oroya)

(Huancayo)

(Arequipa)
0.00
90%
0.00
90%
0.00
90%
0.00
85%
0.00
80%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Clnica Stella Maris
Clnica Mdica Cayetano Heredia
Clnica Bellavista
Red 2
Centro Mdico Especializado de
Medicina Avanzada - MEDAVAN

(Trujillo)

(Trujillo)


(Iquitos)
Clnica San Gabriel

Universal

Japonesa

Avendao
Clnica Porvenir
Provincias B
(Arequipa)
Red 3
Nota.Centro Mdico Especializado Avendao - Se brinda atencin solo para cirugas.

Red 4
Clnica Novocardio
RIESGO QUIRURGICO
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, segn las indicaciones del mdico tratante.
Redes de clnicas afiliadas al Plan de Salud.
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Copago
(S/.)
PROGRAMA DE MATERNIDAD
Cubierto al
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Mltiple, Programa Nio Sano (El Programa Nio Sano se brinda en las entidades
vinculadas indicadas en la Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del afiliado y no aplica a reembolso)
Lurigancho
Clnica Good Hope
Clnica Montefiori
Clnica Vesalio
Clnica Providencia
Clnica Mundo Salud
Hospital Megasalud
Clnica Versalles

(Arequipa)

Izaga Chiclayo)
Clnica Tataje (Ica)

(Chiclayo)

(Iquitos)


(Huancayo)

(Arequipa)
Red 1
Provincias A
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
Clnica Stella Maris
Clnica Bellavista
Red 2
Nota.Centro Mdico Jockey Salud - Ofrece slo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post
natal y programa nio sano.
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Provincias B
SANNA Centro Clnico

Cajamarca

(Trujillo)

(Trujillo)


(Iquitos)

0.00
100%
0.00
100%
0.00
90%
0.00
90%
0.00
90%
0.00
90%

Nota.SANNA Centro Clnico Cajamarca - Ofrece slo atenciones ambulatorias en : control pre natal, control
post natal y programa nio sano.
Clnica San Gabriel

Universal

Japonesa
Red 3
Red 4
SANNA Centro Clnico La Molina
Clnica Porvenir
Cesrea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Lurigancho
Clnica Good Hope
Clnica Montefiori
Red 1
Provincias A
Clnica Vesalio
Clnica Providencia
Clnica Mundo Salud
Hospital Megasalud
Clnica Versalles

(Arequipa)

Izaga Chiclayo)
Clnica Tataje (Ica)

(Chiclayo)

(Iquitos)


(Huancayo)

(Arequipa)

Clnica Stella Maris
Red 2
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Clnica Bellavista
Provincias B

(Trujillo)

(Trujillo)


(Iquitos)
Clnica San Gabriel

Universal

Japonesa
Red 3
Red 4
Clnica Porvenir
ATENCIN DE EMERGENCIAS
0.00
90%
0.00
85%
0.00
80%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Atencin mdica quirrgica de emergencia: es la que se presta en un establecimiento de salud a los pacientes que en forma repentina e inesperada
presentan alteracin de la salud, poniendo en peligro inminente la vida o grave riesgo para la salud y que requiere atencin y procedimientos mdicos y/o
quirrgicos inmediatos, empleando los recursos de personal, equipamiento y manejo teraputico de acuerdo a su categora.
La determinacin de la condicin de emergencia mdica es realizada por el profesional mdico encargado de la atencin, bajo responsabilidad (Decreto
Supremo N 016-2002-SA reglamento de Ley N 27604 q ue modifica la Ley General de Salud N 26842).
La cobertura es al 100% slo hasta la estabilizacin de la emergencia, de all en adelante se aplicar los copagos y coaseguros correspondientes a la
atencin ambulatoria y hospitalaria.
Las atenciones de emergencia se brindan a travs de la red de proveedores de salud.
El beneficio de reembolso slo es aplicable en los casos que se trate de una atencin de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Continuidad de una Pacifico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
Emergencia Accidental mximo 90 das.
(Ejemplos: terapias, rehabilitacin, asi como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc)
Ambulatoria
0.00
100%
Atencin Mdica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo, Arequipa,
Emergencias Graves a
Piura, Talara y Cuzco llamando a Pacfico Asiste 01 415 1515. Para mayor detalle de la cobertura
Domicilio
geogrfica por ciudad visite nuestra web, www.pacifico365.com.pe
0.00
100%
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Transporte por
Evacuacin
Terrestre (radio de cobertura)

Lima:
- Por el Norte hasta Comas e Independencia.
- Por el Sur hasta el Km.20 de Panamericana Sur (primer Peaje), Villa Salvador y Chorrillos
- Por el Oeste hasta La Punta Callao.
- Por el Este Ate y Chaclacayo (hasta Puente Los ngeles).
Trujillo:
- Por el Sur en la Panamericana km 553 hasta el desvo a Salaverry.
- Por el Este hasta Laredo.
- Por el Oeste, desde Salaverry hasta Huanchaco.
- Por el Norte en la Panamericana km 573 hasta el desvo a la va de Evitamiento en El Milagro.
Arequipa:
- Por el Norte hasta la zona cono norte del distrito de Yura.
- Por el Sur hasta la zona Socabaya.
- Por el Este hasta el distrito de Paucarpata Urb. Miguel Grau.
- Por el Oeste hasta Distrito de Sachaca.
Cuzco:
- Por el Sureste hasta San Sebastin y San Jernimo.
- Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman.
Adems se brinda el servicio en la zona urbana de las cuidades de Huancayo, Chiclayo, Piura y
Talara. En otras ciudades el servicio es a reembolso.
Area: vuelo regular Nacional. Traslado adicional para acompaante (en caso de menor de edad).
TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Consulta mdica
especializada
Red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
Como amb.
Como amb.
Terapia fsica
Red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
Como amb.
Como amb.
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Continuidad de una Pacifico cubre la rehabilitacin fsica derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
Emergencia Accidental del paciente, mximo 90 das en la red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este
servicio.
Ambulatoria
PRTESIS QUIRRGICAS INTERNAS Y STENTS

Crdito
Hasta S/. 17,500.00 como Beneficio Mximo Anual por persona.
ONCOLOGA
Atencin Oncolgica
Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacfico, a travs del cual se brinda atencin personalizada
Unidad de Consejera a pacientes con cncer y sus familiares. El servicio incluye una reunin de orientacin al momento del
diagnstico para proveer informacin sobre el tipo de cncer diagnosticado, los tratamientos
Oncolgica
disponibles, material de informacin y orientacin sobre el uso de su plan de salud. Este servicio se
(UCO)
realiza en las oficinas del Centro Oncolgico Aliada. Av. Jose Galvez Barrenechea 1044 - San Isidro.
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Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos mdicos

ambulatorios.
Atencin oncolgica
ambulatoria
Neomedic
Instituto Oncolgico de Lima
Instituto Oncolgico Miraflores
Centro Especializado en
Enfermedades Neoplsicas
(Arequipa)
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
Centro Oncolgico Aliada
Clnicas afiliadas a su plan de salud.
Atencin oncolgica
hospitalaria
Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugas oncolgicas.

Instituto Oncolgico Miraflores
Clnicas afiliadas a su plan de

salud.
DPI del Per
Cerema
Emetac
Resomasa
Resocentro
Instituto de Imgenes Mdicas
Cimedic
GP Pharm
Albis - Mammaprint
Apoyo al diagnstico Imgenes

Petscan
Radioterapia
Centro de diagnstico Pet CT Per. Hasta dos veces al ao.

Centro de Radioterapia
de Lima
Clnica Vesalio

Tratamiento de ltima
generacin con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiognicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
modificadores de
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interfern.
respuesta biolgica
para el Cncer
Complicaciones post-quirrgica que se presenten hasta en un plazo mximo de 3 semanas de la
fecha de aplicacin del tratamiento:
Complicacin hemorrgica post-operatoria inmediata.
Complicaciones post-quimioterapia o terapia biolgica que se presente hasta por un plazo
mximo de 3 semanas de la fecha de aplicacin del tratamiento, solo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda, trombocitopenia, hipercalcemia tumoral,
deshidratacin, reaccin alrgica, mucositis orofaringoesofgica.
Patologas como
consecuencia del
tratamiento oncolgico Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo mximo de 12 semanas de la
fecha de aplicacin del tratamiento, solo incluye:
Epitelitis actnica, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actnicas.
Infeccin o trombosis del catter central.
Intoxicacin por quimioterapia.
Otros beneficios
Ciruga de hallazgo, nutricin parenteral y segunda opinin nacional.
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico de la NCCN (National Cncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamrica con categoras de evidencia y consenso 1 2A.
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BENEFICIOS DE SALUD MENTAL (Slo a crdito)
Copago
(S/.)
Cubierto al
Consulta Psicolgica (por consulta) Entrevista y Orientacin

Red Psicolgica 1
Felizmente Seguros e Instituto de Salud Libertad slo en Lima.

No incluye: medicamentos ni hospitalizacin.
35.00
100%
Red Psicolgica 2
Talent Consulting slo en Lima.

38.00
100%
Red Psicolgica 3
Clnica Tresa (Piura)

47.60
100%
Red Psicolgica 4
Clnica Beln (Piura)

59.50
100%
Red Psicolgica 5
En otras provincias: En clnicas afiliadas que cuenten con este servicio.

40.00
100%
Consulta Psiquitrica (por consulta)

Red Psicolgica 1

70.00
100%
Red Psicolgica 2

75.00
100%
Psicoterapia individual
Red Psicolgica 1

50.00
100%
Red Psicolgica 2

70.00
100%
Red psicolgica 3

59.50
100%
Red psicolgica 4
Clnica Beln (Piura)

71.40
100%
Red psicolgica 5

70.00
100%
Red Psicolgica 1

40.00
100%
Red Psicolgica 2

40.00
100%
Red psicolgica 3

35.70
100%
Red psicolgica 4
Clnica Beln (Piura)

47.60
100%
Red psicolgica 5

40.00
100%
Psicoterapia Grupal
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Psicoterapia de pareja
Red Psicolgica 1

50.00
100%
Red Psicolgica 2

90.00
100%
Descarte orgnico cerebral
50.00
100%
Inteligencia / capacidad intelectual
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
Prueba de personalidad
50.00
100%
Otros: depresin, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresin, entre otros.
50.00
100%
60.00
100%
60.00
100%
Desarrollo psicomotor
60.00
100%
Desarrollo social
60.00
100%
Orientacin vocacional
60.00
100%
Prueba de personalidad
60.00
100%
60.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
Evaluaciones Psicolgicas en nios y adolescentes

Desarrollo psicomotor
Red Psicolgica 1
Felizmente Seguros e
Instituto de Salud
Desarrollo social
Libertad
slo en Lima
Orientacin vocacional
Red Psicolgica 2
Talent Consulting
slo en Lima
Evaluaciones Psicolgicas por rea en adultos o adultos mayores

Red Psicolgica 1
Felizmente Seguros e
Instituto de Salud
Personalidad
Libertad
slo en Lima
Desarrollo social
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Red Psicolgica 2
Talent Consulting
slo en Lima
70.00
100%
70.00
100%
Personalidad
70.00
100%
Desarrollo social
70.00
100%
70.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Segn Manual del Afiliado y Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
pgina web, www.pacifico365.com
0.00
100%
Segn detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido, y/o en nuestra pgina web,
www.pacifico365.com
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Las atenciones se realizan en:

Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Telfonos: 637-6565 / 445-3963.
Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Telfono: 2430332.
Talent Consulting ubicado en la Calle Jacinto Guerrero N 109 San Borja Lima . Telfonos: 225-86 46 / 225-8647.
ATENCIN PREVENTIVO PROMOCIONALES

Programa preventivo promocional
Chequeos preventivos
Inmunizaciones
PREPARACIN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS)

El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Crdito
Clnica Good Hope
Clnica Stella Maris
Clnica San Gabriel
Escuela para Embarazadas

Japonesa
Milagro de Vida
Centro Mdico San Judas

Tadeo
Pediatric Plus
ENFERMEDADES CONGNITAS
Atencin como Ambulatorio/Hospitalario
La cobertura es para los nios cuya concepcin fue dentro de la vigencia del Plan de Salud de la
entidad empleadora actual y cuya inscripcin sea dentro del mes de nacimiento y/o para aquellos que
hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a
continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N 295 61 Ley que establece la Continuidad en la
Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
El beneficio se brinda en las redes de clnicas afiliadas segn plan elegido.
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COBERTURA CON TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLGICOS

Terapia con "anticuerpos monoclonales" aprobados por la FDA.
En caso de enfermedades reumatolgicas como: artritis reumatoide, artritis por psoriasis, espondilitis
anquilosante, lupus eritematoso, artritis juvenil.
Enfermedades neurolgicas: esclerosis mltiple.
generacin con
Enfermedades cardacas: Infarto al corazn.
modificadores de
Enfermedades gastrointestinales como: enfermedad de Crhon, colitis ulcerativa.
respuesta biolgica
Enfermedades respiratorias: asma.
Enfermedades oftalmolgicas: enfermedades maculares.
Osteoporosis
BOTOX (TOXINA BOTULNICA) PARA CASOS TERAPUTICOS

Para pertinencia
mdica con fines
teraputicos
Para casos neurolgicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos.
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA
Durante la menopausia las mujeres presentan una disminucin de la produccin hormonal, lo cual
ocasiona algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido
vaginal, as como debilitamiento de las estructuras seas (osteoporosis, que tambin est cubierto
segn las condiciones de su plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los
tratamientos aprobados por la FDA, con el fin de disminuir estas molestias.
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos mdicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clnicas afiliadas segn el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, terrorismo biolgico, qumico y nuclear, excepto en participacin activa. El beneficio se brinda en las
redes de clnicas afiliadas segn el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
ENFERMEDADES EPIDMICAS
El plan de salud cubre los gastos mdicos por enfermedades epidmicas, as declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clnicas afiliadas segn el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
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GASTOS POR TRASPLANTE DE RGANOS (Slo al crdito)
Crdito
Trasplante de rgano humano de uno o ms de los siguientes rganos: rin, crnea y medula sea.
Se excluye el trasplante de cualquier otro rgano no nombrado, partes de rganos, tejidos o clulas.
El beneficio aplica solo en SANNA Clnica San Borja a excepcin de los trasplantes de crnea que
sern realizados en Oftalmosalud y Oculaser, bajo las condiciones (copagos y coaseguros) indicados
para estas clnicas.
Aplica para los procedimientos autorizados por la ONDT (Organizacin Nacional de Donacin y
Trasplante) del MINSA.
Se cubrir hasta el monto asegurado de su plan de salud.
PLANIFICACIN FAMILIAR (INSERCIN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO)
Crdito
Se cubre la insercin y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). En clnicas afiliadas al plan de salud.
No se cubre el DIU.
Copago
(S/.)
Cubierto al
Amb/Hosp
Amb/Hosp
Copago
(S/.)
Cubierto al
Amb/Hosp
Amb/Hosp
Central de Informacin y Consultas

ATENCIN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Informacin y Consultas.
Central de Informacin y Consultas 01 513 5000 desde Lima y Provincias
Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del da, los 365 das del ao. Ellas se encargarn de responder sus inquietudes, brindarle
mayor informacin sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff mdico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos.
Slo llame y ser atendido.
5.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA
En caso de desempleo o suspensin perfecta de labores que genere la prdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mnimo
de cinco meses de aportacin, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 aos precedentes al cese o suspensin perfecta de labores, y sus
derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones mdicas de capa simple hasta 06 meses, a travs de Pacifico Salud S.A. EPS y prestaciones
mdicas de capa compleja hasta 12 meses a travs de ESSALUD, a razn de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportacin.
Solo vlido para el grupo de Clnicas Afiliadas que pertenecen a la Red 1 y Provincias A.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra pgina web, www.pacifico365.com
6.- COTIZACIN DE APORTES
APORTES MENSUALES Soles

Aporte Total
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Hijos hasta 18 aos
S/. 86.89
Adultos hasta 35 aos
S/. 140.26
Adultos de 36 a 45 aos
S/. 171.42
S/. 249.35
S/. 399.99
Adultos de 66 aos a ms
S/. 615.18
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PERODO DE EVALUACIN : SEMESTRAL
7.- MTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE
RANGOS DE SINIESTRALIDAD
COPAGO
COBERTURA
VARIACIN DE APORTES
NO
NO
NO
70% < S <= 100%
Copago x 1.50
NO
S-
70%
100% < S <= 150%
Copago x 1.50
Cobertura - 5%
(S-
70%
) * 1.1
S > 150%
Copago x 1.50
Cobertura - 10%
(S-
70%
) * 1.2
S<= 70%
CONDICIONES:
La aplicacin del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la informacin contemplada en el prrafo cuarto de la Clusula Dcima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicacin del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deber haber cumplido con presentar a LA
ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, sealando las medidas orientadas a la racionalizacin del
gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) sern aplicados semestralmente a partir del primer da del stimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podr ser en perodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
ECUACIN DE SINIESTRALIDAD
S=
(P + R)
----------A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del perodo de
validacin para el reajuste (ltimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastrficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 ltimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del perodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2.
8. - INFORMACIN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, adems de sus derechohabientes o dependientes
legales (Cnyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trmite correspondiente a travs de la
Central de Informacin y Consultas 01 513 5000 desde Lima y provincias, tambin mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra
pgina: www.pacificoseguros.com o escribindonos al email - reclamos@pacifico.com.pe
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones; o
cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inici la relacin laboral; ya
sea en ESSALUD o una EPS.
9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Segn anexo adjunto al manual del afiliado)
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DEL PLAN BASE
De la Cobertura Obligatoria
De la Cobertura Complementaria
10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Segn Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos mdicos si correspondiera, se efectuar considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposicin del afiliado a travs de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dlares) slo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
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PLAN DE SALUD ADICIONAL 1

Fecha de Vigencia:
01-abr-16
Cdigo del Cliente:
8127660
1.- COBERTURA
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas,
beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, ste ser en adicin
del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, ste no podr incluir los beneficios
comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se financian con
aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicacin son independientes del Plan Base.
1000000
COBERTURA 2500,000.00)
DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/.
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/.2500,000.00)
S/. 2,500,000.00
ATENCIN AMBULATORIA
Copago
(S/.)
Cubierto al
60.00
80%
Atencin en Clnicas y Centros Mdicos
Red 5
Clnica Javier Prado
Clnica Maison de Sant de Lima
Clnica Maison de Sant del

Sur
Clnica Maison Sant - Surco
Clnica Santa Isabel
(Medicentro El Polo)

San Isidro)
Clnica Internacional Sede

Lima
Centro Mdico Medikids
Clnica Jess del Norte
Nota.Centro Mdico Medikids - Solo se realizar atencin en Pediatria y Subespecialidades Peditricas

disponibles.
Centro Oncolgico Aliada - Slo se realizar atencin ginecolgica.
Provincias C
Clnica San Pablo (Trujillo)
45.00
80%
Reembolso 1
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clnicas Afiliadas.

El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
30.00
90%
Reembolso 2
Reembolso en Provincias.
35.00
85%
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ATENCIN ODONTOLGICA
Copago
(S/.)
Cubierto al
65.00
75%
Copago
(S/.)
Cubierto al
60.00
80%
Red Odontolgica 2
Reembolsos en Provincias, segn tarifas establecidas por cada prestacin odontolgica.

Hasta S/.1,750.00.
(Deducible por pieza tratada y terminada)
Red 5
Clnica Javier Prado

Sur

El Polo)
(Medicentro San Isidro)
Clnica Internacional Sede Lima
Provincias C
45.00
80%
Reembolso 1

30.00
90%
Reembolso 2
35.00
85%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Atencin en Clnicas
Red 5
Clnica Javier Prado

Sur
Clnica Santa Isabel
Clnica Internacional Sede Lima 1 da de hab.
75%

Provincias C
0.00
80%
Reembolso 1

0.00
85%
Reembolso 2
0.00
85%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
ATENCIN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 40,000 AL 100%

Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria y/o cobertura complementaria.
Crdito
Atencin en el Per por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio mximo del Plan contratado.
En el momento de renovacin, la cobertura comenzar nuevamente as exista algn afiliado
hospitalizado, es decir, se cobrar coaseguro hospitalario.
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Copago
(S/.)
Cubierto al
Red 5
Clnica Javier Prado

Sur
Clnica Santa Isabel

Lima
0.00
85%

Provincias C
0.00
90%
Reembolso 1

0.00
95%
Reembolso 2
0.00
90%
1 da de hab.
80%
Red 5
Clnica Javier Prado

Sur
Clnica Santa Isabel

Lima

Provincias C
0.00
80%
Reembolso 1

0.00
95%
Reembolso 2
0.00
90%
Copago
(S/.)
Cubierto al

Consulta mdica
especializada
Red de clnicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este servicio.
Como amb.
Como amb.
Terapia fsica
Red de clnicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este servicio.
Como amb.
Como amb.
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Continuidad de una Pacifico cubre la rehabilitacin fsica derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
Emergencia Accidental del paciente, mximo 90 das en la red de clnicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este
servicio.
Ambulatoria

Crdito
Hasta S/. 4,500.00 monto adicional (S/. 22,000.00 monto total) como Beneficio Mximo Anual por
persona.
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ONCOLOGA
Copago
(S/.)
Cubierto al
Atencin Oncolgica
Atencin oncolgica
ambulatoria
Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos mdicos

ambulatorios.
0.00
100%
Atencin oncolgica
hospitalaria

0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%

Patologas como
consecuencia del
Otros beneficios
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/hosp
Como
Amb/hosp

Crdito
ENFERMEDADES CONGNITAS NO DIAGNSTICADAS (HASTA S/.35,000)
Slo a crdito
Solo en SANNA Clnica El Golf y SANNA Clnica San Borja

Esta cobertura se aplica slo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas
Cerebrales (MAV), la Comunicacin Interauricular del Corazn (CIA) y el Quiste Tirogloso, no
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos mdicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y
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TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participacin activa, terrorismo biolgico, qumico y nuclear. El beneficio se brinda en las
4. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarn sujetas a los lmites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarn necesariamente mediante aportes adicionales diferencindolos de los aportes por el Plan
de Salud Base.
ACUPUNTURA
Copago
(S/.)
Cubierto al
35.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
51.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Acupuntura Tradicional
Costo por Sesin.
Exclusivamente en (Organizacin de Salud Intercontinental - OSI)
No incluye agujas descartables
HOMEOPATIA
Consulta Mdica Homeoptica
Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de
ingredientes qumicamente activos.
Exclusivamente en Organizacin de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.
GASTO DE SEPELIO
Todos los servicios funerarios
Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremacin (sin
cinerario) y servicios adicionales, segn manual del afiliado adjunto y/o en nuestra pgina web,
www.pacifico365.com
Funeraria La Molina
Funeraria Jardines de la Paz
Funeraria Agustn Merino
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Funeraria San Isidro
SEGUNDA OPININ NACIONAL
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Consulta Mdica a eleccin del Paciente

Para los casos de ciruga electiva y slo va crdito.
Este beneficio aplica previa autorizacin de Pacfico EPS.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra pgina web,
www.pacifico365.com
EVALUACIN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRCTICO
Quiropraxia Adulto
Quiropraxia Nio
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300

2 Radiografas
1 Consulta Mdica para descarte de Riesgos
1 Consulta de Quiroprctico para Diagnstico y Plan Tratamiento
1 Ajuste Quiroprctico
1 Sesin de Terapia Fsica
S/. 145.00
1 Scan de columna sistema Tytron C-300

2 Radiografas
1 Consulta Medica del Traumatlogo
1 Ajuste Quiroprctico
1 Consulta del Quiroprctico para Diagnstico integral y Plan de Tratamiento
S/. 120.00
Consulta Mdica por Traumatlogo
S/. 50.00
Consulta Mdica de Medicina Fsica y Rehabilitacin
S/. 50.00
Ajuste Quiropractico por Sesin
S/. 40.00
Radiografas Adicionales por Placa
S/. 30.00
Terapia Fsica x Sesin: Traccin cervical, Traccin dorsal, Traccin lumbar, Parafina
S/. 25.00
Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulacin Elctrica
S/. 30.00
Estimulacin Elctrica
S/. 18.00
Ultrasonido
S/. 18.00
Lser
S/. 25.00
Masaje Teraputico 10 minutos
S/. 18.00
Paos Calientes y/o Fros
S/. 10.00
Ejercicios Teraputicos 10 minutos
S/. 18.00
Otros Servicios
Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.

Las atenciones se realizarn en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Fsica: Av. Jos Pardo 1101 Miraflores.
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PROGRAMA JUVENIL
Copago
(S/.)
Cubierto al
35.00
100%
20.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Evaluacin Mdica Integral y Exmenes de Laboratorio (pago nico)

Programa preventivo de libre eleccin que ofrece orientacin mdica y deteccin en los problemas de
salud ms frecuentes en jvenes de 11 a 17 aos.
Ver detalle en el Manual del Afiliado y/o en nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Orientacin Psicolgica segn Programa (Costo por Sesin)
Desarrollo de talleres que buscan mejorar ciertos aspectos conductuales y emocionales a travs de la
dinmica de interaccin grupal : Desarrollo de hbitos y estilos de vida , Desarrollo de la Autoestima y
comunicacin en la familia , Prevencin de las adicciones y Prevencin de las ludopatas.
Ver detalle en el Manual del Afiliado y/o en nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Puede solicitar su cita llamando al telfono: 01 513 5000
Este servicio se brinda nicamente en nuestro Centro Salud Pacfico.
ALIMENTACIN PARA ACOMPAANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS

Servicio de Alimentacin Gratuita.
Servicio de alimentacin gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena normal por da,
que la clnica servir a un acompaante del paciente hospitalizado, durante el tiempo que dure el
internamiento.
Si la hospitalizacin es oncolgica, la alimentacin del acompaante aplica sin importar la edad del
paciente. Caso contrario (hospitalizacin no oncolgica), procede siempre que el paciente sea menor
de 18 aos o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.
Crdito
Este beneficio se brinda en Lima en las clnicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el
beneficio hospitalario a excepcin de las clnicas detalladas a continuacin :
Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur, Cl Delgado.
En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clnica Snchez Ferrer (Trujillo), Clnica
Internacional Sede San Miguel de Piura (Piura), Clnica Arequipa (Arequipa), Clnica Cayetano
Heredia (Huancayo), Clnica del Pacfico (Chiclayo), Clnica Especializada Sargento Lores (Iquitos),
Clnica Miraflores (Piura), Clnica San Pablo (Huaraz), Clnica Peruano Americana (Trujillo), Clnica
Santo Domingo (Huancayo), SANNA Clnica Beln (Piura), Hogar Clnica San Juan de Dios
(Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo), Centro Mdico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan
Pablo II (Chiclayo), Clnica San Martin - Servicios Mdicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto).
RECONSTRUCCIN MAMARIA
Por nica vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectoma radical o total por
cncer de mama bajo el plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezn.
Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/.3,000. El Beneficio aplica en Lima slo al credito en
los siguientes proveedores:
Clnica Javier Prado
Clnica Stella Maris
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Clnica Ricardo Palma
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAANTE A DOMICILIO

Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrfico cubierto
por el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/. 3,000.00 como beneficio
maximo anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluacin y aprobacin de Pacfico EPS.
TRASLADO DE RESTOS
En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se cubre
el traslado en territorio nacional por va terrestre o area (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de sepultura en
la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/. 1,500.00 como beneficio maximo anual por persona.
SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DE TITULAR

Por muerte natural y/o accidental del Titular, los derechohabientes legales inscritos en el plan de salud gozarn de ste hasta
finalizar el ao contractual con la entidad empleadora.
DESAMPARO SBITO FAMILIAR (por accidente)

Por muerte accidental del Titular y Cnyuge(en un mismo evento familiar), los dependientes legales
recibirn como indemnizacin S/. 5,000.00
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
5.- APORTES

Aporte Adicional
Hijos hasta 18 aos
S/. 13.58
S/. 15.58
S/. 23.38
S/. 33.77
S/. 46.75
S/. 96.18
COPAGO
COBERTURA
VARIACIN DE APORTES
NO
NO
NO
70% < S <= 100%
Copago x 1.50
NO
S-
70%
100% < S <= 150%
Copago x 1.50
Cobertura - 5%
(S-
70%
) * 1.1
S > 150%
Copago x 1.50
Cobertura - 10%
(S-
70%
) * 1.2
S<= 70%
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CONDICIONES:
gasto.
S=
(P + R)
----------A
De los Beneficios Adicionales
Nota:
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PLAN DE SALUD ADICIONAL 2

Fecha de Vigencia:
01-abr-16
Cdigo del Cliente:
8127660
1.- COBERTURA
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas,
beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, ste ser en adicin
del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, ste no podr incluir los beneficios
comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se financian con
aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicacin son independientes del Plan Base.
1000000
COBERTURA 3500,000.00)
DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/.
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/.3500,000.00)
S/. 3,500,000.00
ATENCIN AMBULATORIA
Copago
(S/.)
Cubierto al
70.00
80%
110.00
70%
110.00
65%

Red 6
Red 7

Central)
Clnica San Pablo (Sede Central)

Borja
Clnica Miraflores
Clnica British American Hospital
Centro Mdico British American

Hospital (sede La Molina)
Clnica Montesur
Clnica San Felipe
Centro Mdico San Felipe

(sede La Molina)
Otras Clnicas Afiliadas en Lima.

Nota.Clnica Montesur - Slo se realizarn atenciones gineco-obsttricas
Reembolso 3
Reembolso en Lima.
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ATENCIN ODONTOLGICA
Copago
(S/.)
Cubierto al
65.00
75%
Copago
(S/.)
Cubierto al
70.00
80%
110.00
70%
110.00
65%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Red Odontolgica 3
Reembolsos en Lima, segn tarifas establecidas por cada prestacin odontolgica.

Hasta S/.1,750.00.
(Deducible por pieza tratada y terminada)
Central)

Borja
Red 6
Clnica San Felipe
Red 7
Otras clnicas afiliadas en Lima.
Reembolso 3
Reembolso en Lima.
Atencin en Clnicas
Red 6

Central)

1 da de hab.
Borja
Clnica Miraflores
Clnica Montesur
75%
Clnica San Felipe

Red 7
Otras Clnicas Afiliadas en Lima
1 da de hab.
70%
1 da de hab.
70%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Nota.Clnica Montesur - Slo se realizarn atenciones gineco-obsttricas

Reembolso 3
Reembolso en Lima.
Red 6

Central)
Pgina 31 de 35

Borja
0.00
80%
Clnica Miraflores
Red 7
Clnica Montesur
Clnica San Felipe
0.00
65%
0.00
65%
1 da de hab.
70%
1 da de hab.
65%
1 da de hab.
65%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Hasta S/. 5,000.00 monto adicional (S/. 27,000.00 monto total) como Beneficio Mximo Anual por
persona.
0.00
100%
Hasta S/. 27,000 como Beneficio Mximo Anual por persona.
0.00
80%
Copago
(S/.)
Cubierto al

Reembolso 3
Reembolso en Lima.

Red 6
Red 7

Central)

San Borja
Clnica Miraflores
Clnica Montesur
Clnica San Felipe

Reembolso 3
Reembolso en Lima.

Crdito
Reembolso

Consulta mdica
especializada
Red de clnicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a excepcin de la Clnica
British American Hospital y el Centro Mdico British American Hospital.
Como amb.
Como amb.
Terapia fsica
Red de clnicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a excepcin de la Clnica
British American Hospital y el Centro Mdico British American Hospital.
Como amb.
Como amb.
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
0.00
100%
Pacifico cubre la rehabilitacin fsica derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
Continuidad de una
del paciente, mximo 90 das en la Red de clnicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este
Emergencia Accidental
servicio, a excepcin de la Clnica British American Hospital y el Centro Mdico British American
Ambulatoria
Hospital.
ONCOLOGA
Atencin Oncolgica
Atencin oncolgica
ambulatoria
Atencin oncolgica
hospitalaria
Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos mdicos ambulatorios.

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Ricardo Palma
San Pablo
Internacional San Borja
Radioterapia
0.00
100%
0.00
100%

Ricardo Palma
San Pablo
Radiociruga
Anticuerpos monoclonales, Antiangiognicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes
generacin con
de colonia, Tratamiento con Interfern.
modificadores de
respuesta biolgica
para el Cncer
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
Hasta el lmite plan elegido de acuerdo Tarifa A.
0.00
75%

Patologas como
consecuencia del
Otros beneficios
Reembolso
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%

Clnica San Pablo Surco
Crdito
Clnica Ricardo Palma sede

central

Borja
Servicios Prenatal
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos mdicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y
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TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participacin activa, terrorismo biolgico, qumico y nuclear. El beneficio se brinda en las
4. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarn sujetas a los lmites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarn necesariamente mediante aportes adicionales diferencindolos de los aportes por el Plan
de Salud Base.
SEGUNDA OPININ INTERNACIONAL
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Envo de expediente mdico con informacin necesaria

Envo de Historia Clnica e informe a Centros Especializados en el extranjero.
Estn cubiertos los exmenes que considere conveniente la Segunda Opinin y que se realicen en el
Per.
Este beneficio aplica previa autorizacin de Pacfico EPS y slo va crdito.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra pgina web,
www.pacifico365.com
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAANTE A DOMICILIO

Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrfico cubierto
por el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/. 2,000.00 adicional (S/.
5,000.00 monto total) como beneficio maximo anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluacin y aprobacin de
Pacfico EPS.
5.- APORTES

Aporte Adicional
Hijos hasta 18 aos
S/. 21.72
S/. 31.17
S/. 38.96
S/. 49.35
S/. 83.12
S/. 97.75
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COPAGO
COBERTURA
VARIACIN DE APORTES
NO
NO
NO
70% < S <= 100%
Copago x 1.50
NO
S-
70%
100% < S <= 150%
Copago x 1.50
Cobertura - 5%
(S-
70%
) * 1.1
S > 150%
Copago x 1.50
Cobertura - 10%
(S-
70%
) * 1.2
S<= 70%
CONDICIONES:
gasto.
S=
(P + R)
----------A
De los Beneficios Adicionales
Nota:
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ANEXO N 1

PLAN DE SALUD BASE

Direccin del Centro de Trabajo:

CALLE MIGUEL SEMINARIO 320 INT. 401 - SAN ISIDRO

Cdigo del Cliente:

TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA

3.- SUMAS ASEGURADAS

4.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS

Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Clnica Limatambo San Juan de

Clnica San Joaquin

Clnica Limatambo San Isidro

Clnica Good Hope

Clnica Santa Mara Del Sur

Clnica Limatambo Callao

Clnica San Juan Bautista

Clnica Mundo Salud

Centro Mdico Medicis

SANNA Centro Clnico Talara

SANNA Centro Clnico Negritos

SANNA Clnica del Sur

Centro Mdico Peditrico Carita

Hospital Metropolitano (Mara

Clnica Tataje (Ica)

Clnica Limatambo Cajamarca

Clnica Los Fresnos (Cajamarca)

Clnica Los Condes (Ica)

Clnica San Vicente (Ica)

Clnica Ortega (Huancayo)

Hospital Privado Juan Pablo II

Clnica Selva Amaznica

Hospital Nivel II Essalud Alberto

Clnica San Jos (Cusco)

Clnica San Lorenzo (Cajamarca)

Clnica Cayetano Heredia de

Asociacin Paz Holandesa

Clnica Mac Salud (Cusco)

CliniSanitas ABSI (Arequipa)

Clnica Hunuco (Hunuco)

Fisio Center (Trujillo)

Clnica Santa Ana (Cajamarca)

Centro Mdico Virgen de

Clnica Montebello (Piura)

Centro Mdico Ricardo Palma

Clnica Mdica Cayetano

Clnica Ricardo Palma (Sede

Centro Mdico Especializado

Centro Mdico Jockey Salud

Centro Mdico San Judas Tadeo

SANNA Centro Clnico

SANNA Clnica Beln (Piura)

SANNA Clnica Snchez Ferrer

Clnica Peruano Americana

Clnica Famisalud (Pisco)

Clnica Internacional Sede San

Clnica Adventista Ana Stahl

Clnica Arequipa (Arequipa)

C.Monte Carmelo (Arequipa)

Clnica Camino Real (Trujillo)

Clnica Internacional (Medicentro

Clnica Valle Sur (Arequipa)

Hogar Clnica San Juan De Dios