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Estrs trmico, deshidratacin y funcin renal en cortadores de caa de azcar: Estudio pre
y post jornada de trabajadores en riesgo de Nefropata Mesoamericana.
Conference Paper May 2015

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Ramn Garca-Trabanino
Emergency Social Fund for Health of Tierra Blanca, Usulutn, El Salvador
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Available from: Ramn Garca-Trabanino

Retrieved on: 18 August 2016

ESTRS TRMICO, DESHIDRATACIN Y FUNCIN RENAL EN CORTADORES

DE CAA DE AZCAR: ESTUDIO PRE Y POST JORNADA
DE TRABAJADORES EN RIESGO DE NEFROPATA MESOAMERICANA
1

Autores: Ramn Garca-Trabanino , Emmanuel Jarqun , Catharina Wesseling , Richard J Johnson , Marvin Gonzlez5,6
7
7
8
9
4
4
9
Quiroz , Ilana Weiss , Jason Glaser , Juan Vindell , Leo Stockfelt , Carlos Roncal , Tamara Harra , y Lars Barregard .
1

Otros biomarcadores: Ningn trabajador present inhibicin de la colinesterasa plasmtica ni pre ni post-jornada. Las
transaminasas tambin fueron normales pre y post-jornada.

Comit cientfico, Departamento de Investigacin, Hospital Nacional Rosales, San Salvador, El Salvador; Agencia para
3
el Desarrollo y la Salud Agropecuaria (AGDYSA), El Salvador; Unidad de Medicina Ocupacional, Instituto de Medicina
4
Ambiental, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia; Divisin de Enfermedades Renales e Hipertensin, Universidad de
5
Colorado, Denver, EE.UU.; Centro de Investigacin en Salud, Trabajo y Ambiente (CISTA), Universidad Nacional
6
Autnoma de Nicaragua en Len, (UNAN-Len); Departamento de Epidemiologa de Enfermedades no transmisibles,
7
8
Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, UK; Fundacin La Isla, Len, Nicaragua; Universidad Nacional de
9
El Salvador; y Medicina Ocupacional y Ambiental, Universidad Y Hospital Sahlgrenska, Gotemburgo, Suecia.
INTRODUCCIN
Una epidemia de enfermedad renal crnica de causa indeterminada, la Nefropata mesoamericana, afecta a
1,2
trabajadores de la costa del Pacfico en la regin. Los cortadores de caa de azcar son uno de los grupos ms
1
afectados. Estudios de biopsias renales muestran atrofia tubular, fibrosis intersticial y glomerulosclerosis, a menudo
3
con componente isqumico. Clnicamente los pacientes son mayormente asintomticos hasta estados tardos,
4
aunque muchos reportan disuria. A pesar de contar con estudios epidemiolgicos e histolgicos no se ha podido
identificar el mecanismo fisiopatolgico especfico de la enfermedad.
OBJETIVOS
Contribuir al conocimiento sobre factores de riesgo para la Nefropata mesoamericana y potenciales medidas
preventivas, especficamente, evaluar el estrs trmico y la deshidratacin en los trabajadores, as como marcadores
de funcin renal y sus posibles asociaciones. Adems, evaluar la prevalencia de dao renal pre-jornada y sus posibles
factores causales.
METODOLOGA
Al final de la zafra 2014 realizamos un estudio pre y post-jornada en cortadores de caa (N=189, 18-49 aos, 168
varones) en 3 regiones de El Salvador ubicadas a diferentes altitudes: 400 metros sobre nivel del mar, 265 metros y
costa. La seleccin de los campos, de las cuadrillas y de los trabajadores fue aleatoria. Previo consentimiento
informado aplicamos un cuestionario recolectando antecedentes personales, hbitos, uso de analgsicos, historia
laboral, exposicin a agroqumicos y a estrs trmico ocupacional. Cada participante fue pesado con ropa mnima, se
midi la cantidad de lquidos que ingeran y se les tom muestra de sangre y orina pre y post-jornada. Analizamos el
sedimento urinario en campo y las muestras de sangre se centrifugaron y trasportaron en hieleras a un laboratorio.
Enviamos muestras de suero y orina a la Universidad de Colorado, EE.UU. y de orina a la Universidad de Gotemburgo,
Suecia, para realizar qumica bsica y biomarcadores renales. Durante la jornada medimos cada 30 minutos bajo
norma la temperatura (T) y humedad ambiental con un aparato Lascar EL-USB-2-LCD, la temperatura de globo de
bulbo hmedo (TGBH) con dos aparatos Sper Scientific WBGT 800036 y se calcul el ndice de calor (IC) de OSHA,
5,6
EE.UU. Las creatininas se calibraron a IDMS. La Tasa de Filtracin Glomerular (TFG) se calcul mediante la frmula
7
CKD-EPI. Los datos se analizaron en SAS V.9.3 y se calcularon medidas de tendencia central y dispersin, regresin
logstica y linear multivariada. Se tom como significancia estadstica un valor de P<0.05.
RESULTADOS
Descripcin y condiciones laborales: Se eligieron 226 trabajadores de los cuales 189 aceptaron participar en el estudio
(84% de participacin). Las caractersticas de los trabajadores de las 3 regiones fueron similares (Tabla 1). La edad
promedio fue de 30 aos, 89% varones, la mitad no refera tabaquismo y la mitad haban trabajado al menos 5 zafras
previas. Los dolores musculares y el uso de analgsicos fueron caractersticas bastante comunes. Pocos tenan
diagnstico previo de diabetes o hipertensin. El tiempo promedio de trabajo fue de 4 horas (1.4-11). El rango de las
T promedio durante la maana fue de 34 a 36C y al medioda de 39 a 42C. La T mxima registrada fue de 48C. El
rango promedio de TGBH fue de 24.8 a 33.8C y el de IC por la maana fue de 89 a 111F, aunque OSHA aade 15 si
el se trabaja bajo exposicin solar directa. El promedio de lquidos ingeridos fue de 0.8 L/hora, mayormente agua.

FIGURA 1. ndice de Calor (IC, en Fahrenheit) calculado cada 30 minutos a lo largo del da de trabajo en los campos de
caa, en seis das de marzo de 2014, en tres diferentes regiones de El Salvador (400 metros de altitud sobre el nivel del
5,6
mar, 265 metros de altitud y costa). Se aadieron 15F pues el trabajo se realiz bajo exposicin solar directa. OSHA
considera que cuando el IC sobrepasa los 103F (lnea punteada) el riesgo para la salud de los trabajadores es alto y
6
al sobrepasar los 115 F (lnea discontinua) el riesgo es extremo.

ndice de Calor (OSHA - Fahrenheit)

140

400 m day 1

130

400 m day 2

120

265 m day 1

110

265 m day 2

100

Coast day 1

90

Coast day 2

Hora del da

TABLA 1. Caractersticas de la poblacin estudiada. Cortadores de caa en tres diferentes regiones de El Salvador.

Todos
(N=189)

400 m altitud
(N=55)

265 m altitud
(N=41)

Costa
(N=93)

Sexo, N varones/mujeres
168/21
52/3
38/3
78/15
Edad, aos (media)
30 (18 49)
30 (18 49)
30 (18 46)
30 (18 49)
Peso, pre-jornada, kg (media)
64 (45 108)
67 (45 108)
65 (45 91)
62 (48 89)
varones
65 (45 108)
68 (45 108)
64 (45 91)
63 (48 89)
mujeres*
60 (48 79)
Talla, cm (media)
164 (140 182)
167 (150 182)
164 (147 182)
164 (140 179)
ndice de masa corporal
24 (18 36)
24 (18 36)
24 (18 36)
23 (19 34)
varones
23 (18 36)
24 (18 36)
24 (18 38)
23 (19 33)
mujeres*
25
Fumador (%)
28
36
20
27
Ex-fumador (%)
23
15
27
27
Alcohol 7 tragos/semana (%)
5
6
7
1
Sabe leer y escribir (%)
79
76
78
82
Zafras previas, N (rango)
9 (1 38)
7 (1 28)
12 (1 38)
8 (1 34)
Alguna vez us plaguicidas (%)**
89
95
98
83
en casa (%)
40
55
32
34
esta zafra (%)
16
27
12
12
Alguna vez ha usado: (%)
Glifosato
76
84
83
67
Paraquat
82
91
93
73
2,4-D
71
87
76
60
Organofosforados
76
84
85
66
Carbamatos
35
20
22
49
Triazinas
73
91
85
58
Piretroides
59
76
78
39
Captn
2
2
2
2
Antecedente de Hipertensin (N)
4
2
0
2
Antecedente de Diabetes (N)
2
1
1
0
Antecedente de Nepfolitiasis (N)
8
1
2
5
Uso de AINEs (%)***
24
27
29
19
Uso de acetaminofen (%)***
52
64
66
39
Uso de aspirina (%)***
5
0
5
8
Uso de diurticos (%)***
11
4
5
18
Todos los tems son informacin personal del participante (self report), excepto el peso y la talla. *Pocas mujeres, no
se estratifican por regin. **Laboral o domiciliar. ***Alguna vez lo ha utilizado por al menos una semana.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES
El trabajo es pesado, repetitivo y se realiza bajo exposicin solar directa permanente. Toman descansos pero
siempre bajo el sol. El estrs trmico al que estn sometidos supera los lmites saludables. Aparentemente beben
suficiente agua (0.8 L por hora) para mantener el peso corporal pero no para evitar una fuerte demanda de
8-11
reabsorcin tubular renal. Coincidiendo con estudios previos,
ya pre-jornada la prevalencia de TFG disminuida es
alta (14%) en esta poblacin. Los niveles de cido rico fueron inusualmente elevados (media 6.5 mg/dL) y se
incrementaron todava ms durante la jornada. De hecho, la frecuencia de hiperuricemia en esta poblacin es ms alta
12
que la de los pacientes con enfermedad renal crnica terminal que inician tratamiento sustitutivo renal.
Coincidiendo con estudios previos los factores de riesgo encontrados para funcin renal disminuida fueron: edad,
gnero masculino y regin costa. Hubo una asociacin significativa entre el estrs trmico y la elevacin de la
creatinina, adems de un efecto protector de la ingesta de lquidos, si se excluye a quienes tenan TFG disminuida.
La alta prevalencia de TFG disminuida y los cambios durante la jornada (incremento del pulso, disminucin de la
presin, aumento de cido rico y creatinina en suero y orina, aumento urinario de osmolalidad y gravedad especfica
con cada del pH, cristales de uratos) son consistentes con la hiptesis de que la deshidratacin recurrente y el
trabajo intenso en ambiente caliente y hmedo podran ser el factor causal principal de la Nefropata
mesoamericana. La disminucin del flujo sanguneo renal, la alta demanda de reabsorcin tubular y los niveles
elevados de cido rico pueden ser parte de la
explicacin fisiopatolgica de la enfermedad,
coincidiendo con los hallazgos histopatolgicos de
isquemia, atrofia tubular y fibrosis intersticial
reportados en las biopsias de pacientes. Por otra
parte, modelos en animales han demostrado que
la hiperuricemia puede causar constriccin
arteriolar renal y eventualmente hipertensin
13-14
glomerular.
Finalmente, la orina concentrada y
cida que describimos favorece la precipitacin de
cristales de urato que tambin observamos en
muchos de los trabajadores estudiados. Estos
hallazgos favorecen la hiptesis de que los
microcristales de urato podran ser un factor
causal de la Nefropata mesoamericana, adems
de explicar la disuria frecuentemente reportada
por estos trabajadores.
Independientemente de su relacin con la epidemia, el estrs trmico al que estn sometidos los cortadores es
extremo, la actividad fsica es intensa, similar a la de un atleta, y las prcticas laborales no son adecuadas. Se requiere
de medidas agresivas de proteccin que podran ser tan sencillas como proveer agua, sombra y descansos.
LIMITANTES

Funcin renal disminuida pre-jornada: Ya pre-jornada 20% tena Creatinina srica elevada (>1.2 mg/dL en varones,
2
>0.9 en mujeres). Encontramos TFG disminuida (<60ml/min/1.73 m ) en 23 trabajadores (14%), todos hombres, edad
promedio 34 aos. En ellos la prevalencia de tabaquismo, enfermedades previas, ingesta de bebidas alcohlicas y uso
de analgsicos fue irrelevante, pero 91% presentaba hiperuricemia y 74% report haber utilizado carbamatos en
alguna ocasin. En un modelo de regresin logstica incluyendo edad, ndice de masa corporal, tabaquismo, clculos
renales, hipertensin, uso de analgsicos y diurticos, nmero de zafras previas, uso de cualquier plaguicida y regin,
los nicos predictores significativos para TFG reducida fueron la edad (OR 1.09 por ao, 95% CI 1.02 1.16, P=0.008)
y la regin (costa versus las otras dos regiones combinadas, OR 3.5, 95% CI 1.3 9.4, P=0.01). Adems de la alta
prevalencia de creatinina aumentada pre-jornada, 27% presentaba hiperuricemia (>7 mg/dL en varones, >6 en
mujeres) y el cido rico promedio pre-jornada de todos los 189 trabajadores fue de 6.5 mg/dL.
Cambios durante la jornada: En promedio hubo poco cambio en el peso, pero un tercio de los trabajadores varones
(N=42) perdieron >0.5Kg, asociado inversamente a la cantidad de lquido ingerida (P<0.001). El pulso subi y la presin
baj (P<0.001), la hemoglobina baj 3%, mayormente en la regin de la costa. El cido rico, creatinina y nitrgeno
ureico srico aumentaron ~10%, mientras que el cloro, potasio y glucosa disminuyeron. La prevalencia de creatinina
srica elevada aument de 20% pre a 25% post-jornada, la TFG disminuy, y la prevalencia de hiperuricemia aument
de 27% pre a 43% post-jornada. La gravedad especfica, osmolalidad y creatinina urinaria aumentaron y el pH baj,
observando cristales de uratos en 16% pre y 22% post-jornada. El NGAL tambin disminuy. Quienes perdieron
>0.5Kg de peso tuvieron mayor incremento en la osmolalidad, sodio y en creatinina srica, as como en la creatinina
urinaria. Al excluir a los pacientes con TFG disminuida, la ingesta de lquido mostr un efecto protector (disminucin
de 0.06 mg/dL de creatinina por cada dL por hora de lquido extra ingerido, P=0.03). En un modelo multivariado
incluyendo regin, TGBH, horas de trabajo e ingesta de lquidos por hora hubo asociacin significativa entre el TGBH y
aumento de la creatinina srica (2% de aumento por cada grado de TGBH, P<0.001) y un impacto significativo de la
regin (P=0.008), con mayor incremento en la costa. En un modelo multivariado incluyendo regin, TGBH, ingesta de
lquidos y horas de trabajo los 23 trabajadores con TFG previamente disminuida tuvieron mayor incremento de
creatinina srica (P<0.001), menor SG y osmolalidad urinaria pre (P=0.006) y post-jornada (P=0.001), y pH ms bajo pre
(P=0.01) y post-jornada (P=0.009).

Las mediciones se realizaron slo en un da para cada trabajador. Estaban enterados de la naturaleza del estudio por lo
que podran haber ingerido ms lquido de lo habitual. Las muestras fueron congeladas y descongeladas, por lo que la
osmolalidad podra ser mayor a lo reportado, aunque el cambio durante la jornada no debera verse afectado.
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