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REPOSICIN DE VOLUMEN

Dr. Francisco Arancibia


Anestesilogo

INTRODUCCIN
La prctica anestsica requiere, como uno de sus pilares fundamentales, la
estabilidad hemodinmica del organismo.
El lquido intravascular, al que habitualmente denominamos volemia, es el de mayor
relevancia para este manejo y mantener su normal equilibrio, tanto en cantidad como en
composicin, asegura una adecuada perfusin tisular o, lo que es lo mismo, una adecuada
respiracin celular.
Tradicionalmente se considera que todos los pacientes, en mayor o menor grado, se
encuentran en un estado de deshidratacin preoperatorio (volemia baja) debido al ayuno,
por lo cual deben manejarse con acceso venoso y terapia de lquidos intravenoso.

FISIOLOGA
La cantidad de agua del organismo equivale aproximadamente al 60% del peso
corporal, con variaciones segn edad, sexo, contenido lipdico, etc. Dos tercios de este
fluido se localizan en el compartimento intracelular (LIC). El tercio restante se localiza en
el compartimento extracelular (LEC), distribuyndose en un volumen intersticial y un
volumen intravascular, este ltimo, en condiciones normales corresponde al 8 % del peso
corporal (rico en sodio, cloro y macromolculas tales como la albmina, la urea y las
globulinas), ambos compartimentos se comunican por medio de una barrera vascular capaz
de intercambiar electrolitos y nutrientes, base del metabolismo celular.
La presin positiva intravascular, continuamente fuerza a la sangre al espacio
intersticial. Bajo condiciones fisiolgicas, las grandes molculas como protenas y coloides,
no cruzan la barrera en proporciones importantes, lo cual es bsico para la normal funcin
de la circulacin. Por otro lado la presin hidrosttica vascular debera guiar a una
incontrolable prdida de fluido hacia el espacio intersticial y como consecuencia a edema
tisular, esto no ocurre debido a las fuerzas entre la presin hidrosttica y coloidosmtica
por un lado y a la integridad del glucocalix endotelial por otro.
Si bien es cierto cada uno de estos medios acuosos pareciera controlarse en forma
independiente, no es menos cierto que coexisten en una estrecha interdependencia, es decir,
lo que ocurre en uno de ellos repercute invariablemente en los otros.

El agua atraviesa fcilmente las membranas del organismo, establece as un


equilibrio osmtico entre el medio intracelular y el extracelular. Los determinantes de este
equilibrio son el ion K para el intracelular y el ion Na para el extracelular, iones que
tambin pueden atravesar las membranas, pero se mantienen en sus respectivos
compartimentos gracias a la accin de la bomba Na/K. Estas fuerzas osmticas (que
controlan el flujo del agua a travs de las barreras semipermeable) y su equilibrio, son
fundamentales en la distribucin del agua corporal total y explican por qu la adicin de
solutos y los cambios del volumen extracelular necesariamente determinarn cambios en el
intracelular.
Una de las respuestas bsicas frente a la disminucin de la volemia es la activacin
renal del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que aumenta la reabsorcin de sodio a
nivel glomerular. El Na retenido se distribuye uniformemente en el compartimento
extracelular arrastrando agua con l, lo que ayuda a reponer el dficit de lquidos en el
intersticio (en un primer momento). Esta habilidad del Na a reponer el lquido intersticial es
la razn por la que los cristaloides con cloruro sdico ganaron popularidad para la
reposicin aguda de lquidos.
Para mantener un volumen y una perfusin tisular adecuada hay movimiento de lquido
desde el intersticio hacia los capilares que puede llegar a cubrir hasta un 15% de la volemia
(ms all de ese valor es necesario el aporte externo)
Las perdidas liquidas por dbito urinario y traspiracin insensible (sudor,
respiracin, evaporacin) en condiciones normales, son fisiolgicamente reemplazadas por
agua libre absorbida desde el sistema gastrointestinal y afectan primariamente al
compartimento extravascular.

REGULACIN DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO


La regulacin del volumen circulante efectivo ( aquella fraccin del LEC que se
encuentra en el sistema arterial y que est efectivamente perfundiendo los tejidos ) es
sensado por los cambios de presin en los baroreceptores arteriales (seno carotideo y
arteriola aferente glomerular), ms que por alteraciones del flujo o del volumen, y es
regulado fundamentalmente a travs de cambios en la excrecin de sodio a nivel renal, por
lo cual, participan en su regulacin la activacin del sistema simptico, activacin del
sistema renina-angiotensina-aldosterona y la disminucin de la excrecin renal de Na y
agua.
Adems, en la regulacin del volumen es de vital importancia la osmoregulacin,
fundamental en los desplazamientos de agua desde el intracelular al extracelular y
viceversa, los cambios en la osmolaridad plasmtica, determinada primariamente por la
concentracin de sodio, son sensados por osmoreceptores ubicados en el hipotlamo. Estos
afectan la ingesta y excrecin de agua a travs del mecanismo de la sed y de la secrecin de
hormona antidiurtica (ADH).

PRDIDAS
En el paciente en ayuno la absorcin hdrica intestinal se ve interrumpida y adems
disminuida, ya que los azucares y los aminocidos aumentan la absorcin yeyunal de agua
y sal, por lo que el movimiento lquido tisular / capilar parte deficitario en el paciente que
va a pabelln.
Durante la ciruga, el trauma o el shock sptico se produce una prdida adicional de fluidos
que afecta principalmente al compartimento intravascular. En cuanto el Cirujano realiza la
incisin en la piel, las prdidas de lquido se incrementan dramticamente (en casos de
ciruga abdominal abierta con exposicin total de vsceras llega a ser de 10 a 12 ml/hora).
Se ha demostrado que la ciruga mayor causa un dficit de 3 a 6 litros en el balance
de fluidos perioperatorio que puede persistir hasta por 72 horas. La explicacin para este
fenmeno es que el fluido se desplaza al llamado tercer espacio. Este puede ser dividido en
una parte anatmica y en otra no anatmica. El tercer espacio anatmico corresponde a
aquel en el que el desplazamiento lquido se realiza a travs de barreras intactas (
glucocalix ) hacia el intersticio pero que superan las capacidades compensatorias
fisiolgicas. El no anatmico se cree corresponde a un espacio separado del intersticial, en
que las perdidas hacia este compartimento se asumen atrapadas , fuera de toda
posibilidad de movimiento extracelular y se presenta con barrera vascular intacta o con
disfuncin de la barrera (ejemplo de tercer espacio no anatmico sera la acumulacin de
fluido en tejido traumatizado, en intestino o en cavidad peritoneal).
Hay que considerar la actividad renal y el dbito urinario como parte integral de
las perdidas hdricas en el perioperatorio.
Por ltimo y debido a lo evidente de su presentacin, la hemorragia, es la causa ms
frecuente de prdida absoluta de volumen.

REPOSICIN
Existe clara evidencia que la optimizacin en la administracin de fluidos del
perioperatorio, disminuye la morbilidad de la ciruga mayor. Tanto la hipo como la hiper
volemia aumentan la morbimortalidad (infecciones de herida operatoria por disminucin de
la oxigenacin tisular, falla cardiaca y edema pulmonar por reabsorcin liquida post
operatoria, etc.).
Por lo tanto, el objetivo del manejo de reemplazo de volumen es mantener una adecuada
perfusin tisular, que asegure la oxigenacin tisular.
El tratamiento perioperatorio con lquidos debera incluir la reposicin de las deficiencias
preexistentes junto al reemplazo de las perdidas basales, ms las que se producen a travs
de la herida operatoria, la diuresis y el sangrado.

Los requerimientos de mantencin deben satisfacer las necesidades bsicas de


agua que equivale a 25 - 35 ml / kg da. Estos requerimientos se calculan mediante la regla
de 4 - 2 - 1 de la siguiente forma:
Para los primeros 10 kgs.
Para los siguientes 10 - 20 kgs.
Para cada kg por encima de los 20.

4/ml/kg/hora
2/ml/kg/hora
1/ml/kg/hora

De esta manera un paciente de 70 kgs con un ayuno de 8 horas requerira:


40 ml/hora para los primeros 10 kg
20 ml/hora para los segundos 10 kg
50 ml/hora para los 50 kg restantes.............
En total 110 ml/hora

110 x 8 horas 880 ml de dficit

El requerimiento diario de Na es de 1.5 mEq/kg/ da y el de K 0,5 mEq/kg/da.


La administracin de glucosa preoperatoria reduce la resistencia a la insulina, mejora el
estado general y mejora la potencia muscular, no obstante, intraoperatoriamente el volumen
de lquidos utilizados como mantenimiento, no deberan contener glucosa ya que el inicio
de la agresin quirrgica y el comienzo de la anestesia provocan cambios en las
catecolaminas, el cortisol y la hormona del crecimiento, que tienden a reducir la secrecin
de insulina o impedir su accin hipoglicemiante, lo que origina hiperglicemia.
Por otro lado, debido a que al aportar glucosa, la molcula es rpidamente
metabolizada, disminuye la osmolaridad plasmtica y se inhibe fuertemente la secrecin
de ADH (hormona anti diurtica), eliminndose agua libre por la orina, acentuado el estado
de volemia baja.
Durante el acto quirrgico deben considerarse adems las prdidas por
evaporacin, estas son directamente proporcionales al rea de superficie expuesta y a la
duracin del procedimiento, un traumatismo leve de los tejidos como el que ocurre en una
herniorrafia por ejemplo, provoca prdidas aproximadas a 2 ml/kg/hora, un trauma
moderado entre 2 y 4 ml/kg/hora y un trauma severo con amplia exposicin visceral pierde
6 a 8 (incluso 10) ml/kg/hora.
El aporte hdrico de reposicin, pese a lo anteriormente expuesto, no puede ser ad
libitum... Tradicionalmente se ha expuesto que la sobrecarga de lquido no es perjudicial ya
que los riones rpidamente eliminan todo exceso, esta afirmacin se encuentra lejos de la
realidad ya que se ha demostrado que una sobrecarga de solucin salina de 22 ml/Kg. tarda
en ser excretada completamente dos das en un estudio realizado en pacientes sanos. Por
otra parte, el gasto urinario suele experimentar un descenso durante el perodo
intraoperatorio, ya que la ventilacin mecnica, las maniobras quirrgicas y la respuesta
endocrino metablica al stress quirrgico condicionan una disminucin intraoperatorio del
flujo sanguneo renal, el filtrado glomerular y de la excrecin de sodio. Los mecanismos
son complejos y no estn completamente aclarados, no obstante, pareciera de vital

importancia mantener una normovolemia y una reduccin de la respuesta endocrina


metablica al stress quirrgico.

SOLUCIONES DE REPOSICIN
Las caractersticas ideales para una solucin de reposicin deberan incluir una
actividad expansora vascular mantenida, una accin farmacolgica predecible y ausencia de
reacciones adversas. Por supuesto, este compuesto ideal no existe y en el transcurso de la
evolucin mdica se han utilizado distintas soluciones con diversas composiciones
electrolticas y moleculares.

Cristaloides:
Los cristaloides son el fluido de reanimacin de primera lnea en todos los
ambientes clnicos. Independiente de la causa que origina una hipovolemia, los cristaloides
pueden iniciarse en forma rpida y segura.
De bajo costo y no txicos en el corto plazo, son el fluido de eleccin en el tratamiento
inicial.
Los sueros fisiolgico y Ringer lactato son los cristaloides ms usados en clnica,
si
bien este ltimo es ligeramente hipotnico, en la clnica se comportan y son considerados
ambos como lquidos isotnicos. Al ser infundidos va IV se distribuyen rpidamente en el
LEC aumentando tanto el intra vascular como el intersticial, sin embargo, su efecto es
transitorio y a las 2 horas, no ms del 20% del volumen infundido se encuentra en el
intravascular. Esta es la principal crtica al uso de las soluciones isotnicas, su efecto
hemodinmico transitorio y la consecuente posibilidad de facilitar el edema tisular que, en
algunos estudios ha sugerido ser deletreo para la oxigenacin tisular. A nivel pulmonar, el
edema intersticial asociado al uso de grandes volmenes de reanimacin es siempre una
posibilidad. Por otro lado el incremento de peso del paciente, reflejo del lquido acumulado,
se ha asociado a una mayor mortalidad en Unidades de Cuidados Intensivos.
Algunos estudios prospectivos han mostrado una tendencia a sufrir mayores prdidas
sanguneas en pacientes tratados con suero fisiolgico que en aquellos tratados con Ringer
lactato. En general el reemplazo de las deficiencias de volumen intravascular con
cristaloides, requiere 3 a 4 veces el volumen que es necesario cuando se usan coloides.
Las soluciones hipotnicas no tienen cabida en la reanimacin del paciente
hipovolmico. La solucin glucosada 5%, si bien tiene una osmolaridad de 280 mOsm/l, al
ser rpidamente metabolizada se comporta clnicamente como una solucin hipotnica.
Las soluciones hipertnicas (NaCl 3 a 7,5%) inducen un rpido desplazamiento de
agua desde el LIC al LEC, resultando en una mejora casi inmediata de los parmetros

hemodinmicos con menor volumen infundido en comparacin a las soluciones isotnicas,


sin embargo, el menor requerimiento de volumen no asegura una menor produccin de
edema tisular y su condicin de hipertonicidad podra tener efectos secundarios
potencialmente riesgosos como un aumento importante de Na, del Cl y de la osmolaridad
plasmtica. Su uso est reservado al manejo del edema cerebral traumtico y al manejo
inicial del paciente traumatizado en shock hipovolmico.

Coloides:
Las soluciones colodeas o coloides, tambin son llamados expansores del plasma
pues expanden primariamente el volumen intravascular, por perodos ms prolongados que
los cristaloides. Esta situacin es particularmente clara en pacientes con permeabilidad del
lecho vascular normal. El tamao de los poros vasculares es de aproximadamente 65 , con
lo cual macromolculas con peso molecular (PM) >10.000 Dalton encuentran dificultades
para cruzar al intersticio y ejercen de este modo una diferencia de presin onctica que
atrae agua al intravascular, (la albmina tiene un PM de 69000).
Sus indicaciones ms aceptadas estaran dadas para la reanimacin de pacientes con
deficiencias intensas del lquido intravascular, antes de la transfusin sangunea y en la
reanimacin con lquidos en presencia de hipoalbuminemia severa o grandes prdidas
proteicas.
Por mucho tiempo el expansor plasmtico ms usado fue el plasma fresco
congelado, sin embargo, cuando se conocieron sus problemas ste dej de ser indicado para
la expansin del volumen intravascular y, hoy en da, su uso se limita a defectos
hemostticos.

Albmina:
La albmina humana es el expansor plasmtico natural contra el cual los coloides
sintticos son comparados. Posee una caracterstica nica cual es ser una solucin mono
dispersa (todas las molculas son del mismo tamao). Su vida media es de 18 horas, su
accin comienza a los 30 min luego de administrarse y su duracin clnica es de 6 a 12
horas. A igual volumen de solucin infundida presentara mejores parmetros
hemodinmicos y menor edema intersticial. Sin embargo, en pacientes con permeabilidad
vascular aumentada, los coloides filtran con mayor facilidad hacia el extravascular,
pudiendo ejercer su presin onctica en ese compartimiento e incrementar el edema
intersticial.
El elevado costo de la solucin ha sido el factor limitante ms importante para su uso.

Coloides sintticos:
A diferencia de la albmina, los coloides sintticos son suspensiones con molculas
de tamaos y pesos moleculares diferentes. Las sustancias ms usadas son las gelatinas, los
dextranos y los almidones. Los ltimos son los que han mostrado mejor poder onctico y
duracin intravenosa. Las gelatinas y dextranos pueden presentar reacciones anafilcticas
potencialmente severas.

Dextranos:
La molcula de dextrano es un polisacrido que mezcla diferentes tamaos y pesos
moleculares de origen bacteriano. Las preparaciones ms comnmente utilizadas son el
Dextran 40 y el 70.
Su uso est limitado por sus efectos adversos, principalmente aquellos relacionados con la
coagulacin, pues tiene propiedades antitrombticas que alteran la adhesividad plaquetaria
y deprimen la actividad del factor VIII (similar a la Enfermedad de Von Willebrand) por lo
cual, ms que como expansor plasmtico es usado por sus efectos reolgicos y
antitrombticas en situaciones de bajo flujo a nivel micro circulatorio.

Gelatinas:
Las gelatinas son obtenidas por degradacin del colgeno de origen animal.
(Ejemplos de estas son el Gelafundin y el Haemaccel). Su poder onctico y duracin en el
intravascular es bastante modesto e inferior a la albmina, los dextranos y los HES.
Su vida media en el intravascular es relativamente corta, de 2 a 3 horas, siendo
eliminadas rpidamente por filtracin glomerular. Si bien es cierto, existe paso de las
molculas de gelatina al intersticio, no se ha demostrado su acumulacin en el organismo,
por lo cual, no hay dosis lmite establecido en su uso. La incidencia de reacciones
anafilcticas puede alcanzar hasta el 10% pero rara vez son severas, no se le reconocen
efectos adversos sobre la funcin renal ni la coagulacin.
Finalmente, las gelatinas pueden utilizarse adecuadamente en la mayora de las
situaciones clnicas que requieran una expansin del volumen plasmtico.

Hidroxietilalmidones:
Los almidones son polmeros naturales de glucosa derivados de la amilopectina,
generalmente provenientes del maz o trigo. La hidroxietilacin en diversas posiciones de la
molcula le confiere estabilidad, los almidones ms estables y usados en clnica son los
hidroxietilalmidones (HES, por su nombre en ingls hydroxyethyl starch). Ejemplos de
estos compuestos son el AHES-estril y el Voluven.

Su accin expansora depende primariamente del nmero de molculas en la


solucin y su PM (PM vara entre: 120, 200, 300, y 450 KDa) por lo, tanto no todos los
HES tienen el mismo efecto clnico, porque no todos tienen igual nmero de molculas ni
PM. Los HES de PM intermedio (200 a 300 KDa) parecieran ser los ms adecuados para la
expansin del volumen intravascular, esto porque dicho PM permite disminuir sus efectos
adversos, otorgar una vida media plasmtica de hasta 6 horas con 12 de actividad clnica y
escaso riesgo de acumulacin.
Diversos estudios han mostrado que los HES pueden alterar la coagulacin de
manera similar a los dextranos, no obstante, la evidencia seala, que este efecto es
producido por las molculas de gran tamao, las cuales son difciles de eliminar y que el
uso moderado de las soluciones (hasta 20 ml /kg/da) disminuye este efecto. El impacto de
los HES de PM intermedio y bajo grado de hidroxietilacin (HES 200/0,5) sobre la
coagulacin es prcticamente nulo y no sera causa de problemas hemorragparos.
El riesgo de anafilaxis es 4 a 6 veces menor que con gelatinas y dextranos.

COMENTARIOS
o No existen evidencias categricas en favor de uno u otro tipo de solucin respecto de
ventajas en trminos de morbi mortalidad.
o Es aceptado que el uso de cristaloides requiere mayor volumen que el de coloides, no
obstante, a su favor se encontrara el hecho de que el pronto desplazamiento al
intersticio, paliara el desplazamiento original de lquido desde este compartimento al
intravascular.
o El uso de coloides implica un mayor costo y el riesgo potencial de reacciones
anafilcticas severas.
o Se ha demostrado que el uso de algunos coloides en circunstancias especiales como el
Shock Sptico y el Trasplante Renal es deletreo.
o El uso de albmina, que pareciera ser el standard como expansor se ve limitado por su
alto costo y por el resultado de diferentes estudios que no han demostrado ventajas
significativas en mortalidad al ser comparado con solucin salina ni en su efecto
expansor al ser comparado con Voluven.
o Ms importante que determinar cul solucin es la mejor, es determinar el efecto
fisiolgico que se desea obtener, y utilizar con criterio las distintas soluciones para
lograr la meta propuesta.
o La eleccin de la solucin debera considerar la magnitud del dficit, la velocidad con
la cual se presenta y el tipo de paciente en que se presenta (condicin de base).