Professional Documents
Culture Documents
Modelos[editar]
Hay varios modelos de historia clnica:
Una historia clnica electrnica (EHR) es una recopilacin computarizada de los detalles de
salud de un paciente. Pero es ms que eso, es una nueva manera de almacenar y organizar
la informacin del paciente. Al igual que las fichas de hospital, los archivos de HISTORIAS
CLINICAS ELECTRONICAS de los pacientes se dividen en secciones, los profesionales
ingresan la informacin para proporcionarle cuidado mdico al paciente o realizar tareas
administrativas. Como se almacena en formato digital, la informacin se puede compartir
fcilmente entre los distintos proveedores de atencin mdica dentro de un centro y se puede
enviar con rapidez de un centro a otro si un paciente se pasa a otro centro.
La historia clnica electrnica pretende mejorar la atencin en salud, introduciendo la
tecnologa a la ciencia mdica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer
estrategias que favorezcan la optimizacin del servicio
Para abrir el registro clnico de un paciente, un mdico, enfermero u otro proveedor de
atencin mdica iniciar sesin en el sistema con un nombre de usuario y contrasea o
identificacin con huella digital.
tambin pueden obtener acceso a la informacin de manera remota (desde una computadora
a distancia con un ordenados dedicado a travs de Internet y obteniendo acceso a LAS
HISTORIAS CLINICAS ELECTRONICAS. Asimismo, los sistemas son accesibles
directamente a travs de Internet.
Nombre y apellido.
Edad.
Sexo.
Profesin-ocupacin real.
Procedencia.
Nacionalidad-religin-raza.
Estado civil.
Cobertura provisional.
Direccin particular telfono.
Direccin laboral.
Fecha y hora del interrogatorio.
MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIN.
ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES.
ANTECEDENTES PERSONALES.
Fisiolgicos.
Nacimiento.
Lactancia.
Denticin.
Deambulacin.
Escolaridad.
Iniciacin sexual.
Gineco obsttrico.
Menarca.
Menstruacin.
Embarazos.
Parto.
Abortos.
Menopausia.
Hbitos fisiolgicos.
Peso.
Alimentacin.
Apetito.
Sed.
Diuresis.
Miccin.
Catarsis intestinal.
Sueo.
Relaciones sexuales.
Patolgicos.
Enfermedades de la infancia.
Enfermedades mdicas.
Internaciones anteriores.
Intervenciones quirrgicas.
Alergia.
Inmunizacin.
Del medio.
Accidentes.
Socio econmico:
Vivienda.
Familia.
Ingreso.
Gasto.
Compromisos sociales.
xitos y frustraciones.
Personalidad.
Preguntas de epidemiologa zonal.
Preguntas relacionadas con las enfermedades de la poca.
Hbitos.
Tabaco
Alcohol
Droga.
Medicacin.
Padres.
Hermanos.
Esposos.
Hijos.
Estado de conciencia.
Lenguaje.
Actitud.
Marcha.
Facie.
Relacin de la edad aparente y real.
Temperatura.
Peso Altura Superficie corporal
CONSTITUCIN.
Piel y faneras.
Tejido celular subcutneo.
Sistema linftico.
Sistema osteoartromuscular.
EXAMEN SEGMENTARIO.
Cabeza.
Cuello.
Trax.
Aparato circulatorio.
Aparato respiratorio.
Abdomen.
Aparato urogenital.
Sistema nervioso.
3-RESUMEN SEMIOLGICO.
4-CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS (Diagnsticos presuntivos)
ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS CASOS DECIR: PLAN, se har tal y tal cosa, con
el objeto de llegar a un diagnstico y se inicia este tratamiento por tal motivo.
5- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
6-INTERCONSULTAS.
7-EVOLUCIN.
8-DIAGNSTICO DEFINITIVO.
9-TRATAMIENTO.
10-EPICRISIS.
11-FIRMA Y ACLARACIN DEL REDACTOR DE LA HC.