PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG PADANG
DENGAN
DPP/KLINIK
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ...
Nomor :...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani
di Padang, pada hari .... tanggal ..... Bulan Desember tahun........, oleh dan antara :

I.

............ selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang yang berkedudukan dan
berkantor di di Jalan Khatib Sulaiman No.52 Padang, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan .......................karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan Cabang Padang, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA;

II. .......................,selaku Pemilik Dpp/klinikberdasarkan ...........yang

berkedudukan dan beralamat usaha di .........., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas namaDpp/klinik, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyangsecara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian

dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya
dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Identitas Peserta adalah nomor identitas Peserta BPJS Kesehatan yang
diberikan kepada setiap Peserta sebagai bukti yang sah untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebutFaskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Klinik Pratama adalah fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan medik dasar umum dalam rangka upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama
7. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap;
8. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada

Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,

pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;
9. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada Klinik
Pratama dengan perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1
(satu) hari;
10. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah
formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi
oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
11. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan;
12. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan
medis bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) danRawat Inap Tingkat Pertama (RITP);
13. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada
Faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada
PIHAK KEDUA;
14. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
berdasarkan
jumlah
peserta
yang
terdaftar
tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan;
15. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat
kelengkapan sumber daya dan pelayanan FKTP yang digunakan untuk
penetapan besaran kapitasi bagi FKTP
16. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan
kepada
Fasilitas
Kesehatan
Tingkat
Pertama
berdasarkanjenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
17. Klaim adalah besaran tagihan atas pelayanan rawat jalan maupun
rawat inap yang dibayarkan ke Fasilitas Kesehatan
18. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang
akan melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik
Perorangan Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D
Pratama) yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi

Klinik Indonesia (ASKLIN) dan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI);
19. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada
peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta
BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah
pelayanan;
20. Pelayanan Rujuk Balik adalah adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita di Fasilitas Kesehatan rujukan Tingkat
Lanjutan atas rekomendasi dari dokter spesialis/sub-spesialis yang
merawat
21. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada
bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
membutuhkan pengobatan atau asuhankeperawatan jangka
panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertamaatas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat
22. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi
peserta dan keluarga;

23. Kontak pertama(First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai tempat
pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan dan peserta
mempercayakan
pemenuhan
kebutuhan
medis
spesialistiknya
berdasarkan
rekomendasi dari FKTP;
24. Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat pertama dengan
peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat
berjalan optimal serta monitoring/control kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan;
25. Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan
pelayanan secara komprehensif mencakup promotif,
preventif, kuratif dan
rehabilitative sesuai dengan kebutuhan peserta untuk mengurangi angka morbiditas;

26. Koordinasi (Coordination)adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang

berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
27. Komitmen pelayanan adalah komitmen Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui pencapaian
indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati.
28. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau
tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);

29. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang membandingkan jumlah peserta
yang dirujuk dengan jumlah peserta yang berkunjung ke FKTP;

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini;

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:

1.

HakPIHAK PERTAMA

a.

Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan

PIHAK KEDUA;

b.

Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
(termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan kesehatan peserta) yang
dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK PERTAMAsesuai dengan Lampiran

III;
c.

d.

Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas

jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran
IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Lampiran V
untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)dan/atau laporan
lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan;
Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

e.

Menyesuaikan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai norma penetapan

besaran kapitasi dan komitmen pelayanan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang
berlaku;

f.

Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA

tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan perundang-undangan;

KewajibanPIHAK PERTAMA

2.
a.

Menyediakan data nama peserta terdaftar secara berkala setiap bulan;

b.

Membayar kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi dan

komitmen pelayanan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlakudan/atau tarif
non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
pesertasesuai kesepakatan dengan Asosiasi Faskes;

c.

Membayar biaya kapitasi kepadaPIHAK KEDUApaling lambattanggal 15

(lima belas) bulan berjalan;

d.

Membayar biaya atas pelayanan kesehatan non kapitasi yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan berdasarkan
ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK;

e.

Melakukan pembayaran klaim non kapitasi kepada Fasilitas Kesehatan atas

pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja
sejak dokumen klaim diterima lengkap

f.

Menyediakan aplikasiFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-Care)pelayanan

pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;

g.
h.

Menyediakanformat pencatatan pelaporan pada Faskes;

Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh
PIHAK PERTAMA;

3.
a.

i.

Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur

pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK KEDUA

j.

Memberikan informasi daftar pilihan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

yang telah bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA kepada peserta

HakPIHAK KEDUA

Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data peserta secara
berkala setiap bulan;

Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA berdasarkan tarif

kapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
c.
Menerima pembayaran biaya kapitasi sesuai norma penetapan
besaran kapitasi dan komitmen pelayanan dari PIHAK PERTAMApaling
lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan
d.
Menerima pembayaran klaim non kapitasi atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap oleh PIHAK PERTAMA
e.
Mendapatkanaplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
b.

f.

Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan

kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAK PERTAMA;

g.
h.

Memperolehformat pencatatan pelaporan;

Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
4.

KewajibanPIHAK KEDUA
a.
Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama(first
contact), kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan
koordinasi (sebagai care manager);
b.
Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik
sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi
DokterIndonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri
Kesehatandan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari
Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);

c.

Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain

peserta terdaftar dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta
berada diluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;
d.
Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
dan sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
e.
Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK
PERTAMA yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan
Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada
Pesertadengan format terlampirdan/atau laporan lainnya yang
berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan;
f.
Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta
mendapat persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMAapabila PIHAK
KEDUAtidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu
praktik yang disepakati;
g.
Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
dalam hal terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;
h.
Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
dalam hal terjadi perubahan ketersediaan sumber daya manusia
khususnya tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan
lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan
besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang
berlakudan apabila PIHAK KEDUA tidak memberitahukannya
sehingga terjadi kelebihan ataupun kekurangan pembayaran kapitasi
maka akan dikompensasikan pada bulan berikutnya;
i.
Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan
komunikasi datayang berfungsi dengan baik;
j.
Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama (PCare)yang diberikan PIHAK PERTAMA;
k.
Melaksanakandanmendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
l.
Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;
m.
Menyampaikan
daftar
nama
puskesmas
selaku
penanggungjawabpuskesmas dalam lingkungan kerjanya;
n.
Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring
pelayanan kesehatan;

o.

Membayarkan biaya pelayanan kepada jejaring sesuai pelayanan

yang telah diberikan berdasarkan ketentuan yang berlaku
p.
Mengoptimalisasikan manfaat promotif dan preventif dan
menjadi bagian dari kinerja PIHAK PERTAMA untuk perpanjangan
Perjanjian Kerja Sama. Kegiatan Promotif dan Preventif terdiri dari:
1 Imunisasi dan KB
2 Persalinan
3 PRB
4 Prolanis
5 Skrining

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan
dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
.....dan berakhir pada tanggal .......;

(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling
memperpanjang Perjanjian ini.

memberitahukan

maksudnya

apabila

hendak

(3) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;

b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;

c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan

yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala melalui Utilization Review.

(2) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat (1)Pasal ini
akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi
(apabila diperlukan).

(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA secara langsung
dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.

(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain : rate
kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gatekeeper yang diperoleh dari hasil
walk trough audit dan utilisasi review, angka rujukan penyakit yang termasuk dalam
kompetensi level 4A, komitmen pelayanan, serta absensi laporan (ketepatan dan
keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan;

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1)

(2)

Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara

langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA;
Apabila

ternyata

dalam

penyelenggaraan

pelayanan

kesehatan,

ditemukan

10

penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulissebanyak maksimal 3 (tiga)
kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal
7 (tujuh) hari kerja;

(3)

Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana

dimaksud dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK
KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini;

PASAL 9
SANKSI

(1)

Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;

b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan
haknya;

c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau

d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
makaPIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis;

(2)

Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja;

(3)

PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata

dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah
PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini;

(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan

11

kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif atau tidak
memberitahukan adanya perubahanketersediaan sumber daya manusia khususnya
tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang
mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan
ketentuan yang berlakuyang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal
maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang
terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak;

(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal

ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada
pasal 7Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAKdalam menyelesaikan
kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya;

(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak
menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;

(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6)Pasal ini akan disampaikan
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;

(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7)Pasal ini tidak
ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri
Kesehatan.

(9) Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana
diatur dalam Pasal 5 ayat (1), maka PIHAK PERTAMAmembayar ganti rugi kepada
PIHAK KEDUAsebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk
setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a.

Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati
oleh PIHAK PERTAMA;

12

b.

Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha
untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari
Pihak yang dirugikan;

c.

Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi
profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau
operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau
asosiasi profesi;

d.

Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan
lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger,
konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;

e.

Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;

f.

Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku

efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara
sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

g.

PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan
diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu
untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.

(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK

13

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja pada
institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
a.

Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi

hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar
pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;

b.

Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan

menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;

sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis,
mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas
akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan),
pemberontakan,
huru-hara,
pemogokkan
umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan

14

kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah

peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan NegeriPadang

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili
dialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA:

BPJS Kesehatan Cabang Padang

Jalan Khatib Sulaiman No.52 Padang

15

Telf.

: (0751) 7051180

Faksimili

: (0751) 7052526

PIHAK KEDUA:DPP/KLINIK
Jl. .....
Telf

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah
diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan
pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima)
hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman
melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan
konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.
PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat

16

dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan

terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

(4) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan
tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

dalam

(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masingmasing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

17

PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG

PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK

............

.......................

Manager

Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a.

administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi

pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes
tingkat pertama;

b.

pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan

penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana,
skrining kesehatan;

18

c.

pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d.

pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi;

e.

upaya

penyembuhan

terhadap

efek

samping

kontrasepsi;
f.

tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun

non operatif;

2.

g.

pelayanan obat dan bahan medis habis

termasuk pil dan kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;

h.

pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium

tingkat pratama (pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah
tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju
endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH,
leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula
darah sewaktu;

i.

pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat

dilakukan di Faskes tingkat pertama;

j.

pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan;

k.

pelayanan Program Rujuk Balik

l.

Pelaksanaan Prolanis dan home visit.

pakai,

Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan

medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan
Panduan Praktik Klinik (PPK)dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang
berlaku.

19

3. Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. skelling (1 tahun sekali)

B.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) bagi Klinik dengan fasilitas rawat inap
1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis
e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit
f.

pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan

g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan
h. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non

spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan
Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

20

1. Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP)

a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkanPIHAK PERTAMA(proses
administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/pemberian
tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing
Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca
melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum;
h. Bila berdasarkanhasil pemeriksaan dokter ternyata pesertamemerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi
medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes
tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan
sistem rujukan yang berlaku;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi pelayanan
Faskes tingkat pertama.
2. Rawat InapTingkat Pertama (RITP)

a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari
Faskes tingkat pertama lain;

c. Peserta menunjukkan kartu peserta;

d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan
BMHP;

f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada

lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing
Faskes;

g. Faskesmelakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila berdasarkan
indikasi medis diperlukan.

21

PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG

PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK

............

.......................

Manager

22

Lampiran IIPerjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I.

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
-

Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak

Norma Kapitasi

Besaran tarif Kapitasi per FKTP

TARIF (Rp)
No

Jenis Faskes
8.000 10.000

Klinik Arum Sari

10.000

23

Tarif non kapitasi pada RJTP

No

Pemeriksaan

Pelayanan
Balik

Tarif

Keterangan

Rujuk

-Pemeriksaan GDS

Sesuai indikasi medis

20.000

-Pemeriksaan GDP
20.000

1 bulan 1 kali

20.000

1 bulan 1 kali

-Pemeriksaan GDPP

Pelayanan Skrining
Kesehatan
-Pemeriksaan IVA
Rp. 25.000
-Pemeriksaan
papsmear

Rp.125.000

-Pemeriksaan GDS,
GDP dan GDPP
Rp.20.000
-Terapi Krio

Untuk kasus IVA Positif

Rp.
150.000,(serratus lima puluh
ribu rupiah)

Jasa
Kebidanan,
Neonatal dan KB

24

No

Pemeriksaan

Tarif

-Paket ANC
Rp. 200.000,- (dua
ratus ribu rupiah)

Keterangan

diberikan dalam bentuk

paketpaling
sedikit
4
(empat) kali pemeriksaan
jenis pemeriksaan sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku

-Pemeriksaan PNC

Rp.
25.000,(dua
puluh
lima
ribu
rupiah)/kunjungan

-Pemasangan atau
pencabutan
IUD/implant

Rp. 100.000 (seratus

ribu
rupiah)

-Pelayanan
KB

Rp.
15.000,(lima
belas ribu rupiah)

suntik

diberikan dalam kurun

waktu kunjungan dengan
ketentuan
2(dua)
kali
kunjungan ibu nifas dan
neonatus pertama dan
kedua(KF1-KN1 dan KF2KN2),
1
(satu)
kali
kunjungan
neonatus
ketiga(KN3), serta 1 (satu)
kali kunjungan ibu nifas
ketiga (KF3).

Per kali suntik

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada

peraturan perundangan yang berlaku.

b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

-

Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi

25

No
1

Jenis Pelayanan

Tarif (Rp)

Paket Rawat Inap per hari

100.000

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada

peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATACARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi,
yaitu berdasarkan norma penetapan besaran kapitasi dan jumlah peserta
terdaftar di PIHAK KEDUA sesuai ketentuan pendaftaran peserta di FKTP yang
berlaku
2. Pemilihan fasilitas kesehatan
berdasarkan pilihan peserta.

tingkat

pertama

tempat

peserta

terdaftar

3. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta

a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat pertama
-

Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskestingkat

pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka
perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan

26

dihitung pada bulan berikutnya.

Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat
langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru
sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan
pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.

b. Peserta baru
-

Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat

langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada

tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan
tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran
kapitasi pada bulan berikutnyatanpa dikenakan sanksi ganti rugi
keterlambatan pembayaran kapitasi.

4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan

selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

5. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi diajukan
secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan
kelengkapan administrasi umum sebagai berikut:
1)

Pelayanan Maternal dan Neonatal

a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c. Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Nomor telepon pasien;
- Tanggal pelayanan;
- GPA
- Jenis persalinan (tanpa penyulit /
dengan penyulit);
- Besaran tarif paket;

27

- Jumlah seluruh tagihan

d. Berkas pendukung lainnya :
- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
- Partograf
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh
faskes dan peserta atau anggota keluarga
- Resume medis/catatan medis lainnya
- Salinan surat keterangan kelahiran anak
2) Pelayanan ANC dan PNC
a. Kwitansi asli rangkap 3 bermaterai
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c. Rekapitulasi pelayanan :
-

Nama penderita,

Nomor identitas,

Nomor telepon pasien,

Ttanggal pelayanan,

GPA (Gravid, Partus, Abortus ),

Jumlah seluruh tagihan, besaran tarif paket,

d. Berkas Pendukung lainnya :
- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
- Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai
pelayanan yang diberikan (ANC : Catatan
kesehatan ibu hamil, PNC: catatan kesehatan
ibu nifas dan catatan kesehatan anak).Apabila
Pesertatidak
memiliki
buku
KIA,
dapat
digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan
lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani
ibu
hamil/bersalin
dan
petugas
yang
menangani.
3) Pelayanan KB
a. Alat kontrasepsi disediakan oleh Pemerintah dan atau
Pemerintah Daerah
b. Pelayanan KB dapat diberikan oleh FKTP dan jejaring FKTP
c. Khusus pelayanan KB MOP/Vasektomi dapat diberikan pada
FKTP yang ditunjuk berdasarkan rekomendasi Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan
kompetensi tenaga kesehatan dan kelengkapan sarana dan

28

prasarana faskes
d. Persyaratan Administrasi
Kwitansi asli rangkap 3 bermaterai
Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
Rekapitulasi pelayanan :
i.
Nama penderita,
ii.
Nomor identitas,
iii.
Nomor telepon pasien,
iv.
Tanggal pelayanan,
v.
Jenis tindakan (pemasangan/pencabutan KB),
vi.
Jumlah seluruh tagihan,
vii.
Keterangan dilakukan tindakan, tanda tangan
pasien, alasan dilakukan tindakan
e. Berkas pendukung masing-masing pasien :
Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
Salinan buku akseptor KB
Bukti pelayanan yang ditandatangani peserta
dan pemberi pelayanan
4) Pelayanan
Pra
rujukan
pada
komplikasi
kebidanan dan neonatal
a. Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal yang
dilakukan di FKTP dan jejaringnya terdiri dari:
- Pelayanan
Pra
rujukan
pada
komplikasi
kebidanan
- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi neonatal,
dan
- Pelayanan
Pra
rujukan
pada
komplikasi
kebidanan dan neonatal
b. Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
meliputi :
- Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan
nafas, pemulihan sistem respirasi dan sirkulasi
- Tindakan
untuk
menghentikan
sumber
perdarahan dan sumber infeksi
- Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang
hilang
- Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah
dan atau
- Tindakan pemberian obat/medika mentosa sesuai
indikasi
c. Persyaratan administrasi
- Kwitansi asli rangkap 3 (tiga) bermaterai secukupnya
- Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
- Rekapitulasi pelayanan :
- Nama penderita,
- Nomor penderita,
- Nomor telepon pasien,

29

Tanggal pelayanan,
Jenis tindakan,
Jumlah seluruh tagihan, keterangan dilakukan
tindakan, tanda tangan pasien, alasan dilakukan
tindakan
Berkas pendukung masing-masing pasien :
Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
Partograf
Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh
faskes dan peserta atau anggota keluarga
Resume medis/catatan medis lainnya

5) Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b. Formulir pengajuan klaim (FPK) asli rangkap 3 (tiga)
c. Rekapitulasi pelayanan:
1) Nama penderita;
2) Nomor Identitas;
3) Nomor telepon pasien;
4) Diagnosa penyakit;
5) Tanggal masuk perawatan;
6) Tanggal keluar perawatan;
7) Jumlah hari rawat (Perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar
dikurangi tanggal masuk);
8) Besaran tarif paket;
9) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif
paket dikalikan jumlah hari rawat);
10) Jumlah seluruh tagihan
d. Berkas pendukung
- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
- Surat perintah rawat inap dari Dokter
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes
dan peserta atau anggota keluarga
- Resume medis dan catatan medis lainnya

30

6) Protesa Gigi

a. Protesa gigi/gigi palsu diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang

b.
c.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis dan atas rekomendasi

dari dokter gigi.
Penjaminan pelayanan protesa gigi diberikan atas rekomendasi dari
dokter gigi dan telah dilegalisasi oleh petugas BPJS Kesehatan.
Kelengkapan Administrasi :
Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya
Formulir pengajuan klaim (FPK) asli rangkap 3 (tiga)
Rekapitulasi pelayanan gigi :
Nama peserta
Nomor identitas peserta
Nomor telepon peserta
Tanggal pemberian pelayanan protesa gigi
Keterangan jumlah protesa gigi
Besaran tarif protesa gigi di FKTP
Besaran tarif protesa gigi yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
Bukti pendukung lainnya :
- Salinan Identitas peserta BPJS Kesehatan
- Resep protesa gigi sesuai dengan indikasi medis
- Surat legalisasi protesa gigi asli
- Bukti
penerimaan
protesa
gigi
yang
telah
ditandatangani oleh peserta

7) Pelayanan Penunjang Program Rujuk Balik

a. Pelayanan pemeriksaan penunjang Program Rujuk Balik (PRB) yang
dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah pemeriksaan Gula Darah
Sewaktu, Gula Darah Puasa dan Gula Darah Post Prandial sesuai
dengan indikasi medis.
b. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, Glukosa Darah Puasa (GDP) dan
Glukosa Darah Post Prandial (GDPP) dilakukan 1 (satu) bulan sekali
c. Persyaratan Administrasi
Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
Rekapitulasi pelayanan
1) Nama penderita;
2) Nomor Identitas;
3) Nomor telepon pasien;
4) Tanggal pelayanan;

31

5) Jenis pemeriksaan
6) Besaran tarif paket;
7) Jumlah seluruh tagihan
Berkas pendukung lainnya :
- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
- Surat/lembar permintaan pemeriksaan
GDP/GDPP atau GDS oleh Dokter
- Hasil pemeriksaan pelayanan GDP/GDPP
atau GDS
- Bukti
pelayanan
yang
sudah
ditandatangani oleh faskes dan peserta
atau anggota keluarga.

6. Pengajuan klaim non kapitasi diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor

wilayah/Kantor LayananOperasional Kabupaten/KotaPIHAK PERTAMA yang
dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas
pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan
menyampaikan kelengkapan administrasi sesuai ketentuan yang berlaku.
B.

Pembayaran pelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan

lainnya kepada PIHAK KEDUAdilaksanakan selambat-lambatnya 15 hari kerja
setelah berkas diterima lengkap;

C.

Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan;

D.

PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang
lingkup Perjanjian ini;

E.

Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam

pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;

F.

Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes tingkat

pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya (apotik,
laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).

G.

Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening
bank, sebagai berikut :
Atas nama

: ...

Rekening Bank

: ...

32

Nomor Rekening

: ...

No. NPWP

: ..a.n .

PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG

PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK

............

.......................

Manager

Lampiran IIIPerjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIR

PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
:

Tempat/Tanggal Lahir
:

Jenis Kelamin
:

NIK
:

Nomor Telepon

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan:
kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya

., 20..
Yang Membuat Pernyataan

33

34

PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG

PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK

............

.......................

Manager

Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat

N
O

TANGGAL

NO
KARTU
PESERTA

NAMA PESERTA

DIAGNO
SA

DI
RUJUK

TANDA
TANGAN
PASIEN

35

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk

= ...........

PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG

PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK

............

.......................

Manager

36

Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat

NO

TANGGA
L

NO
KARTU
PESERTA

NAMA
PESERTA

DIAGNO
SA

LOS

DI
RUJU
K

TANDA
TANGAN
PASIEN

37

Total
Peserta
= ..........
Total
Peserta
= ...........

yang

berkunjung

yang

dirujuk

PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG

PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK

............

.......................

Manager

Lampiran VI Perjanjian
Nomor :
Nomor :

38

PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG

PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK

............

.......................

Manager

39

Lampiran VII Perjanjian

Nomor :
Nomor :

LAPORAN RINCIAN DIAGNOSA RUJUKAN

DPP/KLINIK........
BULAN
RUJUKAN PER
NO.
BULAN
1

DIAGNOSA RUJUKAN

RS. RUJUKAN YANG

BEKERJASAMA DENGAN BPJS
KESEHATAN
RS A

RS B

JUM

RS C

PESERTA BPJS
(PNS/ TNI/
POLRI/
JAMSOSTEK/
JAMKESMAS/
PESERTA
MANDIRI)

40

PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG

PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK

............

.......................

Manager

Lampiran VIII Perjanjian

Nomor :
Nomor :

41

PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG

PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK

............

.......................

Manager

42

43