Identitas Pasien

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Umur
4. Alamat
5. MRS
A. Anamnesis

: An. A
: Perempuan
: 9 Bulan
: Jatisari, Bondowoso
: 23 September 2016

Keluhan Utama
: Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 5 hari yang lalu. Disertai batuk sejak 6
hari yang lalu. Awalnya pasien batuk kering kemudian batuk berdahak berwarna putih.
Sebelumnya pasien mengeluh panas badan 8 hari yang lalu naik turun dan waktu tidak
bisa di tentukan. Pasien mengalami BAB cair sejak 3 hari yang lalu, dalam 1 hari pasien
BAB cair sebanyak 5 x, terakhir BAB berisi lendir putih, ampas (-), bau amis (-), darah
(-), berwarna kuning dan cair. Minum ASI (+) berukurang, Muntah (+) 1 x berupa ASI
berwarna putih pagi hari, BAK (+) normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :

Disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu :
Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Nenek pasien menderita asma.
Rowayat Persalinan :
Bayi lahir spontan dengan bantuan bidan tgl 29/01/2016. A-S : 7-8. Ketuban : Jernih,
Berat lahir : 2780 gr. Usia kehamilan : 41- 42 minggu.
B. Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kesadaran
Keadaan Umum
Nadi
Suhu
BB
TB
Gizi

STATUS GENERAL

: compos mentis
: lemah
: 140x/m, regular, kuat
: 38, C
: 7,5 kg
: 61 cm
: 1,17 (normal).

 KEPALA/LEHER
a/i/c/d -/-/-/+, simetris, rambut hitam, ubun-ubun cekung, mata cowong (+), bibir
kering (+), lidah kotor (-)
THORAKS
Simetris, retraksi (+) intercostal, otot epigastrium

dan intra abdominal , gerakan

nafas sama kanan kiri.

Jantung
: S1 & S2 Tunggal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Paru
: Bronkovesikuler -/-, rhonki +/+
kering,
wheezing -/ ABDOMEN
Cembung, supel, nyeri tekan (-), Hepatomegali
(-), splenomegaly (-), Turgor
kulit > 2 dtk.
EKSTREMITAS
Akral hangat, edema (-), crt < 2 dtk, sianosis (-).
C. Diagnosis Awal
Diagnosis Primer : Susp. Bronkopneumonia
Diagnosis Sekunder : Diare akut + Dehidrasi sedang
D. Planning Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap dan Foto Thorak
E. Terapi/Tindakan
- Inf. D5 0,225 750cc/24 jam
- Inj. Cefotaxim 3 x 250 mg
- Inj. Gentamycin 3 x 15 mg
- O2 nassal
- Nebul ventoline 0,7 + Pz 2 cc
- Diet ASI
F. Hasil Laboratorium
Darah Lengkap
1. Hb
2. Leukosit
3. Diff
4. Hematocrit
5. Trombosit
G. Diagnosis

: 9.2
: 11.100
: eo/ba/st/seg/lim/mo, -/-/-/80/17/3
: 27
: 398.000

Bronkopneumonia + Diare akut + Dehidrasi Sedang.

H. Perjalanan penyakit
1. 24/9/2016
S.
Batuk (+) , Sesak (+), Panas (-), muntah (-), Kembung (-), BAB Cair (+) 1 x ,
Ampas (+)
O.

BAK(+), Kejang (-), Mi ASI (+), pilek (-).

KU
: Lemah
KS
: Compos Mentis
Nadi : 110x/m
BB
: 7,5 kg
Suhu : 36,5 C
RR
: 30x/m
K/L
:
A-/I-/C-/D+, Simetris (+), Mata cowong (-), UUB cekung (-), lidah kotor (-).
Thoraks
:
Simetris, retraksi (+)intercosta, intra abdominal dan otot epigastrium , gerakan
nafas sama kanan dan kiri.
Jantung
: S1 & S2 Tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Bronkovesikuler -/-, rhonki +/+, wheezing -/ Abdomen
:
Cembung, BU (+) N, timpani, supel, Hepatomegali (-), splenomegaly (-), turgor
kulit < 2 dtik.
Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-), sianosis (-).
A
: Bronkopneumonia + Diare akut + Dehidrasi sedang.
P
:
Inf. D5 0,225 750cc/24 jam
Inj. Cefotaxim 3 x 250 mg
Inj. Gentamycin 3 x 15 mg
O2 nassal
Nebul ventoline 0,7 + Pz 2 cc
Diet ASI
2. 25/9/2016
S.
Batuk (+) , Sesak (+) berkurang, Panas (-), muntah (-), Kembung (-), BAB Cair

(+) 1 x , Ampas (+) BAK(+), Kejang (-), Mi ASI (+), Pilek (-).
O.
KU
: Lemah
KS
: Compos Mentis
Nadi : 104x/m
BB
: 7,5 kg
Suhu : 36,0 C
RR
: 26x/m
K/L
:
A-/I-/C-/D+, Simetris (+), Mata cowong (-), UUB cekung (-), lidah kotor (-).
Thoraks
:
Simetris, retraksi (+) intra abdominal dan epigastrium , gerakan nafas sama kanan
kiri.
Jantung
: S1 & S2 Tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Bronkovesikuler -/-, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen
:
Cembung, BU (+) N, timpani, supel, Hepatomegali (-), splenomegaly (-), turgor
kulit < 2 dtik.
Ekstremitas :

Akral hangat, edema (-), sianosis (-).

A
: Bronkopneumonia + Diare akut + Dehidrasi sedang.
P
:
Inf. D5 0,225 750cc/24 jam
Inj. Cefotaxim 3 x 250 mg
Inj. Gentamycin 3 x 15 mg
O2 nassal
Nebul ventoline 0,7 + Pz 2 cc
Diet ASI

3. 26/9/2016
S.
Batuk (+) , Sesak (+) berkurang, Panas (-), muntah (-), Kembung (-), BAB Cair

(+) 1 x , Ampas (+)

BAK(+), Kejang (-), Mi ASI (+), Pilek (-).

O.
KU
: Lemah
KS
: Compos Mentis
Nadi : 104x/m
BB
: 7,5 kg
Suhu : 36,0 C
RR
: 26x/m
K/L
:
A-/I-/C-/D+, Simetris (+), Mata cowong (-), UUB cekung (-), lidah kotor (-).
Thoraks
:
Simetris, retraksi (+) intercosta, intra abdominal dan epigastrium , gerakan nafas
sama kanan kiri.
Jantung : S1 & S2 Tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Bronkovesikuler -/-, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen
:
Cembung, BU (+) N, timpani, supel, Hepatomegali (-), splenomegaly (-), turgor

kulit < 2 dtik.

Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-), sianosis (-).
A
: Bronkopneumonia + Diare akut + Dehidrasi sedang.
P
:
Inj. Cefotaxim 3 x 250 mg
Inj. Gentamycin 3 x 15 mg
Diet BSTIK

4. 27/9/2016
S.
Batuk (-) , Sesak (-) , Panas (-), muntah (-), Kembung (-), BAB Cair (+) 1 x ,

Ampas (+)

BAK(+),

Kejang (-), Mi ASI (+), Pilek (-).

O.
KU
Nadi

: Lemah
: 104x/m

KS
BB

: Compos Mentis
: 7,5 kg

Suhu : 36,0 C
RR
: 26x/m
K/L
:
A-/I-/C-/D+, Simetris (+), Mata cowong (-), UUB cekung (-), lidah kotor (-).
Thoraks
:
Simetris, retraksi (+) intercosta, intra abdominal dan epigastrium , gerakan nafas
sama kanan kiri.
Jantung : S1 & S2 Tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Bronkovesikuler -/-, rhonki +/+, wheezing -/Abdomen
:
Cembung, BU (+) N, timpani, supel, Hepatomegali (-), splenomegaly (-), turgor

kulit < 2 dtik.

Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-), sianosis (-).
A
: Bronkopneumonia + Diare akut + Dehidrasi sedang.
P
:
KRS