Identitas Pasien

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Umur
4. Alamat
5. MRS
A. Anamnesis

: By. A
: Perempuan
: 3 hari
: Badean, Bondowoso
: 27/7/2016

Keluhan Utama
:
Bayi berwarna kuning
RPS
:
Keluhan bayi berwarna kuning di seluruh tubuh sejak 4 hari setelah lahir . Mata terlihat
kuning sejak usia 3 hari. Minum ASI (+), Muntah (-), BAB 3 x lembek, warna kuning, ampas
(+), lendir (-) darah (-), bau amis (-). BAK (+) sering, banyak, warna kuning.
RPD
:
Bayi lahir tanggal 27-07-2015 di mawar di tolong bidan, langsung menangis,
RPK
:
Tidak ada
B. Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Keadaan Umum
Nadi
Suhu
RR
BB
Down Score

: cukup
: 140x/m,
: 36,7 C
: 46x/m
: 2.2kg
:1

STATUS GENERAL
1. KEPALA/LEHER
a/i/c/d -/+/-/-,
2. THORAKS
Simetris, retraksi (+),
Jantung
: S1 & S2 spliting, regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
: bronkovesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/3. ABDOMEN
Cembung, BU (+) N, timpani, nyeri tekan (-), supel, Hepatomegali (-), splenomegaly (-)
4. EKSTREMITAS
Akral hangat, edema (-),
C. Diagnosis Awal
Neonatal aterm + SMK + Resiko infeksi + Neonatal ikterus
D. Planning Pemeriksaan Penunjang

- Darah lengkap
- Pemeriksaan Bilirubin
- Uji Coombs
E. Terapi/Tindakan
- Inj. Ampicilline 2x 125 mg
- Sonde 8x25 cc
- Fototerapi
F. Hasil Laboratorium
Darah Lengkap
1. Hb
2. Leukosit
3. Diff
4. Hematocrit
5. Trombosit
G. Diagnosis

: 16.8
: 16.800
: eo/ba/st/seg/lim/mo, -/-/-/57/39/4
: 41
: 292.000

Neonatal aterm + Neonatal resiko infeksi + Ikterus Neonatal kremer V

H. Perjalanan penyakit
1. 30/8/2016
S.
Bayi merintih, Gerak aktif, twitching (-), muntah (-), Kembung (-), BAB (+),
BAK(+), Kejang (-).
O.
KU
: Lemah
HR
: 140x/m
BB
: 2710gr
Suhu : 36,7 C
RR
: 46x/m
K/L
:
A-/I+/C-/D-, Simetris (+),
Thoraks
:
Simetris, retraksi (+) intercostal + epigastrium, gerakan nafas sama kanan
kiri.
Jantung
Paru

: S1 & S2 Tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

: bronkovesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen
:
Cembung, BU (+) N, timpani, nyeri tekan (-), supel, Hepatomegali (-),
splenomegaly (-)
Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-),
A. Ikterus Neonatal kremer V
P. Terapi Lanjut
Fototerapi
2. 31/8/2016

S.
Bayi merintih, Gerak aktif, twitching (-), muntah (-), Kembung (-), BAB (+).
BAK (+) Kejang (-).
O.
KU
: Cukup
Nadi : 132x/m
BB
: 2710
Suhu : 36,7 C
RR
: 43x/m
K/L
:
A-/I+/C-/D-, Simetris (+),
Thoraks
:
Simetris, retraksi (+) intercosta, gerakan nafas sama kanan kiri.
Jantung
: S1 & S2 spliting, regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen
:
Cembung, BU (+) N, timpani, nyeri tekan (-), supel, Hepatomegali (-),
splenomegaly (-)
Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-),
A.
Ikterus Neonatal kremer V
P.
Terapi Lanjut
Fototerapi
3. 1/9/2016
S.
Bayi menangis cukup, Gerak aktif cukup, twitching (-), muntah (-), Kembung (-), BAB
(+), BAK (+), Kejang (-).

O.

KU
: Cukup
HR
: 142x/m
BB
: 2805gr
Suhu : 36,7 C
RR
: 32x/m
K/L
:
A-/I-/C-/D-, Simetris (+),
Thoraks
:
Simetris, retraksi (-), gerakan nafas sama kanan kiri.
Jantung
: S1 & S2 spliting, regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen
:
Cembung, BU (+) N, timpani, nyeri tekan (-), supel, Hepatomegali (-),
splenomegaly (-)
Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-),

A
Ikterus Neonatal kremer V
P.
-

Terapi lanjut
Cek DL + Bilirubin ulang post fototerapi