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Debido a los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, el tratamiento, el tipo de frmaco, la dosis,
etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningn efecto
adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo
del lector.
Crditos de produccin
Direccin editorial: Alejandro Bravo Valdez
Publisher: Lic. Mara Elena Vera Torres
Diseo de portada: DG. Edgar Romero
Formacin de interiores: Blanca E. Gutirrez Resinos
Coordinacin de proyectos: DCG. Marco A. M. Nava
Control de Calidad: J. Felipe Cruz Prez
Presentacin
Gineclogo Emrito, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Secretara de Salud
IV PAC Ginecoobstetricia-4
Autores
Gineclogo-Onclogo
{Libro 5]
PAC Ginecoobstetricia-4 V
Mdico Ginecoobstetra
Director Fundador, Atencin Mdica Integral para la Mujer, S. C.
Presidente 2011-2013, Sociedad Iberoamericana de Osteologa y
Metabolismo Mineral
Socio Fundador y Expresidente, Asociacin Mexicana de Metabolismo
seo y Mineral, A.C.
Expresidente, Asociacin Mexicana para el Estudio del Climaterio y
Federacin de la Regin A de Asociaciones y Sociedades de Climaterio y
Menopausia (FRASCYM)
[Libro 8]
Autores
Ginecologa y Obstetricia
Ciruga Laparoscpica, Hospital Espaol de Mxico
[Libro 7]
Gineclogo y Obstetra
Recertificado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
Experto Mexicano en Climaterio y Menopausia por parte de la Asociacin
Mexicana para el Estudio del Climaterio (AMEC)
Miembro de la Asociacin Mexicana para el Estudio del Climaterio (AMEC)
Miembro de la International Menopause Society.
Coordinador del Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital ngeles Puebla.
[Libro 8]
Autores
Coautores
Ginecologa y Obstetricia
Curso de Alta Especialidad en Ciruga Endoscpica y Ginecolgica, Instituto
Nacional de Perinatologa (INPer)
[Libro 7]
PAC Ginecoobstetricia-4 IX
Ginecologa y Obstetricia
Biologa de la Reproduccin, Instituto Nacional de Perinatologa
[Libro 7]
Mdico Ginecoobstetra
Biloga de la Reproduccin, Instituto Nacional de Perinatologa (INPer),
con certificacin vigente por los consejos mexicanos de Ginecologa y
Obstetricia y de Medicina de la Reproduccin
Adscrita a la Clnica de Medicina de la Reproduccin
Profesora adjunta de la especialidad de Medicina de la Reproduccin
del INPer
[Libro 2]
X PAC Ginecoobstetricia-4
Contenido
Presentacin............................................................................ III
Autores........................................................................................... V
Clnico ........................................................................................................... 17
Laboratorio ................................................................................................... 18
Determinaciones hormonales y de gabinete .............................................. 18
Tratamiento .............................................................................................. 19
Autoevaluacin inicial............................................. 2
Concepto y definiciones......................................................................... 20
Etiopatogenia .......................................................................................... 21
Cuadro clnico ........................................................................................... 22
Diagnstico ............................................................................................... 22
Tratamiento .............................................................................................. 24
Introduccin............................................................................ 3
Sndromes de estrogenismo
persistente............................................................................. 4
Concepto y definiciones ........................................................................ 4
Etiopatogenia .......................................................................................... 4
Cuadro clnico .......................................................................................... 7
Trastornos menstruales ........................................................................ 8
Estmulo para el desarrollo de fibromiomatosis
uterina ................................................................................................. 9
Estmulo para el desarrollo de endometriosis
ovrica y plvica ............................................................................... 9
Estmulo y condicionamiento para el desarrollo
de adenocarcinoma del endometrio .......................................... 9
Condicionamiento para el desarrollo de algunas
formas de patologa mamaria ...................................................... 10
Esterilidad ................................................................................................. 10
Diagnstico ............................................................................................... 10
Clnica ........................................................................................................... 10
Citologa vaginal .......................................................................................... 11
Moco cervical ............................................................................................... 11
Biopsia de endometrio ................................................................................ 12
Cuantificaciones hormonales ...................................................................... 12
Grfica de temperatura basal ...................................................................... 12
Ultrasonido plvico ...................................................................................... 12
Tratamiento .............................................................................................. 13
Sndromes hipoestrognicos................................ 14
Introduccin.............................................................................................. 25
Definicin .................................................................................................. 25
Cuadro clnico ........................................................................................... 26
Hirsutismo .................................................................................................... 26
Irregularidades menstruales ........................................................................ 26
Resistencia a la insulina y sndrome metablico ........................................ 26
Forma clnica con esterilidad como sntoma fundamental ........................ 27
Forma clnica con obesidad como sntoma predominante ........................ 27
Fisiopatogenia ......................................................................................... 27
Gentica ....................................................................................................... 27
Anovulacin ................................................................................................. 27
General ......................................................................................................... 28
Teora global del denominador comn andrognico ................................ 28
Diagnstico ............................................................................................... 29
Evaluacin integral ................................................................................. 29
Tratamiento .............................................................................................. 30
Tratamiento de la anovulacin .................................................................... 30
Irregularidades menstruales ........................................................................ 31
Resistencia a la insulina y obesidad ............................................................ 31
Hiperandrogenismo (hirsutismo, acn, alopecia) ....................................... 31
Alteraciones tiroideas
y su repercusin en la fertilidad
y el embarazo .................................................................. 32
Generalidades .......................................................................................... 32
Fisiologa ................................................................................................... 32
Hipotiroidismo ......................................................................................... 33
Hipertiroidismo ....................................................................................... 33
Disfuncin tiroidea e infertilidad ....................................................... 34
Hipotiroidismo ............................................................................................. 34
Hipertiroidismo ............................................................................................ 34
Disfuncin tiroidea y embarazo .......................................................... 34
PAC Ginecoobstetricia-4 XI
Diagnstico ............................................................................................... 62
Tratamiento .............................................................................................. 62
Sfilis durante el embarazo........................................................................... 62
Prevencin ................................................................................................ 63
Gonorrea....................................................................................... 64
Introduccin ............................................................................................. 64
Microbiologa ........................................................................................... 64
Epidemiologa .......................................................................................... 65
Patogenia .................................................................................................. 66
Manifestaciones clnicas........................................................................ 67
Diagnstico................................................................................................ 69
Tratamiento .............................................................................................. 69
Prevencin ................................................................................................ 70
Micoplasmas genitales................................................ 71
Generalidades .......................................................................................... 71
Tricomoniasis........................................................................... 73
Generalidades .......................................................................................... 73
Vulvovaginitis mixta....................................................... 75
Generalidades .......................................................................................... 75
Chlamydia trachomatis................................................ 77
INFECCIOnes de transmisin
sexual ...................................................................................... 49
Introduccin ............................................................................................. 77
Caractersticas microbiolgicas .......................................................... 77
Genoma ..................................................................................................... 78
Estructura de la membrana externa ................................................. 79
Protena principal de membrana externa ....................................... 81
Ciclo de vida de Chlamydia trachomatis ........................................... 82
Nuevas genovariantes ........................................................................... 82
Infecciones genitales causadas por Chlamydia trachomatis ...... 83
Infeccin y complicaciones
por C. trachomatis en mujeres embarazadas............................ 84
Diagnstico de infeccin por Chlamydia trachomatis .................. 84
Deteccin de anticuerpos sricos anti-C. trachomatis.................. 85
Autoevaluacin inicial................................................ 50
Herpes................................................................................................ 87
Referencias ................................................................................ 47
Introduccin............................................................................ 51
Candidosis vulvovaginal........................................... 53
Generalidades........................................................................................... 53
Tratamiento............................................................................................... 54
Generalidades........................................................................................... 57
Sfilis..................................................................................................... 60
Introduccin.............................................................................................. 60
Epidemiologa .......................................................................................... 60
Microbiologa ........................................................................................... 60
Patogenia .................................................................................................. 61
Manifestaciones clnicas ....................................................................... 61
Sfilis durante el embarazo .................................................................. 61
Sfilis congnita ....................................................................................... 62
Introduccin ............................................................................................. 87
Epidemiologa .......................................................................................... 87
Estructura molecular del herpesvirus ............................................... 87
Replicacin ................................................................................................... 88
Latencia ........................................................................................................ 88
Transmisin del virus del herpes simple .......................................... 88
Infeccin genital por VHS ............................................................................ 88
Complicaciones del herpes genital .............................................................. 88
Lesiones extragenitales por VHS.................................................................. 89
Sobreinfeccin por VHS................................................................................ 89
Frecuencia de reactivacin........................................................................... 89
Herpes durante el embarazo ............................................................... 89
Cuadro clnico............................................................................................ 90
Herpes genital primario o primoinfeccin .................................................. 90
Herpes genital inicial no primario................................................................ 90
Herpes genital recurrente............................................................................. 90
Diagnstico de la infeccin por VHS .................................................. 90
Contenido
Tratamiento .............................................................................................. 91
Primoinfeccin clnica del herpes genital durante el embarazo ................. 91
Recurrencias ................................................................................................. 91
Terapia supresora ......................................................................................... 92
Herpes neonatal ...................................................................................... 92
Infeccin intrauterina ............................................................................ 92
Infeccin transparto ............................................................................... 92
Infeccin diseminada ............................................................................. 92
Ectoparsitos.......................................................................... 123
Introduccin.............................................................................................. 123
Escabiasis .................................................................................................. 123
Epidemiologa............................................................................................... 123
Patogenia...................................................................................................... 123
Manifestaciones clnicas............................................................................... 124
Diagnstico................................................................................................... 124
Tratamiento y prevencin............................................................................. 124
Piojos pbicos .......................................................................................... 125
Epidemiologa............................................................................................... 125
Patogenia...................................................................................................... 125
Manifestaciones clnicas............................................................................... 125
Diagnstico................................................................................................... 125
Tratamiento y prevencin............................................................................. 125
ginecolgico...................................................................... 126
Introduccin.............................................................................................. 126
Infecciones por Chlamydia trachomatis
y su repercusin en la esfera reproductiva ............................................. 127
Tratamiento .............................................................................................. 127
Referencias................................................................................. 131
3
Cncer de mama ........................................................... 137
Autoevaluacin inicial ............................................... 138
Introduccin.............................................................................. 139
Definicin................................................................................................... 140
Epidemiologa........................................................................................... 140
Estadificacin........................................................................... 151
Generalidades........................................................................................... 151
Tratamiento................................................................................ 163
Quirrgico.................................................................................................... 163
Generalidades................................................................................................. 163
Ciruga radical................................................................................................. 163
Ciruga conservadora de la mama.................................................................. 165
Ciruga oncoplstica........................................................................................ 165
Tratamiento quirrgico del cncer de mama por etapa clnica..................... 168
Radioterapia............................................................................................... 170
Introduccin.................................................................................................... 170
Cncer de mama operable (in situ, EC I y II).................................................. 170
Cncer de mama no operable localmente avanzado.................................... 172
Sistmico ................................................................................................... 173
Introduccin.................................................................................................... 173
Quimioterapia................................................................................................. 174
Hormonoterapia............................................................................................. 177
Terapia biolgica............................................................................................. 180
Diagnstico y tratamiento psicolgico................................................ 184
Comunicacin de malas noticias.................................................................... 184
Respuesta emocional...................................................................................... 184
Evaluacin psicolgica.................................................................................... 184
Tratamiento..................................................................................................... 185
Fisioterapia en el cncer de mama....................................................... 186
Modalidades teraputicas.............................................................................. 186
XIV PAC Ginecoobstetricia-4
Linfedema....................................................................................................... 186
Seguimiento................................................................................................ 188
Conclusiones ............................................................................................... 189
Referencias................................................................................... 190
4
uroginecologa ........................................................... 195
Autoevaluacin inicial ............................................... 196
Prolapso de cpula vaginal................................. 197
Contenido
Utilidad de la neuromodulacin
sacra en ginecologa
y uroginecologa ........................................................ 234
Introduccin ............................................................................................. 234
Estimulacin de las races sacras . ...................................................... 234
Tcnicas invasivas y no invasivas para estimular
o neuromodular las races sacras ................................................. 234
Tcnicas no invasivas ................................................................................... 234
Tcnicas invasivas ......................................................................................... 235
Tcnicas ...................................................................................................... 235
Estimulacin intravesical ............................................................................. 236
Tcnica invasiva para la neuroestimulacin sacra ....................................... 236
Tcnica de electromodulacin sacra por medio del nervio tibial
(invasiva y no invasiva) ......................................................................... 238
Tcnica de implantacin en sacro ................................................................ 239
5
Cncer genital femenino ............................ 249
Autoevaluacin inicial ............................................. 250
Introduccin ........................................................................... 251
Cncer ginecolgico ............................................................................... 252
Epidemiologa .............................................................................................. 252
Lesiones preinvasoras de cncer cervicouterino ............................ 252
Recomendaciones ........................................................................................ 252
Enfermedades neoplsicas
de la vulva ............................................................................ 254
Factores de riesgo ................................................................................... 254
Lesiones premalignas ............................................................................ 254
NIV de tipo usual .......................................................................................... 255
NIV de tipo diferenciado .............................................................................. 255
NIV y cncer ................................................................................................. 256
Cncer de vulva ........................................................................................ 256
Carcinoma epidermoide vulvar ................................................................... 256
Carcinoma verrugoso ................................................................................... 262
Carcinoma condilomatoso ........................................................................... 262
Melanoma vulvar ......................................................................................... 262
Carcinoma de clulas basales ...................................................................... 265
Sarcoma vulvar ............................................................................................ 265
Adenocarcinoma vulvar ............................................................................... 265
Enfermedad de Paget vulvar ....................................................................... 265
Carcinoma de la glndula de Bartholin ....................................................... 265
Referencias................................................................................. 297
6
hipertensin arterial
en el embarazo .............................................................. 301
Autoevaluacin inicial ............................................. 302
Enfermedades hipertensivas
en el embarazo ................................................................ 303
Introduccin.............................................................................................. 303
Definiciones .............................................................................................. 304
Clasificacin .............................................................................................. 304
Contenido
Introduccin.............................................................................................. 426
Tcnica de abordaje cerrado ................................................................ 427
8
Climaterio .............................................................................. 441
Autoevaluacin inicial ............................................. 442
Epidemiologa del climaterio
y la menopausia en Mxico .............................. 443
Introduccin.............................................................................................. 443
Encuesta Nacional de Climaterio 2010-2011 .................................. 443
Riesgo cardiovascular
en la mujer ........................................................................... 461
Introduccin ............................................................................................. 461
Estilo de vida y factores de riesgo ...................................................... 462
Acciones de prevencin ......................................................................... 462
Nutricin ...................................................................................................... 463
Actividad fsica ............................................................................................. 463
Tabaquismo .................................................................................................. 463
Factores de riesgo psicosocial ...................................................................... 463
Terapia hormonal y riesgo cardiovascular ....................................... 463
Conclusiones ............................................................................................. 464
Contenido
Depresin y alteraciones
........................................................................ 474
Epidemiologa .......................................................................................... 474
Depresin .................................................................................................. 474
Trastorno de depresin mayor ............................................................ 476
Manejo de la depresin y alteraciones psicolgicas
en la menopausia ............................................................................. 477
Otras alteraciones psicolgicas ........................................................... 478
Conclusiones ............................................................................................. 478
psicolgicas
9
reproduccin humana .................................... 509
Autoevaluacin inicial ............................................. 510
Historia de la reproduccin
asistida ....................................................................................... 511
Los precursores ........................................................................................ 511
Hiptesis del aura seminalis .......................................................................... 512
Teora animaculstica ................................................................................... 512
Teora celular en la fecundacin .................................................................. 513
Edwards y la era moderna de la fertilizacin in vitro ................... 513
Inicio de la medicina reproductiva humana ............................................... 514
Primer centro de fertilizacin in vitro ............................................................ 515
Transferencia intratubrica de gametos ...................................................... 515
Transferencia tubrica de cigoto .................................................................. 516
Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides .................................... 516
Premio Nobel 2010 en Fisiologa y Medicina .............................................. 517
Seleccin de artculos principales en reproduccin
asistida ................................................................................................ 517
Valoracin prctica
de la reserva ovrica ............................................. 520
Antecedentes ........................................................................................... 520
Definicin de reserva ovrica .............................................................. 521
Clasificacin de los marcadores de reserva ovrica ...................... 521
Marcadores biolgicos ................................................................................. 521
Marcadores bioqumicos .............................................................................. 521
Marcadores biofsicos ................................................................................... 524
Marcadores genticos .................................................................................. 525
Marcadores histopatolgicos ....................................................................... 525
Aplicaciones clnicas de las pruebas de reserva ovrica .............. 525
Capacidad de las pruebas de reserva ovrica en la prediccin
del futuro reproductivo ......................................................................... 525
Capacidad de predecir la respuesta ovrica durante
un ciclo FIV-ICSI .................................................................................... 525
Capacidad reproductiva posterior a ciruga ................................................. 527
Capacidad reproductiva posterior al tratamiento gonadotxico ................ 527
Resumen y conclusiones ....................................................................... 527
Laboratorio de androloga y
reproduccin asistida ........................................... 553
Examen del semen fresco ..................................................................... 553
Coleccin de la muestra ........................................................................ 554
Composicin del semen ........................................................................ 555
Examen macroscpico ........................................................................... 555
Volumen ....................................................................................................... 555
Aspecto ........................................................................................................ 555
Licuefaccin y viscosidad ............................................................................. 556
pH ................................................................................................................ 556
Examen microscpico ............................................................................ 556
Movilidad ..................................................................................................... 556
Vitalidad y prueba hipoosmtica ................................................................ 556
Densidad ...................................................................................................... 557
Morfologa ................................................................................................... 558
Aglutinacin ................................................................................................. 558
Otros componentes celulares ...................................................................... 559
Tcnicas de capacitacin espermtica .............................................. 559
Activacin .................................................................................................... 559
Capacitacin ................................................................................................. 559
Reaccin acrosmica .................................................................................... 560
Preparacin de espermatozoides para capacitacin
espermtica ....................................................................................... 560
Lavado .......................................................................................................... 560
Swim up ......................................................................................................... 561
Gradientes de densidad ............................................................................... 561
Preparacin de espermatozoides para seleccin de sexo ............ 562
Contenido
Sndrome de hiperestimulacin
ovrica ....................................................................................... 593
Definicin .................................................................................................. 593
Epidemiologa .......................................................................................... 593
Factores de riesgo ................................................................................... 594
Edad ............................................................................................................... 594
Peso ................................................................................................................ 594
Sndrome de ovario poliqustico .................................................................... 594
Nmero de folculos y nivel de estradiol .......................................... 594
Protocolos de estimulacin .................................................................. 594
Embarazo .................................................................................................. 595
Fisiopatologa .......................................................................................... 595
Estradiol srico ............................................................................................... 595
Sistema renina-angiotensina ........................................................................ 595
10
calidad de la atencin
en ginecologa y obstetricia ............... 617
Autoevaluacin inicial ............................................. 618
Conceptos generales ................................................... 619
Hacer lo correcto de forma correcta .................................................. 619
CONAMED ................................................................................................... 620
El expediente clnico .............................................................................. 620
Recomendaciones generales
para mejorar la calidad
de la atencin obsttrica ............................... 664
Embarazo, parto y puerperio ............................................................... 664
Durante la atencin prenatal .............................................................. 664
Vigilancia prenatal ................................................................................. 664
Procurar la mejor atencin obsttrica .............................................. 665
Establecer el mejor plan de nacimiento ........................................... 665
Reducir riesgos innecesarios ................................................................ 665
Durante el puerperio inmediato ......................................................... 665
Documentar todo el proceso de atencin ........................................ 665
Educacin a la embarazada y sus familiares
sobre los riesgos inherentes a la gestacin .............................. 665
Auditora mdica: herramienta de gestin
moderna subvalorada ..................................................................... 665
Prevencin ................................................................................................ 666
El expediente clnico .............................................................................. 666
Deficiencias y errores en la elaboracin e integracin
del expediente clnico ........................................................................... 666
El expediente clnico electrnico ................................................................. 667
Norma Oficial Mexicana NOM-04-SSA3-2010 ........................................... 667
Sndromes ginecoendocrinos
Coordinacin editorial
Autores
Autoevaluacin inicial
Verdadero
1. Los sndromes de estrogenismo persistente SIEMPRE
en mujeres obesas
5. Se recomienda hacer estudio de tomografa computada
1. V, 2 . F, 3 . F, 4 . F, 5 . V, 6 . V, 7. V, 8 . F, 9. F, 10 . F
2 PAC Ginecoobstetricia-4
estrona
8. El estudio de mayor valor para el anlisis de la fase
Falso
No s
Introduccin
Sndromes de estrogenismo
persistente
Concepto y definiciones
Bajo este trmino se incluyen distintas clases de problemas
que ocasionan insuficiencia ovrica de tipo monofsico, un
trastorno de gran importancia por su elevada frecuencia y
variadas manifestaciones clnicas. Puede ser resultado de una
alteracin en diversos niveles: en los mecanismos hipotlamohipofisiarios, lo que propicia que se produzcan seales anormales o errneas en su secuencia de liberacin y secrecin de
gonadotropinas; cuando los receptores ovricos no responden
de manera adecuada al estmulo de gonadotropinas; si surge
una interferencia en el desarrollo de estos fenmenos.1 En
tales condiciones, se bloquea el mecanismo ovulatorio (anovulacin), no se produce cuerpo amarillo y slo est presente
la fase folicular del ciclo (ciclos monofsicos), por lo que el fenmeno se designa como insuficiencia ovrica anovulatoria,
persistencia folicular o estrogenismo persistente. Dado que las
manifestaciones persistentes de la fase estrognica (sin oposicin de la progesterona) son semejantes a las que se observan
cuando la cantidad de estrgenos se eleva, durante mucho
tiempo se habl de hiperestrogenismo para referirse a esta
situacin, trmino que se ha abandonado por no ser exacto
en la mayora de los casos. Puede ser que la concentracin srica de estrgenos se encuentre dentro de rangos normales y
sin embargo se produzcan sntomas, tmese como ejemplo la
perimenopausia.2 En la actualidad se dispone de una clasificacin de las etapas de la vida reproductiva que considera varios
parmetros, entre ellos las alteraciones menstruales, que finalmente representan variaciones en la funcin ovrica y en los
niveles hormonales, tal como se muestra en la Figura 1.
Etiopatogenia
Las manifestaciones y la presencia misma del estrogenismo
persistente son el eslabn final de la cadena que conduce a
la paciente a la consulta, pero es indispensable insistir en que
se trata de alteraciones en los rganos efectores terminales,
producto de una serie de hechos concomitantes que se suman
en forma algebraica, como lo indica la Figura 2.
Los mediadores bioqumicos constan de varias molculas
reguladoras, algunas del sistema nervioso central (neurotransmisores, como norepinefrina, dopamina, serotonina, melatonina,
4 PAC Ginecoobstetricia-4
Sndromes ginecoendocrinos
-5
-4
-3
-2
Reproductiva
Temprana
-1
+1
Transicin menopusica
Pico
Tarda
Temprana
+2
Posmenopausia
Tarda
Temprana
Tarda
Perimenopausia
Duracin
Variable
Regular
Variable
Ciclo menstrual
Hormonas
Variable
Variable > 7 das
de lo normal
Regular
FSH
FSH
1A
4A
Hasta la muerte
Amenorrea
FSH
Figura 1. El sistema STRAW (Staging of Reproductive Aging in Women) se considera el estndar de oro para caracterizar el envejecimiento
reproductivo, desde el inicio de la etapa frtil hasta la menopausia. Incluye criterios para los aos reproductivos, transicin menopusica,
perimenopausia y ltimo periodo menstrual, segn caractersticas del sangrado, hallazgos endocrinos y sntomas.
os
sec
trn
Fac
tor
e
Neurona cortical
Ex
Genoma
Neurona hipotalmica
Gonadotropo
Sistema
nervioso
Sistema
endocrino
Ovarios
Ex
os
sec
trn
Fac
tor
e
Efector final
rganos
efectores
etc.), otras de las conexiones hipotlamo-hipofisiarias (hormona liberadora de gonadotropinas [GnRH] y otros pptidos), de
la hipfisis (hormona luteinizante [LH] y folculo estimulante
[FSH]) y del aparato reproductor (estradiol, progesterona, andrgenos); todos ellos se pueden representar en una cadena
de eventos en forma descendente con varios relevos (Figura 3).
En trminos globales, se puede considerar que el cerebro es una parte del sistema endocrino que capta las relaciones con el medio externo, las convierte en mensajes in-
agregando otros nuevos. En este grupo, puede mencionarse la acetilcolina, las catecolaminas (dopamina, epinefrina,
norepinefrina), serotonina, los llamados opiceos cerebrales (endorfinas, encefalinas, lipotropinas), los neuropptidos (como la gastrina, colecistocinina y pptido intestinal
vasoactivo, entre otros).3
La porcin neuroendocrina se constituye por clulas de
los ncleos arcuato y ventromediano en el hipotlamo; stas
actan como un relevo de transduccin, pues reciben impulsos neuronales y bajo su regulacin elaboran y secretan un
decapptido que es considerado como una neurohormona
(la hormona liberadora de gonadotropinas o GnRH). sta, a
su vez, se origina de forma pulstil; las diferencias en la frecuencia y amplitud de los pulsos permiten que llegue a las
clulas del lbulo anterior de la hipfisis (conocidas como
gonadotropos) y estimule de forma diferencial la produccin y liberacin de las gonadotropinas (FSH y LH),4 por la va
vascular de asa corta y acompaando al tallo de la hipfisis.
Dichas hormonas son glucoprotenas, cuya estructura molecular no tiene ningn parecido con las anteriores; llegan al
ovario de manera diferencial, por la va circulatoria de asa larga, segn la seal recibida por los pulsos de GnRH, que luego
estimulan el crecimiento folicular, su rotura y conversin en
cuerpo amarillo.2 Por medio de procesos multienzimticos,
estas estructuras elaboran hormonas esteroides (estrgenos y progesterona), muy distintas de todas las anteriores.
Tales esteroides actan sobre todos los rganos del aparato
genital; entre ellos, el endometrio puede considerarse como
el ms expresivo en sus respuestas, llegndose a mencionar
que es el espejo de la funcin ovrica.5,6
En sentido inverso, hay un mecanismo de retroalimentacin de asa ultracorta entre las gonadotropinas hipofisiarias y su liberadora, as como uno de asa larga entre las gonadotropinas y los estrgenos (el estradiol, especficamente)
y hormonas protenicas producidas en el folculo, como la
inhibina o folistatina. El estradiol presenta una retroalimentacin negativa para la FSH; cuando alcanza niveles circulantes entre 100 y 300 pg/mL, muestra una accin positiva
que induce la liberacin sbita de altos niveles de LH, conocidos como pico ovulatorio. En su funcionamiento normal,
el hipotlamo secreta GnRH de forma pulstil con un ritmo
circahorario, el cual tambin es influido en forma de retroalimentacin por el estradiol o por el sistema nervioso, en el
orden descendente mencionado antes (Figura 4).7
En el ovario, como rgano productor de esteroides, se
puede considerar un modelo con cinco compartimientos
funcionales productores de esteroides que, siendo interdependientes, responden de manera especial a los estmulos
gonadotrpicos de acuerdo con su propia riqueza enzimtica y su estructura funcional molecular (Figura 5): el compartimiento estromtico, la teca y las clulas del hilio, mismos
que producen de manera predominante andrgenos, es
6 PAC Ginecoobstetricia-4
Clula granulosa
Cuerpo lteo
Teca
Teca
Clulas
intersticiales
Estroma
Estroma
Clulas
intersticiales
grasas. Asimismo, actan en el tejido conjuntivo favoreciendo la formacin de colgeno en mltiples de sus variedades
y, junto con gran cantidad de otros factores, influyen en el
depsito de calcio en la matriz sea.
Por otro lado, la molcula de los estrgenos sufre algunas modificaciones en los rganos efectores, en particular en el hgado, donde se conjugan bsicamente
con un ion sulfato, lo cual los hace ms solubles, pero al
mismo tiempo el hgado elimina parte de esos estrgenos mediante la va biliar y stos son absorbidos una vez
ms por el intestino para reingresarlos al hgado por el
conducto porta, mecanismo que se ha denominado desde mucho tiempo atrs como circulacin enteroheptica
de los estrgenos. Adems, los estrgenos influyen en el
hgado durante la elaboracin de factores de crecimiento que, a su vez, son fundamentales en el folculo ovrico
para los fenmenos de ovulacin. En este sentido se ha
expresado la idea de que el hgado forma parte del aparato reproductor.11
El tejido adiposo, antes considerado como simple
reservorio de triglicridos, tiene gran capacidad para metabolizar los esteroides, en particular los andrgenos, y
convertirlos en estrona, misma que, al estar elevada, altera la liberacin de las gonadotropinas hipofisiarias por un
mecanismo complementario o sucedneo al del estradiol.
Esta capacidad de conversin no slo se limita al tejido subcutneo sino, de manera ms relevante, al tejido adiposo
intraabdominal, donde destaca la distribucin topogrfica
del tejido adiposo.
Por la suma algebraica de los elementos bsicos de la
fisiologa endocrina que se han mencionado someramente,
se entiende que el estrogenismo persistente puede clasificarse de muy distintas maneras, segn el criterio considerado, adems de tomar en cuenta que se puede encontrar
como fenmeno exclusivo o como parte de alteraciones
ms complejas, las cuales abarcan otros grupos de esteroides. Una forma de establecer un cierto orden taxonmico
que permita una mejor comprensin de su fisiopatologa se
muestra en el Cuadro 1.
Los ciclos monofsicos pueden ser un episodio aislado y espordico, mismo que podra estar intercalado con
ciclos difsicos normales o bien presentarse en eventos
repetitivos. Asimismo, es posible que la insuficiencia
ovrica germinativa se manifieste de forma aislada o se
acompae de insuficiencia de las funciones somtica y
trfica. Los ciclos monofsicos, entonces, pueden ser de
diversos tipos, es decir, dependen del grado de alteracin
en el proceso de maduracin del folculo. De tal suerte
que podra haber casos donde la maduracin inicie de
manera aparentemente normal y una vez que se alcanza
un dimetro de 8 a 9 mm comienza a involucionar, dando ciclos monofsicos cortos. En otros, el proceso de ma-
Sndromes ginecoendocrinos
a. Con andrgenos
b. Con progesterona
Cuadro clnico
Dado que el ovario produce de manera predominante el
estradiol, que despus se transforma en la periferia en estrona y estriol, se har referencia slo al estradiol, aunque
al final los efectos sean semejantes e independientes de
las proporciones con los otros dos estrgenos o sus metabolitos. Las manifestaciones ms ostensibles del estrogenismo persistente se evidencian en el aparato reproductor, con algunas alteraciones funcionales y orgnicas, las
cuales aparecen como resultado directo o indirecto, en
cuyo caso el estrogenismo persistente acta coadyuvando o condicionando dichas manifestaciones orgnicas. Es
necesario recordar que otros rganos (piel, tejido graso,
glndula mamaria, etc.) pueden producir o aromatizar en
estrgenos los precursores andrognicos y ser fuente del
estrogenismo persistente. 8
Los estrgenos desempean un papel importante en
los rganos reproductivos, pero tambin en otros aparatos
y sistemas, como el cardiovascular, esqueltico, inmune,
Sndromes de estrogenismo persistente 7
Por aumento
Opsomenorrea
Proiomenorrea
En la duracin
Oligomenorrea
Polimenorrea
En la cantidad
Hipomenorrea
Hipermenorrea
En la frecuencia
En ritmo de eliminacin
Nictomenorrea
En fenmenos asociados
Tiempo
Nivel hormonal
Nivel hormonal
Tiempo
gastrointestinal, cerebro, hueso, piel, etc. Sus principales efectos son genmicos, mediados por receptores nucleares de estrgeno (alfa y beta), pero tambin poseen
algunos efectos extragenmicos.13
Trastornos menstruales
Si bien la menstruacin es el sangrado procedente del
endometrio debido a la eliminacin del tejido que sufri las transformaciones descritas en un ciclo ovulatorio normal, cuando este ciclo es patolgico, en tanto
no hay ovulacin, el endometrio responde con un crecimiento progresivo, no modificado por la oposicin o
contribucin transformadora de la progesterona, lo que
ocasiona diversos tipos de trastornos en el crecimiento
y la diferenciacin, llamados hiperplasias, mismas que
son la base de los trastornos menstruales (Figura 6).
Es posible que los sangrados conserven una cierta periodicidad que los asemeja con aqulla y, por tanto, se le designa
como seudomenstruacin anovulatoria. Ese sangrado, resultante de un endometrio mal transformado, puede tener una
amplia gama de formas de presentacin: variaciones en sus
8 PAC Ginecoobstetricia-4
Sndromes ginecoendocrinos
por ser expresiones muy empleadas en la literatura estadounidense, se definen a continuacin: menorragia se refiere al sangrado uterino excesivo o prolongado, tcnicamente alude a
una prdida hemtica mayor a 80 mL por ciclo y/o periodos que
duran ms de 7 das; metrorragia describe un sangrado uterino
escaso a intervalos irregulares; de esta forma, menometrorragia
corresponde al sangrado abundante a intervalos irregulares.13
Por lo dems, en los casos de origen funcional pueden
presentarse las alteraciones mencionadas de manera aislada o en cualquier combinacin, sin tener un significado
que tenga un valor patognomnico. Las caractersticas de
la menstruacin dependen de varios factores, en los que
predomina el grado de transformacin del endometrio, en
especial de la reaccin del estroma y su trama vascular, la
cantidad de receptores hormonales, etc., donde tiene gran
influencia la amplitud de la superficie del propio endometrio, la vascularizacin que recibe a travs del miometrio, la
presencia de lesiones orgnicas (plipos o miomas submucosos), la capacidad de recuperacin y la presencia de elementos adecuados de coagulacin sangunea. En la Figura
8 se muestran dos imgenes endometriales, una de fase
proliferativa y otra secretora a fin de que puedan compararse con la Figura 6 que presenta una hiperplasia.
En fecha reciente, la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) propuso una clasificacin de las
causas de sangrado uterino con propsitos estadsticos y
los siguientes acrnimos para facilitar sus reportes: COEIN
(Coagulopatas, Ovulacin disfuncin, Endometrial, Iatrgena, No clasificada an) y PALM (Plipo, Adenomiosis,
Leiomioma, Malignidad e Hiperplasia).14
Estmulo y condicionamiento
para el desarrollo de adenocarcinoma
del endometrio
Desde hace mucho tiempo se ha establecido un vnculo concomitante y quiz causal entre el estrogenismo
Sndromes de estrogenismo persistente 9
Las molestias de turgencia y dolor mamario leve en fechas premenstruales se consideran normales y pueden presentarse en mujeres con ciclos ovulatorios. Las
mastopatas benignas del tipo de la fibroqustica (Figura
12), al igual que otras manifestaciones del estrogenismo
persistente, pueden tener una etiologa mltiple, pero
sus expresiones y desarrollo se ligan ntimamente a ste.
Asimismo, en el cncer mamario (Figura 13) parece que el
estrogenismo persistente podra ser un factor contribuyente o causal en potencia, de all que algunas formas de
tratamiento se apoyen en medicamentos denominados
modificadores selectivos de los receptores de estrgeno, los cuales ejercen una accin antiestrognica en la
glndula mamaria, como el raloxifeno, tamoxifeno y bazedoxifeno, entre otros.16
Esterilidad
Es evidente que si el estrogenismo persistente tiene como
base la anovulacin, una consecuencia inevitable es la esterilidad. Se calcula que 35% de las pacientes que consultan
por esterilidad cursan con anovulacin. Esto es en s un motivo inicial de la consulta y de preocupacin en la pareja, as
como en su mdico tratante.
Diagnstico
Figura 11. Imagen ultrasonogrfica en una mujer de 66 aos
En los prrafos precedentes se han incluido consideraciones sobre el diagnstico de las manifestaciones clnicas
del estrogenismo persistente, que pueden o no englobar
en su etiologa otros elementos y ser motivo especfico de
consulta por parte de la paciente o de una inquietud del
clnico, por ello, a continuacin se aborda su diagnstico
como entidad fisiopatolgica.
Clnica
Se sospecha la presencia de estrogenismo persistente
cuando hay trastornos menstruales, sobre todo de los
que muestran exceso en las caractersticas de la menstruacin, aunque no existe una equivalencia entre ambos fenmenos, en especial cuando el proceso ha sido
de corta duracin. Si el proceso es crnico, es ms frecuente que se alternen periodos de retrasos menstruales
(identificados con el antiguo concepto de amenorrea
hiperhormonal de Zondek) con sangrados abundantes
y prolongados, en otros tiempos llamados metropata
hemorrgica de Schroeder y que hoy se denominan
Sndromes ginecoendocrinos
Citologa vaginal
Moco cervical
A menos que haya un problema inflamatorio cervical,
que altere las caractersticas de la zona, el moco cervical
de la fase proliferativa es abundante, transparente y filante; al observar al microscopio una muestra desecada
se aprecia la imagen tpica de formacin de helechos
(arborizacin), incluso cuando la paciente se encuentra
en la supuesta segunda mitad del ciclo, donde dicho
moco debera ser escaso, opaco, no filante y con inhibicin del fenmeno de arborizacin, como corresponde
a un moco posovulatorio.
Biopsia de endometrio
Es uno de los elementos bsicos en el diagnstico del estrogenismo persistente. Ya que es difcil calcular la fecha
de la toma debido a la irregularidad de los ciclos, el momento ptimo para efectuarla es durante las primeras 6
horas del sangrado o, de otra manera, en el da -2 de la fecha esperada, segn el ciclo ms corto que haya tenido la
paciente en los ltimos meses. Es obvio sealar que, para
ser vlida, esta biopsia debe compararse en detalle con
la fecha real del sangrado subsecuente a su toma; tiene
poca representatividad si la diferencia es mayor de una
semana. En los casos ms significativos, la imagen histolgica ofrece un endometrio proliferativo tardo con glndulas rectilneas de seccin circular, alto epitelio cilndrico
con ncleos ovales colocados a distintas alturas, lo que le
confiere un aspecto seudoestratificado, con figuras de mitosis frecuentes y ausencia virtual de contenido en la luz
glandular. El estroma es compacto, formado por clulas
fusiformes de citoplasma eosinfilo escaso, ncleos pequeos y figuras recurrentes de mitosis; la vascularizacin
es poco prominente y no suelen observarse arteriolas de
tipo espiral. Para el caso de estos trastornos funcionales
puede ser suficiente la tincin rutinaria con hematoxilina y eosina, sin recurrir a las tinciones histoqumicas que
se recomiendan a propsito de la fase ltea inadecuada
(vanse Figuras 7 y 9).
Cuando el proceso de estrogenismo persistente ha
durado varios meses o periodos ms largos, pueden encontrarse imgenes que se han descrito como hiperplasias. Estas ltimas se caracterizan por una proliferacin
de las glndulas endometriales que puede progresar al
carcinoma; invariablemente resultan del estmulo crnico
del estrgeno sin oposicin de la progesterona. La OMS
clasifica a las hiperplasias de acuerdo con dos tipologas:
la arquitectura glandular/estroma (pudiendo ser simple o
compleja) y la presencia o no de atipias nucleares.17 Esto, a
su vez, deriva en cuatro categoras posibles de hiperplasia
endometrial:
Hiperplasia simple sin atipias
Hiperplasia compleja sin atipias
Hiperplasia simple con atipias
Hiperplasia compleja con atipias
La hiperplasia compleja con atipias es la que puede originar con mayor probabilidad un carcinoma endometrial,
por este motivo es importante su tratamiento.
Cuantificaciones hormonales
Las mediciones en el plasma sanguneo por medio de
los procedimientos actuales, mismos que ofrecen una
elevada especificidad y sensibilidad, informan sobre
una buena actividad folicular si las cifras de estradiol son
superiores a 100 pg/mL, o de un exceso de funcionamien12 PAC Ginecoobstetricia-4
to si rebasan los 200 o 250 pg/mL; si estas cifras se determinan cada semana y persisten hasta la aparicin del
nuevo sangrado, demuestran efectivamente la persistencia folicular o el autntico hiperestrogenismo. Si las cifras
de progesterona plasmtica permanecen en la semana
premenstrual por abajo de 0.1 g/mL, evidencian la ausencia de cuerpo amarillo y la prolongacin anormal de
la fase folicular del ciclo ovrico. La medicin de la FSH y
LH por lo comn reporta cifras normales o bajas, pero no
fluctuantes.
Las determinaciones seriadas de LH pueden descubrir otras causas de secrecin incorrecta de esta hormona y es probable que dependan de alteraciones en
la retroalimentacin, originadas por los estrgenos, pudiendo ser anormales en su cantidad o proporciones.
Por lo expresado en el prrafo de fisiopatologa, es indispensable estudiar la posibilidad de que se trate de un
hipotiroidismo,18 el cual clnicamente puede presentar
manifestaciones muy leves y requerir las determinaciones funcionales especficas de esta glndula (Medicin
de T-3 libre, T-4 libre y TSH).
Ultrasonido plvico
Gracias a sus acelerados avances tecnolgicos, permite
identificar imgenes de fibromiomas de pocos milmetros
de dimetro, pero sobre todo proporciona informacin
sobre su topografa y posible participacin en las manifestaciones clnicas del estrogenismo persistente. El diagnstico de endometriosis se sospecha a partir de los datos
de una dismenorrea adquirida, localizada, progresiva y a
veces incapacitante, aunado al hallazgo plvico de dolor
intenso a la movilizacin del cuello uterino, que pone en
tensin los ligamentos uterosacros (grito de Douglas) o
de masas anexiales o plvicas dolorosas, lo cual limita la
movilidad de los rganos. La ultrasonografa puede ayudar a determinar la posible etiologa endometrisica de
las masas ovricas o plvicas, pero es importante advertir que por ahora no puede afirmarse un diagnstico por
este procedimiento, sino slo sugerirse. El diagnstico
se establece mediante laparoscopia o laparotoma (Figura 10), ya sea que se realice de forma propositiva o que
en ocasiones sea el resultado de un hallazgo casual en el
curso de esos procedimientos quirrgicos, emprendidos
para diagnosticar un dolor plvico mal definido o como
parte de un estudio de esterilidad de causa no evidente.
Por supuesto, lo mejor es tomar una biopsia del tejido
afectado para estudio histopatolgico, pero ste debe
realizarse de forma cuidadosa a fin de poder demostrar
con certeza glndulas y estroma endometrial en las paredes de un quiste hemorrgico o en un tejido fibroso, datos
que no siempre son concluyentes.
El diagnstico de adenocarcinoma del endometrio
se sospecha por la presencia de sangrados uterinos anormales, sobre todo en la peri y posmenopausia; se comprueba con el estudio histolgico del endometrio, de
preferencia por medio de un legrado de toda la cavidad
endometrial, ya que en etapas tempranas las lesiones
pueden ser focales y pasar desapercibidas en una biopsia por aspiracin.
2.
3.
Tratamiento
Es evidente que la teraputica de los estrogenismos persitentes depende de varios elementos de juicio, los cuales
deben ponderarse en cada caso individual y se presentan
de manera esquemtica:
1. La causa original que produce la anovulacin; puede
ser de poca trascendencia o de gravedad si se deja
evolucionar por s misma. Es fundamental repetir el
siguiente precepto: siempre que sea posible, el tratamiento de cualquier problema de salud debe tender
a su etiologa. Asimismo, siempre que dichos problemas sean demostrados, los de tipo endocrino, como
el hipotiroidismo, se corregirn con hormonas tiroideas o el hiperandrogenismo suprarrenal con prednisolona, dexametasona y antiandrgenos, en dosis
4.
5.
Sndromes ginecoendocrinos