DAM-CDP-11

PLANILLA DE
INSCRIPCIN
I. INFORMACIN GENERAL DEL PROYECTO
NOMBRE DEL PROYECTO:

Trayecto:
Trimestre:
Seccin:
Fecha:
Lineamiento del Plan de Desarrollo de la Nacin:
Lnea de Investigacin del PNF:
II.
INFORMACIN INTEGRANTES DEL EQUIPO DEL PROYECTO
Nombre y
N Cdula
Correo Electrnico
Firma
Apellido

III. INFORMACIN DE LA COMUNIDAD

Nombre de la Comunidad:
Ubicacin geogrfica:
Estado: Falcn
Municipio: Miranda
Parroquia: San Antonio
Vinculacin del Proyecto con Planes de la comunidad:
Nombre y Apellido del Enlace Territorial:

Firma:

Persona de contacto de la comunidad:

Telfono:

IV.
INFORMACIN
DOCENTE-ASESOR
PROYECTO (Docente Gua-tutor)
Nombre y Apellido
N Cdula

RESPONSABLE

DEL

Firma

Ing. Johanna Perozo

16.520.567
V.
INFORMACIN PROFESOR-ASESOR TCNICO DEL PROYECTO
Nombre y Apellido
N Cdula
Telfono
VI.

RESULTADOS DE LA EVALUACIN DE INSCRIPCION DEL

PROYECTO
ACEPTAD RECHAZA
Resolucin del
DIFERIDO Acta N:
O
DO
Comit de
Evaluacin:
Fecha:
REPRESENTANTES DEL COMIT EVALUADOR DEL PROYECTO
Nombre y Apellido:
Nombre y Apellido:
C.I.:
Firma:
C.I.:
Firma:
Nombre y Apellido:
Nombre y Apellido:
C.I.:
Firma:
C.I.:
Firma:

Departamento Acadmico de Mecnica. Comisin departamental de proyecto.

E-mail: cdpmuptag@gmail.com.

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Propsito General:

Propsitos Especficos:

Descripcin General del Proyecto

Departamento Acadmico de Mecnica. Comisin departamental de proyecto.

E-mail: cdpmuptag@gmail.com.

DAM-CDP-11

Departamento Acadmico de Mecnica. Comisin departamental de proyecto.

E-mail: cdpmuptag@gmail.com.