Hipertrofia Adenoidea

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CU RSO O TO RRIN O LARIN GO LO GA PARA PED IATRAS

M O N O GRAFAS
Vegetaciones adenoideas. Fisiopatologa.

Indicaciones de tratamiento.
Otitis media con efusin
J. Benito Jimnez y M.A. Villafruela Sanz
Servicio de Otorrinolaringolga. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
I N TRO D U CCI N
Aunque la valoracin de los problemas relativos a
las vegetaciones adenoideas y la otitis media con efusin deben hacerse por separado, la elevada frecuencia con que se encuentran interrelacionados nos ha llevado a la idea de describirlos en un solo captulo.
CO N CEPTO S
Las vegetaciones adenoideas forman, junto con las
amgdalas palatinas y las amgdalas linguales, el denominado anillo linftico de Waldeyer. ste es un tejido constituido por una acumulacin de folculos linfoides recubiertos de mucosa respiratoria. Constituye
la primera puerta de defensa ante la infeccin. La gran
acumulacin de tejido linfoide ocasiona la produccin
de IgA y diversas sustancias responsables de la inmunidad celular. Al ser el nio un ser vivo que se encuentra en fase de elaboracin de su inmunocompetencia, estos rganos se encuentran ms desarrollados
que en el adulto.
De los 3 rganos de este anillo, slo las amgdalas
palatinas son fcilmente asequibles a la exploracin.
En otros captulos se tratan los sndromes que puede
presentar este rgano: amigdalitis aguda, amigdalitis
recurrente, hipertrofia amigdalar y amigdalitis crnica.
Como vemos, pues, los problemas que afectan a las
amigdalas palatinas son inflamatorios y pueden ser
agudos o crnicos pero, desde un punto de vista anatomopatolgico, la hipertrofia amigdalar o la amigdalitis crnica son indistinguibles. Por tanto, es razonable considerar que los sndromes que afectan a las
vegetaciones adenoideas tiene la misma traduccin
clnica y falta de distincin anatomopatolgica. Como
comentaremos ms adelante, no existen problemas en
el diagnstico de la hipertrofia adenoidea. Pero, qu
entendemos por adenoiditis aguda, o adenoiditis crnica? En la bibliografa al uso se nombra el trmino
adenoiditis o el de infeccin adenoidea1-3 , pero los
hechos que describen esta entidad son los mismos
72
An Pediatr, Monogr 2003;1(1):72-80
que se utilizan para la sinusitis aguda y/o recurrente,

como se expone en otros captulos. En el nomenclator de enfermedades europeo, el trmino adenoiditis
no est incluido. Por otro lado, si suponemos que el
comportamiento de las adenoides y las amgdalas es
similar, al ser el mismo tejido, la adenoiditis aguda
sera una afeccin febril con dolor de garganta, adenopatas, obstruccin nasal, rinorrea y exploracin
farngea anodina o, a lo sumo, con rinorrea posterior.
Todos estos datos la haran indistinguible de cualquiera de las mltiples rinofaringitis virisicas infantiles. Si realizramos una endoscopia nasal a todos los
nios con esta clnica, podramos detectar imgenes
de inflamacin aguda adenoidea. Sin embargo, en la
clnica habitual esto es, hoy da, irrealizable. En un intento de clarificar el panorama, se han realizado estudios que correlacionan la cantidad de bacterias aisladas en el tejido adenoideo con la presencia de
infeccin. En aquellos casos en que la ciruga se realizaba tras el diagnstico de otitis recurrente u otitis
con efusin se encontraba un nmero elevado de
adenoiditis, considerando este diagnstico ante el hallazgo de 10 bacterias por gramo de tejido 4 . Por el
contrario, cuando la ciruga se realizaba tras la indicacin de obstruccin simple, en la mayora de los casos slo se encontraba hiperplasia linfoide simple. Estos datos de laboratorio no pudieron correlacionarse
con ningn cambio en el estudio de inmunoglobulinas de cada paciente ni en otros estudios analticos.
Por tanto, no hay ningn dato clnico que pueda llevarnos al diagnstico de adenoiditis, que se convierte
en un diagnstico emprico que condiciona, en algunos casos, la indicacin quirrgica. Ms adelante describiremos el significado.
H IPERTRO FIA AD EN O ID EA.

Y FISIO PATO LO GA
D IAGN STICO
Probablemente, ste es el nico trmino que, por

ahora, debera utilizarse desde un punto de vista es-
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Curso Otorrinolaringologa para Pediatras
I N D ICACI N
Q U IR RGICA
Segn lo explicado anteriormente, las indicaciones

de adenoidectoma seran: hipertrofia adenoidea diagnosticada clnicamente o por endoscopia y que produzca una o ms de las siguientes situaciones:
Obstruccin nasal crnica diurna de ms de 6 meses de evolucin.
Otitis media recurrente.
Rinosinusitis aguda recurrente o crnica.
Otitis media con efusin crnica.

Sndrome de apnea del sueo.
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trictamente clnico. Hasta hace poco tiempo, el diagnstico de la hipertrofia adenoidea se estableca (y se
establece) segn la radiografa lateral de cavum. La
tendencia actual es a dejar en desuso esta exploracin
por varios motivos. El principal es que no siempre
hay una correlacin entre el tamao adenoideo real y
el que aparece en la placa lateral, sujeta a errores de
tcnica y a la falta de colaboracin del paciente. Otro
motivo es que el tamao de las adenoides no tiene
que ir forzosamente asociado a la enfermedad que
produce. La mayora de los autores recomiendan
diagnosticar la hipertrofia adenoidea por visin endoscpica directa5. Por otro lado, est claro que una
hipertrofia de las adenoides producir como primer
sntoma obstruccin nasal. Esta obstruccin cursar
en forma de obstruccin nasal crnica o intermitente
(ronquido nocturno, muy raramente sndrome de apnea del sueo). Segn estos datos, ya hay muchos autores que consideran que entre el primer ao de vida
y los 7 aos, cualquier nio que presente obstruccin
nasal y que no presente desviacin septal, rinorrea de
cualquier causa o tumoracin intranasal puede ser
diagnosticado clnicamente de hipertrofia adenoidea.
Y, ante cualquier duda, la exploracin obligada sera
la endoscopia. En la actualidad, esta exploracin se
puede realizar sin riesgo en la consulta, sin ningn
gnero de anestesia6.
Se discute si la obstruccin nasal crnica puede
producir alteraciones en el crecimiento facial. En observaciones efectuadas en primates parece que esto
es as. No obstante, no todas las alteraciones del crecimiento facial se asocian a hipertrofia adenoidea y,
dado que las adenoides tienden a atrofiarse con la
edad, no todas las hipertrofias adenoideas producen
alteracin facial.
La obstruccin adenoidea puede repercutir, adems, sobre el movimiento normal de secreciones,
condicionando problemas de inflamacin crnica o
aguda recurrente que, como se comenta en otro captulo, constituyen la definicin de sinusitis. Tambin
puede obstruir la trompa de Eustaquio produciendo
otitis recurrentes u otitis media con efusin.
La indicacin quirrgica sin que exista hipertrofia

adenoidea se efectuar en los siguientes casos:
Otitis media recurrente en mayores de 2 aos en
los que previamente haya fracasado la profilaxis antibitica y la colocacin de tubos de timpanostoma.
Esta intervencin suele asociarse a la segunda colocacin de tubos de timpanostoma.
Otitis media con efusin en los que se necesite
una segunda colocacin de tubos de timpanostoma 7.
Rinosinusitis crnica en la que se demuestra por
endoscopia una infeccin adenoidea.
En estas 3 situaciones se aconseja efectuar una adenoidectoma, pues se supone que existe una situacin
de adenoiditis que condiciona la enfermedad que
crea la indicacin. ste es el diagnstico emprico al
que se hace referencia en prrafos previos de este
captulo.
O TITIS M ED IA CR N ICA CO N
EFU SI N
EN LA IN FAN CIA
Concepto y definicin
Se define como la presencia de contenido lquido
en la cavidad timpnica de ms de 3 meses de evolucin. La membrana timpnica permanece ntegra y no
se acompaa de fenmenos inflamatorios agudos. En
la bibliografa existen muchos trminos para denominar esta entidad: otitis serosa, secretora, seromucosa,
glue ea r, tubotimpanitis, etc. El de otitis crnica con
efusin parece el ms aceptable 8,9 por ser el que ms
se ajusta al concepto de la enfermedad.
Podemos utilizar tres parmetros para evaluar su
gravedad8,9,11:
Otoscopia neumtica: aguda si es opaco sin movilidad, ms leve si hay nivel o burbujas a travs de
un tmpano translcido.
Timpanometra: es ms aguda una curva plana.
Grado de hipoacusia: aguda si la prdida en el
odo mejor es 20 dB, y leve si la audicin es mejor
o slo existe efusin de un lado.
Existen otras 2 formas de otitis con efusin:
Aguda: de menos de 3 semanas de evolucin.
Tambin llamada efusin postottica, pues aparece
despus de una otitis media aguda. No requiere tratamiento.
73
M O N O GRAFAS
Subaguda: la evolucin es entre 3 semanas y

3 meses. Slo se diferencia de la forma crnica en su
duracin. Puede resolverse espontneamente o evolucionar a una crnica.
Es una afeccin extraordinariamente frecuente en
los nios. En la gran mayora de los casos, su evolucin es favorable, pero su diagnstico y tratamiento
son importantes por la prdida auditiva que puede
producir en una etapa en la que la audicin es esencial para el progreso del aprendizaje. Conocida desde el siglo XVI (Eustaquio), fue descrita por primera
vez en 1869 por Politzer. Hasta que no se instauraron
mtodos de cribado de la hipoacusia y mejoraron las
pruebas impedanciomtricas en los aos sesenta, no
se tom conciencia de la verdadera importancia de
esta enfermedad en los primeros aos de vida. Puede
ser consecuencia de una otitis aguda o instaurarse de
manera insidiosa y sufrir reagudizaciones (episodios
de otitis media aguda [OMA]). Puede producir secuelas, como cronificacin, colesteatoma o timpanoesclerosis.
Frecuencia
La mayora de los estudios revelan que la OME disminuye su incidencia con la edad, sobre todo a partir
de los 3-4 aos8,9,12-14. No obstante, en un estudio realizado en nios vietnamitas se observ un aumento
de la incidencia a partir de los 8 aos, relacionado posiblemente con el trabajo en los campos de arroz15 .
Estudios en australianos aborgenes revelan que entre los 2 meses y los 2 aos de edad, el 95 % padece al
menos un episodio de otitis media.
Se ha observado en los ltimos 20 aos un aumento de la incidencia global de esta entidad, pero hay
que ser cautos con esta afirmacin, pues entran en
juego factores de diagnstico ms temprano por la
mayor experiencia de los observadores, la mejora de
las pruebas complementarias y de cribado auditivo,
los cambios en los sistemas de salud (posiblemente
ha aumentado a expensas del incremento del diagnstico de cuadros leves de otitis media en edades
ms tempranas).
Afecta sobre todo a nios menores de 8 aos. Todas las series sitan el pico de mayor incidencia entre los 2 y 4 aos. Aproximadamente a los 8 aos, la
incidencia se equipara a la de los adultos. Segn la serie de Casselbrant et al13, que realizaron una divisin
en dos grupos: nios de 2-5 aos y 5-12 aos, en la
que se toman en cuenta la otoscopia y la timpanometra, el 66 % de los del primer grupo haban tenido
un episodio de coleccin en odo medio. En los del
segundo grupo, la incidencia se redujo a un 22 %. La
74
mejora espontnea en este trabajo es del 60 % al mes

y del 80 % a los 2 meses.
Segn Paradise y Rockete 14 , en una serie de
2.253 nios entre 2 meses y 2 aos, el 91,1 % haban
padecido un episodio de otitis con efusin.
Etiologa
Factores predisponentes
La funcin principal de la trompa de Eustaquio es

ventilar el odo medio, igualando las presiones con la
atmosfrica. Cuando dicha funcin es insuficiente, el
odo medio est sometido a presiones negativas. En
los nios, la porcin sea es proporcionalmente ms
larga y ancha que en el adulto, y ms horizontal. Adems, parece haber factores neuromusculares asociados a inmadurez que afectan a la apertura de la trompa. Todo esto se traduce en que la trompa del nio
sea menos eficiente que la del adulto.
Factores medioambientales
1. Clima: ms frecuentes en invierno. La probabilidad de que un nio tenga otitis entre octubre y marzo
es mayor, y los episodios suelen durar ms tiempo.
El porcentaje de nios menores de 5 aos con odo
normal pasa de un 80 % en septiembre a un 45 % en
enero.
2. Condiciones socioeconmicas: malnutricin, escasa educacin sanitaria y cuidados mdicos deficientes; no se ha demostrado que el uso prolongado de
antibiticos sea causa de una mayor incidencia de otitis serosa.
3. Guarderas, exposicin a otros nios, infecciones
respiratorias: segn varios estudios16-18 , el riesgo de
efusin se incrementa significativamente con la exposicin a otros nios en el domicilio o en la guardera (OMA, OMA recurrente y otitis media secretora
[OME]). Existe un estudio retrospectivo 19 que postula
que la guardera no es un factor de riesgo por s solo,
sino combinado con fenmenos alrgicos y tabaquismo en el hogar. Los autores que defienden que el
paso a la guardera es muy importante se basan en
una mayor exposicin a grmenes que causan infecciones de la va area. Un estudio basado en los datos
de la 1988 Child Health Supplement informa que la
exposicin a otros nios en el domicilio o en la guardera es un factor de riesgo en nios de 1-2 aos,
pero no en nios de 3-5 aos. La prevalencia de OME
bilateral en nios afroamericanos disminuy del 12 %
en nios de 2-2,5 aos a 4 % en nios de 4,5-5 aos20.
Esto sugiere que el riesgo de OME asociado a las
guarderas disminuye con la edad. Las infecciones respiratorias tanto de vas altas como bajas tambin se
Factores congnitos
1. La edad del primer episodio de otitis tiene, segn varios autores, mucha importancia pronstica8,9,24,25. Un nio con otitis antes de los 2 meses tiene
6 veces ms posibilidad de recurrencias que uno que
la sufre por primera vez a los 18 meses. Desde 1995
se encuentran muchos estudios fiables que establecen
como factores de riesgo significativos el sexo masculino y la primera infancia.
2. Susceptibilidad gentica: se estima que existe
en aproximadamente un 72 % (74 % en las nias y
45 % en los nios). Segn Casselbrant et al13 no existen diferencias significativas entre sexos. Dicha susceptibilidad se debe a variantes anatmicas y fisiolgicas determinadas genticamente. Las alteraciones
inmunolgicas tambin son importantes (sndrome de
di George).
3. Factores prenatales y perinatales: Engel8,9 estima que los nios nacidos pretrmino tiene un riesgo
mucho mayor de sufrir OME que aquellos con un
buen peso al nacimiento. La prevalencia aumenta a

un 20 % en estos nios con respecto a la poblacin
normal en los primeros 2 aos de vida. Esto tambin
se ha demostrado en estudios gemelares. Los hbitos
alimenticios de la madre, los hbitos txicos y las enfermedades maternas no se han relacionado con el
aumento en la incidencia.
4. La raza tambin es importante: segn Casselbrant et al13, existen similares tasas de efusin en nios afroamericanos y blancos cuando se comparan,
adems, factores de confusin, como la clase social o
el lugar del estudio (rural o urbano, zonas industriales); sin embargo, los hispanos tienen tasas mayores
que los dos grupos anteriores. Se ha demostrado la
existencia de una incidencia mayor de OME en nios
de clase social baja, incluso en nios escolarizados
con familias de distinto nivel educacional, as como
la aparicin temprana de un episodio de OMA para
la presencia de OME, OMA recurrente, persistencia de
efusin y necesidad de drenajes transtimpnicos. La
raza caucsica presenta una mayor predisposicin,
que se atribuye a factores anatmicos o funcionales
de la trompa de Eustaquio.
5. Malformaciones congnitas: los nios con sndromes de Down, Apert (acrocefalosindactilia), Crouzon, Treacher-Collins, mucopolisacaridosis, etc., estn
ms predispuestos a padecer otitis media serosa.
M O N O GRAFAS
han propuesto como factor de riesgo de OME, siempre asociadas al aumento de incidencia debido a las
guarderas, lo que facilita la colonizacin nasofarngea
por grmenes patgenos. Heikkinen y Ruuskanen21
proponen la infeccin como el mayor factor de riesgo
de OME, teniendo en cuenta que la prolongacin de
lactancia materna, el tabaquismo pasivo y la asistencia
a la guardera son factores predisponentes para la difusin de estas infecciones respiratorias.
4. Lactancia materna y tabaquismo pasivo: existen
muchos estudios que no demuestran que sean factores
de riesgo por s mismos. Homoe 22 hall una relacin
entre la prolongacin de la lactancia materna y el aumento de la incidencia de OME, y dos estudios revelan que el tabaquismo importante en los padres s es
factor de riesgo por s mismo. Estos estudios no tienen
suficiente fiabilidad por la relacin entre clase social,
tabaquismo y prolongacin de la lactancia materna.
5. Infecciones virales: Pitkaranta et al23 detectaron,
mediante RT-PCR, ARN viral en 30 de 100 nios en
los que se realiz timpanocentesis (rinovirus, coronavirus, virus respiratorio sincitial [VRS]). No se observaron coinfecciones virales. Se hallaron 11 casos asociados a bacterias (de 35 con cultivo positivo para
bacterias). Dicho estudio sugiere que las infecciones
virales, sobre todo por rinovirus, solos o asociados a
bacterias, inciden en un importante porcentaje de nios con efusin. Andrade hall que un 24 % de los nios con bronquiolitis por VRS presentaban efusin en
el odo medio. Las bacterias aisladas ms frecuentes
fueron neumococo (35 %), Ha emophilus, Mora xella y
Sta phylococcus a ureus.
Respiracin bucal
Est causada por la obstruccin nasal crnica, cuyo

origen ms frecuente es la hipertrofia adenoidea. Al
tragar o con el llanto se producen fenmenos de presin positiva, que se postula que podran arrastrar microorganismos hacia el odo medio, seguido de presiones negativas que contribuyen a obstruir la trompa
de Eustaquio.
Reflujo gastroesofgico
La insuficiencia esfinteriana puede producir alteraciones inflamatorias en la rinofaringe y la trompa, lo

que puede contribuir a la otitis; existe un estudio que
intent medir la cantidad de tripsina en odo medio,
pero no fue significativo 8. Se postula un aumento del
riesgo en nios que estn ms tiempo en decbito
prono, quiz en relacin con el reflujo 19.
Irradiacin masiva del macizo facial superior
Suele producir procesos muy frecuentes y rebeldes

de otitis serosa.
Factores alrgicos
ste es un aspecto muy controvertido ya que, en

muchos nios, la rinitis alrgica se acompaa de oti-
75
M O N O GRAFAS
tis serosa, pero esto no evidencia la relacin. Actualmente se est estudiando la hipersensibilidad IgE.
Est en discusin si la presencia de IgE en odo medio
puede ser debida a la sntesis local o a la transudacin
directa del plasma. Parece aceptable la enfermedad
alrgica nasosinusal como factor predisponente para
la aparicin de OME.
Infeccin bacteriana
Aunque, segn las series, los resultados del cultivo

de la secrecin son muy diferentes, se postula que,
tras una infeccin y dependiendo del estado inmunolgico del paciente, estos grmenes pueden permanecer en odo medio y provocar OME.
sobre el tipo de lquido y la afeccin de la membrana.

Los anglosajones dan mucha importancia a la otoscopia neumtica, pero en nuestro medio, en manos expertas, la otoscopia unida a la timpanometra resulta
igualmente til (segn Pelton) 27 . El aspecto ms habitual es el tmpano espeso, opaco y edematoso. Nunca se pierde el relieve, y se pueden observar vasos
que irradian hacia el conducto auditivo externo. El
glue ea r es raro y est causado por otitis de larga duracin con depsitos de hemosiderina. En las otitis
de larga duracin, la membrana suele estar adelgazada y atrfica; puede permanecer as o evolucionar
hacia una otitis adhesiva o un colesteatoma. La presencia de burbujas o tmpano transparente suele representar una evolucin hacia la remisin.
Sintomatologa
Acumetra
H ipoacusia
De instauracin insidiosa, en nios tarda ms tiempo en diagnosticarse. Muy frecuentemente es el nico

sntoma detectable. Es casi siempre bilateral, y son
signos indirectos que el nio suba el volumen de la
televisin, se distraiga en la escuela o no conteste a
las llamadas. La prdida es de menos de 30 dB en el
95 % de los casos. Si esta prdida es mayor, el aprendizaje del lenguaje est seriamente comprometido. En
varias series se ha observado que, en los nios pequeos, la prdida suele ser menor8,9,26.
Audiometra tonal en nios mayores
La hipoacusia entre 10 y 40 dB no es siempre proporcional a la cantidad de lquido del odo medio.

O toemisiones acsticas
Habitualmente se encuentran ausentes o con amplitud disminuida cuando existe OME, por lo que se reduce mucho su especificidad como mtodo de cribado.
O talgia
Impedanciometra
En ocasiones puede existir dolor tras un cuadro catarral. Si persiste, puede ser un signo de sobreinfeccin.
Exploracin
La curva A es la normal, la curva B indica una timpanometra plana y la C la que tiene el punto de mxima distensibilidad desplazado hacia presiones negativas. Se puede encontrar cualquier tipo, pero lo
normal es que una OME presente una curva del tipo
B. Sin embargo, un 2 % de pacientes con lquido demostrado por miringotoma presentaban una curva
tipo A. En muchas ocasiones, en los nios anestesiados se encuentra que no hay lquido; esto se explica
por resolucin espontnea o por la difusin de los gases a travs de la trompa de Eustaquio. Dada la variabilidad de la evolucin de esta enfermedad, no supone un buen mtodo de cribado, ya que nios que no
pasan pueden hacerlo en la segunda repeticin, y viceversa. Es una prueba vlida como complemento a
la otoscopia en nios mayores de 4 meses. En nios
menores de esta edad, en los que la timpanometra
convencional no es til, se puede utilizar una timpanometra con frecuencias mayores.
O toscopia
Radiografa lateral de cavum
En nuestro caso, siempre utilizamos otomicroscopia, que proporciona una informacin ms detallada
En la actualidad es considerada como una exploracin obsoleta.
Procesos agudos recidivantes
Aparecen sobre todo en relacin con infecciones de

la va respiratoria superior o con el brote de las piezas
dentarias. Es muy frecuente esta ltima asociacin.
O tros sntomas
El vrtigo, la autofona y la hiperacusia slo se pueden valorar en nios mayores. Segn Grace, el 22 %
de los nios con otitis con efusin tienen vrtigo de
distinto grado, que desaparece tras la colocacin de
drenajes transtimpnicos. Tambin se han descrito casos de parlisis facial, que cede con un tratamiento
mdico temprano.
76
Resulta poco til en la exploracin de nios pequeos.
La evolucin natural es hacia la curacin en semanas o meses. La prevalencia de la enfermedad disminuye con la edad del paciente y, en consecuencia,
con los cambios anatmicos de la trompa de Eustaquio y la maduracin de los sistemas inmunitarios. Segn Tos et al28, el 50 % de los nios normalizaron su
situacin sin tratamiento en 2 meses, y el 88 % en
2 aos sin necesidad de medidas quirrgicas. Por eso,
se debe ser muy cauto a la hora de indicar la colocacin de tubos de timpanostoma.
Las recidivas, cuando aparecen, suelen ser tempranas, y segn Sad 8,9, en el 35 % de los nios requieren
una segunda intervencin. Estos casos son los que
presentan una mayor probabilidad de mala evolucin,
secuelas y complicaciones.
Factores de riesgo de cronicidad y secuelas
En nios con insercin de tubos transtimpnicos se

observa desde un 15 % de retracciones hasta un 0,5 %
de colesteatoma. Los factores de riesgo significativo
de OME son: raza blanca, edad temprana, sexo masculino, primer episodio de otitis antes de los 18 meses de
edad, estancia en guarderas, ambiente de fumadores,
antecedentes familiares de enfermedad en el odo medio, historia de alergia y malformaciones craneofaciales. Tambin est en discusin si son factores de riesgo
la alimentacin con bibern, el uso prolongado de
chupete, la estacin del ao y el nmero de hermanos.
Tratamiento
Tratamiento mdico
Antibiticos. Los grmenes hallados con ms frecuencia en los cuadros agudos de odo medio son
neumococo, Ha em o ph ilus y Mo ra xella , as como
Streptococcus pyogenes. Los antibiticos ms utilizados son amoxicilina, amoxicilina-cido clavulnico,
cefalosporinas, macrlidos y sulfamidas. Mandel et
al29 compararon, en un estudio doble ciego realizado
en 111 nios con efusin en el odo medio, la profilaxis con amoxicilina durante 3 meses frente a placebo, y observaron una reduccin de las tasas de un
33 %, frente a un 20 % de prevalencia. El fallo de este
estudio es la necesidad de determinar la creacin de
resistencias. Thomsen et al30 compararon, en 360 nios con efusin de al menos 3 meses de evolucin, la
penicilina V y la amoxicilina-cido clavulnico durante 28 das. Concluyeron que, para tener un xito,
entre 4 y 12 nios deben recibir tratamiento con amoxicilina-cido clavulnico, y establecieron una tasa de
mejora espontnea de un 14 %. El estudio de Giebink
et al31 demostr que el tratamiento con cotrimoxazol,
amoxicilina o amoxicilina-cido clavulnico durante

2 semanas haca desaparecer el lquido antes que la
ausencia de tratamiento. Aunque el lquido sea estril,
se cree que los grmenes pueden situarse en la va
area superior, y el antibitico mejora el cuadro. La
amoxicilina-cido clavulnico parece tener mejor respuesta a corto plazo que la amoxicilina, pero a las
4 semanas estas diferencias se igualan. En la actualidad se postula la utilizacin de los tratamientos durante 2-6 semanas32.
M O N O GRAFAS
Evolucin
Esteroides. Parece que los esteroides orales s son

efectivos para reducir o eliminar el contenido de odo
medio en la otitis media con efusin8,9,33.
AINE. Su utilidad en estos procesos es nula.
Antihistamnicos y descongestionantes. No existen
trabajos realizados en humanos que demuestren una
eficacia significativa de estos frmacos34,35.
Fluidificantes y mucorreguladores. No se ha comprobado su eficacia.
Vacunoterapia8,9,36. Se han probado vacunas conjugadas, que adquieren ms especificidad y producen
anticuerpos a una edad ms temprana, con un valor
10-100 veces superior que las convencionales. En nios pequeos, las vacunas convencionales no producen suficiente respuesta inmunolgica. La inmunoprofilaxis pasiva con gammaglobulina est indicada
en enfermos que padecen inmunodeficiencia, como
la de IgG2. La inmunoglobulina con polisacridos
bacterianos produce mayor respuesta que la vacuna
contra el neumococo. Las caractersticas de la vacuna
ideal para la prevencin de otitis media son:
Antgeno correcto, es decir, especfico para los

grmenes que provocan la enfermedad.
Inmungena, que sea lo suficientemente protectora para la poblacin de riesgo.
Persistente, al menos durante el perodo de mayor
riesgo.
Que no aumente la respuesta inmunolgica mediada por inmunocomplejos en el odo medio al contactar con agentes patgenos.
Vacuna antineumococo. Existen 90 serotipos capsulares diferentes. Actualmente se est trabajando en
la identificacin de una protena comn a todos los
serotipos para establecer una vacuna nica. Varios
estudios demuestran que los antgenos capsulares
producen una respuesta inmunolgica en nios sufi-
77
M O N O GRAFAS
ciente para prevenir la OME, pero la competicin de

los distintos serotipos por la vacuna no demuestra de
momento eficacia. Por ello, actualmente se busca una
vacuna efectiva contra alguna protena comn a todos
los serotipos. En los EE.UU. ya existen varias vacunas
conjugadas contra neumococo. No se dispone de tcnicas analticas valorables para cuantificar dicha respuesta inmunolgica.
Vacuna anti-Haemophilus. Se ha identificado 6 antgenos de la cpsula de esta bacteria. Actualmente est
incluida en el calendario vacunal espaol la del H. influenza e B (HiB).
Vacunas antivirales. Varios ensayos realizados con
las vacunas de la gripe, parainfluenza y VRS demuestran que pueden ser tiles para la prevencin de las
infecciones virales que preceden a los episodios de
otitis media, pero no existe una eficacia clnica comprobada con suficiente veracidad.
Tratamiento local 9
Insuflacin tubrica: maniobra de Valsalva, cateterismo con sonda de Itard y la insuflacin con pera de
Politzer. Los dos primeros son insuficientes para abrir
la trompa o imposibles de realizar en nios. Su eficacia es muy controvertida.
Kinesiterapia y betaterapia, crenoterapia.
Tratamiento quirrgico
Se dispone de varias modalidades quirrgicas para

el tratamiento de la OME, y existe mucha controversia
sobre cul de las opciones debe llevarse a cabo en
esta entidad. Algunos autores defienden la realizacin
de miringotoma, otros la insercin de tubos de timpanostoma con o sin adenoidectoma, y otros la abstencin quirrgica. Muchos estudios demuestran que
la adenoidectoma asociada a los tubos es ms efectiva que cualquiera de las dos tcnicas por separado.
La amigdalectoma asociada no ha demostrado ningn efecto beneficioso en la evolucin de la otitis media crnica con efusin36-52.
En nuestro caso, realizamos la insercin de drenajes
transtimpnicos si la presencia de lquido en el odo
medio es superior a 3 meses de evolucin, si existe
atelectasia timpnica, tres episodios de otitis aguda en
los ltimos 6 meses o cuatro en un ao, dficit de
aprendizaje importante supuestamente secundario a
una hipoacusia transmisiva o prdida auditiva superior a 20 dB en el peor odo. La realizacin de una
adenoidectoma asociada se reserva a los nios con
una historia constatada de hipertrofia adenoidea o un
segundo episodio de puesta de drenajes.
78
Complicaciones de los tubos de timpanostoma9,10.

Expulsin precoz: suele deberse a una mala tcnica quirrgica.
Obstruccin: por sangre coagulada o cera, habitualmente se resuelve con aceite o agua oxigenada.
Otorrea: segn las series, la frecuencia vara entre
el 12 y el 24 %. No queda claro cmo hay que actuar
con respecto al bao en estos casos, pero se cree que
si el nio no bucea y no le entra agua jabonosa, se
puede mojar los odos.
Perforacin timpnica residual: aproximadamente un 5 % de dibolos y un 15 % de drenajes en T.
Miringoesclerosis: el 40-50 % de los nios operados tienen placas calcreas. No presentan problemas
audiomtricos.
Colesteatoma: su incidencia es del 1 %. En muy
raras ocasiones se ha relacionado directamente con
la insercin del drenaje.
Laberintizacin: es la complicacin ms grave, y
su incidencia es del 1 %.
Recidiva de la efusin: es muy frecuente tras la
extraccin o la expulsin espontnea.
Prevencin
La OME es un problema de salud de extraordinaria
importancia, por su frecuencia y secuelas, que se traducen en un aumento significativo del coste sanitario 54,55 . En los EE.UU., los drenajes suponen la segunda intervencin en nios, tras la circuncisin.
(5.000 millones de dlares anuales).
Aproximadamente el 50 % de nios tienen un episodio de otitis en 6 meses, el 80 % en un ao y el 90 %
en 2 aos.
La prevencin es muy difcil, debido la cantidad de
posibles factores que contribuyen a su patogenia. En
los ltimos aos, en que se va conociendo mejor la fisiopatologa de la disfuncin tubrica como causante
de OME, se han propuesto una gran variedad de modalidades teraputicas que tratan de corregir dicha
disfuncin y, por tanto, prevenir la aparicin de OME:
antiinflamatorios o antivirales en los cuadros catarrales de vas altas, frmacos bioactivos que tericamente mejoran la apertura de la trompa, descongestionantes nasales, surfactantes intranasales, corticoides
tpicos o mtodos para introducir aire en el odo medio. Existe incluso un modelo de cnula de insuflacin permanente de aire en la mastoides como alternativa a los tubos de timpanostoma. Ninguno de
estos mtodos ha demostrado claramente su eficacia.
Se considera que 3 episodios de otitis media aguda
en 6 meses o cuatro en un ao hacen necesario buscar un mtodo preventivo.
CO N CLU SIO N ES
El tratamiento de la otitis con efusin debe ser completamente individualizado, pues la mayora de los
estudios con base estadstica obtienen resultados muy
dispares, debido a la cantidad de factores que influyen
en la instauracin y evolucin de dicha enfermedad.
El abanico de tratamientos se extiende desde la abstencin teraputica hasta la colocacin de tubos asociada a adenoidectoma. Actualmente se tiende a administrar un ciclo de antibiticos de 3 semanas unido
a corticoides orales a dosis bajas si el nio tiene ms
de 2 aos. Parece existir consenso en el perodo de
observacin de 3 meses: si contina existiendo efusin
y la sordera permanece por encima de 20 dB, se deben insertar tubos de timpanostoma. En cuanto a la
adenoidectoma se debe practicar a los nios que tengan una historia de hipertrofia adenoidea: catarros frecuentes, obstruccin de las vas altas y ronquido nocturno. As, se controla el 95 % de los odos, pero existe
un 5 % que requiere intervenciones repetidas y tubos
permanentes, y que suelen evolucionar a odo crnico. Las perforaciones no deben ser cerradas hasta que
el nio es mayor, por la estructura de la trompa y la
respuesta inmunolgica8,9. En cambio, se debe actuar
de manera temprana en las bolsas de retraccin y las
atelectasias, para que no evolucionen a colesteatoma.
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El tratamiento preventivo con dosis de 20 mg/kg de

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base. Adems, se discute la posibilidad de la rpida
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CU RSO O TO RRIN O LARIN GO LO GA PARA PED IATRAS

Vegetaciones adenoideas. Fisiopatologa.

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