Ministe Nes ciy rouse Gots Gene FORMULARIO: DGPNIGA-SEIA.01 SOLICITUD PARA _IDENTIFICAR LA AUTORIDAD _COMPETENTE_Y/O DETERMINAR LA EXIGIBILIDAD DE LA CERTIFICACION AMBIENTAL DE UN PROYECTO DE INVERSION EN EL MARCO DEL SEIA', APLICABLE A PROYECTOS DE INVERSION QUE NO SE ENCUENTREN INCLUIDOS EN EL LISTADO DEL ANEXO Il DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEIA O EN NORMA LEGAL EXPRESA, O CUANDO EXISTIERAN VACIOS. ‘SUPERPOSICIONES O DEFICIENCIAS NORMATIVAS. Sefior(a): .ctor(a) General de Pol Ministerio del Ambiente as, Normas e Instrumentos de Gestion Ambiental Presente.- Yo, con DNI Ne . RUC N° . con domicilio fiscal titular del proyecto de inversién: el cual no se encuentra en ejecucién, solicto a usted, en razén a lo establecido en el literal n) del articulo 7° del Reglamento de la Ley N° 27466 — Ley del Sistema Nacional de Evaluacién de Impacto Ambiental’: determinar la Autoridad Competente ylo determinar la exigiblidad de la cettificacién ambiental del citado proyecto, en el marco del SEIA Para este fin, adjunto la informacién solicitada por su Direccién General con el objeto de que mi solicitud sea atendida. Asimismo, autorizo a la Direccién General de Politicas, Normas e Instrumentos de Gestién Ambiental del Ministerio del Ambiente. para que efectie las verificaciones que considere necesarias con relacién a la informacién proporcionada, comprometiéndome a comunicar oportunamente cualquier cambio 0 variacién, para los fines que considere pertinente Agradeciendo la atencién que se sirvan brindar a la presente, quedo de ustedes. Atentamente Firma del Titular ‘Literal n) del aticulo 7° del Reglamento de la Ley N®27446 — Ley del Sistema Nacional de Evaluacién de Impacto La solcitud debe estar frmada por la persona natural o juidica a cargo del proyecto de inversion y que ‘serd la responsable de la elaboracién del estudio ambiental que corresponda y del cumplimiento de los ‘compromisos ambientales que se asuman (Ver defnicién de Titular en Anexo | del Reglamento de la Ley ‘del SEI). Pagina Ide $== INFORMACION MINIMA NECESARIA PARA IDENTIFICAR LA AUTORIDAD COMPETENTE Y/O DETERMINAR LA EXIGIBILIDAD DE LA CERTIFICACION AMBIENTAL DE UN PROYECTO DE INVERSION, EN EL MARCO DEL SEIA, APLICABLE A PROYECTOS DE INVERSION QUE NO_SE_ENCUENTREN INCLUIDOS EN EL LISTADO DEL ANEXO Il DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEIA_O_EN NORMA LEGAL EXPRESA, O CUANDO EXISTIERAN VACIOS. ‘SUPERPOSICIONES 0 DEFICIENCIAS NORMATIVAS. 4. DATOS GENERALES DEL PROYECTO 1.1.Nombre del proyecto 1.2Titular del proyecto (persona natural o juridica a cargo del proyecto): 1.3. Representante legal de la empresa o entidad (Nombre y DNI) 1.4. Empresa Consultora (razén social, represen- tante legal y domicilio legal) 1.6 Describir con precisién el objetivo o finalidad del proyecto 1.7-Sefialar la actividad del titular, giro, 0 rubro dal negocio 1.8Tipo de proyecto (mar- | a)Nuevo | b)Modificacién | c)Reubicacién | d)Ampliacién car con una X): 1.9. Ubicacién geogréfica del proyecto (precisar departamento, distrito, lo- calidad, etc.) 1.10. Vida itil del pro- yecto: Perfodo en el cual se estima que los activos instalados por el proyecto mantengan la capacidad de generar los beneficios previstos por el proyecto de inversion 1.11. Saneamiento fisico legal Pagina 2 de $w Ministe Nes ciy rouse Gots Gene 1.12. Permisos, autoriza- ciones u otros obtenidos por el titular para el desarrollo del proyecto (a la fecha) 2. DATOS ESPECIFICOS DEL PROYECTO 21. Area del proyecto (superficie total en nm ZZ. Volumen de Ta instalacion (m0 area total a construir (m2) 3. Seffalar el tipo de Zonificacion Distital 0 Provincial en donde se ubicara el proyecto. 2, Safialar las principales edificaciones, centros comerciales, _industrias, predios de interés cultural o zonas arqueolégicas alrededor del proyecto (en caso aplique) 25. auxiliares 0 actividades asociadas al pr empresa o titular del proyecto (plantas, Componentes del proyecto, detalar componentes principales y componentes joyecto de inversién perteneciente ala almacenes, centro de recreacién, etc.) Nombre de! Nombre de! ‘Nombre del Nombre del componentet componente 2 componente 3 componente 4 Detalle del Detalle de! Detalle de! Detalle de! componentet componente 2 componente 3 componente 4 26. Numero de niveles o pisos de la construccién proyectada. 27. Numero de estacionamientos y area total destinada (m2) 28. Especificar y delimitar el Area de Influencia Directa del Proyecto Pagina 3 de $= = ee 23. Existencia de focos contaminantes cerca al terreno, tales como botaderos, pasivos ambientales, entre ottos. 20, Nel del Proyecto de Inversion® ZiT, Presentar un diagrama de flujo de los procesos y subprocesos del proyecto de inversién. 2.42. Deseribir _brevemente las caractaristicas de los efluentes emisiones, residuos, etc., que podrian generarse en cada uno de las etapas del proyecto (cantidades aproximadas a generar) Precisar, en la siquiente mattiz, funcionamiento, de manteamiento, cierre, etc.) las_actividades que se realizara para cada una de_las_etapas_del_ciclo de vida del proyecto (etapa de construccién, de Elapa de Cierra © accion |, Gtapa de, Etapa de Operacién ‘Abandono de la onstrucsion | Funcionamiento | Mantenimiento actividad 1 2 3 5 ndiar se proyecto se encuentra a nivel de Peril o Anteproyecto o Factibliad o Defintivo, Pagina 4 de $Nes ciy Gots Gene 3. CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS CONDICIONES AMBIENTALES DEL AREA DEL PROYECTO Y POSIBLES IMPACTOS AMBIENTALES NEGATIVOS. ‘+ Breve descripcién de las condiciones ambientales (aspectos abidticos, bidticos, sociales, culturales y econémicos) del rea dal proyecto y del area de influencia identificada de manera preliminar. ‘+ Identificacién y breve descripcién de los posibles impactos ambientales que generaria el proyecto de inversién, caracterizando su significancia (altos, medios 0 bajos) + Precisar las medidas de control ambiental para cada uno de los impactos ambientales negativos identificados. Firma del Titular NOTA La DGPNIGA del MINAM podra solicitar mayor informacién de considerar necesario Pagina 5 de 5