Dr.

Elbert Reyes
Neurociruga
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
Es una alteracin aguda de la funcin cerebral, los aspectos qumicos nos permiten
inferior por su presentacin, de que hay una disrupcin del flujo sanguneo al encfalo
por lo que entonces hay aspectos importantes que hay que conocer acerca del flujo
sanguneo cerebral.
Esto es un sndrome bastante frecuente, la mortalidad por ACV en muchos pases esta
de numero 3, en Venezuela hay sub-registros de esto y sin embargo est entre la 3ra y
4ta causa de muerte; con una prevalencia de 1200/100.000 Hab. y una incidencia de
550.000 casos nuevos por ao que son cifras bastante elevadas y en Venezuela
representa la 4ta causa de mortalidad general el 8.79% de las muertes.
Fisiopatologa
Primero debe haber una alteracin del flujo sanguneo y para entenderla hay que saber
la anatoma vascular cerebral y luego la fisiologa.
El flujo sanguneo segn la Ley de POISEUILLE est relacionado directamente por las
diferencias de presiones, el rbol vascular te proporciona una longitud por lo que
entonces en un segmento del rbol la presin ser menor y en el otro segmento ser
mayor y cuando habla de r4 me habla del dimetro del vaso e inversamente proporcional
(8.L.N) que nos habla de la longitud del vaso y de la viscosidad del lquido eso es lo que
se llama la ley de Hall.
Entonces cuando hablamos de longitud del vaso hablamos de resistencia vascular que es
lo que se opone al flujo; as haciendo los clculos hay entre 50 y 54 c.c x 100gr de tejido
x minuto de flujo sanguneo cerebral. El encfalo pesa 1200 gr, ahora si t haces el
clculo y hacemos una regla de tres:
50 cc. de sangre--------------------100 gr de tejido
cerebral
X
--------------------1200 gr de
Son aprox. 700 c.c x minuto, pero este flujo sanguneo no es uniforme se distribuye mas
a ciertas reas cuando ests estn trabajando ms (si ests leyendo el flujo va hacia
reas involucradas en el lenguaje). En cuanto a la presin de perfusin; para que el flujo
se mantenga relativamente constante con la PAM entonces debe haber una relacin,
fjense entonces que el sistema vascular est repercutiendo sobre la actividad cerebral.
La presin de perfusin cerebral se calcula a travs de la PAM-PIC (presin intra craneal
que se est oponiendo pero no de manera que obstruya el flujo); entonces si hay un
edema cerebral lo que aumenta es la PIC, ya que el edema se est oponiendo al flujo por
lo que el flujo cerebral estar disminuido.

Siempre los tejidos tienen una tolerancia, la PIC puede subir hasta unos valores y se van
compensando pero llega un momento en que ya aumentos de la PIC la respuesta no va a
ser la misma.
La PAM se calcula hacindolo de una manera aproximada haciendo la resta de:
PAM: PD-1/3 de la diferencial
Sabiendo la PAM tenemos una aproximacin segn la entidad que est afectando al
encfalo, de la PIC y podremos tener una idea de la Presin de perfusin (PPF). Todo esto
son aspectos del metabolismo cerebral, ya que el flujo nos garantiza un suministro de
glucosa que para 24 hrs es bastante: 150 gr (rata de laboratorio pesa 150 gr) es tanto ya
que el cerebro no hace reserva de glucosa como hacen otros rganos por lo que cuando
disminuye el flujo tambin lo hace el aporte; aproximadamente se ha hecho un clculo
en donde se ha visto que el aporte energtico menor de 16.18 c.c x 100 gr tejido x
minuto hay una falla elctrica de las neuroma porque est fallando el suministro de
glucosa.
72 litros de oxigeno se consume en 24 horas, del gasto cardiaco se lleva del 12-15% (GC:
5 Lts o 5.000 c.c) 1
c.c ------------------ 100%
700 c.c --------------- X
Tiene que dar un valor entre 12 y 15; la idea de todo esto es entender que el cerebro
tiene un consumo excesivo.
En esta grafica tenemos unos anillos y por el otro lado una PAM, significa que la PAM
para un individuo durante el da varia entre 50-55 hasta 150 aprox; si tengo una PAM que
flucta en ese rango yo mantengo un flujo constante (eso es lo normal) esto se
denomina autorregulacin del flujo sanguneo cerebral
Autorregulacin del FSC: Es mantener el flujo sanguneo relativamente constante con
variaciones de la PAM.
Pero fjense que esto tiene un rango, por si la PAM me sube a >150 tengo un trastorno
del flujo que no es sano, y si la PAM es muy baja <50 el flujo disminuye.
Este concepto de autorregulacin es importante saberlo porque la mayora de ACV
ocurre en personas hipertensas, es el principal factor de riesgo.
Factores implicados en ACV
La HTA, en trminos generales es una entidad crnica, son pacientes que llegan
estresados, con un dolor de cabeza; son pacientes en donde su flujo sanguneo y sus
vasos sanguneos se acostumbran a presiones altas, donde debemos controlar el
descenso de la tensin de una forma adecuada porque puede causarle dao.
Una cosan que hacen muchos los cardilogos es preescribir inhibidores de la agregacin
como acido acetil saliclico esto acarrea en pacientes hipertensos de que puedan
sangrar, son tambin factores de riesgo. En cardiologa se ve que han mejorado la

mortalidad por infarto al miocardio pero a nosotros en neurociruga nos aumenta la

mortalidad por hemorragia cerebral, siempre al pasar la revista en el IHULA lo primero
que se hace es preguntar, claramente tenemos un paciente con un hematoma intra
parenquimatoso, los antecedentes entre los que se encuentra el ser hipertenso y
consumir acido acetil saliclico, hipercolesterolemia >140 mg/dl (asociado a ACV),
inactividad fsica, obesidad, consumo de alcohol.
Esto nos indica que podemos modificar estos factores para prevenir, no solamente es
tratar la entidad, sino prevenirla que sale ms barato.
En los ACV nosotros siempre distinguimos entre 2 entidades.
-

El isqumico (el ms frecuente)

EL hemorrgico

El isqumico ha demostrado que la intervencin quirrgica no ha demostrado un gran

beneficio a diferencia del hemorrgico.
La sntesis vascular en los hemorrgicos donde hay una coma en el parnquima o
donde hay sangre en el espacio sub-aracnoideo.
En cuanto al parenquimatoso, mantiene un hematoma dentro del parnquima
cerebral en donde desglosaremos las causas primarias y las secundarias.
Primarias: Tienen que ver con la HTA y los daos que la HTA y los hbitos le han
causado a la pared de los vasos.
Secundarias: Tenemos las malformaciones congnitas como las malformaciones
vasculares: malformacin arterio-venosa, angiomas cavernosos, angiomas venosos y las
telangiectasias.
Los aneurismas se piensan que son adquiridos no congnitas, son ms evidentes su
aparicin a partir de los 30 aos es muy raro ver un aneurisma en una autopsia de un
nio; lo que se ha demostrado en los nios son malformaciones arterio-venosas. Yo
tengo un paciente nio con una hemorragia sub-aracnoidea lo ms probable es que sea
una malformacin arterio-venosa.
TU cerebrales: En ellos puede haber una proliferacin capilar de mala calidad que lo
hace el TU para poder nutrirse y estos vasos en algn momento podran sangrar por lo
que los TU cerebrales estn implicados como causa de ACV hemorrgicos dentro del
parnquima.
Drogas
Procesos de vasculitis por enfermedades como lupus eritematoso
Infecciones
Tenemos un paciente que de forma sbita tuvo una alteracin neurolgica, lo primero
que hay que ver es si hay factores de riesgo; si es obeso, fuma, bebe, come bastante y

poco ejercicio y este paciente de forma sbita tiene o una disartria o una hemiparesia.
Estos antecedentes se obtienen por los familiares si el paciente no puede comunicarse,
pero tambin se puede observar y tener una apreciacin del estilo de vida de esa
persona. Ahora, puede presentar un dficit neurolgico focal como una parlisis del
facial, para diferencia si es una parlisis central o perifrica se le pide al paciente que
arrugue la frente si no puede comunicarse entonces podemos estimular al paciente y ver
la expresin de su rostro y entonces si se observan arrugas en la frente vemos que la
parlisis en central porque compensa con el ncleo facial contra lateral; claro, hay una
pareca pero no una parlisis de la musculatura facial superior.
Aparte el paciente tiene deterioro de la conciencia que la evaluamos por la escala de
Glaslow; ahora se puede hacer un fondo de ojo y explorar a ver si tiene alguna alteracin
en la papila, vasos retinianos, etc.
Si es un ACV hemorrgico despus de hacer lo anteriormente dicho, ya lo que queda es
ver si la instalacin es de forma brusca, pero ms de lo normal yo pienso en una
hemorragia; pero si el paciente dice que primero tena un dolor de cabeza, despus
comenz a temblarle el brazo, despus no poda hablar; vemos que la instalacin es de
forma progresiva y la mayora de los ACV isqumicos son as mas insidiosos, tambin
podran presentar crisis convulsivas.
Vemos entonces que tenemos una aproximacin clnica de lo que le est pasando al
paciente, estos es importante saberlo por cualquiera que llegue al ambulatorio y
sabemos a quin s y a quien no mandarlo a su casa, hay que irle bajando la PA quizs
un 5% en las primeras 2 horas y lo refiere con un diagnostico de ACV.
Lo que podras presentar un paciente en pocas horas cuando est sangrando un vaso; si
la hemorragia ocurre en una parte perifrica puede haber un desplazamiento del
parnquima cerebral a los sitios de baja presin intracraneal es lo que llamamos
herniaciones, que puede ser subtalcima (eso entiendo) que era ojo y cerebro lo que
pasa es que hace que el parnquima cerebral pase por debajo y ah encontramos la
arteria pericallosa, la calloso marginal rama de la cerebral anterior entonces el paciente
tendr trastornos de la conducta, agitacin; porque ya se sabe que es lo que produce la
alteracin del lbulo frontal. Puede ser que le herniacin tenga una localizacin ms baja
entonces el uncus del hipocampo est muy cerca del mesencfalo y se sale por ah por
la fosa interpeduncular que por ah sale el 3er nervio que lo acompaa una rama
parasimptica que viene del ncleo de Edinger-Westphal; entonces si se est
comprimiendo la rama parasimptica y sabemos que esto produce una miosis pero se
est obstruyendo la pupila por ende estar midritica (dilatada) y esto es importante
porque se ve en el paciente al examen, y se compara una pupila con la otra. Entonces
pueden tener una parlisis facial, la hemiparesia directa, la pupila dilatada entonces
decimos que es un ACV hemorrgico.
Si el hematoma es menor de 30 c.c esto lo sabemos con estudios de imagen, la TMN es
el de eleccin, la RM las dejamos para alteraciones crnicas; la mortalidad en estos
hematomas es menor del 5% pero si son mayores de 50 c.c la mortalidad ya es muy

alta. Generalmente las arterias involucradas son las tlamo estriadas, las ventrculoestriadas, cerebral media y sus ramas.
Resumen:
-

Antecedentes
Factores de riesgo
Manifestaciones clnicas nombradas (examen fsico)
TMN

La angiografa cerebral es un recurso poco til para los casos agudos y para los intra
parenquimatosos porque aqu lo que voy a buscar es una malformacin vascular y la
mayora de los ACV hemorrgicos intra parenquimatosos no son por rupturas
aneurismticas si no por HTA, disrafia sangunea.
Tenemos una TMN y vemos un rea hiper densa y aqu se mide en unidades Hounsfield ,
tomamos un rea hiperdensa y resulta que mide 20 unidades yo pienso que algo tuvo
que haber pasado; la sangre es mayor a 50 unidades, el hueso del crneo puede ser de
500 o ms unidades.
Antes de referir al paciente hay que tomarle una va, valorar si esta orinando o no, el
estado de conciencia nos permite saber si debemos entubarlo (si Glasgow <8 el est en
coma), aparte hay que mantener un monitoreo de la PA ya que el vaso sanguneo motivo
de la hemorragia y el hematoma estos vasos asociados al hematoma no responden a la
auto regulacin; entonces hay aumento de la PIC porque el hematoma est creciendo
por lo que entonces el riego sanguneo va a estar disminuido y hay una pequea zona
alrededor que est alterada y que solo responde a las presiones, en este caso el flujo
sanguneo solo se puede mantener si la PA es adecuada por eso es que no se puede
bajar tanto la PA porque le hacemos dao al cerebro sobre todo en pacientes HT.
Entonces hay que ir bajando la PA poco a poco sino el paciente va a fallecer y no fue por
el cfalo hematoma si no porque tu le pusiste Nifedipina a muy altas dosis y le bajaste la
PA de un solo golpe y hay que ir midiendo la PA constantemente para saber si est
bajando de forma progresiva o de forma brusca.
Hay que observa si esta respirando bien, en general ver los signos vitales y ya la HIC se
tratara en el hospital. Ahora el papel del neurocirujano, el dir si el hematoma tiene 30
cm calculado por TMN y con deterioro neurolgico es posible de que se abra el crneo y
le de compliance y pueda evacuar el hematoma, si el hematoma esta cortico o subcortical es mucho ms fcil y es mejor el pronstico, pero si el hematoma es ms grande
y ms profundo el pronstico es sombro y se le avisa a los familiares antes de operar.
Craniectoma descompresiva es una opcin, abren la duramadre le colocan un trozo de
fascia lata y dan chan a que la PIC baje porque ya dijimos que el FS en quien controla la
PIC y a travs de esto aliviamos un poco la PIC y alargamos la vida del paciente.
No es lo mismo decir un hematoma intra parenquimatoso que una hemorragia sub
aracnoidea porque la sangre en esta ultima estar distribuida por el espacio sub

aracnoideo, sigue siendo hemorrgico pero que tiene otras complicaciones clnicas y otro
tratamiento.
La causa principal de la hemorragia sub aracnoidea no traumtica son los
aneurismas cerebrales en un 70-80%, siempre que se sospeche de hemorragia sub
aracnoidea debo descartar esta entidad si es un adulto sobre todo y pensamos tambin
en una vasculitis. Entonces tenemos la extravasacin de sangre del vaso sanguneo al
interior del espacio sub aracnoideo o sistema de la base.
La morbi-mortalidad es alta, de una hemorragia sub aracnoidea siempre tenemos el
temor de un resangrado; en el sangrado inicial hay un 30% de probabilidad de que el
paciente fallezca, otro 30% de que se recupere con un deterioro cerebral importante y el
porcentaje restante evolucione en forma satisfactoria, significa entonces que una
entidad grave y es muy frecuente.
Los aneurismas se presentan ms en el circuito anterior en un 70 a 80%, en la
circulacin posterior de un 10-20% pero pueden haber aneurismas mltiples tambin;
generalmente los aneurismas se presentan en la bifurcacin Ejm: en la arteria cerebral
anterior con la comunicante anterior en un 30-35%, en la cartida interna donde se
comunica a la comunicante posterior 30-35% (dice otra mas pero no se escucha).
La otra causa de hemorragia sub aracnoidea son las malformaciones arteriovenosas; esto se debe es al desarrollo donde lo normal debera ser
Arteriaarteriolametaarteriolarcapilares
arterialescapilares
venososvenulasvenas; aqu lo que ocurre es un defecto en el desarrollo donde no se
forma la red capilar de forma adecuada entonces tienen presiones muy fuertes pasando
por vasos que no estn capacitados para aguantar estas presiones por lo que entonces
hay una conexin anormal entre las arterias y las venas sin una red capilar entre ellas y
que va a estar rodeada de tejido fibrtico y tejido cerebral.
Los
elementos
de
las
malformaciones
anatomopatologicamente hablando tiene:
-

arterio-venosas

Una arteria nutricia

Una maraa de vasos malformados
Una vena de drenaje

Las presiones de las arterias puede producir que estos vasos de formacin inadecuada
se rompan y ocasionar una hemorragia sub aracnoidea.
Entonces tenemos cefalea sbito, un sndrome de HIC, puede haber edema, epilepsia o
alteracin de un nervio craneal tambin, puede tener bruxismo (hbito involuntario de
apretar o rechinar las estructuras dentales sin propsitos funcionales Y puede conllevar a
dolor de cabeza y msculos de la mandbula, cuello y odo).
Esto ha variado mucho pero siempre les muestro una escala muy til para valorar la
condicin clnica del paciente

Grado 1: hay un aneurisma pero no tiene clnica, es un hallazgo casual, el paciente

esta consiente con o sin signos menngeos hasta la 5ta que es la mas severa donde esta
moribundo con insuficiencia de los centros vitales y rigidez extensora
Grado 2: somnolientos, sin dficit neurolgico significativo
Grado 3: ya tiene por lo menos afectacin del nervio craneal
Las complicaciones de la sntesis vascular hemorrgica:
El resangrado que aumenta la posibilidad de mortalidad, el riesgo de mortalidad
aumenta significativamente con un resangrado por lo que las medidas teraputicas
estn orientadas a prevenir el resangrado.
Tienen mayor probabilidad de resangrado los que ocurren en las prximas 24 horas.
Tiene que hacer todas las medidas, tienes que colocar a este paciente en un cuarto
oscuro, estos pacientes tienen fotofobia, sin ruido, todas esas medidas ayudan.
A partir del 4to da hasta el da 14 aumenta el riesgo de vaso espasmo, el vaso
espasmo est directamente relacionado con la presencia de sangre en el espacio sub
aracnoideo porque si no se forma el vaso espasmo de forma temprana y el vaso
espasmo nunca es tan temprano como el resangrado; el vaso espasmo es una estrechez
del vaso sostenida que ocasiona deterioro neurolgico por inhibicin del flujo sanguneo.
La estreches de un vaso sanguneo puede ser por disfuncin endotelial, fjense que se
est presentando despus del 4to da uds tienen que conocer que el endotelio vascular
prcticamente es una glndula secreta endotelinas, NO, PGS, es el endotelio vascular es
decir, el epitelio que recubre la parte interna del vaso sanguneo y el corazn entonces
hay un desbalance delas endotelinas, del NO, favoreciendo (uds tienen que estudiarse
que es el factor relajante del endotelio) las endotelinas entonces que predominan son las
constrictoras que estn siendo estimuladas por la presencia de sangre en el espacio sub
aracnoideo por eso no se presenta el vaso espasmo de forma temprana sino a partir del
4to da.
Todas las endotelinas no hacen lo mismo pero, las endotelinas que son vasoconstrictoras
son las que predominan cuando el vaso se rompe y se liberan del endotelio, la que
produce la ruptura, hay un desbalance favorecido por la presencia de sangre en el
espacio sub aracnoideo de la secrecin de endotelinas y en decremento de NO.
Tenemos un paciente con sangrado en el espacio sub aracnoideo que estaba hablando
contigo que tenia bronquiectasia, hemoptisis tena de todo ese paciente y de repente a
las 72 hs sufre un deterioro sbito, pero no fue por el sangrado, le hace una tomografa
control y encuentran una gran rea hipodensa que te habla de la isquemia por vaso
espasmo y se presenta como complicacin.
Es posible tambin que la sangre que tiene el espacio sub aracnoideo y de alguna forma
interfiere en la absorcin del LCR lo que tiene que esperar en este paciente que tiene
sangrado en el espacio sub aracnoidea, sea no es que tu ya lo viste y bien tiene riesgo

de presentar vaso espasmo y tiene riesgo de presentar hidrocefalia, ese paciente no

est exento de riesgos aunque usted lo vea muy bien y su no se hacen las medidas
pertinentes el paciente se te va a deteriorar.
La presencia de sangre en el espacio sub aracnoideo trae consigo trastornos del ritmo
cardiaco: prolongacin del segmento QT, ondas T picudas por lo que necesitas
hacerle un electro y debes estar pendiente porque el paciente puede hacer arritmias
que pueden complicar el cuadro y tambin pueden haber convulsiones por la irritacin
de la corteza o del tlamo.
Tenemos una escala en UCI en el hospital (escala de Fisher); si estamos en la
cotidianidad para referirnos a la posibilidad de que el paciente presente un vaso
espasmo. Fisher hizo un estudio con tomografa en pacientes con hemorragia sub
aracnoidea cules son las medidas? Hacer una puncin lumbar y encontrar sangre en el
espacio sub aracnoideo, eso es como se haca clsicamente, ahora con la tomografa se
usa mas esta opcin diagnostica, sin embargo tenemos formas clnicas y formas de
laboratorio. Ahora yo comparo aquellos pacientes que yo se que tienen hemorragia sub
aracnoidea y veo el estudio de tomografa y veo la evolucin, esto es una serie de
muchos casos respetables para poder llegar una conclusin universal. l lo encontr y lo
catalogo as: los pacientes que en tomografa se vea sangre en una placa muy fina o un
coagul en el espacio sub aracnoideo tenan mucho ms riesgo de vaso espasmo que los
que tenan un hematoma intra parenquimatoso o ventriculado o que no se visualizaban
en la tomografa la sangre. Ahora sabiendo esto cuando yo estoy en la emergencia y veo
una tomografa de un paciente con hemorragia sub aracnoideo digo mira lo bueno es
que no va a hacer vaso espasmo o mira este paciente tiene mucho riesgo de hacer vaso
espasmo como complicacin de la hemorragia sub aracnoidea, ese es un tejido muerto
que no se regenera.
Hay 3 tomografas de 3 pacientes distintos, el de la derecha ser Fisher 4, el del medio
fjense que no hay intra parenquimatosa y se esperara que sane el espacio sub
aracnoideo que evitara mas vaso espasmos que el intra parenquimatoso entonces
vemos que este tipo de pacientes tienen ms probabilidades de desarrollar vaso
espasmos, tiene cogulos fcilmente evidentes en el espacio sub aracnoideo por lo que
la probabilidad de presentar vaso espasmos es menor y no hay signos de sangrado por
lo tanto es Fisher 1; si el paciente sana y el centro tiene el equipo para hacer una
angiografa en donde colocamos un catter por la femoral que va hasta la cartida se
inyecta un tinte aplicamos una Rx normal y va a quedar marcado el rbol vascular por lo
que se puede ver si haba una malformacin arterio-venosa o si haba un aneurisma.
Puede haber tambin calcificaciones entre los tejidos de los vasos por lo que lo veremos
en RM.
La conducta a seguir siempre ser evaluar la va area y signos vitales, lo primero es
salvar la vida, luego la funcin y si se puede salvar la anatoma; hay que corregir la
hipotensin o la hipoxia, realizar la TMN o una puncin lumbar y mandar inter consulta
con las diferentes especialidades, reposo, rehidratacin adecuada y soporte alimenticio
adecuado, analgesia sobre todo cuando es sub aracnoidea por los dolores de cabeza

intensos se le mandan bloqueadores de calcio como la Nimodipina; tambin control de

la convulsin si se sabe que el paciente presenta crisis convulsivas.
Prevenir y tratar, si hay un resangrado hay que estar pendientes.
II HORA:
Se trombosa el aneurisma tenemos varias formas de prevenir hay que prevenir y tratar
las complicaciones saben cuando se presentan ellas entonces hay que estar pendiente,
en conclusin es una enfermedad muy frecuente la van a ver cuando estn ejerciendo
entonces que hacemos estamos en el ambulatorio nos llego el paciente debemos hacer
el dx correcto, la forma de presentacin, interrogatorio para averiguar los antecedentes,
evaluar si el paciente respira o no, estado de conciencia se debe tomar una va, la
presin arterial bajarla en forma adecuada, colocar al paciente con la cabecera a 30
para evitar el EDEMA CEREBRAL, facilitar el retorno venoso, pedir laboratorio trasladarlo
de la forma ms adecuada no lo van a enviar hipertenso.
HIDROCEFALIA
Existe un aumento en los sitios donde circula el LCR encontrado principalmente en los
ventrculos pero tambin esta lo que se conoce como HIDROCEFALIA EXTERNA aumento
del LCR en el espacio subaracnoideo, el balance entre la produccin y la absorcin es
clnicamente importante. Hipcrates 377 reconocen que dentro del encfalo existe un
liquido y en el ao 1514 hacen la primera descripcin morfolgica y determinan que el
aumento del LCR puede causar una destruccin del parnquima cerebral, se produce
aproxoximadamente 20cc por hora de LCR con una produccin de ms o menos 500cc
por da; el LCR es elaborado por el plexo subaracnoideo en un 50-70%, hay unos
espacios pericapilares en el encfalo que forma LCR en las paredes ventriculares y en el
mismo epndimo. Si yo saco el LCR de una persona cualquiera podra tener hasta unos
150cc se producen 500 pero hay 150cc que paso? R.- SE ABSORBIO; entonces ambos son
importantes tanto la produccin como la absorcin para mantener el LCR entre 135150cc.
El LCR se absorbe en las granulaciones aracnoideas de pacchioni el LCR tiene que
abordar la circulacin general y lo hace a travs de los senos venosos, sobretodo el seno
longitudinal superior significa que va del espacio subaracnoideo al seno venoso dural y
eso lo hace a travs de la granulacin aracnoideas de pacchioni pero tambin hay unos
vasos linfticos especiales en las vainas radiculares en la medula espinal los races estn
envueltas por una vaina ah existen unos capilares linfticos que tambin ayudan a la
absorcin del LCR, entonces aqu tenemos por ejemplo que los mecanismos ms
importantes son la filtracin a travs del endotelio capilar pero tambin hay una
secrecin masiva entonces estos son los mecanismos por medio del cual se forma el
LCR.
VER DIAPO: ac est representado el capilar (fenestrado) se tiende a pensar que en el
encfalo todos los capilares son continuos que son los que forman la barrera
hematoencefalica y es falso porque hay zonas sin barrera y esta es una de ellas y est

dentro del encfalo, entonces son capilares fenestrados el LCR tiende a pasar por ah y
aqu tenemos el intersticio pero cubriendo al intersticio estn esas clulas del plexo
coroideo esas clulas si tienen uniones estrechas ah si hay una barrera fjense se tiene
el liquido all y ahora tiene que pasar hacia dentro del ventrculo, tenemos un
mecanismo de secrecin que es un proceso activo que involucra a una enzima llamada
anhidrasa carbnica un inhibidor de esta enzima tenemos la acetazolamida. Mediados
por un transporte por ejemplo la glucosa, los aminocidos ellos necesitan un transporte
que tome la glucosa y lo pase del espacio intersticial al interior del ventrculo.
Producto del metabolismos la clula produce CO2 que mas el H2O forma acido carbnico
y este se desdobla en bicarbonato e hidrogeniones porque es importante esto? R.porque ac interviene la anhidrasa carbnica para formar al final bicarbonato e
hidrogeniones. Tenemos los hidrogeniones ellos van hacer intercambiados por sodio, ese
sodio tiene que terminar fuera acurdense que la sal atrae agua y se va a filtrar, por este
lado tenemos sodio y por este bicarbonato que se intercambia con cloro cuando tenemos
un equilibrio el Na es intercambiado por K entonces se coloca dentro del ventrculo
tenemos otros electrolitos con transporte de membrana y esto nos ayuda a la secrecin
activa de Na por el epitelio de los plexos coroideos y eso arrastra agua formando as el
LCR.
Tenemos unas unidades de medida como el torr que es 1mmhg que equivale a unos
36cm de agua cuando tienen un paciente y quieren saber si hay aumento de la presin
pueden colocar un catter dentro del ventrculo o por una puncin lumbar en el espacio
subaracnoideo, el liquido tiene que circular. La circulacin del LCR depende de la tasa de
produccin, pulsaciones coroideas, resistencia en la va y la diferencia de presiones como
en cualquier lquido.
La Presin del LCR, con una puncin lumbar en posicin sentada la presin siempre tiene
que ser menor de 20cm de agua si es mayor est mal; en la cisterna magna la presin es
de 0 a 2cm de agua incluso negativa en los ventrculos puede llegar hasta 15 pero
siempre menos de 20; si esta acostado entre 6 y 15 el aspecto del liquido siempre debe
ser limpio, claro y trasparente la citologa siempre menor de 5cls/c a expensas de
linfocitos, la protena entre 15-45mg/100cc y la glucorragia depende de la glicemia;
cuando se toma una muestra de LCR tambin se debe tomar de sangre porque si no, no
estamos haciendo nada.
La HIDROCEFALIA afecta tanto a nios como adultos pero la mayora de los pacientes
que llegan al IAHULA son nios, en un estudio que se hizo entre 1968 y 1976 se
presentaron 66 casos por cada 6000 nacidos vivos, las estadsticas varan en cada pas
se estima una prevalencia 1-1,5%.
CLASIFICACION DE LA HIDROCEFALIA
Cuando se hace un estudio de tomografas (estudio ms frecuente) uno ve que el
sistema ventricular esta dilatado y tiende a pensar que si todo est bien en cuanto a que
no hay una masa y los ventrculos estn dilatados universalmente se piensa que la
HIDROCEFALIA es COMUNICANTE pero si se ve una estenosis por ejemplo del acueducto

de Silvio o si hay un tumor entonces ser una HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA O NO

COMUNICANTE.
CAUSAS DE HIDROCEFALIA NO COMUNICANTE:
La enfermedad de Chiari; ah se puede evidenciar que las amgdalas cerebelosas estn
descendidas y de alguna forma se obstruye la circulacin del LCR.
La estenosis del acueducto es de las causas ms frecuentes, un recin nacido con
hidrocefalia lo primero que tienen que pensar en esto mas malformaciones.
En cuanto a los tumores, abscesos entonces estas lesiones expansivas obstruyen la
circulacin del LCR y se va acumulando se va dilatando y va destruyendo el parnquima
cerebral.
CAUSAS DE LA HIDROCEFALIA COMUNICANTE
Deformidad de la base del crneo, encefalocele si son congnitas; en las adquiridas
hemorragia subaracnoidea. Acabamos de ver hemorragia subaracnoidea y sabemos que
la hidrocefalia es una complicacin.
Trombosis venosa, un seno dural puede trombosarse hacindose una resistencia ya que
el LCR drena al seno dural y como consecuencia se va a dilatar el sistema ventricular
Papiloma de los plexos coroideos se piensa que en este tipo de tumor hay una
exageracin en la produccin del LCR que es lo que causa la dilatacin del sistema
ventricular.
UN PACIENTE EN EL CUAL SOSPECHAMOS DE HIDROCEFALIA
Es un recin nacido, un nio mayor o un adulto; (el dx, tratamiento, causa depende de
esto). Si es un nio el dx debi realizarse intrauterino con un eco y como causa ms
comn es estenosis del acueducto de Silvio, a todo recin nacido al nacer tiene que
inspeccionarse sea sano o no se le mide la circunferencia ceflica que mide aprox 35 +o2cm, se palpan las fontanelas anterior y posterior la ms blanda es la anterior en la
inspeccin tu ves si hay algn aumento en la red venosa los nios generalmente nacen
con poco pelo (no se entiende 1:18:53).
VER DIAPO: aqu est la edad y los valores entonces la poblacin cabe dentro de este
rango el promedio del 50% entonces cuando tenga 4meses debera ser 42cm entonces
deben de saber que los primeros meses crece unos 1.5cm por mes y pueden sacar sus
clculos y saben que la fontanela lambda puede cerrarse a hasta los 3meses y bregma
tarda ms.
VER DIAPO: en el IAHULA se ve pacientes as vamos a examinarlo, le hago toda la
semiologa que ya comentamos en este caso se ve agitado, de los ojitos me llama la
atencin una parlisis de la mirada conjugada vertical el nio no eleva la mirada, se
tiene centro para la mirada conjugada horizontal y centro para la mirada conjugada
vertical. Donde est el control de la mirada vertical? R. el centro de la mirada horizontal

es coordinada por la corteza cerebral pero en la mirada vertical el centro se encuentra

en el mesencfalo.
Hay una retraccin del parpado superior si yo le pongo una lucecita en la pupila la
respuesta es dbil; entonces tiene dificultad para verticalizar la mirada, retraccin del
parpado superior y una respuesta pupilar inadecuada y los ojos tienden a converger
pareciera ser un Sx mesencefalico dorsal. Donde est la alteracin? En el mesencfalo
estn los ncleos intersticiales del fascculo longitudinal medial estn los ncleos
intersticiales de Cajal y la comisura blanca posterior, el piso del III ventrculo se asocia
con estas areas y cuando crece el piso del III ventrculo comprime hacia abajo y hacia
atrs estas estructuras y entonces presenta esto, parlisis de la mirada vertical no de la
horizontal ya que est controlada por la corteza cuando el nio o el adulto trata de
converger la mirada presenta nistagmos, retraccin del parpado que se llama signo de
Collier algunos lo conocen popularmente como signo de la puesta del sol se le ve lo
blanco del ojito y el no puede elevar la mirada vertical. Que hace el ncleo del fascculo
longitudinal medio? R.- los ncleos culo motores el III, IV Y VI la comisura posterior y el
ncleo intersticial de cajal estas estructuras se encuentran a este nivel y el IV ventrculo
se dilata y las comprime entonces semiolgicamente que observo, un aumento del brillo
del cuero cabelludo la red venosa esta acentuadamente visible dilatada, por supuesto
hay aumento del permetro ceflico y las fontanelas estn ms amplias es la semiologa
que tienen que hacer, adems de ese aspecto fsico tiene un Sx mesencefalico dorsal o
Sx de Parinaud.
Intervencin (no se escucha)
El Sx de hipertensin craneal agudo es ms frecuente en el nio y en el adulto que en el
recin nacido que tiene mas compliance la bveda craneal es mas distensible eso
amortigua un poco las presiones pero a expensas de estructuras del parnquima
cerebral si esto persiste en el tiempo el parnquima se va a ir destruyendo y llega un
momento que lo que tiene en la cabeza es puro liquido no hay parnquima cerebral ha
sido destruido, se instala rpidamente y se traduce por cefalea (no se entiende
1:29hora) pero el recin nacido no va a decir que le duele la cabeza pero tiene vomito
con mucha facilidad edema de papila, alteracin de la conciencia el nio est muy
tranquilo ni se mueve, un llanto dbil.
Como exploramos el estado de conciencia del recin nacido:
1) Si tiene apertura palpebral espontanea o si para abrir los ojitos tiene que
estimularlo.
2) Si tiene movimientos coordinados y los reflejos (prensin, lo estimulas el busca,
quita).
3) Si tiene una llanto fuerte o dbil
Eso te habla del estado de conciencia del nio, en los casos graves aparece sufrimiento
fetal, crisis con herniacin de las amgdalas cerebelosas, bradicardia, alteracin del ritmo
respiratorio.

En el adulto es diferente le dice tengo dolor de cabeza me tomo una pastilla y continua
el dolor, vomito se le dan muy fciles no estn asociado a la comida, edema de papila,
puede tener vrtigo todo esto son las caractersticas tpicas, diplopa, lesin del VI nervio
craneal; hay adultos que toleran mas todo depende del grado de instalacin de la
hidrocefalia si lo hace de forma abrupta o de forma progresiva.
Que voy a ver en el adulto cuando le haga fondo de ojo? la papila generalmente es muy
neta pero en los casos de edema se desdibuja se pierden los bordes, algo que siempre
tenemos que ver es el pulso venoso hay que enfocarse en las venas que son ms
amplias y mas rojas; vemos el pulso de la vena y lo primero es que en la hidrocefalia por
hipertensin endocraneal es que casi no se ve el pulso de la vena es el primer signo que
me habla de edema y lo otro son los bordes de la papila que se pierde.
Si se hace una radiografa simple que vamos a ver hueso no parnquima las suturas
estn muy ampliadas todo eso nos ayuda a dar con el dx tienes un dx clnico y
imagenolgico lo tienes prenatal y postnatal y si es postnatal tienes la tomografa o la
resonancia cualquiera de las dos es importante.
Fjense en este estudio, este es un paciente adulto tiene una dilatacin de los cuernos
frontales y occipitales de los ventrculos laterales estn muy dilatados fjense que un
signo de que la cosa es aguda y no crnica es una hipodensidad en el parnquima
cerebral; entones como lo describen hay una dilatacin y se ha perdido la agudeza ya
que en condiciones normales el ventrculo debera de terminar de forma aguda y aqu
est de forma abalonada y adems tiene una hipodensidad del parnquima asociado
significa que est pasando el LCR del ventrculo al parnquima de una forma inadecuada
eso te sirve tambin para el diagnostico.
La hidrocefalia se trata quirrgicamente sobre todo si es aguda, antes se quitaban los
plexos coroideos, si tiene un tumor hay que operarlo y quitarle el tumor si la cosa es muy
grave se puede canalicular el ventrculo hacer un agujero de trepano colocar una cnula
y drenar el liquido para despus tener la oportunidad de colocar un sistema derivativo.
Pregunta: cuando se considera hidrocefalia aguda y crnica?. Es aguda cuando tienes
el signo que te presente ejemplo si tienes un paciente con hemorragia subaracnoidea
empieza a deteriorarse entonces tienes que pensar en la complicacin, y una es la
hidrocefalia como les comente, eso me genera una hidrocefalia aguda porque se est
instalando de forma muy temprana 3 semanas eso es agudo y crnica quizs mayor que
eso, el paciente con hemorragia subaracnoidea quizs est ms estable, a la semana
que se instal de forma aguda, bueno en este momento se instal la hidrocefalia de
forma aguda que quizs ya vena gestndose la hidrocefalia pero como un mecanismo
compensatorio, compensan el aumento del volumen intracraneal, con muy poca
variacin de la presin intracraneal, y llega un momento en que eso se vence, se vence
la compliance, entonces tienen un cambio en el volumen intracraneal que generan
cambios mutuos con la presin, ahora si yo haciendo la tomografa con un edema trasependimario ah, eso es agudo.

Una de las cosas que se hacen si la hidrocefalia es obstructiva, es colocar un hidroscopio

y comunicar el piso del tercer ventrculo con la cisterna de la fosa inter-peduncular, con
la trepontina, entonces yo meto el hidroscopio abro el piso del tercer ventrculo y hago
como un bypass, esa es una de las cosas que se hacen, nosotros no lo hacemos en el
HULA, porque no tenemos el endoscopio, el neuroendoscopio.
Que si hacemos en el HULA? Sacamos lquido del ventrculo y llevarlo a otro sitio a donde
se pueda absorber, el ms frecuente que se hace, es el del peritoneo que tiene una gran
capacidad absortiva, entonces colocamos un catter en la fosita de insercin de (no se
entiende 1:37:48) rinorraquia, porque si no, pueden agarrar una infeccin de ac y
colocarla ac, y producir una meningitis, una celulitis, entonces qu hacemos?
Derivamos; ventrculo-peritoneal es la ms frecuente, se coloca la cnula en el ventrculo
va por el espacio subcutneo y abrimos, como en otras veces le colocamos la postal y
hacemos el orificio llegamos al centrum y hacemos una pequea unin y cerramos, el
paciente entonces drena el lquido cefalorraqudeo para que se absorba en el peritoneo,
la mayora van bien, que hacemos entonces, bueno ocurri eso, lo llevamos al atrium
que es lo que uds conocen como aurcula derecha, entonces lo derivamos a la circulacin
general, lquido cefalorraqudeo a atrium derecho, correcto, entonces seria, al ventrculo
atrial, el atrium es una cavidad, en cambio aurcula es una orejuela, podemos tambin
llevarlo a la pleura para que se absorba en la pleura, esto es si da complicacin en el
peritoneo que es la ms frecuente que usamos.
Bueno no s si ms o menos se nota ac (VER DIAPO, no se entiende 1:39:43) por eso lo
anudamos al ventrculo, lo colocamos a nivel subcutneo en el cuello cabelludo y
subcutneo hasta llegar a abdomen, o puede ir aqu al atrium derecho, ah que
haramos? Piensen en la anatoma, por donde iramos para llegar a la aurcula derecha,
al atrium derecho, anatmicamente, cual es la mejor va venosa? Intervenciones: no se
escucha. Bueno para hacerlo mejor, directamente a ventricular interno, pero tambin
puede ser a la vena biliar, entonces puedo irme directamente por va venosa y llegar a
donde necesito, hay que hacer un croman patolgico, para saber que la punta llego a la
aurcula derecha.
Cules son las complicaciones: que drenan muy poco, porque la vlvula hace
precisamente eso ella permite al subir la presin ella se abre permitiendo el paso y con
la presin normal, osea para ese paciente, ella se cierra, pero la vlvula tiene como
cualquier vlvula una presin de apertura y otra de cierre, entonces tenemos la presin
media, de presin baja y la alta presin, entonces yo como el medico tengo que escoger
la presin ms adecuada para ese paciente, generalmente se pone de presin media;
pero tambin puede ocurrir que haya mucho drenaje o exceso de drenaje porque cada
paciente es particular y sus presiones son particulares, hay que individualizar el
tratamiento, una de las complicaciones es la infeccin de este sistema, porque bueno el
equipo, quirfano est contaminado, el paciente est contaminado, la contaminacin
puede venir de cualquier lado, convulsiones porque recuerden que hay que pasar la
corteza cerebral, que son muy pocos, de hecho yo nunca he visto que un paciente

convulsione post-quirrgicamente por la colocacin de la vlvula, convulsionar por otra

entidad pero no por la vlvula.
Hay pacientes en que la hidrocefalia disminuyo, hay pacientes que tienen hidrocefalia no
por aumento de los ventrculos sino por el espacio subaracnoideo que rodea al encfalo
que esta aumentado, tenemos una hidrocefalia producto de la misma persona alcohlica
de edad, que ya no tienen ese cerebro joven, fuerte, sino que tienen un cerebro que con
el tiempo se ha ido deteriorando, que tiene una hipotrofia, entonces el sistema reticular
impresiona que se agranda, y hay que saberlo diagnosticarlo en la radiografa. Se instal
la hidrocefalia pero se detuvo, se compenso y ahora el paciente no tiene ninguna
afectacin aguda, vuelve a donde estaba, hidrocefalia a presin normal esto es un
paciente que llega a la consulta: doctor he notado (a veces, solo a veces) que cuando
camino quizs tenga una latero-pulsin, se me olvidan las cosas, tiene trastornos de la
memoria y a veces me hago pipi solo, eso es una triada caracterstica, yo lo que le tengo
que decir a ese paciente es mire va a hacerse una tomografa porque probablemente ud
tiene una hidrocefalia alterada la presin a mas, tambin confirmamos diagnostico
sacando lquido cefalorraqudeo y ver si mejora, ya que no creo que lo sienta tan
fcilmente, la hidrocefalia es aqu (VD), es ese tipo de hidrocefalia que cursa con
trastornos de la marcha, con trastornos demenciales, y con trastornos imperiales, quien
es esa triada? Si yo observo una dilatacin del sistema ventricular el mejorara con una
vlvula, pero una vlvula que sea programable una vlvula que se adapte a la presin de
ese paciente y esto que est aqu es para los adultos no para los nios.
Entonces fjense presencia de medula anormal fibromatosa races anmalas, siempre
esta alterado, puede rodearse de una capa aracnoidea que tiende a recordar ms a la
epidermis que a la aracnoides de hecho las meninges se pegan a la piel, en la ciruga
uno lo que hace es primeramente separar la piel de las meninges, entonces hay la
aracnoides epidermizada a tensin y las estructura de L-S1; entonces el
mielomeningocele es bastante frecuente, est el defecto en el desarrollo a varios niveles
donde prcticamente no existen las meninges hay una exposicin del tabique medular
(no se entiende 1:46:30) la usencia de cubiertas menngeas, bordes, fjense los bordes
esto est lleno de aqu para aqu (VD), con hipertricosis los bordes, angiomatoso,
acompaado de un dficit neurolgico tremendo, autonmico desde todo punto de vista,
autonmico, sensitivo y motor, mal pronstico a corto plazo.
Bueno entonces que hacemos, nos lo han referido de forma correcta, lo han examinado y
en el examen fsico de referencia, uds nos hacen mencin de las deformidades musculoesquelticas que estn asociadas, desviacin de la columna, pie valgo, pie equino, todo
eso debe venir de forma correcta, entonces que se hace? Se separan de la piel, y
comienzan a revisar, que tiene una piel que tiene caractersticas patolgicas, uds saben
lo que es la displasia? Si saben, bueno esta piel es displasica, como cirujano, ud lo que
tiene que hacer es retirar la piel displasica, no le va a dejar ah, y darse cuenta que no es
la misma displasia la que est ms cerca de la parte sana que la que est ms lejos, y
hay que tomar muestras de la piel de ese paciente para hacer un anlisis, sobretodo de
los miofibroblastos, hay pacientes que van con mucho xito, lo operamos y excelente,

pero hay pacientes que despus de la ciruga la piel no es adecuada, no cuadra,

entonces t tienes que retirar y tiene una sola ---- y tienes que quitar piel de otro lado
para poder ponerla ah, podemos unirlas por los costados ---- o se puede hacer una
rotacin de colgajos ---- en la mayora de los casos nos quedan as como estas bien
bonitas, otros casos no nos da tiempo y tenemos que abrirla por los costados y estirarla
para poderla cerrar.
El objetivo del tratamiento es el de ---- mientras si est expuesto tiene ms dificultades
de que se deteriore, el tratamiento debe ser precoz, es lo que se propone, pero no hay
mucha diferencia de si lo operan el 1 da de nacido o a la semana. Lo mejor que le
pudimos ofrecer a este paciente es que la herida quedara horizontal, imagnense si es
una nia una chica y va a estar en la playa esto le interesara verdad, que le quede
bonita su cicatriz.
El tratamiento de estos pacientes es muy disciplinado, estas son personas que van a
crecer a ser profesionales si no tienen hidrocefalia o tienen una hidrocefalia y se corrige
con una derivacin, esta persona no va a estudiar, muchas veces no caminan, y si
caminan lo hacen mal, entonces necesitan un soporte psicolgico, que el pediatra este
trabajando frecuentemente con ellos tienen una medida ---- los que tienen
mielomeningocele entonces requieren un control de la orina adecuado, los identifican
para ver si tienen alguna posibilidad para operar.