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I.
IDENTIFICACION:
Nombre: ...............................................
Fecha de Nacimiento:
Edad Cronolgica: ..
Lugar de Nacimiento:..
Domicilio: .
Telfono:
Escolaridad: .
Fecha de Entrevista: ..
Nombre del Entrevistador:
II.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
HISTORIA PERSONAL:
Antecedentes Prenatales:
Nmero de embarazo: .
Semanas de gestacin:
Sntomas de Prdida: ..
Itoxicaciones: ..
Traumatismos: ..
Diabetes:
Varicela:
Depresin:
Exposicin a RX. .
Desprendimiento de Placenta: ..
Enfermedades Infeccionas:
Medicamentos Ingeridos:
Embarazo deseado: .
Antecedentes Perinatales:
Lugar del Parto: .
Especialista: ..
Tipo de parto: Normal.. Cesrea.
Inducido
Frceps
DESARROLLO PSICOMOTOR
Edad en que:
Fij la cabeza: .
Se sent con apoyo.....................................
Se sent sin apoyo..
Gate...............................
Camin
Se visti solo..
Control el esfnter Diurno
Control el esfnter Nocturno...
Hubo entrenamiento en el control de esfnter?..........................
Usa paales? SI.. NO
Coge objetos
Se pone de pie con apoyo.
Se pone de pie sin apoyo..
Actividad Motora: Normal Hiperactivo. Hipoactivo.
Tonicidad Muscular: Normal. Hipertnico.
Hipotnico. Hiperlaxo.
Motricidad: Dominancia Inestabilidad al caminar.. Cada Frecuente..
V.
DESARROLLO NEUROLGICO
A que edad:
Gira la cabeza hacia la voz de la madre.
Al estar acostado boca abajo levanta la cabeza.
Manipula objetos situados enfrente de l.
Junta y mira sus manos.
Pasa objetos de una mano a otra.
De pie y pequeos saltos
Dice adis con la mano
Camina agarrado a muebles.
Camina sujeto de una mano.
Si se le pide un objeto lo da..
VI.
Vocaliz: .
Balbuce:.
Jerga:
Primera Palabra..
Primera Frase:
Usa frases mal hechas? SI.. NO.. Ejemplo
Usa frases bien hechas? SI.
NO..
Cmo se comunica? Verbalmente
Gestualmente.
Con Gritos..
Otros
El nio(a) entiende lo que le dicen? SI. NO. A veces.
Le cuesta comprender ciertas frases? SI. NO. A veces.
El nio(a) tiene intencin comunicativa? SI. NO. A veces
Observaciones de la comunicacin-comprensin:
....
Acuidad:
Busca la fuente de sonido: SI NO. A veces..
Mira la boca de quien le habla: SI.. NO. A veces..
Necesita que le repitan varias veces la informacin: SI. NO. A Veces..
Necesita que le hablen ms fuerte: SI. NO. A Veces..
Para que preste atencin hay que tocarlo: SI... NO. A Veces.
Habla muy fuerte o muy despacio: SI.. NO A Veces.
Sufre de enfermedades al odo: SI. NO. A Veces
Escucha Radio: SI. NO. A Veces
Baila: SI. NO.. A Veces.
VIII
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
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Evaluador