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En pratique, il est possible deffectuer des plonges jusqu une profondeur de 50 m avec de
lair comprim, mme si les effets de la narcose lazote commencent apparatre entre 30 et
50 m. La plupart des plongeurs peuvent exercer normalement leur activit dans ces limites. A
plus de 50 m de profondeur, on emploie dans la majorit des cas des mlanges hliumoxygne qui vitent ces effets de narcose lazote. Des plonges laide dair comprim ont
t effectues au-del de 90 m de profondeur mais, sous ces pressions extrmes, les plongeurs
ntaient pratiquement pas capables de travailler et se souvenaient avec peine des tches quils
taient censs accomplir. Comme nous lavons dj mentionn, tout excs de concentration de
CO2 accentue les effets de lazote. A des pressions leves, le systme ventilatoire est perturb
par la densit de gaz, si bien que le CO2 saccumule automatiquement dans les poumons par
suite des variations du flux laminaire dans les bronchioles et de la diminution de la
stimulation respiratoire. Il peut donc tre extrmement dangereux de respirer de lair
comprim plus de 50 m de profondeur.
Lazote exerce son effet par sa seule prsence physique ltat dissous dans les tissus
nerveux. Il provoque un lger gonflement de la membrane des cellules nerveuses, ce qui la
rend plus permable aux ions de potassium et de sodium. On pense que cest cette
interfrence avec le processus normal de dpolarisation et de repolarisation qui est
responsable des symptmes cliniques de la narcose lazote.
La dcompression
Les tables de dcompression
Une table de dcompression tablit, en fonction de la profondeur et du temps de sjour, le
programme de dcompression par lequel doit passer toute personne qui a t expose des
conditions hyperbares. Certaines considrations dordre gnral peuvent tre formules au
sujet des procdures de dcompression. Aucune table de dcompression ne peut garantir
quun accident de dcompression ou une maladie des caissons seront prvenus dans tous les
cas. Dailleurs, comme on le verra plus loin, on constate de nombreux problmes avec
certaines des tables en usage actuellement. Il faut se souvenir que des bulles se forment lors
de toute dcompression normale, mme trs lente. Cest pourquoi, tout en sachant que plus la
dcompression est longue plus la probabilit daccident est faible, les accidents de
dcompression, mme sils sont trs rares, restent toujours possibles.
Laccoutumance
Il se produit, chez les plongeurs et chez les travailleurs dans lair comprim, une
accoutumance qui les rend moins sujets des accidents de dcompression aprs des
expositions rptes. Cette accoutumance peut survenir aprs environ une semaine
dexposition quotidienne, mais elle se perd lorsquon arrte de travailler pendant 5 7 jours,
ou suite une brusque augmentation de la pression. Il est regrettable que certaines entreprises
de construction tirent argument de cette accoutumance pour faire travailler des plongeurs
partir de tables de dcompression que lon doit considrer comme tout fait inadquates. Pour
tirer tout le parti possible du phnomne daccoutumance, les travailleurs nouvellement
embauchs sont souvent mis au travail en milieu de poste afin quils puissent shabituer sans
risque daccident de dcompression. Ainsi, lactuelle table japonaise no 1 pour les travailleurs
dans lair comprim utilise des postes fractionns, avec une exposition lair comprim le
matin et une autre laprs-midi, et un intervalle dune heure en surface entre les deux. La
dcompression de la premire exposition ne reprsente quenviron 30% de celle quexige la
Marine amricaine et la dcompression de la seconde exposition, 4% seulement.
Laccoutumance rend nanmoins possible cet cart par rapport la dcompression
physiologique. Les travailleurs prsentant une sensibilit mme ordinaire aux accidents de
dcompression sexcluent deux-mmes des travaux dans lair comprim.
On connat mal le mcanisme de laccoutumance. On sait toutefois que mme si le travailleur
ne ressent pas de douleur, il peut subir des lsions crbrales, osseuses ou tissulaires. Les IRM
du cerveau des travailleurs dans lair comprim montrent jusqu quatre fois plus daltrations
que celles des sujets tmoins du mme ge (Fueredi, Czarnecki et Kindwall, 1991). Ces
altrations correspondent probablement des ramollissements lacunaires.
La dcompression en plonge
La majorit des programmes modernes de dcompression pour les plongeurs et les travailleurs
en caisson sont fonds sur des modles mathmatiques du genre des premiers modles conus
en 1908 par J.S. Haldane lors dobservations empiriques sur les paramtres de dcompression
admissibles. Haldane avait observ que les chvres pouvaient tolrer une rduction de
pression de moiti sans apparition de symptmes. A partir de l, il imagina, pour des raisons
de commodit mathmatique, un modle comprenant cinq tissus organiques diffrents
accumulant et vacuant lazote des rythmes varis sur la base de lquation classique de la
demi-vie. Ses tables de dcompression chelonne taient alors conues pour viter de
dpasser un rapport de 2:1 dans un tissu quelconque. Au fil des annes, le modle de Haldane
a t modifi empiriquement pour essayer de le faire concorder avec les tolrances observes
chez les plongeurs. Il nempche que tous les modles mathmatiques relatifs labsorption et
llimination des gaz sont biaiss, car il nexiste aucune table de dcompression qui reste
sre ou qui devienne plus sre mesure que la dure de sjour et la profondeur augmentent.
Les tables de dcompression les plus fiables dont on dispose actuellement pour la plonge
lair comprim sont sans doute celles de la Marine canadienne, connues sous le nom de tables
DCIEM (Defence and Civil Institute of Environmental Medecine (Institut militaire et civil de
mdecine environnementale)). Ces tables ont t trs soigneusement testes sur des plongeurs
non accoutums placs dans des conditions fort diverses, et elles nont leur passif quun tout
petit nombre daccidents de dcompression. Les autres programmes de dcompression bien
tests sur le terrain sont les normes nationales franaises mises au point lorigine par la
Comex, entreprise franaise de travaux sous-marins.
Les tables de dcompression lair de la Marine amricaine ne sont pas fiables, en particulier
lorsquelles sont pousses leurs limites. En ralit, les plongeurs de la Marine amricaine
ont lhabitude de dcompresser des profondeurs suprieures de 3 m ou avec des temps de
sjour lgrement plus longs que ceux prescrits, afin dviter les problmes. Les tables de
dcompression lair en cas dexposition exceptionnelle sont particulirement peu fiables, car
elles ont t lorigine daccidents de dcompression dans 17 33% des tests de plonge
effectus. Dune manire gnrale, les paliers de dcompression de la Marine amricaine se
situent sans doute des profondeurs trop faibles.
La dcompression dans le cas de travaux en galerie ou en caisson
Aucune des tables de dcompression lair trs largement utilises lheure actuelle ne peut
tre considre comme parfaitement sre en ce qui concerne les travailleurs affects au
creusement de galeries et de tunnels. Aux Etats-Unis, il a t prouv que les normes fdrales
de dcompression (US Bureau of Labor Statistics, 1971), dont lapplication est contrle par
lAdministration de la scurit et de la sant au travail (Occupational Safety and Health
Administration (OSHA)), avaient t lorigine daccidents de dcompression chez un ou
plusieurs travailleurs pendant 42% des jours de travail effectus des pressions comprises
entre 1,29 et 2,11 bars. A des pressions suprieures 2,45 bars, on a constat une incidence de
33% des cas de ncrose aseptique des os (ostoncrose dysbarique). Les tables britanniques
de Blackpool sont galement critiquables. Lors de la construction du mtro de Hong-kong,
83% des travailleurs qui utilisaient ces tables se sont plaints de symptmes de la maladie des
caissons. On a galement not une incidence dostoncrose dysbarique atteignant jusqu 8%
des pressions relativement modestes.
Les nouvelles tables allemandes de dcompression loxygne labores par Faesecke en
1992 ont donn de bons rsultats lors de la construction dun tunnel sous le canal de Kiel. En
Inutile de dire que tous les travailleurs soumis une dcompression loxygne doivent tre
parfaitement informs des risques dincendie correspondants et possder une formation
complte en la matire. Aucun matriau combustible ou inflammable ne doit tre prsent
autour de la chambre de dcompression et un systme de dcharge lair libre doit tre prvu
pour lvacuation de loxygne expir, ainsi que des dtecteurs doxygne supplmentaires
avec signal dalarme se dclenchant ds que la concentration doxygne dans latmosphre de
la chambre dpasse 23%.
Lair comprim utilis pour certains travaux ou pour le traitement de patients dans des
conditions hyperbares permet parfois deffectuer des tches ou dobtenir des rmissions qui
seraient impossibles autrement. Si lon respecte les rgles de scurit pour lutilisation de ces
quipements, les travailleurs ne courent normalement aucun risque significatif de dysbarisme.
Le travail en caisson ou en galerie
Dans les travaux de gnie civil, il est parfois ncessaire de creuser des galeries ou des tunnels
dans des sols gorgs deau ou situs sous la nappe phratique, ou encore entirement sous
leau, comme sur le fond dun fleuve ou dun lac. Pour ce faire, lune des mthodes les plus
courantes consiste injecter de lair comprim dans le site travailler afin den chasser toute
leau et dasscher suffisamment le terrain affleurant pour quil puisse tre creus. Cest cette
mthode que lon emploie aussi bien pour la mise en place des caissons servant la
construction des piles de pont que pour le percement de galeries en terrain meuble (Kindwall,
1994b).
Les caissons
Un caisson nest rien dautre quune grande bote fond ouvert fabrique aux dimensions de
la fondation difier; il est gnralement construit sur berge, puis amen par flottage jusqu
son emplacement o il est positionn avec prcision. Il est ensuite immerg et descendu
jusquau fond o il descendra grce un lestage au fur et mesure de la construction de
louvrage difi sur lui. Lutilisation de caissons est une mthode qui permet de traverser les
sols meubles pour faire reposer les piles dun pont, par exemple, sur une strate gologique ou
sur une roche suffisamment solides pour supporter le poids de louvrage construire. Lorsque
tous les cts du caisson sont bien enfoncs dans la boue, on injecte de lair comprim
lintrieur pour en expulser leau et mettre dcouvert un sol meuble qui pourra tre excav
par les travailleurs se trouvant lintrieur du caisson. Les bords infrieurs du caisson
consistent en un sabot dacier biseaut et tranchant qui favorise lenfoncement mesure que
lon retire de la terre au-dessous du caisson ou quune pousse sexerce sur lui du fait du
poids croissant de la construction quil supporte. Lorsquon a atteint lassise rocheuse, le
caisson est rempli de bton et devient la fondation dfinitive.
Il y a prs dun sicle et demi que lon utilise des caissons: on sen est servi pour construire
des fondations des profondeurs atteignant 31,4 m au-dessous du niveau moyen des eaux,
telle la troisime pile du pont du port dAuckland, en Nouvelle-Zlande, en 1958.
Les caissons comportent habituellement une chemine daccs pour les travailleurs, qui y
descendent laide dune chelle ou dun ascenseur mcanique, ainsi quune autre chemine
par laquelle les dblais sont vacus dans des godets. Ces chemines sont quipes, leurs
deux extrmits, de sas hermtiques grce auxquels la pression dans le caisson reste constante
pendant les entres et les sorties des travailleurs ou des matriaux. Le sas suprieur de la
chemine dblais est quip dun presse-toupe dans lequel coulisse le cble de levage du
godet dblais. On ferme le sas infrieur avant douvrir le sas suprieur. Selon les modles,
les sas peuvent tre quips de systmes de verrouillage de scurit. Un sas ne peut tre
ouvert que lorsque la pression est la mme de chaque ct. Etant donn que les parois du
caisson sont gnralement en acier ou en bton, le risque de fuites partir du caisson, lorsque
celui-ci est sous pression, est faible ou nul, si ce nest au-dessous des bords. La pression est
augmente par paliers jusqu une valeur lgrement suprieure celle qui est ncessaire pour
quilibrer la pression de leau au niveau du sabot.
Les personnes qui travaillent lintrieur dun caisson pressuris sont exposes de lair
comprim et risquent de subir bon nombre des problmes physiologiques que connaissent les
plongeurs en eau profonde. Il sagit notamment de la maladie des caissons, des
barotraumatismes au niveau des oreilles, des cavits des sinus et des poumons et, si les
programmes de dcompression sont mal adapts, dun risque long terme de ncrose
aseptique des os (ostoncrose dysbarique).
Il est important dassurer une ventilation efficace pour vacuer le CO2 et les gaz mis par les
boues du sol (en particulier le mthane), ainsi que les fumes produites par les oprations de
soudage ou de dcoupage dans la chambre de travail. On compte normalement quil faut un
apport denviron 6 m3 dair frais par minute pour chaque travailleur prsent dans le caisson. Il
convient de tenir compte galement des dperditions dair lors du passage par les sas du
personnel ou des matriaux. Lorsque leau est force exactement au niveau du sabot, un
apport dair supplmentaire est ncessaire pour remplacer celui qui schappe en bulles sous
les bords du caisson. Une seconde alimentation en air, de capacit gale la premire, avec
une source dnergie indpendante, doit tre disponible comme quipement de secours en cas
de panne du compresseur ou de lalimentation lectrique; elle est souvent exige par la
rglementation en vigueur.
Parfois, lorsque le sol excaver est homogne et sableux, il est possible dinstaller des
conduites dextraction en surface. Sous leffet de la pression qui rgne dans le caisson, le
sable est expuls de la chambre de travail et lextrmit de la conduite dextraction place
dans un puisard o le sable est recueilli. Si lon rencontre du gravier ou des blocs de roche, ils
seront vacus par godets aprs avoir t morcels si ncessaire.
Lorsquun caisson narrive pas senfoncer, bien quon ait augment la pousse exerce sur
lui, il pourra tre ncessaire de faire sortir les travailleurs et de rduire la pression dair dans
la chambre de travail pour permettre la reprise de la descente. On devra couler du bton ou
introduire de leau lintrieur des piles qui entourent les chemines darage au-dessus du
caisson, afin de rduire les contraintes au niveau du diaphragme qui surmonte la chambre de
travail. Avant de commencer une opration quelconque dans un caisson, des cadres ou des
tanons de scurit seront mis en place dans la chambre de travail pour viter que les
travailleurs ne soient crass en cas de chute brutale du caisson. Ce sont des considrations
pratiques qui dterminent la profondeur laquelle peuvent tre descendus des caissons pour
une excavation qui doit tre faite la main. Une pression relative de 3,4 kg/cm2 (3,4 bars ou
35 m deau douce) constitue plus ou moins la limite maximale de tolrance, compte tenu des
considrations lies la dcompression des travailleurs.
Les ingnieurs japonais ont mis au point un systme automatis dexcavation en caisson qui
fait appel une pelleteuse hydraulique tlcommande capable datteindre tous les coins du
caisson. Lengin, command depuis la surface laide dune tlvision en circuit ferm,
dpose les dblais dans les godets dont la remonte depuis le caisson est aussi
tlcommande. Grce un tel systme, il ny a pratiquement plus de limite aux valeurs que
peut atteindre la pression dans le caisson. Les interventions humaines dans la chambre de
travail ne sont plus ncessaires que pour rparer le matriel dexcavation ou pour dgager ou
liminer des obstacles importants qui pourraient se former sous le sabot du caisson et qui ne
peuvent tre extraits par la pelleteuse. Les travailleurs ne pntrent alors dans le caisson que
pour de courtes priodes du mme ordre de grandeur que dans le cas des plongeurs et
peuvent donc respirer soit de lair, soit un mlange de gaz des pressions plus leves pour
viter la narcose lazote.
Les personnes qui ont travaill pendant de longues heures dans lair comprim sous des
pressions dpassant 0,8 kg/cm2 (0,8 bar) devront subir une dcompression par paliers. On y
procde soit en fixant une grande chambre de dcompression au sommet de la chemine
daccs qui permet au personnel de pntrer dans le caisson, soit, si lon ne dispose pas dun
espace suffisant cet emplacement, en plaquant sur cette chemine daccs de petits sas ne
pouvant accueillir simultanment quun nombre rduit de personnes en position debout. Une
dcompression prliminaire relativement brve a lieu dans ces sas, puis, alors que lorganisme
contient encore un trs fort excdent de gaz, les travailleurs sont soumis une dcompression
rapide jusqu la pression de surface et transfrs sans tarder une chambre de dcompression
standard, parfois situe sur une barge adjacente, o ils sont soumis une recompression en
vue dune dcompression lente ultrieure. Lors des travaux dans lair comprim, ce procd
est dsign sous le nom de dcompression de transvasement; il tait assez rpandu en
Angleterre et ailleurs, mais il est interdit aux Etats-Unis. Lobjectif est de ramener les
travailleurs une pression normale en 5 minutes, avant que le diamtre des bulles gazeuses ne
puisse augmenter suffisamment pour provoquer des symptmes morbides. Toutefois, le
procd nest pas sans danger, puisquil est difficile de faire passer un nombre important de
travailleurs dun sas un autre. Si un travailleur a des difficults quilibrer ses oreilles
pendant la recompression, cest lensemble de lquipe qui est mise en danger. Il existe une
mthode bien plus sre, appele dcompression de surface et destine aux plongeurs, dans
laquelle une ou deux personnes seulement sont soumises simultanment une dcompression.
Lors de la construction du pont du port dAuckland, malgr toutes les prcautions prises, on a
enregistr des dlais atteignant parfois 8 minutes avant que les travailleurs puissent tre
ramens la pression normale.
Le percement de galeries laide dair comprim
Avec laccroissement de la population, on a besoin de plus en plus de galeries ou de tunnels
pour vacuer les eaux uses, viter les embouteillages en surface ou assurer une desserte
ferroviaire sous les grands centres urbains. Ces galeries doivent souvent tre creuses dans
des terrains meubles et grande profondeur sous la nappe phratique. Sous les cours deau et
sous les lacs en particulier, le seul moyen dassurer la scurit des travailleurs consiste
souvent faire appel lair comprim. Cette technique, qui utilise un bouclier avance
hydraulique et de lair comprim pour retenir leau au front de taille, est appele procd
chambre de rpartition. Par ailleurs, dans les agglomrations dune certaine taille, il est
parfois ncessaire de se servir dair comprim au-dessous des grands immeubles pour viter
un affaissement du sol. Il existe en effet un risque de fissuration des fondations,
daffaissement des trottoirs et des rues et de dtrioration des canalisations et autres rseaux
de distribution.
Pour mettre en uvre une pression dair dans un tronon de galerie, on pose des cloisons
transversales qui dlimitent et ferment la zone sous pression. Dans les petites galeries de
moins de 3 m de diamtre, on utilise un sas unique, ou sas combin, pour le passage des
travailleurs et celui du matriel et des dblais. On prvoit prs des portes des sections de voies
amovibles pour que ces portes puissent tre manuvres sans tre gnes par les rails des
convois de dblais. Les cloisons comportent de nombreuses traverses pour le passage dair
haute pression pour les outils, dair basse pression pour la mise sous pression du tronon de
galerie, des collecteurs dincendie, des tubulures des manomtres, des lignes de
communication, des lignes dalimentation lectrique pour lclairage et les machines et des
conduits daspiration pour la ventilation et lasschement du radier. La conduite
dalimentation en air basse pression, qui peut avoir un diamtre de 15 35 cm selon les
dimensions de la galerie, devrait aboutir au front de taille, de manire assurer une bonne
ventilation aux travailleurs. Il faut prvoir une deuxime conduite dair basse pression de
mme diamtre traversant les deux cloisons et aboutissant derrire la cloison intrieure, afin
dassurer une alimentation en air en cas de rupture de lalimentation primaire. Ces conduites
devraient tre quipes de clapets de retenue se fermant automatiquement en cas de rupture de
la conduite dalimentation pour viter une dpressurisation. Le dbit dair requis pour assurer
une ventilation efficace de la galerie et maintenir un faible niveau de CO2 varie largement
selon la porosit du sol et la distance qui subsiste entre le revtement de bton fini et le
bouclier. Les micro-organismes prsents dans le sol produisent parfois dimportantes quantits
de CO2 et, dans ce cas, il faut videmment plus dair. La mise en uvre dair comprim a
galement lavantage de refouler hors de la galerie certains gaz explosifs comme le mthane
qui se forment au voisinage des parois. Il en est de mme lorsquon creuse des sols saturs par
les dversements de solvants comme lessence ou les agents dgraissants.
Richardson et Mayo (1960) ont tabli empiriquement une rgle selon laquelle le volume dair
ncessaire par minute quivaut plus ou moins six fois la surface du front de taille en m2, plus
6 m3 par personne; le rsultat correspond au dbit dair frais en m3/minute. Cette rgle est
valable pour la plupart des situations.
Le collecteur dincendie doit galement se prolonger jusquau front de taille et tre quip,
tous les 60 m, de raccords pour les tuyaux souples de lutte contre le feu. Trente mtres de
tuyau souple imputrescible seront fixs chaque branchement du collecteur rempli deau sous
pression.
Dans les galeries de plus de 4 m de diamtre, deux sas sont prvoir: un sas dblais pour le
passage des convois de dblais et un autre pour les travailleurs, dispos gnralement audessus du premier. Sur les grands chantiers, le sas pour le personnel comprend souvent trois
compartiments, de manire que les ingnieurs, les lectriciens et les autres catgories de
personnel puissent y pntrer et en ressortir pendant quune autre quipe est en
dcompression. Ces grands sas pour le personnel sont gnralement amnags en dehors de la
cloison principale de bton, pour viter quils aient rsister la pousse extrieure exerce
par la pression rgnant dans la galerie lorsquils sont ouverts vers lextrieur.
Dans les trs grandes galeries construites sous leau, un cran de scurit est rig dans la
moiti suprieure de la galerie pour offrir une certaine protection en cas de brusque inondation
la suite dune irruption deau lors dun percement pratiqu sous une rivire ou sous un lac.
Cet cran de scurit est gnralement plac aussi prs que possible du front de taille en
vitant loutillage dexcavation. Une passerelle suspendue relie lcran et les sas; elle descend
jusqu 1 m au moins au-dessous du bord infrieur de lcran, ce qui permet aux travailleurs
de rejoindre le sas pour le personnel en cas dinondation subite. Lcran de scurit peut
galement servir retenir les gaz lgers qui pourraient tre explosifs, et une ligne dblais
peut tre dispose travers lcran et raccorde une conduite dextraction. En cas de besoin,
cette conduite permettra dvacuer les gaz de lespace occup par les travailleurs. Comme cet
cran de scurit doit descendre presque jusquau centre de la galerie, il nest pas possible dy
avoir recours dans les galeries de moins de 3,6 m de diamtre. On avertira les travailleurs de
se tenir loigns de lembouchure de la conduite dextraction, afin dviter que leurs
vtements ne soient aspirs, ce qui pourrait occasionner de graves accidents.
On trouvera au tableau 36.1 une liste de consignes ladresse des personnes qui travaillent
pour la premire fois dans de lair comprim.
Tableau 36.1 Instructions pour le travail dans l'air comprim
Dune manire gnrale, les plongeurs sont exposs aux mmes types daccidents que toute
personne travaillant sur les grands chantiers de gnie civil. Les ruptures de cbles, les chutes
de charges, les blessures par crasement dues aux machines, aux grues en mouvement, etc., ne
sont pas rares. Le plongeur sous-marin est toutefois expos en plus certains types
daccidents particuliers propres au milieu dans lequel il opre.
Les blessures par aspiration ou par blocage sont des accidents auxquels il faut faire
particulirement attention. Ce genre daccident peut se produire lorsquon travaille
lintrieur ou proximit dun orifice de la coque dun navire, dans un caisson (lorsque le
niveau deau du ct oppos au plongeur est plus bas), ou encore prs dun barrage.
Pour viter quil ne risque davoir un bras, une jambe ou le corps entier aspir dans la bouche
dune conduite dvacuation, par exemple, il est essentiel de veiller scrupuleusement
verrouiller les vannes des conduites et celles de dcharge des barrages lorsque le plongeur est
luvre dans leur voisinage. Il en va de mme pour les pompes et les conduites des navires.
Ce type daccident peut provoquer un dme et une hypoxie du membre bloqu suffisamment
importants pour induire une ncrose musculaire, une dtrioration irrversible des nerfs ou
mme la perte du membre tout entier; il peut galement causer un crasement massif de toute
une partie ou de lensemble du corps entranant la mort par simple traumatisme massif. Une
longue immobilisation dans leau froide peut galement causer la mort du plongeur. Si celuici est quip dun scaphandre autonome, il risque dpuiser sa rserve dair et de se noyer
avant larrive des secours, moins que lon ne puisse lui remettre des bouteilles
supplmentaires.
Les hlices des navires occasionnent des blessures franches, que lon peut viter en bloquant
le systme de propulsion principal ds quun plongeur est leau proximit. Il convient
cependant de relever que les navires propulss par des turbines vapeur font tourner
continuellement et trs lentement leurs hlices, lorsquils sont au port, en utilisant le vireur de
la turbine, pour viter den refroidir et dformer les aubes. Aussi, un plongeur qui travaille sur
une hlice (pour dgager des cbles emmls, par exemple) doit-il veiller se tenir lcart
de lhlice en mouvement lorsque celle-ci passe prs de la coque.
Les coups de ventouse, ou squeezes, sur lensemble du corps sont des accidents spcifiques
aux plongeurs en eau profonde qui utilisent un quipement classique constitu dun casque en
cuivre reli par une collerette un vtement en caoutchouc souple. Si le raccordement du
tuyau dair au casque ne comporte pas de clapet de retenue, une interruption de lalimentation
en air depuis la surface provoquera immdiatement un vide relatif dans le casque, ce qui
pourra avoir pour effet daspirer littralement le corps entier vers lintrieur du casque. Les
effets peuvent tre immdiats et dvastateurs. Ainsi, une profondeur de 10 m, une force de
12 t environ sexerce sur la partie souple du vtement du plongeur. Cette force comprimera
son corps vers lintrieur du casque si celui-ci nest plus pressuris. Un effet similaire peut se
produire si le plongeur est brusquement victime dun malaise et ne parvient pas mettre en
service lalimentation en air de secours. Il peut en rsulter de graves lsions, ou mme la mort
si ce phnomne se produit prs de la surface, car 10 m de profondeur, le volume du
vtement est rduit de moiti, alors quentre 40 et 50 m, la diminution de volume ne serait que
de 17% environ. Ces modifications de volume sont conformes la loi de Boyle.
Les travailleurs en caisson ou en galerie
Les travailleurs affects au percement de galeries sont exposs tous les risques daccidents
propres aux grands chantiers de gnie civil, avec en outre celui dune plus grande frquence
de chutes et de blessures dues aux boulements et aux effondrements. Il convient de souligner
que lorsquun travailleur dans lair comprim a t bless et pourrait avoir des ctes casses,
il faut toujours prsumer, jusqu preuve du contraire, quil pourrait souffrir dun
pneumothorax et, par consquent, prendre les plus grandes prcautions pour sa
multipli par la pression exprime en atmosphres absolues. Ainsi, une pression de 4 ata
(gale 30 m deau de mer), le pourcentage doxygne effectif est en ralit de 84% dans lair
comprim. Il convient cependant de noter que, mme si dans de telles conditions la
combustion est trs fortement acclre, cela nquivaut pas une vitesse de combustion dans
84% doxygne 1 ata, car lazote prsent dans lair a un certain effet extincteur. Lactylne
ne peut tre employ des pressions suprieures 1 bar en raison de ses proprits
explosives, mais on peut utiliser dautres gaz, ainsi que de loxygne, pour dcouper lacier.
Ce genre dopration a t effectue sans danger des pressions atteignant 3 bars. Il convient
cependant dtre extrmement prudent en pareil cas, et prvoir une personne et une lance
incendie pour teindre immdiatement tout feu naissant au cas o une tincelle viendrait
entrer en contact avec un produit combustible.
Pour quil y ait feu, trois lments doivent tre runis: un combustible, de loxygne et une
source dinflammation. Si lun quelconque de ces trois facteurs est absent, le feu ne peut se
dclencher. Dans des conditions hyperbares, il est pratiquement impossible dliminer
loxygne, moins que lon puisse introduire lquipement en question dans lenvironnement,
en le remplissant ou en lentourant dazote. Sil nest pas possible non plus dliminer le
combustible, il faut viter quil puisse y avoir une source dinflammation. Dans les activits
mdicales hyperbares, il convient de veiller ce que la teneur en oxygne dune chambre
multiplace ne dpasse pas 23%. En outre, tous les quipements lectriques de la chambre
doivent tre scurit intrinsque, excluant toute possibilit de formation dun arc lectrique.
Le personnel travaillant dans la chambre portera des vtements en coton ignifugs. La
chambre comportera une installation eau du type dluge, ainsi quun extincteur main
fonctionnement indpendant. Si un feu se dclenche dans une chambre mdicale hyperbare
multiplace, il est impossible de lvacuer instantanment, et le feu ne peut donc tre combattu
quavec lextincteur main et linstallation du type dluge.
Dans une chambre monoplace pressurise 100% doxygne, tout incendie est
immdiatement mortel pour loccupant. Le corps humain entretient la combustion dans de
loxygne 100%, surtout sous pression. Cest pourquoi le patient doit tre vtu de coton pur
afin dviter les dcharges dlectricit statique que pourraient produire les tissus
synthtiques. Il nest cependant pas ncessaire dignifuger ces vtements, car ils
napporteraient aucune protection en cas de feu. Le seul moyen dempcher que le feu ne
prenne dans les chambres monoplaces remplies doxygne est dviter toute source
dinflammation.
En cas de pressions doxygne leves, des valeurs relatives suprieures 10 kg/cm2, il faut
savoir que lchauffement adiabatique est une source possible dinflammation. Si de
loxygne sous pression de 150 kg/cm2 est brusquement insuffl dans une tuyauterie par une
vanne boisseau sphrique ouverture rapide, il senflammera spontanment en prsence de
la moindre impuret, ce qui peut provoquer une violente explosion. De tels accidents stant
effectivement produits, les vannes boisseau sphrique ouverture rapide sont proscrire
absolument dans les circuits doxygne haute pression.
LES ACCIDENTS DE DCOMPRESSION
Des F. Gorman
Nombreux sont les travailleurs qui doivent subir des dcompressions (rduction de la pression
ambiante) dans le cadre normal de leurs activits professionnelles. Cest le cas des plongeurs
(qui proviennent eux-mmes de diffrentes professions), des travailleurs en caisson, des
tunneliers, des travailleurs en chambres hyperbares (ordinairement des infirmiers(res)), des
aviateurs et des astronautes. Toute dcompression peut tre et est parfois effectivement la
cause de troubles divers. La plupart dentre eux sont bien connus, mais dautres ne le sont pas
et, malgr les soins apports, ils risquent dtre la source de handicaps pour ces travailleurs.
Les troubles dus la dcompression font lobjet dactives recherches.
Le mcanisme des accidents de dcompression
Les principes de labsorption et du dgagement des gaz
Les travailleurs hyperbares peuvent tre victimes dun accident de dcompression sous leffet
de deux mcanismes primaires. Le premier est linhalation dun gaz neutre (inerte) pendant
lexposition hyperbare, ce qui entrane la formation de bulles dans les tissus pendant et aprs
la dcompression. On estime gnralement que les gaz mtaboliques, tels que loxygne et le
dioxyde de carbone, ne contribuent pas la formation de ces bulles. Cest l une hypothse
trs probablement fausse, mais comme elle est sans consquence, nous nous y rallierons ici.
Pendant la compression (lvation de la pression ambiante) qui est exerce sur les travailleurs
et pendant tout le temps quils passent sous cette pression, la tension du gaz neutre absorb et
vhicul dans les artres augmente par rapport la pression atmosphrique normale le ou
les gaz neutres sont alors absorbs par les tissus jusqu ce que stablisse un quilibre entre
la tension des gaz neutres inspirs et celle des gaz absorbs par les artres et les tissus. Il faut,
pour atteindre cet quilibre, entre moins de 30 minutes et plus dune journe, selon le type de
tissu et le type de gaz et, en particulier, en fonction des paramtres suivants:
lirrigation sanguine du tissu;
la solubilit du gaz neutre dans le sang et le tissu;
la diffusibilit du gaz neutre dans le sang et le tissu;
la temprature du tissu;
la charge de travail de chaque tissu;
la tension du dioxyde de carbone dans chaque tissu.
Lors de la dcompression, cest--dire lorsque le travailleur hyperbare revient la pression
atmosphrique normale, le processus sinverse: le gaz est rejet par les tissus et finalement
limin. La rapidit de cette limination est fonction des facteurs mentionns ci-dessus, ceci
prs que, pour des raisons encore mal comprises, llimination est gnralement plus lente que
labsorption et se trouve encore ralentie sil y a formation de bulles. Les facteurs qui ont un
effet sur la formation des bulles sont bien connus qualitativement, mais non quantitativement.
Pour quune bulle se forme, il faut quelle possde une nergie suffisante pour vaincre la
pression ambiante, la pression de la tension superficielle et la pression des tissus lastiques.
Plusieurs raisons sont invoques pour expliquer les diffrences entre ce que lon peut prvoir
thoriquement quant la tension superficielle et le volume que doivent atteindre les bulles
pour quelles puissent se former, et ce que lon a pu observer rellement. On considre, en
particulier, que les bulles se forment dans les dfauts de la surface des tissus (vaisseaux
sanguins) et partir des petites bulles (noyaux gazeux) qui se crent dans lorganisme (par
exemple, entre les diffrents plans des tissus ou dans des zones de cavitation). Les conditions
requises pour que le gaz se dgage de la solution sont elles aussi mal connues encore que
lon suppose que des bulles se forment chaque fois que les tensions du gaz dans les tissus
dpassent la pression ambiante. Une fois formes, les bulles provoquent des lsions (voir ciaprs) et se stabilisent sous leffet dun phnomne de coalescence et de lapparition de
surfactants leur surface. Des bulles peuvent aussi se former en dehors de toute
dcompression, lorsquon change le gaz neutre respir par le travailleur hyperbare. En ralit,
cet effet est faible, et il est pratiquement certain que les travailleurs qui sont victimes dun
brusque accident de dcompression aprs un changement du gaz neutre avaient dj des bulles
stabilises dans leurs tissus.
Pour que le travail seffectue dans de bonnes conditions de scurit, il est donc ncessaire de
prvoir un programme de dcompression qui vite la formation de bulles et, pour ce faire,
dlaborer un modle qui prenne en compte les lments suivants:
labsorption du ou des gaz neutres pendant la compression et lexposition hyperbare;
llimination du ou des gaz neutres pendant et aprs la dcompression;
les conditions de formation des bulles.
On peut affirmer de faon assez certaine quil nexiste ce jour aucun modle pleinement
satisfaisant de cintique et de dynamique de la dcompression et que les programmes
auxquels sont soumis les travailleurs hyperbares ont t mis au point de faon essentiellement
empirique.
La loi de Boyle et le barotraumatisme
Le second mcanisme primaire qui peut tre lorigine des accidents de dcompression est le
processus du barotraumatisme. Celui-ci peut rsulter dune compression ou dune
dcompression. Dans le barotraumatisme par compression, le volume des zones dair de
lorganisme qui sont entoures par des tissus mous, et qui subissent donc un accroissement de
la pression ambiante (principe de Pascal), diminue. Selon la loi de Boyle, on peut
raisonnablement prvoir quun doublement de la pression ambiante entrane une rduction de
moiti du volume de gaz. Lair comprim est dplac par le fluide selon la squence prvisible
ci-aprs:
Les tissus lastiques se dplacent (membrane du tympan, fentres ronde et ovale,
matriau du masque, vtements, cage thoracique, diaphragme).
Le sang se concentre dans les vaisseaux compliance leve (essentiellement les
veines).
Lorsque les limites de compliance des vaisseaux sanguins sont atteintes, un
panchement de fluide (dme), puis de sang (hmorragie), se produit dans les tissus
mous voisins.
Lorsque les limites de compliance des tissus mous voisins sont atteintes, le fluide, puis
le sang, passent dans la zone dair elle-mme.
Cette squence peut tre interrompue tout moment ds quune quantit de gaz
supplmentaire passe dans la zone dair (par exemple, dans loreille moyenne par excution
dune manuvre de Valsalva) et sarrter ds que le volume de gaz et la pression des tissus
sont en quilibre.
Pendant la dcompression, le processus sinverse: les volumes de gaz augmentent et vont
provoquer des traumatismes localiss sils ne svacuent pas lextrieur du corps. Dans les
poumons, un tel traumatisme peut provenir dune distension excessive ou dune dchirure
entre des zones adjacentes des poumons ayant des compliances sensiblement diffrentes et,
par consquent, des taux de dilatation diffrents.
La pathogense des accidents de dcompression
Les accidents de dcompression comprennent les barotraumatismes, la formation de bulles
dans les tissus et les bulles intravasculaires.
Les barotraumatismes
Pendant la compression, tout espace contenant un gaz peut tre affect par un
barotraumatisme; cette lsion est particulirement frquente au niveau des oreilles. Loreille
externe nest atteinte quen cas docclusion du conduit auditif externe (par des bouchons, une
cagoule ou du crumen); en revanche, les lsions de la membrane du tympan et de loreille
moyenne sont frquentes. La probabilit de ces accidents augmente lorsque le travailleur
prsente une pathologie de lappareil respiratoire suprieur entranant un dysfonctionnement
de la trompe dEustache. Les consquences possibles sont une congestion de loreille
maladie de type grippal. Limportance de la rponse inflammatoire est dmontre chez des
animaux comme les lapins, o linhibition de la rponse empche lapparition daccidents de
dcompression. La rponse inflammatoire se caractrise principalement par une coagulopathie
(particulirement importante chez lanimal, mais moindre chez lhumain) et par la libration
de kinines. Ces substances chimiques provoquent des douleurs et un panchement de fluide.
Laction directe des bulles sur les vaisseaux sanguins se traduit galement par une
hmoconcentration. Le rsultat final est que la microcirculation est compromise de manire
apprciable. La mesure de lhmatocrite prsente gnralement une bonne corrlation avec la
gravit de laffection. On peut prdire que la correction de cette hmoconcentration a un effet
positif significatif sur lissue de la maladie.
Les bulles intravasculaires
Les bulles veineuses peuvent soit se former de nouveau lorsque le gaz cesse dtre en
solution, soit tre libres par les tissus. Ces bulles veineuses migrent dans le sang jusquaux
poumons o elles sont emprisonnes dans le systme vasculaire pulmonaire. La circulation
pulmonaire constitue un filtre extrmement efficace pour les bulles du fait que la pression
dans lartre pulmonaire est relativement faible. En revanche, peu de bulles restent longtemps
captives dans la circulation sanguine gnrale, car la pression artrielle gnrale est
sensiblement plus leve. Le gaz des bulles captures dans les poumons diffuse dans les zones
pulmonaires remplies dair, do il est exhal. En revanche, pendant tout le temps o ces
bulles demeurent dans les poumons, elles peuvent avoir des effets nocifs soit en provoquant
un dsquilibre de la perfusion et de la ventilation pulmonaires, soit en augmentant la pression
artrielle pulmonaire et donc la pression dans le cur droit et le systme veineux central.
Llvation de la pression dans le cur droit peut entraner un shunt droite-gauche du sang
par des drivations pulmonaires ou des dfauts anatomiques intracardiaques, de telle sorte
que les bulles vitent le filtre pulmonaire pour dclencher une embolie artrielle gazeuse.
Les lvations de la pression veineuse entravent le retour veineux des tissus, ce qui altre
galement llimination du gaz neutre par la moelle pinire et peut provoquer une infiltration
hmorragique veineuse. Les bulles veineuses ragissent galement avec les vaisseaux
sanguins et les constituants du sang. Sur les vaisseaux sanguins, cette raction a pour effet de
dtacher le surfactant des cellules endothliales, et donc daccrotre la permabilit vasculaire
qui peut tre encore compromise par la dislocation physique des cellules endothliales.
Cependant, mme en labsence de telles lsions, les cellules endothliales accroissent la
concentration des rcepteurs de la glycoprotine pour les leucocytes polymorphonuclaires
sur la surface de ces cellules. Cet effet, associ une stimulation directe des leucocytes par les
bulles, entrane une liaison des leucocytes aux cellules endothliales (rduction du dbit
sanguin) et une infiltration ultrieure lintrieur des vaisseaux sanguins et travers ceux-ci
(diapdse). Les leucocytes polymorphonuclaires infiltrs induisent par la suite des lsions
des tissus par mission de cytotoxines, de radicaux libres doxygne et de phospholipases.
Dans le sang, les bulles provoquent non seulement lactivation et laccumulation des
leucocytes polymorphonuclaires, mais aussi lactivation des plaquettes, de la coagulation et
des complments, ainsi que lapparition dembolies graisseuses. Ces effets ont une importance
relativement mineure dans la circulation veineuse qui prsente une compliance trs leve,
mais des effets similaires dans les artres sont susceptibles de rduire le dbit sanguin des
niveaux ischmiques.
La prsence de bulles dans les artres (embolie gazeuse) peut rsulter:
dun barotraumatisme pulmonaire entranant la libration de bulles dans les veines
pulmonaires;
du passage forc de bulles dans les artrioles pulmonaires (ce processus est amplifi
par la toxicit de loxygne et par les bronchodilatateurs qui sont galement des
vasodilatateurs, comme laminophylline);
du fait que les bulles vitent le filtre pulmonaire en passant par un conduit vasculaire
dirig de droite gauche (foramen ovale permable, par exemple).
Lorsquelles sont dans les veines pulmonaires, les bulles retournent loreillette et au
ventricule gauches et sont ensuite pompes dans laorte. Les bulles se trouvant dans la
circulation artrielle se distribuent dans les grands vaisseaux selon la flottabilit et le dbit
sanguin, mais ailleurs selon le dbit sanguin uniquement. Cela explique la prdominance de
lembolie crbrale, en particulier dans lartre crbrale moyenne. La majorit des bulles qui
pntrent dans la circulation artrielle passent dans les capillaires de la circulation gnrale et
dans les veines pour revenir au ct droit du cur (en gnral pour tre captures dans les
poumons). Pendant ce transit, ces bulles peuvent occasionner une interruption temporaire de
fonction. Si elles restent enfermes dans la circulation sanguine gnrale ou si elles ne sont
pas redistribues dans un dlai de 5 10 minutes, cette perte de fonction peut persister. Si les
bulles forment une embolie dans la circulation du tronc crbral, lissue peut tre fatale.
Heureusement, la majorit des bulles sont redistribues dans les minutes qui suivent leur
premire arrive au cerveau et la fonction est habituellement rcupre. Pendant ce transit, les
bulles provoquent cependant les mmes ractions vasculaires (vaisseaux sanguins et sang) que
celles qui ont t dcrites plus haut pour le sang veineux et les veines. Il peut donc se produire
une diminution sensible et progressive du dbit sanguin crbral qui peut atteindre des
niveaux incompatibles avec le maintien dune fonction normale. Le travailleur hyperbare sera
alors victime dune rechute ou dune dtrioration des fonctions. En gnral, les deux tiers
environ des travailleurs hyperbares atteints dembolie gazeuse artrielle crbrale se
rtablissent spontanment; un tiers environ dentre eux feront ultrieurement une rechute.
Prsentation clinique des accidents de dcompression
Linstant du dclenchement
Le dclenchement dun accident de dcompression intervient parfois pendant la
dcompression. On lobserve le plus couramment dans le barotraumatisme de la remonte et il
concerne plus particulirement les poumons. Mais la plupart des accidents de dcompression
se dclenchent lorsque celle-ci est termine. Ceux qui sont dus la formation de bulles dans
les tissus et les vaisseaux sanguins apparaissent gnralement dans les minutes ou les heures
qui suivent la dcompression. Lvolution naturelle dun grand nombre de ces accidents de
dcompression est une disparition spontane des symptmes. Celle-ci peut toutefois tre
incomplte et, dans certains cas, un traitement sera ncessaire. Il existe de bonnes indications
selon lesquelles plus le traitement est prcoce, plus lissue est favorable. Lvolution naturelle
des accidents de dcompression traits est variable. Dans certains cas, les problmes rsiduels
se rsolvent dans les 6 12 mois qui suivent, tandis que dans dautres les symptmes
persistent.
Les manifestations cliniques
Les accidents de dcompression se prsentent souvent sous la forme daffections de type
grippal. Les autres symptmes dont les sujets se plaignent frquemment sont des troubles
sensoriels varis, des douleurs localises, en particulier dans les membres, et diverses
manifestations neurologiques qui peuvent impliquer les fonctions suprieures, des sensations
particulires et une fatigue motrice (la peau et le systme lymphatique sont moins
frquemment affects). Dans certains groupes de travailleurs hyperbares, la manifestation la
plus commune de laccident de dcompression est la douleur. Il peut sagir dune douleur
discrte au niveau dune ou de plusieurs articulations particulires, dune douleur rapporte
(la douleur est souvent localise dans le mme membre que celui o lon constate des dficits
Progressive
Musculo-squelettiques
Chronique
Lymphatiques
Rechutes
Neurologiques
Accident de dcompression
avec ou sans barotraumatisme
Vestibulaires
Cardio-respiratoires
Les procdures de premiers secours
Le sauvetage et la ranimation
Certains travailleurs hyperbares, en grande majorit des plongeurs, peuvent tre victimes
daccidents de dcompression et doivent faire lobjet dun sauvetage. Il peut alors tre
ncessaire soit de les ramener jusqu une plate-forme ou une cloche plongeurs, soit
deffectuer un sauvetage en pleine eau. Le succs des oprations ncessite la dfinition et
lapplication de techniques bien prcises. Dune manire gnrale, un plongeur devrait tre
sorti de leau en position horizontale pour viter la chute ventuellement fatale du dbit
cardiaque lorsquil aura t soumis nouveau laction de la pesanteur avec la diruse qui en
rsulte (dans toute plonge, il y a perte progressive du volume sanguin conscutif au
dplacement du sang des priphries vers la poitrine); cette position sera maintenue jusqu ce
que le plongeur soit plac, si ncessaire, en chambre de recompression.
La ranimation dun plongeur accident devrait suivre le mme processus que pour tout autre
type de ranimation. En particulier, la ranimation dun individu hypothermique devrait se
poursuivre au moins jusqu ce quil soit rchauff. Rien ne prouve que la ranimation dun
plongeur accident effectue dans leau soit une mthode rellement efficace. En gnral, le
mieux est de le ramener rapidement terre ou jusqu une cloche plongeurs ou une plateforme de surface.
La ranimation par loxygne et les fluides
Un travailleur hyperbare victime dun accident de dcompression devrait tre plac en
position horizontale pour rduire au minimum les risques de migration des bulles jusquau
cerveau, et non la tte incline vers le bas, position qui pourrait avoir un effet dfavorable sur
lissue de laccident. On lui fera respirer de loxygne 100%, ce qui exige soit une valve
pulmo-commande si la personne est consciente, soit un masque tanche, des dbits
doxygne levs et un rservoir. Sil est ncessaire de prolonger ladministration doxygne,
on devrait mnager des pauses avec respiration dair pour corriger ou retarder lapparition de
la toxicit de loxygne pour les poumons. Toute victime dun accident de dcompression
devrait tre rhydrate. La rhydratation orale est probablement exclue dans les cas de
ranimation intensive dune personne gravement accidente. Dune manire gnrale, il est
difficile dadministrer oralement des fluides une personne allonge en position horizontale.
Ce type de rhydratation ncessite linterruption de ladministration doxygne; elle a alors
ordinairement un effet immdiat ngligeable sur le volume sanguin. Enfin, sachant quun
traitement ultrieur loxygne hyperbare pourrait provoquer des convulsions, la prsence de
substances dans lestomac nest pas souhaitable. Lidal serait donc de pratiquer la
ranimation au moyen de fluides par voie intraveineuse. Il nest pas prouv que les solutions
collodales prsentent un avantage quelconque par rapport aux solutions cristallodes, et le
mieux est probablement un solut physiologique. On sabstiendra de donner des solutions
contenant un lactate un plongeur victime du froid ou des solutions de dextrose une
personne dont le cerveau est atteint (une aggravation de latteinte serait possible). Il est
essentiel de maintenir un quilibre prcis des fluides, car cest l sans doute la meilleure
garantie de succs dans la ranimation dun travailleur hyperbare victime dun accident de
dcompression. Les atteintes de la vessie sont suffisamment frquentes pour justifier de
procder rapidement un sondage vsical en labsence de production urinaire.
Il nexiste aucun mdicament dont il soit prouv quil peut favoriser le traitement des
accidents de dcompression. La lidocane suscite nanmoins un intrt croissant et fait lobjet
dessais cliniques. On estime quelle joue la fois le rle dun stabilisateur de la membrane et
dun inhibiteur de laccumulation des leucocytes polymorphonuclaires et de leur adhrence
aux vaisseaux sanguins provoques par les bulles. On notera que lun des rles probables de
loxygne hyperbare est galement dinhiber laccumulation des leucocytes et leur adhrence
aux vaisseaux sanguins. Enfin, il nexiste aucune preuve de lutilit des inhibiteurs de
plaquettes tels que laspirine ou autres anticoagulants. En fait, comme les hmorragies au
niveau du systme nerveux central sont associes aux accidents neurologiques graves de
dcompression, ladministration de ces mdicaments pourrait mme tre contre-indique.
Lacheminement des personnes accidentes
Lacheminement dun travailleur hyperbare victime dun accident de dcompression jusqu
une installation de recompression thrapeutique doit intervenir aussi rapidement que possible,
sans comporter toutefois aucune nouvelle dcompression. Laltitude maximale respecter lors
dune vacuation sanitaire arienne est de 300 m au-dessus du niveau de la mer. Pendant le
transport, on assurera naturellement les premiers soins et on administrera les traitements
adjuvants dcrits ci-dessus.
Le traitement par recompression
Les applications
Le traitement de rfrence de la majorit des accidents de dcompression est la recompression
en chambre. A cette rgle ne font exception que les barotraumatismes ne provoquant pas
dembolie artrielle gazeuse. La majorit des victimes dun barotraumatisme auditif
ncessitent une audiologie srielle, des dcongestionnants nasaux, des analgsiques et, si lon
souponne un barotraumatisme de loreille interne, le repos allong absolu. Il est possible
cependant que loxygne hyperbare (associ un blocage du ganglion toil) soit un
traitement efficace pour ce dernier groupe de patients. Les autres barotraumatismes appelant
souvent un traitement sont ceux des poumons; la plupart dentre eux ragissent bien une
exposition 100% doxygne la pression atmosphrique. Une canulation thoracique peut
parfois tre ncessaire en cas de pneumothorax. Pour les autres patients, il est indiqu de
procder rapidement une recompression.
Les mcanismes en jeu
Une lvation de la pression ambiante diminue le diamtre des bulles et, par consquent, leur
stabilit (en augmentant la tension superficielle). Ces bulles de plus faible diamtre prsentent
galement un rapport de leur surface leur volume qui est plus lev et qui provoque leur
dsagrgation par diffusion; leurs effets mcaniques de dchirure et de compression sur les
tissus sen trouvent rduits. Il se peut galement quil existe un seuil de volume des bulles qui
simule une raction de corps tranger; cet effet pourrait tre diminu par une rduction des
dimensions des bulles. Enfin, la rduction du volume (de la longueur, en fait) des colonnes de
gaz captives dans la circulation sanguine gnrale favorise leur redistribution dans les veines.
Lautre rsultat de la plupart des recompressions est une augmentation de la pression
doxygne inspire (PiO2) et artrielle (PaO2), ce qui a pour effet de supprimer lhypoxie,
dabaisser la pression du fluide interstitiel, dinhiber lactivation et laccumulation des
leucocytes polymorphonuclaires qui sont ordinairement provoques par les bulles, et
dabaisser lhmatocrite et donc la viscosit sanguine.
Le choix de la pression
La pression idale pour le traitement des accidents de dcompression nest pas tablie de
manire certaine, mais lon a coutume de retenir comme premier choix une compression 2,8
bars absolus (18,3 m deau de mer; 280 kPa), suivie dune compression des valeurs de 4 et 6
bars absolus si la rponse des symptmes et des signes nest pas satisfaisante. Lexprience
sur lanimal suggre quune pression de 2 bars absolus est aussi efficace que des valeurs plus
leves.
Le choix des gaz
Il nest pas tabli non plus quel est le gaz qui convient le mieux pour les recompressions
thrapeutiques. Il se peut que les mlanges doxygne et dhlium soient plus efficaces pour la
diminution de volume des bulles dair que lair ou que loxygne 100%, et des recherches se
poursuivent actuellement dans ce domaine. La PiO2 idale serait, daprs des recherches in
vivo, de lordre de 2 bars absolus, quoiquil soit bien tabli, dans le cas des patients atteints
la tte, que la pression idale devrait tre plus faible, soit de lordre de 1,5 bar absolu.
Lincidence de la dose en ce qui concerne loxygne et linhibition de laccumulation des
leucocytes polymorphonuclaires provoque par les bulles na pas encore t tablie.
Les traitements adjuvants
Le traitement en chambre de recompression dun travailleur hyperbare accident ne doit pas
compromettre la ncessit de lui fournir un traitement adjuvant, comme la ventilation, la
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Partie VI. Les risques professionnels
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