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LITIASIS EN EL ORIGEN
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INTRODUCCIN
Epidemiologia de la litiasis
La litiasis renal es un trastorno comn cuya incidencia se ha incrementado en los pases industrializados en las ltimas dcadas. Segn distintos
estudios epidemiolgicos, afecta entre el 1 y el 5%
de la poblacin1. En EE.UU. la prevalencia es del
7% en el varn y el 3% en la mujer. La prevalencia en Espaa, segn el Registro del Grupo de Urolitiasis de la Asociacin Espaola de Urologa es
del 4,6%. En pases europeos como Alemania, los
datos registrados alcanzan el 4%. Por otro lado, el
ndice de recidiva sin tratamiento es del 10% en 1
ao, del 35% en 5 aos y del 50% en 10 aos2.
Todo ello convierte a la enfermedad litisica en una
entidad de trascendencia clnica, social y econmica2,3.
Datos epidemiolgicos. Insuficiencia renal crnica
y litiasis
La manifestacin ms frecuente de la enfermedad litisica es la crisis renoureteral aguda o clico nefrtico, secundario al desplazamiento de la
litiasis en la va excretora, donde ocasiona obstruccin4. La uropata obstructiva y los cambios
morfo-funcionales que la acompaan son su complicacin ms frecuente. La ausencia de resolucin
de la obstruccin en un periodo de tiempo limitado puede determinar el establecimiento de un deterioro de funcin renal, que en circunstancias concretas progrese a la insuficiencia renal crnica
(IRC). Otros mecanismos de deterioro de la funcin
renal relacionados con la enfermedad litisica, bien
como causa primaria o como manifestacin se-
cundaria, son distintas formas de lesin tubulo-intersticial en el seno de hipercalcemia, nefrocalcinosis, nefropata por cido rico, infeccin urinaria o acidosis tubular renal4,5.
En Espaa no disponemos de datos sobre IRC y
tratamiento renal sustitutivo que engloben al total de
la poblacin, s se pueden obtener datos estimativos
a partir del informe anual del Grupo de Registro de
Enfermedades Renales (GRER) referido al 86% de la
poblacin espaola. Datos fidedignos de las Comunidades Autnomas de Catalua, Pas Vasco y Comunidad Valenciana se comunican al Registro
mantenido por la ERA-EDTA (European Renal Association-European Dilisis and Transplantation Association), de donde podemos obtener que la incidencia de IRC comunicada es de 98,5 pmp (nuevos
pacientes por milln de poblacin y ao) en el Pas
Vasco; de 146,8 en Catalua y de 155,3 en la Comunidad Valenciana, cifras similares a la de los pases del entorno europeo (Italia 131 pmp; Blgica
159 pmp; Alemania 184 pmp) y muy alejada de la
incidencia en EE.UU. donde alcanza 336 pacientes
pmp6,7.
En los registros de la ERA-EDTA no existe comunicacin individualizada de los casos de IRC secundarios a litiasis, y considerados bajo el epgrafe
de pielonefritis engloban un grupo amplio de patologas asociadas al desarrollo de litiasis (uropata
obstructiva adquirida, pielonefritis crnica con litiasis, nefrocalcinosis, gota, oxaluria, cistinuria). As
considerada, la litiasis representara entre el 4 y 10%
de las causas de IRC6, 10% segn la estimacin del
ltimo informe del GRER, siendo la causa de IRC
ms frecuente, junto con la hereditaria, en el grupo
de edad menor de 15 aos8.
LITOGNESIS
Mecanismo de formacin de clculos
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nan en la siguiente secuencia: saturacin, sobresaturacin, formacin de ncleos, crecimiento o agregacin de cristales, retencin de cristales y formacin de clculos1,5,9.
Consideradas unas condiciones de pH y temperatura determinadas de una solucin, un disolvente puro permite la disolucin de una sal (soluto)
hasta alcanzar una concentracin determinada por
encima de la cual ocurre la cristalizacin. Sin embargo, la orina es una disolucin compleja con
unas condiciones de cristalizacin diferentes, dependientes de la presencia no slo de distintos
iones, sino de elementos inhibidores y agregantes
y un pH variable que modifica la forma inica de
las sales. A diferencia, por lo tanto, de lo que ocurre en una disolucin pura, la formacin de ncleos de cristales que sigue a la sobresaturacin en
la orina ocurre por un proceso denominado de nucleacin heterognea sobre elementos ya presentes. El contacto entre ncleos se establece por fuerzas elctricas o qumicas, y el resultado es la
agregacin cristalina. Si estos cristales quedan retenidos en la superficie epitelial ocurre el crecimiento rpido del clculo.
Sobre la secuencia anterior ejercen su influencia
los elementos inhibidores, agregantes y promotores.
Los inhibidores de la formacin de clculos pueden
ser orgnicos e inorgnicos y se han descrito para
los sistemas de fosfato y oxalato clcico, pero no
para el sistema de cido rico. El mecanismo de actuacin es la unin de los elementos inhibidores a
los lugares elctrica o qumicamente activos de los
cristales impidiendo su agregacin y crecimiento
posterior. El citrato urinario constituye un inhibidor
fundamental de los sistemas fosfato y oxalato clcico.
Los agentes agregantes disminuyen la saturacin
en orina tras sustancias formadoras de clculos al
conseguir la fijacin de los iones libres y activos. El
citrato urinario no acta solamente como inhibidor,
sino como fijador o agregante del calcio inico y
por lo tanto impide la cristalizacin.
A. Hipercalciuria
Hipercalciuria idioptica
Entre el 30 y el 60% de los pacientes con litiasis
de oxalato clcico presentan una excrecin aumentada de calcio urinario en ausencia de hipercalcemia
lo que se conoce como hipercalciuria idioptica.
La hipercalciuria se considera un trastorno de etiologa heterognea para cuya comprensin contina
siendo til la clasificacin en subtipos descrita por
Pak y cols. en 1974, aunque posteriormente hayan
emergido teoras unificadoras que proponen como
causa de la hipercalciuria la interrelacin en cada
paciente de mltiples trastornos tubulares, del transporte del fsforo y la sntesis incrementada de 1-25
dihidroxivitamina D (1-25 vit D)1,5.
Segn la clasificacin de Pak, existen 3 subtipos
de hipercalciuria: absortiva, renal y resortiva. La hipercalciuria absortiva se caracteriza por un incremento de la absorcin de calcio intestinal que slo
se asocia a incremento de 1-25 vit D en el 50% de
los pacientes. El aumento de absorcin, incrementa
los niveles sricos de calcio y la carga filtrada de
calcio. En respuesta a la hipercalcemia relativa se
suprime la PTH y los niveles de 1-25 vit D lo que
resulta en una disminucin de la reabsorcin tubular de calcio que colabora a la hipercalciuria.
La hipercalciuria renal es el resultado de una prdida renal primaria de calcio de causa no definida,
que provoca un descenso de los niveles sricos de
calcio y que estimula la secrecin de PTH, con aumento secundario de 1-25 vit D y de absorcin intestinal de calcio que restaura la calcemia.
Finalmente, la hipercalciuria resortiva tiene como
causa probablemente una forma subclnica de hiperparatiroidismo que provoca un aumento de la resorcin sea y por lo tanto de la carga filtrada de
calcio, as como de la absorcin intestinal de calcio
que no es compensada por la reabsorcin tubular
de calcio dependiente de PTH.
Hipercalciuria de los estados hipercalcmicos
Mecanismos especficos de
formacin de clculos en funcin de su
composicin cristalina
Clculos de oxalato clcico
Constituyen la composicin ms frecuente de los
clculos, bien puros o en combinacin con fosfato clcico. Las causas de su formacin son: hipercalciuria, hipocitraturia, hiperoxaluria e hiperuricosuria.
La causa ms frecuente de hipercalcemia en la poblacin general es el hiperparatiroidismo primario, caracterizado por la secrecin aumentada y autnoma de
PTH. Otras causas descritas de hipercalcemia con PTH
normal son: sarcoidosis, hipertiroidismo, glucocorticoides, feocromocitoma, inmovilizacin y neoplasias malignas. La hipercalcemia genera hipercalciuria que predispone a la generacin de litiasis clcica. La formacin
de litiasis, sin embargo, en la hipercalcemia de los procesos malignos es excepcional5,10.
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B. Hipocitraturia
El citrato funciona en los sistemas oxalato y fosfato clcico como agente agregante e inhibidor. La
causa ms importante de hipocitraturia es la acidosis metablica de cualquier causa, que incrementa
la reabsorcin de citrato en el tbulo proximal.
C. Hiperuricosuria
La causa ms frecuente de hiperuricosuria es diettica, en relacin con una ingesta elevada de purinas. El
cido rico es poco soluble en el pH cido fisiolgico
de la orina, lo que ocasiona su precipitacin en forma
de cristales. Los cristales de cido rico ejercen como
ncleos que favorecen la cristalizacin de oxalato clcico en un mecanismo de nucleacin heterognea.
D. Hiperoxaluria
Aunque existen formas de hiperoxaluria primaria
ocasionada por defectos enzimticos que determinan
el aumento de la sntesis final de oxalato, haremos
referencia a la denominada hiperoxaluria secundaria
o entrica. La hiperoxaluria entrica tiene lugar en
aquellos pacientes con sndrome de malabsorcin intestinal secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal, reseccin intestinal o creacin de by-pass. La malabsorcin de grasas y sales biliares ocasiona la
saponificacin de las primeras con el calcio inico
en la luz intestinal disminuyendo el calcio disponible
para su unin con el oxalato procedente de la dieta.
El oxalato libre, es absorbido en la mucosa del intestino grueso aumentado la carga filtrada de oxalato
y la saturacin de oxalato calcio en orina.
Clculos de fosfato clcico
Los clculos de fosfato clcico puro representan
slo un 6% de las litiasis y su formacin se asocia
casi siempre con defectos de acidificacin tubular
renal que ocasionan orina con pH alcalino que favorece la precipitacin de fosfato.
Clculos de cido rico
La escasa solubilidad del cido rico en pH cido
es el principal factor responsable de su precipitacin
y formacin de cristales. Otros factores favorecedores son el escaso volumen urinario y la sobresaturacin de cido rico.
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nes continentes ileales, del 18% en cistoplastias ileales, del 65% en los reservorios colnicos y hasta
del 80% en las ureterosigmoidostomas. La incidencia de litiasis es del 10-20% en conductos ileales y hasta del 20% en derivaciones colnicas continentes.
Finalmente, otra causa de litiasis en derivaciones
urinarias es su formacin sobre cuerpos extraos
como grapas y suturas no reabsorbibles o sobre alteraciones de la mucosa intestinal.
FISIOPATOLOGA. MECANISMOS SUBYACENTES
AL DESARROLLO DE INSUFICIENCIA RENAL
CRNICA ASOCIADA A LITIASIS
Uropata obstructiva
La forma ms frecuente de presentacin de la enfermedad litisica es la crisis renoureteral aguda o
clico renal, consecuencia de la migracin de la litiasis y la obstruccin en algn punto del tracto urinario con grados variables de afectacin del funcionalismo renal y dilatacin de la va excretora. La
uropata obstructiva es, por lo tanto, una causa potencial de deterioro de funcin renal e insuficiencia
renal crnica, comn a todas las formas de litiasis
independientemente de su composicin y mecanismo de formacin4,5.
Los efectos que la obstruccin provoca dependern de:
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conducir al fracaso renal a travs de la uropata obstructiva. Las otras 2 formas de enfermedad renal por
cido rico son la nefropata crnica por uratos o
nefropata gotosa y la nefropata aguda por cido
rico.
La nefropata gotosa es un trastorno tubulo-intersticial resultado, al menos en parte, de una situacin
de hiperuricemia crnica. La lesin renal es causada por el depsito de cristales de cido rico y sales
de urato monosdico en el parnquima renal. La
cristalizacin de cido rico tiene lugar en la luz de
los tbulos contorneados distales y en los conductos colectores, lo que produce obstruccin intrarrenal y estimula una respuesta inflamatoria que conduce finalmente a la fibrosis intersticial.
La nefropata aguda por cido rico es el resultado de una superproduccin aguda de cido rico
en un contexto de lisis celular masiva como el tratamiento citotxico de trastornos linfo o mieloproliferativos. La precipitacin de cristales de cido rico
a nivel intratubular y de los sistemas colectores conduce al fracaso renal agudo por obstruccin intrarrenal.
Nefropata hipercalcmica.
Nefrocalcinosis metablica
Acidosis tubular renal (ATR)
Los estados de hipercalcemia crnica asociados o
no a litiasis renal, (hiperparatiroidismo primario, sarcoidosis, intoxicacin por vitamina D, mieloma mltiple, o enfermedad sea metastsica) pueden originar lesin tubulo-intersticial e insuficiencia renal
progresiva4,10.
La lesin inicial afecta a los tbulos colectores,
tbulos contorneados distales y asa de Henle, originando prdida urinaria de cloro, sodio y potasio as
como acidosis tubular distal. La manifestacin clnica ms comn es el defecto de concentracin de
orina que se traduce en poliuria y nicturia. La necrosis de clulas tubulares, resultado del depsito
inicial de calcio en mitocondrias y posteriormente
en el citoplasma, produce obstruccin intrarrenal y
precipitacin de sales de calcio que da lugar a una
forma de nefrocalcinosis metablica con depsitos
de calcio intersticial, glomerular y arteriolar distinta
de la nefrocalcinosis distrfica que resulta de la calcificacin debido a necrosis parenquimatosa (necrosis papilar, cortical, TBC).
Enfermedad renal por cido rico
Existen 3 formas distintas de enfermedad renal relacionada con un metabolismo anmalo del cido
rico. La primera de ellas es la nefrolitiasis de cido
rico, que como todas las formas de litiasis puede
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Efectos agudos
Diversos estudios experimentales y clnicos han
puesto de manifiesto el incremento de enzimas urinarios y sricos as como la aparicin de proteinuria tras el tratamiento con LEOC14-17. Sin embargo,
parece que el efecto citotxico que traducen estos
hallazgos es transitorio con normalizacin en la primera semana tras LEOC.
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