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Tratamiento y Control de la
Diabetes Mellitus Tipo 2 en el
Primer Nivel de Atencin
R.M. N 719-2015/MINSA
Ministerio de Salud
Lima - Per
2016
GUA TCNICA:
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO,
TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS
TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
R.M. N 719-2015/MINSA
GUA TCNICA:
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO,
TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
R.M. N 719-2015/MINSA
Equipo formulador:
Lic. Mara Eloisa Nez Robles, Coordinadora Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
Dr. scar Boggio Nieto, miembro del equipo tcnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
Dra. Nidia Chinchihualpa Montes, exmiembro del equipo tcnico de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevencin y Control de Daos No Transmisible
Dr. Pedro Josu Ypanaqu Luyo, exmiembro del equipo tcnico de la Estrategia Sanitaria Nacional
de Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
Dr. Jos Ral Julin Falcn, exmiembro del equipo tcnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
Dra. Yamile Natalia Pinao Surez, exmiembro del equipo tcnico de la Estrategia Sanitaria Nacional
de Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
Dra. Janet ngela Tapia Colonna, excoordinadora nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
Dra. Marianela Lpez Vilela, excoordinadora nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
Dr. Harvy Alberto Honorio Morales, excoordinador nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
Dr. Aldo Toms Tecse Silva, excoordinador nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
Lic. Janet Jessica Pesantes Sangay, exmiembro del equipo tcnico de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
Lic. Henry Trujillo Aspilcueta, nutricionista del Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin
Clnicos Especialistas
Dra. Jessica Rosario Faustor Snchez, endocrinloga del Hospital Nacional Cayetano Heredia
Dr. Jaime Villena Chvez, endocrinlogo del Hospital Nacional Cayetano Heredia
Dr. Hugo Arbail Huamn, endocrinlogo del Hospital Nacional Dos de Mayo
Dra. Rosa Mara Pando lvarez, endocrinlogo del Hospital Nacional Dos de Mayo
DGIESP - MINSA
Dr. Dante Amrico Gamarra Gonzlez, endocrinlogo del Hospital Nacional Dos de Mayo
Dra. Mercedes Orellana Quito, endocrinloga Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin
Dr. Jorge Caldern Ticona, endocrinlogo del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Dr. John Longa Lpez, mdico del Centro de Salud Tpac Amaru de Villa, DISA II Lima Sur
Dra. Luz Beatriz Len Collao, mdico del Centro de Salud Ermitao Bajo Red Tpac Amaru DISA
Lima Ciudad
Dr. Segundo Nicols Secln Santisteban, endocrinlogo de la Unidad de Diabetes, Hipertensin y
Lpidos de la Universidad Cayetano Heredia
Validacin revisin
Dr. Marco Carvajal Linares, mdico internista del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin
Dr. Alfonso Ramrez Saba, endocrinlogo del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin
Dra. Ruth Bindels Dubois, endocrinloga Hospital Nacional Madre Nio San Bartolom
Dra. Myriam Yasuda Espinoza, mdico Patlogo Clnico del Instituto Nacional de Salud
Dr. Nstor Huiman Dvila, mdico de la DISA Lima Ciudad
Dr. Arturo Valenzuela Salvador, mdico de la Direccin General de Salud Ambiental
Dra. Carmen Quispe Rodrguez, mdico de la Direccin General de Promocin de la Salud
Dr. Willy Ramos Muoz, mdico de la Direccin General de Epidemiologa
Dra. Tania Lpez Zenteno, mdico de la Direccin General de Epidemiologa
Dr. Luis Revilla Tafur, epidemilogo de la Direccin General de Epidemiologa
Q.F. Aldo Rodrigo lvarez Risco de la Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas
Lic. Marisol Torres Quispe, enfermera de la DIRESA Callao
Dr. Csar Loayza Munarriz, nefrlogo del Hospital Nacional Cayetano Heredia
Dr. Miguel Malo Serrano, consultor en enfermedades no trasmisibles de la Organizacin
Panamericana de Salud - Per
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NDICE
PRESENTACIN
I. FINALIDAD
II. OBJETIVOS
III. MBITO DE APLICACIN
IV. PROCESO O PROCEDIMENTO A ESTANDARIZAR
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. Definicin
5.2. Etiologa
5.3. Fisiopatologa
5.4. Aspectos epidemiolgicos
5.5. Factores de riesgo asociados
VII. ANEXOS
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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II. OBJETIVOS
Establecer criterios tcnicos para el diagnstico, tratamiento y control de la diabetes mellitus
tipo 2 (DM-2) en el primer nivel de atencin.
Objetivos especficos:
1. Establecer criterios tcnicos para diagnosticar la DM-2 en personas que acuden al primer
nivel de atencin.
2. Establecer criterios tcnicos para el tratamiento y control de las personas con DM-2 no
complicada en el primer nivel de atencin.
3. Establecer criterios tcnicos para la bsqueda de complicaciones en personas con DM-2
en el primer nivel de atencin.
Cdigo CIE-10
E11
E11.0
E11.1
DGIESP - MINSA
E11.2
E11.3
E11.4
E11.5
E11.6
E11.7
E11.8
E11.9
R73.0
Hiperglucemia, no especificada
(Glucosa de ayunas alterada)
R73.9
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metablico que tiene causas diversas; se caracteriza
por hiperglucemia crnica y trastornos del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las
protenas como consecuencia de anomalas de la secrecin o del efecto de la insulina1.
5.2 ETIOLOGA
La causa de la DM es multifactorial y su origen puede variar segn el tipo de diabetes.
5.2.1. Clasificacin2
Diabetes mellitus tipo 1 (DM-1): Se presenta por la destruccin de las clulas beta
() del pncreas, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. La etiologa de
la destruccin de las clulas beta es generalmente autoinmune pero existen casos de
DM-1 de origen idioptico.
Diabetes mellitus tipo 2: caracterizada por un defecto relativo de la insulina o
aumento de la resistencia de su accin. Es el tipo ms frecuente y supone alrededor
de 90% - 95% de los diabticos. Suele aparecer de forma solapada e insidiosa.
Diabetes mellitus gestacional: se caracteriza por hiperglucemia que aparece
durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser superiores a los normales, son
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inferiores a los establecidos para diagnosticar una diabetes. Las mujeres con diabetes
gestacional corren mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el
parto, y de padecer DM-2 en el futuro3.
Otros tipos especficos de diabetes: Defectos genticos en la funcin de la clula
beta, defectos genticos de la accin de la insulina, enfermedades del pncreas
exocrino, endocrinopatas (acromegalia, sndrome de Cushing), cromosomopatas
(sndrome de Down, sndrome de Turner) o relacionado al uso de medicamentos
(glucocorticoides, pentamidina, diazxido) entre otros.
5.3 FISIOPATOLOGA
Diabetes mellitus tipo 2
Clsicamente se le ha atribuido a la insulinorresistencia heptica y muscular la principal
responsabilidad en la etiopatogenia de la DM-2. El aumento de la sntesis heptica
de la glucosa y la disminucin de su captacin por el msculo llevaran al aumento
progresivo de los niveles de glucemia, lo que asociado a una secrecin deficiente de
insulina por la clula beta pancretica determinaran la aparicin del cuadro clnico de
la DM-2. En la actualidad se ha demostrado la participacin de otros componentes en
la progresin de la DM-2 como el tejido adiposo, el tejido gastrointestinal, la clula alfa
del islote pancretico, el rin y el cerebro.
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report haber sido diagnsticados por un mdico de diabetes o azcar alta en sangre;
siendo esta prevalencia de 2,9% en hombres y 3,9% en mujeres. Adems, encontr que
el 70,3% de estos recibi o compr medicamentos con receta mdica8.
Por otro lado, segn la Direccin General de Epidemiologa, la diabetes mellitus es la
sexta causa de carga de enfermedad en el pas y la primera en personas de 45 a 59 aos
de edad (Tabla N 1)9.
Tabla N 1. Diez primeras enfermedades que causaron ms aos de vida saludable
perdidos (carga de enfermedad) el 2012 en Per, para todas las edades y para el
grupo etario de 45 a 59 aos.
Todas las edades
Diabetes
Depresin unipolar
Artrosis
Accidentes de trnsito
Enfermedad cerebrovascular
Bajo peso/prematuridad
Enfermedad hipertensiva
Cirrosis
Diabetes
Depresin unipolar
Artrosis
Accidentes de trnsito
Dependencia de alcohol
Malnutricin proteno-calrica
Dependencia de alcohol
Enfermedad cerebrovascular
Fuente: Carga de enfermedad en el Per - Estimacin de los aos de vidas saludables perdidos 2012. Direccin General
de Epidemiologa.
Elaboracin: propia.
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riesgo de desarrollar diabetes mellitus aumenta entre 5-10% al ao en los que tienen
una de estas condiciones. Aunque la misma proporcin alcanza la normoglucemia23.
Adems, ms de la mitad de estas personas diagnsticadas con PTOG y alrededor de
dos tercios con GAA no tendrn diabetes en los prximos 10 aos24. Asimismo, en un
periodo de 3-5 aos, alrededor del 25% de los individuos progresan a DM-2, el 25%
retornan a una estado normal y el 50% permanece en este estado25.
Sndrome metablico (SM) Est asociado a un incremento de riesgo de padecer
DM-2 de 3 a 5 veces 26.
Sobrepeso y obesidad: El riesgo de desarrollar DM-2 es directamente proporcional
al exceso de peso, siendo el ndice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 25 kg/m2
en adultos el factor de riesgo ms importante para la DM-227.
Obesidad abdominal: El valor de permetro abdominal mayor o igual a 88cm. en
la mujer y 102cm. en el hombre, segn los criterios del III Panel de Tratamiento del
Adulto del Programa Nacional de Educacin sobre el Colesterol de los EE. UU. (NCEP/
ATP III)28.
Etnia: El riesgo de desarrollar diabetes es mayor en nativos y poblacin mestiza
latinoamericana, raza negra, asiticos y menor en caucsicos que en el resto de
etnias29.
Edad: Se considera mayor riesgo en las personas mayores de 45 aos, la prevalencia
de DM-2 es directamente proporcional al incremento de la edad cronolgica28.
Dislipidemia: Hipertrigliceridemia (> 250 mg/dl en adultos) y de niveles bajos de
colesterol HDL (< 35 mg/dl) estn asociados a insulino resistencia28.
Historia de enfermedad cardiovascular: DM-2 asociado a infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica, aterosclerosis entre otras
enfermedades30.
Hipertensin arterial (HTA): Presin arterial 140/90 mmHg o estar en terapia para
hipertensin como factor de riesgo asociado a DM-231.
Antecedentes obsttricos de diabetes mellitus gestacional: El riesgo de
desarrollar DM-2 es mayor en mujeres con antecedentes de DMG32.
Antecedente de hijos macrosmicos: Recin nacido con peso > 4,000gr32.
Antecedente de bajo peso al nacimiento: nacer con peso < 2,500gr yo
prematuridad33.
Acantosis nigricans32 y acrocordones: Son lesiones drmicas secundarias a la
resistencia a la insulina. La acantosis nigricans es una hiperpigmentacin cutnea
que se presenta en pliegues de cuello, axilas, ingle y nudillos. Los acrocordones
son lesiones drmicas pediculadas que suelen aparecer en las zonas de acantosis
nigricans.
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6.2 DIAGNSTICO
6.2.1. Criterios de diagnstico
6.2.1.1. Cribado y deteccin temprana de diabetes mellitus tipo 241
Se recomienda el cribado de la glucosa plasmtica -como una parte ms de la
evaluacin del riesgo cardiovascular- en los adultos entre 40-70 aos de edad
que fueran obesos o tuvieran sobrepeso; o segn lo indicado en las normas de
valoracin y tamizaje de factores de riesgo. Si los valores son normales, repetir
cada 3 aos. Considerar realizarlo a menores de 40 aos si tienen historia familiar
de diabetes, diabetes gestacional o sndrome de ovario poliqustico u otros segn
criterio mdico. Si tiene un nivel glucmico anormal debemos dar consejos para
promover intervenciones intensivas a base aplicar dietas saludables y fomentar el
ejercicio fsico (recomendacin B).
6.2.1.2. Criterios de diagnstico de diabetes mellitus tipo 2
Cualquiera de los siguientes:
a. Glucemia en ayunas en plasma venoso igual o mayor a 126 mg/dl, en dos
oportunidades. No debe pasar ms de 72 horas entre una y otra medicin.
El ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos 8
horas. La persona puede estar asintomtica.
b. Sntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucmica y una glucemia casual
medida en plasma venoso igual o mayor de 200 mg/dl. Casual se define
como cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la
ltima comida. Los sntomas de la hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia
y prdida inexplicable de peso.
c. Glucemia medida en plasma venoso igual o mayor a 200 mg/dl dos horas
despus de una carga oral de 75gr. de glucosa anhidra (Anexo N 4).
No se recomienda el uso de hemoglobina glucosilada para el diagnstico de DM-2,
debido a que en la actualidad es poco accesible en nuestro pas, con una variedad
de mtodos para su determinacin y por no existir an la estandarizacin del
mtodo ms apropiado para su medicin en los laboratorios clnicos en el proceso
diagnstico. A medida que se implemente el proceso de control de calidad en los
laboratorios para esta prueba, se podra utilizar.
6.2.2. Diagnstico diferencial
Diabetes secundaria al uso de corticoides, diurticos tiazdicos, entre otros.
Endocrinopatas: Hipertiroidismo hipercortisolismo, acromegalia, feocromocitoma.
Enfermedad del pncreas excrino.
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Se sugiere que las personas con DM-2 entren en un programa educativo estructurado desde
el momento del diagnstico, que permita que la persona conozca su enfermedad para lograr
el autocontrol y adherencia al tratamiento. Si no est disponible en el lugar de atencin,
puede ser remitido al lugar ms prximo donde s lo est2. (Recomendacin C).
6.4.1.1. Recomendaciones sobre la educacin a la persona con DM-2
La educacin a la persona diabtica est centrada en ella e incluye a su familia
y su red de soporte social; asimismo, debe ser estructurada y estar orientada
al autocuidado (autocontrol). La intervencin educativa es parte integral de la
atencin de todas las personas con DM-2.
Se debe educar:
Desde el momento del diagnstico.
De manera continua.
A solicitud.
La intervencin educativa la debe aplicar idealmente un equipo multidisciplinario
debidamente capacitado para proporcionar educacin a los grupos de personas
con diabetes (Recomendacin B), de no estar disponible este equipo se conformar
de acuerdo a la capacidad resolutiva, segn nivel de atencin (Recomendacin
C).
La educacin debe brindarse a la persona y se debe incluir un miembro de la
familia o un miembro de su red de soporte social. (Recomendacin C)
La educacin debe ser accesible para todas las personas con diabetes, teniendo en
cuenta las caractersticas culturales, origen tnico, psicosociales, nivel educativo y
de discapacidad. (Recomendacin C)
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6.4.2. TERAPUTICA
a. Objetivos teraputicos:
Lograr el control de los sntomas.
Lograr el control glucmico para prevenir las complicaciones agudas y
crnicas.
Mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes mellitus.
Reducir la morbilidad y mortalidad.
b. Metas de control cardiometablico2:
Glucemia en ayunas 70 a 130 mg/dl.
Glucemia post prandial menor de 180 mg/dl.
Hemoglobina glucosilada menor de 7%(*).
Colesterol total menor de 200 mg/dl.
Colesterol HDL mayor de 50 mg/dl.
Colesterol LDL menor de 100 mg/dl.
Triglicridos menor de 150 mg/dl.
Presin arterial menor de 140/80 mmHg.
Se debe considerar que las metas de control deben ser individualizadas dependiendo
de la edad del persona, el tiempo de la enfermedad, la presencia de co-morbilidades
(enfermedad coronaria) y la de complicaciones crnicas.
(*) Se sugiere que en adultos jvenes con reciente diagnstico la meta de HbA1c sea
menos de 6.5%. En personas mayores con largo tiempo de enfermedad y presencia de
co-morbilidades y complicaciones o riesgo de hipoglucemia, la meta de hemoglobina
glucosilada podra ser menos de 8%50.
En la visita inicial se debe realizar una evaluacin mdica integral, para la correcta
clasificacin de la diabetes; realizar una historia clnica completa, factores de riesgo
cardiovascular, enfermedades asociadas, revisar la historia de complicaciones,
tratamientos recibidos, historia de hipoglucemia, etc. En el examen fsico registrar:
el ndice de masa corporal (IMC), permetro abdominal, funciones vitales, presencia
de acantosis nigricans, enfermedad periodontal, presencia de pulsos perifricos,
sensibilidad y reflejos en miembros inferiores y una evaluacin inicial del fondo de ojo.
(Recomendacin C)
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Manejo no farmacolgico
Manejo farmacolgico
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signos de descompensacin aguda, el mdico (desde EE. SS. I-2 con mdico)
iniciar en forma ambulatoria el tratamiento farmacolgico en el momento
del diagnstico de la DM-2, junto con la modificacin de los estilos de vida (ver
Flujograma N 2: Manejo ambulatorio de la diabetes tipo 2). (Recomendacin
A).
Metformina:
Metformina es el frmaco de primera lnea mientras no exista contraindicacin51.
La metformina es el frmaco de primera eleccin (Recomendacin A) como
monoterapia para el tratamiento de la DM-2, por ser eficaz, por reducir el peso
corporal y disminuir el riesgo cardiovascular. Su efecto principal es disminuir la
produccin heptica de glucosa. Asimismo, mejora la sensibilidad a la insulina en
tejidos perifricos.
En el PNUME se cuenta con tabletas de 500 mg y 850 mg.
Iniciar con dosis bajas de 500mg u 850mg por da, dosis nica. Incrementar de
500mg a 850mg cada 1 a 2 semanas de forma progresiva hasta alcanzar el control
glucmico y/o la dosis mxima de 2,550mg si fuera necesario. Debe tomarse con
o inmediatamente despus de las comidas principales.
La metformina est contraindicada en personas con creatinina srica 1.4 mg/dl
en mujeres y 1.5 mg/dl en varones o en personas con depuracin de creatinina
< 30 ml/min/1.73m2, en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), insuficiencia cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria o
heptica y en personas con alcoholismo.
Hay que revisar la dosis y monitorizar la creatinina cada 3 a 6 meses cuando la
depuracin est entre 31 a 45 ml/min/1.73m2.
Los eventos colaterales ms frecuentes de la metformina son gastrointestinales.
La acidosis lctica es rara con metformina a la dosis teraputica y similar a otros
tratamientos para la diabetes52.
En caso de intolerancia a metformina puede iniciarse la terapia con
sulfonilureas (Recomendacin A).
En algunas personas con hiperglucemia sintomtica, HbA1c 8%, sin
deshidratacin, se puede iniciar el tratamiento con terapia combinada
con la finalidad de un control ms rpido de la glucemia y alcanzar ms
rpidamente las metas de control fijadas53 (Recomendacin A). Se referir
al mdico endocrinlogo o internista para tal efecto. Tambin se referir si
las personas que estn muy sintomticos con evidencia de deshidratacin o
prdida ponderal marcada. (Recomendacin C)
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De estar disponible, solicitar una HbA1c de control a los tres meses de iniciado el
tratamiento (Recomendacin C):
Si la HbA1c es menor de 7% o si ha llegado a la meta individualizada fijada
para la persona, continuar con el tratamiento instalado y solicitar una HbA1c
por lo menos cada 6 meses. (Recomendacin C). Reforzar la modificacin de
los estilos de vida.
Si la HbA1c es mayor o igual a 7% o si no se ha llegado a la meta individualizada
fijada para la persona, revisar el cumplimiento del tratamiento no
farmacolgico y que la persona haya cumplido regularmente el tratamiento
con metformina a la dosis adecuada. Si requiere un segundo frmaco, referir
al mdico endocrinlogo o internista.
Sulfonilureas (SU)54 55
Son drogas que estimulan la secrecin de insulina del pncreas
independientemente del nivel de glucosa sangunea por lo cual, se puede
presentar hipoglucemia.
Glibenclamida
En el PNUME 2012 se cuenta con glibenclamida en tabletas de 5 mg. Los
efectos colaterales ms frecuentes de las sulfonilureas son hipoglucemia
y aumento de peso. Iniciar con dosis bajas (2.5 mg 5 mg) una vez al da
en el desayuno o primera comida. Se puede administrar dos veces al da en
algunas personas (por ejemplo aquellos que reciben ms de 10 mg por da).
Incrementar 2.5 mg al da cada semana hasta conseguir el control glucmico
deseado o hasta que se alcance la dosis mxima permitida (20 mg/da).
Existe mayor susceptibilidad de hipoglucemia en las personas con
malnutricin, adulto mayor, personas con falla heptica o renal, o insuficiencia
adrenal o pituitaria. Referir en estos casos a mdico internista o endocrinlogo.
Glimepirida
La DIGEMID ha aprobado el uso de este medicamento oral en presentaciones
de 2 a 4 mg. Su uso es para los siguientes casos:
En el tratamiento de la DM-2 en personas 65 aos con hiperglucemia no
controlada con medicamentos de primera lnea (metformina).
En la enfermedad renal crnica, se justifica solo para personas con
enfermedad renal leve y moderada con FG >60 ml/min/1.73 m2 en los
que no se consigue el objetivo de control glucmico con metfomirna
por lo que la individualizacion del tratamiento resulta esencial y requiere
ajuste de dosis.
El uso de este medicamento requiere ser iniciado por mdico especialista del
segundo o tercer nivel de atencin. El mdico del primer nivel podr utilizarlo
con las indicaciones precisas del especialista antes mencionado.
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6.4.6. Pronstico
El pronstico de las personas con DM-2, al igual que ocurre con otras formas de DM,
est en funcin del diagnstico oportuno, control de los factores de riesgo modificables,
adherencia al tratamiento, presencia de infeccin sobreagregada o enfermedades
concomitantes.
Sin embargo, si la persona adopta estilos de vida saludables en forma oportuna y
adecuada, con un control glucmico y del riesgo cardiovascular, el pronstico es bueno.
6.5 COMPLICACIONES
6.5.1. Complicaciones agudas
Hay dos tipos de complicaciones agudas que pueden presentarse en la persona con
DM-2:
a. Hipoglucemia
La hipoglucemia es la complicacin aguda ms frecuente del tratamiento de la diabetes.
La hipoglucemia se define como una concentracin de glucosa menor de 70 mg/dl,
con o sin sntomas. Si es prolongada puede producir dao cerebral y hasta podra ser
mortal. Algunas personas con diabetes pueden tener sntomas antes de alcanzar esta
cifra debido a descensos rpidos y/o bruscos de la glucosa.
Clasificacin:
1. Hipoglucemia severa: evento que requiere la asistencia de otra persona para
administrar carbohidratos, glucagn u otras acciones correctivas.
2. Hipoglucemia sintomtica documentada: evento en que los sntomas tpicos de
la hipoglucemia se acompaan de una glucemia 70 mg/dl.
3. Hipoglucemia asintomtica: evento no acompaado de sntomas tpicos de
hipoglucemia pero con una glucemia 70 mg/dl.
4. Probable hipoglucemia sintomtica: evento en que los sntomas tpicos de
hipoglucemia no se acompaan de una determinacin de glucemia pero que fue
probablemente causado por una concentracin de glucosa 70 mg/dl.
5. Pseudohipoglucemia: evento en el que la persona con diabetes reporta sntomas
tpicos de hipoglucemia con una glucemia >70 mg/dl, pero cercana a ese nivel.
Cuadro Clnico
Los sntomas de hipoglucemia son inespecficos y son de dos tipos: autonmicos y
neuroglucopnicos.
Los sntomas autonmicos incluyen: temblor, palpitaciones, ansiedad/excitacin
(mediada por catecolaminas) sudoracin, hambre y parestesias.
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Orina 24 horas
Horaria
Normal
< 20 ug/min
Albuminuria
30 ug/mg creatinina
30 mg/24 hora
20 ug/min
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
20-200 ug/min
>200 ug/min
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TFG
(ml/min)
Etapa
ERC*
Normal (<30)
Micro (30-300)
Macro
(>300)
>90
En riesgo**,***
Posible ND
ND
60 90
En riesgo**,***
Posible ND
ND
30 60
ND improbable****
Posible ND
ND
15 30
ND improbable****
ND improbable****
ND
< 15
ND improbable****
ND improbable****
ND
ERC= enfermedad renal crnica, ND= nefropata diabtica, TFG=tasa de filtracin glomerular
Observaciones:
(*) El bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona puede afectar la clasificacin porque
puede inducir regresin de macro a microalbuminuria y de sta a normoalbuminuria, por lo cual es
preferible establecer el diagnstico antes de iniciar el tratamiento.
(**) Como las personas con DM tienen con frecuencia tienen una TFG elevada al inicio, una TFG
<90 mL/min puede significar una prdida importante de la funcin y la biopsia puede demostrar
cambios histolgicos de ND.
(***) Condiciones de riesgo incluyen pobre control glucmico, larga duracin de la DM, hipertensin,
retinopata, microalbuminuria normal-alta, raza no-blanca e historia familiar de hipertensin,
ECV, DM-2 y ND
(****) Cuando el diagnstico de ND es improbable la persona debe ser remitida al nefrlogo para
estudio.
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0.5
Normal
--
Deformado
Piel seca, callos
Infeccin, fisuras
Ulceracin
Ausente
--
Presente
Reflejo aquiliano
Presente
Presente con
refuerzo
Ausente
Percepcin de
vibracin
Presente
Disminuida
Ausente
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ii. Persona con diagnstico de DM-2 con inadecuado control metablico por 3 a 6
meses a pesar del tratamiento no farmacolgico y farmacolgico en monoterapia
(con adecuada adherencia y dosis), debe ser referido al segundo o tercer nivel de
atencin para evaluacin por mdico internista o endocrinlogo.
iii. En caso de no contar con un profesional licenciado en nutricin o personal de salud
capacitado en esta funcin, se podr referir al nivel de atencin inmediato superior
para evaluacin y educacin en autocontrol de la diabetes.
iv. Infeccin aguda severa.
v. Persona con diabetes e hipertensin arterial.
vi. Toda persona con DM-2 con sospecha clnica o bioqumica de descompensacin
o complicacin aguda (crisis hiperglucmica) que requiera atencin inmediata
debe ser derivado por emergencia a un nivel de mayor complejidad para su manejo
correspondiente por un especialista.
3. Establecimientos de salud con categora I-3 y I-4:
En los establecimientos con esta categora se efectuar, lo siguiente:
El profesional de salud mdico realizar la anamnesis y un detallado examen fsico
identificando factores de riesgo y casos probables.
Las personas identificadas con mayor riesgo debern ser evaluadas por el mdico,
quien solicitar las pruebas diagnsticas disponibles y definir el diagnstico en su
mismo establecimiento de salud.
Asmismo, identificado un caso confirmado de DM-2, el mdico podr realizar la
evaluacin de las complicaciones. Es importante que se efecten los siguientes
exmenes de laboratorio:
Perfil lipdico completo
HbA1c
Microalbuminuria en orina de 24 horas
Identificado un caso confirmado de diabetes, el mdico deber instaurar tratamiento
inicial.
En caso de DM-2 controlada, el mdico podr realizar el control y seguimiento de la
persona.
Criterios de referencia:
i. Persona con diagnstico de DM-2 con inadecuado control metablico por 3 a 6
meses a pesar del tratamiento no farmacolgico y farmacolgico en monoterapia
(con adecuada adherencia y dosis), debe ser referido al segundo o tercer nivel de
atencin para evaluacin por mdico internista o endocrinlogo.
38
DGIESP - MINSA
DGIESP - MINSA
39
6.7 FLUJOGRAMAS
FLUJOGRAMA N 1
DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Persona con
factores de
riesgo
Glucosa en sangre
venosa ocasional
(CPT 82947)
Presenta sntomas
clsicos de
Diabetes?
No
200
Glucosa en ayunas en
sangre venosa
(CPT 82947)
No
mg/dl
<110 mg/dl
126 mg/dl
Repetir glucosa en
ayunas en sangre
venosa (en un periodo
mximo de 72 horas)
No
126
mg/dl
<140 mg/dl
200 mg/dl
S
Diabetes
mellitus
(E11.9)
40
Normal
Glucemia
basal alterada
(R73.9)
Intolerancia a
la glucosa
(R73.0)
Diabetes
mellitus
(E11.9)
DGIESP - MINSA
FLUJOGRAMA N 2
MANEJO AMBULATORIO DE LA DIABETES MELLITUS
TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Persona con diagnstico
reciente de DM-2 o
autonotificacin
confirmada de DM-2
Modificacion
de estilo de vida (*)
Monoterapia:
InicieMetformina(MET)
Alternativa
SiMetforminaestcontraindicada o nolatolera:
Glibenclamida
Nologrametadetratamiento
Refuerce modificacin de
estilo de vida,
Nologrametadetratamiento
Referira endocrinlogo
o internista
(*) Las personas con diagnstico reciente de diabetes, estables, sin complicaciones y segn criterio mdico,
deben iniciar solamente con cambios en los estilos de vida previos al inicio de terapia farmacolgica.
DGIESP - MINSA
41
FLUJOGRAMA N 3
SEGUIMIENTO DE LA PERSONA CONTRARREFERIDA CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Desco
mp.
Aguda
No
No
Modificacin
estilo de vida
Terapia
doble
Manejo inicial
de la emergencia
(Flujograma 4)
Referencia por
emergencia
hospital II/III
Desco
mp.
Aguda
Modificacin
estilo de vida
Continuar
monoterapia
No
Modificacin
estilo de vida
Terapia
triple
No
Referencia
a endocrinlogo
42
Alcanza
meta?
Seguimiento
de persona
con DM2
contrareferido
con
terapia doble
No
Desco
mp.
Aguda
Alcanza
meta?
Seguimiento
de persona
con DM2
contrareferido
con
monoterapia
Modificacin
estilo de vida
Continuar
terapia doble
No
Alcanza
meta?
Seguimiento
de persona
con DM2
contrareferido
con
terapia triple
S
Modificacin
estilo de vida
Continuar
terapia doble
DGIESP - MINSA
FLUJOGRAMA N 4
MANEJO DE LA CRISIS HIPERGLUCMICA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Es posible
referencia
inmediata?
Referencial al 2 o 3 nivel
de atencin para manejo
especializado
Glucemia
<200
mg/dl?
Insulina cristalina 0,2
Ul/kg (mximo 10Ul)
IM o SC o anlogos de
insulina de accin corta
0,2 Ul/kg (mximo 10Ul)
SC cada 2 horas
1 R. Karoli, T. Salman, S. Sandhu, and R. Shankar. Managing diabetic
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injection and albumin-free infusion. Ann Intern Med. 1979 Jan; 90(1): 36-42.
DGIESP - MINSA
43
VII. ANEXOS
44
ANEXO N 1.
ANEXO N 2.
ANEXO N 3.
ANEXO N 4.
ANEXO N 5.
ANEXO N 6.
ANEXO N 7.
ANEXO N 8.
ANEXO N 9.
DGIESP - MINSA
ANEXO N 1
Metodologa de bsqueda de informacin y grados de recomendacin
Bsqueda bibliogrfica y anlisis de las guas de prctica clnica para diabetes mellitus tipo 2 de
las organizaciones cientficas ms representativas a nivel mundial, publicadas en los ltimos tres
aos, donde las recomendaciones sean basadas en la evidencia cientfica y puedan ser adaptables
a la realidad del Per.
Bsqueda de otra evidencia cientfica que proporcione informacin relevante.
Respecto al grado de recomendacin de las intervenciones diagnsticas, preventivas o
teraputicas, basado en la Norma Tcnica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica
vigente, las evidencias se clasificarn en las siguientes categoras:
Tipo
Nivel de Evidencia
Tipo
Grado de Recomendacin
II
III
DGIESP - MINSA
45
ANEXO N 2
Lista de siglas y acrnimos
ACV: Accidente cerebro vascular.
ADA: American Diabetes Association o Asociacin Americana de Diabetes.
AGA: Anlisis de gases arteriales.
AIT: Accidente isqumico transitorio.
ALAD: Asociacin Latinoamericana de Diabetes.
AVISA: Aos de vida saludable.
BRA o ARA-II: Bloqueador del receptor de angiotensina II o antagonista del receptor de
angiotensina II.
CAD: Cetoacidosis diabtica.
CPT: Current Procedural Terminology.
DM: Diabetes mellitus.
DM-2: Diabetes mellitus tipo 2.
ECV: Enfermedad cardiovascular.
EHH: Estado hiperosmolar hiperglucmico.
EMA: European Medicines Agency.
ENT: Enfermedades no transmisibles
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
ERC: Enfermedad renal crnica.
EVP: Enfermedad vascular perifrica.
FDA: Food and Drug Administration.
FID: Federacin Internacional de Diabetes.
GAA: Glucemia en ayunas alterada.
GPA: Glucosa plasmtica en ayunas.
Hb: Hemoglobina.
HbA1c: Hemoglobina glucosilada.
HDL: Lipoprotena de alta densidad (high density lipoprotein).
HTA: Hipertensin arterial.
ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.
IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
IMC: ndice de masa corporal.
ITG: Intolerancia a la glucosa.
LDL: Lipoproteina de baja densidad (low density lipoprotein).
MET: Metformina.
ND: Nefropata diabtica.
NPH: Neutral Protamine Hagedorn.
PAR-Q: Physical Activity Readinnes Questionnaire.
PI: Peso ideal.
PNUME: Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales.
PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa.
SU: Sulfonilureas.
TFG: Tasa de filtracin glomerular.
TGO o AST: Transaminasa glutmico oxalactica o aspartato amino transferasa.
TGP o ALT: Transaminasa glutmico pirvica o alanina amino transferasa.
VCT: Valor calrico total.
46
DGIESP - MINSA
ANEXO N 3
Cdigos CIE 10 y CPT relacionados con diabetes mellitus
Cdigo
CIE 10
Descripcin de la patologa
E10
E100
E101
E102
E103
E104
E105
E106
E107
E108
E109
E11
E110
E111
E112
E113
E114
E115
E116
E117
DGIESP - MINSA
47
Cdigo
CIE 10
48
Descripcin de la patologa
E118
E119
E13
E130
E131
E132
E133
E134
E135
E136
E137
E138
E139
E14
E140
E141
E142
E143
E144
E145
E146
E147
E148
DGIESP - MINSA
Cdigo
CIE 10
Descripcin de la patologa
E149
E669
Obesidad
E780
Hipercolesterolemia pura
E781
E782
Hiperlipidemia mixta
E785
I10X
Hipertensin arterial
O24
O240
O241
O242
O243
O244
O249
R730
R739
U262
U310
Administracin de tratamiento
Z018
Z019
Z131
Z833
Z723
Z724
DGIESP - MINSA
49
Cdigo
CIE 10
Z834
92250
99401
Consejera integral
C0009
Sesin educativa
C7001
Monitoreo
C7002
Supervisin
C7003
Evaluacin
U0099
CPT
50
Descripcin de la patologa
82947
82950
82951
82948
DGIESP - MINSA
ANEXO N 4
Prueba de tolerancia oral a la glucosa
La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consiste en la medicin de la glucemia dos horas
despus de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa anhidra. Las mediciones intermedias
durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria.
Para la realizacin de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa anhidra diluidos
en 300 ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un perodo no mayor de cinco
minutos. Adems debe reunir las siguientes condiciones:
Ayuno de ocho a 14 horas (se puede tomar agua).
Evitar restricciones en la dieta durante los tres das previos (seguir dieta habitual, la
noche anterior se debe consumir 30-50 gramos de hidratos de carbono).
Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los tres das previos.
Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar.
Es preferible que no tenga una infeccin u otra enfermedad intercurrente. De lo
contrario, debe quedar consignada en el informe de la prueba.
Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de
la glucemia mnimo 12 horas previas a la realizacin de la prueba. De lo contrario,
deben quedar consignados en el informe de la prueba.
La PTOG no se debe practicar en personas con VIH positivo que estn recibiendo
inhibidores de proteasas por el alto nmero de resultados de glucemia falsamente
positivos.
DGIESP - MINSA
51
ANEXO N 5
Protocolo para la valoracin inicial y seguimiento de la
persona con DM-2 en el primer nivel de atencin
Procedimientos
Inicial
C/mes
-C/3m1
Anual
X
X
Talla
Permetro abdominal
Examen cardiovascular:
Corazn
Cartidas
Pulsos perifrico: femoral, poplteo, tibial posterior y
pedio en ambas extremidades inferiores
X2
Fondo de ojo
X3
Notas:
1. Toda persona con diabetes debe ser controlada cada tres meses, pero puede ser mensual o ms frecuente
si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajuste de la dosis en los medicamentos.
2. Persona sin antecedente de neuropata.
3. Persona sin antecedente de retinopata diabtica.
52
DGIESP - MINSA
Procedimientos
Glucemia
Inicial
C/mes
-C/3m1
X4
X5
Anual
HbA1c
Perfil lipdico
X6
Examen de orina
X7
X8
TGO
X9
TGP
X9
Hemograma
Educacin en autocontrol
Examen odontolgico
Evaluacin psicolgica
Notas:
4. De no contar con glucosa por tira reactiva (glucosa capilar), deber realizarse glucosa en sangre venosa
para cada consulta.
5. Si se encuentra disponible, cada 3 meses hasta lograr HbA1c meta, luego podr realizarse cada 6 meses.
6. En personas sin antecedente de dislipidemia.
7. En el examen bioqumico, se determinar presencia de proteinuria mediante tira reactiva. Si es negativa,
medir microalbuminuria. Si es positiva, cuantificar proteinuria en orina de 24 horas.
8. Persona sin enfermedad renal crnica.
9. Persona sin dislipidemia o sospecha de enfermedad heptica grasa no alcohlica.
*
Algunos de los parmetros pueden requerir controles ms frecuentes para evaluar el efecto del tratamiento.
Algunos exmenes complementarios slo son necesarios si ya se detecta una anormalidad y por consiguiente
no estn incluidos en esta tabla.
DGIESP - MINSA
53
ANEXO N 6
Tcnicas de planificacin de comidas para personas diabticas:
Mtodo del plato
Es una manera fcil de planificacin de mens saludables para la persona diabtica y para toda
su familia, teniendo en cuenta que corresponde a una dieta de 1200-1500 kcal en el almuerzo o
cena. No es necesario pesar ni medir las porciones de los alimentos.
El mtodo del plato ayudar a:
Comer una variedad de alimentos
Controlar cunto come (el tamao de sus porciones)
Controlar su azcar en sangre
Todo lo que se necesita es un plato de aproximadamente 23 cm centmetros de dimetro (tamao
normal), en 3 partes y ubicar sus alimentos segn se detalla a continuacin:
a. En la primera mitad (1/2) del plato, introducir los vegetales (crudos o cocidos), estos tienen
pocas caloras, por lo que hay que ingerirlos en mayor cantidad (o plato vaco para el
desayuno).
b. En la segunda mitad del plato, hay que dividirla en dos cuartos:
El primero () va a contener los alimentos que destacan por su elevado aporte de
protenas, como son la carne, el pescado y los huevos. La porcin de filete de carne o
pescado no debe ser ms grande que la palma de la mano.
El segundo () estar compuesto por los carbohidratos: como son los cereales, tubrculos
y leguminosas. La cantidad recomendada de este tipo de nutrientes, es de una taza o el
equivalente de un puo cerrado.
Desayuno:
de su plato corresponde al Grupo: Carnes, pescado y huevos.
de su plato corresponde al Grupo: Cereales, tubrculos y menestras.
Deje vaco la otra mitad del plato.
Adicionar: Frutas o lcteos y derivados.
Almuerzo y Cena:
del plato corresponde al Grupo: carnes, pescado y huevos.
del plato corresponde al Grupo: cereales, tubrculos y menestras.
del plato corresponde al Grupo: verduras:
Adicionar: Frutas o lcteos y derivados.
Agua
GRUPO 3: Frutas
(ensalada)
GRUPO 1: Cereales,
tubrculos y leguminosas
(arroz, quinua, trigo)
GRUPO 2: Verdura
(ensalada)
GRUPO 5: Carnes,
pescados y huevo
54
GRUPO 7: Grasas
(aceite vegetal)
DGIESP - MINSA
ANEXO N 7
Cuestionario de Actividad Fisica (PAR Q)
Aplicable a personas de 15 a 69 aos
1. Alguna vez su mdico le indic que tena una enfermedad cardiaca y le recomend que
usted solo deba hacer ejercicio indicado por un mdico?
S ( )
No ( )
S ( )
No ( )
S ( )
No ( )
S ( )
No ( )
5. Usted tiene un problema seo o de sus articulaciones (por ejemplo columna, cadera o rodilla)
que empeora cuando hace actividad fsica?
S ( )
No ( )
S ( )
No ( )
S ( )
No ( )
Nota: Si alguna pregunta es positiva, la persona debe ser evaluado por un mdico
(*) Tomado del Physical Activity Readinnes Questionnaire (PAR-Q) de la Sociedad Canadiense para Fisiologa
del Ejercicio.
DGIESP - MINSA
55
ANEXO N 8
Caractersticas de las complicaciones hiperglucmicas en la DM
Estado
Hiperosmolar
Hiperglucmico
(EHH)
Leve
Moderada
Severa
Glucemia (mg/dl)
>600
>250
>250
>250
Ph
>7.30
7.25-7.30
7.0-7.24
<7.00
Bicarbonato (mEq/L)
>15
15-18
10-14.9
<10
Cetonuria
Baja
Positiva
Positiva
Positiva
Cetonemia
Baja
Positiva
Positiva
Positiva
>320
Variable
Variable
Variable
variable
>10
>12
>14
Estupor/coma
Alerta
Somnolencia
Estupor/coma
Variable
Anin gap
Estado mental
Fuente: Guas ALAD sobre el Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 con Medicina
Basada en Evidencia. Edicin 2013.
56
DGIESP - MINSA
ANEXO N 9
Procedimientos e intervenciones del equipo de salud
Establecimiento de Salud segn
categora
Categora I-1
Identificacin de pacientes en riesgo de
DM-2
DGIESP - MINSA
57
58
DGIESP - MINSA
DGIESP - MINSA
59
60
DGIESP - MINSA
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