ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR
CARLOS ROBERTO GUTIRREZ RODRGUEZ

CULES SON LOS TERRITORIOS

VASCULARES, SEGN LOS COLORES?

OBSERVA ALGUNA
ANORMALIDAD EN LA
SIGUIENTE IMAGEN?

CUL DE LAS SIGUIENTES IMGENES MUESTRA UN

ACV ISQUMICO, Y CUL UN HEMORRGICO?

PREGUNTA N 1
Paciente varn de 80 aos de edad, con antecedentes de ACV y hemiparesia derecha
secuelas, actualmente no recibe tratamiento. No se entiende lo que habla y no puede
permanecer de pie. Al examen fsico presenta: PA: 160/90 mmHg. FC: 140x. Pulso
100x. FR: 24x. Despierto. Glasgow: 15 puntos. Fuerza muscular izquierda 5/5,
derecha 3/5. Babinski presente en pie derecho, Afasia de Broca, no signos menngeos.
Qu impresin diagnstica es la ms probable?
a) Hemorragia subaracnoidea.
b) Infarto cortical izquierdo.
c) ACV hemorrgico intraparenquimal derecho.

d) ACV isqumico capsular interno derecho.

e) ACV isqumico protuberancial.

PREGUNTA N 2
De la pregunta anterior. Usted recibe al paciente a las 3 horas del evento, con el
objetivo de identificar la extensin de la lesin. Cul de los siguientes
exmenes solicitara?
a) RMN cerebral.

b) Radiografa de crneo.
c) TAC cerebral con contraste.
d) TAC cerebral sin contaste.

e) TAC cerebral con o sin contraste.

PREGUNTA N 3
Usted Evidencia con el examen solicitado en la pregunta anterior, una lesin
hiperintensa reciente adyacente a lesin antigua, la etiologa ms probable
sera:
a) Sangrado intraparenquimal por hipertensin arterial no controlada.

b) Evento aterotrombtico en paciente con factor de riesgo cardiovascular.

c) Angiopata amiloide cerebral en paciente adulto mayor frgil.
d) Sangrado ms MAV o aneurisma roto.

e) Evento cardioemblico en paciente con fibrilacin articular no controlada.

PREGUNTA N 4
Seale la causa ms frecuente de hemorragia localizada en forma lobar cerebral
en paciente mayor de 70 aos:
a) Dislipidemia.
b) Hipertensin arterial.

c) Malformacin vascular tipo angioma crptico.

d) Angiopata amiloide.
e) Trastorno de la coagulacin.

PREGUNTA N 5
Cefalea y prdida sbita de la conciencia sugieren en primer lugar:

a) Infarto de tronco cerebral.

b) Meningitis bacteriana aguda.
c) Hemorragia subaracnoidea.
d) Hemorragia lobar o de cerebelo.
e) Edema cerebral por metstasis.

PREGUNTA N 6
Ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea Cul es el examen
auxiliar de eleccin?
a) Resonancia magntica nuclear.
b) TAC cerebral.
c) Radiografa de crneo.
d) Angiografa cerebral.

e) Estudio de LCR.

PREGUNTA N 7
Indique la respuesta
intraparenquimatosas.

falsa

en

relacin

con

las

hemorragias

a) La causa hipertensiva es ms frecuente en las hemorragias lobares.

b) Las causas secundarias, excluidas las postraumticas, constituyen una
minora.
c) Una cuarta parte aproximadamente tiene lugar en el tronco enceflico y
cerebelo.
d) Los hematomas de ganglios basales son los ms frecuentes.
e) La angiopata amiloide es una causa a considerar en los pacientes ancianos.

PREGUNTA N 8
Cul de las siguientes alternativas es la causa ms frecuente de
hemorragia subaracnoidea?
a) Vasculitis.
b) Hemofilia A.
c) Coagulacin intravascular diseminada.
d) Prpura trombocitopnica.

e) Aneurisma cerebral.

PREGUNTA N 9
En la enfermedad cerebrovascular Cul es el examen que permite
diferenciar el ictus isqumico del hemorrgico?
a) Estudio de LCR.
b) Electroencefalograma.
c) Doppler transcraneal de pulso.
d) Tomografa computarizada.

e) Tomografa por emisin de positrones

PREGUNTA N 10
Varn de 50 aos, presenta bruscamente cefalea de gran intensidad, vmitos y
fotofobia. Antecedente de hipertensin arterial con tratamiento irregular.
Examen fsico: PA: 160/95 mmHg. Rigidez de nuca. Cul es el diagnstico ms
probable?
a) Meningoencefalitis aguda.
b) Ruptura de angioma cavernoso de pared ventricular.
c) Ruptura de aneurisma intracraneal.
d) Hipertensin arterial maligna.
e) Infarto cerebral extenso.

PREGUNTAS ABIERTAS
1. Por qu es adecuado realizar una Tomografa Axial
Computarizada sin contraste que una con contraste, para
diferenciar un ACV isqumico de un hemorrgico?
2. Clnicamente se puede diferenciar un ACV isqumico de un
hemorrgico?

Tomografa axial computada (TAC) de cerebroEs fundamental para descartar un hematoma cerebral,
ste puede semejar perfectamente la clnica de un infarto. Se realiza sin medio de contraste. El medio
contraste puede disminuir la sensibilidad de la TAC para detectar sangre, la que tambin es
hiperdensa.
Una
TAC
precoz
puede
mostrar
4
posibilidades:
Nada, lo que es muy frecuente. En un paciente con clnica sugerente de infarto cerebral, significa que
el infarto es pequeo y/o la TAC fue realizada en forma muy precoz. En los prximos das se har
visible en la TAC. Los de ms difcil pesquisa son los de territorio vertebro-basilar, debido a los
artefactos
provocados
por
los
huesos
de
la
base
de
crneo
(6).
Infartos antiguos. Son de una densidad similar al del lquido cefalorraqudeo (LCR). Su tamao,
nmero y ubicacin ayudarn al clnico a sospechar el estado previo del paciente y postular la
patogenia del nuevo infarto. En caso de infartos de densidad intermedia debe hacerse la correlacin
antomo-clnica para ver si el infarto visible en la TAC puede explicar la clnica del paciente.
Hallazgos precoces del infarto actual. Significa una de dos posibilidades : El infarto no es de pesquisa
precoz o es de gran volumen, quedando en ambos casos, fuera de protocolos de trombolisis.
Los hallazgos precoces son: Desaparicin de la diferencia de densidad entre corteza y sustancia
blanca, prdida de los lmites de los ncleos de la base, en particular del lenticular, prdida del
fenestrado insular y aparicin de contraste espontneo de una arteria (signo de la cuerda), el que se
puede observar en las arterias cerebral media y basilar. Un quinto signo precoz es observar la
desviacin de la mirada conjugada en la TAC, la que en lesiones supratentoriales, mira hacia la lesin.

CASO CLNICO
Varn de 50 aos con historia de alcoholismo crnico, que acude a emergencia del H.R.D.T. por
dificultad para hablar y prdida de fuerza en hemicuerpo derecho de 2 horas de evolucin.
Al examen fsico: Luce en mal estado general, sin poder emitir palabras.
PA: 130/85 mmHg, FC: 57X, FR: 19X, P: 64 Kg, T: 1.66 m.
Ap CV: Ritmo Cardiacos rtmicos, regulares, S1S2:+; S3:-, S4:-;

IY:-, RHY:-

Ap resp: Murmullo Vesicular pasa en ACP, No rales.

Neurolgico: Afasia de broca, hemiparesia en hemicuerpo derecho
Examen auxiliar: TAC CEREBRAL: Normal.

SNTOMAS Y SIGNOS, Y
SU POSIBLE
FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

SINTOMATOLOGA

SINTOMATOLOGA

SINTOMATOLOGA

PROBLEMAS DE SALUD E
HIPTESIS
DIAGNSTICAS

OBJETIVOS TERAPUTICOS
P1: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO
H1: ACV ISQUEMICO ATEROTROMBOTICO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
H2: ACV ISQUEMICO CARDIOEMBOLICO DE A ARTERIA CEREBRAL MEDIA

P2: ALCOHOLISMO CRONICO

OBJETIVOS
TERAPUTICOS

OBJETIVOS TERAPUTICOS
Asegurar la estabilidad mdica del paciente, con especial atencin en las vas
respiratorias, respiracin y circulacin.

Revertir rpidamente las condiciones que est contribuyendo al problema del

paciente.
Determinar si los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo es
candidatos para la terapia tromboltica o trombectoma endovascular.
Evitar complicaciones.

CUL SERA EL TRATAMIENTO

FARMACOLGICO Y NO
FARMACOLGICO, EN ESTE
CASO?

QU FRMACOS HAN
DEMOSTRADO EFICACIA Y
CUALES NO EN EL TRATAMIENTO
DEL ACV ISQUMICO?

TROMBOLITICOS
ALTEPLASA:
Dosis: 0,9 mg/kg (mximo 90 mg) IV 10% en el 1 minuto 90% durante 1 hora.

La mayora de las guas recomiendan Alteplasa para pacientes

cuidadosamente seleccionados dentro de las primeras 3 horas del
ACV isqumico agudo y tambin 3-4,5 horas despus de la aparicin
del ACV.
La eficacia es ms probable con un tratamiento ms temprano, en
especial el tratamiento dentro de las primeras 3 horas.

TROMBOLITICOS
Plazo
Primeras 3 horas

Evidencia
Puede aumentar la independencia funcional sin afectar la mortalidad
global a los 3-6 meses, pero se asocia con un mayor riesgo de
hemorragia intracraneal sintomtica (y fatal) dentro de los 7 das. (Nivel
de evidencia 2)
3 4,5 horas Aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal sintomtica y el riesgo
despus de la de hemorragia intracraneal mortal al cabo de 7 das (Nivel de evidencia
aparicin del ACV. 1) y podra aumentar la mortalidad a 90 das (Nivel de evidencia 2),
mientras que el efecto en la mejora de los resultados funciones es
incierto.
Luego
horas.

de

4,5 Puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal mortal al cabo de

7 das y puede aumentar la mortalidad a 90 das, sin aumentar la
probabilidad de independecia funcional (Nivel de evidencia 2)

TROMBOLITICOS: Contraindicaciones
Cualquier evidencia de hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea.

ACV grave, signos de isquemia que compromete ms de 1/3 del territorio de la arteria cerebral
media.
Convulsin en el incio del ACV.
Recuento de plaquetas < 100000/mm3 o INR > 1,7.
Glicemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl.
Procedimientos quirrgicos recientes.
Traumatismo (ltimos 3 meses)o ACV reciente.
Comorbilidades
Hemorragia activa.

ANTIPLAQUETARIOS
ASPIRINA:
Dosis: 160-325 mg cada 24 horas.

Recomendado 24-48 horas despus del ACV en la mayora de los

paciente (AHA/ASA Clase I) para reducir el riesgo de muerte, la
dependencia y el ACV recurrente (Evidencia Nivel I)
Aspirina diaria dentro de las 48 horas de inicio del ACV isqumico,
presuntamente reduce la mortalidad y el ACV recurrente, pero
aumenta el riesgo de hemorragia extracraneal mayor (Evidencia Nivel
I)

ANTIPLAQUETARIOS: Contraindicaciones
Hemorragia intracerebral primaria

Alergia a aspirina
Hemorragia gastrointestinal
Tratamiento con rt-PA dentro de las primeras 24 horas

ANTICOAGULACIN
Mltiples directrices recomiendan la no anticoagulacin en el ACV isqumico agudo
para reducir la morbilidad, mortalidad o recurrencia (AHA/ASA Clase III, Nivel A,
AAN/AHA grado A, ACCP grado 1A)

Tratamiento anticoagulante dentro de 2 semanas del inicio del ACV

isqumico agudo no reduce la mortalidad o discapacidad (Nivel 2).
Anticoagulantes tienen mayor riesgo de mortalidad y hemorragia
intracraneal sintomtica, en comparacin que los antiplaquetarios en
el ACV isqumico agudo (Evidencia Nivel 1).

Inicio de anticoagulacin dentro de las 24 horas de tratamiento con

rt-PA. No recomendado (AHA/ASA Clase III, Nivel B)

ANTIHIPERTENSIVOS
Beneficio del tratamiento de la hipertensin arterial en el ACV isqumico
agudo no est bien establecido (AHA/ASA Clase IIb, Nivel C)

Disminucin de forma activa de la Presin Arterial durante la primera

semana despus del ACV agudo no reduce la mortalidad (Nivel 1).

Algunos ensayos han sugerido un beneficio clnico para reducir la

presin arterial en pacientes con presin arterial sistlica > 160 mmHg
despus del ACV agudo (Evidencia Nivel 2).

Reiniciar medicamentos antihipertensivos despus de las primeras 24

horas despus del ACV en pacientes con hipertensin preexistente
(AHA/ASA Clase IIa, nivel B)

ESTATINAS
Hay pruebas suficientes para determinar la seguridad y eficacia dentro de las
2 semanas del ACV isqumico agudo o accidente isqumico transitorio

Uso de estatinas en el momento del ACV isqumico asociado con una

mayor probabilidad de un buen resultado funcional a los 90 das (Nivel 2).

Para los pacientes que toman estatinas antes del ACV, la continuacin del
uso de estatinas sin interrupcin despus del ACV agudo, asociado con un
menor riesgo de muerte o dependencia a los 90 das (AHA/ASA Clase IIa,
nivel B)

METACOGNICIN

QU APREND?
DE QUE ME SIRVER LO QUE HE
APRENDIDO?