Fecha:

____/____/____
FORMATO DE ENTREVISTA INDIVIDUAL:
FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre:____________________________________________________
Sobre nombre:___________________________ El cual surge de:___________________________
Sexo:________________ Edad:______________ Fecha de nacimiento:____/____/_____
Lugar de nacimiento:__________________________________________
Domicilio actual:___________________________________________________________________
Estado civil:_______________________ Dialecto:______________________________
Grado de estudios:__________________________ Ocupacin:___________________________
Tatuajes: (si) (no):__________________________ Perforaciones: (si) (no):_________________
Conducta delictiva:________________________________________________________________
Centro de seguridad del cul proviene:________________________________________________
SISTEMA FAMILIAR:
Subsistema parental: Casados ( ) Unin libre ( ) Separados ( ) Madre Soltera/Padre Soltero ( ) Tutores ( )
especificar:___________________________________________________________
Numero de Hermanos:______ Numero de Medios Hermanos:______ Lugar que ocupa:______
Familia secundaria: Si ( ) No ( ) Casados ( ) libre ( ) Separados ( ) No. De hijos:________________
Con cuntas personas vive?:__________________ Quines son?:_________________________
Cmo es la relacin familiar?:______________________________________________________
Relaciones significativas:____________________________________________________________
Dificultades con figuras significativas?:________________________________________________
Sistema
de
reglas:
Claras
(
)
Difusas
(
)
Rgidas
(
)
Nulas
Especifique:_____________________________________________________________________

Figura de autoridad:______________________________________________________________
Tipo de comunicacin: Adecuada (
) Inadecuada (
) Suficiente (
) Insuficiente
Especifique:_____________________________________________________________________

Estilo de crianza: Autocrtico (

) Negligente (
) Democrtico (
) Permisivo
Especifique:_____________________________________________________________________

GENOGRAMA:

FACTORES FAMILIARES:
Familiares con adicciones? Si ( ) No ( ) Especifique:_____________________________________
Familiares anexados en centros para tratamiento
Especifique:_____________________________________

de

adicciones?:

Si

No

Familiares con antecedentes delictivos?: Si ( ) No ( ) Especifique:_____________________________________

Familiares
internos
en
Centros
de
Reinsercin
Especifique:_____________________________________

Social?:

Si

No

Violencia
Familiar?
Fsica
(
)
Psicolgica
(
)
Quin
la
ejerce
la
violencia?:_____________________________________________________________________________________
_
Detalle:_______________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE NEURODESARROLLO:
Perinatal:______________________________________________________________________________________
Postnatal:_____________________________________________________________________________________
Desarrollo de la infancia:_________________________________________________________________________
HISTORIAL RELACIONADO A FACTORES PSICOLGICOS:
Familiares con enfermedades mentales?: Si ( ) No ( ) Especifique:_____________________________________
Antecedentes

de

tratamiento

psicolgico

previo?:

Si

No

Especifique:_____________________________________
Se han integrado a algn programa asistencial (DIF, Casa del Adolescente (CARITAS), Junto con los Nios y las Nias
(JUCONI), etc.?: Si ( ) No ( ) Especifique:_________________________________________________________

ANTECEDENTES DE LESIONES:
Cadas significativas? Especifique:_____________________________________________________________
Heridas por arma blanca? Especifique:__________________________________________________________
Heridas por arma de fuego? Especifique:________________________________________________________
FACTORES DE RIESGO:
Consumo de sustancia:
ALCOHOL

NICOTINA

CANNABIS

OTROS
(ESPECIFIQUE)

EDAD DE INICIO
EXPERIMENTAL
CANTIDAD
FRECUENCIA
OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________
Ha tenido detenciones anteriores?: Si ( ) No ( ) Especifique:_____________________________________
Ha sido internado en algn centro para tratamiento de adicciones?: Si ( ) No ( ) Especifique:___________

Relacin con grupos perniciosos?: Si ( ) No ( ) Especifique:_____________________________________

Relacin con grupos cronolgicamente desfasados?: Si ( ) No ( ) Especifique:_______________________
CONDUCTAS LUDPATAS:
Arrancones ( ) Carrera de Caballos ( ) Pelea de gallos ( ) Juegos de azar ( )
Accidentes asociados a vehculos motorizados?: Si ( ) No ( ) Especifique:_________________________________
SEXUALIDAD:
Inicio de vida sexual activa? Si ( ) No ( ) Edad:_____ Uso de preservativo Si ( ) No ( ) Especifique:____________
Lugar donde aprendi sobre mtodos anticonceptivos:_________________________________________________
Nmero de parejas sexuales hasta edad actual:_____________
Identificacin del rol sexual:_________________________
Relacin de noviazgo actual? Si ( ) No ( ) Especifique tiempo: ________________________________________
FACTORES ESCOLARES:
Problemas de aprendizaje?:________________________________________________________________
Apoyo docente:___________________________________________________________________________
Rendimiento escolar: Alto ( ) Regular ( ) Bajo ( ) Especifique:______________________________________
Reprob algn ao de educacin?: Si ( ) No ( ) Especifique:_______________________________________
Asignaturas para las que presenta facilidad: ______________________________________________________
Asignaturas para las que presenta dificultad:_______________________________________________________
Violencia escolar: Si ( ) No ( ) Especificar:_____________________________________________________
Dificultades escolares con maestros:__________________________________________________________
Relacin con compaeros:____________________________________________________________________
Actividades grupales desempeadas: Artsticas ( ) Deportivas ( ) Otras ( ) Especifique:____________________
Desercin escolar: Si ( ) No ( ) Especifique:_______________________________________________________
Expulsin escolar: Si ( ) No ( ) Especifique:________________________________________________________
FACTORES LABORALES:
Actividades laborales anteriores: (Edad de inicio Ingreso y para que los utiliza actualmente):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES SOCIALES:
Relacin con grupos de pares:
Relaciones profundas:_________________________ Los conoci en:________________________________

Relaciones superficiales:_________________________ Los conoci en:_______________________________

Actividades con grupos de pares:________________________________________________
GRUPOS DE REFERENCIA:
Grupos deportivos? Si ( ) No ( ) Especifique:________________________________
Grupos artsticos? Si ( ) No ( ) Especifique:_________________________________
Grupos religioso? Si ( ) No ( ) Especifique:_________________________________
Grupos de proteccin ambiental? Si ( ) No ( ) Especifique:________________________________
Otros? Si ( ) No ( ) Especifique:________________________________
USO DEL TIEMPO LIBRE:
El sujeto realiza actividades productivas en el tiempo libre? Si ( ) No ( )
Especifique:________________________________________________________________________________
Actividades de ocio, especifique:________________________________________________________________
CONDUCTA TIFICADA COMO DELITO:
Narracin de los
hechos:_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Autora del delito: Intelectual ( ) Material ( ) Intelectual/Material ( ) Niega Comisin ( )
Actitud mostrada en entrevista:___________________________________________________________________
Entrevistado (a) por:____________________________________________________________________________

Firma del Adolescente:______________________________________________________

Fecha:
____/____/____
ENTREVISTA PARA PLAN INDIVIDUALIZADO

Nombre:_______________________________________________
Fecha de presentacin al Ciepa:______________________________________
Delito:____________________________________________ Medida Impuesta:__________________________
Se presenta: Solo ( ) Acompaado por un familiar ( ) Parentesco: __________________________________
Con quien vive actualmente:_____________________________________________________
Domicilio:____________________________________________________________________
Dinmica Familiar (Configuracin del ncleo de la familia, figuras significativas, comunicacin, establecimiento de
roles,
limites,
introyeccin
de
reglas,
existencia
de
violencia
intrafamiliar):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Ocupacin actual del adolescente:_____________________________________________________________
Establecimiento de relaciones interpersonales:___________________________________________________
Conductas de riesgo:________________________________________________________________________
Factores protectores:_________________________________________________________________________
Uso de drogas/alcojol:________________________________________________________________________
Frecuencia:__________________________________________________________________________________
Actividades que realiza en su tiempo libre:________________________________________________________
Aprendizaje
obtenido
de
la
experiencia
relacionada
con
la
conducta
tipificada
como
delito:________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Planes
a
futuro
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Actitud
mostrada
durante
la
entrevista:_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Observaciones:_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Persona que entrevisto:_________________________________

Firma del adolescente:____________________________