CASO CLNICO

ULTRASSONOGRAFIA

DISCIPLINA DE BIOIMAGEM, 2016.2

Docente: Mnica
Grupo: B5
Discentes: Aldo, Cludio, Luza, Lucca e Rassa

ID: NBC, masculino, 69 anos, solteiro, desempregado, natural e procedente de

Salvador. Escolaridade: 1 grau incompleto.
Observado em: 17/10/2014 (1 consulta)
Informante: o prprio
Grau de informao: regular
QP: Bolhas na pele h 02 meses.
HMA: Paciente refere o aparecimento, h 02 meses, de bolhas em regio de dorso
abdominal e flancos esquerdos associadas a dor e queimao no local. Fez uso de
uma pomada e medicao oral por 03 meses, que no soube informar o nome, sob
orientao da irm, dizendo ela que se tratava de herpes (sic). As leses
melhoraram, permanecendo manchas hipercrmicas no local que refere ser
pruriginosas, ser dor ou outras sintomatologias no momento. Refere perda
ponderal de 3 kg, nos ltimos 2 meses. Nega febre, sudorese e adinamia.

IS:
Geral: via HMA
Pele e fneros: Refere erupo de placas eritematosas cobertas de escamas
esbranquiadas em mos e ps. Nega outras queixas.
SC: NDN
AR: Nega tosse, dispneia, dor torcica.
ACV: Nega palpitaes, dor precordial, edemas.
AGI: Refere obstipao por 5 dias h 02 meses. Nega nuseas, vmitos, dor
abdominal.
AGU: NDN
SOA: Refere lombalgia. Nega outras queixas.
SN: NDN

AM: Refere varicela na infncia. Nega HAS, DM, dislipidemias, cardiopatias. Refere
02 cirurgias e 02 internamentos prvios para correo de hrnia umbilical (1) e
outra inguinal esquerda (2). Nega transfuses, tuberculose e neoplasias.

HV: Ex-tabagista de 1 mao/dia durante 43 anos. Refere ser astnico h 15 anos. Etilista
de 03 cervejas/dia h 58 anos. Sedentrio. Epidemiologia positiva para Chagas,
Esquistossomose e DSTs. Nega uso de drogas ilcitas e uso regular de medicamentos.
Dieta rica em carboidratos refinados e de rpida absoro, hiperlipdica e industrializados.
Regular condies de moradia e higiene pessoal.
AF: Me com DM 2 e HAS. Irm com HAS. Nega outras patologias.

HPS: Paciente reside sozinho. Refere estar satisfeito com a vida. Sobre possveis
patologias refere no se preocupar e que no prejudicaram sua vida. Paciente apresentase bem humorado e otimista.

EXAME FSICO:
Lcido e orientado no tempo e no espao, regular estado geral e nutricional, afebril, mucosas normocrmicas e
escleras anictricas, eupeneico, afebril, fcies atpicas.
T.A: 160X80 mmHg, sentado (duas aferies)
P.R: 58 bpm, rtmico e cheio
F.R: 16 ipm
Peso: 67 Kg
Altura: 1,66 m IMC: 24,31 Kg/m

T.Ax: 36,2 C

C.A: 90 cm

Pele: Presena de manchas hipercrmicas arredondadas de aprox. 0,5 de dimetro, as menores, em dorso
abdominal com tendncia confluncia e 6 cm em seu maior dimetro e 1 cm no menor, a maior, longilnea em
flanco esquerdo. So leses tipicamente cicatriciais, sugerindo a presena de vesculas e bolhas originalmente.
SC: Crnio de conformao normal, sem abaulamentos e retraes.
Linftico: Linfonodos no palpveis.
AR: MVBD sem rudos adventcios.
ACV: Bulhas rtmicas hipofonticas em 2T. No auscultados sopros.
ABD: Semi-globoso custa de panculo adiposo, RHA +, timpnico, indolor palpao superficial e profunda. No
foram palpados visceromegalias.
Extremidades: Bem perfundidas e sem edemas.
Neurolgico: Paciente sem dficits focais.

LISTA DE PROBLEMAS:
P1. Herpes Zoster h 02 meses
P2. Psorase
P3. Nveis pressricos elevados
SD1. Sndrome do jaleco branco?
SD2. HAS?
P4. Bradicardia esclarecer
P5. Tabagismo
P6. Etilismo
P7. HF de HAS e DM2.

CONDUTA:
Solicitado exames laboratoriais: Hemograma, ureia, creatinina, Na+, K+, colesterol total e fraes, glicemia de jejum, TGO
e TGP. Sorologia para HIV e Chagas;
Solicitado exame de imagem: ECG e Radiografia de Trax;
Solicitado MAPA (2 aferies/dia por 5 dias no ambulatrio);
Consulta com cardiologista;
Prescrito Prurix loo devido queixa de prurido (01 frasco. Aplicar 3 vezes ao dia nas leses em dorso e abdome).

RETORNO: 02/08/2016 (ltima consulta).

LISTA DE PROBLEMAS ANTERIORES:

P1. HAS controlada

P2. Psorase
P3. Vitiligo
P4. Sobrecarga de VE
P5. Insuficincia mitral leve

P6. Dispepsia (gastrite leve + lcera pptica)

P7. Doena renal crnica, estgio 2 (leso renal com insuficincia
renal leve, clearence de creatinina = 72)
P8. Plaquetopenia esclarecer + VHS aumentado +
hipergamaglobulinemia

P9. Sobrepeso + adiposidade abdominal (CA = 97 cm)

P10. PSA elevado
P11. Herpes zoster (resolvida)
P12. Anemia (resolvida)
P13. Tabagismo (astnico)
P14. Etilismo
P15. Privao do sono

P16. Histria familiar de HAS e DM2

DADOS SUBJETIVOS:
Paciente em uso de Losartana 50mg, 1 comprimido VO pela manh,
Omepramix j suspenso. Consultou-se com urologista e apresentou
aumento da prstata que resultou em diminuio da fora do jato
durante a mico. Porm, ainda no conseguiu retorno para esclarecer o
PSA elevado nem recebeu o resultado da biopsia. Consultou-se com
dermatologista, apresenta psorase em mos e ps h 3 anos, em uso de
frmula LCD e pomada, que no soube informar o nome. Refere edema
em MMII sem sinais flogsticos e no melhora com elevao do membro.

DADOS SUBJETIVOS:
IS:
Geral: Refere ganho de 1 Kg em 8 meses. Nega febre, sudorese.
Pele e fneros: Refere psorase, vitiligo, nega alteraes em fneros.
SC: NDN
AR: NDN
ACV: NDN
AGI: NDN
AGU: Refere aumento da prstata constatado em consulta com urologista, que resultou
em diminuio da fora do jato.
SOA: NDN
EXT: refere Fraqueza em MMII aos esforos habituais h 05 meses associado
edema.
SN: NDN

EXAME FSICO:
BEG, LOTE, eupneico, afebril, fcies atpicas.
T.A: 150X90 mmHg, MME, sentado
P.R: 59 bpm, rtmico e cheio
F.R: 17 ipm
Peso: 78 Kg
Altura: 1,66 m IMC: 28 Kg/m C.A: 102 cm

T.Ax: 35,3 C

Pele: Cicatriz e sensibilidade aumentada em regio lombar, sequela de herpes zoster, psorase
em regio palmar e plantar, mancha esbranquiada de vitiligo em coxa, com 4 cm em seu
maior comprimento.
SC: Prtese odontolgica total em arcada superior e inferior. Tireoide de tamanho normal,
fibroelstica, no aderida a planos profundos, no foram palpado ndulos.
AR: Expansibilidade simtrica e preservada, ausncia de tiragem intercostal, som claro
pulmonar percusso, FTV normal, murmrio vesicular bem distribudo.
ACV: Bulhas pouco audveis, aparentemente em dois tempos, ctus no palpado.
ABD: Globoso, flcido s custas de panculo adiposo, ausncia de massas percusso, traube
livre, rudos hidroareos presentes, ausncia de hipersensibilidades ou massas palpao.
Hepatimetria 8 cm LHCE.
Extremidades: Presena de edema ++/4+, com sinal de cacifo.
Neurolgico: Pares cranianos normais, fora grau V nos quatro membros, reflexos normais.

RESULTADOS DE EXAMES:
Hemograma: Normal
PSA / Livre: 1,11 ng/mL (V.R.: < 0,88 ng/mL)
PSA / Total: 7,000 ng/mL (V.R.: < 4,4 ng/mL)
PSA total: >4,4 ng/ ml (7,000 ng/ml)
Smario de urina: Normal
Urocultura: Normal
Urofluxometria: Dentro dos padres de normalidade

ULTRASSONOGRAFIA DA PRSTATA

ULTRASSONOGRAFIA DA PRSTATA

ULTRASSONOGRAFIA DA PRSTATA

ULTRASSONOGRAFIA DA PRSTATA
Data do Exame: 21/07/2016
O estudo ultra-sonogrfico da prstata pela via abdominal, mostrou:

Bexiga urinria com forma e capacidade conservadas, contedo anecide e

homogneo. Resduo ps-miccional: 96 ml.
Vesculas seminais simtricas com aspecto preservado.
Prstata com contorno regulares, textura heterognea em regio central, morfologia
preservada.
Dimenses prostticas: 3, 9 x 3,9 x 3,5 cm
Peso aproximado: 28, 6 g
Impresso Diagnstica:
Prstata nos limites da normalidade
Resduo ps-miccional de 96 ml.

CASO CLNICO
ULTRASSONOGRAFIA

OBRIGADO!