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Gua clnica de Urgencias y emergencias hipertensivas

Urgencias y emergencias hipertensivas

Fecha de la ltima revisin: 05/11/2015

ndice de contenidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

De qu hablamos?
Cmo se clasifican?
Cmo se diagnostican?
Cul es su tratamiento?
Cmo se tratan las situaciones especiales?
Bibliografa
Ms en la red
Autores

De qu hablamos?
Las crisis hipertensivas son elevaciones agudas de la presin arterial (PA) que pueden deberse a mltiples
causas y llegar a constituir una amenaza para la vida, por lo cual deben reconocerse de forma rpida y ser
tratadas de un modo efectivo para evitar la lesin de los rganos diana (cerebro, ojo, sistema cardiovascular
y rin).
No existe un consenso unnime a la hora de definir una crisis hipertensiva, ni en el punto de corte en las
cifras de PA a partir de las cuales podemos hablar de esta patologa. Las distintas sociedades cientficas han
ido modificando a lo largo del tiempo los valores definitorios y los estudios publicados tambin toman puntos
de corte diferentes (Gmez E, 2010; Albaladejo C, 2014; Ribera M, 2014).
La repercusin visceral que aparece en las crisis hipertensivasva a depender de las cifras absolutas de PA,
de la autorregulacin del flujo sanguneo en los rganos diana y de la velocidad de instauracin con la que
se produce esa elevacin tensional (Albaladejo C, 2014).
Las ltimas recomendaciones definen la crisis hipertensiva cuando los valores en las cifras de PA sistlica
(PAS) y diastlica (PAD) superan los 180/120 mmHg respectivamente (ESH/ESC, 2013).
Constituyen un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias y en algunas ocasiones, pueden
suponer una autntica emergencia mdica (Llabrs J, 2007). El tratamiento y el adecuado seguimiento de
estos pacientes aumentan su esperanza de vida y disminuyen la incidencia de complicaciones.
Las crisis hipertensivas se pueden dividir en:
Urgencia hipertensiva: cuando se produce una elevacin brusca de la PA en comparacin con las
cifras tensionales habituales del paciente, pero sin sntomas especficos ni dao de rganos diana. El
objetivo teraputico sera reducir gradualmente la PA (en 24-48 horas) con medicacin oral, ya que si
se baja muy rpidamente puede favorecerse la hipoperfusin de rganos diana (Snchez M, 2002;
Aparicio M, 2005; Llabrs J, 2007; Jimnez L, 2010; ESH/ESC, 2013; Albadalejo C, 2014). Debe
distinguirse de la pseudocrisis hipertensiva, que es la elevacin de la PA reactiva a una situacin
de estrs o dolor (Garca JA, 2007; Albadalejo C, 2014), la cual no se debe tratar con frmacos
hipotensores sino actuar sobre la causa precipitante de la hipertensin.
Emergencia hipertensiva: es una situacin que requiere una reduccin inmediata de la PA (en
menos de 1 hora desde el diagnstico) con medicacin parenteral, debido al elevado riesgo de que se
produzca dao agudo o progresivo de rganos diana (cerebro, retina, corazn, rin, vasos
sanguneos, etc.) que pueden quedar irreversiblemente afectados (Aparicio M, 2005; LLabrs J, 2007;
Jimnez L, 2010; Daz FJ, 2012).

Cmo se clasifican?
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Situaciones que se consideran una urgencia hipertensiva (Llabrs J, 2007; Sobrino J, 2007):
HTA de rebote tras abandono brusco de medicacin hipotensora.
HTA con insuficiencia cardaca (IC) leve o moderada.
Preeclampsia.
PAD >120 mmHg asintomtica o con sntomas inespecficos.
Situaciones que se consideran una emergencia hipertensiva (Goldstein LB, 2004; Haas CE, 2004; Agabiti
E, 2006; Llabrs J, 2007; Sobrino J, 2007; Albaladejo C, 2014):
Cardiovasculares:
Aneurisma disecante de aorta.
Edema agudo de pulmn (EAP).
Sndrome coronario agudo (SCA).
Postciruga de revascularizacin coronaria.
Cerebrovasculares:
Encefalopata hipertensiva.
Hemorragia intracraneal en fase aguda.
Ictus isqumico en fase aguda.
Traumatismo craneoenceflico o medular.
Renal:
Insuficiencia renal aguda.
Exceso de catecolaminas circulantes:
Crisis de feocromocitoma.
Interaccin de IMAOs con alimentos ricos en tiramina o frmacos.
Abuso de drogas simpaticomimticas (cocana).
HTA maligna.
Preeclampsia grave o eclampsia.
Epistaxis severa.
Grandes quemados.
Postoperatorio de ciruga con suturas vasculares.

Cmo se diagnostican?
Historia clnica (Sobrino J, 2007; Daz FJ, 2012; Moliner JR, 2014):
Anamnesis detallada: historia de la HTA (edad de inicio, tiempo de evolucin, grado de control, cifras
basales, tratamiento seguido, sntomas acompaantes), momento del inicio de la clnica, evolucin
hasta el momento del ingreso, sntomas asociados, etc.
Antecedentes personales: hbitos higinico-dietticos, enfermedades asociadas, factores de riesgo
cardiovascular, repercusin sobre rganos diana, tratamientos, etc.
Antecedentes familiares: HTA, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales, obesidad,
dislipemia, etc.
Exploracin fsica (Daz FJ, 2012; Moliner JR, 2014):

Medicin de la PA.
Exploracin sistemtica (cardiovascular, pulmonar, abdominal, neurolgica, ocular, cutnea, cuello y
palpacin tiroidea).
Palpacin de pulsos perifricos (en las cuatro extremidades) y centrales valorando simetras y
amplitud.
Fondo de ojo.
Pruebas complementarias (Daz FJ, 2012; Moliner JR, 2014):
En urgencia hipertensiva: sistemtico de orina, electrocardiograma (ECG), radiografa postero-anterior
y lateral de trax.

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y lateral de trax.
En emergencia hipertensiva: hemograma, bioqumica con CPK, CPK-MB, troponina I (si existe
sospecha de SCA), sistemtico de orina, ECG, gasometra arterial (si existe sospecha de EAP o IC),
fondo de ojo (grado de retinopata), radiografa postero-anterior y lateral de trax, TAC craneal (si
existe sospecha de ictus), ecocardiograma (si hay cardiopata o sospecha de disfuncin cardiaca),
TAC traco-abdominal (si existe sospecha de aneurisma disecante de aorta).

Cul es su tratamiento?
Urgencia hipertensiva: si PAS 180 mmHg y/o PAD 120 mmHg.
Objetivo inicial: disminuir la PA en un 20-25% de su valor inicial en un periodo de 24-48 horas, no
descendindola por debajo de los 160 mmHg de PAS o de los 100 mmHg de PAD. La disminucin
posterior debe ser gradual a fin de prevenir isquemia orgnica (cardaca, cerebral).
Pasos (Aparicio M, 2005; Llabrs J, 2007; Jimnez L, 2010; Daz FJ, 2012):
Reposo 5-10 minutos en lugar tranquilo y en decbito supino.
Valorar ansioltico (benzodiacepina) si ansiedad/nerviosismo.
Comprobar el nivel de PA.
Es importante saber si el paciente estaba recibiendo tratamiento antihipertensivo previo o no:
Si estaba tomando tratamiento y lo ha abandonado: reiniciarlo de nuevo.
Si estaba tomando tratamiento correctamente: aumentar la dosis del frmaco que toma o
asociar nuevos frmacos.
Si no est a tratamiento y es necesario medicacin antihipertensiva, debe emplearse un
frmaco de accin lenta (ej. captopril). No se debe utilizar frmacos de accin rpida (ej.
nifedipino sublingual) porque pueden inducir isquemia en los rganos diana. Nunca
descender la PA por debajo de las cifras habituales del paciente. Cualquiera de las
familias de frmacos antihipertensivos (diurticos, beta bloqueantes, alfa bloqueantes,
inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina [IECA], antagonistas de los
receptores de la angiotensina II [ARA II], antagonistas del calcio), pueden utilizarse en sus
dosis habituales en el tratamiento de esta situacin clnica (Souza LM, 2009; ESH-ESC,
2013; Moliner JR, 2014).
El captopril, a dosis de 25 mg, puede utilizarse por va oral. Su accin comienza a
los 15-30 minutos y dura unas 4-6 horas. Es el frmaco con ms experiencia
utilizado en el manejo de esta patologa aunque existen escasas evidencias
cientficas. Si a pesar del tratamiento la PA 180/120 mmHg se puede repetir la
dosis a intervalos de 30 minutos hasta un mximo de 100 mg (Albadalejo C, 2014).
Si no hay respuesta, valorar otros frmacos (ver tabla 1), pero si en 2-3 horas no
hay reduccin de la PA derivar a urgencias considerando tratamiento por va
parenteral.
Si la PA comienza a descender y el paciente se encuentra asintomtico se puede
remitir a su domicilio para seguimiento ambulatorio en el plazo de 24 horas.
No se trata de normalizar la PA, esto debe conseguirse en das o semanas.

Tabla 1. Frmacos usados en urgencias hipertensiv as.

Clase

Frmacos (v.o.)

Dosis

Inicio

Duracin

Captopril

25-100 mg

15-30 minutos

4-6 horas

Enalapril

5-20 mg

1 hora

24 horas

Furosemida

20-40 mg

0,5-1 hora

6-8 horas

Torasemida

5-10 mg

0,5-1 hora

6-8 horas

Alfa-beta bloqueante

Labetalol

100-200 mg

0,5-2 horas

6-12 horas

Beta-bloqueante

Atenolol

50-100 mg

1-2 horas

24 horas

Lacidipino

4 mg

0,5-1 hora

24 horas

Amlodipino

5-10 mg

1-2 horas

24 horas

Nicardipino

30 mg

1 hora

8 horas

IECA

Diurtico de asa

Antagonista del calcio

v.o.: va oral
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Emergencia hipertensiva:
Objetivo inicial: disminuir en un 20-25% la PA inicial en un periodo comprendido entre minutos y 2
horas, ya que la normalizacin brusca puede provocar episodios de isquemia tisular. En los pacientes
con lesin aguda extracerebral (diseccin aortica, edema agudo de pulmn, etc.) la bajada de PA
debe ser ms intensa y rpida que en los pacientes con lesin aguda cerebrovascular (ver gua Ictus
en fase aguda), en los que la bajada debe ser ms lenta y monitorizando la clnica neurolgica
(Herrador M, 2005; Albaladejo C, 2014).
Pasos (Elliott WJ, 2003; Aparicio M, 2005; Herrador M, 2005; Llabrs J, 2007; Jimnez L, 2010; Daz
FJ, 2012):
Protocolo A, B, C, D: soporte vital avanzado (SVA) si es necesario.
Mantener la va area permeable y oxigenoterapia. Pulsioximetra.
Monitorizacin de la PA (se debe de tomar en ambos brazos).
ECG de 12 derivaciones y posteriormente monitorizacin electrocardiogrfica.
Canalizacin de va venosa perifrica.
Valorar el nivel de conciencia.
Sondaje vesical con medicin de la diuresis horaria.
Gasometra arterial si sospecha de insuficiencia respiratoria.
Frmacos parenterales:
De inicio rpido y accin gradual para descender la PA en un 20-25% en minutos u horas.
La eleccin del frmaco se basa en la sospecha diagnstica, rapidez de accin, facilidad
de administracin y potenciales efectos secundarios (tabla 2). Aunque existen muchos, se
han seleccionado estos tres por la frecuencia de uso, accesibilidad y fcil manejo
(Jimnez L, 2010; Aguilera JM, 2012):
Furosemida (amp. 20 mg). Administrar bolos de 1-2 ampollas en 1-2 minutos, por
va intravenosa, cada 30 minutos si es necesario. Indicado fundamentalmente en IC
o EAP.
Labetalol (ampollas de 20 ml con 100 mg) es un bloqueador beta-adrenrgico no
cardioselectivo y bloqueador alfa-adrenrgico selectivo. Se administra un bolo
intravenoso lento en dosis de 20 mg (4 ml) cada 5 minutos hasta el control de las
cifras tensionales o hasta un mximo de 200 mg. Si con los bolos no se controlan
las cifras de PA y como dosis de mantenimiento se debe inicia la perfusin continua
del frmaco, para ello diluir 1 ampolla (100 mg) en 100 cc de suero glucosado (SG)
al 5% y se perfunde a dosis de 30-120 ml/h (0,5-2 mg/min o 10-45 gotas/min) hasta
la normalizacin de la presin arterial. Hay que protegerlo de la luz. Est
contraindicado en pacientes con antecedentes de asma/EPOC, IC con fallo sistlico
y bloqueo cardaco de 2 y 3 grado.
Nitroglicerina (NTG) (ampollas de 5 ml con 5 mg y de 10 ml con 50 mg). Cuando
se administra por va i.v. su inicio de accin es casi inmediato. Indicado en
pacientes con IC, EAP o cardiopata isqumica. Perfusin: diluir 50 mg en 250 cc de
SG 5% (en vidrio y proteger de la luz) y se perfunde a 5-10 mcg/min (1,5-3 ml/h o
0,5-1 gotas/min) aumentando de 5-10 mcg cada 3-5 min segn respuesta hasta un
mximo de 400 mcg/min.

Tabla 2. Frmacos utilizados en emergencias hipertensiv as.

Frmacos

Clase

Inicio

Duracin

Indicacin

Furosemida

Diurtico de asa

10-20
minutos

6-8 horas

IC/EAP

Labetalol

Alfa-beta
bloqueante

5-10 minutos

3-6 horas

Aneurisma disecante de
aorta
Eclampsia
Todas

Nitroglicerina

Nitrato

1-2 minutos

510 minutos

IC/EAP
Cardiopata isqumica

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Algoritmo de manejo inicial de las crisis hipertensivas

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Cmo se tratan las situaciones especiales?

(Cherney, 2002; Elliott WJ, 2003; Aparicio M, 2005; Herrador M, 2005; Llabrs J, 2007; Jimnez L, 2010;
Aguilera JM, 2012; Daz FJ, 2012; Albaladejo C, 2014).
Disfuncin ventricular izquierda e IC/EAP: NTG y furosemida.
Sndrome coronario agudo: NTG.
Eclampsia: labetalol.
Aneurisma disecante de aorta (reduccin inmediata a PAS <120 mmHg): NTG en asociacin con
betabloqueantes (labetalol).
Encefalopata hipertensiva: labetalol.
Ictus isqumico en fase aguda (ver gua Ictus en fase aguda): labetalol.
Hemorragia intracraneal en fase aguda: labetalol.

Bibliografa
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Autores
Mara Luisa Chayn Zas

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)

Jos Ramn Moliner de la

Puente

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

Carmen Castieira Prez

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)

Maria Teresa Ros Rey

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (4)

Jaime Gil Teijeiro

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (5)

Manuel Domnguez Sardia

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

Concepcin Gonzlez Paradela Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (6)

Almudena Leiro Manso

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (7)

Mara Luisa Marn Snchez

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (8)

Grupo de Hipertensin Arterial de la Asociacin Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (AGAMFEC).

(1) Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia 061. Servicio Galego de Sade. Base Ourense.
Espaa.
(2) Servicio de Atencin Primaria de Srdoma. Servicio Galego de Sade. Vigo. Espaa.
(3) Servicio de Atencin Primaria de Fingoy. Servicio Galego de Sade. Lugo. Espaa.
(4) Servicio de Atencin Primaria de A Doblada. Servicio Galego de Sade. Vigo. Espaa.
(5) Server durgencies mdicas. Andorra.
(6) Servicio de Atencin Primaria de Beiramar. Servicio Galego de Sade. Vigo. Espaa.
(7) Servicio de Atencin Primaria de Ribadavia. Servicio Galego de Sade. Ourense. Espaa.
(8) Servicio de Atencin Primaria de Cario. Servicio Galego de Sade. A Corua. Espaa.

Elsevier 2016

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