1/4/2016

GuaclnicadeArteriopataperifrica

Arteriopataperifrica
Fechadelaltimarevisin:14/03/2012

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessonlosfactoresderiesgo?
3. Culessonsusmanifestaciones
clnicas?
4. Cmosediagnostica?
5. Cmosetrata?
6. Cmosemanejalaisquemiacrtica?
7. Cundoderivar?
8. Bibliografa
9. Msenlared
10. Autores

Dequhablamos?
Bajoeltrminoenfermedadarterialperifricaseincluyentodaslaspatologasrelacionadas
conlaenfermedadateroesclerticaqueafectanadiferenteslechosvasculares:aorta,
cartidas,arteriasmesentricas,renalesydelosmiembrossuperioreseinferiores.La
presenteguaserefierealaafectacinvascularcrnicadelosmiembrosinferiores(APEI).
Supresentacinclnicaabarcadesdeformasasintomticasaisquemiacrnicaconulceracin
ynecesidaddeamputacin.Suprevalenciaeincidenciaaumentanconlaedad.Seestima
queentrepoblacinasintomticade3574aos,laprevalenciadelndicetobillobrazo(ITB)
inferiora0,9alcanzael4,5%(Ramos,2009).Laincidenciadeclaudicacinintermitenteen
varonesentre3545aosesdel0,4por1.000yalcanzael6por1.000enpacientesdems
de65aos.Enpoblacinjovenesmsfrecuenteenvarones,peroconlaedadseequipara
suincidenciaporsexos(Kannel,1985).Lapoblacindecolortienedobleriesgode
desarrollarla.EnpacientesconAPEIsonfrecuenteslascomplicaciones,laincidenciaanualde
amputacionesmayoresesdel120500pormilln.Estudiosrealizadostrasdosaosdela
amputacinsealanquesloel40%tienenunamovilidadcompleta,al15%selesha
realizadounaamputacincontralateralyel30%delospacienteshanfallecido(Norgren,
2007).

Culessonlosfactoresderiesgo?
Tabaco.Lagravedaddelaarteriopataestarelacionadadirectamenteconelnmero
decigarrillosconsumidos.Alaodelcesedelhbitotabquico,laincidenciade
desarrollodeclaudicacinintermitenteseigualaalriesgodelospacientesno
fumadores(Norgren,2007Rooke,2011Tendera,2011).
Diabetes.Losanlisismultivariantesnomuestranunaasociacinconsistente,aunque
sparececiertoquelagravedadyduracindelamismaserelacionaconunincremento
deldesarrollodeAPEI.Porcadaincrementodel1%enlahemoglobinaglicosiladase
incrementaun21%elriesgodeAPEI.Lapresenciadeneuropatadiabticaaumentael
riesgodeamputacionesmayores5vecesfrentealospacientesnodiabticos(SIGN,
2006Norgren,2007Tendera,2011).
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/arteriopatiaperiferica/

1/11

1/4/2016

GuaclnicadeArteriopataperifrica

Hipertensinarterial.Losestudiosparaestablecerunarelacindirectaentresu
presenciaylaclaudicacinintermitentesoncontradictorios(Tendera,2011).Elriesgo
relativoparadesarrollarenfermedadarterialperifricaesmenorqueparaladiabetesy
elconsumodetabaco(Norgren,2007).
Dislipemia.LaelevacindelcolesterolLDL,eldescensodelcolesterolHDLy,
fundamentalmente,elcocientecolesteroltotal/HDLcolesterol,estndirectamente
relacionadosconunincrementodelriesgodeenfermedadarterialperifrica(Norgren,
2007Tendera,2011).
Otros.Laobesidad,elconsumodealcoholylosniveleselevadosdehomocistenano
handemostradounarelacinclaraconlapresenciadeAPEI.Existenestudiosquehan
demostradoestaasociacincondeterminadosmarcadoresinflamatorios(fibringenoy
protenaCreactiva),peroquedaporaclararsupapeleneldesarrollodelaenfermedad.
Enlaactualidadseestestudiandosuasociacinconmarcadoresgenticos(SIGN,
2006Norgren,2007Tendera,2011).

Culessonsusmanifestacionesclnicas?
Isquemiacrnica.Diversasclasificacioneshanintentadoaglutinaraspectosclnicosy
hemodinmicasparapermitirunmanejomsestandarizadodeestapatologa(Becker,
2011).Desdeelpuntodevistaclnico,sesigueutilizandolaclasificacindeFontaine
(SIGN,2006Norgren,2007Tendera,2011):
EstadioI.Pacienteasintomtico:enestecasoeldiagnsticoserealiza
habitualmenteporladisminucinoausenciadepulsosperifricosolapresencia
deunITBinferiora0,9.Ocurreentreel2050%depacientesconAPEI.
EstadioII.Claudicacinintermitente.Eldolortpicosepresentaalcaminar,
mejoraconelreposoysuelereferirsealaspantorrillas,aunquesilaobstruccin
arterialesmsproximal,eldolorsepuedereferiralosmuslosyglteos.Enuna
elevadaproporcindepacienteslaclnicaseestabiliza,bienpordesarrollode
circulacincolateral,adaptacinmetablicadelmsculoisqumicoolimitacinde
laactividadfsicadelpaciente.Lasamputacionesmayoresnosonfrecuentesen
esteestadio(13,3%alos5aos).Elfactorpredictivomsimportantepara
necesidaddecirugaoamputacineslapresenciaunITBinferiora0,5.
EstadioIII.Dolorisqumicoenreposoonocturno.
EstadioIV.Ulceracin,necrosisogangrena.
Eltrminoisquemiacrticademiembrosinferiorescorrespondealapresentacin
clnicamsgrave,enlaquelavascularizacinestgravementecomprometidaylas
lesionescutneasnocuransinrevascularizacin.CorrespondealosestadiosIIIyIVde
Fontaine,enlosqueademsdebemoscomprobarelcompromisohemodinmico
mediantelapresenciadeunITBinferiora0,5ylapresineneldedodelpieinferiora
30mmHg.Seestimaqueexisteunaincidenciade5001.000casos/aopormillnde
habitantesenEuropayAmricadelNorte.Enlospacientesenlosquenoselespuede
realizarrevascularizacin,lastasasdeamputacinvaranentreel520%.Alaode
diagnstico,el2025%hafallecido.Tienen3vecesmsriesgodedesarrollarinfartode
miocardio,accidentecerebrovascularomuertedeorigenvascularquelospacientescon
claudicacinintermitente(Becker,2011Tendera,2011).
Isquemiaaguda.Seproduceporundescensobruscoyagudodelaperfusinarterial
enlaextremidadinferior.Aunquepuedeocurrirdentrodelcontextodelaisquemia
crnica,hayquevalorarotrascausas.Seestimaquesuincidenciaesde
140/milln/ao.Setratadeunaemergenciamdica.Existenestudiosenqueseobjetiva
unatasadeamputacinalos30dasdeldiagnsticodel1030%(Norgren,2007
Tendera,2011).

Cmosediagnostica?
Anamnesis.Orientadaaevaluarlapresenciadeclaudicacinintermitente.El
EdinburghClaudicationQuestionnaireesuncuestionariodesarrolladopara
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/arteriopatiaperiferica/

2/11

1/4/2016

GuaclnicadeArteriopataperifrica

estandarizarlaanamnesisconelobjetodepermitirsudiagnstico.Presentauna
sensibilidaddel91%yunaespecificidaddel99%,peronoestvalidadoalcastellanoy
suusoestmsorientadoaestudiosepidemiolgicosquealaprcticaclnica(Leng,
1992Tendera,2011).Importantepreguntarporlosfactoresderiesgoapuntadosenel
apartadocorrespondienteyporlalimitacinfuncionalqueproduce.
Exploracinfsica.Incluyelaexploracindelrbolarterial(determinacindepresin
arterial(PA),auscultacincardaca,exploracinabdominalydemiembrosinferiores)y
lainspeccinque,aunquemenosespecfica,permiteobjetivarcambiosenlacoloracin,
temperaturadelasextremidadesyalteracinenelcrecimientodelpeloyuas.Existen
estudiosquedemuestranquelaexploracindelospulsosperifricosproporciona
informacinprecisasobrelaAPEIylaateroesclerosissubclnica.Debenevaluarse
siempreenlasdosextremidadesyloscambiosobjetivadoscorrelacionarlosconla
clnicadelpaciente.Laausenciadelpulsopediopuedeenocasionesdeberseauna
alteracinanatmica,perosupresenciatieneunvalorpredictivonegativodel90%
(SIGN,2006Norgren,2007Cournot,2007Tendera,2011).
Pruebascomplementarias(Tabla1):
ndicetobillobrazo(ITB).Eseltestdiagnsticonoinvasivoporexcelencia.Se
calculadividiendolaPAsistlicamayoraniveldeltobilloporlaPAsistlicamayor
aniveldelbrazo.Unvalormenoroiguala0,9esdiagnsticodeAPEI.Valores
entre0,910,99sonconsideradoslmite.Cifrasentre11,4sonnormalesypor
encimade1,4indicanrigidezvascular.Presentaunasensibilidadyespecificidad
paradetectarunaestenosisgrave(superioral50%)del1579%y8399%
respectivamente(Xu,2010).Lospacientesconvaloresinferioresa0,9presentan
de36vecesmayorriesgodemortalidadcardiovascular.Noestindicadasu
realizacincomomtododecribadoenpoblacingeneralasintomtica.Noexiste
acuerdoentrelasdiferentessociedadescientficassobreenqugrupo
poblacionalestaraindicado,perodebeconsiderarseparaestablecerel
diagnsticoenpacientessintomticosquepresentenlcerasquenocicatrizan,
enmayoresde65aosode50fumadoresocondiabetesyenpacientesde55
aosomsconfactoresderiesgocardiovascularoenfermedadcardiovascular
conocida(SIGN,2006Norgren,2007Tendera,2011Lim,2011Rooke,2011).
Enpacientesancianosocondiabetesmuyevolucionadaenquienessesospecha
lepresenciadeAPEIynopuederealizarseestamedicin,puedesersustituida
porelndicededobrazo.Paraelloseutilizaunmanguitoespecialquerealizauna
oclusinproximalenelprimerosegundodedodelpie.Unndicededopieinferior
a0,7esdiagnsticodeAPEI.Losresultadosfalsospositivossoninfrecuentes.La
presenciadelesionesenlosdedosenestospacienteslimitaenocasionessuuso
(SIGN,2006Norgren,2007Tendera,2011Cao,2011).
Testdelamarcha.Indicadoenpacientesconclnicadeclaudicacinagrandes
distanciasoconunITBenellmiteyenelseguimientodelospacientestras
comenzareltratamiento.Serealizaenunacintarodanteaunavelocidadde3,2
Km/horaconunapendientedel1012%durante5minutosohastaqueel
pacientepresentedolor.SemideelITBantesydespusdelejercicioysiexiste
undescensodel1520%ensuvalor,esdiagnsticodeAPEI.Est
contraindicadaenenfermedadcoronariagrave,fallocardacodescompensadoo
alteracionesimportantesdelamarcha.Encasodenopoderrealizarlaencinta
rodantepuedehacersesubiendoescaleras,pedaleandooenunpasillo(Norgren,
2007Tendera,2011).
Ecodoppler.Proporcionainformacinanatmicayhemodinmica.Tieneuna
sensibilidadyespecificidadparadetectarunaestenosissuperioral50%
comprobadaporangiografadel8590%y95%respectivamentetantoparalas
lesionesporencimacomopordebajodelarodilla.Apesardeserunatcnica
cuyainterpretacindependedelobservadorquelarealiza,lareproductibilidad
interobservadorparadetectarestenosissuperioral50%esalta.Esun
procedimientobarato,bientolerado,que,asociadoalITB,proporcionacasitoda
lainformacinnecesariaparaeldiagnstico,localizacindelaestenosisy
valoracindesugravedad.Puedesermenosfiableantelapresenciadearterias
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/arteriopatiaperiferica/

3/11

1/4/2016

GuaclnicadeArteriopataperifrica

muycalcificadas,enpacientesobesos,cuandoexisteinterposicindegaso
presenciadelceras,encuyocasoesnecesarialarealizacindeotrastcnicas
deimagen(Collins,2007Norgren,2007Tendera,2011Cao,2011).
Angiotomografia.Encomparacinconlaangiografa,esunatcnicaprecisapara
determinarlapresenciayextensindelaAPEI.Presentaunasensibilidady
especificidadparadetectarestenosissuperioral50%,queoscilanentreel95
97%y9198%dependiendodelreavascularestudiada.Algunosestudios
sugierenqueeslamejortcnicaparaevaluarlaslesionesarterialesdelpie.Sus
mayoresinconvenientessonelusodecontrasteiodado,laexposicinala
radiacinylaposibilidaddeimgenesdeartefactoscuandoexisten
calcificacionesvasculares.Aunas,permiteunabuenavisualizacindezonascon
calcificaciones,stent,clipsybypass(Collins,2007Norgren,2007Met,2009
Tendera,2011Cao,2011).
Angiorresonancia.EsunatcnicamuyprecisaparaeldiagnsticodeAPEI.En
comparacinconlaangiografapresentaunasensibilidadyespecificidaddel93
100%y93100%respectivamente.Puedeusarseen2o3dimensiones,con
contraste(gadolinio)osincontraste.Algunosmaterialesdelstentpuedenalterar
lasimgenessinembargo,lapresenciadecalcificacionesnolasalterayporello
esunatcnicamuytilenpacientesdiabticosoconateromatosisgeneralizada
(Collins,2007Norgren,2007Menke,2010Tendera,2011Cao,2011).
Angiografa.Consideradaelgoldstandarddelosmtodosdiagnsticossin
embargo,presentaimportantesefectossecundariosycomplicaciones:0,1%de
riesgodereaccingravealcontrasteutilizado,0,16%deriesgodemortalidad,
fallorenalsecundarioalusodecontraste,diseccinarterial,1%de
complicacionesenellugardelpinchazo(pseudoaneurisma,fstulaarteriovenosa,
hematoma).Enlosltimosaoslatcnicahamejoradoyenlaactualidadse
utilizalaangiografadesubstraccindigitalenpacientesenlosquesevana
utilizarprocedimientosquirrgicosendovasculares(Norgren,2007Tendera,
2011Cao,2011).
Cuandolalocalizacinanatmicadelazonadeoclusinseanecesariaparalatomade
decisionesquirrgicas,laeleccindelecodoppler,laangiotomografiaola
angiorresonanciaseharenfuncindeladisponibilidad,experienciaycoste(SIGN,
2006Norgren,2007Cao,2011).

Tabla1.Clasificacindelasexploracionescomplementarias

Noinvasivos
Oscilometra,oscilografa
Pletismografaarterial
Ecografasimple
UltrasonografaDoppler:deemisin
continuaopulsada
Testdeejercicioenbandasinfin
EcoDoppler(Duplex)
Invasivos
Angiografaconvencional,DIVASo
isotpica
Tomografaarterialcomputarizada
Resonanciamagnticanuclear
Ensupresentacincrnica,eldiagnsticodiferencialincluye:calambres,dolorcompartimental
crnico,claudicacinvenosa,estenosisdecanalmedular,artrosisdecadera,quistedeBaker
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/arteriopatiaperiferica/

4/11

1/4/2016

GuaclnicadeArteriopataperifrica

yartritisdepieytobillo.
Anteunaisquemiaagudahayquevalorar:embolismo,diseccinartica,trombosisde
aneurismapoplteo,traumatismo,estadosdehipercoagulabilidad,complicaciones
relacionadasconcateterismocardaco,oprocedimientosendovasculares.

Cmosetrata?
Elobjetivoesmejorarelcontroldelosfactoresderiesgoylossntomasdelpacientevalorado
porelincrementodeladistanciaquepuedecaminar.
Controldelosfactoresderiesgo
Cesedelhbitotabquico.LospacientesconAPEIfumadorestienenmayorriesgode
muerte,infartodemiocardio,amputacin,angioplastiayrevascularizacinqueaquellos
quehandejadoelhbitotabquico.Porello,atodoslospacientesfumadoreso
exfumadoresdebepreguntrseleencadaconsultaporestehbito.Alospacientes
fumadoresconAPEI,ademsderecordarleencadavisitalanecesidaddelcesedel
hbitotabquico,deberaofrecrseleslaposibilidaddetratamientoespecficopara
deshabituacinquepuedeincluirtantotratamientofarmacolgicocomoderivacina
Unidadesespecializadas(Norgren,2007Rooke,2011Diehm,2011).
ControldelaHTA.ExistenevidenciassobreelbeneficiodeltratamientodelaHTAyel
descensodelaPAenestegrupodepacientes.Losvaloresobjetivoaalcanzarson
cifras<140/90mmHgsalvoenpacientesdiabticosoconinsuficienciarenalcrnica,en
quienesdebeser<130/80mmHg.Noexistenevidenciassuficientespararecomendar
ungrupofarmacolgicosobreotro,yaqueningunodeellosmejoraespecficamentela
distanciaalcaminar(Lane,2009Tendera,2011).Tampocoexistendatosobjetivosde
quelosbetabloqueantesestudiadosespecficamenteenestapatologa(atenolol,
propranolol,pindololymetoprolol)actennegativamenteenladistanciaacaminar,
porloque,siexisteindicacinclnica,puedenutilizarseconprecaucininclusoen
pacientessometidosarevascularizacin(Norgren,2007Paravastu,2008Tendera,
2011Diehm,2011).
Controldeladiabetes.Serecomiendatratardealcanzarunobjetivodehemoglobina
Ac1glicosilada<7%(Norgren,2007Diehm,2011).
Frmacoshipolipemiantes.EnpacientesconAPEI,eltratamientohipolipemiante
disminuyelamorbimortalidadcardiovascular.Elvalorobjetivoaalcanzaresde100
mg/dldecolesterolLDL.Sielpacientepresentaafectacindeotroslechosvasculares,
elvalorobjetivodebeser70mg/dl.Ademsdeladieta,lasestatinasseranlos
frmacosdeeleccinenpacientesconAPEIyvaloresdeLDLcolesterol>135mg/dl.
Enlaactualidadexistenevidenciasdesuefectodirectosobreelincrementodela
distanciaacaminar(Norgren,2007Aung,2007Momsen,2009Tendera,2011
Diehm,2011).
Terapiaantiplaquetaria.Laindicacindelusodefrmacosantiplaquetarios(aspirina,
clopidogrel)sebasaenlaprevencindeeventoscardiovasculares.Unmetanlisis
sobreelusodeaspirinaenpacientesasintomticosconunITBinferiora0,99confirma
unareduccinestadsticamentesignificativaenelriesgodeaccidentecerebrovascular
nofatal,aunquenopudodemostrarladisminucindeotroseventoscardiovasculares
(Berger,2009).Porestarazn,sepuedevalorarelusodeaspirinaadosisde75100
mg/daenpacientesasintomticosconunITBinferiora0,9quenopresentenriesgode
sangrado(Rooke,2011Bell,2011Guyatt,2012).
Enpacientessintomticos,elusodeaspirinaadosisde75100mg/da(algunos
autoresrecomiendandosisde75325mg/da)oclopidogrel75mg/daestnindicados
parareducirelriesgodeinfartodemiocardio,accidentecerebrovascularisqumicoy
muertedeorigenvascular.Laeleccindeunouotrofrmacodependerdelcostedel
tratamientoydelaspreferenciasdelpaciente(Norgren,2007Rooke,2011Bell,2011
Guyatt,2012).Algunosautoresrecomiendanelusodeaspirinayclopidogrelen
pacientesconaltoriesgocardiovascularybajoriesgodesangrado,yaqueesta
asociacinhademostradosercosteeficazparalaprevencindefuturoseventos
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/arteriopatiaperiferica/

5/11

1/4/2016

GuaclnicadeArteriopataperifrica

vasculares(Greenhalgh,2011Rooke,2011).Sinembargo,otroslodesaconsejan
(Guyatt,2012).Salvoqueexistaunaindicacinespecficaparaello,elusode
anticoagulantesnoestindicadoenestospacientes(Bell,2011Rooke,2011Guyatt,
2012).Enpacientesquevanarealizartratamientoderevascularizacintanto
endovascularcomoquirrgico,debemantenerseeltratamientoantiplaquetario
indefinidamentesalvoqueexistancontraindicaciones.Serecomiendaterapiacon
aspirinayclopidogrelenpacientessometidosaangioplastiaconstentoconbypass
protsicospordebajodelarodilla(Norgren,2007Guyatt,2012).
Losdatosdeestosfrmacosenrelacinconelincrementodeladistanciaacaminar
sonmuyescasos.Existeunmetanlisis,queincluyelaticlopidina,enelquese
observaunefectopositivonosignificativoestadsticamentesobreladistanciaacaminar
(Momsen,2009).

Tratamientoconservador
Programasdeejerciciofsico.Debenincluirseenelmanejodelospacientescon
claudicacinintermitente,yaquehandemostradomejorarlossntomasyaumentarla
distancialibredeellos.Losejerciciossupervisadoshandemostradomejoresresultados
quelosquenoloestn(Bendermacher,2006).Sinembargo,encasodenopoder
realizarse,debeindicarsealmenosejercicionosupervisado(Tendera,2011).Los
programasincluyenelejercicioprogresivohastaprovocareldolordelaclaudicacin,
seguidosdeunperiododereposo,encintarodanteosuelo,ensesionesqueduran
entre3060minutos3vecesporsemanadurantealmenos3meses.Unavezfinalizado
elprogramaespecficodebemantenersealgntipodeejercicioregular.Estn
contraindicadosenpacientesenestadioIVdeFontaineoconisquemiacrticaqueno
hayansidosometidosarevascularizacinydebenservaloradosconprecaucinen
pacientescondiabetesypresenciadeneuropata.Laprevalenciadecontraindicaciones
enestetipodetratamientooscilaentreel934%eincluyendesdeproblemas
puramentemdicos,comolosreferidos,hastaproblemasestructuralesporlafaltade
mediosparasurealizacin(Norgren,2007Tendera,2011Diehm,2011).
Tratamientofarmacolgico.Cuandoelcontroldelosfactoresderiesgoylosprogramas
deejerciciofsiconoconsiguencontrolarlossntomasdelaclaudicacin,puede
valorarseelusodetratamientofarmacolgico,aunquelosresultadosenrelacinal
incrementodeladistanciaacaminarsonmoderados(Norgren,2007Tendera,2011):
Cilostazol:esuninhibidordelafosfodiesterasa.Enalgunosensayosfrentea
placebohademostradounincrementoestadsticamentesignificativoenla
distanciaacaminarydistancialibrededolorfrenteaplacebo.Frentea
pentoxifilinaslounensayodemostrunadiferenciaestadsticamente
significativaafavordelcilostazolenladistanciaacaminar(Momsen,2009
NICE,2011).Losefectossecundariosincluyen:cefalea,mareo,diarreay
palpitaciones.Estcontraindicadoenpacientesconfallocardaco(Norgren,
2007Tendera,2011).
Pentoxifilina:esuninhibidordelafosfodiesterasaconefectosobrelaviscosidad
sangunea.Algnensayoclnicofrenteaplacebodemuestraunadiferencia
estadsticamentesignificativaenelincrementodeladistanciaacaminary
distancialibrededolor(Momsen,2009NICE,2011).Aunqueesunfrmacobien
toleradonoexistesuficienteevidenciaparasuusoenlaclaudicacinintermitente
(Norgren,2007).
Naftidrofurilo:esunfrmacovasodilatador.Lamayoradelosensayosclnicos
frenteaplacebodemuestranunadiferenciaestadsticamentesignificativaenel
incrementodeladistanciaacaminar,ladistancialibredesntomasylacalidadde
vidadelpaciente(Momsen,2009Squires,2011NICE,2011).Losefectos
secundariossonsimilaresaplaceboygeneralmentegastrointestinales(Norgren,
2007).
Otrosfrmacos:elinositol,proteoglicanos,prostaglandinaseinhibidoresdela
fosfodiesterasaNM702,blufomedil,Larginina,vitaminaE,cidosomega3,
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/arteriopatiaperiferica/

6/11

1/4/2016

GuaclnicadeArteriopataperifrica

gingkobilobayelajosonsustanciasqueporelmomentonopresentan
evidenciasparasuindicacin(Jepson,1997Norgren,2007Momsen,2009
Nicola,2009).
Factoresdecrecimientoangiognico:enpacientesconclaudicacinintermitente
quedanporrealizarestudiosqueaclarensuutilidad(Norgren,2007).En
pacientesconisquemiacrticaexistealgunaevidenciasobresuutilidady
tolerabilidad(DeHaro,2009).
Teniendoencuentalasevidenciasdisponiblesenestemomentoyloscostesdel
tratamiento,enpacientesconclaudicacinintermitenteenquienesseconsidereel
tratamientofarmacolgico,elnaftidrofuriloseraelfrmacodeeleccin(NICE,2011).
Algunosautoresrecomiendantambinunciclodetratamientode36mesescon
cilostazol,valorandolarespuestaclnicayencalidaddevida(Norgren,2007,Guyatt,
2012).Estetratamientonoreemplazaniprecedealadeshabituacindelhbito
tabquico,terapiaantitrombticanialosprogramasdeejerciciofsico(Squires,2011
NICE,2011Guyatt,2012).

Tratamientoquirrgico
Enpacientesconclaudicacinintermitentenoexistenevidenciassuficientesparalaseleccin
deunauotratcnicaydebervalorarsedeformaindividualizadateniendoencuentala
localizacinanatmicadelaestenosis,lassituacionescomrbidas,ladisponibilidady
experienciadelequipoquelavaarealizarylaspreferenciasdelpaciente(Tendera,2011).
Revascularizacinendovascular.Noestindicadadeformaprofilcticaenpacientes
asintomticos.Enpacientesconclaudicacinlevemoderadanoexistenevidenciasde
quelarevascularizacinendovascularproporcionemejoresresultadosquelos
programasdeejerciciosupervisadosolos(Ahimastos,2011).Estindicadaen
pacientesconlimitacindelaactividaddiariaquenohanrespondidoaltratamiento
farmacolgicoenlosqueesprevisiblequelossntomasmejorenconestatcnicayen
pacientesconlesionesaortoilacas.Latcnicamsutilizadaeslaimplantacindestent.
Lacolocacindebalonesliberadoresdefrmacosesunatcnicarecientecon
resultadosprometedores.Frentealarevascularizacinquirrgica,elmayor
inconvenientesonsusresultadosalargoplazo,deahquelosanlisisdecostestengan
resultadosinciertos(Moriarty,2011Tendera,2011).
Revascularizacinquirrgica.Eslatcnicadeeleccinenpacientesconisquemia
crtica,siemprequeseaposible.Enpacientesconclaudicacinintermitenteestara
indicadasinoexisteposibilidadderevascularizacinendovascular.Enpacientescon
enfermedaddifusa,elbypassconvenaautloga,injertosarterialesoprotsicos,esla
tcnicapreferentementeutilizada.Enalgunasocasionespuedeutilizarsela
endarterectoma(Tendera,2011).

Cmosemanejalaisquemiacrtica?
Lospacientesconisquemiacrticaprecisanunabordajemultidisciplinar.Eltratamiento
farmacolgicodebeincluirsiempreestatinasyterapiaantiplaquetaria,aunqueeltratamiento
ptimosiesposibledebeserlarevascularizacinquirrgicaconlasdiferentesindicacionesen
funcindelalocalizacindelaslesionesylasupervivenciadelpaciente.
Cuandonopuederealizarselarevascularizacinquirrgica,noexisteevidenciasuficiente
pararecomendarungrupofarmacolgicodeterminado.Lasimpatectomalumbarqumica
podravalorarseenestegrupodepacientesparaaliviarlossntomas,peronilaqumicanila
quirrgicadebenserunaopcinteraputicaparaevitarlaamputacin.Existealguna
evidenciadelbeneficioenestassituacionesdelaterapiaconfactoresdecrecimiento
angiognico,aunquesonprecisosmsestudiosparasurecomendacindefinitiva.Tampoco
estindicadalaestimulacindelamdulaespinal(Norgren,2007DeHaro,2009Tendera,
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/arteriopatiaperiferica/

7/11

1/4/2016

GuaclnicadeArteriopataperifrica

2011Rooke,2011Setacci,2011).

Cundoderivar?
(SIGN,2006)
1. Siexistendudasdiagnsticasoantelaausenciadelosrecursosnecesariosparael
diagnstico,tratamientooseguimiento.
2. Cuandonopuedenalcanzarselosvaloresobjetivoenelcontroldelosfactoresde
riesgo.
3. SiexisteafectacinclnicaimportanteconunITBbajo(sospechadeisquemiacrtica).

Bibliografa
AhimastosAA,PappasEP,ButtnerPG,WalkerPJ,KingwellBA,GolledgeJ.Ameta
analysisoftheoutcomeofendovascularandnoninvasivetherapiesinthetreatmentof
intermittentclaudication.JVascSurg.201154(5):151121.PubMedPMID:21958561
AungPP,MaxwellHG,JepsonRG,PriceJF,LengGC.Reduccindelniveldelpidos
paralaenfermedadarterialperifricadelosmiembrosinferiores(RevisinCochrane
traducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,2008Nmero4.Oxford:UpdateSoftware
Ltd.Disponibleen:http://www.updatesoftware.com.(TraducidadeTheCochrane
Library,2008Issue3.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.).CD000123.Texto
completo
BeckerF,RobertEbadiH,RiccoJB,SetacciC,CaoP,deDonatoG,etal.ChapterI:
Definitions,epidemiology,clinicalpresentationandprognosis.EurJVascEndovasc
Surg.201142Suppl2:S412.PubMedPMID:22172472
BellAD,RoussinA,CartierR,ChanWS,DouketisJD,GuptaA,etal.Canadian
CardiovascularSociety.Theuseofantiplatelettherapyintheoutpatientsetting:
CanadianCardiovascularSocietyguidelines.CanJCardiol.201127SupplA:S159.
PubMedPMID:21640290
BendermacherBLW,WilligendaelEM,TeijinkJAW,PrinsMH.Tratamientocon
ejerciciossupervisadosversusnosupervisadosparalaclaudicacinintermitente
(RevisinCochranetraducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,2008Nmero4.
Oxford:UpdateSoftwareLtd.Disponibleen:http://www.updatesoftware.com.
(TraducidadeTheCochraneLibrary,2008Issue3.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,
Ltd.).CD005263.Textocompleto
BergerJS,KrantzMJ,KittelsonJM,HiattWR.Aspirinforthepreventionof
cardiovasculareventsinpatientswithperipheralarterydisease:ametaanalysisof
randomizedtrials.JAMA.2009301(18):190919.PubMedPMID:19436018Texto
completo
CaoP,EcksteinHH,DeRangoP,SetacciC,RiccoJB,deDonatoG,etal.ChapterII:
Diagnosticmethods.EurJVascEndovascSurg.201142Suppl2:S1332.PubMed
PMID:22172470
CollinsR,CrannyG,BurchJ,AguiarIbezR,CraigD,WrightK,etal.Asystematic
reviewofduplexultrasound,magneticresonanceangiographyandcomputed
tomographyangiographyforthediagnosisandassessmentofsymptomatic,lowerlimb
peripheralarterialdisease.HealthTechnolAssess.200711(20):iiiiv,xixiii,1184.
PubMedPMID:17462170Textocompleto
CournotM,BoccalonH,CambouJP,GuillouxJ,TaraszkiewiczD,HanaireBroutinH,et
al.Accuracyofthescreeningphysicalexaminationtoidentifysubclinicalatherosclerosis
andperipheralarterialdiseaseinasymptomaticsubjects.JVascSurg.200746(6):1215
21.PubMedPMID:18154997Textocompleto
DachunXu,JueLi,LilingZou,YaweiXu,DayiHu,PagotoSL,etal.Sensitivityand
specificityoftheanklebrachialindextodiagnoseperipheralarterydisease:astructured
review.VascMed.201015(5):3619.PubMedPMID:20926495Textocompleto
DeHaroJ,AcinF,LopezQuintanaA,FlorezA,MartinezAguilarE,VarelaC.Meta
analysisofrandomized,controlledclinicaltrialsinangiogenesis:geneandcelltherapyin
peripheralarterialdisease.HeartVessels.200924(5):3218.PubMedPMID:19784813
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/arteriopatiaperiferica/

8/11

1/4/2016

GuaclnicadeArteriopataperifrica

DiehmN,SchmidliJ,SetacciC,RiccoJB,deDonatoG,BeckerF,etal.ChapterIII:
Managementofcardiovascularriskfactorsandmedicaltherapy.EurJVascEndovasc
Surg.201142Suppl2:S3342.PubMedPMID:22172471
EuropeanStrokeOrganisationAuthors/TaskForceMembers,TenderaM,AboyansV,
BartelinkML,BaumgartnerI,ClmentD,ColletJP,etal.ESCCommitteeforPractice
Guidelines,BaxJ,AuricchioA,BaumgartnerH,CeconiC,DeanV,etal.Document
Reviewers,
KolhP,TorbickiA,AgewallS,BlincA,BulvasM,etal.ESCGuidelinesonthediagnosis
andtreatmentofperipheralarterydiseases:Documentcoveringatheroscleroticdisease
ofextracranialcarotidandvertebral,mesenteric,renal,upperandlowerextremity
arteries:theTaskForceontheDiagnosisandTreatmentofPeripheralArteryDiseases
oftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.201132(22):2851906.
PubMedPMID:21873417Textocompleto
EuropeanStrokeOrganisationAuthors/TaskForceMembers,TenderaM,AboyansV,
BartelinkML,BaumgartnerI,ClmentD,etal.ESCCommitteeforPracticeGuidelines,
BaxJ,AuricchioA,BaumgartnerH,CeconiC,DeanV,DeatonC,etal.Document
Reviewers,KolhP,TorbickiA,AgewallS,BlincA,BulvasM,etal.ESCGuidelineson
thediagnosisandtreatmentofperipheralarterydiseases:Documentcovering
atheroscleroticdiseaseofextracranialcarotidandvertebral,mesenteric,renal,upper
andlowerextremityarteries:theTaskForceontheDiagnosisandTreatmentof
PeripheralArteryDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.
201132(22):2851906.Textocompleto
GreenhalghJ,BagustA,BolandA,MartinSaboridoC,OyeeJ,BlundellM,etal.
Clopidogrelandmodifiedreleasedipyridamoleforthepreventionofocclusivevascular
events(reviewofTechnologyAppraisalNo.90):asystematicreviewandeconomic
analysis.HealthTechnolAssess.201115(31):1178.PubMedPMID:21888837Texto
completo
GuyattGH,AklEA,CrowtherM,GuttermanDD,SchunemannHJ,andforthe
AmericanCollegeofChestPhysiciansAntithromboticTherapyandPreventionof
ThrombosisPanel.ExecutiveSummary:AntithromboticTherapyandPreventionof
Thrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidenceBasedClinical
PracticeGuidelines.Chest.2012141(2Suppl):7S47S.Textocompleto
JepsonRG,KleijnenJ,LengGC.Elajoparalaenfermedadoclusivaarterialperifrica
(RevisinCochranetraducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,2008Nmero4.
Oxford:UpdateSoftwareLtd.Disponibleen:http://www.updatesoftware.com.
(TraducidadeTheCochraneLibrary,2008Issue3.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,
Ltd.).CD000095.Textocompleto
KannelWB,McGeeDL.Updateonsomeepidemiologicfeaturesofintermittent
claudication:theFraminghamStudy.JAmGeriatrSoc.198533(1):138.PubMed
PMID:3965550
LengGC,FowkesFG.TheEdinburghClaudicationQuestionnaire:animprovedversion
oftheWHO/RoseQuestionnaireforuseinepidemiologicalsurveys.JClinEpidemiol.
199245(10):11019.PubMedPMID:1474406
LimLS,HaqN,MahmoodS,HoeksemaLACPMPreventionPracticeCommittee
AmericanCollegeofPreventiveMedicine.Atheroscleroticcardiovasculardisease
screeninginadults:AmericanCollegeOfPreventiveMedicinepositionstatementon
preventivepractice.AmJPrevMed.201140(3):381.e110.PubMedPMID:21335273
LipGYH,MakinAJ.Tratamientodelahipertensinenlaenfermedadvascularperifrica
(RevisinCochranetraducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,2008Nmero4.
Oxford:UpdateSoftwareLtd.Disponibleen:http://www.updatesoftware.com.
(TraducidadeTheCochraneLibrary,2008Issue3.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,
Ltd.).CD003075.Textocompleto
MenkeJ,LarsenJ.Metaanalysis:Accuracyofcontrastenhancedmagneticresonance
angiographyforassessingstenoocclusionsinperipheralarterialdisease.AnnIntern
Med.2010153(5):32534.PubMedPMID:20820041
MetR,BipatS,LegemateDA,ReekersJA,KoelemayMJ.Diagnosticperformanceof
computedtomographyangiographyinperipheralarterialdisease:asystematicreview
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/arteriopatiaperiferica/

9/11

1/4/2016

GuaclnicadeArteriopataperifrica

andmetaanalysis.JAMA.2009301(4):41524.PubMedPMID:19176443Texto
completo
MomsenAH,JensenMB,NoragerCB,MadsenMR,VestersgaardAndersenT,Lindholt
JS.Drugtherapyforimprovingwalkingdistanceinintermittentclaudication:asystematic
reviewandmetaanalysisofrobustrandomisedcontrolledstudies.EurJVascEndovasc
Surg.200938(4):46374.PubMedPMID:19586783Textocompleto
MoriartyJP,MuradMH,ShahND,PrasadC,MontoriVM,ErwinPJ,etal.Societyfor
VascularSurgeryCommitteeonComparativeEffectiveness.Asystematicreviewof
lowerextremityarterialrevascularizationeconomicanalyses.JVascSurg.
201154(4):11311144.e1.PubMedPMID:21971093
NHS,NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Cilostazol,naftidrofuryl
oxalate,pentoxifyllineandinositolnicotinateforthetreatmentofintermittentclaudication
inpeoplewithperipheralarterialdisease.NICEtechnologyappraisalguidance223.
Textocompleto
NicolaSPA,KruidenierLM,BendermacherBLW,PrinsMH,TeijinkJAW.GinkgoBiloba
paralaclaudicacinintermitente(RevisionCochranetraducida).En:Biblioteca
CochranePlus2009Nmero3.Oxford:UpdateSoftwareLtd.Disponibleen:
http://www.updatesoftware.com.(TraducidadeTheCochraneLibrary,2009Issue2Art
no.CD006888.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.).Textocompleto
NorgrenL,HiattWR,DormandyJA,NehlerMR,HarrisKA,FowkesFGTASCII
WorkingGroup.InterSocietyConsensusfortheManagementofPeripheralArterial
Disease(TASCII).JVascSurg.200745SupplS:S567.PubMedPMID:17223489
Textocompleto
ParavastuSCV,MendoncaD,DaSilvaA.Betabloqueantesparalaenfermedadarterial
perifrica(RevisinCochranetraducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,2008
Nmero4.Oxford:UpdateSoftwareLtd.Disponibleen:http://www.update
software.com.(TraducidadeTheCochraneLibrary,2008Issue3.Chichester,UK:John
Wiley&Sons,Ltd.).CD005508.Textocompleto
RamosR,QuesadaM,SolanasP,SubiranaI,SalaJ,VilaJ,etal.REGICOR
Investigators.Prevalenceofsymptomaticandasymptomaticperipheralarterialdisease
andthevalueoftheanklebrachialindextostratifycardiovascularrisk.EurJVasc
EndovascSurg.200938(3):30511.PubMedPMID:19515589Textocompleto
RookeTW,HirschAT,MisraS,SidawyAN,BeckmanJA,FindeissLK,etal.Societyfor
CardiovascularAngiographyandInterventionsSocietyofInterventionalRadiology
SocietyforVascularMedicineSocietyforVascularSurgery.2011ACCF/AHAFocused
UpdateoftheGuidelinefortheManagementofPatientsWithPeripheralArteryDisease
(updatingthe2005guideline):areportoftheAmericanCollegeofCardiology
Foundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.JAmColl
Cardiol.201158(19):202045.PubMedPMID:21963765
SetacciC,deDonatoG,TeraaM,MollFL,RiccoJB,BeckerF,etal.ChapterIV:
Treatmentofcriticallimbischaemia.EurJVascEndovascSurg.201142Suppl2:S43
59.PubMedPMID:22172473
SIGN,ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Diagnosisandmanagementof
peripheralarterialdiseaseAnationalclinicalguideline.Octubre2006.Textocompleto
SquiresH,SimpsonE,MengY,HarnanS,StevensJ,WongR,etal.Asystematic
reviewandeconomicevaluationofcilostazol,naftidrofuryloxalate,pentoxifyllineand
inositolnicotinateforthetreatmentofintermittentclaudicationinpeoplewithperipheral
arterialdisease.HealthTechnolAssess.201115(40):1210.PubMedPMID:22142554
Textocompleto

Msenlared
ArteriopataperifricaenMedline
AhimastosAAetal.metaanalysisoftheoutcomeofendovascularandnoninvasive
therapiesinthetreatmentofintermittentclaudication.JVascSurg.2011Nov54(5):151121.
PubMedPMID:21958561
EuropeanStrokeOrganisation.ESCCommitteeforPracticeGuidelines.ESCGuidelineson
thediagnosisandtreatmentofperipheralarterydiseases:Documentcoveringatherosclerotic
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/arteriopatiaperiferica/

10/11

1/4/2016

GuaclnicadeArteriopataperifrica

diseaseofextracranialcarotidandvertebral,mesenteric,renal,upperandlowerextremity
arteries:theTaskForceontheDiagnosisandTreatmentofPeripheralArteryDiseasesofthe
EuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2011Nov32(22):2851906.PubMed
PMID:21873417
GandhiSetal.Comprehensivemedicalmanagementofperipheralarterialdisease.Prog
CardiovascDis.2011JulAug54(1):213.doi:10.1016/j.pcad.2011.02.004.PubMedPMID:
21722781
RookeTWetal.SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions2011ACCF/AHA
FocusedUpdateoftheGuidelinefortheManagementofPatientsWithPeripheralArtery
Disease(updatingthe2005guideline):areportoftheAmericanCollegeofCardiology
Foundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.JAmColl
Cardiol.2011Nov158(19):202045.PubMedPMID:21963765
VodnalaDetal.Medicalmanagementofthepatientwithintermittentclaudication.Cardiol
Clin.2011Aug29(3):36379.PubMedPMID:21803226

Autores
CarmenCastieiraPrez

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

CarmenCostaRibas

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

ArturoLouroGonzlez

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

(1)ServiciodeAtencinPrimariadeFingoy.Lugo.Espaa.
(2)ServiciodeAtencinPrimariadeCambre.ACorua.Espaa.
Elsevier2016

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/arteriopatiaperiferica/

11/11