GONZLEZ RODRGUEZ J.D., RODRGUEZ FERNNDEZ L.

M. Infeccin de vas urinarias en la infancia. Protoc.

Diag. Ter. Pedia. 2014; 1: 91-108
1. La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en
Pediatra, ya que el 8-10% de las nias y el 2-3% de los nios tendrn una ITU sintomtica antes
de los siete aos de edad.
2. La afectacin renal aguda se produce en el 50-80% de los nios y nias con ITU febril, de los
cuales desarrollarn afectacin cicatricial parenquimatosa aproximadamente un 20%, lo que
supone un 10-15% de todos los pacientes, y en menor proporcin y segn el grado de
afectacin, hipertensin arterial (HTA), proteinuria y progresin del dao renal.
3. Desde un punto de vista prctico, podemos clasificar la ITU sintomtica en aquella que afecta al
parnquima renal (pielonefritis aguda [PNA]) y la que no lo hace (infeccin urinaria de vas bajas
o cistitis).
4. Debera considerarse una ITU como atpica o complicada si el paciente presenta sepsis, masa
abdominal o vesical, flujo urinario escaso, aumento de creatinina plasmtica, falta de respuesta
al tratamiento tras 48-72 horas e ITU por microorganismo diferente a Escherichia coli.
5. Actualmente se acepta la existencia de una predisposicin individual y gentica a padecer una
ITU, existiendo polimorfismos que condicionan mayor susceptibilidad para presentar ITU
recurrente y dao renal progresivo como consecuencia del proceso inflamatorio local.
6. Se consideran factores de riesgo para presentar ITU las anomalas del tracto urinario que
favorecen el enlentecimiento del flujo urinario, incluyendo el RVU dilatado, la fimosis en
lactantes varones, la disfuncin del tracto urinario inferior y el estreimiento, adems de la
instrumentacin de la va urinaria, la vejiga neurgena y la nefrourolitiasis.
7. Finalmente, como factores de riesgo para la presencia de dao renal permanente se encuentran
la presencia de RVU de alto grado y la ITU recurrente.
8. En todos los nios con sospecha de infeccin urinaria debe recogerse por tanto informacin
sobre los siguientes factores de riesgo de ITU y/o de patologa subyacente:
Flujo urinario escaso y/o distensin vesical.
Disfuncin del tracto urinario inferior
y/o estreimiento.
Historia sugerente de ITU previa o ITU previa confirmada.
Episodios recurrentes de fiebre
de causa desconocida.
Diagnstico prenatal de malformacin nefrourolgica.
Historia familiar de RVU o de
enfermedad renal crnica.
Retraso pondoestatural
9. La PNA es la causa ms frecuente de infeccin bacteriana grave en nios menores de tres aos,
aunque tan solo el 5-7% de los cuadros febriles sin foco estn provocados por una ITU. Sin
embargo, este porcentaje se eleva al 18-20% en varones menores de tres meses y al 15% en
nias mayores de 12 meses.
10. En la infancia, a diferencia de lo que ocurre en otros grupos de edad, se considera necesario
obtener una muestra de orina para confirmar o descartar una sospecha de ITU, especialmente
cuando se trata de un cuadro febril.

11. El chorro miccional limpio es la tcnica de eleccin para la recogida de orina en nios
continentes, porque muestra aceptables indicadores de validez diagnstica cuando se compara
con la puncin suprapbica. En los nios que no controlan su esfnter urinario, el mtodo de
recogida debe ser tanto ms fiable (con menor riesgo de contaminacin) cuanto ms urgente
sea establecer el diagnstico e iniciar el tratamiento.
12. Preferentemente, el procesamiento de la orina no debera retrasarse ms de 30-60 minutos tras
su recogida, para no afectar al crecimiento bacteriano.
13. La presencia de bacterias en el sedimento, especialmente si se utiliza la tincin de Gram, tiene
un CPP >10 para el diagnstico de ITU, mientras que es >6 el de la observacin de ms de diez
leucocitos por campo.
14. Urocultivo es la prueba definitiva para el diagnstico de ITU, orientando el tratamiento definitivo
segn el antibiograma, por lo que se recomienda su realizacin siempre que sea posible.
15. La localizacin de la infeccin urinaria en el nio puede tener implicaciones teraputicas y
pronsticas, ya que solo las infecciones altas conllevan riesgo de dao renal permanente,
considerndose la afectacin gammagrfica el patrn oro para el diagnstico de PNA.
16. Se consideran criterios generales de ingreso la presencia de alguno de los siguientes:
Edad inferior a tres meses, por el riesgo de bacteriemia y sepsis urinaria.
Afectacin del estado general y/o aspecto sptico: signos de deshidratacin, decaimiento o
disminucin de la respuesta a estmulos, palidez, piel moteada, etc.
Intolerancia a la medicacin o a la alimentacin oral.
Alteraciones electrolticas o de la funcin renal.
Malformaciones del sistema urinario: RVU dilatado, uropata obstructiva, displasia renal, rin
nico.
Antecedentes de de inmunodeficiencia primaria o secundaria.
Sospecha de mal cumplimiento o dificultad para el seguimiento ambulatorio.
17. Adems, podra considerarse el ingreso hospitalario en los nios con infeccin urinaria febril si
presentan uno o varios de los siguientes factores:
Fiebre elevada (38,5 C) en nios o nias de tres a seis meses de edad.
Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento.
Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia reciente, hospitalizacin reciente,
cateterismo).
Historia familiar de RVU o ecografa prenatal con dilatacin de la va urinaria en estudio.
Infecciones urinarias febriles de repeticin.
Elevacin importante de los reactantes de fase aguda (PCR >8-10 mg/dl y/o PCT >2-5 ng/ml).
18. El germen ms frecuentemente implicado en la produccin de ITU en nios es Escherichia coli,
responsable de ms del 75% del total de las infecciones y de casi el 90% de las infecciones no
complicadas. El resto de microorganismos son poco frecuentes y ninguno de ellos llega a causar
por s solo el 5% de las ITU. Entre estos ltimos destacan enterobacterias como Klebsiella,
Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus.
19. Los virus tienen un escaso papel como causa de infecciones, aunque el adenovirus y el virus BK
son causa frecuente de cuadros de cistitis hemorrgica, sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos.
20. Se recomienda que los nios con diagnstico de presuncin de ITU sean empricamente tratados
con antibiticos despus de que haya sido obtenida una muestra apropiada para cultivo.
21. La duracin recomendada del tratamiento antibitico para ITU febriles es de 10-14 das. En nios
con infeccin urinaria afebril o de vas bajas, son aceptables pautas cortas de tratamiento de 3-5

das de duracin, salvo episodios recidivantes o en menores de dos aos donde se recomiendan
pautas de 7-10 das.
22. La decisin sobre el tratamiento indicado en cada paciente debe estar basada en los resultados
del urocultivo y del antibiograma
23. Para el tratamiento antibitico emprico de la ITU afebril, parece adecuado utilizar amoxicilinaclavulnico, fosfomicina, nitrofurantoina o trimetoprim-sulfametoxazol.
24. Para el tratamiento antibitico emprico de la ITU febril podran utilizarse cefalosporinas de
tercera generacin por va oral o parenteral y como alternativa, amoxicilina-clavulnico o un
aminoglucsido, administrado en una dosis nica diaria.
25. Si no se produce mejora clnica tras 48-72 horas de tratamiento antibitico debe reevaluarse la
eficacia del tratamiento, siendo recomendable la recogida de un nuevo urocultivo.
26. La necesidad de seguimiento de los pacientes con dao parenquimatoso renal se basa en la
posibilidad de desarrollar complicaciones como HTA, proteinuria, alteracin de la funcin renal y
complicaciones durante la gestacin, as como episodios recurrentes de pielonefritis con
progresin del dao renal, aunque este riesgo no parece ser muy elevado en ausencia de
anomalas del tracto urinario.
27. El desarrollo tanto de HTA como de enfermedad renal crnica (ERC) parece estar relacionado con
la extensin o gravedad de las cicatrices y con la presencia de displasia o hipoplasia renal, con
mayor riesgo en caso de afectacin grave (tipo 3-4 de Goldraich) y/o bilateral.
28. Se recomienda la medida de la presin arterial (PA), as como de la proteinuria, la albuminuria, la
alfa-1-microglobulina y la osmolalidad mxima en la primera orina de la maana como
marcadores de dao renal y/o indicadores de su progresin.
29. Aunque existen otros estudios de imagen que pueden tener indicaciones en pacientes aislados
(urografa intravenosa, resonancia nuclear magntica, tomografa computarizada), las pruebas
cuya realizacin debe ser valorada en todos los pacientes son la ecografa abdominal, la
gammagrafa renal con DMSA y la cistografa.
30. los criterios de derivacin se basan en la necesidad de realizar pruebas complementarias para
confirmacin diagnstica o no disponibles en Atencin Primaria, prescripcin de un tratamiento
especfico, y en la necesidad de seguimiento de anomalas o complicaciones:
Infeccin urinaria febril y/o ITU en menores de dos aos o en pacientes que no controlan la
miccin y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencin Primaria.
Infecciones urinarias recurrentes.
Infeccin urinaria atpica.
RVU dilatado y otras anomalas estructurales detectadas tras la ITU, incluyendo los pacientes
con rin nico.
Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estndar o asociados a RVU y/o
anomalas de la regin dorsolumbar.
Dao renal permanente confirmado en estudios de imagen o mediante marcadores en sangre
(urea, creatinina, cistatina C) o en orina (proteinuria, osmolalidad mxima urinaria).
Hipertensin arterial. Retraso del crecimiento.
Antecedentes familiares de enfermedad nefrourolgica y/o ERC.
Ansiedad familiar y/o confirmacin diagnostica.