Protocolo Clnico

Podologia
Uso do Laser de Baixa Intensidade
Prof. Armando Bega

MM Optics Ltda

Apresentao

A Podologia a cincia da rea da sade que estuda, previne, diagnostica

e trata as alteraes dos ps e as suas repercusses no corpo humano.
A palavra Podologia deriva do grego: podo significa p e logos significa
tratado. Assim, podemos definir Podologia como estudo e tratamento
dos ps.
Tal como noutras cincias da sade, verificou-se nos ltimos tempos uma
grande evoluo na qualidade e no tipo de servios prestados nesta rea,
o que faz com que a definio anterior se torne insuficiente para
caracterizar a Podologia no seu estado atual.
Esta evoluo foi possvel tambm graas aplicao de novas tecnologias
nos mtodos de diagnstico e aplicao de novos tratamentos, tornando a
Podologia numa rea da sade altamente especializada, que nada tem a
ver com simples tratamentos de esttica.
Assim, de forma mais rigorosa, pode-se definir Podologia como o ramo
das cincias da sade que tem por objetivo a preveno, o estudo, a
investigao e o tratamento dos processos patolgicos do p.

Prof. Armando Bega

Podlogo - IBRAP
Coordenador e Professor do curso de Podologia - UAM
Enfermeiro especializado em Podiatria Clnica - UNIFESP
Mestrando em Educao Fsica - USJT
Autor dos livros: Tratado de Podologia; Podologia - Bases Clnicas e
Anatmicas; Podologia Bsica; Feridas e Curativos em Podologia
Organizador das Jornadas Internacionais de Podologia
Diretor do Instituto Cientfico de Podologia Armando Bega

NDICE

INTRODUO ............................................................................................. 5
INTERAO DO LASER COM OS TECIDOS ................................................... 6
EFEITOS PRIMRIOS E SECUNDRIOS DA LASERTERAPIA ........................... 9
DOSIMETRIA GERAL ................................................................................. 10
PODOPATIAS ............................................................................................ 10
1. Onicomicose LBI .............................................................................. 10
2. Onicocriptose .................................................................................. 12
3. Perfurante Plantar e feridas em geral: ............................................ 14
4. Fascite Plantar e esporo de calcneo ............................................ 18
5. Metatarsalgia / Neuroma de Morton .............................................. 20

PROTOCOLO DE PODOLOGIA - LBI (LASER em Baixa Intensidade)

INTRODUO
Em 1917 Albert Einstein apresentou os princpios da emisso estimulada.
Algumas dcadas mais tarde, precisamente no ano de 1960 foi construdo
o primeiro LASER utilizando esses princpios.
A palavra LASER significa, em Portugus, Amplificao da luz pela emisso
estimulada da radiao (Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation).
O primeiro LASER utilizava molculas de rubi que ao serem estimuladas
produziam um feixe de luz com caractersticas e propriedades distintas da
luz comum.
Enquanto a luz comum no coerente e nem mesmo pura, o feixe de luz
produzido pelo aparelho denominado LASER apresenta coerncia e
monocromaticidade o que lhe confere a denominada pureza.
Portanto, estas so as caractersticas do LASER: monocromtico (luz pura),
coerente no tempo e no espao, alm de apresentar um feixe colimado
(unidirecional).
Todas essas caractersticas juntas conferem uma quantidade muito
superior de energia ao feixe produzido pelo LASER quando comparamos
com uma luz comum.
Desde que foi produzido pela primeira vez o LASER vem sendo testado e
utilizado em pesquisas cientficas, bem como em procedimentos cirrgicos
e teraputicos. possvel afirmar que existem milhares de estudos no

mundo todo sobre o LASER na rea da sade, quase todos demonstrando

avanos nos procedimentos cirrgicos e teraputicos.
Desta forma o uso do LASER teraputico por parte do profissional da
sade est amparado em pesquisas e prticas cotidianas no mbito
clnico. No que diz respeito ao seu uso pelos podlogos brasileiros existem
registros que datam de 1995 a sua implementao atravs do podlogo
Armando Bega atravs da SCPB (Sociedade Cientfica de Podologia do
Brasil).

INTERAO DO LASER COM OS TECIDOS

Varia de acordo com o comprimento da onda, potncia de entrega do
LASER, densidade de energia, modo de entrega, absoro, reflexo,
difuso/transmisso e tipo de pele.

Comprimento de onda: cada onda no espectro eletromagntico

possui um comprimento diferente e esse um fator determinante
na ao teraputica do LASER. A luz vermelha cujo comprimento de
onda vai de 620nm a 670nm age na superfcie da pele penetrando
muito pouco, apenas alguns milmetros, nesse tecido e a sua
absoro acontece na membrana da mitocndria estimulando a
produo de Adenosina Trifosfato (ATP) que a energia utilizada
pela clula. J a onda no comprimento do infravermelho (IR), entre
780nm e 960nm chega a penetrar em torno de 10mm nos tecidos
corpreos e chega a atingir o tecido subcutneo, fscias, msculos,
tendes, articulaes, ligamentos, peristeo e o osso, porm suas
ondas so absorvidas pela membrana citoplasmtica estimulando a
bomba de sdio e potssio (Na +k+), um tipo de transporte ativo,
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portanto dependente de ATP. Vale dizer que alm dessas diferenas

entre os comprimentos de ondas mais comuns nos LASERs
teraputicos (660nm e 780nm),
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a gerao de energia relacionada ao
comprimento de uma onda proporcional sua frequncia, ou seja,
quanto menor a onda maior a sua frequncia e a sua quantidade
de energia; quanto maior a onda menor a sua frequ
uncia e a sua
quantidade de energia.

Potncia de entrega do LASER: quanto mais potente for o

equipamento emissor de LASER menor ser o tempo necessrio
para depositar uma quantidade de energia (J = Joule) num tecido
alvo.
Densidade de energia: a quantidade de energia que depositada
no tecido alvo e medida
medida em Joule por centmetro quadrado J/cm.
DE (J) = P (W) x (t) (s)
A (cm)

 Modo de entrega e rea da ponteira: dependendo do modo de

entrega a relao da potncia x tempo de aplicao / rea pode
estar alterada, resultando que um LASER com 100mW de potncia
pode demorar mais do que um LASER com 30mW de potncia para
depositar 1 J de energia sobre um determinado tecido. O que
determina esta varivel a proximidade do emissor de ftons da
lente de colimao e da entrega. O tempo maior quando o
emissor est mais distanciado da sada e menor quando o emissor
est mais prximo. Sem contar que a distncia entre o emissor e a
sada resulta em perda de energia.
Absoro: a proximidade da emisso em relao ao tecido alvo
indica que os ftons so direcionados sobre esse tecido e que os
fotorreceptores, dessa forma, absorvem a maior quantidade
possvel de energia, produzindo o efeito esperado devido s reaes
fotobiolgicas in sito.
Reflexo: pode acontecer quando parte dos ftons que so emitidos
sobre um determinado tecido encontram um obstculo que
promove ao parecida com um espelho fazendo uma reflexo,
como no caso da presena de exsudato sobre o tecido ou se algum
tipo de medicamento, cosmecutico ou cosmtico for aplicado
antes da laserterapia. Isto significa que uma parte considervel dos
ftons se perde atravs do fenmeno da reflexo diminuindo o
efeito desejado.
Difuso/transmisso: este mecanismo faz com que parte dos ftons
emitidos transpasse o tecido no stio da aplicao atingindo tecidos

mais profundos. o que acontece comumente com o LASER

infravermelho cuja absoro se d em tecidos mais profundos.
Tipo de pele: algumas variveis esto associadas ao tipo de pele,
seja pela espessura ou pela cor (melanina) presente. A presena de
melanina influencia no aumento da absoro dos ftons, o que
significa maior absoro por parte de pele negra e menor absoro
na pele branca. Mas, em se tratando da planta dos ps a presena
de melanina praticamente no importa, devido ausncia de
pigmentao, porm a espessura da pele um fator importante que
deve ser levado em considerao.

EFEITOS PRIMRIOS E SECUNDRIOS DA LASERTERAPIA

Efeitos primrios:
Fotobioeltrico: significa o estmulo na produo de ATP;
Fotobioqumico: induo de mitoses atravs da sntese de DNA e
RNA; estmulo na produo e liberao de histamina, serotonina,
bradicinina e prostaglandina, entre outras substncias;
Fotobioenergtico: reequilbrio do bioplasma.

Efeitos secundrios:
Estmulo microcirculao (efeito anti-edematoso)
Estmulo do sistema imunolgico (efeito anti-inflamatrio);
Estmulo s mitoses (cicatrizao);
Efeito analgsico;
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DOSIMETRIA GERAL
1 a 3 J/cm = anti-inflamatrio
4 a 6J/cm - cicatrizante
8J/cm = analgsico

PODOPATIAS

1. Onicomicose LBI
A onicomicose uma infeco causada por fungos que destroem o corpo
da unha. Os fungos podem ser dermatfitos, outros fungos filamentosos e
oportunistas ou leveduras.
O tratamento das onicomicoses pode ser realizado atravs de
antimicticos administrados por via oral ou tpicos, mas muitas vezes se
associa

administrao

combinada

dessas

duas

apresentaes

farmacuticas; o uso de fitoterpicos, bem como de leos essenciais

tambm so formas de tratamento usualmente encontradas; outra
terapia pode ser o uso do oznio, porm a terapia fotodinmica, que
associa o LASER com um agente fotossensvel, tem se mostrado eficiente
na maioria dos casos de onicomicose
Mecanismo de ao: a associao do LBI, 660nm, feixe de cor vermelha,
com um agente fotossensibilizador aplicados sobre o tecido alvo produz
uma espcie reativa de oxignio, cuja ao se resume na destruio da
clula irradiada atravs de dois mecanismos: apoptose e oxidao das
membranas celulares.

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Laserterapia (Terapia Fotodinmica):

Aplicao nas unhas: deve-se desbastar o corpo da unha, limpar com
soluo fisiolgica ou lcool 70; aps secar a regio, aplicar o
fotossensibilizador e esperar a sua absoro pelo tecido, o que pode levar
de cinco a dez minutos, em mdia; depois aplica-se o LBI, pontual, 18J por
cm da rea afetada; as aplicaes devem ser repetidas uma a duas vezes
por semana at que a unha apresente aspecto saudvel.

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2. Onicocriptose
A onicocriptose uma das mais frequentes causas de procura por
tratamento podolgico.
Estgios da onicocriptose:
Grau I: com presena de espcula;
Grau II: com presena de inflamao;
Grau III: com presena de granuloma;
Grau IV: com presena de granuloma piognico.

Interveno podolgica:
Remoo da espcula (espiculectomia);
Antissepsia da rea lesada;

Laserterapia:
Irradiao do LBI com comprimento de onda de 660nm, cor vermelha,
para a terapia da ferida ocasionada pela onicocriptose.
Mecanismo de ao: o LBI quando irradiado sobre um determinado
tecido, em condies adequadas, ele age na membrana da mitocndria
estimulando a produo de ATP, que a energia utilizada pela clula para
realizar o seu metabolismo. A seguir uma reao em cadeia estimulada e
so obtidos efeitos de mediao do processo inflamatrio induzindo o
tecido lesado a cicatrizar mais rpido.

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Aplicao sobre o granuloma ou sobre a rea da remoo da espcula:

aps a espiculectomia deve ser realizada a limpeza da rea com soluo
fisiolgica e bactericida, aplicando posteriormente o LBI com feixe de
onda de 660nm, cor vermelha, sobre a rea lesada.
As aplicaes devem ser pontuais, respeitando-se o limite de 1cm por
ponto.
A dose pode ser: 3J para a inflamao; 4J para cicatrizao.
O limite da dose deve ser respeitado da seguinte forma: de 1J a 3J por cm
para inflamao e de 4J a 6J para cicatrizao.
A aplicao de doses iguais ou maiores do que 8J por cm induzem
analgesia.
Doses superiores a 12J por cm podem levar inibio de processos
metablicos e devem ser utilizadas apenas na TFD (Terapia Fotodinmica).

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3. Perfurante Plantar e feridas em geral:

A leso por soluo de continuidade est definida como a perda da
integridade da epiderme atingindo a derme e em muitas ocasies
podendo atingir o tecido subcutneo, msculos, tendes, articulaes e
ossos.
No diabtico existe um agravante que o p diabtico, caracterizado
pela neuropatia, vasculopatia e a predisposio para processos
inflamatrios, leses e instalao de infeces que costumam resultar em
amputaes e bito.
Em qualquer situao em que esteja presente uma leso tecidual com a
ruptura de clulas, as membranas citoplasmticas destrudas liberam
cido araquidnico, lipdeo constituinte da membrana, e este serve como
substrato para a cicloxigenase II tendo como produto as prostaglandinas
que atuaro como agentes inflamatrios provocando vasodilatao,
migrao de clulas do sistema imune e levando a uma reao em cadeia
que se constitui no processo inflamatrio propriamente dito.
A terapia est baseada na identificao do tipo de leso, se tem ou no
um processo infeccioso instalado, na deteco da presena de neuropatia
clinicamente identificada pela diminuio ou ausncia de sensibilidade
ttil, pressrica, dolorosa, vibratria e trmica, alm da verificao da
presena de vasos sanguneos prvios, tanto na macro quanto na
microcirculao.

Interveno podolgica:
A leso deve ser limpa com soro fisiolgico aplicado sob presso
(irrigao) e os tecidos desvitalizados devem ser removidos.
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Uma vez que o leito da ferida esteja preparado iniciado o processo de

aplicao da laserterapia, lembrando que o tecido dever estar seco e sem
nenhuma cobertura a fim de evitar a reflexo e o retroespalhamento.

Laserterapia:
Utilizao do LBI com feixe de onda de 660nm (vermelho) associado ou
no ao LBI com feixe de onda de 780nm (infravermelho prximo).
O mecanismo de ao o mesmo descrito para a terapia da onicocriptose.
Acrescenta-se apenas a irradiao pontual ao redor da leso com LBI com
feixe de onda de 780nm (infravermelho).
A associao do LBI vermelho com o infravermelho, sendo o vermelho
sobre o leito da ferida e infravermelho sobre o tecido adjacente ferida
estimula a mediao do processo inflamatrio em nvel superficial (LBI
vermelho) e profundo (LBI infravermelho), acelerando o processo de
cicatrizao.
A ao de LBI com feixe de onda de 780nm acontece na membrana
citoplasmtica atravs da induo da bomba de NaK (sdio e potssio),
denominado transporte ativo pois utiliza ATP para acontecer. Uma vez
que o ATP requisitado para a bomba de NaK a mitocndria estimulada
indiretamente para efetuar a produo de ATP.
A diferena entre o LBI vermelho e o infravermelho se d em nvel do local
de absoro dos ftons, pois o LBI vermelho absorvido na membrana da
mitocndria, agindo sobre receptores no especializados em ftons, como
o caso do citocromo P, estimulando o ciclo de Krebs e a cadeia
transportadora de eltrons na produo da energia celular (ATP); j o LBI

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infravermelho, como j foi citado, age na membrana da clula. No entanto

a resposta celular a mesma para ambos os comprimentos de onda.
Outra diferena entre o LBI vermelho e o infravermelho o local (macro
absoro), uma vez que o LBI vermelho penetra muito pouco nos tecidos,
agindo superficialmente, na epiderme e na derme, por isso ele aplicado
sobre o leito da ferida. J o LBI infravermelho penetra em tecidos mais
profundos, atingindo a hipoderme, msculos, tendes, articulaes,
ligamentos, peristeo e ossos.
O aumento do tempo de irradiao pode fazer com que um LBI vermelho
penetre mais profundamente no tecido alvo, por transmisso. Esta uma
possibilidade de utilizao do LBI vermelho quando o podlogo no dispe
um LBI infravermelho para associar terapia.
Dose:
FERIDA NA FASE INFLAMATRIA: 3J/cm (vermelho sobre a ferida);
3J/cm (infravermelho) ao redor da ferida (pontualmente,
respeitando-se o limite de uma aplicao por ponto (cm);
FERIDA NA FASE DE CICATRIZAO (GRANULAO): 4J/cm
(vermelho sobre a ferida); 4J/cm (infravermelho) ao redor da ferida
(pontualmente, respeitando-se o limite de uma aplicao por ponto
(cm)
No deve ser realizada aplicao sobre ferida infectada (com a presena
de exsudato purulento). Nesses casos o uso do LBI pode estar associado a
um agente fotossensibilizador estril aplicado sobre o leito da ferida,
constituindo-se em TFD (Terapia Fotodinmica).

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4. Fascite Plantar e esporo de calcneo

A fascia plantar uma bainha de tecido conjuntivo que envolve os
msculos e que est presente na planta dos ps.
O aumento do tnus muscular nos msculos flexores plantares leva ao
aumento da fora de trao exercida sobre a origem e a insero desses
msculos.
Esse aumento da fora de trao provoca leso no peristeo e resulta,
tambm, na inflamao das fscias plantares, constituindo-se num
processo inflamatrio extremamente doloroso conhecido como fascite
plantar.

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O paciente acometido pela fascite plantar costuma reclamar de dor aos

primeiros passos e, na maior parte dos casos, essa dor atenuada durante
o dia. Porm, muitas vezes o quadro de dor perdura no decorrer do dia.
O aumento do tnus da musculatura plantar comum em pessoas com os
ps cavos e o uso de calados rasteiros pode agravar o quadro
inflamatrio.
A trao constante do peristeo inicia um processo de reabsoro ssea
por parte de clulas chamadas osteoclastos e pelo surgimento de uma
neoformao ssea por parte dos osteoblastos at que eles se
transformem em ostecitos e, por fim, teremos o esporo de calcneo
(espinha calcnea); o aumento do tnus muscular do trceps sural
(gastrocnmios e sleo) pode resultar em leso na insero desse
conjunto de msculos no tendo do calcneo e levar leso do peristeo
nessa rea o que resultar no esporo retrocalcneo (espinha
retrocalcnea).

Laserterapia:
Aplicao pontual do LASER infravermelho (780nm) sobre as reas de
origem e insero dos msculos e sobre as fscias medial e lateral.
Respeitar a distncia de 1cm entre os pontos de aplicao.
A dose deve ser de 1 a 3J/cm, uma a duas vezes por semana, de acordo
com a gravidade.
As duas primeiras aplicaes podem ser de 8j/cm em casos de queixa de
muita dor.

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A laserterapia deve estar associada ao estudo da marcha e posterior

aplicao de rtese mecnica ou postural, a critrio do podologista.

Aplicao de LBI IR
(780 nm) na regio
calcnea, nas bandas
medial, lateral e
central, alm da rea
retro capital.

5. Metatarsalgia / Neuroma de Morton

A metatarsalgia se caracteriza por um quadro de algia na regio
metatarsiana, cujo predomnio costuma ser nas epfises distais dos
metatarsos acometidos, regio tambm conhecida como cabea dos
metatarsos, e que pode se irradiar pelos dedos ou pela regio metatarsal
adjacente ao foco causal.
A causa pode ser um metatarso insuficiente, a diminuio do arco
transverso do p, uma inverso ou everso, bem como uma supinao ou
pronao, alm de um p cavo, uso de calados de salto alto ou at
mesmo um Neuroma de Morton.
O Neuroma de Morton um fator causal parte e etiologicamente se
define como a hipertrofia do nervo digital plantar entre dois cndilos
epifisrios metatarsais, em geral entre o 3 e o 4 metatarsos quando eles
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comprimem esse nervo. A dor costuma se irradiar pelos dedos e o

paciente experimenta melhora quando retira o calado e atravs da
massoterapia descomprime essas cabeas metatarsais.

Laserterapia:
Consiste na aplicao pontual do LASER infravermelho (780nm) com
distncia de 1cm entre pontos de aplicao.
Dose: 1 a 3J/cm, uma a duas vezes por semana;
As duas primeiras aplicaes podem ser de 8J/cm em casos nos quais o
paciente refira muita dor.
O tratamento deve ser acompanhado de rteses plantares mecnicas ou
posturais e/ou de silicone para os dedos, a fim de descomprimir a rea.

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