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Editor-in-chief:
Thomas M. Habermann, MD
ndice
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Esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Estmago y duodeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Manifestaciones gastrointestinales del SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
AUTOEVALUACIN
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Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Esfago
Funcin esofgica
Motilidad normal
Despus de la deglucin, el esfnter esofgico superior
se relaja en 0,5segundos. Acontinuacin una onda peristltica primaria atraviesa el cuerpo del esfago a una velocidad de entre 1 y 5cm/s, generando una presin intraluminal de 40100mmHg. En los dos segundos posteriores
a la deglucin, el esfnter esofgico inferior se relaja y permanece relajado hasta que lo atraviesa la onda de peristalsis. Luego el esfnter esofgico inferior se contrae de nuevo
para mantener el tono de reposo. Si el esfago es incapaz
de llevar a cabo sus dos funciones ms importantes se producen dos conjuntos de sntomas principales: disfagia (dis-
Disfagia
La disfagia es el transporte defectuoso del bolo alimenticio y normalmente se describe como comida que se atraviesa. La odinofagia es dolor en la deglucin. Es necesario
distinguir las tres causas de disfagia: mecnica (obstruccin
de la luz), funcional (trastorno de la motilidad) y bucofarngea (transferencia defectuosa del bolo alimenticio al esfago). Con frecuencia las respuestas a tres preguntas indican
el diagnstico (fig.1): 1)Qu tipo de alimento produce la
disfagia? 2)Cul es la evolucin de la disfagia? Y 3)Hay
pirosis? La disfagia de evolucin intermitente est causada
por un anillo, una red o un trastorno de la motilidad.
Es necesario distinguir la disfagia mecnica de la
disfagia funcional.
La disfagia intermitente est causada por un
anillo, una red o un trastorno de la motilidad.
Causa mecnica
La obstruccin mecnica se produce cuando el dimetro
de la luz es inferior a 12mm. La evolucin es progresiva,
con los slidos la disfagia es mayor que con los lquidos y
hay una prdida de peso asociada.
Obstruccin mecnica: evolucin progresiva,
prdida de peso y disfagia mayor con los
slidos que con los lquidos.
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Disfagia
Intermitente
Progresiva
Pirosis
Anillo esofgico
inferior
Slidos y lquidos
Estenosis pptica
Intermitente
Ausencia de pirosis
Progresiva
Pirosis
Edad avanzada
Dolor torcico
Carcinoma
Espasmo difuso
Ausencia de pirosis
Sntomas nocturnos
Esclerosis sistmica
progresiva
Acalasia
Figura 71 Esquema diagnstico para la disfagia. Con frecuencia la obtencin de las respuestas de tres preguntas (vase el texto) arroja el diagnstico ms probable.
De: MKSAP VI: part 1:44, 1982. American College of Physicians. Utilizado con autorizacin.
Causa funcional
La obstruccin funcional (trastornos de la motilidad) se
caracteriza por disfagia con los slidos y los lquidos y evolucin intermitente; puede haber prdida de peso. Las tres
anomalas motoras importantes del esfago son la acalasia,
el espasmo esofgico difuso y la esclerodermia.
Obstruccin funcional: disfagia intermitente con
slidos y lquidos, con o sin prdida de peso.
La acalasia tiene su origen en la denervacin esofgica,
concretamente la degeneracin de las clulas ganglionares
de Auerbach. La radiografa torcica revela un nivel airelquido. La radioscopia con ingestin de bario revela un esfago dilatado con punta en forma de pico. El patrn de la
motilidad se caracteriza por relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior, esfnter esofgico inferior hipertenso (normalmente no presenta reflujo) y aperistalsis en el
cuerpo (lo ms importante). Los pacientes con acalasia deben ser examinados endoscpicamente, porque el cncer
de la unin gastroesofgica puede presentar la apariencia
radiogrfica y el patrn de motilidad de la acalasia (pseudoacalasia). Un indicio sera un paciente de edad avanzada
con disfagia y pirosis. Se detecta mediante endoscopia. El
tratamiento consiste en la dilatacin neumtica y no por
sonda. La dilatacin neumtica es tan eficaz como la miotoma de Heller. La toxina botulnica bloquea la liberacin
de acetilcolina de las neuronas colinrgicas presinpticas
y reduce la presin esofgica inferior durante un intervalo
de entre 3y 12meses. La toxina botulnica ofrece un alivio
de los sntomas a corto plazo, es inocua y tiene pocos efectos secundarios. En la actualidad se administra a los pacientes de edad avanzada y a quienes presentan un riesgo
quirrgico elevado.
En Brasil, el parsito Trypanosoma cruzi (enfermedad
de Chagas) produce una neurotoxina que destruye el plexo
mientrico. En la enfermedad de Chagas se produce una
dilatacin esofgica idntica a la de la acalasia, el megacolon y el megaurter.
Acalasia: la radiografa torcica revela un nivel
airelquido.
Esfago dilatado con punta en forma de pico en
la radioscopia con ingestin de bario.
Patrn de motilidad ms importante en la
acalasia: aperistalsis.
Hay que examinar endoscpicamente a los
pacientes con acalasia.
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Trastornos neurolgicos
Esclerosis lateral amiotrfica
Accidente cerebrovascular
Difteria
Enfermedad de Huntington
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Parkinson
Poliomielitis
Tabes dorsalis
Ttano
Causas estructurales
Osteofitos cervicales
Disfuncin cricofarngea
Bocio
Linfadenopata
Divertculo de Zenker
Disfagia bucofarngea
La disfagia bucofarngea tiene su origen en la transferencia defectuosa de un bolo alimenticio desde la bucofaringe hasta el esfago debido a anomalas estructurales o
trastornos de la regulacin neural o el msculo esqueltico
(tabla1). Los sntomas iniciales de la disfagia bucofarngea
son disfagia esofgica asociada a tos, atragantamiento o regurgitacin nasal. Una vez advertida la presencia de disfagia bucofarngea, otros sntomas asociados pueden llevar
al diagnstico de la enfermedad subyacente (p.ej., una persona joven con disfagia bucofarngea, escotoma central y
sntomas neurolgicos sufre esclerosis mltiple).
La disfagia bucofarngea tiene su origen en la
transferencia defectuosa de un bolo alimenticio
desde la bucofaringe hasta el esfago debido a
trastornos estructurales o neuromusculares.
Los sntomas iniciales son disfagia esofgica cervical
asociada a tos, atragantamiento o regurgitacin nasal.
Reflujo
El esfnter esofgico inferior constituye el principal obstculo para el reflujo. Este esfnter es un segmento especializado de msculo liso de entre 2y 4cm de longitud situado en el esfago terminal. La presin de este esfnter vara
de manera notable durante el da, pero la presin normal
en reposo es de 1530mmHg. La deglucin hace que la pre-
Pregunta
Hay reflujo?
Hay esofagitis?
Biopsia, endoscopia
Perfusin de cido
(pruebadeBernstein)
Motilidad
Esfago de Barrett
El esfago de Barrett es una complicacin del reflujo gastroesofgico crnico en la que la mucosa escamosa esofgica normal es reemplazada por epitelio cilndrico. Los pacientes con esfago de Barrett presentan un mayor riesgo
de desarrollar adenocarcinoma en el epitelio cilndrico. Los
pacientes con esfago de Barrett deben recibir un tratamiento agresivo antirreflujo. Aunque es una cuestin controvertida, la mayora de los expertos recomiendan una endoscopia de cribado en los pacientes de alto riesgo (mayores de
50aos, de raza blanca y sexo masculino) con reflujo cr11
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Sndrome de MalloryWeiss
El sndrome de MalloryWeiss es una laceracin mucosa en el lado gstrico de la unin gastroesofgica. Representa aproximadamente el 10% de los casos de hemorragia
del aparato gastrointestinal superior: el 75% de los pacientes tienen antecedentes de arcadas o vmitos antes de la
hemorragia y el 72% sufren hernias diafragmticas. En el
90% de los pacientes, la hemorragia se detiene de manera
espontnea. La vasopresina, la inyeccin endoscpica o la
electrocauterizacin pueden controlar la hemorragia. Rara
vez es necesario un tratamiento quirrgico por hemorragia
persistente. La angiografa con infusin intraarterial de vasopresina es eficaz en el 70% de los pacientes con hemorragia continua.
Sndrome de MalloryWeiss: laceracin mucosa
en la unin gastroesofgica.
Representa aproximadamente el 10% de los
casos de hemorragia del aparato gastrointestinal
superior. La hemorragia se detiene de manera
espontnea en el 90% de los casos.
De los pacientes con sndrome de MalloryWeiss,
el 75% tienen antecedentes de arcadas y vmitos
antes de la hemorragia.
Perforacin esofgica
La perforacin esofgica suele producirse despus de la
dilatacin de una zona de estenosis. La perforacin espontnea del esfago (sndrome de Boerhaave) es posterior a
arcadas violentas, con frecuencia despus de una borrachera. Tambin se produce despus de levantar pesos pesados,
defecar, crisis epilpticas o trabajo de parto prolongado. El
emplazamiento ms frecuente de la perforacin es la parte
posterior izquierda del esfago distal. En caso de presencia
de lquido pleural, puede contener una concentracin elevada de amilasa. El divertculo de Zenker, los osteofitos
cervicales (intubaciones complicadas) y la endoscopia (intubacin) son causas de perforacin del esfago cervical.
La perforacin esofgica suele producirse
despus de una dilatacin.
El sndrome de Boerhaave es posterior a arcadas
violentas, con frecuencia despus de una
borrachera.
Estmago y duodeno
Las lceras ppticas son defectos de la mucosa gstrica
o duodenal que tienen su origen en un desequilibrio entre la
actividad digestiva del cido y la pepsina del jugo gstrico
y los mecanismos protectores del husped para resistir las
lesiones de la mucosa. Avances recientes en la comprensin
de la patogenia de la lcera pptica han llevado a modificar
la presuncin de que la hipersecrecin de cido idioptica
constituye un importante factor etiolgico. Las clasificaciones ms recientes de las lceras gstricas las relacionan con
tres posibles factores etiolgicos: 1)Helicobacter pylori;
2)antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo el
cido acetilsaliclico, o 3)causas heterogneas. Las causas
diversas incluyen las lceras producidas por la hipersecrecin de gastrinomas (sndrome de ZollingerEllison), hipersecrecin idioptica y reflujo duodenogstrico de frmacos
que rompen la barrera mucosa gstrica como las sales biliares o la lisolecitina. Estudios recientes estiman que menos
del 5% de las lceras tienen una causa heterognea. De este
modo, al menos el 95% de las lceras ppticas se deben al
Helicobacter pylori o los AINE.
Helicobacter pylori
El microorganismo
El H.pylori es un bacilo microaerfilo gramnegativo de
forma espiral que contiene entre cuatro y seis flagelos uni-
Epidemiologa
En Estados Unidos, la prevalencia del H.pylori est relacionada con la edad y se sita en el 10% de la poblacin
general de menos de 30aos y en el 60% de los mayores
de 60aos. En total, el H.pylori est presente en entre el
40y el 50% de la poblacin general; es ms prevalente en
los individuos de raza negra y en los hispanos, en los grupos socioeconmicos ms desfavorecidos y en las personas
institucionalizadas. En los pases en desarrollo como la India y Arabia Saud, el 50% de la poblacin est infectada
a los 10aos de edad y el 70% a los 20aos, con una poblacin infectada total de entre el 85y el 95%. Los indicios
de transmisin de persona a persona son el agrupamiento
de casos en familias, una prevalencia ms elevada de lo esperado en las personas institucionalizadas, la transmisin
mediante endoscopia y biopsia y una mayor prevalencia de
la infeccin entre los gastroenterlogos.Se ha postulado
una ruta de transmisin fecaloral, y de hecho el H.pylori
se ha aislado en deposiciones humanas.
Enfermedades asociadas
Gastritis crnica activa
La infeccin por H.pylori (gastritis de tipoB) se observa invariablemente en los pacientes con gastritis crnica
activa no asociada a mecanismos autoinmunitarios (gastritis de tipoA, anemia perniciosa) o lesiones qumicas (alcohol, AINE y sales biliares). La gastritis crnica activa inducida por H.pylori es el tipo ms frecuente de gastritis
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Dispepsia no ulcerosa
La dispepsia no ulcerosa es frecuente y afecta aproximadamente al 20% de la poblacin estadounidense. De los
individuos con dispepsia funcional, aproximadamente el
50% estn infectados por H.pylori, con una prevalencia
similar a la del H.pylori en las personas asintomticas. No
hay datos concluyentes de que el tratamiento de los pacientes con H.pylori positivo y dispepsia no ulcerosa arroje una
mejora clnica notable.
Tratamiento
Con una lcera duodenal o gstrica con H.pylori positivo, el objetivo del tratamiento es curar la lcera y erradicar (no inhibir) la bacteria. El ms eficaz es el tratamiento
combinado con frmacos antisecretores y terapia antimicrobiana para el H.pylori. Se estn llevando a cabo exhaustivas investigaciones con el fin de determinar los frmacos
ms sencillos y eficaces para el tratamiento de combinacin, y las recomendaciones especficas para regmenes teraputicos cambian constantemente. El tratamiento debe
seguir los siguientes principios generales:
1. Todos los pacientes con lcera gstrica o duodenal que
estn infectados por H.pylori deben recibir un tratamiento de combinacin.
2. Los pacientes con lcera demostrada que estn infectados por H.pylori pero cuya enfermedad se encuentre en
remisin con un tratamiento antisecretor de mantenimiento deben recibir un tratamiento de combinacin; a
continuacin, el tratamiento antisecretor de mantenimiento no ser necesario.
3. El tratamiento antisecretor de mantenimiento es innecesario excepto para los pacientes con lceras recidivantes
con H.pylori negativo y para ciertos pacientes con antecedentes previos de hemorragia debida a una lcera.
lcera duodenal
Aproximadamente el 95% de los pacientes con lcera
duodenal presentan infeccin por H.pylori y gastritis antral
asociada. No obstante, slo entre el 10y el 20% de la totalidad de los pacientes infectados por H.pylori llegan a desarrollar una lcera; por tanto, deben estar implicados otros
factores de riesgo. Otros factores de riesgo que contribuyen
a la aparicin de lceras duodenales son el uso de AINE, la
hipersecrecin de cido, el tabaquismo, la cirrosis, la enfermedad pulmonar crnica y la enfermedad renal crnica. El
uso de AINE constituye la segunda causa ms frecuente de
lcera duodenal. No hay indicios de que la alimentacin, el
alcohol, los corticoesteroides, la cafena o el estrs aumenten el riesgo de lcera duodenal.
El H.pylori o los AINE, incluyendo el cido
acetilsaliclico, causan el 95% de las lceras
duodenales.
Factores de riesgo de lcera duodenal: H.pylori,
AINE, hipersecrecin de cido, el tabaquismo,
cirrosis heptica, enfermedad pulmonar crnica y
enfermedad renal crnica.
lcera gstrica
El 80% de los pacientes con lcera gstrica presentan
infeccin por H.pylori y gastritis antral asociada. La mayora de las lceras gstricas se dan en zonas de gastritis
en la curvatura menor del estmago, cerca de la unin del
cuerpo y el antro. Al ser la secrecin de cido normal o baja
en los pacientes con lcera gstrica, se cree que la lcera
gstrica se produce cuando se daa la barrera mucosa gstrica de mucosidad y bicarbonato. Los factores de riesgo
aparte del H.pylori que contribuyen a la aparicin de lcera gstrica son los AINE, el reflujo de bilis y el consumo
de cigarrillos. El reflujo de bilis puede tener su origen en
una intervencin quirrgica gastroduodenal previa o en alteraciones de la motilidad antral o la funcin del esfnter
pilrico. El alcohol puede producir gastritis, pero no hay
indicios de que predisponga a lcera gstrica.
Los factores de riesgo de la lcera gstrica son
el H.pylori, los AINE, el reflujo de cido y el
consumo de cigarrillos.
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Sndrome de ZollingerEllison
El sndrome de ZollingerEllison se caracteriza por la
trada de lcera pptica, hipersecrecin de cido y diarrea
causada por un tumor productor de gastrina. Normalmente,
el tumor est localizado en el pncreas, pero puede producirse en la pared del duodeno. Dos terceras partes de los
gastrinomas son malignos y pueden metastatizar los ganglios linfticos regionales y el hgado. Una cuarta parte de
los gastrinomas se deben a un sndrome de neoplasia endocrina mltiple de tipo1 (NEM1) y estn asociados a adenoma hipofisario e hipoparatiroidismo.
La forma de presentacin ms habitual es una lcera
del bulbo duodenal, aunque la presencia de mltiples lceras posbulbares o la coexistencia de una lcera duodenal con diarrea o una lcera duodenal con hipercalcemia
aumenta la probabilidad del sndrome de ZollingerEllison. Una lcera duodenal que no tiene su origen en una
infeccin por H.pylori o en el uso de AINE tambin incrementa la probabilidad de que se trate del sndrome de
ZollingerEllison. Asimismo, debe considerarse un gastrinoma en los pacientes con lceras recidivantes, lceras
intratables, antecedentes familiares de lcera o sndrome
NEM1o signos de hipersecrecin de cido gstrico (hipertrofia de los pliegues gstricos, dilatacin del duodeno
y aumento de la secrecin cida).
En caso de presunto sndrome de ZollingerEllison,
debe determinarse la concentracin srica de gastrina. Las
concentraciones sricas de gastrina superiores a
1.000pg/m l en los pacientes que producen cido gstrico
son esencialmente diagnsticas de gastrinoma. Tambin
puede haber concentraciones sricas de gastrina elevadas
en la gastritis atrfica, la anemia perniciosa, los estados
posvagotoma, el tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones y la insuficiencia renal, ya que en estos casos
la secrecin de cido gstrico es baja. Deben realizarse
pruebas de la secrecin de cido gstrico basal y estimulada en todos los pacientes que presenten concentraciones
elevadas de gastrina. La secrecin cida basal es superior
a 10mEq por hora. Cuando los resultados analticos son
equvocos,debe realizarse una prueba de secretina. Un
bolo intravenoso de secretina produce un aumento paradjico en la concentracin srica de gastrina en los pacientes con gastrinoma.
La prueba de eleccin para localizar un gastrinoma es
la gammagrafa con octretido. La prctica totalidad de los
gastrinomas presentan receptores de la somatostatina, y el
octretido radiomarcado, un anlogo de la somatostatina,
arroja un resultado positivo aproximadamente en el 80%
de los casos. Se ha publicado que la ecografa endoscpica
localiza el 70% de los gastrinomas aproximadamente. La
tomografa computarizada (TC) del abdomen localiza el
50% de los gastrinomas, y la arteriografa selectiva el 33%.
En combinacin, estas pruebas localizan entre el 80y el
La profilaxis de la hemorragia debe mantener el pH intragstrico por encima de 4,0. Los anticidos reducen claramente la incidencia de la hemorragia en comparacin con
el placebo. Los antagonistas de los receptores de la H2 son
tan eficaces como los anticidos y en ocasiones ms sencillos de usar. El sucralfato es tan eficaz como los anticidos
y los bloqueantes de la H2, segn algunos estudios. Asimismo, el sucralfato puede reducir la neumona nosocomial en
los pacientes que necesitan ventilacin mecnica, ya que el
pH gstrico no est reducido (menor crecimiento excesivo
bacteriano). Las prostaglandinas pueden desempear un
papel en la profilaxis. La alimentacin enteral puede mantener un pH intragstrico por encima de 3,5. Si no es posible utilizar anticidos, deben administrarse bloqueantes de
la H2 o sucralfato; el tratamiento de combinacin puede ser
de utilidad.
Profilaxis: debe mantenerse un pH intragstrico
>4,0.
Los anticidos, los antagonistas de los receptores
de la H2 y el sucralfato reducen la incidencia de la
hemorragia.
El sucralfato puede reducir la neumona
nosocomial en los pacientes que necesitan
respirador.
El tratamiento no quirrgico de las lceras agudas sangrantes de la mucosa gstrica pretende corregir el trastorno
predisponente subyacente. Por lo general, las hemorragias
digestivas altas se detienen de manera espontnea aproximadamente el 85% de las veces. Los mtodos teraputicos
angiogrficos son la vasopresina intraarterial y la embolizacin transcatter.
Los procedimientos endoscpicos son la inyeccin de
epinefrina y la cauterizacin (BiCap/sonda de calor) o la
fotocoagulacin con lser. Debe considerarse el tratamiento quirrgico de las lceras agudas sangrantes de la mucosa gstrica cuando la necesidad de sangre supera las
46unidades por 2448horas. La tasa de mortalidad de
todas las formas de tratamiento quirrgico se sita entre
el 30y el 40%.
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Cncer gstrico
En la dcada de 1940, el cncer gstrico era el cncer
ms frecuente en Estados Unidos. Desde entonces, su incidencia ha descendido de manera espectacular. Japn presenta la tasa de mortalidad por cncer gstrico ms elevada. Los estudios de migraciones revelan un descenso en la
incidencia en las personas que se trasladan de regiones de
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Aspectos clnicos
Con frecuencia el cncer gstrico es asintomtico, pero
los sntomas iniciales habituales son molestias abdominales
y prdida de peso. La exploracin fsica no suele revelar
nada, aunque hasta el 30% de los pacientes presentan una
masa epigstrica. Estn indicadas una endoscopia, con mltiples (siete u ocho) biopsias, y una TC del abdomen (para
identificar extensin extragstrica).
Las molestias abdominales y la prdida de peso
son sntomas iniciales frecuentes.
Hasta el 30% de los pacientes presentan una
masa epigstrica.
Debe realizarse una endoscopia, con mltiples
(78) biopsias.
Tratamiento y pronstico
En caso de enfermedad focal, a menudo la reseccin requiere una gastrectoma total para mrgenes libres de tumor. El epipln y el bazo (ganglios hiliares esplnicos) suelen eliminarse en la reseccin curativa.
En caso de enfermedad diseminada, el tratamiento quirrgico slo es necesario para paliacin. En general, la respuesta a la quimioterapia es mala. El nico factor indicativo
es la extensin de la enfermedad. La supervivencia a los cinco aos alcanza el 90% si el tumor est confinado a la mucosa y la submucosa, el 50% si el tumor se encuentra en la
serosa y el 10% si el tumor afecta a los ganglios linfticos.
Plipos gstricos
Los plipos gstricos son raros; en series de autopsias
se ha observado una prevalencia del 0,5%. Los dos tipos
de plipos son los hiperplsicos y los adenomatosos. Los
plipos hiperplsicos son ms habituales y no son precancerosos. No es necesario ningn tratamiento. Los plipos
adenomatosos son precancerosos, sobre todo si son mayores de 2cm. Se dan con especial frecuencia en estmagos
aclorhdricos, esto es, en pacientes con anemia perniciosa,
y suelen estar localizados en el antro. En caso de ser pedunculado, el plipo puede eliminarse endoscpicamente.
Tratamiento
En la actualidad, hay varios frmacos procinticos disponibles en Estados Unidos. Estos frmacos aumentan la motilidad, potenciando as el movimiento del contenido luminal.
Trastornos crnicos
Amiloidosis
Diabetes mellitus
Arritmias gstricas
Pseudoobstruccin
Esclerodermia
Vagotoma
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Intestino delgado
Diarrea
Los pacientes emplean el trmino de diarrea en referencia a cualquier aumento de la frecuencia, la fluidez o el
volumen de las deposiciones o a cualquier alteracin de su
consistencia. Normalmente, las deposiciones son, en general, slidas y marrones, aunque estos rasgos varan con la
alimentacin. La frecuencia de las deposiciones vara de
una persona a otra, desde entre una y tres veces al da hasta entre dos o tres veces por semana. La sangre, la pus (leucocitos) y la grasa no estn presentes en las deposiciones
normales (tabla4).
La diarrea se define como un aumento del peso o el volumen de las deposiciones. Al estar compuestas entre un
65y un 80% de agua, el peso de las deposiciones es proporcional a su contenido en agua. Puesto que el contenido
de fibra vegetal influye en el contenido de agua de las deposiciones, el peso de las mismas puede variar en funcin
de la dieta. En Estados Unidos, el peso de las deposiciones diarias normales es inferior a 200g al da y el volumen de las deposiciones normales es menor de 200ml al
da (en comparacin con <400g/da y 400ml/da en el
frica rural).
Es importante comprender el equilibrio del lquido intestinal diario normal. Cada da, de 9 a 10l de lquido isotnico llega al intestino delgado proximal (2l de la alimen22
Valor
Peso (g)
<200
Agua (%)
6580
Grasa (g)
<7
Nitrgeno (g)
Electrolitos (mEq/l)
Na+
K+
Cl
HCO3
<2,5
40
90
15
30
Mecanismos de la diarrea
La diarrea osmtica se produce cuando las molculas
solubles en agua se absorben mal, permanecen en la luz intestinal y retienen agua en el intestino. La diarrea osmtica
es posterior a la ingestin de una sustancia osmticamente
activa y desaparece con el ayuno. El volumen de las deposiciones es inferior a 1l al da, y las deposiciones presentan
un hiato osmolar: la osmolalidad de las deposiciones es superior a la suma de las concentraciones de electrolito.
Hiato osmolar de las deposiciones=
=290 2 (Na+K de las deposiciones)
Un hiato osmolar normal de las deposiciones es inferior
a 50. Con frecuencia, el pH de las deposiciones es inferior
a 6,0en caso de malabsorcin de los hidratos de carbono
(deficiencia de lactasa) debido a la fermentacin colnica
de los azcares no digeridos. Las causas clnicas de diarrea
osmtica que produce un hiato osmolar superior a 50 son
la deficiencia de lactasa, los alimentos con sorbitol, los purgantes salinos y los anticidos.
En la diarrea osmtica, el volumen de las
deposiciones es <1l/da.
La diarrea desaparece con el ayuno.
Enfoque clnico
Resulta de utilidad diferenciar la diarrea del intestino
delgado (del lado derecho) de la diarrea colnica (del
lado izquierdo) (tabla5). La diarrea del lado derecho se
caracteriza por deposiciones de gran volumen cuyo nmero aumenta de manera moderada. Los sntomas atribuidos
a inflamacin del rectosigmoide estn ausentes y los datos
de la exploracin rectoscpica son normales. La diarrea
del lado izquierdo se caracteriza por deposiciones frecuentes de pequeo volumen con signos claros de inflamacin
Diarrea del
lado izquierdo
ocolnica
Intacta
Reducida
Grande
Pequeo
Moderado
Grande
Urgencia
Ausente
Presente
Tenesmo
Ausente
Presente
Mucosidad
Ausente
Presente
Sangre
Ausente
Presente
Caractersticas
23
Diarrea aguda
Diarrea crnica
La diarrea crnica es un episodio inicial de ms de cuatro semanas de evolucin o una diarrea que recidiva despus del episodio inicial. La causa ms habitual de diarrea
crnica es el sndrome del colon irritable, pero siempre debe
considerarse una deficiencia de lactasa. Para diferenciar la
diarrea orgnica de la diarrea funcional se utilizan varias
caractersticas (tabla6).
La diarrea aguda es de inicio repentino y suele resolverse en varios das (310das). Remite de manera espontnea y normalmente no se descubre su causa (posiblemente vrica). No es necesaria ninguna evaluacin, a
menos que las deposiciones sean hemorrgicas y se sospeche la presencia de fiebre o infeccin (p.ej., por antecedentes de viajes o un brote epidmico de origen comn).
Si se dan estas condiciones, no debe tratarse con frmacos antimotilidad. Hay que iniciar la evaluacin con pruebas para detectar patgenos bacterianos, huevos y parsitos en las deposiciones y rectosigmoidoscopia. Es
necesario reconocer las situaciones frecuentes que predisponen a infecciones especficas (vase el subapartado
Diarrea infecciosa).
Para diarrea aguda, no es necesaria ninguna
evaluacin a menos que las deposiciones sean
hemorrgicas o se sospeche la presencia de
fiebre o infeccin.
Diarrea orgnica
Diarrea funcional
Prdida de peso
Frecuente
Ausente
Posible
Posible
Ausente
Estrs emocional
Frecuente
Posible
De: Matseshe JW, Phillips SF. Chronic diarrhea: a practical approach. Med Clin North Am. Jan 1978;62:14154. Utilizado con autorizacin.
24
Diarrea osmtica
Diarrea secretora
Volumen diario
dedeposiciones, l
<1
>1
Efecto de un ayuno
de48h
La diarrea
desaparece
La diarrea
contina
400
120
>100
290
280
<50
De Krejs GJ, Hendler RS, Fordtran JS. Diagnostic and pathophysiologic studies
inpatients with chronic diarrhea. En: Field M, Fordtran JS, Schultz SG, editors.
Secretorydiarrhea. Bethesda (MD): American Physiological Society; 1980. p.14151.
Utilizado con autorizacin.
Mecanismo
Estado patolgico
Digestin defectuosa
Lipasa insuficiente
Insuficiencia pancretica
Deterioro de la absorcin
Abetalipoproteinemia
Obstruccin linftica
25
Causa
Disminucin de la absorcin
deprotena
Parestesias, tetania
Disminucin de la absorcin
devitaminaD y calcio
Dolor seo
Disminucin de la absorcin
decalcio
Calambres musculares
Disminucin de la absorcin
devitaminaK
Disminucin de la absorcin
devitaminaA
Palidez
Disminucin de la absorcin
devitaminaB12, folato o hierro
Disminucin de la absorcin
devitaminaB12 o hierro
Acrodermatitis
Deficiencia de zinc
Diagnstico a considerar
Artritis
Prdida notable
depeso
Eosinofilia
Linfadenopata
Neuropata
Hipotensin
ortosttica
Rubor
Proteinuria
Amiloidosis
lceras ppticas
Sndrome de ZollingerEllison
Hiperpigmentacin
De: Fine KD, Krejs GJ, Fordtran JS. Diarrhea. En: Sleisenger MH, Fordtran JS, editors.
Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. 4th ed.
Philadelphia:WB Saunders Company; 1989. p.290316. Utilizado con autorizacin.
26
biopsia del intestino delgado no es diagnstica para el espre, pero la respuesta a una alimentacin sin gluten s).
7. Fiebre artralgias y sntomas neurolgicos: enfermedad
de Whipple.
Los signos presentes en los antecedentes personales patolgicos, la exploracin fsica o los resultados analticos
pueden indicar la posibilidad de diarrea o malabsorcin
(tabla10). Por ejemplo, los antecedentes personales patolgicos pueden incluir una intervencin quirrgica previa (que
causa sndrome del asa corta, sndrome de evacuacin gstrica rpida, sndrome del asa ciega, diarrea posterior a vagotoma o reseccin ileal), irradiacin o enfermedad sistmica. Otros indicios presentes en los antecedentes podran
ser cualquiera de los datos siguientes:
1. Edad: la juventud indica deficiencia de lactasa, enfermedad inflamatoria intestinal o espre.
2. Viajes: parsitos o agentes toxicognicos (exposicin a
alimentos o agua contaminados).
3. Frmacos: laxantes, anticidos, antibiticos, colchicina
o lactulosa.
4. Antecedentes familiares: espre celaco, enfermedad
inflamatoria intestinal, poliposis clica o deficiencia de
lactasa.
Antecedentes personales patolgicos:
intervencin quirrgica previa (sndrome del
asa corta, sndrome de evacuacin gstrica
rpida, sndrome del asa ciega, diarrea posterior
a vagotoma o reseccin ileal), irradiacin o
enfermedad sistmica.
Diarrea osmtica
Normalmente, la accin de la lactasa descompone la lactosa en glucosa y galactosa, que se absorben en el intestino
delgado. En caso de deficiencia de lactasa, la lactosa no se
descompone en el intestino delgado, sino que se introduce
en el colon, donde se fermenta en la luz por medio de las
bacterias, formando cido lctico y liberando hidrgeno. El
resultado es una diarrea de pH bajo y un aumento de la motilidad intestinal. La deficiencia de disacaridasa ms frecuente es la deficiencia de lactasa. La deficiencia de lactasa
adquirida (posiblemente gentica) es habitual en las personas de origen oriental, de raza negra, en los esquimales
y en los individuos provenientes de Oriente Prximo. Despus de la ingestin de productos lcteos se produce diarrea, calambres abdominales y flatulencia. El cambio de la
alimentacin produce una mejora. El pH de las deposicio-
nes es inferior a 6,0. En la prueba de tolerancia de la lactosa, las concentraciones de glucosa en sangre aumentan menos de 20mg/100ml despus de la ingestin de lactosa.
Los resultados de la prueba del aliento con hidrgeno pueden ser anormales. Los resultados de la biopsia del yeyuno
son normales (las concentraciones de disacrido estn reducidas). La intolerancia a la lactosa puede darse en cualquier contexto clnico en el que est daada la mucosa intestinal. En los pacientes que siguen una alimentacin para
bajar peso e ingieren refrescos dietticos o chicles sin azcar, los edulcorantes artificiales pueden producir diarrea
osmtica.
Deficiencia de lactasa: la lactosa no se
descompone en el intestino delgado.
La diarrea es de pH bajo y con aumento de la
motilidad intestinal.
La deficiencia de disacaridasa ms frecuente es la
deficiencia de lactasa.
Despus de la ingestin de productos lcteos
se produce diarrea, calambres abdominales y
flatulencia.
Los resultados de la prueba del aliento con
hidrgeno pueden ser anormales.
En los pacientes que siguen una alimentacin
para bajar peso e ingieren refrescos dietticos
o chicles sin azcar, los edulcorantes artificiales
pueden producir diarrea osmtica.
Sndrome carcinoide
Los tumores carcinoides surgen de las clulas enterocromafines o tienen su origen en la cresta neural. Aproximadamente el 90% de los tumores se encuentran en el
leon terminal. Cursa con rubor facial episdico (de hasta
10minutos de duracin), diarrea lquida, sibilancias, enfermedad valvular derecha (fibrosis endocrdica) y hepatomegalia. Si el intestino es normal, deben buscarse tumores bronquiales o gonadales. El triptfano de la
alimentacin se convierte en serotonina (que causa diarrea, calambres abdominales [hipermotilidad intestinal],
nuseas y vmitos), histamina (responsable del rubor) y
otras sustancias qumicas (bradicinina y corticotropina).
En general, los tumores intestinales son asintomticos debido a la elevada aclaracin por el primer paso heptico
de estos mediadores. El sndrome carcinoide surge cuando estos mediadores se liberan al torrente circulatorio sistmico; esto indica presencia de metstasis hepticas o
tumores bronquiales. El diagnstico de sndrome carcinoide se realiza mediante el hallazgo de un aumento de
las concentraciones urinarias de cido 5hidroxiindolactico (5HIAA) y mediante biopsia heptica. Este sndrome
no cursa con hipertensin, como el feocromocitoma. El
tratamiento consiste en octretido.
Abuso de laxantes
Diarrea secretora
El sndrome consistente en diarrea lquida, hipopotasemia
y aclorhidria, tambin denominado sndrome de VernerMorrison o clera pancretico, es una diarrea masiva (5l al
da) con deshidratacin e hipopotasemia. (El paciente puede
presentar numerosos tumores endocrinos diferentes [hipercalcemia o hiperglucemia]). La diarrea est asociada a un
tumor no de clulas de los islotes pancreticos. El pptico
intestinal vasoactivo es el mediador ms comn, seguido de
la prostaglandina, la secretina y la calcitonina. Se diagnostica con una ecografa o una angiografa del pncreas y la
medicin de las concentraciones de hormona. El tratamiento consiste en somatostatina o intervencin quirrgica.
Clera pancretico: diarrea masiva,
deshidratacin e hipopotasemia.
27
Diarreas infecciosas
Las causas toxicognicas e invasivas de la diarrea bacteriana y las caractersticas asociadas se esbozan en las tablas11y12.
Inicio, h
Fiebre
Secrecin intestinal
Staphylococcus aureus
16
Clostridium perfringens
812
Escherichia coli
12
Vibrio cholerae
12
Debido a deshidratacin
++++
Bacillus cereus
16
Fiebre
Diarrea hemorrgica
Bacteriemia
Eficacia antibitica
Shigella
Salmonella
Vibrio parahaemolyticus
+(?)
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
(enterocolitis)
Yersinia enterocolitica
Campylobacter jejuni
Vibrio vulnificus
AMP, adenosinmonofosfato.
beracin de acetilcolina en los extremos nerviosos perifricos. Clostridium difficile: vase el apartado Colitis antibitica.
Diarrea bacteriana toxicognica: lquida, sin
leucocitos fecales.
S.aureus: inicio rpido.
C.perfringens: diarrea del picnic con origen en
alimentos precocinados; el sntoma predominante
es el lento inicio de la diarrea.
E.coli: diarrea del viajero.
V.cholerae: la nica diarrea toxicognica en
la que los antibiticos reducen el tiempo de
evolucin de la enfermedad. La tetraciclina
constituye el tratamiento de eleccin.
B.cereus: arroz frito de los restaurantes orientales.
las deposiciones. Los antibiticos tienen una utilidad cuestionable en el tratamiento de esta infeccin, aunque el ms
eficaz puede ser la eritromicina.
E.coli. En Estados Unidos, el E.coli enteroinvasivo
constituye una causa infrecuente de diarrea. El E.coli enteroinvasivo afecta al colon y causa fiebre, diarrea hemorrgica y toxicidad intensa (similar a la de la infeccin por
Shigella). El E.coli enterohemorrgico (serotipo0157:H7)
produce una citotoxina que daa las clulas endoteliales
vasculares. El E.coli 0157:H7puede causar enfermedad
espordica o epidmica por medio de carne contaminada y
leche cruda. Debe sospecharse la presencia de infeccin
por E.coli enterohemorrgico cuando se produce una diarrea hemorrgica despus de comer una hamburguesa y
cuando la diarrea hemorrgica cursa con sndrome urmico hemoltico o prpura trombocitopnica trombtica. El
tratamiento antibitico no ha sido eficaz y no est recomendado porque puede incrementar el riesgo de aparicin del
sndrome urmico hemoltico o de prpura trombocitopnica trombtica debido a la rpida liberacin de toxina durante la muerte bacteriana.
S.aureus (enterocolitis). El diagnstico se basa en el
cultivo positivo de las deposiciones o en la tincin de Gram,
que revela el predominio de los cocos grampositivos y la
escasez de otros microorganismos.
Diarrea bacteriana invasiva: fiebre, deposiciones
hemorrgicas y leucocitos fecales.
Shigella: diarrea hemorrgica.
S. typhimurium: ausencia de diarrea hemorrgica,
slo debe tratarse con antibiticos si los cultivos
en sangre son positivos.
V. parahaemolyticus: marisco poco cocido,
diarrea hemorrgica.
E.coli: deposiciones hemorrgicas, dolor
abdominal con fiebre. Se da despus de comer
hamburguesas; puede causar el sndrome
urmico hemoltico y prpura trombocitopnica
trombtica.
Yersinia enterocolitica. El espectro de la enfermedad
incluye enteritis aguda y enteritis crnica. La enteritis aguda es similar a la shigelosis y suele durar de una a tres semanas. Se caracteriza por fiebre, diarrea, leucocitosis y leucocitos fecales. La enteritis crnica se da especialmente en
nios, con diarrea, falta de crecimiento, hipoalbuminemia
e hipopotasemia. Otros rasgos son dolor abdominal agudo
(adenitis mesentrica), dolor en el cuadrante inferior dere-
Espre tropical
En el espre tropical, la diarrea aparece de dos a tres
meses despus de viajar a los trpicos. Al cabo de seis meses, se produce una anemia megaloblstica debido a deficiencia de folato y posible deficiencia concomitante de vitaminaB12. Aunque la causa es algo controvertida, lo ms
probable es que los agentes infecciosos sean la Klebsiella
y el E.coli. Las muestras de biopsias del intestino delgado
revelan vellosidades inconsistentes similares a la del espre
celaco. El tratamiento consiste en tetraciclina (250mg cuatro veces al da) y folato con o sin vitaminaB12.
Espre tropical: diarrea y anemia megaloblstica
despus de viajar a los trpicos.
Causa: controvertida; bacteria coliforme (la
Klebsiella ms que el E.coli).
Gastroenteritis eosinfila
Los pacientes con gastroenteritis eosinfila tienen antecedentes de alergias (p.ej., asma) e intolerancias alimentarias y sntomas episdicos de nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. Los datos analticos son eosinofilia,
anemia ferropnica y esteatorrea o enteropata pierde protenas. Las radiografas del intestino delgado revelan pliegues bastos y defectos de llenado, y las muestras de biopsias
ponen de manifiesto infiltracin eosinfila de la mucosa y,
en ocasiones, ausencia de vellosidades. Debe descartarse
una infeccin parasitaria. El tratamiento con corticoesteroides produce una rpida respuesta.
Gastroenteritis eosinfila mucosa: alergias,
intolerancias alimentarias, eosinofilia y sntomas
intestinales episdicos.
Debe descartarse una infeccin parasitaria.
Enfermedad de Whipple
Mastocitosis sistmica
La enfermedad de Whipple es una enfermedad infecciosa sistmica que afecta al sistema nervioso central (SNC),
32
La mastocitosis sistmica es una proliferacin de mastocitos en la piel (urticaria pigmentosa), los huesos, los gan-
Linfangiectasia intestinal
La linfangiectasia intestinal es un trastorno causado
por obstruccin linftica. Los vasos linfticos hipoplsicos hacen que la linfa se vierta en el intestino. El cuadro
clnico est compuesto de edema (con frecuencia edema
de la extremidad inferior unilateral), derrames quilosos
peritoneales o pleurales y esteatorrea o enteropata pierde
protenas. Los datos analticos son linfocitopenia (media,
0,6109/l) debida a prdida entrica. Todas las protenas
sricas estn reducidas, incluyendo las inmunoglobulinas.
Las radiografas del intestino delgado revelan pliegues
edematosos y las muestras de biopsias del intestino delgado muestran vasos quilferos y vasos linfticos dilatados en la lamina propria que pueden contener macrfagos
cargados de lpidos. Los mismos datos histolgicos se observan en la obstruccin de los ganglios mesentricos (linfoma, enfermedad de Whipple y enfermedad de Crohn) y
la obstruccin del flujo de entrada venosa al corazn (pericarditis constrictiva e insuficiencia cardaca derecha grave). El diagnstico se basa en datos anormales de biopsias
del intestino delgado y prdida entrica de protenas demostrada por concentraciones elevadas de 1antitripsina
en las deposiciones. El tratamiento consiste en una dieta
baja en grasas y triglicridos de cadenas medias (penetran
en la sangre de la vena porta y no en los vasos linfticos).
En ocasiones, la escisin quirrgica del segmento afectado es til si se trata de una lesin localizada.
Linfangiectasia intestinal: linfedema de la
extremidad inferior unilateral y derrames quilosos
peritoneales o pleurales.
La linfocitopenia es universal.
Protenas sricas reducidas.
Amiloidosis
La amiloidosis sistmica se caracteriza por una deposicin difusa de un complejo polisacrido protenico extracelular eosinfilo amorfo en el tejido. Los lugares principales de deposicin amiloide son las paredes de los
vasos sanguneos y las membranas mucosas y las capas
musculares del intestino. Puede afectar a cualquier parte
del intestino. El amiloide daa los tejidos mediante infiltracin (la infiltracin muscular y nerviosa causa trastornos de la motilidad y malabsorcin) e isquemia (la obliteracin de los vasos causa lceras y hemorragias). La
dismotilidad intestinal puede producir diarrea, estreimiento, pseudoobstruccin, megacolon e incontinencia
fecal. Los signos clnicos de la amiloidosis son macroglosia, hepatomegalia, cardiomegalia, proteinuria y neuropata perifrica. Despus de una exploracin rectoscpica
puede aparecer prpura de pellizco (postraumtica) o prpura periorbital. La radiografa del intestino delgado revela un engrosamiento simtrico y bien delimitado de las
vlvulas conniventes. El aspirado de grasa confirma el
diagnstico en el 80% de los pacientes y la biopsia rectal
con tincin rojo congo en el 70%.
Trastornos heterogneos del intestino delgado
Divertculo de Meckel
El divertculo de Meckel, la persistencia del conducto
vitelino, es la anomala congnita ms frecuente del intestino. Suele darse en los 100cm adyacentes a la vlvula
ileocecal en el borde antimesentrico del leon. Contiene
todas las capas de la pared intestinal, por lo que es un verdadero divertculo. Normalmente, la mucosa es ileal, pero
puede ser gstrica (pancretica o intestinal). Las complicaciones son obstruccin debida a invaginacin intestinal y
vlvulo en torno a la tira que une el divertculo a la pared
del intestino. Se han hallado tumores benignos (leiomiomas) y malignos (carcinoides o leiomiosarcoma) en los divertculos. La diverticulitis es infrecuente. Puede producirse encarceracin en una hernia inguinal indirecta (hernia
de Littre) y perforacin que causa peritonitis. La hemorragia es la complicacin habitual y tiene su origen en la ulceracin de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gstrica.
Representa el 50% de los casos de hemorragia del aparato
33
gastrointestinal inferior en los nios y los jvenes. En general la radiografa no ayuda a establecer el diagnstico.
Una gammagrafa (las clulas parietales concentran tecnecio) puede revelar el divertculo, pero pueden producirse
resultados falsos positivos y falsos negativos.
El divertculo de Meckel es la anomala congnita
ms frecuente del intestino.
Representa el 50% de los casos de hemorragia
del aparato gastrointestinal inferior en los nios y
los jvenes.
Fstula aortoentrica
Unos antecedentes de hemorragia del aparato gastrointestinal en un paciente con un injerto artico previo exigen
una evaluacin inmediata para descartar fstula aortoentrica. Si el paciente presenta hemorragia masiva, no se debe
intentar una endoscopia o arteriografa. Est indicada una
intervencin quirrgica de emergencia.
El control de un episodio hemorrgico de menor envergadura resulta ms controvertido, y como posible alternativa a la exploracin quirrgica se han propuesto una TC o
endoscopia urgentes. Si se confirma la presencia de una fstula del injerto (mediante la presencia de aire en la pared
del vaso en la TC o la erosin de un injerto en la luz intestinal en la endoscopia), est indicada una intervencin quirrgica de emergencia.
Si un paciente presenta hemorragia masiva, no
se debe intentar una endoscopia o arteriografa.
Est indicada una intervencin quirrgica de
emergencia.
Manifestaciones extraintestinales
delaenfermedad inflamatoria intestinal
La artritis est presente en el 1020% de los pacientes,
normalmente con afectacin monoarticular o pauciarticular de articulaciones grandes. Los sntomas de las articulaciones perifricas reflejan la actividad intestinal: los sntomas articulares se reagudizan cuando lo hace la colitis y
mejoran cuando lo hace la colitis. Adems, pueden aparecer sntomas de las articulaciones axiales tales como espondilitis anquilosante (relacionada con HLAB27) y sacroilitis, que suelen ser progresivos y no mejoran cuando
lo hace la colitis.
Los sntomas de las articulaciones perifricas
reflejan la actividad intestinal.
Pueden aparecer sntomas articulares axiales tales
como espondilitis anquilosante y sacroiletis, que
siguen una evolucin progresiva independiente de
la actividad intestinal.
Megacolon txico
En los pacientes con inflamacin activa, hay que evitar
las causas del megacolon txico, incluyendo aerofagia, opiceos, anticolinrgicos, hipopotasemia y enema de bario.
En los pacientes con inflamacin activa, hay que
evitar las causas del megacolon txico.
36
Vricas
Citomegalovirus
El citomegalovirus es uno de los patgenos oportunistas
ms frecuentes y potencialmente serios. Afecta especialmente al colon y el esfago, aunque puede atacar la totali-
Adenovirus
Se ha publicado que el adenovirus causa diarrea. El rgano afectado es el colon. El principal sntoma es una diarrea lquida no hemorrgica. El diagnstico se basa en el
cultivo y la biopsia. No hay tratamiento.
Bacterias
Mycobacterium aviumintracellulare
El Mycobacterium aviumintracellulare causa infeccin
del intestino en los pacientes con enfermedad diseminada.
El intestino delgado se ve afectado con mayor frecuencia
que el colon. Los sntomas son fiebre, prdida de peso, diarrea, dolor abdominal y malabsorcin. El diagnstico se
basa en el hallazgo de microorganismos cido-alcohol-resistentes en las deposiciones y el tejido y se confirma mediante el cultivo de las deposiciones y las muestras bipsicas. El tratamiento consiste en una multiterapia con
etambutol, rifampicina, ciprofloxacino y claritromicina.
Otras bacterias
Otras bacterias importantes son las siguientes:
Salmonella typhimurium y Salmonella enteritidis. El
tratamiento consiste en amoxicilina, trimetoprimsulfametoxazol o ciprofloxacino.
39
Candida albicans
En los pacientes con SIDA, Candida causa enfermedad
mucosa localmente invasiva en la boca y el esfago. La candidiasis diseminada es rara porque la funcin de los neutrfilos permanece relativamente intacta. La presencia de
candidiasis oral en las personas con riesgo de SIDA debe
alertar al mdico por una posible infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH). En presencia de candidiasis oral, es necesaria una endoscopia para confirmar
la afectacin esofgica. Los sntomas de odinofagia son indicativos de afectacin esofgica. El diagnstico se basa en
la exploracin histolgica que revela hifas, pseudohifas o
formas de levadura. El tratamiento consiste en nistatina,
ketoconazol, fluconazol o anfotericina.
Histoplasma capsulatum
El H.capsulatum causa una importante infeccin oportunista en los pacientes con SIDA que residen en zonas endmicas. La afectacin colnica es ms frecuente que la
afectacin del intestino delgado. Los sntomas son diarrea,
prdida de peso, fiebre y dolor abdominal. El diagnstico
se establece mediante cultivo. La colonoscopia puede poner
de manifiesto inflamacin y lceras, y la exploracin histolgica con tincin de Giemsa revela H.capsulatum levaduriforme intracelular en el interior de los macrfagos de
la lamina propria. El tratamiento consiste en anfotericina
o itraconazol.
Protozoos
Cryptosporidium
El Cryptosporidium se encuentra entre los patgenos
entricos ms comunes, ya que est presente en el 1020%
de los pacientes con SIDA y diarrea de Estados Unidos y
en el 50% de los individuos de los pases en desarrollo.
Los rganos afectados son el intestino delgado y grueso
y el rbol biliar. Los sntomas son diarrea lquida voluminosa, calambres abdominales agudos, prdida de peso,
40
Isospora belli
La Isospora belli constituye la causa ms frecuente de
diarrea en los pases en desarrollo. El principal rgano afectado es el intestino delgado, pero es posible identificar los
microorganismos en la totalidad del intestino y en otros
rganos. Los sntomas son diarrea lquida voluminosa, calambres abdominales, prdida de peso, anorexia, malestar
general y fiebre. El diagnstico se basa en la identificacin
de ovoquistes en las deposiciones con una tincin de carbolfucsina de Kinyoun modificada. Las muestras de biopsias
del intestino delgado pueden revelar microorganismos en
la luz o en las vacuolas citoplsmicas en enterocitos. Aunque los ovoquistes de I.belli se parecen a los del Cryptos
poridium, los de I.belli contienen dos esporoblastos. Los
ovoquistes del Cryptosporidium son pequeos y redondos
y contienen cuatro esporozotos. El tratamiento consiste en
trimetoprimsulfametoxazol.
Otros protozoos
Entamoeba histolytica. El tratamiento consiste en metronidazol.
Giardia lamblia. El tratamiento consiste en metronidazol.
Blastocystis hominis. Al no haber indicios de que el
B.hominis sea patgeno, no es necesario tratarlo.
Las tasas de infeccin sintomtica por E.histolytica,
G.lamblia o B.hominis no son muy superiores a las de los
pacientes que no tienen SIDA. El E.histolytica es un comensal no patgeno en la mayora de los pacientes con
SIDA. La giardiosis puede requerir un tratamiento prolongado, al igual que otras personas inmunocompetentes.
Evaluacin diagnstica de los pacientes
Colon
Colitis antibitica
Los sntomas de la colitis antibitica son fiebre, dolor abdominal y diarrea (mucosidad y sangre), y suelen aparecer
de una a seis semanas despus del tratamiento antibitico.
La sigmoidoscopia revela pseudomembranas y friabilidad.
Las muestras de biopsias ponen de manifiesto inflamacin
y microlceras con exudacin. Normalmente el trastorno
remite, pero recidiva en el 15% de los pacientes. Las complicaciones son perforacin y megacolon. La patogenia empieza cuando el antibitico altera la flora colnica, dando
lugar a un crecimiento excesivo del Clostridium difficile.
La toxina producida por el C.difficile es citotxica y causa
necrosis del epitelio y exudacin (pseudomembranas). El
diagnstico se basa en un anlisis de la toxina, que es positivo en el 98% de los pacientes, y en cultivos, que arrojan
un resultado positivo en el 75% de los casos aproximadamente. La radiografa revela pseudomembranas. Los datos
rectoscpicos pueden ser normales o mostrar las clsicas
pseudomembranas. El tratamiento consiste en la interrupcin del uso de antibiticos y un tratamiento sintomtico
general (p.ej., lquidos). Debe evitarse el empleo de frmacos antimotilidad. Si no se obtiene respuesta, el metronidazol (250mg tres veces al da) tiene una eficacia del 80% y
es econmico. La vancomicina (125mg cuatro veces al da)
tambin tiene una eficacia del 80%, pero es cara. Si el paciente se encuentra muy grave, la colestiramina se une a la
toxina. Para una primera recidiva, puede utilizarse el mismo antibitico o cambiar de frmaco. Para mltiples recidivas, debe aadirse colestiramina y prolongar el curso del
tratamiento con antibiticos.
Colitis antibitica: los sntomas son fiebre, dolor
abdominal y diarrea 16semanas despus del
tratamiento antibitico.
Un anlisis de la toxina es positivo en el 98% de
los pacientes.
El cultivo es positivo en el 75% de los casos.
El metronidazol es el tratamiento inicial.
Recidiva en el 15% de los pacientes.
Enterocolitis pseudomembranosa
La enterocolitis pseudomembranosa es una enfermedad
inflamatoria necrosante de los intestinos que se caracteriza por la formacin de un grupo de aspecto membranoso de exudado sobre una mucosa degenerante. Los factores desencadenantes son obstruccin del colon, uremia,
isquemia, ciruga intestinal y todos los antibiticos (excepto la vancomicina).
Isquemia
meras fases de la isquemia, las observaciones de la exploracin fsica son normales a pesar de que el paciente refiere dolor abdominal agudo, pero ms tarde son indicativas
de peritonitis. Los factores de riesgo son aterosclerosis grave, insuficiencia cardaca congestiva, fibrilacin auricular
(fuente de mbolos), hipotensin y anticonceptivos orales.
Existen diversos sndromes. La isquemia mesentrica
aguda se debe a obstruccin emblica de la arteria mesentrica superior en el 80% de los pacientes. La mayora
(95%) de los mbolos se alojan en esta arteria debido al
flujo laminar, al tamao del vaso y al ngulo que adopta al
salir de la aorta. La pista para buscar mbolos es la fibrilacin auricular. Este sndrome produce una prdida de intestino delgado y el sndrome del asa corta. La radiografa
revela el leo, obstruccin del intestino delgado y, posteriormente, gas en la vena porta. El tratamiento consiste en embolectoma. La colitis isqumica tiene su origen en un descenso transitorio de la presin de perfusin en un contexto
de enfermedad vascular mesentrica difusa crnica. Este
descenso se da en la deshidratacin grave o el shock y produce isquemia del aparato gastrointestinal. Habitualmente,
afecta a regiones del colon situadas entre arterias adyacentes, esto es, regiones divisorias como el ngulo esplnico
y el rectosigmoide. Los pacientes con este sndrome presentan dolor abdominal y hemorragia rectal. El signo radiogrfico caracterstico es la impresin digital de las regiones divisorias. El tratamiento es sintomtico y, en caso
de empeoramiento, reseccin quirrgica. La isquemia no
oclusiva se debe a una mala perfusin tisular causada por
un gasto cardaco insuficiente. Puede afectar al intestino
delgado y al intestino grueso. Su distribucin no se ajusta
a una regin regada por un vaso importante. Se da en pacientes con insuficiencia cardaca o anoxia o en pacientes
que han sufrido un shock. Se cuestiona si la digital causa
vasoconstriccin mesentrica.
Normalmente, la isquemia mesentrica aguda
tiene su origen en mbolos.
Colitis isqumica: el diagnstico se basa en la
observacin radiogrfica de impresiones digitales
de las regiones divisorias.
Isquemia aguda
Los sntomas de la isquemia aguda son dolor abdominal
grave, vmitos y diarrea (con sangre o sin ella). En las pri42
gin estentica en dos de los tres grandes vasos. El tratamiento consiste en revascularizacin quirrgica.
La oclusin de la vena mesentrica superior representa
aproximadamente el 10% de los casos de isquemia intestinal. Los factores de riesgo son los estados hipercoagulables
como la policitemia verdadera, la enfermedad heptica, el
cncer pancretico, los abscesos intraabdominales y la hipertensin portal. Los pacientes presentan un dolor abdominal que se agrava gradualmente. El diagnstico sebasa
en las observaciones angiogrficas. El tratamiento es quirrgico.
La colitis isqumica crnica est asociada a
hipertensin, diabetes mellitus y aterosclerosis.
La trombosis venosa mesentrica se da en estados
hipercoagulables.
Colitis amebiana
El colon suele ser el lugar donde se inicia la colitis amebiana. Los sntomas varan desde ninguno hasta diarrea
hemorrgica explosiva con fiebre, tenesmo y calambres abdominales. La radiologa revela lceras discretas con bordes socavados y mucosa adyacente normal. En presencia
de exudado, hay que tomar una muestra y realizar preparaciones en fresco para detectar trofozotos. La hemaglutinacin indirecta es til para la enfermedad invasiva. La radiografa revela un estrechamiento concntrico del ciego
en el 90% de los casos. Debe tratarse con metronidazol. La
Entamoeba histolytica es la nica ameba patgena en humanos.
El colon es el lugar donde se inicia la enfermedad.
La rectoscopia revela lceras discretas con bordes
socavados.
La radiologa revela un estrechamiento
concntrico del ciego en el 90% de los casos.
La E.histolytica es la nica ameba patgena en
humanos.
Tuberculosis
Los pacientes con tuberculosis presentan diarrea, alteracin de los hbitos intestinales y hemorragia rectal. La
regin ileocecal es el lugar afectado con mayor frecuencia.
noscopia). Los pacientes con molestias abdominales inferiores o alteracin de los hbitos intestinales pueden requerir anlisis de las deposiciones, exploracin rectoscpica y
radiografa colnica o colonoscopia.
El tratamiento del sndrome del colon irritable consiste
en tranquilizar al paciente, reducir el estrs, iniciar una dieta alta en fibra o usar aportes complementarios de fibra. El
empleo de espasmolticos para controlar el dolor abdominal o de frmacos antimotilidad para controlar la diarrea
debe reservarse a los pacientes que no responde a una dieta con un alto contenido en fibra.
44
inferior
La evaluacin para detectar hemorragia rectal debe empezar con una exploracin digital, anoscopia y rectosigmoidoscopia. Si no es posible realizar un diagnstico definitivo, debe llevarse a cabo un enema con bario o una
arteriografa, en funcin de la naturaleza de la hemorragia.
La incapacidad de limpiar el colon de manera adecuada
durante la hemorragia activa dificulta la realizacin y la interpretacin del enema de bario. Algunos defienden el uso
de gammagrafa si la actividad hemorrgica es incierta. Con
hemorragia activa, la angiografa constituye el mtodo diagnstico de eleccin. Tambin est indicada para los pacientes con episodios recidivantes de hemorragia rectal que han
obtenido resultados normales en las pruebas estndar previas, esto es, enema de bario o colonoscopia. La colonoscopia no es til si la hemorragia del aparato gastrointestinal
inferior es torrencial, pero puede tener cierta utilidad si la
hemorragia es ms lenta. La colonoscopia es til para la
evaluacin de los pacientes que muestran hemorragia rectal
inexplicable y resultados persistentemente positivos en las
pruebas para detectar sangre oculta en las deposiciones.
Evaluacin inicial de la hemorragia
rectal: exploracin digital, anoscopia y
rectosigmoidoscopia.
Si la actividad hemorrgica es incierta, el
siguiente paso ms adecuado puede ser una
gammagrafa.
La colonoscopia no es til en caso de hemorragia
torrencial en el aparato gastrointestinal inferior.
La angiografa constituye el mtodo de eleccin
para la hemorragia activa.
Las causas importantes de hemorragia del aparato gastrointestinal inferior son las siguientes:
1. Angiodisplasia: normalmente afecta al colon derecho y
al intestino delgado y puede responder al tratamiento endoscpico
2. Enfermedad diverticular: normalmente cursa con hemorragia y sin otros sntomas
3. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis): la presentan el 5% de los pacientes
4. Colitis isqumica: diarrea dolorosa y hemorrgica
5. Cncer: rara vez causa hemorragia importante
6. Divertculo de Meckel: es la causa ms frecuente de hemorragia del aparato gastrointestinal inferior en los pacientes jvenes; normalmente es indoloro
7. Hemorroides: suelen estar presentes en caso de hemorragia de la salida rectal
En la evaluacin de la hemorragia gastrointestinal inferior, hay que estabilizar al paciente, realizar una rectoscopia para descartar hemorragia de la salida rectal y obtener
un aspirado de sonda nasogstrica o utilizar una endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia) para descartar hemorragia gastrointestinal superior. Una gammagrafa de los glbulos rojos puede ayudar a determinar la
presencia de hemorragia, pero es posible que no localice
con exactitud el lugar donde tiene lugar. Si hay hemorragia
Definiciones
Los divertculos son hernias adquiridas de la mucosa y
la submucosa que atraviesan las capas de la pared colnica.
La diverticulosis es la mera presencia de divertculos no
inflamados en el colon. La diverticulitis es la inflamacin
de uno o ms divertculos. El diagnstico y el tratamiento
de las complicaciones de la enfermedad diverticular se esbozan en la tabla13.
Diverticulitis
Es necesaria la microperforacin o macroperforacin del
divertculo con inflamacin peridiverticular posterior para
Signos y sntomas
Observaciones
Tratamiento
Diverticulitis
Absceso periclico
Fstula
Perforacin
Absceso heptico
Hemorragia
45
que se produzca una diverticulitis. La gravedad de los sntomas clnicos depende del grado de la inflamacin. La perforacin libre es infrecuente (los divertculos estn investidos
de msculo longitudinal y mesenterio). Las perforaciones
locales pueden diseccionar toda la longitud de la pared colnica y formar fstulas intraparietales. La forma de presentacin consiste en dolor en el cuadrante inferior izquierdo,
fiebre, distensin abdominal, estreimiento y, en ocasiones,
masa sensible a la palpacin. El tratamiento consiste en reposo intestinal o dieta baja en fibra y antibiticos y obtencin
de una interconsulta quirrgica precoz. Las indicaciones para
el tratamiento quirrgico durante la fase aguda son la aparicin de peritonitis generalizada, masa inflamatoria creciente,
formacin de fstula, obstruccin colnica, imposibilidad de
descartar carcinoma en una regin de estenosis o episodios
recidivantes de diverticulitis.
Diverticulitis: los sntomas clnicos dependen del
grado de la inflamacin.
La perforacin libre es infrecuente.
Forma de presentacin: dolor en el cuadrante
inferior izquierdo, fiebre, distensin abdominal,
estreimiento y, en ocasiones, una masa sensible
a la palpacin.
Tratamiento: reposo intestinal y antibiticos;
obtencin de interconsulta quirrgica.
Angiodisplasia
La angiodisplasia es una causa comn y cada vez ms
reconocida de hemorragia del aparato gastrointestinal inferior en los pacientes de edad avanzada. Se cree que las
ectasias vasculares adquiridas estn asociadas al envejecimiento. La angiodisplasia est asociada a enfermedad cardaca, sobre todo estenosis artica. Normalmente afecta al
ciego y al colon ascendente. No hay lesiones cutneas o viscerales asociadas. Las ectasias parecen tener su origen en
la obstruccin crnica, parcial, intermitente de bajo grado
de las venas submucosas en el punto por el que penetran en
el colon. La obstruccin se debe a la contraccin muscular
y la distensin del ciego. La radiografa del colon carece de
utilidad diagnstica. La angiografa sita el grado de la
afectacin. La colonoscopia puede revelar lesiones. La aplicacin de una cauterizacin puede ser eficaz.
Las ectasias vasculares adquiridas estn
asociadas al envejecimiento.
46
Plipos colnicos
Hay tres tipos de plipos epiteliales benignos: los plipos
hiperplsicos, hamartomatosos e inflamatorios. Los plipos
hiperplsicos son elementos glandulares metaplsicos completamente diferenciados. Los plipos hamartomatosos son
una mezcla de tejidos normales. Los plipos inflamatorios
representan una reaccin inflamatoria epitelial.
El cuarto tipo de plipo epitelial es el de los plipos
adenomatosos, que constituyen un fracaso de la diferenciacin de los elementos glandulares. Son el nico plipo
neoplsico (precanceroso). Los tres tipos de plipos adenomatosos son el adenoma tubular, el adenoma mixto (tubulovelloso) y el adenoma velloso (sndrome de hipopotasemia y mucosidad profusa). El riesgo de cncer con
cualquier plipo adenomatoso depende de dos caractersticas: tamao superior a 1cm y presencia de elementos
vellosos. Si se halla un plipo en una sigmoidoscopia flexible y la biopsia revela que es un plipo hiperplsico, no son
necesarias ms pruebas diagnsticas. Si la biopsia revela
que se trata de un plipo adenomatoso, debe realizarse una
colonoscopia para buscar plipos adicionales y llevar a
cabo una polipectoma.
Los plipos adenomatosos son los nicos plipos
neoplsicos (precancerosos).
El riesgo de cncer con cualquier plipo
adenomatoso depende de un tamao >1cm y de
la presencia de elementos vellosos.
Si la biopsia revela que se trata de un plipo
adenomatoso, hay que llevar a cabo una
colonoscopia.
cerebrales. El patrn hereditario es probablemente autosmico dominante, pero con penetracin variable.
Poliposis juvenil
Sndrome de Gardner
En el sndrome de Gardner, los plipos adenomatosos
afectan al colon, aunque rara vez estn afectados el leon
terminal y el intestino delgado proximal. Ms del 95% de
los pacientes desarrollan cncer colorrectal. Las manifestaciones extraintestinales son hipertrofia congnita del epitelio del pigmento retiniano; osteomas de la mandbula, el
crneo y los huesos largos; dientes supernumerarios; tumores de tejidos blandos; tumores tiroideos y suprarrenales, y
quistes epidermoides y sebceos. Est indicado un cribado
para los miembros de la familia, y debe realizarse una colectoma antes de la aparicin del cncer. El patrn hereditario es autosmico dominante.
Ms del 95% de los pacientes con sndrome de
Gardner desarrollan cncer colorrectal.
En la poliposis juvenil, los plipos hiperplsicos afectan al colon y, con menor frecuencia, al intestino delgado
y el estmago. Los pacientes presentan hemorragia del
aparato gastrointestinal o invaginacin intestinal con obstruccin.
Slo los sndromes de poliposis asociados a
plipos adenomatosos suponen un riesgo de
cncer.
Slo debe realizarse una colectoma para
poliposis difusa si los plipos son adenomatosos.
Slo est indicado un cribado para los pacientes
con sndromes de poliposis hereditaria si los
plipos son adenomatosos.
Los sndromes de poliposis son autosmicos dominantes.
Cncer colorrectal
Epidemiologa
Sndrome de Turcot
En el sndrome de Turcot, los plipos adenomatosos del
colon estn asociados a gliomas malignos y otros tumores
Etiologa
El papel que desempea el entorno como causa de cncer colorrectal est respaldado por las diferencias regionales y los estudios de migraciones e incidencia. Una dieta
rica en grasas aumenta el riesgo y puede potenciar el contenido en colesterol y cido biliar de la bilis, que las bacterias colnicas convierten en compuestos que pueden favorecer los tumores. Una dieta rica en fibra tiene un efecto
protector. El aumento del volumen de las deposiciones puede diluir los carcingenos y activadores y reducir la exposicin mediante la disminucin del tiempo de trnsito. Los
componentes de la fibra pueden fijar los carcingenos o reducir las enzimas bacterianas que forman compuestos txicos. La carne y el pescado a la brasa y los alimentos fritos
contienen posibles mutgenos. Los antioxidantes (vitaminasA yC), el selenio, la vitaminaE, las verduras amarillas
y verdes y el calcio pueden proteger frente al cncer.
Una dieta rica en grasas aumenta el riesgo de
cncer colorrectal.
Una dieta rica en fibra tiene efectos protectores.
La carne y el pescado a la brasa y los alimentos
fritos contienen posibles mutgenos.
Factores genticos
Ciertos oncogenes amplifican o alteran los productos gnicos en las clulas del cncer de colon. La aneuploidia es
caracterstica de tumores ms agresivos. La estructura carbohidratada de la mucosidad colnica est alterada en el
cncer de colon. Posiblemente, la interaccin intercelular
48
Diagnstico
La forma de presentacin sigue un crecimiento lento. Los
sntomas pueden tardar cinco aos en aparecer. Los sntomas dependen de la localizacin de la enfermedad. Los pacientes con un tumor en el colon proximal pueden presentar
sntomas de anemia, molestias abdominales o una masa. El
colon izquierdo es ms estrecho y los pacientes pueden presentar sntomas obstructivos, alteracin de los hbitos intestinales y hemorragia rectal.
Si se sospecha la presencia de cncer, debe realizarse un
enema de bario con contraste de aire y una sigmoidoscopia
flexible o colonoscopia. Si se detecta un cncer con un enema de bario con contraste de aire o una sigmoidoscopia
flexible, es necesario llevar a cabo una colonoscopia para
descartar lesiones sincrnicas.
Una investigacin para detectar metstasis consiste en
una exploracin fsica, una evaluacin de las enzimas asociadas al hgado y una radiografa torcica. Hay que obtener imgenes del hgado si las concentraciones de enzimas
asociadas al hgado son anormales. La concentracin de
49
Tratamiento
Para la mayora de los casos, la reseccin quirrgica es
el tratamiento de eleccin. sta incluye una reseccin amplia del segmento afectado (mrgenes de 5cm), con la eliminacin del drenaje linftico. En el carcinoma rectal, se
lleva a cabo una reseccin anterior baja si puede obtenerse
un margen distal suficiente de al menos 2cm; esta operacin preservadora del esfnter no empeora el pronstico en
comparacin con la reseccin perineal abdominal. El tumor
puede requerir reseccin para prevenir obstruccin o hemorragia aun en presencia de metstasis distantes.
50
Para los pacientes de riesgo intermedio (esto es, cualquiera que no est en un grupo de alto riesgo), en general
una colonoscopia cada 10aos a partir de los 50aos de
edad se ha convertido en el estndar diagnstico; sin embargo, una prueba de sangre oculta anual ms sigmoidoscopia cada 35aos a partir de los 50aos de edad sigue
siendo una alternativa. Para los pacientes con carcinoma
previo o mltiples adenomas, debe realizarse una colonoscopia cada tres aos hasta que los resultados sean normales (ausencia de plipos) y en adelante cada cinco aos.
Para un familiar de primer grado con cncer colorrectal,
debe realizarse una colonoscopia cada tres aos a partir
de los 40aos de edad o cinco aos antes de la edad del
caso ms joven diagnosticado. Para los pacientes con sndromes de cncer colorrectal hereditario no poliposo
(CCHNP), debe realizarse una colonoscopia a los 20aos
de edad y, a continuacin, cada dos aos hasta los 40y todos los aos en adelante. Para los pacientes con PAF, debe
realizarse una sigmoidoscopia desde la pubertad hasta
diagnosticar poliposis, momento en que debe realizarse
una colectoma. Para los pacientes con colitis ulcerosa, deben realizarse una colonoscopia y mltiples biopsias todos
los aos desde ocho aos despus de la aparicin de pan-
colitis o 15aos despus de la aparicin de colitis ulcerosa crnica slo del lado izquierdo; la displasia indica la
necesidad de realizar un seguimiento endoscpico ms frecuente y puede llevar a colectoma.
Es posible detectar lesiones en fases ms
tempranas, pero no se ha demostrado que la
deteccin precoz reduzca la mortalidad.
Pncreas
Embriologa
El pncreas se desarrolla en la cuarta semana de gestacin en forma de protuberancia o brote que sale del duodeno. Cada brote tiene su propio conducto. Amedida que el
duodeno rota, los brotes se yuxtaponen y se unen, y los conductos anastomosan. Si los conductos del pncreas dorsal
y ventral no se fusionan, la anomala resultante se denomina pancreas divisum. Se ignora a ciencia cierta si este trastorno puede predisponer a pancreatitis aguda o recidivante.
Si parte del pncreas ventral rodea el duodeno (normalmente la segunda parte, proximal a la ampolla) y causa obstruccin, la anomala se denomina pncreas anular.
Pancreas divisum: ausencia de fusin del pncreas
dorsal y el pncreas ventral. Podra predisponer a
pancreatitis aguda.
Pncreas anular: parte del pncreas ventral rodea
el duodeno (normalmente la segunda parte,
proximal a la ampolla) y causa obstruccin.
Clasificacin de la pancreatitis
La pancreatitis aguda es una inflamacin reversible. Las
dos variedades son la pancreatitis intersticial y la pancreatitis necrosante. La pancreatitis intersticial, en la cual la
perfusin del pncreas est intacta, representa el 80% de
los casos, con una mortalidad inferior al 1%. La pancreatitis necrosante es ms grave y se produce cuando la perfusin est comprometida. Representa el 20% de los casos,
con una mortalidad del 10% si es estril y del 30% en presencia de infeccin.
La pancreatitis crnica es irreversible (esto es, hay enfermedad estructural, con insuficiencia endocrina y exocrina). Se demuestra mediante la presencia de calcificaciones
pancreticas en la radiografa abdominal, anomalas del
Pancreatitis aguda
En la pancreatitis aguda, la activacin de las enzimas
pancreticas causa la autodigestin de la glndula. El cuadro clnico consiste en dolor abdominal, nuseas y vmitos
(demasiado malestar para comer), leo, signos peritoneales, hipotensin y masa abdominal.
Factores etiolgicos
El alcohol es la causa ms comn y los clculos biliares
la segunda. La tercera causa ms frecuente es idioptica
(aproximadamente el 10% de los casos). Los siguientes frmacos producen pancreatitis: azatioprina, 6mercaptopurina, Lasparaginasa, diurticos hicroclorotiazdicos, sulfamidas, sulfasalazina, tetraciclina, furosemida, estrgenos,
cido valproico, pentamidina (tanto parenteral como aerosolizada) y didanosina, un antirretroviral (ddI).
Los indicios de que los siguientes frmacos tambin
pueden causar pancreatitis no son tan convincentes: corticoesteroides, AINE, metildopa, procainamida, clortalidona, cido etacrnico, fenformina, nitrofurantona, enalapril,
eritromicina, metronidazol y derivados del aminosalici
latono sulfamdicos (como el 5AAS y la interleucina2).
Otras causas son hipertrigliceridemia, que produce pancreatitis si el valor de los triglicridos suele estar por encima de 1.000mg/dl. Hay que buscar hiperlipoproteinemia
de los tiposI,IV yV y uso asociado de anticonceptivos
orales. La hipertrigliceridemia puede ocultar hiperamilasemia. La hipercalcemia tambin puede causar pancreatitis;
debe buscarse mieloma mltiple subyacente, hiperparatiroidismo o carcinoma metastsico. En los pacientes inmunocompetentes, la parotiditis y el virus de Coxackie causan
51
pancreatitis aguda. En los pacientes con SIDA, se ha observado pancreatitis aguda con infeccin por citomegalovirus.
El pancreas divisum, o la fusin incompleta de los conductos pancreticos dorsal y ventral, puede predisponer a algunas personas a sufrir pancreatitis aguda, aunque se trata
de una cuestin controvertida.
En los pacientes no alcohlicos con pancreatitis
agudas, es necesario revisar todos los
medicamentos utilizados, comprobar las
concentraciones de lpidos y calcio y descartar
clculos biliares.
Est demostrado que varios medicamentos causan
pancreatitis aguda.
Forma de presentacin
Dolor
El dolor puede ser de leve a moderado; normalmente es
de inicio sbito y persistente. Por lo general, el dolor est
localizado en el abdomen superior e irradia a la espalda.
Puede obtenerse un alivio al inclinarse hacia delante o sentarse. La ingestin de alimentos o alcohol suele exacerbar
el dolor. Los pacientes sin dolor tienen un mal pronstico
porque normalmente presentan shock.
Fiebre
La fiebre, si est presente, es de poca intensidad, ya que
rara vez supera 38,5C en ausencia de complicaciones.
Disminucin del volumen
La mayora de los pacientes estn hipovolmicos porque
el lquido se acumula en el abdomen.
Ictericia
Los pacientes con pancreatitis pueden presentar un aumento leve de la bilirrubina total, pero normalmente no
muestran ictericia clnica. Cuando la ictericia est presente,
en general se debe a obstruccin del conducto coldoco por
clculos, compresin por pseudoquiste o inflamacin del
tejido pancretico.
Disnea
Puede darse un amplio abanico de manifestaciones pulmonares. En ms de la mitad de los casos de pancreatitis
aguda, se observa cierto grado de hipoxemia, normalmen52
Observaciones fsicas
Las observaciones fsicas son taquicardia, ortostasis, necrosis grasa y xantelasmas cutneos. El signo de Grey Turner (coloracin del costado) y el signo de Cullen (coloracin
periumbilical) indican hemorragia retroperitoneal. Amenudo las observaciones fsicas no son tan impresionantes
como el dolor que experimenta el paciente.
Debe buscarse necrosis grasa metastsica.
El signo de Grey Turner y el signo de Cullen
sugieren hemorragia retroperitoneal.
CPRE. La CPRE no desempea papel alguno en el diagnstico de la pancreatitis aguda y debe evitarse porque puede causar infeccin.
Papilotoma endoscpica. La papilotoma endoscpica
est indicada cuando la pancreatitis aguda est asociada a
ictericia y colangitis.
Un derrame pleural izquierdo aislado en la
radiografa torcica es un indicio claro de
pancreatitis aguda.
En una radiografa simple abdominal, hay que
buscar el signo del asa centinela, el signo del
colon amputado y calcificaciones pancreticas.
La ecografa es el mtodo de eleccin para los
pacientes con pancreatitis aguda leve, para los
pacientes delgados y para descartar clculos
biliares.
La TC est indicada para pacientes obesos y
pacientes en estado crtico con el fin de descartar
pancreatitis necrosante.
La CPRE no desempea papel alguno en el
diagnstico de la pancreatitis aguda.
Las consideraciones relativas a las pruebas de diagnstico por la imagen son las siguientes:
Radiografa torcica. Un derrame pleural izquierdo aislado es un indicio claro de pancreatitis; los infiltrados pueden representar neumona por aspiracin o sndrome de
dificultad respiratoria adulto.
Radiografa simple abdominal. Debe buscarse el signo
del asa centinela (un asa intestinal dilatada sobre la regin
pancretica) y el signo del colon amputado (corte abrupto
del gas en el colon transverso); las calcificaciones pancreticas indican pancreatitis crnica.
Ecografa. El mtodo de eleccin para la pancreatitis
aguda es la ecografa, aunque en presencia de leo, el aire
en el intestino puede dificultar la visualizacin del pncreas;
la exploracin ecogrfica ofrece informacin sobre el pncreas y constituye el mejor mtodo para la delineacin de
los clculos biliares, pero no es un buen mtodo en caso de
pacientes obesos.
TC. si la visualizacin del pncreas es mala con la ecografa, el siguiente paso es la TC; ofrece la misma informacin que la ecografa, es ligeramente menos sensible en la
deteccin de clculos y anomalas de la textura, implica
radiacin y es ms cara; la TC est indicada para pacientes
en estado crtico con el fin de descartar pancreatitis necrosante y es la mejor prueba de diagnstico por la imagen
para los pacientes obesos.
Tratamiento
El tratamiento sintomtico es el eje del tratamiento, con
seguimiento y tratamiento de las complicaciones cuando
las haya.
Lquidos
Hay que restaurar y mantener el volumen de lquido intravascular; normalmente esto puede conseguirse con cristaloides y catteres intravenosos perifricos. Es necesario
controlar la presin arterial, el pulso, la diuresis, la ingestin y el gasto diarios y el peso. Deben eliminarse los medicamentos que pueden causar pancreatitis. El uso de una
sonda nasogstrica no reduce el tiempo de evolucin ni la
gravedad de la pancreatitis, pero debe utilizarse en caso de
leo o nuseas y vmitos graves.
Analgsicos
La meperidina (Demerol), de 75 a 125mg por va intramuscular cada tres o cuatro horas, es el analgsico ms
utilizado, sobre todo en comparacin con la morfina, porque causa menos espasmos del esfnter de Oddi. La eficacia de los frmacos antisecretores, tales como los blo53
Complicaciones
Una complicacin local es el flemn, una masa de tejido
pancretico inflamado. Puede resolverse. Debe esperarse
la presencia de pseudoquistes, una acumulacin de lquido
en el interior de una cavidad con revestimiento no epitelial,
en caso de dolor e hiperamilasemia persistentes. En entre
el 50y el 80% de los pacientes, se resuelve en seis semanas sin intervencin alguna. Normalmente, de dos a cuatro
semanas despus del episodio agudo aparece un absceso
pancretico que causa fiebre (>38C), dolor abdominal
persistente e hiperamilasemia persistente. Si un absceso
pancretico no se drena quirrgicamente, la tasa de mortalidad alcanza prcticamente el 100%. Deben administrarse antibiticos eficaces para microorganismos gramnegativos y anaerbicos. La ictericia se debe a la
obstruccin del conducto coldoco. La ascitis pancretica
se debe a la disrupcin del conducto pancretico o a un
pseudoquiste con fugas.
Debe sospecharse la presencia de una
complicacin local de la pancreatitis en caso
de fiebre, dolor persistente o hiperamilasemia
persistente.
Una complicacin sistmica es el sndrome de dificultad
respiratoria, una complicacin bien conocida de la pancreatitis aguda. La lecitinasa circulante probablemente libera
cidos grasos de la lecitina, lo que da origen a un surfac54
tante defectuoso. Aproximadamente, el 20% de los pacientes con pancreatitis aguda experimentan derrames pleurales. El anlisis del aspirado revela un alto contenido en
amilasa. La necrosis lipdica puede deberse al aumento de
los valores de lipasa srica.
El sndrome de dificultad respiratoria del adulto es
una complicacin de la pancreatitis aguda.
Aproximadamente, el 20% de los pacientes
con pancreatitis aguda experimentan derrames
pleurales y presentan un contenido elevado en
amilasa.
Evaluacin de la gravedad
La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda se
recuperan sin sufrir secuelas. La tasa de mortalidad total
de la pancreatitis aguda se sita entre el 5y el 10%, y la
muerte se debe en la mayora de los casos a hipovolemia y
shock, insuficiencia respiratoria, absceso pancretico o septicemia sistmica. Los criterios de Ranson y los criterios
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) son fiables a la hora de predecir la mortalidad en la
pancreatitis aguda (tabla14). La mortalidad es como sigue:
menos de tres criterios de Ranson, 1%; tres o cuatro criterios, 15%; cinco o seis criterios, 40%, y siete criterios o
ms, superior al 80%.
La mayora de los pacientes con pancreatitis
aguda se recuperan sin sufrir secuelas.
48horas
Edad >55aos
PO2 <60mmHg
Nmero de leucocitos
>15x109/l
Glucosa >200mg/dl
Albmina <3,2g/dl
Aspartato aminotransferasa
>250U/l
Lactato deshidrogenasa
>350U/l
Calcio <8mg/dl
Secuestro de lquido estimado >4l
Pancreatitis crnica
El consumo crnico de alcohol (un mnimo de 10aos
de consumo elevado) constituye la causa ms frecuente de
pancreatitis aguda. Normalmente, los clculos biliares y la
hiperlipidemia no causan pancreatitis crnica.
La pancreatitis hereditaria tiene su origen en una mutacin del gen tripsingeno catinico, que se hereda en
forma de rasgo autosmico dominante con una penetracin variable. Se inicia antes de los 20aos de edad, aunque en el 20% de los pacientes puede aparecer ms tarde.
La pancreatitis hereditaria se caracteriza por dolor abdominal recidivante, antecedentes familiares positivos y calcificaciones pancreticas. Puede aumentar el riesgo de
cncer pancretico.
El traumatismo con disrupcin del conducto pancretico
causa pancreatitis crnica. La desnutricin por consumo
insuficiente de protenas y caloras constituye la causa ms
habitual de pancreatitis crnica en los pases del Tercer
Mundo.
Habitualmente, la pancreatitis crnica tiene su
origen en el alcohol, rara vez en clculos biliares
o hiperlipidemia.
La pancreatitis hereditaria se observa en personas
jvenes con antecedentes familiares positivos y
calcificaciones pancreticas.
La desnutricin por consumo insuficiente de
protenas y caloras constituye la causa ms
habitual de pancreatitis crnica en los pases del
Tercer Mundo.
Diagnstico analtico
Los valores de amilasa y lipasa pueden ser normales,
igual que los lpidos de las deposiciones. En presencia de
malabsorcin, los lpidos de las deposiciones son superiores a
10g/24h durante una obtencin de deposiciones de 4872horas en las que el paciente ingiere una dieta con 100g de grasa.
Para la prueba de funcin pancretica con estimulacin
de colecistoquinina (CKK)/secretina, se inyecta secretina
y CCK por va intravenosa y, a continuacin, se aspira el
contenido del intestino delgado y se determina la concentracin de enzimas pancreticas.
En la prueba de la bentiromida, se administra por va
oral cido paraaminobenzoico (PABA) con Nbenzoil tirosina (bentiromida). Si la actividad de la quimotripsina es
adecuada, la molcula se parte y el PABA es absorbido y
excretado en la orina. Esta prueba requiere un intestino delgado normal (prueba de la Dxilosa normal) y slo es til
en caso de esteatorrea grave.
La TC revela calcificaciones, contorno pancretico irregular, dilatacin del sistema de los conductos o pseudoquistes. La CPRE muestra tapones de protenas, dilatacin del
conducto segmentario y alternancia de estenosis y dilatacin, con obliteracin de ramas del conducto principal.
Los valores de amilasa y lipasa pueden
ser normales, pero se observan signos de
enfermedad estructural o insuficiencia endocrina
o exocrina.
Dolor
El mecanismo del dolor no est definido con claridad; es
posible que se deba a obstruccin de los conductos. Entre
una tercera parte y la mitad de los pacientes experimentan
una reduccin del dolor al cabo de cinco aos. Debe considerarse la posibilidad de que haya una enfermedad concomitante, como una lcera pptica. La abstinencia del alcohol
puede aliviar el dolor. En ocasiones se emplean analgsicos,
cido acetilsaliclico o paracetamol con la adicin de codena (la adicin de opiceos constituye una frecuente causa de
complicaciones). Los bloqueos del plexo celaco alivian el
dolor durante un perodo de entre tres y seis meses, pero su
eficacia a largo plazo es menor. Debe probarse un ensayo
con reposicin de la enzima pancretica durante uno o dos
meses. Las mujeres con pancreatitis crnica idioptica tienen ms probabilidades de obtener respuesta. El tratamiento quirrgico slo debe considerarse despus de que hayan
fracasado las medidas conservadoras. Los pacientes con dilatacin del conducto pancretico pueden obtener una respuesta favorable a la pancreatoyeyunostoma longitudinal
(operacin de Puesrow).
55
Malabsorcin
Los pacientes presentan malabsorcin no slo de los lpidos, sino tambin de los cidos grasos esenciales y de las
vitaminas liposolubles. El objetivo de la reposicin enzimtica es mantener el peso corporal. No resuelve la diarrea.
Las enzimas gastrorresistentes o microesferas estn diseadas para ser liberadas en un pH alcalino, evitando as la
degradacin por parte del cido del estmago. Cuentan con
la ventaja de que contienen cantidades ms elevadas de lipasa. Sus inconvenientes son su elevado precio y el hecho
de que la biodisponibilidad no sea siempre predecible.
Carcinoma pancretico
El carcinoma pancretico es ms frecuente en los hombres
que en las mujeres. Normalmente, los sntomas iniciales aparecen cuando los pacientes tienen de 60a 80aos de edad.
La tasa de supervivencia a un ao es inferior al 2%. Los factores de riesgo son diabetes mellitus, pancreatitis crnica,
pancreatitis hereditaria, carcingenos, benzidina, consumo
de cigarrillos y dieta alta en grasas. Los pacientes con carcinoma pancretico suelen experimentar los primeros sntomas
en las fases avanzadas de la enfermedad. Pueden presentar
un prdromo indefinido de malestar general, anorexia y prdida de peso. Es posible que los sntomas se pasen por alto
hasta la aparicin de dolor o ictericia. Dos signos asociados
a cncer de pncreas son el signo de Courvosier (ictericia indolora con vescula biliar palpable) y el signo de Trousseau
(tromboflebitis migratoria recidivante). La diabetes de inicio
reciente y la endocarditis caquctica no bacteriana (trombtica) pueden estar asociadas a cncer de pncreas.
Signo de Courvoisier: la ictericia indolora
con vescula biliar palpable indica cncer de
pncreas.
56
tan diabetes, prdida de peso y un exantema cutneo caracterstico (eritema necroltico migratorio). El diagnstico se
basa en la observacin de concentraciones elevadas de glucagn y en el hecho de que la glucosa plasmtica no aumente tras la inyeccin de glucagn.
El clera pancretico es un tumor pancretico que produce polipptido intestinal vasoactivo (PIV), lo que causa
diarrea lquida (vase el apartado Diarrea secretora).
El somatostatinoma es un tumor de clulas de los islotes pancreticos que produce somatostatina, que inhibe
la secrecin de insulina, gastrina y enzima pancretica. El
resultado es diabetes mellitus y diarrea. El diagnstico se
basa en la observacin de concentraciones plasmticas elevadas de somatostatina.
El octretido es til en el tratamiento de los tumores endocrinos pancreticos, a excepcin de los somatostatinomas. El octretido previene la liberacin de hormona y antagoniza los efectos en los rganos diana.
Sndrome de ZollingerEllison: tumor de clulas no
de los islotes pancreticos.
Insulinoma: el tumor de clulas de los islotes
pancreticos ms habitual.
Clera pancretico: tumor pancretico que
produce PIV, que causa diarrea secretora.
El octretido previene la liberacin de hormona y
antagoniza los efectos en los rganos diana.
57
Anlisis de los antagonistas de los receptores de la H2 , los inhibidores de la bomba de protones y los anticidos*
Antagonistas de los receptores de la H2a
Frmaco
Cimetidina
Indicacin
lcera
duodenal
lcera
gstrica
Famotidina
Fase activa
Mantenimiento
Fase activa
Mantenimiento
ERGE
lcera
duodenal
Fase activa
Mantenimiento
Fase activa
Mantenimiento
lcera
gstrica
Nizatidina
Dosis
ERGE
lcera
duodenal
Fase activa
Mantenimiento
ERGE
Efectos txicos/adversos
Comentarios
Ajustar la dosis en
enfermedad heptica
orenal grave
Reduce el metabolismo
heptico de los frmacos
metabolizados a travs
de la ruta del citocromo
P450; mltiples
interacciones
farmacolgicas; puede
causar efectos
secundarios en el SNC
Ajustar la dosis en
insuficiencia renal (CrCl
<50ml/min)
Ajustar la dosis en
enfermedad renal
moderada o grave
Puede causar efectos
secundarios en el SNC
*Presentaciones disponibles en EE.UU. A tener en cuenta que algunas presentaciones y frmacos pueden no estar comercializados en Espaa.
59
Indicacin
lcera
duodenal
lcera
gstrica
Dosis
Fase activa
Mantenimiento
Activa
Mantenimiento
ERGE
Efectos txicos/adversos
Ajustar la dosis en
insuficiencia renal (CrCl
<50ml/min)
Puede causar efectos
secundarios en el SNC
Comentarios
Zantac EFFERdose (frmula
efervescente) disponible;
disolver los comprimidos
en1,52,5dl de agua antes
de beber
Slo se une dbilmente
alcitocromo P450
Forma inyectable disponible
Esomeprazol
Lansoprazol*
Rabeprazol
Indicacin
lcera duodenal
Helicobacter pylori
lcera gstrica
ERGE
lcera gstrica
asociadaaAINE
Helicobacter pylori
ERGE
lcera duodenal
Profilaxis de la esofagitis
Helicobacter pylori
Sndrome de Zollinger-Ellison
60 mg una vez al da
lcera duodenal
lcera gstrica
Helicobacter pylori
ERGE
60
Dosis
Efectos txicos/adversos
Comentarios
No es necesario ajustar
ladosis en la enfermedad
renal grave
Se sugiere ajustar la dosis
en la enfermedad
heptica grave
Inhibe el metabolismo de
los frmacos
metabolizados por el
sistema del citocromo
P450
Ismero de omeprazol
Tomar 1h antes de las
comidas
Tragar entera; no masticar
niaplastar la cpsula
Indicacin
Dosis
lcera duodenal
lcera gstrica
ERGE
Efectos txicos/adversos
Comentarios
Efectos txicos/adversos
Comentarios
Anticidose
Frmaco
Indicacin
Dosis
Hidrxido
de aluminio
5001.500mg orales,
36una vez al da
Carbonato
clcico
Sndrome de leche
yalcalinos
Magaldrato
Hidrxido
demagnesio
Bicarbonato
sdico
3002.000mg orales,
14una vez al da
Evitar sobrecarga de
sodio
Sndrome de leche
yalcalinos
Anticido de actuacin ms
rpida
Citrato
sdico
SNC, sistema nervioso central; CrCl, eliminacin de la creatinina; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofgico; GI, gastrointestinal; mx., dosis mxima; AINE, antiinflamatorio
noesteroideo.
a
Indicado para la fase2del tratamiento de la enfermedad por reflujo y para la prevencin de la hemorragia asociada a lceras gastroduodenales agudas. Ineficaz en la prevencin
de la lcera gstrica y en la reduccin de la frecuencia de las erosiones mucosas inducidas por AINE.
La secrecin de cido nocturno puede controlarse mejor con su administracin a las 18:00h en lugar de las 22:00h porque la produccin mxima de cido empieza a las 19:00h.
Indicado para curar y prevenir las lceras gstricas inducidas por AINE. Esta clase de frmacos ofrece el control ms completo de la produccin de cido y un mejor control
delossntomas generales, as como una mejor curacin de la mucosa. Es la clase ms eficaz en el tratamiento de la ERGE. Los inhibidores de la bomba de protones pueden
interactuar con los frmacos en los que el pH gstrico es un determinante importante de la biodisponibilidad, esto es, ketoconazol, ampicilina, hierro, digoxina, cianocobalamina.
c
Usado en combinacin tal como se describe en el apartado sobre el tratamiento del H.pylori.
Todos los anticidos deben administrarse 30minutos despus de las comidas y a la hora de acostarse. La coadministracin de anticidos y fluoroquinolonas puede producir
cristaluria y nefrotoxicidad. Administrar dos horas antes u ocho horas despus del anticido. Los anticidos reducen la absorcin del ketoconazol y las tetraciclinas.
Noadministraranticidos en las tres horas posteriores a la toma de estos frmacos. La coadministracin de frmacos gastrorresistentes (como el bisacodil) y anticidos puede causar
que los primeros se disuelvan demasiado rpido, dando lugar a irritacin gstrica o duodenal. Los anticidos que contienen magnesio pueden causar diarrea e hipermagnesemia:
deben emplearse con cautela en los pacientes con insuficiencia renal. Los anticidos tambin pueden contener cantidades considerables de sodio, por lo que pueden causar una
sobrecarga en los pacientes susceptibles.
e
61
Dosis
Efectos txicos/adversos
Comentarios
Atropina
Hiosciamina
Susceptibilidad a la insolacin
Alcaloides de
belladonna
Escopolamina
Glucopirrolato
Espasmolticos
Frmaco
Dicicloverina
Dosis
20-40mg orales tres veces al da
Efectos txicos/adversos
Somnolencia, mareo, xerostoma
Comentarios
Disponible para uso i.m.
Antiflatulentos
Frmaco
Dosis
Simeticona
Carbn
Efectos txicos/adversos
Comentarios
Tomar despus de las comidas y antes
deacostarse
Accin antiespumante: masticar
loscomprimidos por completo
Procinticos
Frmaco
Dosis
Metoclopramida
Betanecol
Efectos txicos/adversos
Antagonista de la dopamina: aumenta el EEI
Pueden producirse sntomas extrapiramidales
Mareo, somnolencia, atraviesa la BHE
Evitar en pacientes deprimidos
Evitar en pacientes epilpticos
Comentarios
Tomar antes de las comidas y antes
deacostarse
Eficaz en la reduccin de los sntomas
perono en la curacin
Forma inyectable disponible
til en combinacin con otros frmacos
Aumenta el EEI
Aumenta la eliminacin esofgica
Forma inyectable disponible
Frmacos citoprotectores
Frmaco
Dosis
Efectos txicos/adversos
Comentarios
Misoprostol
Diarrea, calambres
No usar en mujeres embarazadas o en
mujeres en edad frtil sin realizar antes
unaprueba de embarazo
Propiedades abortivas
Utilizado para la prevencin de las lceras
gstricas inducidas por AINE y el tratamiento
de las lceras duodenales
Sucralfato
BHE, barrera hematoenceflica; GI, gastrointestinal; i.m., intramuscular; EEI, esfnter esofgico inferior; AINE, antiinflamatorio no esteroideo.
62
Dosis
Efectos txicos/adversos
Comentarios
Subsalicilato de bismuto
2comprimidos o 30ml
orales ademanda hastaun
mximo de8dosis/24h
Propiedades anticidas
yabsorbentes
Utilizado en la prevencin
deladiarrea del viajero
No usar en pacientes con gripe
o varicela debido al riesgo de
sndrome de Reye
No usar en el embarazo
(tercertrimestre)
Evitar en la hipersensibilidad
alcido acetilsaliclico
2comprimidos orales
cuatro veces al da, hasta
un mximo de 2das
El difenoxilato es un congnere
de la meperidina sin
propiedades analgsicas
Loperamida
Somnolencia
Colestiramina
4g orales 13veces al da
Esteatorrea
El uso a largo plazo puede
reducir la absorcin del hierro,
elcalcio y el cido flico
Octretidoa
Anlogo de la somatostatina
til para la diarrea secretora
Estreimiento
Frmaco
Fibra (formador
demasa)
Dosis
Efectos txicos/adversos
Comentarios
Sensacin de plenitud,
flatulencia, malabsorcin de
hierro y calcio
Reduce los efectos de la
digoxina, la warfarina,
lossalicilatos, las tetraciclinas,
lanitrofurantona
Vigilar los sntomas de
obstruccin esofgica en
pacientes de edad avanzada
Contraindicado en los pacientes
con lcera y estenosis intestinales
Metilcelulosa
Policarbfilo
24comprimidos orales
una vez alda
Plantago
Reblandecedores
delasdeposiciones
100mg orales
dos veces al da
Frmacos
hiperosmolares
Glicerina
1supositorio rectal
ademanda
Lactulosab
30ml orales
una vez al da
Sorbitol
1530ml orales
una vez al da
63
Estreimiento (continuacin)
Frmaco
Estimulantes
Solucin salina
Emoliente/lubricante
Dosis
Efectos txicos/adversos
Comentarios
Contraindicado en enfermedad
renal e ICC
Vigilar los sntomas de toxicidad
del magnesio
Puede alterar el equilibrio
delquidos y electrolitos
No usar en pacientes
conpresunta obstruccin
operforacin GI
1545ml orales
una vez al da
Neumona lipdica
Malabsorcin de las vitaminas
liposolubles
Reduce la absorcin
deanticoagulantes,
anticonceptivos orales y digoxina
Bisacodil
Sen
2comprimidos orales
una vez al da
Aceite de ricino
Leche de magnesia
Citrato de magnesio
Polietilenglicol (PEG)
Aceite mineral
Dosis
Efectos txicos/adversos
Comentarios
Mesalamina (5AAS)
Eficaz en el tratamiento
delasfases activas de leves
amoderadas
Ingerir los comprimidos enteros
Puede administrarse un
tratamiento oral y rectal al mismo
tiempo
Disponible como Asacol
yPentasa, que liberan 5AAS
enelleon terminal y el intestino
delgado, respectivamente
Olsalazina
Sulfasalazina
Eficaz en el tratamiento
delaenfermedad aguda y el
mantenimiento de la remisin
enla colitis ulcerosa
No mantiene la remisin
enlaenfermedad de Crohn
Tragar entero
Metabolizado a sulfapiridina
y5AAS por las bacterias
intestinales
Los acetiladores lentos y rpidos
muestran diferencias
enelmetabolismo
Mantener una ingestin
delquidos suficiente
64
Dosis
Efectos txicos/adversos
Comentarios
Balsalazida
Bioconvertido en 5AAS
enelcolon
Prednisona
Osteoporosis
Apariencia cushingoide
Debilidad muscular
Inhibicin suprarrenal
Especialmente eficaz en el
mantenimiento de la remisin
enla colitis ulcerosa
Especialmente eficaz
enlaexacerbacin aguda
delaenfermedad de Crohn
Usar prednisolona en los
pacientes con cirrosis
Azatioprina
25mg/kg orales
una vez al da
Inmunodepresin
Metabolizado a 6mercaptopurina
Interaccin farmacolgica con
elalopurinol
Forma inyectable disponible
6mercaptopurina
2,55mg/kg orales
una vez al da
20mg/kg orales
una vez al da
Tegaserod (SCI)
No recomendado en deterioro
heptico o renal grave
ocolecistopata sintomtica
Interrumpir el tratamiento en caso
de aparicin de diarrea,
hipotensin o sncope
ICC, insuficiencia cardaca congestiva; GI, gastrointestinal; SCI, sndrome del colon irritable; i.v., intravenoso; mx., dosis mxima; s.c., por va subcutnea.
Tambin indicado en el tratamiento del sndrome carcinoide.
65
Combinacin
de frmacos
Comentario
IBP
Claritromicina
Sabor metlico
Interaccin farmacolgica con la terfenadina, el astemizol y la cisaprida
Amoxicilinab
IBP
Tetraciclinab
Metronidazolb
Bismuto
Dosis estndares de los IBP: esomeprazol 40mg, lansoprazol 30mg, omeprazol 20mg, pantoprazol 40mg o rabeprazol 20mg.
Si no se puede usar amoxicilina o tetraciclina, usar metronidazol a 500mg orales dos veces al da7das.
En caso de resistencia al metronidazol, usar amoxicilina a 1.000mg orales dos veces al da7das.
Modificada a partir de Health care guideline: dyspepsia and GERD. 6. ed. Institute for Clinical Systems Improvement; Julio de 2004[citado el 22de febrero de 2006].
Disponibleen: http://w ww.icsi.org. Utilizado con autorizacin.
66
AUTOEVALUACIN
Preguntas
Niega haber sufrido pirosis, pero tiene antecedentes de tabaquismo de 35paquetes-ao. Cul de los siguientes trastornos tiene ms probabilidades de explicar sus sntomas?
A. Acalasia.
B. Estenosis pptica.
D. Carcinoma esofgico.
E. Trastorno inespecfico de la motilidad.
Un varn de 47aos de edad con dos meses de episodios recidivantes de dispepsia acude a la clnica. En sus
antecedentes destaca la lcera pptica y hace dos aos recibi un tratamiento emprico por una infeccin por Heli
cobacter pylori. Sus sntomas actuales son similares al episodio previo de lcera. La endoscopia demuestra gastritis
antral y una lcera superficial en el bulbo duodenal. Las
muestras de biopsia gstrica del antro revelan gastritis activa crnica. Cul de los siguientes pasos estara indicado
en este caso?
A. Realizar un cribado para Helicobacter pylori en la familia
inmediata.
B. Determinar la concentracin srica de B12 y evaluar los au
toanticuerpos para anemia perniciosa.
C. Iniciar tratamiento emprico con un inhibidor de la bomba de
protones.
D. Determinar los anticuerpos sricos de H.pylori y, en caso de
resultado positivo, tratar.
E. Derivar a una prueba del aliento con urea con un tratamiento
antibitico adecuado si es posible.
Un varn de 68aos de edad con cinco aos de antecedentes de artritis degenerativa dolorosa en las caderas
bilaterales y tabaquismo de 35paquetes-ao acude al servicio de urgencias con un nico episodio de melena. Hace
69
Autoevaluacin
A. Miastenia grave.
B. Acalasia.
C. Esclerosis mltiple.
D. Accidente cerebrovascular.
E. Divertculo de Zenker.
Una mujer asitica de 41aos de edad acudi al consultorio hace una semana con sntomas de diarrea durante
siete meses y una prdida de peso de 2kg. Experimenta de
8a 10deposiciones explosivas y lquidas cada da, con una
cantidad importante de gases. Niega que haya sangre o dolor con los movimientos intestinales, y tampoco ha tenido
fiebre, escalofros ni nuseas. Los resultados de las siguientes pruebas fueron normales: cultivos de las deposiciones,
exploracin para detectar huevos y parsitos, radiografa
del aparato gastrointestinal superior y del trnsito del intestino delgado, exploracin con enema de bario y TC abdominal. Los resultados de las siguientes pruebas analticas
fueron normales: prueba de funcin tiroidea y valores de
electrolitos, enzimas hepticas, albmina, amilasa/lipasa,
hierro, folato y B12, gastrina, cido 5hidroxiindoleactico
y polipptido intestinal vasoactivo. Los resultados del anlisis de las deposiciones de 24horas revelaron lo siguiente:
grasa fecal 10g/24h, sodio 86mEq/l, potasio 30mEq/l,
osmolalidad 300mOsm/l, peso 800g y pH de las deposiciones 4,0. Cul es el siguiente paso ms adecuado para
esta paciente?
Preguntas
10
71
Para acceder al formulario de autoevaluacin y obtener los crditos correspondientes a cada uno
de los mdulos, usted debe dirigirse a www.solucionesalmirall.com y registrarse a travs de la opcin
Regstrate ahora que encontrar en el rea central de la pgina. Si ya lo est, solo debe introducir su usuario
y contrasea.
Una vez registrado deber pulsar en el apartado Formacin (que encontrar en el men izquierdo
de la pantalla) y buscar la actividad Internal Medicine - Clnica Mayo.
Desde la pgina de la actividad podr acceder al formulario de autoevaluacin. Para poder realizar
la autoevaluacin necesitar introducir la contrasea siguiente en el espacio indicado para ello:
OPIRENFLAS1