Introduccin

La primera interaccin de una paciente-enfermera es cuando llegan por primera

vez a la unidad de salud sin importar que sea en la sala de urgencia o bien
consulta externa, a partir de esto es necesario emplear una buena estrategia para
poder hacer un historia clnica, ya que esta es una parte esencial en la salud del
paciente, en este caso peditrico, esto va acompaado de una buena exploracin
fsica, de forma ordenada, y sin omitir ningn parte del cuerpo.
A partir de lo a anterior podemos decir que se empieza a analizar que cuidados se
le van a realizar a este paciente, previamente a una buena organizacin de los
cuidados y tener los conocimientos necesarios para realizarlos.

1.1 Historia Clnica

Ficha de
Identificacin

Antecedentes
heredofamiliares

Diagnstico de la
familia

Antecedentes
personales no
patolgicos

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Nombre
Lugar de residencia
Edad
Religin
Sexo
Escolaridad
Fecha de nacimiento Informante : parentesco y escolaridad
Padre/Madre
Hermanos, abuelos, tos y primos
Historia econmica familiar
Clasificacin de la familia
Tipo de Familia: Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo
padre.
Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada
miembro de la familiar juega el rol que le corresponde.
Dinmica familiar; quin es el proveedor, quin cuida al nio.
Antecedentes prenatales, perinatales y neonatales inmediatos
Desarrollo psicomotor
Denticin
Alimentacin
Inmunizaciones
Hbitat e higiene personal

Prenatales: Madre gesta, para, cesreas, abortos, edad a la que se

embarazo del paciente, semanas de gestacin, control prenatal, por
quin, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentacin
durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.
Perinatales: caractersticas del trabajo de parto, duracin del trabajo
de parto, semanas de gestacin, dnde fue atendida, como fue
obtenido el producto, en dnde se atendi, hubo complicaciones
durante la extraccin, se utiliz frceps, caractersticas del lquido
amnitico y de la placenta.

Respir y llor el producto al nacer

Cual fue la calificacin de Apgar
Cual fue la calificacin de Silverman
Amerit maniobras de reanimacin especiales tales como:
a) bolsa de oxgeno
b) ventilacin asistida con amb
c) intubacin
d) Medicamentos

Posnatales: Amerit estar en incubadora, cuanto tiempo y porqu.

Antecedentes
personales
patolgicos
Padecimiento
actual

Edad del padecimiento

Tipo de padecimiento
Evolucin
Complicaciones
Desglosar signos y sntomas de manera cronolgica

ASISTENCIA DEL RECIN NACIDO SANO

Exploracin fsica del recin nacido sano

La calificacin de APGAR es el mtodo utilizado para valorar la adaptacin de las
funciones corporales de un recin nacido al medio extrauterino; determina la
necesidad de una reanimacin inmediata. A cada elemento se le da un valor de O,
1 y2.La medicin se lleva a cabo al minuto y a los cinco minutos despus del
nacimiento y se puede repetir hasta que el neonato se estabilice.

8 a 10, normal
4 a 6, depresin moderada
0 a 3, resucitacin intensiva.

Evaluacin de Apgar
Signo

Frecuencia cardiaca

Ausente

Esfuerzo
respiratorio
Irritabilidad refleja
Tono muscular
Color

1
Menor a 100
x

2
Mayor a 100x

Apnea

Irregular

Sin respuesta

Gesticulacin

Flacidez
Cianosis o

Semiflexin

o
Flexin

Acrocianosis

Rosado

palidez

Regular/llanto
Tos,estornudo,llant

Evaluacin de Silverman-Andersen

Recin nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria.

Recin nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.
Recin nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada.

Evaluacin de Capurro

Es un criterio utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato. El criterio

considera el desarrollo de cinco parmetros fisiolgicos y diversas puntuaciones
que combinadas dan la estimacin buscada.
Este mtodo fue obtenido mediante un estudio protocolizado y prospectivo basado
en el trabajo de Dubowitz y tiene dos formas de evaluacin: A y B. Tal vez la ms
empleada en la prctica diaria es la valoracin propuesta por Capurro y cols. Los
signos que se han de evaluar son los siguientes:
a.

b.

Somticos:
Formacin del pezn.
Textura de la piel.
Forma del pabelln auricular.
Tamao del ndulo mamario.
Surcos plantares.
Neurolgicos:
Signo de la bufanda.
Cada de la cabeza.

CAPURRO B: Cuando el nio est sano y tiene ya ms de 12 horas de nacido, se

emplean slo cuatro datos somticos de la columna A (se excluye la forma del
pezn) y se agregan los dos signos neurolgicos (columna B), luego se suman
las calificaciones obtenidas de los datos somticos y los signos neurolgicos,
adicionando una constante (K) de 200 das, con objeto de obtener la estimacin de
la edad de gestacin.
CAPURRO A: en recin nacido o cuando el nio tiene signos de dao cerebral o
alguna disfuncin neurolgica se usan las cinco observaciones somticas
(columna A), se agrega una constante de 204 das para obtener la edad de la
gestacin y toda esta valoracin se lleva de cinco a seis minutos.
Formula: A la puntuacin que resulta, se le suma 204 y se divide entre 7.

Conclusin
Con en el trabajo anterior pudimos aprender en gran medida todo cuanto
corresponde a la historia clnica peditrica y a su vez la atencin requerida en un
recin nacido sano, mediante la informacin proporciona en clase aunada a las
bibliografas consultadas pudimos apreciar que la historia clnica es de gran ayuda
para el personal del rea de la salud ya que nos presenta un perfil muy detallado
del paciente para orientarnos al momento de obtener un diagnstico, por lo cual es
importante realizarla de la forma correcta, mismo que nos brinda la pauta para
poder prestar una buena atencin al paciente peditrico; as mismo comprendimos
la importancia que requiere el estar adecuadamente capacitados para brindar los
primeros cuidados al recin nacido, ya que la buena adaptacin de ste
depender en gran medida de nuestra capacidad para atender sus necesidades
en sus primeras horas de vida.

Bibliografa:
Martnez, R. y Martnez (2009). Salud y enfermedad del nio y del adolescente.
6th ed. Mxico: Editorial El Manual Moderno.
Valverde Molina, I. (2013). Enfermera Peditrica. 1st ed. Mxico: Editorial El
Manual Moderno.
Unidad mdica de alta especialidad hospital de pediatra centro mdico nacional
siglo XXI. (2016). Mxico, pp.1-8. Recuperado de:
http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/guia_hist_clin.pdf