HISTORIA CLINICA

Concepto: Es un documento mdico legal que surge del contacto entre el

profesional de la salud y el paciente, donde se recogen datos de importancia y
la informacin necesaria para el correcto tratamiento mdico de la misma. La
historia clnica refleja desde el primer momento la situacin real del paciente y
los actos que el medico realiza para lograr la salud del mismo.

Estructura:
Ficha patronmica: identificacin.
Motivo de consulta: problema principal.
Enfermedad actual: relato cronolgico.
Diagnstico de ingreso.
Antecedentes: familiares, personales, obsttricos.
Examen fsico: por sistemas, ginecolgico.
Evolucin mdica.
rdenes mdicas.
Anexos.
Identificacin o ficha patronmica:
Debe incluir como mnimo: nombre, domicilio, telfonos de contacto,
ocupaciones, datos del conyugue (nombre y ocupacin), estado civil, grado de
instruccin, edad de la paciente, cedula de identidad, raza, religin.
Importancia clnica: Localizacin de la paciente y/o familiar responsable,
conocimiento del estado socioeconmico y cultural de la familia, embarazos de
riesgo dependiendo de la edad, mayor ndice de malformaciones congnitas en

pacientes mayores de 40 aos, ciertas religiones que oponen algunas prcticas

mdicas.
Motivo de admisin o consulta:
Tericamente una paciente ginecolgica puede consultar por cualquier causa, y
hay ciertos signos o sntomas que se presentan con mayor frecuencia.
Dolor
Prdida de Liquido
Sangrado Vaginal
Aumento de Volumen en Miembros (Edema)
Trastornos Gastrointestinales
Trastornos Urinarios
Comienzo del Trabajo de Parto

1. Amenorrea: La amenorrea es un signo de probabilidad de embarazo y se

define como la ausencia de menstruacin durante noventa das o mas.
Obviamente es lo masa frecuente en la consulta obsttrica, en este
sentido en toda mujer en edad genital activa, bien reglada, todo atraso
menstrual cobra valor como dato de probabilidad de gravidez. Conviene
precisar con toda claridad posible, cual fue la fecha de la ltima
menstruacin.
2. Dolor: Consulta muy frecuente. Sus caractersticas dependern en gran
parte de la real vinculacin que tenga con una determinada patologa. En
efecto, puede ser el elemento principal que nos oriente hacia un
diagnostico, o puede responder simplemente a la preocupacin exagerada
de una paciente ansiosa. Explorar mediante el ALICIA del dolor.
Siempre que se interroga sobre el sntoma dolor en una embarazada, es
conveniente preguntar acerca de su vinculacin con otros elementos
tales como endurecimiento peridico del vientre, que nos puede orientar
hacia el diagnostico de contraccin uterina.
3. Perdida de liquido: La perdida de liquido por los genitales durante el
embarazo suele preocupar a la gestante que ve en ello un signo de

amenaza de su gravidez. El interrogatorio entonces debe orientarse a

preguntas sobre la cantidad y calidad de las perdidas y su relacin con
las distintas causas que pueden provocarlas. Interrogar: cantidad,
coloracin, olor, consistencia, adherencia, prurito o ardor vulvar.
Otra perdida de liquido por los genitales muy frecuente es la perdida de
orina, que se produce en la gravida debido a una disminucin del tono
muscular unida a la compresin del trgono por el utero que crece.
Primer trimestre: hidrorrea decidual acompaada de vetas
sanguinolentas (expresin de infeccin endometrial) que se estudia al
microscopio (piocitos, sangre, bacterias).
Segundo trimestre: las perdidas de liquido adquieren una importancia
mucho mayor con respecto a la continuidad del embarazo; tambin
pueden deberse al flujo y perdida de orina ya mencionados
anteriormente.
En cambio, la perdida de liquido amnitico adquiere una revelancia capital
y debe ser estudiado cuidadosamente, ya que la fisura alta de las
membranas o la ruptura imperativa (fuera de tiempo) y prematura
constituyen un signo importante de amenaza de parto prematuro; en
especial si este se asocia a contracciones uterinas. El liquido amnitico
se investiga microscpicamente buscando lanugo, vernix caseoso y
clulas que puedan colorearse con azul de nilo, despus de las 26
semanas.
4. Genitorragia: Frente a una genitorragia, el interrogatorio debe seguir el
siguiente esquema:
Aparicion: momento en que aparecen; si son espontaneas o traumticas
por el coito, el esfuerzo o irrigaciones
Cantidad: escasa, mediana o intensa (con y sin coagulos)
Evolucion: si es nica, repetida o continua
Coloracion: roja, amarronada o negruzca
Concomitantes: si se acompao de otra perdida de liquido, de dolor o de
lipotimia menor.
5. Edemas: Ya sean localizados o generalizados. En el curso del embarazo
normal puede retenerse hasta unos 6 litros de agua, esta se reparte y
esta en constante intercambio entre los distintos compartimientos
organicos.

El interrogatorio, examen fsico y mtodos auxiliares, llevaran a

diagnosticar un edema fisiolgico o patolgico; siempre tratando de
descartar alteraciones cardiovasculares de cualquier ndole.
Se pregunta sobre:
Aparicion: diurna, nocturna, rpida o pregresiva
Tipo: localizado o generalizado
Intensidad: refirindonos a la extensin del edema
Evolucion: si ha disminuido, aumentado o se mantiene igual desde su
instauracin y si se modifica con distintas posiciones.
6. Alteraciones del sistema neurovegetativo: Nauseas, vomitos, mareos
(sistema parasimptico), vinculadas sobre todo al comienzo del embarazo
y tienden a atenuarse a partir del segundo trimestre.
7. Alteraciones del aparato urinario: vinculadas con la diuresis (en mas o en
menos); a infecciones bajas, altas o combinacin de ambas, y a causas
mecnicas, tales como la compresin del trgono vesical por el utero que
originan tenesmo y polaquiuria.
8. Alteraciones del aparato digestivo: En su mayora son funcionales,
pueden estar relacionadas a alteraciones del peristaltismo acelerado
(diarreas), detenido (estreimiento) o invertido (nauseas y vomitos) y/o
estar vinculadas a alteraciones de las secreciones ya sea del propio tubo
digestivo o de las glndulas anexas (hgado, pncreas).
9. Comienzo de trabajo de parto: Toda consulta por la terminacin de su
gravidez o sea la iniciacin del trabajo de parto, que puede ser
prematuro o de termino. En primer lugar se debe interrogar sobre las
contracciones uterinas:
Aparicion: espontanea o asociada a esfuerzo
Tipo: dolorosa o no dolorosa
Intensidad: leve, mediana o fuerte
Duracion: A medir en segundos
Frecuencia o intervalos entre las mismas
Se debe averiguar adems sobre la aparicin de otros elementos
asociados: perdida de tapon mucoso, caracterizado por la salida de los
genitales de una secrecin viscosa, de color variable (transparente,
blanquecino, rosa), que puede preceder a las contracciones uterinas o

aparecer de forma simultanea; y la salida de liquido por los genitales

(claro, transparente, mas o menos abundante) debido a la rotura de las
membranas que puede ser prematura o precoz cuando acontece al
comienzo del trabajo de parto.
Antecedentes:
Familiares: Preguntar por enfermedades padecidas por padres o antecesores
en lnea directa, como diabetes, TBC, sfilis, taras metablicas, malformaciones
en hermanos, enfermedades hereditarias o contagiosas del cnyuge. Conocer el
GS y el Rh del cnyuge.
Personales: Se pregunta sobre los antecedentes de la niez, patologas en la
denticin, lenguaje, en la marcha, enfermedades infecto-contagiosas, virsicas,
como la rubeola que de ser adquirida en el primer trimestre puede causar
daos en el embrin, preguntar su grupo sanguneo y Rh.
Patolgicos: preguntar acerca de cardiopatas, nefrotas, diabetes, sfilis, TBC,
epilepsias, ect.
Quirrgicos: Saber si ha sido sometida a intervenciones quirrgicas
ginecolgicas, como prolapso, miomectomia o cesreas anteriores, que pueden
modificar la conducta obsttrica o tambin a operaciones generales que de alguna
manera, pueden influir sobre el embarazo o el parto
Ginecolgicos: Debe interrogarse acerca de la edad de la menarquia y tipo
menstrual antecedente de flujo previo y durante el embarazo, no olvidar las
infecciones vaginales por bacterias, micosis o tricomoniasis y en especial la
Gonococia. Averiguar si hubo esterilidad primaria o secundaria que pueden
condicionar la clasificacin de la paciente como una embarazada de alto riesgo.
Obsttricos: Es importante saber cuntos embarazos ha tenido la grvida y su
evolucin porque la morbimortalidad perinatal es mayor en el primer embarazo
y que aumenta a partir del tercero. La segunda pregunta se refiere a la
evolucin normal de los embarazos, si hubo abortos provocados o espontneos y
edad gestacional de los mismos. Si en la evolucin hay patologas ver si se trata
de patologas producidas por el embarazo o de enfermedades concomitantes

con el embarazo. Se preguntar si los embarazos fueron controlados y en caso

afirmativo dnde, cmo y por quin.
https://www.ecured.cu/Posici%C3%B3n_ginecol%C3%B3gica
Posicin ginecolgica. Se define como posicin ginecolgica a la posicin
adoptada por los individuos durante el examen ginecolgico con el objetivo de
facilitarlo. Antes de indicarle la dopcin de esta posicin la paciente debe
tener una preparacin psicolgica y una explicacin sobre el examen que se le
va a realizar, para que sea ms cooperativa y disminuir la tensin que pueda
experimentar.
Preparacin
Antes del examen plvico se le indica a la paciente que evacue el contenido de
su vejiga. Tratando siempre de no lesionar el pudor de la mujer, se indica
proceder a colocarla en posicin ginecolgica o de litotoma.
Posicin del mdico
Debe sentarse frente a los genitales mientras los inspecciona y cuando
examina con el espculo. Debe pararse durante la ltima mitad del examen,
para realizar la palpacin bimanual. Debe cubrir la parte superior del cuerpo de
la mujer, con la bata de reconocimiento, con una sbana o con su propia ropa, si
no se van a examinar otras reas del cuerpo.
Pudor de la paciente
La mujer debe ser cubierta con una pequea parte sobre sus rodillas y
desplazando el centro de la tela hacia abajo lo suficiente para permitir el
contacto visual entre ambos. Debe observar su expresin facial, buscando
signos de dolor o ansiedad. Si la mujer desea observar el examen, no es
necesario cubrirla.
Iluminacin
Es necesaria una buena iluminacin, especialmente cuando se inspecciona el
cuello del tero. Habitualmente es suficiente una lmpara de cuello de ganso, al
lado del examinador o al final de la mesa de reconocimiento.

Posicin de litotoma
La exploracin ginecolgica se lleva a cabo en una postura que se denomina de
litotoma , esto es, con la paciente tumbada boca arriba en una camilla que
tiene un apoyo para colocar las piernas, o bien, para introducir los talones. La
paciente mantiene las rodillas flexionadas y las piernas abiertas, quedando
expuesta el rea genital para su exploracin.
-Posicin en litotoma o en M.
-Posicin rodilla-trax {til en mujeres discapacitadas): Px en decbito lateral
con ambas rodillas dobladas, con la pierna superior colocada ms cerca del
trax.
-Posicin en diamante: (til en nias y Px discapacitados) Px en decbito dorsal,
con rodillas flexionadas de modo que ambas piernas se extienden planas y sus
talones se juntan.
-Posicin en estribos obsttricos (camillas ginecolgicas).
Inspeccin esttica:
-Estado de superficie:
-Integridad, desarrollo, mucosas, masa, adenomegalias, lesiones, etc.
-Vello: Distribucin (monte de venus), pediculosis, virilizacin.
-Vulva:
-Labios mayores: (edema, lesiones, cicatrices, quiste de Bartholin).
-Labios menores: seprelos con los dedos de una mano e inspeccione (orificio
uretral, secreciones, lesiones ulcerosas, vesiculares). -Vrices vulvares: en
zona vulvar o rectal (frecuente en gestantes)
-Himen:
Forma: anular, seminular, estrellado, cribiforme carnculas mirtiformes
(multparas), perforado, imperforado puede dar hidrocolpos (en nias) y
hematocolpos (en adolescentes).

-Clitoris: nl=2cm largo y O.Scm de dimetro, (atrofias, hipertrofias,

virilizacin).
-Introito vaginal:
Detecte inflamacin, exudado, lesiones, fstulas, fisuras, prolapsos, etc.
Ordee la Glandulas de Skene: con los labios separados, examnelas con su
palma mirando hacia arriba, introduzca el dedo ndice de su mano exploradora
en la vagina hasta la 2da artic del dedo, presione hacia arriba y moviendo su
dedo hacia afuera.
Palpe las glndulas de Bartholin: (ni es que no haya secreciones) palpe el tejido
lateral entre su ndice y pulgar. Palpe toda la zona, en especial la porcin
posterolateral de los labios mayores (glndulas de Bartholin) observe la
inflamacin, sensibilidad, masas, calor o fluctuacin; el color, consistencia, olor
de cualquier exudado.
Inspeccin dinmica: maniobra de valsalva
-Pida a la Px que haga fuerza de expulsin, mientras observa:
-Prolapso uterino: protrusin del crvix ante cualquier esfuerzo. -Cistocele:
abombamiento de la pared ant e incontinencia. -Kectocele: abombamiento de la
pared posterior.

-Espculo: tiene dos hojas que se separan para abrir el orificio vaginal y un
dispositivo nivelador o de tornillo para abrir y cerrar las hojas. Debe ganarse
experiencia en su utilizacin, practicando abrir y cerrar las hojas, antes de
usarlo en una mujer por Ira vez.
-Maniobra: comience introduciendo 2 dedos y aplicando una presin hacia abajo
para relajar los msc vaginales; se introduce con suavidad el espculo cerrado
en la vagma; se dirige el espculo a lo largo del trayecto de menor resistencia
(insertar las hojas del espculo 1ro en sentido oblicuo y vaya rotando hasta una
posicin horizontal), evitando traumatismos en la uretra y paredes de la vagina.

Retirada del espculo: desbloquee el espculo y retrelo suavemente rotndolo,

lo que le permitir inspeccionar las paredes vaginales: -Color, Caractersticas
superficiales. Secreciones, etc
Inspeccin del crvix:

Color:

rosado

de

color

uniforme;

ciantico

(aumento

de

vascularizacin, sugiere embarazo); plido (anemia o embarazo

tubrico = Signo de Golden).

Posicin: si apunta hacia adelante (tero en retroversin); hacia

atrs (tero en anteversin); en posicin horizontal (tero en
posicin

medial),

desviacin

lateral

(sugiere

masa

plvica,

adherencias uterinas o gestacin en lado contralateral).

Caractersticas superficiales: lisa; quistes de Naboth (zonas

redondeadas y elevadas de color blanco o amarillo: cervicitis
crnica); Punteado petequial crvico-vaginal en "picadura de
pulgas" o en fresa (Trichomonas).

-Tamao y forma del orificio: pequeo, redondeado u oval (nulpara); horizontal,

irregular o estrellado (multpara). -Secreciones: inodoro, cremoso o claro,
espeso,

lquido

filante

(ni);

olor

nauseabundo,

amarillo-verdoso

(trichomoniasis); olor a pescado, ftido (vaginosis bacteriana por Gardnerella

vaginalis); blanco-grumoso como leche cortada, adherente (candidiasis)
Tacto Vaginal: Exploracin bimanual realizada a travs de la vagina con la cual
se aprecia el tamao, forma y posicin de los rganos genitales as como su
relacin con sus rganos vecinos.
(Exploracin bimanual) Utilizada en GOB
Introduzca sus dedos medio e ndice enganchados (mano izq) en la abertura
vaginal y presione hacia abajo, esperando a que los msculos se relajen.
Gradualmente va introduciendo toda la longitud de sus dedos en la vagina y
asegrese de que su pulgar no toque el cltoris.

Presionar uretra (G. de Skene) y labios menores (G. Bartholin) verificando

posibles secreciones, inflamacin o quistes.
Paredes vaginales:
-Superficie (lisa, homognea y no dolorosa), pulsos, vrices, quistes, masas o
crecimientos, ndulos, lesiones, etc.
-Fondo de saco de Douglas.
-Coloracin violcea de la mucosa vulvovaginal y debajo del orificio uretral,
observada a partir de la 4ta semana del embarazo = signo de Chadwick.

Palpacin dinmica: con los dedos introducidos pedir a la paciente que

simule cortar la miccin, valorando el tono muscular y el descenso vesical
o uterino.

Introduciendo los dedos en los fondos de saco se aprecian las

caractersticas del cuello uterino:

-Sitio (medio), forma, (cono truncado, circular en multparas), volumen (edema),

consistencia (firme como la punta de la nariz=nulparas; blanda como la de los
labios = ni en multparas, si se eso ocurre en una nulpara sugiere embarazo o el
istmo uterino reblandecido = $ de Hegar), movilidad (no dolorosa).
-Orificio Cervical Interno cerrado (ni), OCE cerrado (nulparas) o entreabierto
o dehiscente (ni en multparas).
-Dolor a la movilizacin del cuello uterino (proceso inflamatorio en pelvis o
rotura de un embarazo tubario).
Con la otra mano sobre la parte baja del abdomen se toma (entre ambas
manos) el tero, con lo que se pueden apreciar sus caractersticas:
-tero: Istmo, cuerpo (prolapsos, forma y dolor).
-Versin=eje de la matriz.
-Anteversin: (adelante y arriba de la vagina).

-Retroversin y lateroversin.
-Flexin= ngulo entre crvix y tero.
-Anteflexin (posicin de casi todos los teros).
-Retroflexin, lateroflexin.
-Tamao: 5,5-8 cm de longitud (forma de pera) y contorno redondeado, firme y
lisa.
Con la misma tcnica pero ahora con los dedos en los fondos de saco
laterales se pueden palpar las caractersticas de los anexos femeninos.
-Ovarios y anexos; (trompas de Falopio, ligamento redondo).
-Ovarios, son firmes, lisos, ovoides, 3x3x3 cm, ligeramente sensible a la
palpacin.
-Los anexos (difciles de palpar), detecte masas o crecimientos.

Es importante que el codo de la mano que explora est situado por debajo de
las nalgas de la mujer. Para ello, el mdico colocar el pie homnimo de la mano
que explora sobre una banqueta, situada junto a la mesa exploradora, y apoyar
el codo sobre su rodilla. De esta forma, la fuerza necesaria para deprimir el
perineo puede realizarse de forma idnea, utilizando la presin del cuerpo, que
la rodilla transmitir sobre el codo.
La mano que explora debe estar protegida por guantes estriles. La mano
contraria a la que se introduce en la vagina se colocar sobre la parte baja del
abdomen, y de esta forma, entre ambas manos, se intentar delimitar el tero,
las trompas, los ovarios y el tejido celular periuterino. Para delimitar el tero,
los dedos introducidos en la vagina se colocarn por debajo del cuello uterino y
lo desplazarn hacia arriba y hacia atrs. Con este movimiento, el fondo uterino
se dirige hacia delante. Con los dedos de la mano externa se intentar
delimitar el fondo del tero.

Para que esta exploracin sea fructfera es necesario que la mano externa,
deprimiendo la pared abdominal, penetre profundamente en la pelvis. Para
lograr este objetivo, las maniobras deben ser suaves, evitando el dolor y
consiguiendo captarnos la confianza de la paciente. Por ello, la presin ejercida
por la mano externa sobre el abdomen ha de ir aumentando despacio. Es muy
conveniente hacer que la mujer realice inspiraciones profundas seguidas de
espiraciones prolongadas expulsando todo el aire, y aprovechar este momento
para presionar con la mano externa sobre el abdomen. Sin ceder en la presin
pueden repetirse estos movimientos respiratorios varias veces, aumentando
cada vez ms profundamente la penetracin de los dedos de la mano externa en
la pelvis.
La mano externa debe situarse, en principio, en la lnea media y en un punto
ms o menos equidistante entre el pubis y el ombligo, evitando el cambio
frecuente de la situacin en que se presiona con los dedos de la mano
abdominal, ya que esto despierta con frecuencia resistencia por parte de la
paciente.
Cuando el tero est colocado en retroversioflexin, la palpacin del fondo
uterino es difcil. Para conseguirlo hay que introducir profundamente los dedos
de la mano externa y colocar los dedos de la mano vaginal en el fondo de saco
vaginal posterior.
Procediendo como hemos expuesto hasta aqu, puede conocerse la situacin, el
tamao, la forma y la consistencia del tero. Es igualmente importante
comprobar la movilidad del tero. Para ello se colocan los dedos ndice y medio
de la mano vaginal uno a cada lado de los fondos de saco vaginales laterales, y
se moviliza el tero, comprobando con la mano externa el movimiento del fondo
uterino y la existencia de dolor.
La exploracin de las zonas anexiales se realiza colocando los dos dedos,
introducidos en la vagina, en el fondo de saco lateral correspondiente. La mano
externa presiona a la altura de la espina ilaca anterosuperior, por fuera del
borde del tero, de forma que se llegue casi a hacer contactar los dedos de
ambas manos. Cuando los anexos son normales, habitualmente no se palpan. En

ocasiones se palpa el ovario normal como una formacin alargada, y las trompas
o el ligamento redondo, como un delgado cordn.
Cuando los anexos estn engrosados, se palpan con gran facilidad. En ocasiones,
el tacto vaginoabdominal combinado resulta dificultado por la obesidad de la
mujer. Otras veces la paciente se defiende, contrae los msculos abdominales
y hace imposible toda exploracin. En estos casos, es imprescindible recurrir a
exploraciones complementarias, como la ecografa, que puede proporcionarnos
los datos deseados.

Tacto Recto-Vaginal

Es una prueba exploratoria que consiste en la introduccin de los

dedos ndice y medio en la vagina y el recto para obtener
informacin mediante el sentido del tacto.
La tcnica consiste en:
Lubricar los guantes, introducir el dedo ndice en la vagina y el
dedo medio en el recto, es necesario solicitar a la paciente que
relaje el esfnter anal, esto con la finalidad de ocasionar menos
molestias en la explorada. A su vez hacer presin en la pared
anterior y laterales con los dedos exploradores y comprimir el
abdomen con la mano menos diestra.
Los objetivos de esta prueba o su finalidad constan de ayudar a
evaluar parametrio, carcinoma invasivo de crvix o cncer de cuello
uterino, posibles inflamaciones plvicas, cncer colorrectal o tero
retrovertido.

Exploracin Mamaria

Inspeccin:
Paciente sentada y desvestida hasta la cintura, examinador de
frente a ella. Se evala:

Volumen.
Simetra.
Pezn.
Retracciones de la piel.
Abultamientos.

Palpacin.
Se realiza de manera suave y con la yema de los dedos, con la
paciente sentada se debern revisar las fosas supraclaviculares e
infraclaviculares a su vez revisar tambin la regin axilar.
Posteriormente se le pedir a la paciente que se acueste y
coloque ambas manos alrededor de la nuca. Comenzar la evaluacin
palpando de forma circular, rotando en sentido de las agujas del
reloj o radial hacia el pezn. Es necesario la compresin del pezn
para detectar la presencia de secreciones.

Anormalidades en los senos:

1 Depresiones u hoyuelos: conocido tambin como piel de
naranja. Pueden indicar un posible cncer de mama. Este
tumor puede estar bloqueando el sistema linftico y causando
una acumulacin de fluidos, puede estar relacionado con
inflamacin mamaria.
2 lcera de mama: se describe como la aparicin de muchos
hoyuelos en la mama. Se describe como una zona redonda roja
en la piel del seno, puede ser signo de cncer de mama
avanzado.
3 Secreciones: la secrecin por el pezn o telorrea puede ser
sospechoso de cncer de mama en caso de que la secrecin
sea por un solo pezn, sanguinolenta, pus, o que sea
espontanea. En todos estos casos debe estudiarse ms a
fondo la secrecin. Si la secrecin es bilateral tiende a ser de
color transparente y un poco verdosa y que se produzca a
consecuencia de manipulacin del pezn, lo ms probable es
que se deba a una patologa benigna. En estudios se ha
demostrado que secrecin por el pezn se relaciona con
cncer de mama solo en un 10%.