HISTORIA CLINICA

EVENTO NO. 1
FECHA INICIO: 2016/10/18 10:18
PACIENTE: CEDULA CIUDADANIA 79468988 - JOSE MANUEL MORENO LARA
FECHA DE NACIMIENTO: 1968/05/26 EDAD: 48 AO(S) SEXO: MASCULINO
CONVENIO: FONDO FINANCIERO DISTRITAL DE SALUD
_______________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
VALORACION PRETRASPLANTE
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 48 AOS CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD RENAL
CRONICA EN DIALISIS HACE 18 MESES E HIPERTENSION ARTERIAL QUE
INGRESA PARA VALORACION PRETRASPLANTE RENAL. REFIERE INFARTO
DEL MIOCARDIO EN MARZO 2016. NO TIENE DATOS DE CATETERISNO.
REFIERE NO COLOC ACION DE STENT. NO REFEIRE OTRAS
COMORBILIDADES. PACIENTE EN EL MOMENTO ASINTOMATICO.
ANTECEDENTES
PERSONALES Y SOCIALES
NIEGA
PATOLOGICOS
NIEGA
ENFERMEDADES CON FACTOR HEREDITARIO
NIEGA
FARMACOLOGICOS
NIEGA
TRANSFUSIONALES
NIEGA
ALERGICOS
NIEGA
HABITOS
NIEGA
QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS
NIEGA
OTROS
NIEGA
REVISION POR SISTEMAS
NIEGA
EXAMEN FISICO GENERAL

Estado General : BUENO

Estado Hidratacin : HIDRATADO
Glasgow : NORMAL : GLASGOW 15/15
Estado Respiratorio : SIN SDR
Tanner : SIN INFORMACION
Estado de Conciencia : ALERTA
Presin Arterial (Sentado) : 130/90
Presin Arterial Media : 103,33
Frecuencia Cardiaca : 80
Frecuencia Respiratoria : 20
Presin de Pulso : 40
Temperatura Cutnea : 36
Peso : 69
Talla : 168
Superficie Corporal : 1,79
IMC : NORMAL 24,45
Tamizaje del Dolor: SI. ESCALA: Analoga. VALOR: 0.
DIAGNOSTICOS
2016/10/18 - (N189) INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA Confirmado Repetido
2016/10/18 - (I10) HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) - Confirmado Repetido
REGISTRA HISTORIA CLINICA DE INGRESO: - Reg Mdico : ORDENES DE CONSULTA
* Interconsulta CARDIOLOGIA
Solicitud: PEA MUOZ ANDRES FELIPE 2016/10/18 11:06:20
Respuesta: GONZALEZ ROBLEDO GINA 2016/10/18 (Evolucion No.5)
* Interconsulta ODONTOLOGIA GENERAL
Solicitud: PEA MUOZ ANDRES FELIPE 2016/10/18 11:06:42
* Interconsulta PSICOLOGIA
Solicitud: PEA MUOZ ANDRES FELIPE 2016/10/18 11:06:25
* Interconsulta NUTRICION Y DIETETICA
Solicitud: PEA MUOZ ANDRES FELIPE 2016/10/18 11:06:53
* Interconsulta TRASPLANTES
Solicitud: PEA MUOZ ANDRES FELIPE 2016/10/18 11:07:17
* Interconsulta ANESTESIA GENERAL
Solicitud: PEA MUOZ ANDRES FELIPE 2016/10/18 11:07:24
* Interconsulta PSIQUIATRIA ADULTO

Solicitud: PEA MUOZ ANDRES FELIPE 2016/10/18 11:06:32

2016/10/18
EVOLUCIONES - ORDENES MEDICAS
EVOLUCION No. 1 - 2016/10/18 - Hora : 10:55
Prestador : PEA MUOZ ANDRES FELIPE - Reg Mdico : 80759800 - MEDICO
RESIDENTE
NEFROLOGIA
INGRESO A PISO
PACIENTE DE 48 AOS CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD RENAL
CRONICA EN DIALISIS HACE 18 MESES E HIPERTENSION ARTERIAL QUE
INGRESA PARA VALORACION PRETRASPLANTE RENAL. REFIERE INFARTO
DEL MIOCARDIO EN MARZO 2016. NO TIENE DATOS DE CATETERISNO.
REFIERE NO COLOCACION DE STENT. NO REFEIRE OTRAS
COMORBILIDADES. PACIENTE EN EL MOMENTO ASINTOMATICO.
ANTECEDENTES:
PERSONAL: BACHILLER, VIVE CON ESPOSA Y 2 HIJOS, HABLA ESPAOL,
CATOLICO
PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL DESDE HACE 2 AOS,
ENFERMEDAD RENAL CRONICA. DIALISIS LLUNES MIERCOLES Y VIERNES.
INFARTO EN MARZO 2016
FAMILIARES: MADRE HIPERTENSA
QUIRURGICOS: COLOCACION CATETER TUNELIZADO
FARMACOLOGICOS: CALCITRIOL, CARBONATO DE CALCIO, MINOXIDIL,
LOSARTAN, METOPROLOL
ALERG ICOS: NO REFIERE
TRANSFUSIONALES: 4 UNIDADES HACE 18 MESES
EXAMEN FISICO
BUENAS CONDICIONES GENERALES
SIGNOS VITALES
TENSION ARTERIAL 130/90MMHG
FRECUENCIA CARDIACA 80 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 RESPIRACONES POR MINUTOS
PESO 69KG
TALLA 168CM
CABEZA Y CUELLO: MUCOSA ORAL HUMEDA Y ROSADA SIN LESIONES
EVIDENTES
CARDIOPULMONAR: AUSCULTACION DENTRO DE PARAMETROS
NORMALES
ABDOMEN: BLANDO SIN DOLOR A LA PALPACION. NO IRRITACION

PERITONEAL
EXTREMIDADES: NO EDEMA. NO DEFICIT N EUROVASCULAR DISTAL
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT APARENTE
PARACLNICOS NO TRAE
DIAGNOSTICOS DE INGRESO
1. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V
2. VALORACION PRETRASPLANTE
3. HIPERTENSION ARTERIAL
ANALSIS PLAN: PACIENTE CON HISTORIA CLINICA ANOTADA.
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. EN BUENAS CONDICIONES GENERALES.
SE REFIERE ASINTOMATICO. INGRESA PARA VALORACION
PRETRASPLANTE. POR ANTECEDENTE DE INFARTO DEL MIOCARDIO EN
MARZO 2016 SIN HISTORIA CLINICA DISPONIBLE SE SOLICITA
CATETERISMO CARDIACO. SE INGRESA N VALORACIONES
PRETRASPLANTES Y ESTUDIOS COMPLETOS. SE REAIZA CONCILIACION
MEDICAMENTOSA. ESTAMOS PENDIENTES A EVOLUCION Y RESULTADOS
PARA DEFINIR CONDUCTAS ADICIONALES. SE EXPLICA A PACIENTE PLAN
DE MANEJO Y CONDUCTA A SEGUIR. SE RESUELVEN DUDAS. REFEIRE
ENTENDER Y ACEPTAR
FELIPE PEA MUOZ
R3 MEDICINA INTERNA
NEFROLOGIA
Ordenes de Servicio :
* ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD
* ARTERIOGRAFIA CORONARIA CON CATETERISMO DERECHO E IZQUIERDO
* ECOCARDIOGRAMA DE STRESS CON PRUEBA DE ESFUERZO O CON
PRUEBA FARMACOLOGICA
* ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON BIOPSIA CERRADA SOD
* RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL,
OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO
* ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS
BILIARES, RIONES, BAZO, GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS)
* HERPES I Y II ANTICUERPOS IG M TAMIZAJE
* TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]
* TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]
* HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
* HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA
* CALCIO IONICO

* ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

* ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
* CLORO
* COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD
* COLESTEROL TOTAL
* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
* FOSFATASA ALCALINA
* FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
* MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* NITROGENO UREICO
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* PROTEINAS TOTALES EN SUERO Y OTROS FLUIDOS
* SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO
TRANSFERASA]
* TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA]
* TRIGLICERIDOS
* HORMONA PARATIROIDEA MOLECULA INTACTA
* TREPONEMA PALLIDUM ANTICUERPOS IG G SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO
* TOXOPLASMA GONDII ANTICUERPOS IG G SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO
* TOXOPLASMA GONDII ANTICUERPOS IG M SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO
* TRYPANOSOMA CRUZI ANTICUERPOS IG G SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO
* TRYPANOSOMA CRUZI ANTICUERPOS IG M SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO
* CITOMEGALOVIRUS ANTICUERPOS IG G SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO
* CITOMEGALOVIRUS ANTICUERPOS IG M SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO
* EPSTEIN-BARR ANTICUERPOS IG G (CAPSULA EB-VCA-G)
SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO
* EPSTEIN-BARR ANTICUERPOS IG M (CAPSULA EB-VCA-M)
SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO
* HEPATITIS A ANTICUERPOS TOTALES SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO
* HEPATITIS B ANTICUERPOS CENTRAL IG M [ANTI-CORE HBC-M]
SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO
* HEPATITIS B ANTICUERPOS CENTRAL TOTALES [ANTI-CORE HBC]
SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

* HEPATITIS B ANTICUERPOS S [ANTI-HBS] SEMIAUTOMATIZADO O

AUTOMATIZADO
* HEPATITIS C ANTICUERPO SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO
* HERPES I ANTICUERPOS IG G SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO
* HERPES II ANTICUERPOS IG G SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO
* VARICELA ZOSTER ANTICUERPOS IG G SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO
* VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 1 Y 2 ANTICUERPOS
* HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE [AG HBS]
* ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTOMATIZADO O
AUTOMATIZADO
* UROANALISIS
* HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO, Y FACTOR RH INVERSA O SERICA EN
TUBO
* PRUEBA DE MANTOUX [TUBERCULINA]
Medicamentos :
* CARBONATO DE CALCIO X1500MG TABLETA ORAL EQUIV CALCIO
ELEMENTAL 600MG, 1500 Mg Cada 48 Hrs VIA: ORAL Obs: 1 TAB ANTES DE
DIALISIS
* MINOXIDIL X10MG TABLETA ORAL, 10 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
* * METOPROLOL TARTRATO X50MG TABLETA ORAL, 50 Mg Cada 12 Hrs VIA:
ORAL
* LOSARTAN X50MG TABLETA ORAL, 50 Mg Cada 12 Hrs VIA: ORAL
* CALCITRIOL X0.25MCG CAPSULA DURA ORAL, 1.5 Mcg Cada 24 Hrs VIA:
ORAL Obs: 6 TABLETAS EN UNA SOLA TOMA
Dietas :
* NORMAL
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVALUACIN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DE ACUERDO AL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SU PACIENTE
REQUIERE PROFILAXIS?
NO
EVOLUCION No. 2 - 2016/10/18 - Hora : 16:08
Prestador : CHAPARRO ZUIGA SMITH YESID - Reg Mdico : 9773693 - MEDICO
RESIDENTE
NEFROLOGIA

Ordenes de Servicio :
* HISTOCOMPATIBILIDAD ANTIGENO A B C DR DQ CLASE I Y II
* ANTI HLA CLASE I Y II (P.R.A) CUANTITATIVO
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 3 - 2016/10/18 - Hora : 16:19
Prestador : PRADA ROMERO LEIDY PAOLA - Reg Mdico : 1026260383 - MEDICO
RESIDENTE
CARDIOLOGIA
RESPUESTA A INTERCONSULTA
NOMBRE: JOSE MANUEL MORENO LARA
EDAD: 48 AOS
NIVEL EDUCATIVO: BACHILLER
OCUPACION: ACTUALMENTE DESEMPLEADO
ESTADO CIVIL: CASADO
VIVE CON SU ESPOSA Y 2 HIJOS
RELIGION: CATOLICO
IDIOMA: ESPAOL
FECHA DE I NGRESO: 18/10/2016
MOTIVO DE INTERCONSULTA:
VALORACION PRETRASPLANTE RENAL
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE DE 48 AOS CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD RENAL
CRONICA EN DIALISIS HACE 18 MESES SECUNDARIA A HIPERTENSION
ARTERIAL MAL CONTROLADA QUE INGRESA PARA VALORACION
PRETRASPLANTE RENAL. REFIERE COMO ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA
HABER PRESENTADO A FINALES DE MARZO 2016 EVENTO DE
HIPERKALEMIA Y POSTERIOR PARO CARDIACO CON REALIZACION DE
PUNCION FEMORAL. EL PACIENTE NO RECUERDA SI FUE COMO TAL UN
EVENTO C ORONARIO NI SI LA PUNCION FUE USADA PARA REALIZACION
DE CATETERISMO CARDIACO O NO. REFIERE HEMATEMESIS Y SANGRADO
POR SITIO DE CATETER DE DIALISIS POSTERIOR A ESTO. ESTUVO
HOSPITALIZADO POR 3 DIAS EN EL HOSPITAL DE KENNEDY Y FUE DADO DE
ALTA PARA CONTINUA R MANEJO FARMACOLOGICO CRNICO.
NIEGA CONTROLES AMBULATORIOS POR CARDIOLOGIA. NO CUENTA CON
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DE ESE EVENTO NI TIENE POSIBILIDAD DE
ENVIAR A SU ESPOSA A SOLICITAR UNA COPIA DE SU HISTORIA CLINICA.

REFIERE QUE FUE LLEVADO A E COCARDIOGRAMA STRESS EN LA TARDE

DE HOY EN EL QUE REFIERE PRESENTO SENSACION DE OPRESION
TORACICA Y NAUSEAS.
REVISION POR SISTEMAS:
- NIEGA FIEBRE, NIEGA PERDIDA DE PESO
- CLASE FUNCIONAL II/IV
- NIEGA ORTOPNEA. NIEGA DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
- REFIERE OCASIONAL EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES
- NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS Y GASTROINTESTINALES
ANTECEDENTES:
- PERSONAL: BACHILLER, VIVE CON ESPOSA Y 2 HIJOS, HABLA ESPAOL,
CATOLICO
- PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL DESDE HACE 2 AOS, ENF
ERMEDAD RENAL CRONICA EN DIALISIS LUNES MIERCOLES Y VIERNES.
CUADRO NO CLARO DE EVENTO CORONARIO EN MARZO 2016.
- QUIRURGICOS: COLOCACION CATETER TUNELIZADO
- FARMACOLOGICOS: CALCITRIOL, CARBONATO DE CALCIO, MINOXIDIL 10
MG AL DIA, LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, METOPROLOL TARTRATO 50
MG CADA 12 HORAS
- ALERGICOS: NO REFIERE
- TRANSFUSIONALES: 4 UNIDADES HACE 18 MESES
- FAMILIARES: MADRE HIPERTENSA
EXAMEN FISICO:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL,
HIDRATADO, SIN SIGNO S DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
SIGNOS VITALES:
- TENSION ARTERIAL 140/90 MMHG
- FRECUENCIA CARDIACA 80 LATIDOS POR MINUTO
- FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 RESPIRACONES POR MINUTOS
- SATURACION 92% SIN OXIGENO SUPLEMENTARIO
MUCOSA ORAL HUMEDA, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS.
CUELLO SIN ADENOPATIAS NI SOPLOS, SIN INGURGITACION YUGULAR.
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS AUDIBLES.
RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO.
EXTREMIDADES SIN EDEMA, PULSOS SIMETRICOS.
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT APARENTE.
PARACLINICOS INGRESO:
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 4200 N 79.7% L 15.9% HB 8.8 G/DL HTO 27%

PLAQ 238000 VSG 98

PT 10.9/11.2 INR 1.03 PTT 25.5/26.7
CREATININA 7.48 BUN 25
GLUCOSA 91 ACIDO URICO 3 .4 PSA 0.518
BILIRRUBINA TOTAL 0.7 DIRECTA 0.01 INDIRECTA 0.69 AST 15 ALT 10 FA 128
ALBUMINA 4.3 PROTEINAS TOTALES 7.8
COLESTEROL TOTAL 238 HDL 31.3 LDL 154.3 TRIGLICERIDOS 262
SODIO 138 POTASIO 4.2 CLORO 97 CALCIO 1.03 FOSFORO 3.0 MA GNESIO 1.62
ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL:
El hgado presenta un patrn ecognico homogneo sin evidencia de lesin focal de su
parnquima.
Mnima cantidad de lquido libre peri-heptico.
La vescula es de aspecto morfolgico normal sin evidencia de clculos en su interior.
Pequeas imgenes polipoides dependiente de la pared de la vescula, la mayor de ellas
con un dimetro menor a 3 mm.
No hay dilatacin de la va biliar intra ni extraheptica.
Las estructuras vasculares visualizadas, el baz o y el pncreas son de aspecto morfolgico
normal.
Riones de aspecto terminal, con prdida de la relacin corticomedular, adelgazamiento
marcado de la corteza renal y aumento de la ecogenicidad de los ecos renales medios.
Vejiga evacuada casi en su t otalidad.
Prstata de tamao normal.
DIAGNOSTICOS DE INGRESO:
1. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V
- USUARIO DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL INTERDIARIA
2. HIPERTENSION ARTERIAL
3. ANTECEDENTE DE EVENTO CORONARIO AGUDO?
ANALISIS Y PLAN:
PACIE NTE DE 48 AOS QUE INGRESA EL DIA DE HOY PARA REALIZACION
DE VALORACION PRETRASPLANTE RENAL, DESDE HACE 18 MESES CON
DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION ARTERIAL Y FALLA RENAL SECUNDARIA
CON REQUERIMIENTO DE DIALISIS INTERDIARIA DESDE ESE MOMENTO.
REFIERE AL IN TERROGATORIO HOSPITALIZACION A FINALES DE MARZO
DE 2016 POR CUADRO DE COMPROMISO CARDIACO DE ETIOLOGIA NO
CLARA, SIN MANEJO ESPECIFICO POSTERIOR AL EVENTO Y NO CUENTA
CON RESUMEN DE ATENCION EN ESE MOMENTO PARA DEFINIR SI
CORRESPONDIO A UN EVENTO CORONARI O O NO.
ACTUALMENTE CON CLASE FUNCIONAL II/IV, SIN OTROS SINTOMAS
CARDIOVASCULARES.
PENDIENTE REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA ESTRES EN EL CUAL REFIRIO
SENSACION DE OPRESION TORACICA Y NAUSEAS.
SE CONSIDERA PACIENTE CON PROCEDIMIENTO ELECTIVO, RIESGO QUI
RURGICO INTERMEDIO (1-5%), CAPACIDAD FUNCIONAL MAYOR DE 4 METS

Y SE EVALUARA PRESENCIA DE ENFERMEDAD CARDIACA ACTIVA POR

MEDIO DE ECOCARDIOGRAMA REALIZADO EL DIA DE HOY Y CATETERISMO
CARDIACO MAANA.
SE COMENTARA CON DRA GONZALEZ PARA DEFINIR CONDUCTAS
ADICIONALES POR CARDIOLOGIA.
LEIDY PRADA
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 4 - 2016/10/18 - Hora : 16:39
Prestador : PINTO CARTA RENZO - Reg Mdico : 72302699 - MEDICINA INTERNA
GASTROENTEROLOGIA
PROCEIMIENTO: ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
INDICACION: EVALUACION PRE-TRASPLANTE RENAL
PREVIA EXPLICACION DEL PROCEDIMIENTO, LA INDICACION, LOS
POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES, CONSENTIMIENTO INFORMAFO
FIRMADO, SE REALIZA PROCEDIMIENTO:
Esfago : PASO FACIL DEL CRICOFARINGEO. MUCOSA Y CALIBRE
NORMALES. HIATO AMPLIO
Estmago : LAGO GASTRICO CLARO Y DISTENSIBILIDAD CONSERVADA, LA
MUCOSA DE FONDO Y CUERPO SON DE CARACTERISTICAS NORMALES Y
LOS PLIEGUES LA MOLDEAN EN UNA SECUENCIA ADECUADA. MUCOSA DE
ANTRO CON ERITEMA EN PARCHES. PILORO FRANQUEABLE.
Duodeno : SANO HASTA LA SEGUNDA PORCION
Sedacion : Midazolam, 4 mg.
Complicacion : No
Biopsia : No
Impresion Diagnostica :
HIATO AMPLIO.
GASTRITIS CRONICA ANTRAL
DR R.PINTO
Tamizaje del Dolor:

SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0

Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 5 - 2016/10/18 - Hora : 16:42
Prestador : GONZALEZ ROBLEDO GINA - Reg Mdico : 52882490 - MEDICINA
INTERNA
CARDIOLOGA
PACIENTE FUERA DE LA HABITACIN, SE VALORAR MAANA.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
REGISTRO DE ENFERMERIA
Valoracin Inicial:
2016/10/18 15:46 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / SOLANO BELTRAN FABIAN
ALBERTO
2016/10/18 15:46 Funcional: ALTERACIN DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN
/ AUTOCUIDADO: NO REQUIERE / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE: SIN
ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO REQUIERE / SOLANO
BELTRAN FABIAN ALBERTO
2016/10/18 15:46 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / NADA
VA ORAL / TIENE ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN
DE ALIMENTOS ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE LIQUIDOS ?: NO / SOLANO
BELTRAN FABIAN ALBERTO
2016/10/18 15:46 Psicosocial: TRANQUILO / SOLANO BELTRAN FABIAN
ALBERTO
2016/10/18 15:47 Piel: SIN ALTERACIN / SOLANO BELTRAN FABIAN ALBERTO
Plan de Cuidado:
Signos y Sntomas: paciente ingresa paraudio pretransplante renal
Meta: Mantener estabilidad hemodinmica GONZALEZ LOPEZ TERESA
Seguimientos:
2016/10/18 14:58 identificar signos de deterioro en su estado general ,controlde signos
vitales , realizacionde paraclinicos de estudio
cuidados concateter mahurkar
paciente estasble singnos de deterioro generalno edemas perifericos se observa cateter m
ahgurkarderecho cubierto seco GONZALEZ LOPEZ TERESA
Controles Especiales:
2016/10/18 15:46 GLUCOMETRIA: 83 mg/dl / SOLANO BELTRAN FABIAN

ALBERTO
Signos Vitales
2016/10/18 15:40 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA
CARDIACA:102 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:130 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:80 / TENSION ARTERIAL MEDIA:96,67 / OXIMETRIA:95 /
RIVEROS GALINDO MAGDA YAMILETH
Notas de Enfermera
2016/10/18 11:07 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DEAMBULANDO ESTABLE
EN COMPAIA DE FAMILIAR CON CATETER MAJURCA DERECHO CUBIERTO
FIJO PIEL INTEGRA Y CON MEDIDAS DE SEGURIDAD REYES BUENHOMBRE
ONAIDA ISABEL
2016/10/18 11:50 SE LE TOMAN MUESTRAS PARA LABORATORIOS
ORDENADOS SE LE INFORMA A PACIENTE QUIEN ACEPTA REYES
BUENHOMBRE ONAIDA ISABEL
2016/10/18 13:05 ENTREGO PACIENTE EN PROCEDIMIENTO HABITACION
BAJO LLAVE REYES BUENHOMBRE ONAIDA ISABEL
2016/10/18 13:10 INGRESA PACIENTE CONCIENTE ALERTA ORIENTADO EN
SILLA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD CON CATETER IMPLANTADO PARA
ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL SE INICIA ESTUDIO ZAPATA
COLMENARES NYDIA CAROLINA
2016/10/18 15:20 RECIBO PACIENTE DEL SERVICIO DE CARDIOLOGIA
CONCIENTE ALERTA ORIENTADO AFEBRIL,ELIMINANDO ESPONTANEO CON
BUEN PATRON RESPIRATORIO,CON MEDIDAS DE SEGURIDAD
COMPLETAS,CATETER MAHURCA DERECHO FIJO ,CUBIERTO. RIVEROS
GALINDO MAGDA YAMILETH
2016/10/18 17:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / RIVEROS GALINDO MAGDA
YAMILETH
ENDOSCOPIA
Esfago : PASO FACIL DEL CRICOFARINGEO. MUCOSA Y CALIBRE
NORMALES. HIATO AMPLIO
Estmago : LAGO GASTRICO CLARO Y DISTENSIBILIDAD CONSERVADA, LA
MUCOSA DE FONDO Y CUERPO SON DE CARACTERISTICAS NORMALES Y
LOS PLIEGUES LA MOLDEAN EN UNA SECUENCIA ADECUADA. MUCOSA DE
ANTRO CON ERITEMA EN PARCHES. PILORO FRANQUEABLE.
Duodeno : SANO HASTA LA SEGUNDA PORCION
Sedacion : Midazolam, 4 mg.
Complicacion : No
Biopsia : No
Impresion Diagnostica :
HIATO AMPLIO.

GASTRITIS CRONICA ANTRAL

EXAMEN ECOCARDIOGRAMA DE STRESS CON PRUEBA DE ESFUERZO O
CON PRUEBA FARMACOLOGICA
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR
DIASTOLE DEL VENTRICULO IZQ. 4.4 CM; SISTOLE DEL VENTRICULO IZQ.
3.1 CM
PARED POSTERIOR 1.1 CM; SEPTUM 1.2 CM; VENTRICULO DERECHO. 3.7 CM
AURICULA IZQ. 4.0 CM; AREA DE AURICULA IZQ. 22 CM; VOL. AURICULA
IZQ.INDEX 44 ML/M2
AREA AURICULAR DER. 18 CM ; VOLUMEN AURICULAR DER. 51 ML AORTA
3.5 CM
FRACCION DE EYECCIN 60 %
VOL. FIN DIASTO 100 ML; VOL. FIN SISTOLE 40 ML; MASA VENTRICULAR
IZQ. 118 GR
INDICE MASA VENTRICULAR IZQUIERDO 122 GR/M2.
DOPPLER
AORTA:
VEL. MAXIMA 1.1 M/SEG: GRAD. MAXIMO 5.0 MMHG;
MITRAL:
ONDA E 0.8 M/SEG; ONDA A 1.0 M/SEG; E/A 0.8 E/E LATERAL 9.0
E/E MEDIAL 11
PRESION SISTOLICA DE ARTERIA PULMONAR: 39 MMHG
VELOCIDAD MAXIMA DE REGURGITACION: 2.9 M/S
COLOR: INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Y MITRAL LEVES
CALIDAD DE LA VENTANA ACSTICA:BUENA
ECOCARDIOGRAMA ESTRES CON DOBUTAMINA:
Al paciente en pleno uso de sus facultades mentales, se le explica previamente sobre la
naturaleza, indicaciones, ventajas, riesgos y complicaciones inherentes a la realizacin
del procedimiento; se informan las alternativas y se solucionan inquietudes. Se firma de
conformidad el consentimiento informado y se procede a la realizacin de

ecocardiograma estrs farmacolgico con dobutamina.

Se inici protocolo de infusin de dobutamina a dosis creciente con 5 mcg/kg/min por 3
min. luego se aument a 10 mcg/kg/min y cada 3 min se realizaron incrementos de 10
mcg/kg/min hasta administrar dosis mximas de 50 mgm/kg/min, al no alcanzar la
frecuencia cardiaca mxima se administr 0.5 mg de atropina dividida en 2 dosis de 0.25
mg., con lo que logr el 91 % de la frecuencia cardiaca mxima calculada para la edad
del paciente, ( 157 /min).
Se adquirieron imgenes en eje largo paraesternal, eje corto 4 cmaras y 2 cmaras en
reposo dosis baja, dosis pico y recuperacin.
El paciente tolero el procedimiento bien, sin presentar sntomas significativos.
Ecocardiograma basal: Ventriculo izquierdo con hipertrofia concntrica leve y funcin
sistlica normal, no se encontr alteracin en la contractilidad segmentaria de los 16
segmentos analizados. Aurcula izquierda moderadamente dilatada. Vlvula artica
trivalva, normal. Vlvula mitralcon esclerosis leve. Tamao y funcin sistlica
ventricular derecha normal. TAPSE: 23 mm. Vlvulas tricuspidea y pulmonar
morfolgicamente normales. Pericardio y vena cava normales.
Ecocardiograma durante la prueba: reaccin inotrpica normal con acortamiento y
engrosamiento segmentario normal. La fraccin de eyeccin aument de 60 % basal a
85% aproximadamente durante la frecuencia cardiaca mxima. Reaccin cronotrpica
normal. Reaccin tensional normal.
El trazado electrocardiogrfico basal: sinusal, normal. Durante la prueba no mostro
ninguna alteracin en la repolarizacin como tampoco bloqueos o arritmias.
Escala anloga de dolor: 0/10.
CONCLUSIONES:
1. Ecocardiograma estrs con dobutamina negativo para isquemia miocrdica inducida
por el frmaco al 91% de la frecuencia cardiaca mxima esperada.
2. Respuesta presora y cronotrpica adecuada.
3. No se presentaron sntomas ni arritmia.
4. No presento alteraciones elctricas compatibles con insuficiencia coronaria actual.
RADIOGRAFA DE TRAX
Informacin clnica: Valoracin pretransplante.
Hallazgos:
No hay consolidaciones en el parnquima pulmonar ni signos de derrame pleural.
Silueta cardaca de tamao normal.
Catter venoso de acceso subclavio derecho cuyo extremo distal se proyecta en vena cava
superior.
Tejidos blandos visualizados de aspecto normal.
Densidad sea normal.

Ecografa de abdomen
Informacin clnica: Pretrasplante renal.
El hgado presenta un patrn ecognico homogneo sin evidencia de lesin focalde su
parnquima.
Mnima cantidad de lquido libre peri-heptico.
La vescula es de aspecto morfolgico normal sin evidencia de clculos en su interior.
Pequeas imgenes polipoides dependiente de la pared de la vescula, la mayor de ellas
con un dimetro menor a 3 mm.
No hay dilatacin de la va biliar intra ni extraheptica.
Las estructuras vasculares visualizadas, el bazo y el pncreas son de aspecto morfolgico
normal.
Riones de aspecto terminal, con prdida de la relacin corticomedular, adelgazamiento
marcado de la corteza renal y aumento de la ecogenicidad de los ecos renales medios.
Vejiga evacuada casi en su totalidad.
Prstata de tamao normal..
TUBERCULINA, ELECTRO, ARTERIOGRAFIA CORONARIA CON
CATETERISMO DERECHO E IZQUIERDO, ANTI HLA CLASE I Y II Y
COMPATIBILIDAD ANTIGENO A B C DR DO CLASE I Y II PENDIENTES