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REVISIN: 00
CDIGO: DCE-GPRL-P1.7-F01
OFICINAS:
EN CASO DE
EMERGENCIA
LLAMAR A:
GERENCIA:
S&SO: 0995749746
FECHA DE EJECUCIN
JEFE DE TRABAJO/ENCARGADO O
RESIDENTE DE OBRA
HORA DE INICIO
NMERO DE TRABAJADORES
EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL OBLIGATORIO PARA EL TRABAJO A REALIZAR (Marque con una X segn corresponda)
Zapatos de seguridad
Ropa de trabajo
Casco de seguridad
Gafas de seguridad
Guantes industriales
Adicionales
Chalecos reflectivos
Protectores auditivos
Arnes de cuerpo
Faja de seguridad
Otros, especifique
OTROS, ESPECIFIQUE
DESCRIBIR CUALES:
NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA
Nota: Conozco los riesgos que conlleva realizar esta actividad y estoy consiente de los efectos que podria ocasionar en mi salud.
EL TRABAJO SE A CANCELADO
SI
NO
EL TRABAJO SE A TERMINADO
SI
OBSERVACIONES:
CDULA
FIRMA
NO