SURAT PERNYATAAN PENYIMPANAN

DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Kepala

Alamat

Madrasah
:

Berdasarkan
kuitansi
bukti
penerimaan
No.
..
tanggal
15 Maret 2016 yang disahkan oleh PPK, dengan ini kami
nyatakan
bahwa
dokumen
penggunaan
dana
Bantuan
Operasional Sekolah tahun 2016 dalam bentuk bukti-bukti
pengeluaran, SK Kepala madrasah dan dokumen lainnya, telah
kami simpan di madrasah sebagai bahan laporan pertanggungjawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor fungsional
umum.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan

sesungguhnya.

Banyuwangi, 31 Maret
2016

Kepala Madrasah
Tandatangan, stempel
Materai Rp. 6.000,-