Aquichan

ISSN: 1657-5997
aquichan@unisabana.edu.co
Universidad de La Sabana
Colombia

Bernal Belln, Ana Ceneth; Nieto Torres, Mara Clara

lceras por presin en nios. Evaluacin del riesgo en la Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico
Aquichan, vol. 4, nm. 4, octubre, 2004, pp. 10-17
Universidad de La Sabana
Cundinamarca, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=74140403

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REVISTA AQUICHAN - ISSN 1657-5997

Ana Ceneth Bernal Belln*

Mara Clara Nieto Torres**

Este trabajo se desarroll en la Especializacin en Cuidado Crtico Peditrico,

de la Facultad de Enfermera de la Universidad de La Sabana.
Asesora: Beatriz Surez de Sarmiento

RESUMEN
Con este estudio se evalu el riesgo de presentar lceras por
presin, de todos los nios que ingresaron a la Unidad de Cuidado
Intensivo Peditrica de la Fundacin Hospital de la Misericordia, entre el 1 de febrero y el 15 de mayo de 2003. Se utiliz la escala de
Brbara Braden, de seis variables, que determina el grado de riesgo
al cual est expuesto el paciente. Se evaluaron 133 nios, y se encontr que el 36% estaban en alto riesgo y el 64% en riesgo medio. Por lo anterior, se crearon nuevas estrategias para disminuir el
riesgo de lcera por presin, entre ellas la utilizacin del formato de
evaluacin de la piel. Como dato relevante, se observ que la zona
ms frecuentemente afectada era la regin occipital.

ABSTRACT
With this study the risk to get pressure ulcers in all children entering
to Pediatric Intensive Care Unit of Fundacin Hospital de la
Misericordia, between February 1st and May 15, 2003, was evaluate.
The scale of Barbara Braden of six variables was use, to determine the
risk grade exposure of the patient. 133 children were evaluate, in which
36% were in high risk and 64% in medium risk. According to this, new
strategies were create to diminish the risk to get pressure ulcers, among
them the use of skin evaluation form. As an important data, the occipital zone was the most frequently affected.

KEY WORDS:
PALABRAS CLAVE

Risk Evaluation, pressure ulcers in children, care strategies.

Evaluacin del riesgo, lceras por presin en nios, estrategias de cuidado.

* Enfermera Especialista en Cuidado Crtico Peditrico,
Unidad Funcional de Urgencias, Fundacin Hospital de
la Misericordia, Colombia. ana_c_net@hotmail.com
** Enfermera Especialista en Cuidado Crtico Peditrico,
Unidad Neonatal, Hospital Simn Bolvar, Colombia.
mariac05790@unisabana.edu.co

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AO 4 - N 4 - 10-17 - BOGOT, COLOMBIA - OCTUBRE 2004

Recepcin: 19 de abril de 2004

Aprobacin: 23 de junio de 2004

lceras por presin en nios

INTRODUCCIN

El desarrollo de lceras por presin constituye uno de los problemas que se presentan con mayor frecuencia en los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidado intensivo (UCI), debido a la situacin crtica de salud en que se encuentran. Por esta razn, la seccin de enfermera, que es la directa responsable del cuidado de la piel
de estos pacientes, debe establecer medidas encaminadas a la prevencin de dicha
situacin.
A la Unidad de Cuidado Intensivo Peditrica del Hospital de la Misericordia ingresaron 51 nios, en agosto del 2002. De ellos, 38 (74%) requirieron ventilacin mecnica, el uso de sedantes, relajantes y analgsicos, como parte integral de su tratamiento, con una duracin promedio de cuatro a cinco das en estas condiciones.
Estos nios tienen mayor susceptibilidad a presentar zonas de presin, pues estn
expuestos a inmovilidad prolongada, a alteracin del estado de conciencia, a disminucin de la sensibilidad y a otros factores de riesgo, como el uso de inotrpicos y la presencia de edema generalizado en algunos de ellos.
En la valoracin inicial de enfermera que se realiza al ingreso al servicio de cuidados intermedios, en agosto y septiembre del 2002 se detect la presencia de lceras
por presin en el rea occipital y en el pabelln auricular, en dos nios politraumatizados y en tres con diagnstico de choque sptico, que requirieron ventilacin mecnica y el uso de sedantes, relajantes, analgsicos e inotrpicos. Los nios mencionados
provenan de la Unidad de Cuidado Intensivo.
Esta es una de las razones por las cuales en la unidad se hace necesario establecer
una valoracin formal, encaminada a identificar factores de riesgo que predisponen a
los nios a presentar lceras por presin, pues esta situacin prolonga la estancia hospitalaria e incrementa los costos de hospitalizacin.
Para determinar el tipo de cuidado que se brindar a los nios en riesgo de presentar dicha afeccin, se contempla a la persona como un sistema adaptativo, holstico, en continua interaccin con un medio ambiente cambiante y que se ve influenciado por una serie de estmulos, los cuales promueven o no su adaptacin. Como lo propone sor Callista Roy, en su modelo conceptual de adaptacin1: estos estmulos pueden provenir de un ambiente interno, dado por el nivel de adaptacin de la persona,
y representa la condicin de los procesos vitales, descritos en tres niveles, integrados,
compensatorios y comprometidos.
En el nio crticamente enfermo, la sedacin y la relajacin se convierten en un estmulo focal, que afecta la capacidad de respuesta de los procesos de enfrentamiento
regulador y cognitivo y, por lo tanto, el nivel de adaptacin, que en estos casos se encuentra comprometido. El subsistema regulador incluye nueve componentes fisiolgicos: las necesidades bsicas de oxigenacin, nutricin, eliminacin, actividad y descanso y proteccin, y los cuatro procesos complejos de los sentidos, los lquidos y electrlitos, el equilibrio cido-bsico y la funcin endocrina. Estos elementos fisiolgicos
son los que se deben tener en cuenta al realizar la valoracin de comportamientos,
pues pueden ser efectivos, porque promueven la adaptacin, o inefectivos, porque alteran la integridad de la persona.

Roy, Callista. The Roy Adaptation Model, Editorial Appleton y Lange, 2 ed., 1999, pp. 35-37.

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l otro subsistema regulador es el cognitivo, relacionado con la experiencia y con la percepcin que tiene la persona sobre su estado de salud, que la lleva a utilizar todos sus
conocimientos y emociones para promover su adaptacin.
Al realizar la valoracin en estos nios se encuentran comportamientos inefectivos
a nivel fisiolgico, porque presentan disminucin de la motricidad, de la sensibilidad,
de la actividad, del estado de conciencia, debido a tratamientos necesarios para su recuperacin, y de sus necesidades bsicas de oxigenacin, proteccin, nutricin, eliminacin y actividad y descanso. Ellos dependen de un soporte externo, debido a su
estado.
Para lograr la adaptacin del nio cuando se encuentra crticamente enfermo, es
necesario establecer estrategias de cuidado que contemplen los riesgos a los cuales est expuesto, especialmente por la induccin de la sedacin y la relajacin, durante la
ventilacin mecnica y la separacin de su medio familiar, que afecta su desarrollo normal; lo anterior facilita problemas inherentes a su inmovilidad e inactividad prolongada, como las lceras por presin.
Estas lceras son reas de necrosis focal en la piel y el tejido subyacente, causadas
por una interrupcin del flujo sanguneo en la zona afectada, como consecuencia de
presin prolongada entre una prominencia sea y una superficie externa.
Este estudio pretende evaluar el riesgo de presentar lceras por presin, de todos
los nios que ingresan a la UCI peditrica de la Fundacin Hospital de la Misericordia,
mediante la utilizacin de la escala propuesta por Brbara Braden en 1987, con el fin
de contribuir a disminuir la incidencia de dichas lceras.
La escala mencionada evala factores extrnsecos e intrnsecos, que se encuentran
directamente relacionados con la presentacin de las lceras, y los describe mediante
seis variables o subescalas, que son: percepcin sensorial, movilidad, actividad, estado
nutricional, grado de humedad, friccin o cizallamiento.

Estas variables las agrupa y las define mediante el siguiente esquema:

Desarrollo de lceras por presin

Intensidad y duracin de la presin

Movilidad

Actividad

Percepcin sensorial

Tolerancia de los tejidos

Factores extrnsecos

Humedad - friccin
Cizallamiento

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Factores intrnsecos

Nutricin
Baja presin arteriolar
Baja presin

lceras por presin en nios

En el desarrollo de una lcera por

presin es importante tener en cuenta la
intensidad y duracin de la presin, que
es la fuerza que ejerce la gravedad y provoca un aplastamiento tisular, debido a
dos factores: el peso del paciente y la superficie de apoyo del mismo. La presin
capilar oscila entre 6 y 32 mm de mercurio, pero si se excede esta cifra, se presenta oclusin del flujo sanguneo y la
consiguiente necrosis. Esta es una de las
razones por las cuales en los nios se
presume que el rea occipital, por tener
un peso mayor relacionado con el cuerpo, es ms susceptible a presentar zonas
de presin, la cual se encuentra regulada
por la movilidad, la actividad y la percepcin sensorial de la persona.
El otro componente del desarrollo
de la lcera por presin es la tolerancia
de los tejidos, en la cual influyen factores
extrnsecos, como la friccin, fenmeno
que produce erosin en el estrato crneo y se genera cuando hay roce de la
piel sobre la superficie de apoyo durante
el movimiento. En el nio en estado crtico, este fenmeno aparece en el momento de transicin de la sedacin al
despertar, cuando se ve alterada su percepcin, pero aumentada su motricidad.
El cizallamiento es un desgarro del
tejido, o estiramiento del mismo, y se
produce cuando resbala el paciente en la
cama; el tejido externo se adhiere a la
sbana, mientras el interno se desliza hacia abajo. La humedad disminuye la tolerancia del tejido a la presin.
Dentro de los factores intrnsecos se
puede contemplar la presencia de enfermedades sistmicas, que desencadenan
alteraciones de la perfusin de la piel,
dentro de las cuales se encuentra el estado nutricional deficiente, las condiciones
locales circulatorias, los estados de desequilibrio hidroelectroltico y la vasodilatacin producida en la sepsis, que pueden producir disminucin de la tensin
arterial media, lo cual a su vez reduce la
perfusin tisular.

Segn la escala de Braden, se asigna

la siguiente puntuacin a cada una de
las subescalas:

Percepcin sensorial: donde la persona completamente limitada obtiene una puntuacin de UNO;
DOS, si es muy limitada; TRES, si es
escasamente limitada, y CUATRO,
si no hay dao aparente.

Humedad: si la persona est constantemente hmeda, tiene una

puntuacin de UNO; hmeda,
DOS; ocasionalmente hmeda,
TRES, y rara vez hmeda, CUATRO.

Actividad: cuando el paciente se

encuentra acostado, puntuacin de
UNO; sentado, DOS; camina ocasionalmente, TRES, y camina con
frecuencia, CUATRO.

Movilidad: completamente inmvil, puntuacin de UNO; muy limitado, DOS; ligeramente limitado, TRES, y no hay limitaciones,
CUATRO.

Nutricin: de acuerdo con el consumo de comida, si es muy pobre,

recibe una puntuacin de UNO; si
es muy limitado, DOS; si es adecuado, TRES, y si come todas sus
comidas, CUATRO.

Friccin y descamacin: puntuacin de UNO cuando requiere asistencia en el movimiento, de moderada a mxima; DOS, requiere mnima asistencia, y TRES, no hay
problema aparente.

Si la puntuacin total es menor o

igual a 12, la persona tiene un alto riesgo de que se presente zona de presin;
si est entre 13 y 14 puntos, el riesgo es
moderado, y si est entre 15 y 16, el riesgo es bajo.
Detectado el riesgo de zona de presin en el paciente, se debe realizar una

evaluacin sistemtica de la piel, para

determinar la integridad o alteracin
que en ella se pueda presentar durante
la estancia hospitalaria.
Para realizar la valoracin de la zona
de la piel se utilizar la clasificacin descrita por la Agency for Health Care Policy
and Research, 1992, la cual establece
cuatro estadios, que se describen en el
cuadro 1.

MATERIALES
Y MTODOS

El presente es un estudio de tipo

cuantitativo, descriptivo y prospectivo,
en un periodo comprendido entre el 1
de febrero y el 15 de mayo de 2003, en
la Fundacin Hospital de la Misericordia,
UCI peditrica.
Se evalu el riesgo de presentar lceras por presin, utilizando la escala de
Braden, al ingreso del nio a la unidad
de cuidado intensivo (grfica 1).
Se realiz la valoracin de la piel de
las zonas expuestas a la presin, mediante el instrumento diseado para este fin,
de los nios en quienes se detect alto
riesgo de desarrollar lcera por presin
(grficas 2 a 5).
Se determinaron las medidas de prevencin, de acuerdo con el ndice de
riesgo y los hallazgos en la valoracin,
especialmente encaminadas a disminuir
la presin. Dentro de ellas se tuvieron en
cuenta los cambios de posicin cada dos
horas, en la medida en que el estado fsico del nio lo permiti, y la modificacin de la superficie de apoyo del rea
occipital, de elementos circulares a bolsas de aire.

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CUADRO 1

FUNDACIN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
INSTRUMENTO DE VALORACIN DE ZONA DE PRESIN

Datos de identificacin: __________________________________________________________________________________________________

Iniciales Nombres
Nombre: ______________________________________________________________________________________________________________________
Historia Clnica:______________________________________________________________ Mes _______________________________________
Diagnstico:__________________________________________________________________________________________________________________
Valoracin:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha:

Zonas de presin
1

Occipital

Pabelln auricular derecho

M T

N M

T N M T

N M T N M T

N M T

Pabelln auricular izquierdo

3

Escpula derecha
Escpula izquierda

Columna dorsal

Codo derecho
Codo izquierdo

Isquin derecho
Isquin izquierdo

Trocnter derecho
Trocnter izquierdo

Sacro

Cccix

10

Glteo derecho
Glteo izquierdo

11

Cndilo interno der.(tibia)

Cndilo interno izq.(tibia)

12

Malolo interno derecho

Malolo interno izquierdo

13

Malolo externo derecho

Malolo externo izquierdo

14

Taln derecho
Taln izquierdo

15

Planta del pie derecho

Planta del pie izquierdo

Glosario:

M: maana. T: tarde. N: noche.

Eritema. Enrojecimiento de la piel (estadio grado 1).

Flictena. Acumulacin de lquido bajo la piel (estadio grado 2).
Necrsis. Costra seca (estadio grado 3).
Abrasin. Desgaste de la piel (epidermis) por roce, frote o friccin.
lcera Superficial. Piel roja, ampollada, que se pela o agrieta.
Escaras. Prdida de espesor, formacin de lcera crateriforme (estadio grado 4).

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Convenciones:
Piel intacta
Eritema
Flictena
Abrasin

P lceras superficiales U
N
E Necrsis
ES
F Escaras
A

lceras por presin en nios

EVALUACIN DE RIESGO - LCERAS POR PRESIN

Grfica 1

64%

36%

Riesgo alto

De un total de 133 pacientes que ingresaron a la UCI peditrica de la Fundacin Hospital de la Misericordia, entre el 1 de
febrero y el 15 de mayo de 2003, 48 (36%) presentaron un riesgo alto de sufrir lceras por presin y 85 (64%) un riesgo medio, aplicando la escala de valoracin propuesta por Brbara
Braden. Esto equivale a decir que el 100% de ellos tuvieron
algn grado de riesgo. En estos pacientes se encontr alteracin
en la percepcin sensorial, inmovilidad y disminucin de la

Riesgo medio

actividad, inducidos por el tratamiento instaurado con medicamentos que producen sedacin, relajacin muscular y analgesia.
Es importante recalcar que en todos los nios que ingresaron a
la UCI, por presentar un alto riesgo de desarrollar lceras por
presin, fue necesario establecer medidas de prevencin con
base en los hallazgos de la evaluacin, para evitar la aparicin
de dichas lesiones.

ZONAS DE PRESIN ESPECFICA DE RIESGO ALTO

16%

Piel intacta

Grfica 2

Grfica 3

Occipital

Pabelln auricular izquierdo

4%

Grado I

4%

80%

Grado II

Piel intacta

96%

Grado I

Grado II
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Grfica 4

Grfica 5

Sacro

Taln izquierdo

2% 2%

Piel intacta

Grado I

96%

Grado II

4% 2%

Piel intacta

Grado I

94%

Grado II

Segn los registros analizados de los 48 pacientes catalogados como de alto riesgo, la zona de presin ms frecuente fue el rea occipital, que se encontr en un 16%. Dos de ellos evolucionaron a un estadio II en un 25%.
Siguen las zonas de presin en el pabelln auricular izquierdo y en
el taln izquierdo, con un 4%; esta ltima evolucion a estadio II en
un 50%.
La zona de presin en la regin sacra se present solo en un 2%
del total de la poblacin valorada, y lleg en su totalidad a estadio II.
Segn el anlisis de los datos, la mayor incidencia de lceras por
presin, en los pacientes evaluados, fue el rea occipital. De estos, el
25% evolucionaron a un estadio II, y para proteger el rea, en el 50%
de estos ltimos se utilizaron dispositivos circulares, que aunque disminuyen la presin, porque evitan el contacto con la superficie de
apoyo, facilitan la presencia de edema y disminuyen la perfusin tisular. Por lo anterior se aboli su uso, y se determin cambiar la superficie de apoyo por bolsas de agua, que junto con los cambios de posicin evitaron que los nios evolucionaran de un estadio I al II.
De todos los nios estudiados, solo presentaron zonas de presin
quienes fueron valorados como de alto riesgo, segn Braden. De otro
lado, la aparicin de la lesin se detect en su totalidad en el estadio
I, lo cual permit que se realizaran cuidados especficos para frenar su
evolucin.

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lceras por presin en nios

CONCLUSIN
El 100% de los nios que ingresaron a la UCI tienen un nivel de adaptacin comprometido, por presentar riesgo de desarrollar lceras por presin. Al aplicar la escala de
Brbara Braden, se encuentra que el 36% estn en alto riesgo y el 64% en riesgo medio. Mediante la evaluacin peridica de la piel, en todos los pacientes de alto riesgo, se
observ la aparicin de zonas de presin en un estadio temprano.

RECOMENDACIONES
Una vez detectado el riesgo de presentar lceras por presin, en los nios que ingresaron a la UCI peditrica de la Fundacin Hospital de la Misericordia, y la aparicin de esas lesiones en quienes tenan alto riesgo, se recomend implementar
el uso de la escala de Braden para la valoracin del riesgo, como primer paso en la prevencin de esta situacin, y adems
evaluar la piel utilizando el formato diseado para este fin.
Asimismo, se aconsej unificar los criterios que se deben tener en cuenta en los cuidados de enfermera, para evitar la
aparicin de lceras por presin.
Se recomienda establecer el registro continuo de estos
eventos, como indicador de calidad del cuidado de enfermera en la unidad.
Aunque existen estudios que hacen referencia a la prevencin y tratamiento de las lceras por presin en los adultos,
es importante tener en cuenta que no est documentado lo

BIBLIOGRAFA

referente a esta situacin en pacientes peditricos. Como la

Fundacin Hospital de la Misericordia es el sitio que concentra la mayor poblacin infantil atendida, tiene la responsabilidad de documentar la incidencia, establecer protocolos para
disminuirla y evaluar si las actividades que se realizan surten
el efecto deseado o si requieren ser modificadas.
Es importante tener en cuenta que los nios con un nivel
de adaptacin comprometido requieren del apoyo del personal de enfermera y de su familia, para que desarrollen los cuidados necesarios, con el fin de promover su adaptacin y, en
este caso particular, prevenir las lesiones de piel. Entre ellos,
vale la pena destacar los cambios frecuentes de posicin, el
mantenimiento de la piel limpia y seca, el uso de almohadas
pequeas en zonas de alto riesgo, los masajes con una crema
humectante, y todas aquellas estrategias de comunicacin y
contacto fsico que ayuden al nio a enfrentar las situaciones
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