HERNIA DE LA INGLE

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Problemas especiales

problema especial de la hernia

inguinal por deslizamiento

"La, Utemtum
perteneciente at tema, de la hernia, pal' desUza,m;ento puede
dividirse en tres clases: buena" ma,la e indiferente. La, cantida,d de buenos Mtieu!os
es, a peSU1" de todo, tan grande, que La ignorancia
qt/;e todavia, existe 1esulta 80r..
prendente."

estomago forma parte del saco herniario. Las

hernias en las cuales el intestino se halla unido
al saco por adherencias no son hernias por deslizamiento y no deben denominarse asi, puesto
que, despues de separar las adherencias, no
existe ningun problema especial en el tratamiento.
Durante siglos se ha reconocido esta afeccion
y se dice que la describio por primera vez GALENa en el siglo II. SPIGELIO se refirio a ella
en el siglo XVII.En 1783, Percival POTT en su
Treatise on hernia, trata este tipo de hernia.
Entre antiguos cirujanos acreditados por haber reconocido y descrito esta patologia, se
incluyen SCARPAen 1809, LISTON en 1838 y
HESSELBACHen 1841. Se la describio en las
conferencias de Sir Astley COOPER, que se
publicaran en Filadelfia en 1839.

LA VERDADERA
hernia inguinal por deslizamiento es una entidad muy interesante. Se encuentra can suficiente frecuencia como para obligar
a una atencion espedfica por parte de todos
los cirujanos que realizan herniorrafias, ya que
plantea problemas especiales en su correccion
quirurgica.
A veces se usa en forma erronea el termino
hernia por deslizamiento para incluir cualquier
hernia dentro de la cual se desliza una porcion de una viscera intraabdominal, y tambien
aquellas en que la viscera se halla simplemente
unida al saco herniario por adherencias. Deberia restringirse para definir solo a aquellas hernias en las cuales parte de una viscera, par 10
general el colon a el ciego, forma una porcion
del saco herniario. Aunque la serosa que cubre
RYAN (1956) subdividio las hernias inguila parte anterior de la viscera deslizada se con- .nales !Jar deslizamienta en tres tipos: 1) intratinua COn el peritonea del saco herniario, es ~',
2) extrasacular y 3) parasacular. En el
inseparable de la viscera que, par tal razon,
intrasacular el componente deslizado esta libre
forma en realidad parte del saco. La hernia in- del saco peritoneal, COnexcepcion d su mesenguinal por deslizamiento es analoga a la hernia
terio, cuyo peritoneo s.e continua con el del
com un del hiato diafragmatico, en la cual el saco. Esta forma es bastante rara y presenta

poca dificultad para su tratamiento. En la forma extrasacular, tambien infrecuente, ~

mento deslizado se encuentra completamente
afuera del saco herniario. Si la viscera deslizada esta en contacto con el peritonea del saco
puede separarse de el con facilidad. Una por'
~ion extraperitoneal de la viscera procide a veces por el anillo abdominal interno como tipo
de hernia "sin saco". EI mas comun es el parasacular Q job'amma], en el cual la viscera deslizada forma parte de la pared del saco; n~
puede separarse de este sin sufrir dailo. Aproximadamente el 95 por ciento corresponde a
esta variedad.
La viscera comprometida en la hernia por
deslizamiento varia segun el lado en el cual
ocurre la hernia. Con muy pocas excepciones,
en la region inguinal izquierda la viscera deslizada es el sigmoide 0 el colon descendente,
mientras que a la derecha es el ciego 0 el
colon ascendente. En el infante de sexo femenino, el componente deslizado es casi siempre la trompa de falopio y el ligamento ancho, con el ovario correspondiente 0 sin el."
En casos donde el ciego es el componente
deslizado, no es raro encontrar que el apendice
es parcial mente retroperitoneal y constituye
una parte de la pared del saco. Pocas veces
el lleon distal solo es el componente deslizado; mas a menudo se halla comprometido
junto con el ciego adyacente y el colon ascendente. En ocasiones, el apendice es el
unico componente deslizado. A veces, la vejiga
urinaria forma una parte de la pared del saco
en las hernias inguinales directas e indirectas
grandes, y tambien se las califica como hernias
por deslizamiento.
Las primeras tentativas quirurgicas para tratar esta afeccion se hallaban asociadas con mortalidad elevada y un gran porcentaje de recidiva; es probable que estas se debieran a un
conocimiento insuficiente del proceso y a la
,consiguiente terapeutica quirurgica inadecuada. La causa de mortalidad, por 10 menos en
algunos casos, era la tentativa de extirpar la
parte asociada del intestino grueso. A pesar de
]os muchos y excelentes escritos, antiguos y

nuevos, existe aIm una pobre compren . _

las hernias por deslizamiento y mucho
nos las tratan en forma inadecuada.

El hecho de que se produzca una hem" _

deslizamiento se atribuye a la ubicacion mica del intestino grueso y su proximidad "anillos abdominales internos. Tanto el
. ascendente como el descendente son, en
ciones normales, estructuras en parte retr _
toneales, adheridas en forma laxa a la
abdominal posterior y las sostienen en su _
cion, de modo principal, sus uniones peri
les. Sus vasos y nervios derivan de elem
ubicados casi en la Hnea media y ofrecen
o ninguna resistencia a un vuelco hacia "
de su posicion. En consecuencia, cualquie: _teracion que pueda ejercer una fuerza en "~
cion caudal 0 hacia abajo sobre estas poro
del intestino grueso carece de oposicion :- _ de esperarse que, si es considerable y se a ",
durante un periodo prolongado, desplace _
intestinos hacia abajo. Una fuerza como
se ejerce por via de las conexiones peritolll2.
del intestino al moverse el peritoneo en fo=gradual hacia la abertura hernia ria para =- .mar el ensanchamiento constante del saco b_niario. Cuando el saco de una hernia ingui:::;..
indirecta se dilata durante meses 0 ailos, el _ ritoneo parietal en la vecindad del anillo abaminal interno es traccionado en forma grad
hacia abajo y a traves del anillo, y de
modo forma parte del saco herniario. Al en _,,-cada vez mas peritoneo parietal dentro
anillo interno, las estructuras cercanas a ..c.:
cuales se halla conectado se ven arrastra6
tras el y por ultimo pasan dentro y a traves
anillo interna. Estas estructuras vecinas, pa=cialmente retroperitoneales, traccionadas c=
esta manera a traves del anillo, forman pare:
del saco herniario. Las estructuras retroperi neales que, por 10 general, estan comprom .
das son el colon descendente y el sigmoici.E
proximal en el lado izquierdo, y e1 colon as-

c~
cc

6-1. - Desarrollo de una hernia por deslizamiento del ciego: Este se ve en tres etapas de
su evoluci6n para constituir la hernia por deslizamiento. Al agrandarse el saco herniario, el
peritonea parietal es traccionado a traves del anillo interno y arrastra con el al ciego y al colon
ascendente.

FIG.

cendente y el ciego en el lado derecho. Las

primer as y las ultimas etapas en el desarrollo
de las hernias inguinales por deslizamiento en
el lado derecho se ilustran en la Figura 6-1,
y las del lado izquierdo en la 6-2.
MOSCHCOWITZ (925)
describio la patogenia
de las hernias por deslizamiento como un mecanismo doble de "traccion" y "empuje". EI mecanismo de traccion que se describiera an tes
expIica las hernias grandes, y el de empuje,
las pequefias.
EI mecanismo de empuje se encuentra implicado en las hernias por deslizamiento, como
tam bien 10 esta en las otras formas de hernia.
Los casos de aumento subito de la presion intraabdominal, como puede esperarse con la tos
y los esfuerzos, tienden a empujar mas hacia
fuera cualquier contenido del saco herniario.
EI peso de la VIscera comprometida y su contenido tam bien ejerce inmediatamente, sobre el
nivel del anillo interno, un efecto de empuje.
Es probable que haya en forma simultanea un
mayor efecto de traccion por causa del peso del
contenido herniario, en especial despues que
ha comenzado la hernia por deslizamiento. Resulta claro que ambos mecanismos, traccion y
empuje, estan envueltos en la formacion y en

el aumento de tamafio de las hernias por deslizamiento, y que el mecanismo de traccion tiene
un papel mucho mayor en la hernia por deslizamiento que en aquella que no 10 es.
Se afirma que solo las estructuras parcialmente retroperitoneales pueden convertirse en
parte del saco de la hernia por deslizamiento.
Aunque este concepto es correcto en la mayoria
de los casos, a veces se observan excepcivnes,
en particular en las hernias muy grandes de
larga duracion. En estos casos, partes de la pared del saco pueden hallarse formadas por importantes segmentos del Heon terminal y del
asa sigmoidea, estructuras que en condiciones
normales estan provistas de un mesenterio y
cubiertas por completo con peritoneo. En el
proceso de expansion del saco herniario por un
movimiento descendente del peri toneo parietal,
esas partes del peritoneo que antes cubrianel
mesosigmoide 0 el mesoHeon, se yen arrastradas
o desdobladas en forma gradual de las estructuras vasculares subyacentes y de la superficie
posterior de la viscera; de este modo se convierten en peritoneo parietal y hacen que la viscera
se torne apreciablemente retroperitoneal. Si el
colon 0 el Heon estan en esta situacion pueden
formar el componente deslizado de lahernia.

FIG. 6-2. - Formacion de una hernia par deslizamiento del colon descendente y sigmoide: En
estas exposiciones, el sigmoide proximal y el colon descendente son arrastrados a traves del anillo
interno. La traccion sobre el peritoneo parietal despoja de peritoneo al mesosigmoide y asa sigmoidea, al atraer estas estructuras hacia abajo. Las ilustraciones muestran la parte retroperitoneal del
sigmoide y como asoma el extremo del asa sigmoidea por el anillo.

Este desprendimiento
del peritoneo tambien
explica a veces algunos de los casos en los cuales el apendice 0 el ciego forman parte del saco
herniario. Las anomaHas congenitas tambien
son, en ocasiones, el origen de la posicion parcialmente retroperitoneal del apendice, ciego 0
parte superior del asa sigmoidea.
Una variedad interesante de la hernia parasacular es la "hernia en mecedora", 0 hernia
"par basculacion". En esta variedad, que se
presenta en ellado derecho, el colon ascendente es la primer a parte del intestino que entra
en el anillo interno y arrastra al ciego tras de
S1.. En su primera etapa, cuando el colon ascendente penetro en el anillo interno pero el
ciego aun no 10 ha hecho, este se angula hacia
adelante y arriba sobre el primero; de ahi el
termino de "basculacion".
A medida que
aumenta el tamano de la hernia el ciego ~e ve
arrash'ado por completo dentro del saco herniario, pierde su angulacion primitiva y se convierte simplemente en una parte del saco herniario. En los casos en que el ciego entra en el
saco en esta form), atraido por el colon ascepdente que se ubicara en forma previa en el

saco, se 10 considera a veces como un tipo "secundario" de hernia par deslizamiento, a diferencia de aquellos casas en 10s cuales el ciego,
al ser retroperitoneal en parte, entra primero
en la hernia y cO'ilstituye la forma "primaria"
de hernia par deslizamiento.

La frecuencia de este tipo de hernia aumenta can la edad. En la serie de RYAN (1956)
sobre 313 casas de hernias por deslizamiento,
el porcentaje de estas entre todas las hernias
inguinales indirectas aumento de 0,44 par ciento para la tercera decada a 2,9 par ciento en la
sexta, 12,9 en 1a setima y 13,2 en la octava,
can un promedio total de 6,7 por ciento. En
cualquier institucion, las edades de 10s pacientes a los que se trata determinan hasta cierto
punto 1a frecuencia de las hernias par desliza
mien to can respecto alas otros tipos. En el
Eugene Talmadge Memorial Hospital, que se
inauguro en 1956, hubo 35 hernias par deslizamien to sabre un total de 610 herniorrafias in-

guinales, 0 sea el 5,7 por ciento. En muchas

estadisticas el porcentaje varia entre 1 y 5 par
ciento, mas frecuente entre el 2 y 4 por ciento
COnun promedio del 3 por ciento. Las hernias
por deslizamiento SOn mas comunes en las de
larga duracion. En la seriede RYAN, el promedio de antigiiedad de la hernia por deslizamien to antes de la operacion era de 11,8 alios,
en comparacion con 7,3 alios para las hernias
sin componente deslizado. EI promedio de
edad de los que padedan hernias por deslizamien to era de 60 alios, comparado con 51
alios para aqueIlos con hernias sin deslizamiento.
Estas hernias son raras en el sexo femenino.
No habia mujeres entre los 313 casos de RYAN
y solo 2 entre nuestros 35 pacientes; una de
ellas era una recien nacida con hernia por
deslizamiento de la tromp a de Falopio en el
lado Izquierdo; la otra era una mujer de 46
alios con deslizamiento del sigmoide, la tromp a
de Falopio y el ovario, tam bien del lado izquierdo. Mientras que las hernias inguinales
son mas comunes en el lado derecho, las par
deslizamiento aparecen con mayor frecuencia
en el lado Izquierdo (4,5 a 1 en la serie de
RYAN). Esta diferencia de frecuencia COnrespecto al lado se seliala menos en la mayoria de
los trabajos, y en algunos el indice es aproximadamente igual para los dos lados (60 por
ciento de las nuestras se localizaban a la derecha). Puesto que no hay diferencia en la
estructura de la parte inferior de la pared abdominal anterior, sea a la derecha 0 a la izquierda, es probable que esta disparidad de frecuencia en los lados se deb a a disimilitudes en las
estructuras intraabdominales cerca de los anillos intern os. EI sigmoide proximal y el colon
descendente distal, son en parte retroperitoneales hasta un punto mas cercano del anillo
interno, de 10 que estan el ciego y el colon ascendente. La mayoria de las veces el ciego se
encuentra peritonizado en su totalidad, en particular su parte distal, mientras que el colon
descendente distal y el sigmoide proximal tienen en su parte posterior una gran superficie
no cubierta por peritoneo. RYAN afirma que

solo en un 5 par ciento Ie falta mesenterio al

ciego y se halla fijo a la pared posterior. Estas
diferencias en la fijacion del intestino explicarian la mayor frecuencia con que el colon izquierdo se ve arrastrado dentro del anillo interno de 10 que 10 es el derecho.
En los infantes, la hernia por deslizamiento
es mucho mas comun en las mujeres. GANS
(1959) encontro que el 21 par ciento de las
hernias inguinales en los infantes del sexo femenino eran hernias por deslizamiento; el
componente deslizado eran la trompa de Falopio y el ligamenta ancho con el ovario correspondiente 0 sin el. La afeccion es muy poco
habitual en los infantes de sexo masculino.

Es muy raro hacer antes de la operacion un

diagnostico certero de hernia por deslizamiento.
Se emplearon enemas de bario para establecer
el diagnostico preoperatorio. A pesar c1.e esto
resulta casi imposible determinar por la radiografia si el intestino grueso ql-le se ve dentro
de un saco herniario se halla solo contenido en
el 0 forma parte de la pared del saco, como
debe ser en una hernia por deslizamiento. No
obstante, la demostracion por los rayos X de un
apreciable segmento del intestino grueso que
reside en la hernia sugiere la posibilidad de un
deslizamien to.
Ciertas caracteristicas de algunas hernias inguinales hacen suponer el deslizamiento. Puesto que estas son mas comunes en el hombre
maduro que padece una hernia por muchos
alios, debe sospecharse la posibilidad de una
hernia par deslizamiento en hombres mayores
de 60 alios con una gran hernia inguinal can
muchos alios de antigiiedad.
Los sintomas de una hernia par deslizamiento no son tan diferentes de los de las grandes
hernias inguinales sin el. Si la hernia contiene
intestino grueso puede haber episodios de
constipacion 0 diarrea y ataques intermitentes
de dolor calico con obstruccion parcial del intestino grueso. No existen signos objetivos es-

pedficos que diferencien la hernia inguinal

por deslizamiento de las otras. Pueden ser incarceradas 0 irreducibles y la frecuencia de
irreducibilidad no indica diferencia significativa. Las hernias por deslizamiento pueden ser
solo reducibles en parte y no reducibles menos
a menu do que las hernias inguinales comunes.
La obstruccion y la incarceracion en las grandes hernias inguinales son raras, en especial en
aquellas 10 bastante grandes como para hallarse
asociadas con grandes segmentos deslizados. La
estrangulacion tampoco es habitual en las hernias por deslizamiento porque el anillo interno
sueIe ser muy grande y por tal razon tener
men os probabilidad de estrechar la irrigacion
sanguinea que en las hernias no deslizadas.
Pocas veces se encuentra, en las verdaderas
hernias por deslizamiento, peritonitis en el saco
herniario consecutiva a la estrangulaci6n dentro del saco. En la serie de RYAN, todas las
hernias deslizadas menDs nueve (2,9 por ciento) eran reducibles por completo; cuatro de
estas nueve 10 eran en parte. RYAN no encontro diferencias importantes en cuanto a la reducibilidad entre hernias por deslizamiento y
aquellas que no son tales. La rareza de la
estrangulacion en las hernias por deslizamiento
se pone de manifiesto por el hecho de que la
reseccion del intestino por estrangulacion no
fue necesaria en ningun paciente de la serie
de RYAN 0 de la nuestra. Tampoco se la comenta en la mayoria de 105 trabajos sobre
d tema.
Los pacientes con hernia por deslizamiento
toler an peor eI braguero que aquellos sin componente deslizado. GRAHAM (1935) seiialo
que debe sospecharse la hernia por deslizamiento cuando el paciente que antes era capaz
de controlar bien su hernia con un braguero
ya no puede hacerlo por el dolor y la irritacion, tal como sucedio en dos de 105 cuatro
pacientes presentados.
RYAN indica
que la
obesidad es mas comun en aquellos con hernia
por deslizamiento que en 105 que padecen otros
tipos de hernia; esta diferencia era mas notable
en las hernias inguinales del lado Izquierdo
que en las del lado derecho. No encontro di-

ferencias entre el grupo que tenia hernias par

deslizamiento y la serie general de pacientes
can hernias desde el punto de vista de la ocupacion, fuesen estas completas 0 incompletas.
o hubiese estados patologicos asociados co;:;
ellas como hidrocele, testiculo no descendido.
atrofia de este 0 quistes del epididimo.
Todos los trabajos destacan que eI diagn6stico de una hernia por deslizamiento se haa:..
de modo fundamental, en el momento de
opera cion, pero se la debe sospechar en el ho
bre maduro con hernia inguinal grande
much os aiios de duracion.

=-

~=-

Solo la operacion alivia 105 sintomas de

pacientes con hernia por deslizamiento. En estos casos, el braguero resulta aun menos
~
factorio que para cualquier otra hernia in
nal grande. Esto se relaciona can el hecho
que, como el componente deslizado forma
te del anillo interno, es poco comun 1
una reduccion completa. Si es muy difi
controlar con un braguero una gran he -reducida por completo, resulta imposible ~
cerIo de manera satisfactoria con las que 10 estan en forma incompleta.

Los metodos de reparacionquirurgica

se prefieren en la actualidad experimen
lenta evolucion con eI transcurso de 105 afiTodavia 105 cirujanos se hallan poco fa:rnil.2::r
zados con esta afeccion y su tratamiento
rurgico adecuado. A pesar de la conside
cantidad de trabajos sobre este tema que
recieran en los ultimos 35 aiios, el hall
inesperado de una hernia por deslizami~
durante una opera cion enfrenta al cirujano
un problema que Ie resulta poco familiar. .Es::
se debe a la rareza relativa de la verd ~
hernia por deslizamiento. Los cirujanos
rales en actividad a veces pasan varios aiios
encontrar una.
Los rudimentos de la tecnica que se pr .
en la actualidad para la correccion qui '
de las hernias por deslizamiento los seiiaI6

primer a vez HOTCHKISS(1909), qui en describio la formacion de un mesocolon elongado

merced a tejido de la pared del saco, 10 cual
permitia reduccion completa del intestino y
ligadura aha del saco.
MOSCHCOWITZ(1925) describio el mecanismo mediante el cual se desarrolla una hernia
por deslizamiento; insatisfecho con los resultados que se obtuvieran con la tecnica de Hotchkiss y con el siguiente consejo de fijar el
intestino a la pared abdominal anterior 0 posterior, propuso una incision accesoria para
permitir una mejor reduccion del intestino deslizado y cierre del pequeno cuello herniario
restante. Para las hernias mas pequenas aconsejo la prolongacion hacia arriba de la incision
de la piel inguinal y penetrar al peritoneo por
encima del anillo interno, como en la incision
de McBurney. Para las hernias mas grandes
propuso el complemento de una incision vertical separada. Despues de la reduccion se reubica y asegura el intestino grueso en su posicion normal con respecto a los tejidos retroperitoneales, y se cierra la incision superior. La
hernia se repara a traves de la incision inguinal
extirpando el pequeno saco restante, si existe, y
ligando su cuello de la manera usual. No
preciso cuantas veces usa esta tecnica pero afirmaba no haber tenido recidivas.

Sea cual fuere el metodo que se prefiera

para la reparacion, es necesario observar ciertas
precauciones. Se recordara que el componente
deslizado siempre yace en la parte posterior y
extern a (lateral) del anillo interno. Por tal
razon, el saco herniario debe abrirse en su superficie anterior. En el caso raro de una verdad era hernia sin saco, existe el riesgo de confundir la parte que se ofrece con el peritoneo,
mas bien que con el colon, y entonces abrir
el intestino por error. Es preciso tener cuidado
al abrir 10 que se supone un saco herniario
engrosado, pues existe la posibilidad de que
no haya saco y de que 10 expuesto sea el ciego
o el colon.

los suturaba juntos por detras, para formar un

mesenterio. Preferia no cOrtar el saco (excepto

Se extremaran las precauciones al disecar en

la parte posterior del deslizamiento, puesto que
la irrigacion sanguinea del intestino deslizado
llega a traves de esta zona. No solo es posible
que se produzca hemorragia considerable sino
que la inigacion sanguinea del intestino puede
hallarse tan comprometida que cause su necrosis. La incision del peritoneo, 2,5 em par
fuera y por dentro del componente deslizado,
permite la facil separacion de este junto a su
irrigacion sanguinea desde el anillo herniario,
con peligro minimo para los vasos que entran
en el intestino. Es men ester un cuidado mayor
al disecar hacia la linea media, ya que los vasos
atraviesan esta zona. La superficie despulida,
desperitonizada, en la parte posterior del colon,
puede cerrarse suturando el peritoneo por detras del intestino, con 10 cual se forma un
mesenterio que encierra los vasos del componente deslizado. Es necesario reconstruir este
mesenterio en forma floja, puesto que un cierre muy ajustado perturbaria la circulacion del
intestino.

en las hernias muy grandes) y 10 invaginaba

hacia arriba mediante una serie de tres jaretas,
con la superior a nivel 0 justo por encima del
anillo interno, 10 cual permitifl una ligadura
aha del saco. Creyo que el factor mas importante en la reconstruccion era un cierre adecuado de la aponeurosis del oblicuo mayor.

Existe aun gran divergencia de 0p1l11OneS

en cuanto al metodo ideal para la reparacion
de la hernia inguinal por deslizamiento.
El
desacuerdo se centra de modo principal en

LA ROQUE (1919, 1924 Y 1932) describio

su acceso al anillo inguinal desde arriba a trayes de una divulsion muscular, para tratar
hernias inguinales y crurales en general, pero
hasta 1932 no 10 aconsejo en forma espedfica
para las hernias por deslizamiento.
BEVAN (1930) seccionaba el saco cerca de
los bordes del gran componente

deslizado y

como tratar el saco, en especial el elemento

deslizado que forma su pared posterior, y si
esto debe hacerse a traves de una unica incision inguinal 0 por un acceso inguinoabdominal combinado.

cierre del anillo interno. LA ROQUE (1919,

1924 Y 1932) popularizo esta via que lleva su
nombre. Primero la recomendo para las hernias
inguinales y crurales en general y solo mas
tarde de modo espedfico para las hernias por
deslizamiento.
Los trabajos no bastan para deSe conoce bien el principio de HOTCHKISS
(1909) de convertir parte del saco en un me- mostrar la eficacia de cualquiera de los metosenterio para el elemento deslizado; este con- dos. Se describira el tratamiento quirurgico
cepto tiene muchos partidarios. ZIMMERMAN segun sea la via de acceso que se emplea:
inguinal 0 inguinoabdominal combinada.
y LAUFMAN(1942) junto con sus continuadores, creen que este paso es innecesario. Simplemente obliteran el saco distal con una sutura
ViA INGUINAL. La pequefia hernia por deslizamiento puede repararse con facilidad utilien jareta y despues de disecar el componente
deslizado del canal posterior y del anillo 10 zando solo la via inguinal original. Aun las
restituyen dentro del abdomen. Ambas teen i- hernias grandes son pasibles de este metodo,
cas se Devan a cabo por la via inguinal. Mosen especial despues de que el cirujano adquiere experiencia con esta entidad y comprende
CHCOWITZ(1925) utilizo un acceso inguinoabsus peculiaridades. En las figuras 6-3 a 6-6 se
dominal combinado, y advirtio que era posible
representa la tecnica completa como aquella
lograr una reduccion mejor, que el intestino
podia fijarse a los tejidos retroperitoneales pos- que describiera BEVAN (1930) y similar a la
propuesta por HOTCHKISS(1909).
teriores y que era factible realizar un buen

6-3. - Reparaci6n de una hernia par deslizamiento del ciego; acceso inguinal (tecnica de
Hotchkiss): El saco herniario se ha disecado en parte y traccionado hacia arriba, con 10 cual
expone la gran parte posterior retroperitoneal del ciego, parcialmente adherida alas estructuras
del cordon.
FIG.

6-4. - Reparaci6n de Hotchkiss pam la hernia cecal pal' deslizamiento: 1 saeo herniario
se ha abierto par delante, para exponer la parte peritonizada del eiego. 1 peritoneo se seeeio'"la
a 2 em de 105 bordes eeeales.

FIG.

Se efectua la incision inguinal y se observa

el saco herniario tal como en otras herniorralia. Luego de verificar el saco y tener la cereza de que no se trata de pared intestinal,
como podria ser en una hernia sin saco, se abre
. te en sentido vertical siguiendo su cara anteIointerna. Al reducir el contenido herniario
dentro del abdomen se ve una porcion del
in.estino grueso que forma parte de la pared posterior del saco, la cual no se reduce
con facilidad. Cuando se empuja este intestino hacia el anillo interno se nota que el
peritoneo adyacente del saco se mueve con
el. Si se levanta el intestino hacia adelante
se observa que forma parte de la pared del saco
~-que junto con el se desplazan las reflexiones
peritoneales que se encuentran a sus lados (fiQUIa 6-3). EI proximo paso sera liberar el componente deslizado de las estructuras posteriores

del canal bien arriba a traves del anillo interno,

de modo que sea posible restituirlo COn facilidad en el abdomen. Para lograr esto se corta el
peritoneo a unos 2 em del borde del intestino,
tanto por dentro como por fuera, con las precauciones necesarias para no dafiar los vasos
sanguineos subyacentes que se dirigen al colon
hacia su car a interna 0 medial (fig. 6-4). Se
retrae el colon hacia adelante y se diseca el
plano del piso del canal, primero hacia fuera
y luego hacia dentro, lIevando los pequefios
vasos mesentericos hacia arriba junto con el
intestino. Se expone bien este plano hacia la
cavidad pelviana mas alIa del anillo interno
relajado. Los bordes cortados del peritoneo que
aun se encuentran unidos al colon se suturan
juntos por detras de este y de sus vasos; de
este modo se crea un mesenterio (fig. 6-5). Se
continua esta linea de sutura COnhilo no absor-

bible, sea con puntos separados 0 continua,

bien por dentro del anillo intemo hasta el punto donde se extienden las incisiones peritoneales.
Se constituye aSI el mesenterio, pero existe todavla una gran abertura del peritoneo en
el piso posterior del canal don de antes se encontraba el intestino. Esta zona se reperitoniza
aproximando los bordes cortados del peritoneo
que la rodea; las suturas comienzan en el angu10 superior del mesenterio recien formado y
se continuan en direccion distal hasta el nivel
del anillo intemo. En este pun to puede cerrarse el cuello con una jareta, la cual se asegura
pasando un punto por transfixion por encima
de ella, tal como 10 recomendo McVAY en

1954 (fig. 6-6). Luego reseca el excedec.::.=

del saco.
Una altemativa aceptable entre la sutura
jareta y aquella por transfixion es la tecnica C=
las tres suturas en jareta que aconsejara BH-~(1930). Estas suturas se aplican desde la
extema del peritoneo, separadas entre Sl po:uno 0 varios centlmetros segun la longitud d
saco hemiario. -Primero se anuda la sutura mfu;
distal invaginando el saco hacia arriba; se efectua un corte previa de parte de este en cag}
de ser muy largo. Al anudar la segunda jare
se invagina la primera, y cuando se hace 1(;
propio con la tercera se invagina la segunda.
con 10 cual se logra una ligadura alta del saco.
Esta tecnica es mas dificultosa y en aparienci2

\
'f

6-5. - Reparaci6n de Hotchkiss para la hernia cecal por deslizamiento: La superficie posterior del ciego se ha disecado de las estructuras del cordon y del piso del canal, hacia dentro
de Ia cavidad abdominal. Los bordes cortados del peritonea se estan suturando par detras del
ciego; se forma as! un mesenterio que cubre los pequefios vasos nutricios de este ultimo.
FIG.

FIG. 6-6. - Reparaci6n de Hotchkiss para La hernia cecal par deslizmniento:

Se ha continuado
el cierre peritoneal sabre la pared abdominal posterior hasta el saco. Se realiza una sutura tipo
jareta bajo control visual en un sitio que asegure una ligadura aha del cuello. Se anuda
la jareta y se recorta el excedente del saw. Se aplica una ligadura de refuerzo por transfixion a
traves del saco, por f uera de la jareta.

no ofrece ventajas sobre la sutura unica en

jareta y el punto por transfixion que se describieran antes.
Existe otra alternativa mas que es la que
aconsejaron ZIMMERMAN y LAUFMAN (1942).
Este metodo parece adaptarse mejor a la pequeiia hernia por deslizamiento y no requiere
abrir el saco. Se coloca una sutura en jareta
en toino del cuello del saco, 10 mas alta posible
sobre su cara anterior y muy cere a de la parte
posterior de la pared del colon; al anuaarla, el
intestino se vuelve hacia arriba y el saco se
invagina. Se separa el colon del piso herniario
y de las estructuras del cordon hasta bien dentro de la cavidad abdominal, y se coloca el saco

COn su componente deslizado dentro del abdomen. Se cierra el anillo interno con sutura
ajustada de la fascia transversalis y se repara
el resto del canal por cualquier metodo que
prefiera el cirujano. Dichos autores aconsejaron el procedimiento para hernias por deslizamiento de cualquier tamaiio y no registraron
recidivas en 24 pacientes a los cuales se trato
de esta manera.
Cualquiera sea el metodo que se emplea
para tratar el componente deslizado y ligar el
cuello del saco, es importante cerrar bien el
anillo interno. No resulta necesario cortar el
conducto deferente, Ios vasos espermaticos y
extirpar el testiculo, como 10 propusieron BUR-

FIG. 6-7. Reparaci6n de una hernia

par deslizamiento; acceso inguinoabdominal (tecnica de MoschcJwitz):
Se
muestra, a traves del saco herniario
abierto, una herida por deslizamiento
del sigmoide. Este se ha separado, en
su parte posterior, del canal y cordon,
bien hacia dentro de la cavidad abdominal, y se ha recortado el excedente
del saco. Las incisiones de la piel y del
oblicuo mayor se prolongaron hacia
arriba. Se separaron las fibras del
oblicuo menor y del transverso abdominal, exponiendo el peritoneo 4 em
por encima del anillo interno.

6-8. - Reparaci6n de Moschcowitz para la hernia par deslizamiento -via inguinoabdomiSe abrio el peritoneo encima del anillo interno. Ahara puede apreciarse bien la relacion
entre el sigmoide y las estructuras adyacentes. Observese la posicion del angulo anterosuperior
de la abertura del saco herniario (punto A).
FIG.

nal:

6-9. - Reparaci6n de Moschcowitz para la hernia pOl"deslizamiento -via inguinoahdomiSe tracciono del sigmoide a traves del anillo interno, sacan dolo fuera de la cavidad abdominal y se 10 ha colocado encima del puente de tejido que separa el anillo y la incision de La
Roque. Durante este proceso cambio la relacion entre el sigmaide y el saco herniario. El punta
A, que antes estaba frente al sigmoide, tambien se ha llevado hacia arriba a traves del anillo
interna, pero ahora se encuentra par detras del sigmoide.

FIG.

nal:

Y HIGINBOTHAM
(1935) para permitir
una obturacion completa del anillo. Puede
obtenerse un cierre ajustado en torno de las
estructuras del cordon, si se colocan las suturas
en forma cuidadosa entre los bordes inferior y
superior del anillo, desplazando las estructuras
del cordon hacia fuera. En el caso de anillo
muy grande tambien es po sible hacer una 0
dos suturas por fuera del cordon. Probablemente importa poco como se reconstruye el piso
inguinal, con tal de que se haya hecho una
ligadura alta del cuello y un cierre completo
del dilatado y relajado anillo interno.

DICK

ViA INGUINOABDOMINAL.
EI metodo preferido para reparar grandes hernias por deslizamiento se ilustra en las figuras 6-7 a 6-12. Se
expone el saco herniario abriendolo mediante
la tipica incision inguinal.. Al identificar la

hernia como deslizada se expone una zona de

3 a 5 em encima y alga hacia fuera del anillo
interno y se prolonga la incision original de la
piel y de la aponeurosis del oblicuo mayor
hacia fuera. Se separan las fibras de los musculos oblicuo menor y transversa como si se hubiese hecho una incision de McBurney eel acceso de La Roque) (fig. 6-7). Se expone y
secciona el peritoneo. Esto permite observar
desde arriba el anillo interno y las estructuras
que pasan par el (fig. 6-8). Par esta abertura,
el componente deslizado puede traccionarse
hacia atras, a traves del anillo interno, hasta
la incision abdominal. EI peritoneo que se encuentra en los lados extern a e interno del componente deslizado puede recortarse despues de
traer el intestino hacia arriba, pero resulta mas
sencillo hacerlo antes. Se separa el elemento
deslizado par diseccion roma en el plano pos-

terior bien hacia dentro del abdomen, cuidando la integridad de los vasos mesentericos tal
como se describio para el acceso inguinal.
El sigmoide se lleva luego a traves del aniIlo
interno y de la incision abdominal hasta fuera
de la pared del abdomen (fig. 6-9). La superficie inferior despulida del colon se reperitoniza mediante sutura hacia atras de los bordes
Iibres seccionados del peritoneo como se observa en la figura 6-10. Es preferible que esta
sutura sea de puntos separados y de material
no absorbible (aunque tambien puede ser sutura continua). Se prolonga esta linea de sutura

6-10. - Reparaci6n de Moschcowitz para la

hernia por deslizamiento -via
inguinoabdominal:
Se eleva el sigmaide hacia arriba y se suturan los
bordes peritaneales libres por detnls de la viscera,
cubrienda las superficies desperitanizadas del sigmaide y mesosigmaide. Se ve atra vez el punta A.
FIG.

en direccion proximal hasta el extrema superi

de las incisiones peritoneales. Se inicia una segunda linea de sutura en este angulo superi _
y se la sigue en direccion distal. Esto aproxi=
los bordes libres del peritoneo parietal h352
el nivel del anillo interno; de este modo se reperitoniza la pared abdominal posterior en
zona. Se continua esta segunda linea de su
hacia adelante aproximando el peri toneo q =
se encuentra cerca de los bordes lateral \"
dial del anillo interno, y se cierra por comp!
el cuello del saco en un nivel tan alto c
sedesee (fig. 6-11). Esto se efectua desdear::r
ba bajo vision directa y no pocas veces se
continua hasta el borde de la !ncision de =--Roque (fig. 6-9), ya que al peritoneo que ~
encuentra por encima y afuera del anillo in
no se 10 ha separado de la pared abdo~
anterior. Ahora se exponen y resultan bvisibles desde arriba la fascia transversalis y _
fibras musculares que forman el anillo in
el conducto deferente y los vasos esperm~
internos. Luego se cierra el anillo desde
en sentido extraperitoneal, mediante p
separados no absorbibles, aproximando, pm tras, la fascia transversalis alas fibras IDm
lares y a la fascia de los musculos tran y oblicuo menor por delante (fig. 6-12).
acuerdo con la experiencia del autor, la
transversalis en esta region no es, por 10 c
ral, la estructura bien delineada, resistenfibrosa que tan bien se Iepresenta en las ~
traciones. Por eso, los puntos que cie~
anillo interno se colocan en profundidad e::
musculo adyacente y se los anuda sin ap.
mucho para evitar la necrosis. El ad
cierre del anillo es un paso importante e::
reparacion final, puesto que suele estar
relajado y dilatado. EI conducto defer _
los vasos que 10 acompafian experiment2=;
ligero desplazamiento hacia fuera; el ani.:
cierra en forma ajustada en torno de ellos. los anillos muy grandes se ubican las su
por dentro y por fuera de las estructuras
.cordon, dejando una abertura aproxima-1,5 em para que pase el cordon. Es
realizar una aproximacion similar de ]os

6-11. - Reparaci6n de Maschcawitz para la hernia par deslizamienta -via inguinaabda~inal: Se cerro el mesenterio y se aproximo el peritoneo parietal, que se extiende encima del anillo
interno hasta el borde de la incision de La Roque. Se ha reintroducido al sigmoide en' el abdomen y se esta cerrando el peritonea de la incision de LaRoque.
FIG.

anterior y posterior del anillo interno desde

abajo de este, pero las estructuras correspondientes y el conducto deferente y vasos no se
ven COntanta claridad como cuando se 10 repara desde arriba. Ademas, el cierre no resulta
tan seguro. Luego se cierra la abertura que se
realizara en el peritonea parietal anterior, propia de la incision de La Roque, la cual tambien
puede cerrarse antes de estrechar el anillo interno. Las fib-ras musculares y la fascia que
fueron separadas al efectuar la via de La Roque, se reaproximan sin tension, y luego se
repara el canal inguinal con la tecnica que prefiera el cim jano para estas hernias grandes
inguinales.
Despues de una ligadura alta del saco y de
un cierre firme del anillo interno, se han cumplido los requisitos esenciales para la curacion,
y la forma de completar la reparacion inguinal
tiene mucho menor importancia, 10 cual da
bastante libertad para elegir el tipo de reparacion sin riesgo apreciab1e de recidiva.

Las ventajas de una contraabertura peritoneal, por encima del anillo interno, son evidentes para la mayoria de quienes 10 han
ejecutado.
En algunos casos puede ser ventajoso el tener una exposicion desde arriba, mayor de la
que proporciona la via de La Roque. Por esta
razon se llevaron a cabo laparotomias separadas
(por 10 general verticales, medianas, paramedianas 0 transrectales) junto con la incision
inguinal corriente. A traves de esas incisiones
separadas es posible realizar con facilidad la
pexia del componente deslizado en el tejido
retroperitoneal.
A pesar de todo no se recomienda, por considerarla innecesaria, la practica de intentar fijar otra vez el componente
deslizado en su posicion normal alas estmcturas retroperitoneales,
como 10 aconsejaron
MOSCHCOWITZ (1925) Y WATSON (1925).
En la mayoria de los casos, la via de La Roque 0 una extension de esta como la describi6
KOONTZ (1952) facilita amplia exposicion.

HERNIA INGUINAL POR

DESLIZAMIENTO
EN LOS INFANTES
Este tipo de hernia practicamente se desconoce en 105 infantes, pero es comun en las
pequefias. CANS (1959) proporciono un informe muy util sobre este tema: de 90 hernias en
68 infantes del sexo femenino, 19 0 sea 21 por
ciento eran por deslizamiento. EI componente
deslizado era, de modo invariable, la tromp a de
Falopio con el ligamento ancho adyacente, y
con el ovario respectivo 0 sin el. Aconsejo
seccionar el saco bien alto, a cada lado del elemento deslizado, Con 10 cual se crea un colgajo
que se reintroduce en el abdomen. Se cierra
bien alto el saco restante y se reseca el excedente. Despues de aproximar la fascia transversalis a nivel del anillo interno se completa
el procedimiento cerrando la aponeurosis del
oblicuo mayor, la fascia de Scarpa y la piel.

En 105 pocos casas que el autor ha vista se

ha empleado una tecnica similar con resultados
satisfactorios. No se requirio una incision peritoneal complementaria.

LA VEJIGA EN LAS HERNIAS

POR DESLIZAMIENTO
Ademas del intestino y de la trompa de Falopio, elligamento ancho y el ovario (en especial en los infantes), la vejiga urinaria forma
a veces una parte de la hernia pOI deslizamiento.
Si se la reconoce, la vejiga no presenta problemas especiales para el tratamiento. Es importante, porque puede resultar daiiada antes
de que se la reconozca al disecar el saca en
direccion medial, 0 bien al confundirla con el.
Tambien es factible que se la tome par la sutu-

FIG. 6-12. Reparaci6n de Moschcowitz para la hernia pOl' deslizamiento -via inguinoabdominal: Se muestra el peritoneo cerradc por completo que se refleja hacia arriba y expone el

anillo interno.
Los bordes de este se han aproximado ya por dentro del conducto deferente y
vasos, y se pro cede al eierre de los bordes por fuera. Cuando se 10 eierra as! desde arriba, una
abertura de 1,5 em prop orcion a amplio espacio para las estructuras clel cordon.

ra en jareta al ligar el cuello del saco. Debe

sospecharse la presencia de la vejiga en todas
las grandes hernias directas y en menor grade
en las grandes hernias indirectas. En ocasiones
se penetra en ella durante la diseccion, 10 cual
solo se reconoce despues de notar la salida de
orina. La herida de la vejiga tiene poca consecuencia si se la identifica y cierra enseguida.
Pero si no es asi, puede producirse infeccion
de la herida y a veces la muerte. Cuando la
vejiga se halla cubierta por peritoneo y forma
parte de la pared del saco, por 10 general es
posible desprender el peritoneo de la superficie
de aquella y tratar la hernia en la forma corriente. En raras ocasiones, cuando la vejiga
esta peritonizada en una zona relativamentt
grande, puede ser dificil separar el peritoneo
de ella. En tal caso, es posible cortar este en
los bordes de su union con la vejiga, dejando
parte del peri ton eo adherido a ella. El orificio
peritoneal resultante en el saco herniario puede suturarse y este ultimo se trata en forma
adecuada, continuando con el tipo correspondiente de reparacion herniaria.
Es raro que la vejiga presente un problema
serio en la hernia pOl' deslizamiento, pero debe
investigarse su presencia, y, en tal caso, protegerla de todo traumatismo.

intestino deslizado y la sutura de los mismos

atras del intestino para formar un mesenterio.
La mayoria de los autores estan de acuerdo
con esta tecnica pues piensan que luego el
intestino puede colocarse en la cavidad abdominal con mayor facilidad y que posibilita una
ligadura alta del cuello del saco neoformado.
ZIMMERMANy LAUFMAN (1942) opinan que
esto no solo es innecesario sino hasta inconveniente. Afirman que la colocacion del intestino
dentro del abdomen, COn su superficie no recubierta de peritoneo que se ubica contra el
anillo interno, proporciona un relleno de colon
de inelasticidad relativa encima del anillo y reduce la posibilidad de recidiva. RYAN (1956)
y MAINGOT(1961) estan de acuerdo con este
concepto. Ya que se obtienen resultados excelentes se haya formado un mesenterio 0 no, su
confeccion no puede considerarse un prerrequisito para el exito operatorio. No obstante, se
trata de una tecnica estetica que se funda en
solidos principios, los cuales, en especial para la
gran hernia por deslizamiento, facilitan la reintroduccion del intestino dentro del abdomen.

Via inguinal sola

o via inguinoabdominal combinada

Formacion de mesenterio
al componente deslizado

Se lograron promedios muy bajos de recidiva

con cad a una de estas dos vias. ZIMMERMANy
LAUFMAN (1942), RYAN (1956), SENSENIG
y NICHOLS (1955) YMAINGOT(1961) piensan
que no se neceosita una abertura accesoria,
mientras que otros, incluyendo a GRAHAM
(1935), WILLIAMS (1947), HAGANy RHOADS
(1954), KOONTZ(1952) y MOYER(1961) prefieren pOl' 10 comtin la via inguinoa bdominal
combinada (0 par 10 menos para las grandes
hernias por deslizamiento).
Algunos son partidarios de la via combinada a causa de la mala
experiencia que tuvieron con el acceso inguinal
y piensan que se soluciona mejor el problema
con la incision inguinoabdominal.
Las principales ventajas de la via combinada son:

HOTCHKISS(1909) describio y recomendola

seccion del peritoneo en torno de los bordes del

I) Las relaciones herniarias se ven meJor

y se comprenden con mayor facilidad.

PUNTOS ESPECIFICOS
EN DISCUSION
(Debe formarse un mesenterio al componente deslizado? (Se usara solo la via inguinal 0
un acceso inguinoabdominal combinado? (COmo se reparara el piso del canal inguinal? Estos son puntos en discusion y en la actualidad
no existe respuesta definitiva al respecto. No
obstante, cada uno merece ser objeto de analisis.

2) Se facilita la diseccion del componente

deslizado y la proteccion de su irrigacion sanguinea.
3) Se reseca mejor todo el saco y el excedente del peritoneo, con 10 cual se hace mas
sencillo realizar la ligadura alta del cuello.
4) Se reconstruye
socolon.

con mas facilidad el me-

No hay lugar a dudas acerca de que los

requerimientos
basicos para una reparacion
firme pueden obtenerse por la via inguinal
sola y que las ventajas de un acceso combinado podrian ser excesivas, en especial para
la pequena hernia por deslizamiento, par la
cirugia adicional que implica abertura peritoneal accesoria. La via que elija el cirujano
dependera de su familiaridad con cada una de
ellas, de su experiencia previa y sus conocimientos de la hernia por deslizamiento. Para
el cirujano con poca experiencia en este tipo
de hernias, posee gran importancia la via combinada, en especial para las grandes hernias
por deslizamiento, por la mayor claridad para
mostrar las relaciones; apreciara el anillo interno desde arriba, obtendra mejor exposicion
del conducto deferente y de los vasos espermaticos y Ie facilitara el cierre del anillo alrededor del cordon. EI que tiene experiencia
suele lograr buenos resultados par cualquier
via. Puede expresarse que los puntos esenciales para una buena reparacion se logran sin
dificultad en la pequena hernia, enteramente
desde abajo, mientras que en una hernia grande la facilidad que proporciona la via combinada justifica el agregado de la contraabertura
abdominal.

Metodo de reparaClon del

canal inguinal
No existe acuerdo sobre cual es el mejor
metodo para reparar el canal inguinal, una vez
tratado el componente deslizado y el saco her.nlario. Muchos cirujanos, inclusive el autor
de este capitulo, piensan que si el anillo in-

terno se cierra bien ajustado, el resto de la

reparacion tiene relativamente poca importancia. Otros aconsejan la reparacion al ligamento de Cooper y algunos una tipo Bassini 0
Halsted. Aun la forma de cerrar la aponeurosis del oblicuo mayar se considera, a veces,
de gran importancia. La evidencia actual no
basta para demostrar la superioridad de algunos de los metodos y de nuevo se sugiere que
es mas importante el cirujano que lleva a cabc
la reparacion que el metodo particular que
elija. La mayoria de los cirujanos insisten en
que es esencial el cierre ajustado y firme del
anillo interno para evitar la recidiva. Es probable que este sea el rasgo mas notable y que
cualquier procedimiento sensato para completar la reparacion dara buenos resultados siempre que se cierre bien el anillo interno.

Por la naturaleza de las hernias inguinales

por deslizamiento y la relativa rareza con que
se las encuentra en la practica quirurgica cotidiana, los resultados globales que se obtienen
con la cirugia son, probablemente, muy pobres. Sin lugar a dudas, la mayoria de los
casos no se registran, pero puede deducirse
que los resultados totales son mas pobres de
10 que exponen las series publicadas. Se estima pobre el resultado cuando aparece la recidiva, puesto que la mortalidad opera tori a es
insignificante en la actualidad. Antes se produd an algunas muertes como consecuencia de
la reseccion del componente deslizado y aun
pueden ocurrir unas pocas por la interferencia
de la irrigacion sanguinea de este, al liberarlo
del piso inguinal. La mayoria de las series actuales carecen de mortalidad. DEMEL (1922)
recopilo de la literatura 501 casas con 2,8 par
ciento de mortalidad, cuya causa eran grandes resecciones intestinales asociadas, procedimiento que casi nunca se indica en el deslizamiento, ya que la estrangulacion es muy
rara. Infecciones postoperatorias, atrofia testicular, flebitis, hidrocele y otras secuelas no

difieren mucho en las hernias por deslizamien to de aquellas que no 10 son.

RECIDIVAS. Se publicaron pocos trabajos
importantes al respecto. RYAN (1956) tuvo
solo 4 recidivas en 313 casas (1,27 par ciento); dos de estas no fueron recidivas de la
hernia pOI deslizamiento original. En su serie
solo se usa la via inguinal para efectuar la
reparacion a 10 Bevan. ESTES (1960) observo
solo una recidiva en 36 hernias par deslizamienta reparadas par via inguinal y seguidas
durante 5 alios; rara vez abria el saco, y sOlo
liberaba el componente deslizado colocandolo
dentro del abdomen, luego cerraba el gran
anillo interno can puntas separados de algodon y dejaba una abertura de 1,5 em para el
paso de las estructuras del cordon.
En contraposicion con estos buenas resultados, SENSENIGy NICHOLS (1955) usando una
reparacion similar, registraron la probable recidiva en 7 (13 por ciento) de 53 pacientes
a 105 cuales se siguio por 10 menos 2 alios
despues de la operacion. HAGAN y RHOADS
(1953) la observaron en 8 de 15 pacientes
can hernias por deslizamiento.
No se dispone, para comparar, de grandes
series de hernias por deslizamiento que se
trataran por la via inguinoabdominal combinada, pero series pequelias indican que no hay
mayor cantidad de recidivas despues de tal reparacion. En 15 pacientes mayores de 70
alios con hernias por deslizamiento, RusH
(1961) tuvo 2 recidivas (13,3 por ciento) al
seguir el uso corriente de la via inguinoabdo-

Bevan, A. D.: Sliding hernias of the ascending

colon and caecum, the descending colon and
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minal y una reparacion al ligamento de Cooper tipo McVay.

REDO (1960) observo 3 recidivas en 48 pacientes (6 por ciento) en la serie del New
Yark H aspital. Se emplearon diferentes tipos
de reparacion, y no puede responsabilizarse
a ningun metodo en particular por la existencia de las recidivas.
MAINGOT (1961) no encontro recidivas en
60 pacientes a los cuales se trato por reparacion a 10 Zimmerman y este mismo (1957),
sin afirmar el numero de pacientes operados,
no observo recidivas en las hernias por deslizamiento que se operaran con su metodo.
Segun nuestra propia experiencia, de 35
hernias por deslizamiento, 31 se repararon a
traves de la via inguinal y 4 por la inguinoabdominal combinada. Solo se conoce la recidiva que tuvo lugar en una de 105 21 pacientes tratados con la tecnica de Zimmerman,
pero nuestra observacion alejada de 105 operados es incompleta. Se produjo un caso fatal
en el hospital, en un hombre de 64 alios,
cuya causa fue infarto de miocardio a 105 6
dias de una reparacion tipo Hotchkiss.
Estos resultados dan la pauta de que una
buena tecnica quirurgica y principios cabales
de reconstruccion, son mas importantes para
prevenir la recidiva que el tipo de reparacion
que pueda escogerse. La forma de operar del
cirujano, el cuidado con que maneja los tejidos y la solidez de su tecnica, probablemente
tienen mas importancia para el resultado que
el metodo de reparacion que se elija.

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Todas las ilustraciones fueron preparadas

por el Department of Medical Illustration,
Medical College of Georgia. Varias de estas
se tomaron de un trabajo sobre hernia por
deslizamiento de William M. HEADLEY, Harold S. ENGLER y William H. MORETZ presentado en 1960 al American College of Surgeons y publicado en Modern Medicine el 21
de agosto de 1961. Algunas se adaptaron de

No hay duda de que a la vIa inguinoabdominaI, que defendieran MOSCHCOWITZy LA

ROQUE, la apoyan la mayorfa de los autores
para el tratamiento de la gran hernia por deslizamiento y, por ende, complicada. Por desgracia no se hace el diagnostico hasta que el
cirujano ha entrado por la vIa inguinal corriente, y la mayorfa de las veces elegira completar el procedimiento desde abajo.
El doctor MORETZ proporciona algunas sugerencias muy utiles para el diagnostico temprano de esta entidad. Dicho autor nO menciona el reconocimiento y la reduccion del saco
herniario por deslizamiento y la consiguiente
reparacion del defecto fascial por el acceso
preperitoneal.
Nos ha impresionado la facio
lidad con que hace el diagnostico, y con que

Ryan, E. A.: An analysis of 313 consecutive cases

. of indirect sliding inguinal hernias, Sur g., Gynec.
& Obst. 102:45, 1956.
Sensenig, D. M., and Nichols, J. B.: Sliding hernias, Arch. Surg. 71:756, 1955.
Shackelford, R. T.: Surgery of the Alimentary
Tract, vol. 3, chap. 12, Philadelphia, Saunders,
1955.
\Natson, 1. F.: Sliding hernia, Internat. Clin. 4:
155, 1925.
--:
Hernia, ed. 2, St. Louis, Mosby, 1938.
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through the abdominal (La Roque) approach,
Ann. Surg. 126:612, 1947.
Zimmerman, 1. M.: Management of Sliding Indirect Inguinal Hernia by Inguinal Approach,
in Mulholland, J. H. (ed.): Current Surgical
Management, Philadelphia, Saunders, 1957.
Zimmerman, 1. M., and Laufman, H.: Sliding hernia, Surg., GYl1ec. & Obst. 75: 76, 1942.

ilustraciones que se encuentran en el trabajo

presentado por Carrington WILLIAMS: "Repair of Sliding Inguinal Hernia through the
Abdominal (La Roque) Approach" '". Otras 10
fueron de ilustraciones que exhibiera BEVAN,
A. D., en la discusion del articulo de GRAHAM, R. R.: "The operative Repair of Sliding
Hernia of the Sigmoid" H.
". Ann. Surg., 126:612,
** Ann. Surg., 102:784,

1947.
1935.

se reducen el saco y el componente deslizado

en la tecnica preperitoneal. La reparacion facial del anillo interno se simplifica tal como
se describe en el capitulo 19.
A menudo se piensa que la hernia por deslizamiento contienc solo ciego 0 sigmoide
como sucede en el caso de la hernia indirecta.
EI doctor MORETZ insiste en el hecho de que
la vejiga existente en una hernia directa representa un tipo de hernia por deslizamiento.
aSI como 10 es la trompa de Falopio con o\'ario 0 sin el, en la hernia indirecta de infantes
de sexo femenino.
Por ultimo, GrusEFFI y MCSWAIN'" em" Giuseffi, J., and McSwain, H. T.: The operative management of sliding hernia, Surg.) Ginec.
& Obst., 104:425, 1957.

plearon el termino "inversion" para describir

el metodo de La Roque y Moschcowitz de:
"Dar
niobra

vuelta

el saco hacia

no se extirpa

de esto se invierte
men

y se utiliza

saco con
mesenterica

el fin
para

dentro.

Con esta ma-

el saco peritoneal.
su direccion

la pared

dentro

peritoneal

de proporcionar

una

En

lugar

del abdoanterior
nueva

del
hoja

senterico

en

posicion

retroserosa.

De

esta

puede volver a colocarse la VIscera dentro

men, eliminando el saco".

manera

del abdo-

Como se indica antes, se logra la inversion

mediante taxis combinada can traccion por via
preperitoneal sin que sea necesaria una incision inguinal.

10 que antes era un organo ame-

LA VIA ABDOMINAL (LA ROQUE) EN LA REPARACION

DE LA HERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTO

La hernia inguinal par deslizamiento pertenece casi siempre a la variedad indirecta e incluye el ciego a la derecha y el colon sigmoide
a la izquierda. En la mujer pueden hallarse
deslizados la tromp a y el ovario y, en menor
grado, presentan el mismo problema. A principios del siglo XIX muchos cirujanos hablaron
sobre esta hernia; el que 10 hizo can mas exactitud fue quiza Sir Astley COOPER, que la
describio como "un ciego protruido, en el cual
el intestino adhiere par detras mediante una
membrana celular y el saco solo existe en la
parte anterior". Esta hernia es poco comun.
Su frecuencia se estima en alrededor del 2 par
ciento de todas las hernias de la Ingle. El
diagnostico preoperatorio resulta dificultoso 0
imposible; se la debe sospechar cuando: 1) el
contenido del saco produce sensacion abultada; 2) lahernia
se torna mas diHcil de contener por medio del braguero; 3) la reduccion
dentro del abdomen se hace mas diHcil, y
4) la enema de bario revel a en el saco la
existencia del ciego 0 del colon sigmoide.
La poca frecuencia de esta hernia y la dificultad de diagnostico preoperatorio desorienta a muchos cirujanos al enfrentarla.
Los
puntas mas importantes propios de la hernia
par deslizamiento son: la dificultad para la
extirpacion completa del saco, ya que esto es
de gran importancia en cualquier hernia indirecta y, en especial, la preservacion de la

ungaclOn sanguinea del intestino: se refirieran casas en 105 cuales fue necesaria la reseccion del intestino a causa del dano que experimentaron estos vasos. De menor importancia, pero muy conveniente, es la reconstruccion
del mesociego 0 del mesosigmoide y la reubicacion del intestino en su posicion anatomica
normal. Todas estas condiciones y dificultades
se solucionan en forma mas satisfactoria si se
utiliza la vfa abdominal. Para la hernia indirecta comun es conveniente el acceso inguinal.
Es posible usar la via abdominal para el metoda de La Roque 2 (VVILLIAMS 3) pero sin
abrir el abdomen hasta determinar si 10 requiere la naturaleza de la hernia.
La Roque 2 describio esta tecnica y WILLIAMS 3 la detallo para aplicarla a la hernia
par deslizamiento. Se efectua la incision encima del ligamento inguinal. EI cordon y la
hernia se separan del canal y des de este momenta ya resulta posible sospechar la naturaleza de la hernia. Se abre el saco en su parte
anterior y se confirma el deslizamiento.
Se
diseca la aponeurosis del oblicuo mayor hacia
arriba para exponer en forma adecuada los
musculos subyacentes.
Luego de hendir el
oblicuo menor y el transverso se abre el peritoneo; de este modo se logra una nftida exposicion del intestino dentro del saco y su
entrada par el anillo interno. EI cirujano
vuelve al canal inguinal y, con suavidad, se-

para el colon del cordon. Se ayuda esta diseccion ejerciendo una suave traccion del intestino hacia arriba. Es Hcil observar la irrigacion
sanguinea del intestino que se preservara con
sumo cuidado. Se moviliza el peritoneo bajo
el puente muscular de oblicuo menor y transverso y, por traccion, se arrastra el colon junto
con el saco dentro de la cavidad abdominal y
]uego hacia fuera, a traves de la incision abdominal. Casi de modo invariable hay un
saco completo en la base de la hernia, de tal
manera que existe un excedente de peritoneo.
Este excedente se recorta lejos de ]a incision
peritoneal; se sutura el peritoneo remanente
dewis del intestino para formar el mesociego
o el mesosigmoide. Se cierra la incision del
peritoneo correspondiente a la contraabertura
abdominal.
En este momento es importante reducir el
tamafio del anillo interno y otra vez esta via
presenta la ventaja de evitar la acodadura del
cordon. Con frecuencia hay una capa firme
de fascia transversalis. Cuando existe, se la
debe suturar de tal forma que constituya
la primera capa en el estrechamiento del anillo interno. EI musculo transversa puede suturarse al ligamento inguinal para reducir aun
mas el tamafio del anillo. Ahora los musculos
se han cerrado. El cirujano llevara a cabo el
tipo de herniorrafia de su preferencia. Por 10
general, el gran tamafio del cordon causa un
defecto muscular mas grande que el que se
presenta en la hernia indirecta com un, de
modo que debe hacerse una reparacion semejante a la que se utiliza para la hernia directa. Una reparacion muy satisfactoria es el
metodo de Bassini can la modificacion de
McVay de la sutura del tendon conjunto y

1. Cooper, A.: Lectures of, Philadelphia, Haswell,

Barrington & Haswell, 1839.
2. La Roque, G. P.: The permanent cure of inguinal and femoral hernia: modification of the

de los musculos al ligamento de Cooper.

ventajas de este procedimiento son:

Las

1) La diseccion de ]a parte posterior del

colon puede completarse desde arriba, donde
se observan mejor sus vasos sangu!neos; asi
resultara mas facil y segura.
2) Se reseca todo el saw y el excedente de
peritoneo; es dificil realizar esto desde abajo
y, como en todas las hernias indirect as, constituye la parte mas importante de la operacion.
3) Puede reconstruirse el mesocolon en la
posicion anatomica del intestino.
4) Es posible reconocer y reparar mas rapido situaciones poco comunes del saco y su
contenido.
5) Puede fijarse el colon a la pared abdominal posterior, si as! se desea.
6) La incision para divulsionar los musculos por encima del anillo interno da mejor
acceso al saco que las incisiones para hendir
el recto u otros musculos en un lugar mas alto.
Es Hcil, sencilla y adecuada para manejar el
defecto en cualquiera de los lados del cuerpo.
Este acceso resulta satisfactorio para las operaciones de hernias incarceradas y estranguladas. En estas ultimas, en casos de vitalidac.
dudosa del intestino, es posible reintegrarlo a
la cavidad abdominal sin temor de perderlo.
Despues de una I1l 'eva inspeccion, puede hacerse la reseccion en caso necesario con mej _
expasicion del intestino que la que proporciona la via inguinal.
Posee tam bien gran valor para operar
testiculo no descendido, pues el conducto y I vasos espermaticos pueden mavilizarse en f .ma mas adecuada a traves de la incision po:encima del ,millo interno, COIl 10 cual aum ta la longitud del cordon espermatico.

standard operative procedures, Surg., Gynec.

Obst. 29:507, 1919.
3. Williams, c.: Repair of sliding inguinal h~
through the abdominal (La Roque) appr<p-C..
Ann. Surg. 126:612, 1947.

Carrington WILLIAMS ejercio gran influencia para popularizar la via inguinoabdominal

de La Roque en la hernia por deslizamiento.
El lector notara tambien su aplicacion para
las hernias estranguladas y los testfculos no
descendidos.
La nomenclatura de WILLIAMS no se asemeja en todo a la que presentara CONDONen
el capitulo 2. Aunque reduce ,el tamafio del
anillo interno mediante suturas en la fascia
transversalis, habla de suturar el musculo

"transversalis" al ligamento inguinal. Preferidamos el termino musculo transverso abdominal 0 aponeurosis, y ademas pensamos que
seria preferible suturar la aponeurosis del
musculo transverso abdominal al tracto iliopubico mas bien que al ligamento inguinal
(vease cap. 19).

En 1953 se publico un trabajo sobre la evolucion alejada de 1082 herniorrafias inguinales

y crurales del Hospital of the University of
Pennsylvania 1. Este estudio incluia 15 hernias por deslizamiento que se repararon por
la via inguinal excl usivamen te: dos afios despues se descubrio que la frecuencia de hernias
recidivadas era del 55 por ciento. A causa de
este poco frecuente alto promedio de recidiva
en el primer informe se recomendo la reparacion de la hernia inguinal par deslizamiento
mediante la via inguinal y abdominal. Hace
poco analizamos una experiencia de este problema desde 105 afios 1950 hasta 1961. Durante ese periodo se efectuaron 62 intervenciones en 60 pacientes, en uno de 105 cuales,
con hernia bilateral por deslizamiento, se realizaron 3 operaciones; una de ellas recidivo
con deslizamiento, y se la reopero. Solo pudieron hacerse infarmes completos de la evolucion alejada en el 73 par ciento de los casos.
Se descubrieron hernias recidivadas en 7 de
44 pacientes en 105 cuales pudo llevarse a cabo un control postoperatorio 2 afios 0 mas
despues de las reparaciones originales, 10 que

da un promedio del 16 por ciento de recidivas.

Al descubrir una proporcion de recidivas
significativamente mas baja en la ultima serie,
se examinaron en forma cuidadosa los informes clinicos para evaluar la via inguinoabdominal combinada y descubrir cualquier factor
adicional que podria haber influido sobre la
reduccion del promedio de recidiva. Se encontra que la via combinada solo se usa en
10 de las 62 operaciones (16 por ciento de las
reparaciones) .
El examen de 105 partes opera tori os de estos
10 casos revelo que el abdomen se abrio, por
10 general, a traves de incisiones cutaneas separadas. Hu bo diversas explicaciones para la
segunda incision; las razones principales fueron la identificacion y preservacion del intestino y vejiga, y la ligadura y extirpacion adecuadas del saco. Fueron indicaciones poco
frecuentes el cierre del mesosigmoide y la imposibilidad de reducir la hernia. En solo uno
de 105 10 procedimientos combinadas se abrio
el abdomen, de modo principal para fijar el
colon; no creemos que esto sea un factor importante en el exito de la reparacion de la

Agradecemos a Carrington WILLIAMS su

explicacion y el desarrollo de 105 conceptos
de sus compafieros de Virginia.

hernia inguinal por deslizamiento. Puesto que

la via combinada solo se usa en 1/6 de
las reparaciones, es evidente que este procedimien to no fue el factor principal en la reduccion de la cifra de recidivas del 55 por ciento
en la primera serie, al 16,2 por ciento en la
siguiente.
Uno de los hechos importantes que surgen
del estudio del ano 1953 fue que el 68,8 por
ciento de todas las recidivas se registraron
par dentro de los vasos epigastricos profundos, a traves del triangulo de Hesselbach. Este
interesante descubrimiento estimulo la cuidadosa comparacion de las tecnicas de reparacion
utilizadas, con especial atencion al uso del
ligamento de Cooper. Antes de 1951 se encontra que la reparacion a este ligamento se
usa en men os de 0,2 por ciento de todas las
operaciones de hernia inguinal. Desde 1951
esa reparacion se empleo cada vez con mayor
frecuencia. En los ultimos II anos la utilizacion de este metodo aumento del 0,2 por ciento hasta el 34 par ciento en todas las hernias
inguinales y del 0 al 37 por ciento en las hernias por deslizamiento, mientras que la proparcion de recidivas ha bajado un 39 por
ciento durante este periodo.
Entre los 7 pacientes con recidiva, a 3 (42
por ciento) se los habia sometido a una reparacion al ligamento de Cooper, que se realizo
en la epoca de la primer a operaci6n. En un
paciente que presento recidiva se !leva a cabo
una reparacion por via combinada, pero no se
usa el ligamento de Cooper.
El tratamiento quirurgico de las hernias inguinales por desliz:lmiento mediante via ingui-

1.

Hag1n,

VI. H.,

Rhoads,

J.

E.:

nal y abdominal combinadas resuita, por cierto, util en algunos pacientes. A pesar de esto,
no 10 hemos utilizado en forma rutinaria. Se
indica a veces una incision abdominal separada para identificar el saco y ligarlo 10 mas
alto posible. Debera abrirse el abdomen cuando es dificil identificar estructuras tales como
el mesocolon, la vejiga y el saco y si existe
posibilidad de dano a estos organ os 0 a sus
vasos sanguineos. Si se incurre en dano accidental, es preciso abrir el abdomen para de
terminar la extension del dano y, si es posible,
repararlo. La incarceracion de una gran hernia par deslizamiento puede requerir un acceso abdominal antes de que la reduccion
pueda efectuarse sin peligro. El breve estudio
que se !leva a cabo en la preparacion de este
comentario solo logro un 73 por ciento de
control postoperatorio alejado. Sin embargo,
esto parece ser suficiente para indicar que el
alto promedio de recidiva que se mencionara
en el informe de 1953, y cuya base era una
serie de pacientes operados desde 1944 hasta
1948, bajo aproximadamente a un tercio del
alto nivel anterior. Esto sirve para insistir en
que estas hernias son propensas a recidiva y
requieren, por 10 tanto, consideracion especial.
Esto demuestra COn c1aridad que se logro la
mejoria solo en parte, mediante la incision
abdominal separada, ya que esta se !leva a
cabo en solo 10 casos, COn una recidiva. Esta
revision sugiere que la gran frecuencia con
que se utilizo la reparacion al ligamento de
Cooper -37
por cientocomparada con
por ciento en la serie anterior, puede haber
mejarado 105 resultados de modo sustancial.

Inguinal
and femoral
hernias:
& Obst. 96:2 26-232, 1953.

a follow-up

study,

Surg.,

Gynec.

TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL

POR DESLIZAMIENTO.
Desarrollo de un sistema de ensenanza

"Pocus .situaciones r~ri8ten en el abdomen

q'ue 1'eqnlera,1t 'HUtS jllicio
'm(uZuro y
habilidad,
que. cual1do ,(ie estcl- Il'ente ft '1111( gran hernia POl' de.Yliza-mie'11to,
1J(('l'(lSacular 0 8-in saeD ... "; 11 como, "al cabo de algu'l1os momento8
de (liseecian,
In nctit'llcl
del ciruja:no 1J1tedp ('ambiul'
en fOl'ma slibUa de Ia compl((('encia
ala. cOHste/")1(wioll."
BURTON
y BLOTNER.

Para tratar las hernias con deslizamiento

intestinal se han propuesto las siguientes vIas:
a) a traves de incision inguinal clasica; b) a
traves de herniolaparotomia
(debe descartarse par ser mutilante);
c) a traves de incision inguinal clasica combinada con una laparotomia complementaria; d) mediante una
incision inguinal extendida hacia arriba que
permite efectuar una laparotomia complementaria a traves del mismo corte cutaneo.
Para la hernia del lado derecho con deslizamiento de ciego, basta la incision inguinal
clasica; el deslizamiento se tratara con la tecnica de Hotchkiss (figs. 6-3 a 6-6) 0 similar.
A veces -en
especial en casos de estrangulacionse utilizara la tecnica de La Roque,
pero en esa situacion convendra luego efectuar una cecopexia para evitar el "ciego movil".
En el lado izquierdo, con deslizamiento de
asa sigmoidea, si este es pequeno, bastara la
incision clasica; pero si es mediano 0 grande
-las mas de las veces- sera preciso recurrir
al complemento laparo'tomico en el extremo
superior de la incision: tecnica de La Roque.
No cabe duda de que ensenar acerca de
hernia por deslizamiento plantea un difkil
problema didactico. No es ficil entender su
mecanismo, y la interpretacion de su tratamiento con la tecnica de La Roque (0 de
jVIoschcowitz, como tambien se la denomina)
a traves de la lectura de un texto 0 de una

clase se torn a confuso puesto que no puede

captarse la sucesion de los tiempos opera torios, en especial, de como el saco se transforma "milagrosamente" en la hoja extern a (0
"lateral") del mesosigmoide.

Un sistema de ensenanza:
Representaci6n de la tecnica
de La Roque con el "muneco" de
R. Finochietto
Ricardo FINOCHIETTO
ideo un "muneco",
que construyo con un bastidor de madera al
cual se fijan varias capas de tela que representan los distintos pIanos anatomicos. Hemos reactualizado el primitivo "muneco" de
nuestro maestro, utilizandolo para explicar a
los alumnos la tecnica de La Roque; los medicos residentes deben manejarlo repetidas
veces hasta asimilar con claridad el mecanismo del tratamiento de la hernia por deslizamiento.
EI "muneco" actual esta construido con un
marco de madera (fig. 6-13) que tiene fijados
a su cara posterior pIanos sucesivos de tela
que representan:
1) el plano cutaneo, que
lleva cosida alrededor de un orificio, cerca de
su angulo inferointerno, una bolsita que simula el hemiescroto izquierdo; 2) el plano
del oblicuo mayor; 3) el plano del oblicuo menor y del transverso; 4) y 5) dos pIanos, peritoneo anterior y posterior (que ocupan la

FIG. 6-13. - Se ha dibujado en el primer

plano, a plano cutaneo, el contorno izquierdo
del cuerpo, el pliegue inguinal, el ombligo.
Se ha marcado en trazo discontinuo la linea
media y el borde externo del recto. Un cierre"relampago" representa la incision de la
piel: se muestra como, para efectuar la tecnica de La Roque, debe sobrepasarse la linea
espinou"mbilical. Observese la bolsita que desborda el marco y represent a el hemiescroto
izquierdo.

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rior de la herida. En el e ~ inferior se ve el orificio in _-~.
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salida del cordon.
FIG.

FIG. 6-13. - Se ha dibujado en el primer

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del cuerpo, el pliegue inguinal, el ombligo.
Se ha marcado en trazo discontinuo la linea
media y el borde externo del recto. Un cierre "reIampago" representa la incision de la
piel: se muestra como, para efectuar la tecnica de La Roque, debe sobrepasarse la linea
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FIG.

FIG. 6-15. La mana corre el cierre

hacia arriba simulando el corte de la
aponeurosis del oblieuo mayor. Apareee, subyaeente, el plano de tela que
simula el oblieuo menor-transversa. Se
apreeia can nitidez la salida del cordon par el orifieio profunda y su entrada en la raiz de la balsa .

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FIG. 6-16. Se sueltan los broches de

la manga 0 envoltura de genero que
representa la fibrosa comun. Una vez
desprendida par completo se la descarta: simil de la reseccion de la fibrosa comun y elementos panisitos para
adelgazar el cordon. Se ve el saco
herniario.

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FIG. 6-17. - A 10 largo de la cara

anterior de! saco se ha dispuesto un
cierre "relampago"; se muestra ]a mano corriendo el cierre; sfmil de la abertura de! saco, a 10 largo de su cara
anterior.

FIG. 6-18. - Se ve el labio de la pie! incidida, el labio de la aponeurosis del oblicuo mayor
incidida, correspondiente al pilar interno, las fibras carnosas del oblicuo menor-transverso; las
mas inferiores representan e! "tendon conjunto". EI saco se ha abierto en toda su longitud. Se
nota el relieve que da e! asa sigmoidea deslizada. La tijera cerrada que se insinua en el desfiladero externo, muestra que no puede pasar bajo el intestino, ya que el peritonea de! saco se
transform a luego en el peritoneo que tapiza la cara visible del intestino deslizado.

FIG. 6-19. Una mano levanta hacia

arriba saco e intestino. Se ve en la
cara posterior del saco el colon "desperitonizado" al cual representa "burlete" de tapiceda. Se han dibujado
los vasos del colon. Se muestra como
la tijera desprende las adherencias (simuladas con pequefias puntadas de
hilo) entre el plano saco-colon y el
plano de los elementos del cordon:
deferente, vasos. La tijera lleva el desprendimiento hacia la profundidad de
la pelvis.

FIG.
6-20. - Se procede a la laparotomia complementaria en el extremo
superior de la incision. Este es el
concepto fundamental de La Roque:
el acceso combinado par via inguinal
y por via abdominal. La tijera empuja el cierre "relampago" simulando
la divulsion de las fibras musculares
del oblicuo menor y transverso y sigue
hasta cortar el borde externo de la
vaina del recto para obtener "mas
campo" tal como se hace en la incision de McBurney-Gosset.

FIG. 6-21. - Se ha completado la abertura del plano oblicuo menor-transverso

y borde externo
de la vain a del recto. Al separar sus labios se ve el borde externo del musculo recto y en el
fondo el plano del peritonea parietal.

FrG. 6-22. - Esta es una de las maniobras mas importantes en esta tecnica y su omlSlon conduce al fracaso. Se muestra como el operador, antes de abrir el peritoneo, introduce un dedo
in dice por la contraabertura
abdominal y se desliza en el plano preperitoneal
situado entre
cara posterior del musculo transverso y el peritoneo.
EI otro dedo indice penetra bajo el tendon conjunto, entre este y el cuello del saco. Ambos dedos se tocan e inician un movirnien
de vaiven lateral destinado a desprender el "puente" de oblicuo menor y transverso separando 0
bien del peri ton eo parietal y sacular subyacente.

FIG.
6-23. - Se ha corrido el cierre
que representa la abertura del peritoneo en la incision complementaria.
Se
introduce en la cavidad peritoneal una
pinza para visceras (tipo Foerster)
cuyo extremo emerge por el saco abierto, toma el intestino 0 el borde del
saco si fuera bien firme y los tracc iona. La mana izquierda del cirujano
ayuda empujando
el intestino y saco
bajo el puente
de oblicuo menortransversa.

FIG. 6-24. - Se ve el plano cutaneoadiposo y el oblicuo mayor traccion2dos con pinzas laterales.
Se ve otra pinza que mantiene el labio inferior del peritoneo parietal.
La pinza para visceras
comienza la exteriorizacion
del saco-colon a traves de la laparotomia complementaria.
En el
angulo inferior de la heri(Ja aparecen: el tendon conjunto, la salida del conducto deferente y vasos.

FIG. 6-25. - Se ha completado la exteriorizaci6n del saco-colon por la contraabertura, y ,e muestra en esta fo
graHa la cara desperitonizada del cohr:
iliopelviano (simulado
por el "burlete"). Esta cara del colon es la misnE.
que se vela al desprender
el samcolon de los elementos
del cord_
(fig. 6-19).
Dos pinzas mantien=
los bordes del saco que, al unirse, 3:construinin la hojilla peritoneal exte:na 0 "lateral" del mesosigmoide.

FIG. 6-26. - Al correr el cierre "relampago" en la abertura del saco queda

reconstruida
la hoj-illa peritoneal "lateral" del mesosigmoide. Se demuestra
as! que esta hojilla peritoneal no era
otra cosa que el saco de la hernia.

6-27. o "medial".

FIG.

Las manos hacen rotar suavemente el asa sigmoidea para mostrar su cara interna
Observese que esta cara intestinal no es otra cosa que la que se veia al abrir el
saco (fig. 6-18).

FIG.
6-28. - Se ha reintroducido al
interior del abdomen el asa sigmoidea
exteriorizada con su meso completamente reconstruido. Se procede al cierre de la abertura complementaria. En
este momento se corre el cierre "relampago" situado en la tela que representa el peritoneo parietal anterior
(simil de la sutura del peritoneo).
Luego se hace 10 propio con los otIOS
pIanos de la contraabertura abdominal.
1 procedimiento de La Roque ha finalizado. La reconstruccion ingui.nal
se hara con un procedimiento retrofunicular que refuerce solidamente la
pared inguinal posterior.

mitad superior del cuadra) cosidos en su base

y que emiten una prolongaci6n inferior en
forma de bolsa que representa el saco.
EI intestino se simula con "burlete" de tapiceria. EI conducto deferente es un tubo de
material plastico transparente (guia 0 tubuladura para suero) que termina en una esfera
de trapo (simil del testiculo). La arteria espermatica se representa can un cordon cillo
rojo y las venas con varios cordoncillos azules.
Saco y elementos van rodeados can un trozo
rectangular de tela que se abracha a 10 largo
de su lado mayor en forma de manga y que

simula la fibrosa comun. Con tinta para marcar de diversos colores se dibujan trayectos,
jalones y elementos anat6micos. Las incisiones
en los distintos pIanos se abren y cierran con
cierres de tipo "relampago".
Para facilitar la ensefianza, las dimensiones
del "mufieco" son mas grandes que 10 natural.
Como hemos denominado a este comentario
"desarrollo de un sistema de ensefianza", describimos aqui la tecnica de La Roque con una
~erie de fotografias del mufieco y sus respectivas explicaciones.