Arch Med Interna 2015; 37(2):68-73

Prensa Mdica Latinoamericana. 2015 ISSN 0250-3816 - Printed in Uruguay - All rights reserved.

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Caso Clnico de Inters

Sndrome de dress. A propsito de tres casos clnicos y

revisin de la literatura
The DRESS Syndrome. On three clinical cases and literature review

Dr. Diego Graa

Asistente Clnica Mdica 2. Hospital
Pasteur. Facultad de Medicina.
UdelaR. Montevideo.
Dra. Cecilia Botta
Residente de Medicina Interna. Clnica
Mdica 2. Hospital Pasteur. Facultad
de Medicina. UdelaR. Montevideo.
Dr. Martn Nez
Asistente Clnica Mdica 2. Hospital
Pasteur. Facultad de Medicina.
UdelaR. Montevideo.
Dra. Mercedes Perendones
Profesora Adjunta de Clnica Mdica
2. Hospital Pasteur. Facultad de
Medicina. UdelaR. Montevideo.
Dr. Carlos Dufrechou
Profesor de Clnica Mdica 2. Hospital
Pasteur. Facultad de Medicina.
UdelaR. Montevideo.

RESUMEN: Arch Med Interna 37(2): 68-73

El sndrome de DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) constituye una farmacodermia grave, potencialmente fatal, caracterizada por fiebre, exantema cutneo, adenopatas, alteraciones hematolgicas
y afeccin visceral, siendo el hgado el ms comnmente afectado. Es producido por ms de 50 frmacos, siendo los anticonvulsivantes los ms frecuentes. Presentamos tres casos clnicos de pacientes que recibieron Allopurinol y que desarrollaron como complicacin un sndrome de DRESS. Los
tres pacientes se presentaron con fiebre, erupcin cutnea y alteraciones
hematolgicas (leucocitosis con eosinofilia). En dos de ellos el rgano interno afectado fue el hgado presentndose en forma de hepatitis. En el restante
se constat una agravacin de su enfermedad renal previa. En los tres casos
el tratamiento se bas en la suspensin del frmaco, corticoides y reposicin
hidroelectroltica, siendo necesario en uno de ellos el ingreso a unidad de
quemados (CENAQUE) as como el uso de inmunoglobulinas i/v. Todos presentaron una excelente evolucin.
Palabras clave: Farmacodermia, Sndrome de DRESS.
ABSTRACT: Arch Med Interna 37(2): 68-73
The DRESS syndrom (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) is a potencially life-threatening adverse drug reaction with fever, cutaneous eruption, lymphadenopathy, hematologic alterations and internal
organ involment. Liver is the most affected organ. It is produced by over 50
types of drugs; anticonvulsant are the most common offending agents. We
present three cases with patients that taked Allopurinol and then present a
Dress Syndrome as a complication. The three patients presented with fever,
cutaneous eruption and hematologic alterations (leukocytosis with eosinophilia). In two of them the liver was the internal organ affected and produce
an hepatitis. In the other one, the kidney was affected by renal faileure. The
treatment was based on suspending drug reponsable, systemic corticosteroid and electrolitical reposition. One patient required admission in a burning
unit care and treatment with intravenous immunoglobulin (IVIG) was necessary. All of patiens present an excellente evolution.
Keywords: Pharmacodermy, Dress Syndrome.

INTRODUCCIN
El sndrome DRESS, llamado as por sus iniciales en
ingls (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) fue descrito por primera vez en 1936 como una reaccin adversa a la fenitona. Bocquet es quien en 1996 , define
esta entidad con el nombre que hoy conocemos. Se trata de
una farmacodermia grave, potencialmente fatal, de etiologa
desconocida, caracterizada por fiebre, exantema, adenopatas, alteraciones hematolgicas y afectacin visceral(1,2). El

rgano ms frecuentemente afectado es el hgado, seguido por riones y pulmones. Es generalmente producido por
anticonvulsivantes, sulfonamidas y algunos antivirales, entre
otros. La fisiopatologa no se conoce, se presume multifactorial interviniendo diferentes mecanismos: predisposi
cin
gentica, defectos en la eliminacin de los frmacos implicados, alteraciones inmunolgicas e infecciones, tales como
la reactivacin del herpes virus tipo 6 (HHV6). La mortalidad
es del 10% y ocurre en pacientes con severo compromiso
multiorgnico (1,2).

Recibido: 11/02/15 - Aceptado: 26/05/15

Correspondencia: Dr. Diego Graa, Larravide. Correo electrnico: diegograna@adinet.com.uy

Sndrome de dress. A propsito de tres casos clnicos y revisin de la literatura

OBJETIVO

69

- 6.200/mm ), plaquetas 384.000/mm , Hb 15,3 g/dl. Hepatograma: gama GT 985 U/l FA 1225U/L TGO 180U/L TGP
220U/L. TP 78%. Azoemia 0,40 g/l, Creatininemia 0,90 mg/
dl .
Hemocultivos y urocultivo: sin desarrollo. Ecocardiograma transtorcico (EcoTT): normal. Ecografas abdominal y
renal: normales.
Serologa para hepatitis A, B y C, Citomegalovirus (CMV),
Epstein Barr Virus (EBV), HIV y sfilis negativos.
PCR (Polymerase chain reaction) para Herpes Virus 6
(HHV6) positivo.
Se suspendi el frmaco probablemente responsable
(Allopurinol) y se administraron antialrgicos (clorfenhilamina), corticoides tpicos (betametasona) y sistmicos (Prednisona: 40 mg/da v/o), antipirticos y correccin hidroelectroltica. No requiri ingreso a centro de quemados.
Evolucin: muy buena, con retroceso progresivo de las
lesiones de piel, as como de las alteraciones hematolgicas
(leucocitosis con eosinofilia) y hepatocticas (hepatitis txica)
en un perodo de dos meses. Se realiz descenso progresivo
de los corticoides hasta retirarse completamente a los 4 meses de haber iniciado el cuadro.
3

Presentar tres casos clnicos de reaccin adversa a frmacos catalogadas como Sindrome de DRESS asistidos en
un perodo de 1 ao.
Revisar y actualizar las formas ms tpicas de presentacin de esta enfermedad as como sus estrategias teraputicas.
CASO 1
Paciente de 61 aos, sexo femenino, raza negra.
Antecedentes personales: hipertensa (HTA), dislipmica,
obesa, hipotiroidea, cardiodesfibrilador implantable en 2013.
Enfermedad actual: hace 1 mes, inicia Allopurinol 300
mg/da por hiperuricemia asintomtica.
Hace 10 das, cuadro de impregnacin viral y malestar
general. En la evolucin, exantema extenso, muy pruriginoso
y generalizado (compromete tronco, extremidades y cara).
Hace dos das: edema de cara, cuello y parpados con
fiebre de hasta 40C axilar.
Niega sintomatologa respiratoria, urinaria o digestiva.
Examen fsico: lcida, eupneica, febril de 39C axilar.
Obesa.
Exantema morbiliforme generalizado, con zonas descamantes en extremidades distales de miembros superiores e
inferiores. Edema de cara, prpados y manos (Figuras 1 y 2)

Fig. 1.
Paciente
con reaccin
adversa
Allopulinol:
edema facial.
(Autorizacin
de la paciente
para difundir
sus imgenes).

Fig. 2.
Erupcin
morbiliforme
en
extremidades.

Petequias en paladar blando. Adenopatas blandas, mviles y dolorosas en regin carotdea y axilar bilateral. Sin
viseromegalias ni tumoraciones. Examen cardiovascular,
respiratorio y neurolgico normales.
Planteo de farmacodermia y dentro de ellas, probable
Sndrome de DRESS secundario al Allopurinol.
Paraclinica: leucocitosis de 34.000/mm3 (eosinfilos 18%

CASO 2
Paciente de 78 aos sexo femenino, raza blanca.
Antecedentes Personales: HTA en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECA).
Diabetes Mellitus tipo 2 insulinorrequirente (DM II IR). Cardiopata hipertensiva en fase dilatada FEVI 46%. Insuficiencia
Cardiaca Clase funcional II (IC CF II). Fibrilacin Auricular
crnica (FAC) anticoagulada con warfarina.
Enfermedad actual: Hace 1 mes inicio de Allopurinol por
hiperuricemia asintomtica.
Hace 13 das, exantema mculoppuloeritematoso, pruriginoso, inicialmente a predominio de ambos miembros inferiores (MMII) acompaado de fiebre de hasta 39C, interpretado inicialmente como Erisipela de MMII, administrndose
Penicilina G Benzatnica 2 millones de unidades i/m. Posteriormente aumentan y se generalizan las lesiones. Persiste
febril.
Examen fsico: lcida, eupneica, febril de 38C axilar.
Peso 62 kg. Talla 1,65 metros.
Exantema mculopapuloso morbiliforme en tronco y extremidades. Edema de cara. Compromiso mucoso (mucosa
yugal). Queilitis exfoliativa (Figuras 3, 4 y 5).
Adenopatas carotdeas y supraclaviculares bilaterales
indoloras de 2 cm de dimetro firme elsticas. Resto s/p.
Planteo farmacodermia y dentro de ellas, Sndrome de
DRESS, en una paciente con indicacin reciente de Allopurinol.
Paraclnica: leucocitos de 18.540/mm3 (eosinfilos 5,4%
- 1.000/mm3). Hb11.7 g/dl Plaquetas 334.000/mm3.
Azoemia 0,59 g/L y Creatininemia 1,35 mg/dl. Hepatograma: GGT 158U/L. TP 76%.
Radiografa de torax: normal. hemocultivo y urocultivo:
estriles. No se realiz bsqueda de serologa viral.
Se inicia tratamiento en base a Prednisona 0,5 mg/kg/da
y suspensin del frmaco.
Evolucin: persistencia de lesiones cutneas, registros
febriles en reiteradas oportunidades. Descontroles metablicos hiperglicmicos mantenidos que requirieron para su manejo aporte de suero fisiolgico y correciones con insulina
cristalina en forma reglada. Paraclnica en la evolucin: leucocitosis 22.600/mm3 (eosinfilos 6,5%-1.470/mm3), agravacin del hepatograma: GGT 561U/L, TGP 107U/L TGO 48U/L

70

Arch Med Interna 2015; 37(2)

Fig. 3. Reaccin adversa Allopulinol: edema facial, queilitis angular y erupcin morbiliforme en tronco. (Autorizacin de la paciente para difundir las
imgenes.)

FA 647U/L. Crasis normal. Se aument Prednisona (1 mg/

kg/da por v/o) luego de lo que se evidencia regresin de las
lesiones cutneas, mejora de los exmenes de laboratorio
con adecuados controles metablicos. Se mantuvo tratamiento corticoideo por tres meses y luego se inici descenso
progresivo de l hasta suspenderse a los 6 meses. Dada su
buena evolucin, no requiri ingreso a centro de quemados.
CASO 3
Paciente de 83 aos, sexo femenino, raza blanca.
Antecedentes personales: de HTA en tto con IECA y Carvedilol. Enfermedad renal crnica (ERC) grado III en tratamiento mdico (IECA). Estenosis Artica moderada con FEVI
47%, asintomtica.
Enfermedad actual: Hace 2 meses inicio de Allopurinol
por hiperuricemia asintomtica.
Hace 1 mes lesiones en piel mculo-ppulo-eritematosas, confluentes en abdomen que en los das siguientes se
extendieron progresivamente a dorso, extremidades y cara
muy pruriginosas Sin compromiso mucoso. Fiebre de hasta
38,5 C.
Examen fsico: obesa, peso 83 kg, talla 1,65 m, lcida,
eupneica. Temperatura 38C.
Exantema mculopapuloso morbiliforme, con reas de
piel seca descamante que compromete tronco, extremidades
y rostro. Lesiones de rascado. Sin compromiso de mucosas.
(Figuras 6, 7 y 8).
Adenopatas firme elsticas de 2 cm aproximadamente
en regiones carotdeas y supraclavicular bilaterales. RR 100
cpm. RBG. Soplo sistlico 3/6 en foco artico con irradiacin

Fig. 6. Dermatitis exfoliativa en la pierna.

Figuras 4 y 5. Erupcin morbiliforme compromete cara posterior de tronco, as

como abdomen y miembros inferiores.

a vasos de cuello. Sin elementos de falla cardaca. Resto del

examen fsico sin elementos de valor patolgico.
Paraclnica: leucocitosis 13.230/mm3 (eosinfilos 32%
- 4.250/mm3). Hb 9 g/dl (normoctica - normocrmica). Plaquetas 124.000/mm3, azoemia 0,80 g/l, creatininemia 1,65
mg/dl, hepatograma y crasis normales. Hemocultivos y
Urocultivo:esteriles. Radiografa de trax: normal. No se realizo bsqueda de serologas virales.
Planteo de una reaccin adversa a frmacos y, dentro de
ellas, el Sndrome de DRESS.
Se suspende el frmaco imputable (Allopurinol) y se inician corticoides va oral (Prednisona) a dosis de 1 mg/kg/da.
Mala evolucin con extensin de lesiones cutneas y registros febriles pese al tratamiento instituido.
Nueva paraclnica (a los 5 das del ingreso): leucocitosis 18.500/mm3 (eosinfilos 30% - 5.400/mm3), plaquetas
80.000/mm3, azoemia 1,73 g/l, creatininemia 2,80 mg/dl.
Dada la evolucin del cuadro clnico con extensin del
proceso cutneo y elementos de compromiso sistmico se
decide ingresar la paciente al Centro Nacional de Quemados
(CENAQUE).
Se realiza Inmunoglobulinas Humana polivalente a dosis
de 2 g/kg/da i/v por 5 das. Mejora del compromiso cutneo,
as como de las manifestaciones sistmicas en forma progresiva en el transcurrir de 2 meses. La enfermedad renal
retom cifras similares a las previas del evento actual.
DISCUSIN Y COMENTARIOS
El sndrome de DRESS constituye una reaccin adversa
grave a frmacos, potencialmente fatal cuya incidencia ha

Fig. 7. Intenso eritema de miembro superior.

Fig. 8. Erupcin morbiliforme que compromete

abdomen. (Autorizacin de la paciente para difundir las imgenes.)

Sndrome de dress. A propsito de tres casos clnicos y revisin de la literatura

ido incrementndose en los ltimos aos debido al nmero

creciente de frmacos capaces de generarlo. La etiologa del
cuadro es an desconocida, pero se ha postulado una reaccin de hipersensibilidad de algunos frmacos y sus metabolitos activos, los cuales no logran ser depurados adecuadamente debido a defectos enzimticos. La inmunodepresin
tambin puede favorecer el desarrollo de este cuadro, permitiendo la reactivacin del Herpes Virus 6 (HHV-6), el cual a
su vez estimula la reactivacin de otros virus, como EpsteinBarr y Herpes Virus 7(1,2).
Si bien histricamente este cuadro se describi vinculado a los anticonvulsivantes clsicos (sobre todo fenitona),
hoy en da existen ms de 50 frmacos capaces de desarrollarlo. Se plantea la necesidad temporal entre el comienzo de
las manifestaciones clnicas y el consumo del frmaco (2-6
semanas); pero se han descrito casos donde la nocin temporal es mucho ms tarda (3 meses)(1,2). En los tres casos
relatados el frmaco responsable fue el Allopurinol (indicado
por hiperuricemia asintomtica), desarrollando el cuadro clnico en un plazo de 4 semanas.
El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de un
exantema cutneo extenso de caractersticas morbiliformes, muy pruriginoso, que compromete tanto tronco como
extremidades, as como cara y mucosas. Se acompaa de
sntomas sistmicos como la fiebre elevada y adenopatas
de caractersticas inflamatorias, asociadas a compromiso
hematolgico (leucocitosis, eosinofilia y linfocitos atpicos en
lmina perifrica). Puede comprometer cualquier rgano interno siendo los mayormente afectados el hgado (hepatitis),
riones (insuficiencia renal aguda, nefritis), pncreas (pancreatitis), tiroides (tiroiditis), corazn (carditis) y pulmones
(neumonitis).
En los pacientes relatados, las manifestaciones clnicas
fueron variadas. Los tres presentaron compromiso cutneo
con caractersticas de exantema morbiliforme extenso y muy
pruriginoso pero solo el caso 2 asoci compromiso mucoso.
Asimismo, el caso 1 fue el nico con edema de cara, manos
y prpados asociado a las manifestaciones cutneas.
En los tres se constat fiebre elevada y adenopatas de
caractersticas inflamatorias. Las alteraciones hematolgicas
fueron constantes en los tres casos, presentando leucocitosis elevada con eosinofilia marcada. Los casos 1 y 2 pre-

71

sentaron compromiso heptico a forma de hepatitis, mientras

que el caso 3 present agravacin de su enfermedad renal
crnica (Tabla I).
Tabla I. Paraclnica al ingreso.
Paraclnica
GB/mm3
Eo/mm3
Hb g/dL
PQT/mm3
GGT U/L
TGO/TGP U/L
FA UI/L
AZO g/L /CREA
mg/dL
TP %

Caso 1
34.000
6.500
15,3
383.000
985
180/220
1.225

Caso 2
10.700
1.470
11,6
247.000
561
48/107
647

Caso 3
13.230
4.250
9,7
80.000
125
35/41
204

0,40/0,90

0,88/1,31

1,73/2,80

78

77

81

En cuanto al diagnstico de esta entidad no hay unanimidad en los criterios para establecerlo, si bien se manejan
tres opciones vlidas.
Bocquet et al.(1,2) han propouesto que el diagnstico requiere de 3 criterios (1 clnico, 1 hematolgico y 1 alteracin
sistmica).
Para el J-SCAR el diagnstico requiere la presencia de
un sndrome de hipersensibilidad inducida por drogas, definindose como tpico cuando se presenta con los 7 criterios
mencionados en la Tabla II, y como atpico cuando se presenta con los 5 primeros.
De acuerdo a RegiSCAR (1,2) son necesarios 3 de los criterios mencionados en la Tabla II para el diagnstico.
En forma genrica se requiere la presencia de una reaccin en piel vinculada a una droga, asociada a alteraciones
hematolgicas y la presencia de compromiso sistmico.
En los tres pacientes, cualquiera de los scores propuestos establecieron el diagnstico de certeza (Tabla II).
Los diagnsticos diferenciales ms importantes a descartar son todas aquellas reacciones adversas a frmacos

Tabla II. Criterios diagnosticos de la reacciones por farmacos con eosinofilia y sintomas sistemicos
Bocquet et al

RegiSCAR

Erupcin cutnea por frmacos

Erupcin cutnea Aguda

Anormalidades hematolgicas:
Eosinofilos 1,5 x 109/L.
Linfocitos atpicos.

Reaccin en la que se sospecha

relacin con el frmaco

Sntomas persistentes luego de

suspensin del frmaco

Hospitalizacin.
Fiebre > 38C
Adenopatas que comprometen 2
topografas.
Compromiso 1 sistemas.
Anormalidades hematolgicas:
Linfocitos por encima o por debajo de
lmites normales.
Hipereosinofilia.
Plaquetas bajas

Fiebre > 38C

Anormalidades hepticas ALT >100 U/L
o compromiso de otro parnquima.
Anomalas en leucocitosis 1.
Leucocitosis 11 x 109/L
Linfocitos atpicos > 5%
Eosinfilos > 1,5 x 109/L.
Linfadenopatas.
Reactivacin HHV-6

Compromiso sistmico
Adenopatas: ndulos linfticos 2 cm
dim.
Hepatitis con transaminasas 2 veces
su valor normal.
Nefritis Intersticial.
Neumonitis Intersticial.
Carditis.

Extraido de Husain, Reddy, and Schwartz. J Am Acad Dermatology May 2013.

J-SCAR
Erupcin mculopapular 3 semanas
luego del inicio del frmaco responsable

72

Arch Med Interna 2015; 37(2)

Tabla III. Rasgos caractersticos de las reacciones cutneas por frmacos.

Inicio de erupcin
Duracin de erupcin
(Semanas)
Fiebre

DRESS

SSJ/NET

2-6 Semanas

1-3 Semanas

Exantema pustuloso
agudo generalizado
48 horas

Varias

1-3

<1

+++

+++

+++

Edema facial, erupcin

morbiliforme, pstulas,
Presentacin Cutneodermatitis exfoliativa,
mucosa
lesiones ampulares y
posibles en diana

Lesiones ampulares,
en diana atpicas y
erosiones cutneomucosas

Patrn histolgico en
piel

Necrosis de la
epidermis

Adenomegalias
Histologa de Ndulo
Linftico
Hepatitis
Compromiso de otros
parnquimas
Neutrofilos
Eocinofilos
Linfocitos Atpicos
Mortalidad (%)

Infiltrado linfocitario
perivascular
+++

Hiperplasia linfoidea
+++
Nefritis Intersticial,
neumonitis,
miocarditis, tiroiditis

+
10

Eritrodermia
1-3 Semanas
Varias

+++
Placas eritomatosas,
Edema facial, pstulas,
edema afectando
lesiones ampulares
a ms de 90% del
y posible en diana,
total de la superficie
posible compromiso
cutnea, con o sin
mucoso
exfoliacin difusa
No especfico, salvo
parecido a Sndrome
Lesiones subcorneales
de Szary u otros
linfomas
+
+
No, salvo parecido a
Sndrome de Szary u
otra neoplasia maligna
++
-

++
Nefritis Tubular, posible
necrosis de mucosa
Posible
traqueo bronquial

5-35

Posible

+
5-15

Extraido de Husain, Reddy and Schwartz. J Am Acad Dermatologist May 2013.

cuyo manejo es diferente, como son el Sndrome de StevensJohnson y la Necrlisis epidrmica txica entre otros, as
como cuadros infecciosos (fundamentalmente bacterianos),
enfermedades neoplsicas y conectivopatas (Tabla III).
La paraclnica en estos pacientes ser determinada por
su contexto clnico, siendo necesaria la valoracin hematolgica, inicialmente adecuando el resto de los exmenes
en funcin de los parnquimas afectados. En el caso 1 se
destaca la presencia de PCR positivo para HHV-6, un hecho
frecuente en los pacientes con compromiso heptico.
El tratamiento de esta entidad implica un rpido reconocimiento del consumo de alguno de los frmacos mencionados
y el desarrollo del cuadro clnico. Se trata de una afeccin
que puede requerir el ingreso del paciente a unidades de cuidados crticos as como tambin a centro de quemados. Las
medidas iniciales implican la suspensin del frmaco sospechoso, as como el soporte hidroelectroltico necesario. La
mayora de los pacientes mejoran con solo estas medidas;
sin embargo la utilizacin de corticoides va oral o en forma
intravenosa (bolos de metilprednisolona) son uno de los pilares en el tratamiento de esta afeccin. Para aquellos casos
donde no se produce una respuesta favorable se proponen
tratamientos de segunda lnea, como son las inmunoglobulinas i/v o plasmaferesis. En los pacientes con confirmacin de
una reactivacin del HHV-6 se plantea realizar antivirales del
tipo del ganciclovir(1,3-6).
En los casos 1 y 2 el tratamiento se bas en corticoides
va oral con una buena respuesta, mientras que el caso 3 re-

quiri ingreso a una unidad de quemados y la administracin

de inmunoglobulinas i/v. En todos los casos la evolucin fue
favorable con retroceso de la sintomatologa. Destacamos en
el caso 1 que, a pesar de tener un PCR positivo para HHV-6,
no se realiz tratamiento antiviral.
CONCLUSIONES
El reconocimiento precoz de esta entidad constituye el
primer gran reto en su manejo, puesto que la supresin del
frmaco implicado determina en la mayora de los casos el
retroceso de la sintomatologa. Se trata de una entidad potencialmente fatal que ha incrementado su incidencia, dado
que hoy se conocen mltiples frmacos capaces de desarrollarla.
En los tres casos analizados se desarrolla el cuadro clnico secundario a la ingesta de Allopurinol, frmaco indicado
por hiperuricemia asintomtica. En dos de ellos el rgano interno mayormente afectado fue el hgado, presentndose en
forma de hepatitis. En el restante el compromiso fue renal,
con insuficiencia renal aguda. En dos de ellos el tratamiento
en base a corticoides fue suficiente para el control del cuadro,
mientras que en el restante se requiri de inmunoglobulinas
para su manejo. Creemos que es importante la difusin de
este tipo de eventos para facilitar el reconocimiento por parte
de los clnicos de cuadros catalogados habitualmente como
reacciones alrgicas de causa no aclarada. Es igualmente
necesario pensar cundo est justificado el uso de Allopuri-

Sndrome de dress. A propsito de tres casos clnicos y revisin de la literatura

nol para tratar hiperuricemias asintomticas.

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