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Martes 31 julio 2007

BOE nm. 182

ANEXO I
SOLICITUD A LA EMPRESA DEL PERMISO INDIVIDUAL DE FORMACIN
1. APELLIDO: .................................. 2. APELLIDO: ................................ NOMBRE: ................................
DNI..........................................................
SOLICITA :
Permiso Individual de Formacin de....... horas laborables durante el curso acadmico......./.., de
conformidad con lo establecido en el Real Decreto 395/2007, de 23 de marzo, y en la presente orden,
para la realizacin de la accin formativa ....................................................................................................
a desarrollar en el Centro de Formacin.....................................................................................................
desde el da ..../....../...... hasta el da .... /...../ ...... Las horas del Permiso se distribuirn segn el
siguiente calendario:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
......................................., ......... de ............................ de ..............
A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos
de Carcter Personal (LOPD), el abajo firmante autoriza el tratamiento de los datos personales
(incluyendo su incorporacin en los correspondientes ficheros) incorporados en la solicitud y en otros
documentos normalizados relativos a la accin formativa, para (i) la gestin, financiacin, control,
seguimiento y evaluacin de la accin formativa por el Servicio Pblico de Empleo Estatal sito
actualmente en la calle Condesa de Venadito n. 9 (28027-Madrid), directamente o a travs de la
Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo; y (ii) la cesin a los beneficiarios de las acciones
complementarias que el Servicio Pblico de Empleo Estatal convoque y conceda al amparo de lo
previsto en el captulo III del Real Decreto 395/2007, de 23 de marzo, por el que se regula el
subsistema de formacin profesional para el empleo, a los nicos efectos de que estos beneficiarios
puedan llevar a cabo tales acciones complementarias sin quedar facultados por ello a realizar ningn
tipo de comunicacin o revelacin de tales datos personales a ningn tercero, y debiendo destruirlos
una vez finalizada la accin complementaria de que se trate. En el caso de que no quisiese realizar la
cesin prevista en este apartado (ii), puede indicarlo a continuacin.
El abajo firmante podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin
relativo a este tratamiento del que es responsable el Servicio Pblico de Empleo Estatal ante la
Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo, dirigindose por escrito a sta ltima en su
sede social, sita actualmente en la calle Torrelaguna 56 (28027 Madrid), en los trminos de
la normativa vigente.

Firma del solicitante

AUTORIZACIN DEL PERMISO INDIVIDUAL DE FORMACIN

D./Da. .............................................................................................................................en su condicin de

................................................................................................................................................ de la empresa
................................................................................................................ con CIF ........................................,
autoriza el Permiso Individual de Formacin de ............ horas laborables distribuidas segn el siguiente
calendario:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Firma y sello de la empresa
................................,................de.............................de........