BAB VI

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM SARAF AKIBAT PERUBAHAN VASKULARISASI

A. Cerebro Vascular Accident (CVA) atau Stroke

1. Pengertian
Stroke merupakan salah satu manifestasi neurologik yang umum
yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai
darah darah ke otak.
2. Pathofisiologi
Infark regional kortikal, sub kortikal ataupun infark regional di
batang otak terjadi karena daerah perdarahan suatu arteri tidak/kurang
mendapat aliran darah. Aliran/suplai darah tidak dapat disampaikan ke
daerah tersebut oleh karena arteri yang bersangkutan tersumbat atau pecah.
Sebagai akibat keadaan tersebut dapat terjadinya anoksia atau hypoksia.
Bila aliran darah ke otak berkurang sampai 24 - 30 ml/l00 gr jaringan akan
terjadi ischemia untuk jangka waktu yang lama dan bila otak hanya
mendapat suplai darah kurang dari 16 ml/100 gr jaringan otak, maka akan
terjadi infark jaringan otak yang permanen.
Gangguan aliran darah otak yang mengakibatkan stroke dapat
disebkan oleh penyempitan atau tertutupnya salah satu pembuluh darah ke
otak dan ini terjadi karena:
a. Thrombosis cerebral yang diakibatkan adanya atherosclerosis, pada
umumnya menyerang usia lanjut pada umumnya. Thrombosis ini
biasanya terjadi pada pembuluh darah dimana oklusi terjadi.
Thrombosis ini dapat menyebabkan ischemia jaringan otak (yang
dialiri oleh pembuluh darah yang terkena), edema dan kongesti di area
sekitarnya. Stroke karena terbentuknya thrombus biasanya terjadi pada
saat tidur atau saat setelah bangun tidur. Hal ini terjadi pada orang
tua/usila yang mengalami penurunan aktifitas simpatis dan posisi

recumbent menyebabkan menurunnya tekanan darah sehingga dapat

mengakibatkan ischemia serebal.
b. Emboli cerebral, merupakan penyumbatan pembuluh darah otak, oleh
bekuan darah, lemak atau udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistern arteri
cerebral. Emboli cerebral pada umumnya berlangsung cepat dan gejala
yang timbul kurang dan 10 - 30 detik.
c. Perdarahan intracerebral, terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak,
hal ini terjadi karena aterosclerosis dan hypertensi. Keadaan ini pada
umumnya terjadi pada usia di atas 50 tahun, sebagai akibat pecahnya
pembuluh arteri otak. Pecahnya pembuluh darah otak akan
menyebabkan perembesan darah ke dalam parencym otak yang dapat
menyebabkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan, akibatnya otak akan membengkak, jaringan otak
internal tertekan sehingga menyebabkan infark otak, edema dan
mungkin terjadi herniasi otak.
Pengkajian
Data yang dikumpulkan akan ditentukan oleh lokasi, macam dan
lamanya stroke yang diderita
a. Riwayat kesehatan yang berhubungan dengan faktor resiko, keadaan
bio-psiko-sosial-spiritual.
b. Aktifitas/istirahat
Data Subjektif : adanya kesukaran terhadap aktifitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralise/herniplegi, mudah lelah,
kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot.
Data Objektif : Menurunnya tingkat kesadaran, menurunnya kekuatan
otot (Flaccid atau spastic), paralise/hemiplegia, kelemahan secara
umum, gangguan penglihatan.
c. Peredaran darah
Data Subjektif : adanya riwayat penyakit jantung, polisitemia.

Data Objektif : Adanya hypertensi arteri, denyut nadi bervariasi

d. Eliminasi
Data Subjektif : Adanya perubahan pola eliminasi
Data Objektif : Anuria, incontinentia urin, dystensi abdomen, tidak ada
bising usus (Ileus paralitik).
e. Nutrisi/cairan
Data Subjektif : Ada riwayat diabetes mellitus, kehilangan nafsu
makan, pada awal kejadian adanya mual/muntah (adanya peningkatan
tekanan intra kranial), kehilangan sensasi pada lidah, dagu dan
tenggorokan, gangguan menelan.
Data Objektif : Adanya gangguan mengunyah (Gangguan refleks
palatum dan pharyng), obesitas.
f. Persarafan
Data Subjektif : Adanya syncope/pusing, nyeri kepala, menurunnya
penglihatan/kekaburan pandangan, gangguan penciuman, perabaan/
sentuhan menurun terutama pada daerah muka dan ekstremitas.
Data Objektif : Status mental : Coma, ekstremitas lemah/paralise, tidak
dapat menggenggam, paralise wajah, tidak dapat bicara/berkomunikasi
secara verbal, kehilangan pendengaran, penglihatan, sentuhan, refleks
pupil dilatasi
g. Kenyaman/Nyeri
Data Subjektif : nyeri kepala
Data Objektif : tindakan yang berhati-hati, gelisah, ekspresi wajah
tegang/tension.
h. Pernafasan
Data Subjektif : riwayat perokok
Data objektif : batuk, kesukaran bernafas, ronchi
i. Keamanan
Data Subjektif: adanya kekaburan penglihatan, kehilangan rasa
terhadap panas, dingin, susah tidur, rasa kecap menurun.

Data Objektif : Adanya perubahan sensori, kehilangan pekerjaan,

perubahan seksual.
j. Psikologis
Data Subjektif : merasa tidak berdaya, tidak ada harapan.
Data Objektif : tidak kooperatif, emosi labil, marah, terlalu gembira/
sedih, kesukaran mengekspresikan perasaan, perubahan konsep diri.
k. Interaksi sosial
Kesukaran berkomunikasi, sukar berbicara, perubahan peran.
l. Pendidikan kesehatan
Data Subjektif : adanya riwayat hipertensi/stroke pada keluarga,
penggunaan kontrasepsi oral yang lama.
Data Penunjang
Data lain yang berhubungan dengan pemeriksaan diagnostis medis,
misalnya CT Scan untuk membedakan adanya perdarahan/infark,
Angiografi untuk melihat gambaran pembuluh darah yang pathologis,
Positron Scaning untuk memberikan gambaran metabolisme cerebral, EEG
untuk melihat area yang spesifik dan lesi otak.
Masalah dan Intervensi Keperawatan
Masalah keperawatan yang mungkin dijumpai pada klien dengan
CVA/ Stroke serta intervensinya adalah:
a. Perubahan perfusi jaringan otak
Kemungkinan Penyebab
Adanya sumbatan pembuluh darah otak, perdarahan otak, vasospasme
serebral, edema otak.
Tujuan/Kriteria Evaluasi
Fungsi neurologis normal, dampak perubahan fungsi normal, sirkulasi
otak normal.

Intervensi Keperawatan
1) Kaji faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya koma/menurunnya
perfusi jaringan otak.
2) Monitor status neurologis secara teratur
3) Monitor tanda-tanda vital, catat apakah hipertensi/hipotensi
dan bandingkan pada kedua lengan; denyut dan irama jantung, kaji
apakah ada mur-mur
4) Evaluasi keadaan pupil ; ukuran, bentuk, persamaan, reaksi
terhadap cahaya;
5) Kaji perubahan penglihatan, misalnya penglihatan menurunnya
lapang pandang
6) Kaji fungsi luhur termasuk bicara/komunikasi verbal. Letakan
posisi klien dengan kepala sedikit lebih tinggi dalam posisi
netral/terlentang.
7) Tempatkan klien pada lingkungan tenang, kurangi aktifitas yang
tidak berarti.
8) Cegah klien terhadap hal-hal yang dapat menimbulkan kemarahan
dan pertahankan agar jalan nafas tetap terbuka/bebas.
9) Kaji terhadap kemungkinan adanya kekakuan, kejang/kedutan.
gelisah, iritabilitas, menurunnya aktifitas.
Tindakan Kolaboratif
1) Beri oksigen sesuai indikasi
2) Beri pengobatan anti koagulan sesuai indikasi, misal : Warfarin
sodium, heparin. Antifibrolytic (Aminocaproid). Antihipertensi.
Steroid. Cyclandelate (Vasodilatasi perifer). Phenobarbital.
3) Monitor tes labolatorium sesuai indikasi mis. pemeriksaan
prothrombin.

b. Gangguan aktifitas dan gerak

Kemungkinan Penyebab
Adanya kelemahan, kelumpuhan, menurunnya persepsi/kognitif.
Intervensi Keperawatan
1) Kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas.
2) Rubah posisi pasien setiap 2 jam (Posisi Prone, Supine, Miring)
3) Letakkan pasien dalam prone position satu atau dua hari bila pasien
kooperatif
4) Latih pasien untuk melakukan pergerakan Range of Motion (ROM)
aktif / Pasif untuk semua ekstremitas
5) Gunakan penahan/footboard selama terjadi paralise kaki/tungkai
6) Jaga agar posisi kepala tetap seimbang dalam posisi terlentang/
netral.
7) Evaluasi pengguanaan alat-alat bantu selama paralise, misalnya
posisi foot board.
8) Kaji kemampuan untuk duduk, kekuatan tangan, kaki dan
keseimbangan untuk berdiri serta gunakan alat untuk menahan
tekanan pada tulang yang menonjol.
9) Kaji kemungkinan sirkulasi darah yang tidak adequat, misal warna
kulit, edema dan tanda lainnya.
10) Observasi keadaan integritas kulit dan lakukan massage untuk
melancarkan sirkulasi darah
11) Bila pasien mulai duduk, lakukan segera pengukuran tanda vital
12) Gunakan bantal di atas kursi untuk menahan terhadap penekanan
dan kaji berat badan secara intensif.
13) Dorong pasien untuk melakukan aktititas dan beri pujian bila klien
dapat melakukan aktifitas dengan benar.

Tindakan Kolaboratif
1) Konsultasi dengan fisiotherapist bila pasien menolak untuk
melakukan aktifitas.
2) Kaji kemungkinan pemasangan alat elektric untuk stimulasi sesuai
indikasi
3) Beri obat-obatan antispasmodik dan perangsang otot sesuai dengan
program pengobatan.
c. Gangguan Komunikasi : Verbal (dan atau dengan menulis)
Kemungkinan Penyebab
Menurunnya/terhambatnya sirkulasi cerebral, kerusakan neuromus
kular,

kelemahan

otot-otot

wajah,

kelemahan

otot

secara

umum/menyeluruh.
Tujuan/Kriteria Evaluasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan tepat sesuai dengan keadaannya
dan dapat mengemukakan kebutuhannya.
Intervensi Keperawatan
1) Kaji tingkat kemampuan pasien dalam berkomunikasi, misal
kesulitan berbicara, kemampuan untuk mengerti kalimat yang
diucapkan.
2) Dengarkan dengan seksama pembicaraan klien dan beri
feedback oleh perawat, arti kata-kata yang dimaksud.
3) Bila perlu gunakan metode lain, misal ; menulis, gambar (Sediakan
alat/bahan yang

diperlukan dan demonstrasikan terlebih

dahulu.
4) Latih pasien untuk berbicara/melatih otot wajah secara intensif
dan catat respon kiten.
5) Libatkan keluarga untuk melatih berbicara.

Tindakan Kolaboratif
1) Konsultasi dengan speech therapist sesuai indikasi
d. Ketidakmampuan merawat diri
Kemungkinan Penyebab
Adanya kelemahan, kehilangan koordinasi/kontrol otot, menurunnya
persepsi kognitif, nyeri, depresi.
Tujuan/Kriteria Evaluasi
Pasien dapat menolong diri sendiri sesuai kondisinya, dapat mengung
kapkan kebutuhannya.
Intervensi Keperawatan
1) Kaji tingkat ketidakmampuan klien dalam menolong diri.
2) Beri support klien untuk melakukan aktifitas dan beri pujian bila
klien dapat melakukan dengan baik.
3) Dekatkan segala sesuatu sehingga klien dapat melakukan sendiri
kooper dengan mudah, misalnya meja makan di atas tempat tidur,
sikat gigi dengan tangkai panjang, dll.
4) Kaji kebiasaan buang air kecil/besar, catat nutrisi dan cairan
yang masuk dan keluar.
Tindakan kolaboratif
1) Beribat supposituria sesuai indikasi
2) Kolaborasi dengan occupational therapist bila perlu.
e. Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

terjadinya pemenuhan nutrisi

Kemungkinan Penyebab
Kerusakan neoromuskular

nutrisi

(Menelan),

Potensial

Tujuan / Kriteria Evaluasi

Nutrisi klien terpenuhi sesuai kebutuhan dan tidak terjadi aspirasi,
berat badan normal.
Intervensi Keperawatan
1) Kaji ketidak mampuan menelan
2) Observasi otot wajah, lidah, jalan nafas.
3) Letakan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan setelah
makan.
4) Beri makan secara perlahan, mulai dan makan saring, lunak dan
sertai dengan minum yang cukup.
5) Beri makanan yang bergizi secara adequat
6) Beri makanan yang disukai pasien sesuai dengan program diit.
7) Timbang berat badan pasien secara intensif.
Tindakan Kolaboratif
Bila perlu pasang Naso Gastric Tube
f. Gangguan rasa nyaman : Nyeri kepala
Kemungkinan Penyebab
Kerusakan neuromuskular, terhambatnya sirkulasi cerebral.
Tujuan/Kriteria Evaluasi
Rasa nyaman pasien terpenuhi, nyeri berkurang, tidak gelisah,
kooperatif.
Intervensi Keperawatan
1) Kaji tingkatan rasa nyeri pasien dengan menggunakan skala
1- 10

2) Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman, misalnya tidak ribut,

hangat
3) Observasi tanda vital secara intensif
4) Pasang penghalang tempat tidur bila pasien gelisah
5) Dampingi pasien selama gelisah
Tindakan Kolaboratif
Beri obat analgetik sesuai dengan program pengobatan.
g. Gangguan konsep diri (Spesifik : Body Image)
Kemungkinan Penyebab
Ketidakberdayaan/perasaan yang negatif terhadap keadaan yang
dihadapi.
Tujuan/Kriteria Evaluasi
Pasien dapat menerima keadaan. kooperatif, dapat meningkatkan harga
diri, dapat mengekspresikan fikiran dan perasaannya.
Intervensi Keperawatan
1) Kaji persepsi klien terhadap keadaan yang dihadapinya
2) Dengarkan dan temani klien saat mengekspresikan fikiran dan
perasaannya.
3) Jangan berikan instruksi saat klien menolak keadaannya
4) Kenalkan klien terhadap realita yang dihadapinya dan beri
dukungan untuk memulai hidup dengan semangat.
5) Kaji kemampuan klien yang lain yang dapat meningkatkan harga
diri pasien sesuai dengan kondisi yang dihadapinya.
6) Libatkan keluarga untuk mendukung keadaan klien sehingga dapat
menghadapi keadaannya dan menimbulkan semangat hidup serta
kemandirian.

7) Hindari keadaan yang membuat adanya kecemasan pasien,

misalnya : ditinggal sendiri pada waktu klien membutuhkan teman,
dekatkan bel bila klien perlu pertolongan yang mendadak.
8) Monitor kebutuhan istirahat dan tidur klien, kesukaran untuk
berkonsentrasi, mekanisme koping yang digunakan, menarik diri,
kelelahan klien.
Tindakan Kolaboratif
Konsultasi dengan psikolog/konselor sesuai dengan indikasi.
B. Peningkatan Tekanan Intra Kranial
1. Pathofisiologi
Tekanan intra kranial ditentukan oleh jaringan otak, pembuluh
darah dan cairan cerebrospinalis. Otak merupakan bagian terbesar
memenuhi

rongga kranium sehingga bagian ini sangat menentukan

(dominan) dalam peningkatan tekanan intra kranial. Jika komponenkomponen di atas mengalami perubahan / peningkatan, maka akan
menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial.
Kondisi-kondisi yang menyebabkan peningkatan tekanan intra
kranial adalah antara lain:
a. Lesi yang menyebabkan pertambahan volume jaringan otak misalnya
pada:
1) Kontusio serebri
2) Hematoma
3) Abces
4) Tumor
b. Perubahan-perubahan volume cairan cerebrospinal, misal:
1) Peningkatan produksi cairan cerebrospinal
2) adanya hambatan dalam sistem ventrikuler
3) Penurunan absorpsi cairan celebrospinal
c. Edema cerebral, misalnya:

1) Overhydrasi cairan hypotonik

2) Efek dari trauma cerebral
Peningkatan tekanan intra kranial dapat terjadi secara akut atau
perlahan-lahan. Efek perubahan ketiga komponen di atas terhadap
integritas hidup klien tergantung pada komponen mana yang berubah serta
sejauh mana rongga kepala dapat menyesuaikan dengan perubahan.
tersehut.

Pada

anak-anak

dimana

sutura

kepala

belum

bersatu

menyebabkan kepala membesar dengan fontanella yang menonjol.

Sedangkan pada orang dewasa dimana tulang-tulang kepala keras dan
sudah menutup secara sempurna (Tidak expandable) maka efeknya akan
lebih berat oleh karena isi rongga kranium akan menggeser organ atau
bagian-bagian yang vital. Kondisi ini yang disebut dengan herniasi otak
atau batang otak.
Kompresi yang terjadi akibat meningkatnya tekanan intra kranial
akan menyebabkan aliran darah ke otak akan berkurang sehingga perfusi
jaringan cerebral menjadi tidak adekuat. Tekanan partial CO 2 menjadi
meningkat, takanan O2 dan PH darah/cairan akan berubah sehingga timbul
kompensasi berupa vasodilatasi yang justru akan memperberat edema
cerebral, sehingga tekanan intra semakin meningkat. kondisi ini akan
berdampak pada:
a. Perubahan kesadaran
Akan terjadi penurunan kesadaran yang dapat dinilai dari
respon

klien terhadap berbagai stimulus (Nyeri). atau dapat pula

dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Penurunan

kesadaran dapat merupakan tanda dini/awal herniasi otak/batang otak,
sehingga perlu observasi dan pencatatan yang cermat. Perfusi cerebral
yang tidak adequat menyebabkan nyeri kepala sebagai akibat kongesti
pada pembuluh darah.
b. Perubahan pupil
Respon pupil dipersyarafi oleh nervus III, bila terjadi herniasi
nervus III ini akan terjepit dan reaksi pupil terhadap rangsang menjadi

lambat dan bahkan hilang. Ukuran pupil pun akan menjadi besar
(Dilatasi pupil), yang dapat terjadi pada satu atau kedua mata
tergantung pada lesi yang terjadi.
c. Gangguan penglihatan
Penglihatan dipersyarafi oleh nervus II. Bila terjadi herniasi
otak akan terjadi perubahan/gangguan pada nervus II sehingga akan
dijumpai diplopia (penglihatan ganda), penglihatan kabur dan visus
menjadi menurun dengan cepat.
d. Perubahan tanda-tanda vital
Pada fase awal, peningkatan tekanan intra kranial akan
merangsang pusat pernafasan dan sirkulasi di batang otak sehingga
penafasan menjadi dalam tanpa disertai perubahan ritme. Tekanan pada
pusat vasomotor menyebabkan nadi menjadi lambat, tekanan darah
sedikit meningkat khususnya tekan sistolik. Tekanan nadipun akan
meningkat (disebut cushing respon). Fase lanjut dan peningkatan
tekanan intra kranial akan menstimulasi pusat vital di batang otak
sehingga pada fase ini nadi menjadi cepat tidak teratur dan tekanan
darah menurun. Suhu tubuh akan mengalami perubahan bila terjadi
kompresi pada pusat thermoregulator di hypothalamus. Dapat terjadi
hypertermi dan sebaliknya. Pada fase awal peningkatan tekan, intra
kranial,

hypertermi

dapat

juga

disebabkan

oleh

peningkatan

metabolisme jaringan otak. Kopresi nervus vagus menyebabkan

kontraksi spasmodik diafraghma yang disebut Hiccuping dan terjadi
pula muntah yang projektil
e. Gangguan sensorik dan motorik
Kompresi traktus corticospinal (Yang naik dan turun) sehingga
perpindahan impuls akan terganggu. Penurunan terhadap rangsang dan
kelelahan otot akan terjadi.
2. Pengkajian
Data Subjektif

a. Pemahaman klien tentang kondisinya

b. Adanya

keluhan

gangguan

penglihatan

seperti

diplopia

dan

penglihatan kabur
c. Penurunan kemampuan berfikir
d. Adanya nyeri kepala
Adanya Nyeri kepala yang kahas pada peningakatan tekanan intra
kranial berupa pertambahan intensitas nyeri pada saat batuk, bersin,
mengedan dan perubahan posisi, biasanya lebih berat pada pagi hari
setelah bangun tidur.
e. Penurunan / hilangnya kemampuan dalam melakukan aktifitas seharihari.
f. Adanya nausea bahkan muntah.
Data Objektif
a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Perubahan pupil meliputi ukuran dan reaksi terhadap cahaya
c. Tanda-tanda vitak
d. Tanda-tanda penurunan fungsi sensorik dan motorik
e. Muntah projektil
f. Hiccuping
g. Gangguan bicara
3. Masalah dan Intervensi Keperawatan
Masalah keperawatan pada klien ini merujuk pada suhan
keperawatan pada klien dengan stroke tetapi ada beberapa permasalahan
yang memerlukan perhatian khusus, yaitu:
a. Peningkatan tekanan intra kranial
Kemungkinan Penyebab
Perdarahan cerebral
Edema cerebral (Disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler
cerebral)

Tujuan/Kriteria Hasil
Tekanan intra kranial tidak bertambah
Kesadaran tidak semakin memburuk
Nyeri kepala tidak semakin hebat
Gangguan fungsi sensasi dan motorik tidak semakin memburuk
Tidak ada muntah, papiledema dan kejang-kejang
Reaksi pupil dan ukurannya normal
Tanda-tanda vital stabil
Intervensi Keperawatan
1) Kaji dan laporkan segera tanda-tanda yang mengarah padi
peningkatan tekanan intra kranial yang lebih hebat:
Gelisah, bingung, letargi
Nyeri kepala semakin berat
Menurunnya/hilangnya fungsi sensori/motorik
Timbulnya posisi-posisi tubuh yang abnormal seperti ekstensi
dan fleksi
Muntah, biasanya tanpa nausea
Papiledema
Kejang-kejang
Perubahan pola nafas (Cheynestokes. hyperventilasi neurologic
central)
Peningkatan sistolik dan tekanan nadi yang meningkat
2) Lakukan upaya-upaya untuk mencegah peningkatan tekanan
intra kranial
Batasi cairan sesuai program therapi
Berikn cairan hypertonik seperti mannitol dan diuretik seperti
furosemid untuk mengurangi edema cerebral

 Berikan posisi-posisi tertentu untuk membantu meningkatkan

drainage vena cerebral yang lebih baik, dengan cara

Elevasi kepala 30-45 derajat bila tidak ada kontra indikasi

Pertahankan kepala dan leher pada posisi mid line,

hindarkan fleksi, ekstensi dan rotasi pada kepala dan leher

Berikan

obat-obatan

untuk

melunakkan

feses,

obat

antitusive dan anti emetik sesuai program therapi, hal ini

dimaksudkan untuk mencegah tahanan yang bertambah
pada saat mengedan, batuk dan muntah karena hal ini dapat
mengakibatkan peningkatan venous return di otak.
3) Lakukan upaya-upaya untuk mencegah hypoksia cerebral dengan
tetap mempertahankan perfusi cerebral, mempertahankan jalan
nafas tetap bersih (bila perlu lakukan penghisapan) serta berikan
oksigen sesuai program therapi sesuai program therapi.
4) Lakukan upaya-upaya untuk mencegah vasodilatasi pembuluh
darah, dengan cara mencegah peningkatan tekanan darah seperti
Observasi dan awasi kondisi-kondisi yang dapat menimbulkan
agitasi seperti takut, cemas dll.
Anjurkan klien untuk menghindarkan aktifitas yang dapat
menyebabkan kontraksi otot-otot isometrik.
5) Buat jadwal aktifitas secara cermat misalnya penghisapan lendir,
memandikan dan merubah posisi jangan dilakukan sekaligus pada
waktu yang sama
6) Jika tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial lebih buruk
terjadi siapkan klien untuk rencana tindakan berikut:
Insersi alat monitor tekanan intra kranial
Tindakan pembedahan seperti ligasi pembuluh darah, evakuasi
hematoma dsb.
b. Potensial komplikasi : Iritasi dan Abrasio cornea
Kemungkinan Penyebab

Ketidakmampuan klien menutup mata (Sebagai akibat parese/paralise

saraf facial)
Tujuan/Kriteria Hasil
Klien tidak mengalami iritasi dan abrasio cornea
Mata tidak merah
Pengeluaran sekret tidak terjadi
Nyeri pada mata tidak terjadi
Visus mata baik
Intervensi Keperawatan
1) Kaji gejala dan tanda iritasi dan abrasio cornea seperti air mata
keluar terus menerus, mata tampak merah, mata perih dan
penglihatan kabur
2) Lakukan upaya untuk mencegah iritasi dan abrasio cornea pada
mata yang mengalami gangguan, dengan cara:
Hindarkan mata klien dari zat iritan seperti talk, asap rokok
Gunakan kaca mata pelindung
Basahi mata (Conjungtiva) dengan tetes mata isotonis sesering
mungkin
Tutup mata dengan khassa dan plester anti alergi jika klien
tidak dapat menutup mata dengan rapat.
Anjurkan klien untuk tidak menggesek-gesek matanya.
3) Jika tanda dan gejala iritasi atau abrasio terjadi:
lakukan semua tindakan di atas
Bantu klien untuk membersihkat sekret mata
beri obat anti mikrobakterial dan anti radang dalam bentuk
salep atau tetes sesuai program therapi

 Konsultasi pada dokter bila masalah yang dialami oleh klien

tidak dapat ditanggulangi.