74

Lampiran 2
KUESIONER KECEMASAN
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan jawaban Ya atau Tidak apabila
terdapat gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu
atau beberapa bulan belakangan ini.
No
1.

Tanda
Kecemasan

Gejala

Ya/Tidak

Nilai

- Khawatir akan nasib buruk

- Merasa seperti di ujung tanduk
- Sulit berkonsentrasi

2.

Ketegangan

- Gelisah

motorik

- Sakit kepala
- Gemetaran
- Tidak dapat santai

3.

Overaktifitas

- Kepala terasa ringan

otonomik

- Berkeringat lebih sering

- Jantung berdebar-debar
- Sesak nafas
- Keluhan lambung

Universitas Sumatera
Utara

75

- Pusing kepala
- Mulut kering
Nilai Total
Ya

: Terdapat 1 atau lebih dari gejala yang dirasakan

Tidak

: Tidak terdapat gejala apapun

Lampiran 2

Data demografi
Nama :
No. Responden

Umur :
Jenis Kelamin
Pendidikan

Pekerjaan

Lama Menikah

Universitas Sumatera
Utara

76

Suku :
Alamat:

Medan,

2010

Responden

Universitas
Sumatera Utara

77

Beck Anxiety Inventory

Dibawah ini terdapat daftar gejala-gejala yang umum dari kecemasan.

Silahkan baca secara hati-hati setiap soal dalam daftar ini. Tentukan sejauh mana
anda terganggu dengan gejala tersebut selama 1 bulan terakhir, termasuk hari ini,
dengan melingkari nomor di dalam kolom di sebelah pernyataan tentang gejalanya.

Perasaan kebas
atau perasaan
geli

Merasakan
panas

Perasaan
goyang pada
tungkai
Tidak mampu
merasa tenang

Takut akan
terjadi sesuatu
yang buruk

Tidak sama
sekali

Ringan-tapi
tidak begitu
menggangu
saya

Sedang- sangat
tidak
menyenangkan
kadang kadang

Berat- sangat
menggangu
saya

Universitas
Sumatera Utara

78

Pusing atau
kepala terasa
ringan
Jantung
berdebar

Mudah
terombangambing
Merasa ngeri
atau takut

Gelisah

Perasaan
tercekik

Tangan
gemetaran

Merasakan
goyang

Takut
kehilangan
kontrol

Universitas
Sumatera Utara

79

Sulit bernafas

Pingsan

Muka terlihat
berwarna
merah

Takut akan
kematian

Hati menjadi
ciut

Gangguan
pencernaan

Berkeringat
panas atau
dingin
Jumlah

Universitas
Sumatera Utara

80

Nilai Total

SKOR
0-21

: Kecemasan ringan

22-35

: Kecemasan sedang

> 36

: Kecemasan berat

Universitas
Sumatera Utara