SPO PENGKAJIAN FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG

(DISCHARGE PLANNING)
No.Dokumen

No.Revisi

RSUD I LAGALIGO
JL
SANGKURUWIRA

Halaman
1/2

Ditetapkan Oleh :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Tanggal Terbit
dr.Hj. Rosmini Pandin, MARS
NIP. 19690909 200112 2 001
Adalah pengkajian yang dilakukan untuk skirining
kebutuhan pasien terhadap rencana
pemulangannya,dimana dilakukan sedini mungkin,demi
kepentingan penanganan selanjutnya dirumah
Mendapatkan informasi yang berhubungan dengan
kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses
rehabilitasi pasien pada saat pulang.
SK direktur tentang Asesmen Pasien
1

PROSEDUR

Skrining terhadap faktor risiko pasien pulang

dilakukan sesaat setelah pasien tiba di RS sampai 24
jam kemudian
Menanyakan kepada pasien/keluarga tentang hal-hal
dibawah ini :
a. Pasien tinggal dengan siapa?
b. Apakah pasien kuatir jika kembali kerumah?
c. Apakah dirumah ada yang merawat pasien?
d. Apakah rumah pasien bertingkat/rumah
panggung?
e. Apakah ada tetangga pasien?
f. Apakah pasien bertanggungjawab memelihara
anak/keluarga?
g. Apakah pasien memerlukan perawatan lanjutan
dirumah?
h. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat>5?
i. Apakah pasien mengajukan permintaan
pendampingan ke RS?
j. Bagaimana transportasi pasien pulang?
SPO PENGKAJIAN FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG
(DISCHARGE PLANNING)
No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

DISCHARGE PLANNING
SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG
NAMA PASIEN
NO RM
TGL LAHIR :
RUANGAN :

:
:

Berilah checklist ()
Rencana pasien pulang : apakah pasien tahu rencana pulangnya ?
Faktor Resiko Pasien Pulang
Ya Tidak
1.Apakah pasien tinggal sendiri?Jika dengan orang
lain,siapa?
2.Apakah mereka kuatir ketika kembali kerumah?
3.Apakah jika pasien dirumah ada yang merawat?
4.Bagaimana keadaan rumah tinggal pasien?
(bertingkat/panggung)
5.Apakah ada tetangga disekitar rumah pasien?
6.Apakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara
anak/keluarga?
7.Apakah pasien memerlukan perawatan lanjutan
dirumah (rawat luka,fisioterapi dll)
8.Apakah pasien pulang dengan jumlah obat >5?
9.Apakah pasien mengajukan permintaan pendampingan
ke RS?
10.Bagaimana transport pasien saat pulang?
CATATAN RENCANA PULANG/DISCHARGE PLANNING:

NAMA LENGKAP DOKTER :

(TGL/JAM):
TANDATANGAN DOKTER :

ya
tidak
Keterangan

SPO PENGKAJIAN FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG

(DISCHARGE PLANNING)
No.Dokumen

No.Revisi

RSUD I
LAGALIGO
JL
SANGKURUWIRA

Halaman
1/2

Ditetapkan Oleh :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal Terbit
dr.Hj. Rosmini Pandin, MARS
NIP. 19690909 200112 2 001
Adalah pengkajian yang dilakukan untuk skirining
kebutuhan pasien terhadap rencana
pemulangannya,dimana dilakukan sedini mungkin,demi
kepentingan penanganan selanjutnya dirumah
Mendapatkan informasi yang berhubungan dengan
kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses
rehabilitasi pasien pada saat pulang.
SK direktur tentang Asesmen Pasien
1. Skrining terhadap faktor risiko pasien pulang
dilakukan sesaat setelah pasien tiba di RS sampai 24
jam kemudian
2. Memberikan penjelasan terdahap pasien/keluarga
pasien tentang aktifitas pasien,cara pasien
beraktifitas serta apakah memerlukan alat bantu
atau tidak.
3. Memberikan penjelasan tentang jadwal kontrol,cara
pemberian obat,pemahaman pasien/keluarga
terhadap efek samping obat, obat-obatan alternatif
serta pencegahan terhadap kekambuhan.
4. Menjelaskan tentang pola Diet pasien
5. Memastikan keluarga/pasien untuk mengetahui
tanda dan gejala penyakit yang harus dilaporkan
serta pengobatan yang dilakukan sebelum ke rumah
sakit.
6. Jika pasien/keluarga telah mengerti maka
pasien/keluarga diharapkan untuk bertandatangan
pada kolom yang telah disiapkan
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap

DISCHARGE PLANNING
SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG
Diisi oleh Dokter/Keperawatan

NAMA PASIEN
:
NO RM
:
TGL LAHIR/UMUR :
RUANGAN
:
Aktivitas
Aktivitas yang boleh dilakukan
Prosedur
Alat bantu yang dapat digunakan
Edukasi Kesehatan
Jadwal control
Pemeriksaan laboratorium lanjutan
Pengertian dan pemahaman akan efek samping obat
Obat-obatan alternative
Pencegahan terhadap kekambuhan
Perawatan di rumah
Kenali tanda dan gejala penyakit yang perlu dilaporkan
Pengobatan yang dapat dilakukan dirumah sebelum ke RS
DIET
Anjuran pola diet
Batasan makanan
DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT
INDIKASI
DOSIS
CARA MINUM

PERJANJIAN DAN
PEMERIKSA

JADWAL KONTROL DOKTER

TEMPAT KONTROL
TANGGAL

WAKTU MINUM

NO TELEPON

Instruksi diatas telah dijelaskan kepada pasien dan/atau keluarga pasien

Nama dan Tanda Tangan DPJP utama
Tanda Tangan Perawat

(____________________________)

Telah membaca dan mengerti

Nama dan Tanda Tangan DPJP utama
Tanda Tangan Perawat

(____________________________)

Nama dan

(_________________________)
Nama dan

(_________________________)