HISTORIAL CLINICO

Fecha: ______________________________
I. DATOS GENERALES:
1.- Nombre:_____________________________________________________________________
2.- Estado civil:_____________________________________________________________
a) Soltero (a)
b) Separado (a) c) Viudo (a)
d) Divorciado (a)
e) Casado (a)
f) Unin libre
g) Se ha vuelto a casar? (s) (no)
Si es as Cuntas veces?___________________________________________________
Con quin vive?________________________________________________________

II.MOTIVO DE CONSULTA
La finalidad de esta recopilacin de informacin clnica es principalmente correlacionar cualquier dato con
diferentes resultados de prueba e informacin, adquiridas de la aplicacin del test AMAS y de entrevista, para
elaborar una interpretacin ptima.
III. DESCRIPCIN DE PROBLEMAS PRESENTES:
a) Describa con sus propias palabras la naturaleza y duracin de sus principales
Problemas:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_________________________________
b) Estime la severidad de su (s) problema (s) con base en la siguiente escala. Tache el
nmero que mejor describa su situacin.
1. Levemente inquietante
4. Extremadamente severo

2. Moderadamente severo
5. Totalmente incapacitante

3. Muy severo

c)
Cundo
comenzaron
sus
problemas?
(proporcione
fechas
si
es
posible)_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
___________
d) A qu atribuye sus problemas?____________________________________________
1

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
e) Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus
problemas_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_________________________________
f)
Indique de qu manera ha intentado resolver sus problemas, sealando los resultados
obtenidos_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________
IV. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
a)
Fecha y lugar de nacimiento:________________________________________________ Nmero de
hermanos/as______________ Edades:____________________________________
c) Padre: Vive?_____________ Si es as su edad es __________aos ___Su ocupacin es: ___________________Su
salud es:___________________
Muri? _________________Si es as qu edad tena l al
morir_______________________________________
Qu edad tena usted cuando su padre muri?
_______________________________________________________
d) Madre: Vive? ____________Si es as su edad es _____________ aos ___________________Su ocupacin es:
_______Su salud es:______________
Muri? ________Si es as qu edad tena ella al
morir______________________________________
e) Educacin: Cul es su ltimo grado escolar?____________________________________
f) Antecedentes: Subraye los trminos que se apliquen a usted durante su infancia.
1) infancia feliz
2) mojar la cama
3) problemas emocionales y de
conducta
4) problemas escolares
5) problemas familiares
6) fuertes creencias religiosas
7) problemas mdicos
8) abuso sexual

9) infancia infeliz
10) tartamudez
11) problemas legales
12) abuso de drogas
13) terrores nocturnos
14) comerse las uas
15) chuparse el dedo
16) temores o miedos

NO
ESCRIBA
EN
ESTE
ESPACIO
(
rol
correspondiente
o
no
a
la
edad)
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
_________________________________________________________________________

g) Qu clase de trabajo realiza usted?___________________________________________

Cuntas horas al da? ______Qu clase de trabajos ha tenido anteriormente?
___________________________________________________________________
Est usted satisfecho con su trabajo actual? _____si contesta negativamente
2

por favor explique:_________________________________________________________

h) Cules son sus ambiciones presentes?_________________________________________
__
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
ANLISIS MULTIMODAL
La siguiente seccin esta diseada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle.
V.CONDUCTA
a) Subraye cualquiera de las conductas que se apliquen a usted.
1. problemas de comer
2. tomar drogas
3. vomitar
4. conductas extraas
5. beber en exceso
6. intentos suicidas
7. compulsiones
8. desidia

9. prdida de control
10. fobias, miedos o
Temores
11. llorar
12. fumar
13. aislamiento
14. tics nerviosos
15. no conserva el trabajo

16. problemas de sueo

17. correr riesgos
18. flojera
19. reacciones impulsivas
20. explosiones
Temperamentales
21. conducta agresiva
22. otros

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
a) Indique si existe algn talento o habilidad del cual se sienta
_____________________________________________________________________________
b) Qu le gustara hacer ms? ________________________________________________
Qu le gustara hacer menos? ______________________________________________
Qu le gustara comenzar a hacer? ______________________________________________
Qu le gustara dejar de hacer? _________________________________________________

orgulloso

(a)

VI. SENTIMIENTOS
Subraye cualquiera de los sentimientos que se apliquen frecuentemente a usted.
1. Enojado
2. Fastidiado
3. Deprimido
4. Ansioso

5. Temeroso
6. Aterrorizado
7. Feliz
8. Infeliz

9. Aburrido
10. Contento
11. Excitado
12. Otros

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

3

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Enliste sus cinco miedos principales:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________a) Qu sentimientos
le gustara experimentar ms a menudo?__________________________
b) Qu sentimientos le gustara experimentar menos a menudo?_______________________
_____________________________________________________________________________
c) Qu
sentimientos
positivos
ha
experimentado
recientemente?
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________
d) Qu
sentimientos
negativos
ha
experimentado
recientemente?
___________________________________________________________
e) Cundo
es
ms
probable
que
pierda
el
control
de
sus
sentimientos?
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________
f) Describa
cualquier
situacin
que
lo
haga
sentir
en
calma
o
relajado:_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
g) Por favor complete las siguientes frases:
- Si pudiera decir cmo me siento ahora, dira que________________________________
- Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a) es______________________________
- Una de las cosas por las que me siento culpable es__________________________________
- Me siento de lo ms feliz cuando___________________________________________
- Una de las cosas que ms triste me pone es____________________________________
- Me enojo muchsimo cuando_______________________________________________
VII. SENSACIONES FSICAS
a) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que se apliquen a usted.
1. mareo
2. palpitaciones
3. tensin muscular
4. escuchar cosas
5. ruborizacin
6. boca seca
7. problemas intestinales
8. entumecimiento
9. tics
10. dolor de espalda

11. dolores de pecho

12. prdida de la
Conciencia
13. problemas visuales
14. activado o con energa
15. descansado
16. dolores de cabeza
17. espasmos musculares
18. breves desmayos
19. ojos llorosos
20. problemas de la piel

21. incapaz de relajarse

22. hormigueo
23. malestar estomacal
24. fatiga
25. temblores
26. disgusto al ser tocado
27. sudoracin excesiva
28. problemas de audicin
29. relajado
30. otras:

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
________________________________

b) Historia menstrual
Edad del primer periodo:____ aos Tuvo informacin o fue un choque emocional
para usted?_______________________________________________________________
Es usted regular?_____ Fecha del ltimo periodo _____duracin_______________________
Padece malestares?____Cules?_____________________________________________
Sus periodos afectan su estado de nimo?_____ si es as explique_______________________
_____________________________________________________________________________
c) Qu sensaciones fsicas son especialmente placenteras?________________________________
Cules displacenteras?_____________________________________________________
g) Describa cmo manifiesta
- enojo
- alegra
- tristeza
- ansiedad

Conductual
___________________
___________________
___________________
___________________

Corporal
_________________________
________________________
_________________________
_________________________

VIII.IMGENES (pueden ser sueos)

a) Subraye cualquiera de las siguientes imgenes que se apliquen a usted.
1. sexuales placenteras
2. de infancia infeliz
3. de desesperanza
4. agresivas
5. de ser lastimado
6. no enfrentando
problemas
7. de aliento exitoso

8. sexuales displacenteras
16. perdiendo el control
9. de sociedad
17. de ser perseguido
18. en que hablan de usted
10. de seduccin
19. en que tiene relaciones
11. de ser amado
con diversas personas
12. hiriendo a otros
del sexo opuesto
13. que va cayendo
14. de que es atrapado
15. de que se burlan de
usted
b) Qu
imagen
viene
a
su
mente
con
ms
frecuencia?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________
c) Describa
la
imagen
o
fantasa
ms
placentera_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________

d) Describa
una
imagen
de
estar
totalmente
a
salvo
y
seguro___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
e) Describa sus sueos ms frecuentes______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
f) Qu
tan
frecuentemente
tiene
pesadillas?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________
g) Qu
tan
frecuentemente
se
sorprende
soando
despierto?
_________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
En qu?____________________________________________________________________
IX. PENSAMIENTOS
a) Subraye cualquiera de los siguientes pensamientos que se apliquen a usted .
Ae: 1. Soy un don nadie
D: 2. No hay nada que valga la pena
Ae: 2. No valgo nada, soy intil D: 3. La vida es un desperdicio
D: 1. La vida es vaca
b) Subraya cada una de las palabras que utilice para describirse.
AC1.
AC2.
AC3.
AC4.
AC5.

ambicioso
ingenuo
sin valor
valioso
perseverante

AC6 . poco atractivo

(imagen corporal)

AC7. lleno de penas

AC8. incapaz
AC9. malo
AC10. leal
D11. desesperanzado
O12. culpable
AC13 confuso
AC14 optimista

AC15. considerado
O16. celoso
O17. sin amor
AC18. competente
AI19 . atractivo
O20. conflictivo
AC21 . olvidadizo
AC22. confiable
O23. envidioso
AC24. ideas suicidas
AI25. feo
AC26. inteligente
AC27. loco
AC28. indeciso
AC29. intil

AC30. Simptico
O31. con pensamientos
Horribles
AC32 . honesto
AC33 . degenerado
AC34. Sensible
AC35. con problemas de
Concentracin

AC36.
AC37.
AC38.
AC39.
AC40.
AC41.
AC42.

Seguro
Estpido
Indeseable
Incompetente
Inadecuado
Desviado
comete muchos
Errores

h) Existen pensamientos que le molestan una y otra vez? _________________________

i) Si es as descrbalos ____________________________________________________
j) _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________
k) En las siguientes oraciones encierre en un crculo el nmero que ms refleja su manera de pensar.
1. total desacuerdo
2. desacuerdo
3. neutral
6

4. acuerdo
5. total acuerdo
1. No debo proporcionar informacin personal
2. Soy vctima de las circunstancias
3. Mi vida est controlada por fuerzas extraas
4. No merezco ser feliz
5. Es mi responsabilidad hacer felices a otros

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

4
4
4
4
4

5
5
5
5
5

RELACIONES INTERPERSONALES
1. FAMILIA DE ORIGEN
a)
Si
usted
no
se
cri
con
sus
padres
con
quin
fue?
___________________________________________________________________________
Desde qu edad? ____________ cunto tiempo?
b) D una descripcin de la personalidad de su madre, o quien haya fungido como
tal, y las actitudes de ella hacia usted. (tanto en el pasado como en el
presente)________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
__________
c) D una descripcin de la personalidad de su padre, o quien haya fungido como
tal, y las actitudes de l hacia usted. (Tanto en el pasado como en el presente)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______
d1. Cuando era nio tuvo que
cuidar a sus hermanos?___ desde qu edad?
__________________________________________________________________
d2. Cuando era nio tuvo que trabajar?_______________________________________
d3. Cuando era nio tuvo que realizar el quehacer del hogar?_____________________________________
desde qu edad?_______________
d4.
Cuando
era
nio
en
qu
forma
fue
disciplinado
o
castigado?
___________________________________________________________________
por quin?___________________________________________________________
a) D
una
impresin
de
la
atmsfera
de
su
hogar___________________________________________________________________
Mencione
la
compatibilidad
entre
sus
padres
y
entre
los
hijos.
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________
e) Si tiene padrastro o madrastra, qu edad tena usted cuando alguno de sus padres
se volvi a casar?_________________________________________________________
b) Existe algo o alguien que interfiera o haya interferido en su vida (ocupacin, matrimonio, desarrollo
personal,
relaciones
personales,
etc.)?
7

_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
2. AMISTADES
a) Hace amigos fcilmente?_____________ conserva la amistad?____________________
b) Evale el grado de comodidad en que generalmente siente en situaciones sociales.
Subraye alguno de los siguientes trminos:
1. Muy relajado
2. Relativamente cmodo
3. Relativamente incmodo
4. Muy ansioso
c) Tuvo muchas citas de galanteo durante su adolescencia?__________________________
d) Qu tal se lleva
con sus parientes polticos
y qu opina
de ellos?
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
e) Existe alguna informacin relevante en relacin a abortos o prdidas de seres queridos?____ si es as
indique
cul
y
qu
edad
tena
usted
en
el
momento
de
la
prdida?
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
3.- RELACIONES SEXUALES
a) Se discuta sobre sexo en su hogar?_______________________________________________________________
b) Cundo y cmo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo?
____________________________________________________________________________
c) Cundo se dio cuenta por primera vez de sus propios impulsos sexuales?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______________________
d) Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relacin al sexo? o en relacin a la masturbacin?____
si es as, por favor explquelo___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
e) Existen detalles relevantes en relacin a su primera o subsecuentes experiencias sexuales?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______________________
f) Proporcione informacin, si la hay, acerca de cualquier reaccin o relacin
homosexual_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________
g) Por
favor
anote
cualquier
preocupacin
sexual
no
contemplada
hasta
ahora____________________________________________________________________________________________

4.

_________________________________________________________________________________________________
_______________________________
MATRIMONIO O RELACIONES DE PAREJA

. Si no est casado, o vive con su pareja, continu a la siguiente seccin.

a) Cunto tiempo tena de conocer a su pareja antes de que se casaran o estuvieran juntos?
_________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
b) Hace cunto tiempo que viven juntos?___________________________________________
c) _______________________________________________________________________
d) Qu edad tiene su pareja?__________________________________________________
e) Cul es la ocupacin de su pareja?___________________________________________
f) Describa la personalidad de su pareja__________________________________________
g) _________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
h) Seale en que reas se lleva bien con su pareja, para ello encierre en un crculo el nmero que mejor
describa el grado de compatibilidad o incompatibilidad que experimenta en este momento con su pareja.
1. incompatible
2. poco compatible
3. regularmente compatible
4. compatible
5. muy compatible
1. Responsabilidades hogareas
2. Crianza de los nios
3. Actividades sociales
4. Dinero
5. Comunicacin
6. Sexo
7. Progreso acadmico u ocupacional
8. Independencia personal
9. Independencia de la pareja
10. Felicidad general

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_________________________________
5. OTRAS RELACIONES
a) Existe algn tipo de problema con las personas de tu escuela?_________________________
Si es as, por favor descrbelo_____________________________________________________
9

__________________________________________________________________________
d) Completa las siguientes frases:
- Una de las formas en que la gente me lastima es_________________________________
_______________________________________________________________________
- Puedo fastidiar a alguien a travs de________________________________________
_______________________________________________________________________
- Una madre debera____________________________________________________
_______________________________________________________________________
- Un padre debera_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
- Un verdadero amigo debera___________________________________________________
_______________________________________________________________________
e) Proporcione una breve descripcin de usted segn sera descrito por
Su pareja________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Su mejor amigo____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Alguien que no lo quiera a usted_______________________________________________
__________________________________________________________________________
f) Actualmente le preocupa alguna relacin de rechazo o prdida de afecto? Si es
as, explquelo____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
X. FACTORES BIOLGICOS
a)
Tiene
alguna
preocupacin
acerca
de
su
salud?
Por
favor,
especifquelo_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
________________________________________________________________________
a) Por favor enliste las medicinas que actualmente ingiere, o ha tomado durante los
ltimos 6 meses, ya sea prescritos o no por su mdico____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b) Come en forma balanceada?_________________________________________________
c) Qu come___________________________________________________________________
d) Qu clase de pasatiempos o actividades recreativas practica?__________________________
e) _______________________________________________________________________
f) Practica alguna actividad relajante?_____________________________________________
g) Realiza regularmente ejercicio fsico? ________si es as, qu tipo y con qu frecuencia?
h) _____________________________________________________________________________Mencione el tipo de
ejercicio________________________________________________
10

i)

Tiene dificultades para disfrutar de los fines de semana? _____si es as, explique por
favor____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
j) Cuntas horas de sueo tiene?_____________________________________________________________________
k) Cmo es su sueo (reparador, con insomnio, etc.) __________________________________
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
l) Elija cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted. Tachando en la columna correspondiente:
NUNCA

RARAS VECES

FRECUENTEMENTE

1. mariguana
2. tranquilizantes
3. sedantes
4. aspirina
5. cocana
6. analgsicos
7. alcohol
8. caf
9. cigarros
10. narcticos
11. estimulantes
12. alucingenos
13. diarrea
14. constipacin
15. alergias
16. presin alta
17. presin baja
18. problemas cardiacos
19. nauseas
20. vmitos
21. dolores de cabeza
22. dolores de espalda
23. no poderse dormir
24. despertarse temprano
25. despertarse durante la noche
26. problemas de la piel
27. poco apetito
28. comer en exceso
29. comer porqueras

j) Subraye cualquier situacin que se aplique a los miembros de su familia

1. problemas de tiroides
6. cncer
10. problemas de prstata
2. problemas renales
7. problemas de presin
11. glaucoma
3. asma
(alta o baja)
12. epilepsia
4. enfermedades
8. problemas
13. dolor de cabeza
Neurolgicas
gastrointestinales
14. otros
5. diabetes
9. alcoholismo
l)

Alguna vez ha perdido la conciencia o cosa similar?____ si es as de

detalles__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
11

m) Indique
si
ha
sido
intervenido
quirrgicamente
(de
motivos
y
fechas)__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
____________

12