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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PSICOPATOLOGA
HISTORIA CLNICA

INTEGRANTES:
Ramos Cedano, Emanuel
Ramos Vilchez, Diana
Salazar Requena, Christian
Snchez Arteaga, Karina
Solano Zapata, Fiorela
Villacriz Noe, Luca
DOCENTE:
Dr. Glauco Valdiviezo
FECHA:
07/12/2015

PIURA - PER

HISTORIA CLNICA
I.

DATOS

II.

Fecha de HC

Lunes 01/12/2015

Hora

9:00 a.m.

Lugar

Centro de salud mental CREMP, Piura

Tipo de Anamnesis

Directa

Fuente

Confiable

IDENTIFICACIN

1.

Nombre

Arellano

2.
3.

Edad
Sexo

:
:

34 aos
Femenino

4.

Fecha de nacimiento:

5.
Estado civil
6.
Raza
7.
Grado de Instruccin
tcnica incompleta
8.
Ocupacin
de peaje en aeropuerto de Piura
9.
Lugar de nacimiento
10.
Lugar de procedencia
11.
Direccin
esperanza
12.
Religin

:
:
:

Soltera
Mestiza
Superior

Cobradora

:
:

Piura
Piura
Nueva

Arevalo, Doris

6 de Junio

de 1981

III.

:
:

Catlica

ANAMNESIS

RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD:


Paciente con antecedentes de maltrato fsico y psicolgico por parte de su pareja,
refiere que hace un mes escucha voces que llaman por su nombre, pero se da cuenta

que no es as cuando voltea a ver quin la llama; concomitante sensacin de que


alguien la persigue. Hace tres semanas refiere haber estado bajo estrs por constantes
discusiones con el pap de su hija y que mientras realizaba la limpieza en su casa,
present una crisis con aura, que comenz con dolor de cabeza holocraneana de
intensidad 8/10 opresivo que aumenta progresivamente, se le va aadiendo temblor
generalizado que va apareciendo de partes distales a proximales, sofocos, sensacin de
nudo en la garganta, falta de aire, fotofobia, visin borrosa, sudoracin y rigidez de
cuello, su hermano refiere que s responda al llamado y s reconoca a las personas, en
ningn momento estuvo inconsciente, posterior a la crisis es llevada al hospital Regional
de Piura, donde le colocan Keterolato y Metamizol via EV. A partir de ello siente miedo,
se exacerba y menciona tener miedo hasta de quedarse dormida, no especifica razn.
Familiar refiere que desde esa crisis hasta la actualidad ha notado a su hermana
diferente, no realiza las mismas actividades de antes, se olvida constantemente de las
cosas. Asimismo, se encuentra irritable, dirigiendo esto hacia sus hijos. Seala que se
nota preocupada y que camina en las noches de un lugar a otro sin saber a dnde ir.
Paciente refiere querer llorar y no poder. A la hora de despertar, tiene pocas ganas de
realizar actividades, pero las hace debido a que es su responsabilidad con sus hijos.
El dia de ayer presenta una nueva crisis con todos los sntomas mencionados, excepto
la rigidez de cuello.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Hiperfagia sin tener mucha hambre
Sed: Conservada.
Orina :
Frecuencia: 1 a 2 veces por da de color amarillo claro, sin
olor desagradable,
sin presencia de espuma.
Deposiciones: Sin cambios..
Variaciones del peso: Aumento de peso, no refiere cuanto.
Sueo: Insomnio de conciliacin
ANTECEDENTES PERSONALES
NIVEL SOCIOECONMICO
Condicin econmica: Medio-Baja
Ingreso mensual familiar aproximado: s/1000
HBITOS
Hbitos de sueo: Insomnio, descansa desde las 10.00pm hasta las 5 am
Deportes: No refiere
Pasatiempos: Ver televisin
:
Consumo de alcohol : Niega
Consumo de tabaco : Niega
Consumo de cafena: Ocasionalmente, de 2 a 4 veces en la semana, por las
maanas
Drogas: Niega

Automedicacin: Si, toma ibuprofeno para dolor de cabeza incesante.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS
Paciente refiere tener alteracin en su ciclo menstrual (amenorrea primaria)
ANTECEDENTES PATOLGICOS
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MDICAS:
Paciente no refiere tener antecedentes personales ni familiares de enfermedades
mentales.
Paciente refiere tener infecciones urinarias recurrentes
INTERVENCIONES QUIRRGICAS : Niega
TRAUMATISMOS: Si, paciente recibi maltrato fsico por
parte de su anterior pareja. Adems, hace tres aos se cay del techo de su
casa afectando a sus miembros inferiores y su memoria a pesar de no haber
recibido un golpe ceflico.

ALERGIAS:
Niega.
TRANSFUSIONES: Niega
INTOXICACIONES: Niega
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Niega
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre:
Muere a los 38 aos aproximadamente, no
refiere mas datos al respecto
Madre:
Viva, padece de HTA
Hermanos:
5 hermanos, ella es la cuarta de los hermanos
Hijos:
3 hijos: mujer de 12 aos y hombre de 4 y 14
aos, aparentemente sanos.

APRECIACIN PERSONAL
La paciente al inicio se encuentra nerviosa evidenciada en su retorcimiento de
manos y movimiento de pierna derecha a repeticin, mirada gacha y evasiva, sus
respuestas son lentas, responde en voz baja, durante el curso de la entrevista
paciente coloca una de sus manos en su cabeza, su postura es encorvada, muestra
fascie dolorosa, en las preguntas de atencin deja entrever su falta de
concentracin.

Antecedentes:

Vida afectiva: Refiere haber tenido 2 parejas sentimentales, con las cuales lleg a tener
hijos. Indica que ambas relaciones no fueron fructferas, destacando la ltima por una
duracin de slo 1,5 aos por presencia de violencia fsica y psicolgica por parte de su
pareja.
Vida escolar: Refiere haber sido muy sociable y amiguera reservada, siendo su materia
favorita las relacionadas al lenguaje.
Familiares
Paciente refiere haber tenido una muy buena relacin con su padre, y que an mantiene
muy buenas relaciones con su madre y hermanos. Niega haber recibido maltratos. Indica
que quiere mucho a sus hijos, y que son su prioridad.
Edad adulta:
Refiere tener buenas relaciones con sus compaeros de trabajo. Sin embargo, indica que
hace 2 meses tuvo un altercado con uno de ellos. A pesar de eso, refiere que desea
olvidarlo y llevar un ambiente de trabajo tranquilo.
IV.
1.

EXAMEN MENTAL

PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD


La paciente muestra un porte pasivo, y un comportamiento colaborador. Posee una
actitud levemente intranquila.

1.1 APARIENCIA GENERAL, Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA


1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.1.5
1.1.6

Edad que aparenta el paciente: Acorde con la cronolgica


Arreglo y aseo personal: En buen estado
Evidencia de la enfermedad: No especfico
Facies (gestos y tics): Facie depresiva
Cmo habla? Aletargadamente
Postura y marcha: Lenta

1.2 MOLESTIAS Y MANERA DE MANIFESTARLAS


Refiere dolor de cabeza y muestra facie dolorosa
1.3 ACTITUD HACIA EL MDICO Y HACIA EL EXAMEN
Colaboradora.
2.
2.1

CONCIENCIA, ATENCIN, ORIENTACIN, VIGILIA Y LUCIDEZ


CONCIENCIA Y ATENCIN: La paciente se encuentra consciente, pero con
dificultad para mantener su atencin.

2.2 ORIENTACIN EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA: Orientada en tiempo, espacio


y persona.

3.

LENGUAJE Y PENSAMIENTO

3.1 VELOCIDAD Y CANTIDAD DEL LENGUAJE: Lenguaje lento, moderado.


3.2 RELACIN DEL CURSO DEL LENGUAJE: Coherente.

3.3 CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: Conservado, sin trastornos.


4. ESTADO AFECTIVO:
EMOCIONALES

EMOCIONES,

ESTADO

DE

NIMO,

ACTITUDES

4.1 ESTADO DE NIMO DOMINANTE: Eutmica.


4.2 RELACIN ENTRE ESTADO DE NIMO Y CONTENIDO: Coherente.

5.

PERCEPCIN

5.1 ILUSIONES: Niega.


5.2 ALUCINACIONES: Pseudoalucinacin auditiva por anamnesis.
5.3 OTRAS SENSACIONES: No refiere.
6.

MEMORIA Y CAPACIDAD INTELECTUAL

6.1 MEMORIA
Remota: Conservada
Reciente: Conservada
De retencin e inmediata: Conservada
6.2 CAPACIDAD DEL CLCULO: Disminuida
6.3 COMPRENSIN: Conservada
6.4 JUICIO: Conservado
7.

COMPRENSIN DE LA ENFERMEDAD Y GRADO DE INCAPACIDAD: JUICIO

7.1 COMPRENSIN O CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD: La paciente refiere que


desde el inicio de los episodios, su ritmo de vida ha cambiado y eso est afectando a
ella y a su entorno.
7.2 GRADO DE INCAPACIDAD: Despus de las crisis presenta cansancio extremo y
cefaleas. Despus de 1 da de descanso y de recibir analgsicos puede retomar sus
actividades.
8. TENDENCIAS INSTINTIVAS

8.1
8.2
8.3
8.4
8.5

SEXUALIDAD: Refiere no tener pareja actualmente.


APETITO: Aumentado
SUEO: Aumentado
ORINA: Conservada.
DEFECACIN: Conservada.

9. VOLUNTAD: Disminuida, sin ganas de realizar actividades. Desea permanecer en


cama descansando
10. TIEMPO ANMICO
Sin alteraciones.

V.

DESCRIPCIN FENOMENOLGICA
Sntoma

Hipobulia
Tristeza

rea afectada
Voluntad
Afectividad

Bradipsiquia

Pensamiento

Timidez

Personalidad

Somnolencia

Tendencias instintivas

Disprosexia

Atencin

Preocupacin excesiva
Insomnio de conciliacin
Nerviosismo

Sindrome

Depresivo

Pensamiento
Tendencias Instintivas
Personalidad

Visin Borrosa

SIGNO

Sudoracin

SIGNO

Miedo inmotivado

SIGNO

Cefalea

SIGNO

Sofoco

SIGNO

Disnea

SIGNO

Sudoracin

SIGNO

Temblor

SIGNO

Fotofobia

SIGNO

Ansiedad

Dromomana

Voluntad

Pseudoalucinaciones

Percepcin

Delirio de persecucin

Pensamiento

Alteracin psictica aislada

VI. COMENTARIO
La paciente se muestra durante la entrevista de una manera colaboradora y no se percibe
ocultacin de informacin. La paciente reconoce su estado de enfermedad y est dispuesta
a ser tratada.