Anamnesis de Audiologa

Antecedentes Personales:
Nombre: ___________________________________________________________________
Sexo: _________
Estado civil: ________
Fecha de nacimiento: ___/___/___
Edad: ______
Direccin: __________________________________ Telfono: _______________________
Ocupacin: ____________________________ Informante___________________________
Derivado desde: ___________________________
Fecha de evaluacin:
_____/_____/_____
Nombre de evaluador: ________________________________________________________
Motivo de consulta:
__________________________________________________________________________
Antecedentes Mrbidos Relevantes:
Usted ha presentado alguna de estas enfermedades (cardiovasculares,
meningitis,
hipertensin)._______________________________________________________________
Resfro (cuntos al ao)___________
Sinusitis: ____
Amigdalitis: _____
Alteraciones hormonales_____
Alergias: __________________________________
Tabaco: __________
Alcohol: ______________
Drogas: ___________
Medicamentos:
______________________
Alteraciones Metablicas: _____________________________
Embarazos:
______________
Hospitalizaciones: ____________________________________________________________
Antecedentes Otolgicos:
Sntomas
SI
Tinnitus
Otalgia
Supuracin
Plenitud tica
Molestia frente a ruidos
Picazn
Mareos
Vrtigo
Desequilibrio
Cefaleas
Traumas
Otitis

NO

Caractersticas

Sordera familiar
Exposicin a ruido
Golpes o fracturas
Exposicin
a
venenos,
grases, etc.

Usa
audfonos
para
___________________________________________________
Por
cul
odo
escucha
______________________________________________

or:
mejor:

Tratamientos y Diagnsticos previos

__________________________________________________________________________
Otoscopa:
Exploracin de Pabelln Auricular
Patologas
Agenesia
Fstulas
Microtia
Otros (irritacin, dermatitis,
descamacin, etc.)

Si

No

Odo
Derecho
Derecho
Derecho
Derecho

Izquierdo
Izquierdo
Izquierdo
Izquierdo

Exploracin del Conducto Auditivo Externo

Patologas
Tapn de Cerumen
Objeto Animado o Inanimado
Estenosis de CAE
Atresia de CAE
Otros (Irritacin, alergias, etc.)

Si

No

Odo
Derecho
Derecho
Derecho
Derecho

Exploracin Membrana Timpnica

Color
Perforacin
Timpnica
Abombamiento
Miringoesclerosis
Retraccin
Timpnica
Colesteatoma
Colleras

OD
OI
Si

Normal
Normal
No

Opaco
Opaco
OD

Rojo
rojo
OI

Si

No

OD

OI

Si
Si

No
No

OD
OD

OI
OI

Si
Si

No
No

OD
OD

OI
OI

Izquierdo
Izquierdo
Izquierdo
Izquierdo

Otros (Otitis
Externa O media,
etc.)

OD

OI

Observaciones:
_________________________________________________________________________
__________________________
_______________________________
__________________________
Nombre
y
Nombre y firma del tutor(a)
Interno (a)

firma

del