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Betta
Profesor Regular Adjunto de Clnica Psiquitrica
Jefe de Trabajos Prcticos de la Facultad de Ciencias Mdicas de Buenos Aires Jefe de Servicio del
Hospital Neuropsiquitrico.
Manual
de
Psiquiatra
9a.Edicin
C.E.A.
Centro Editor Argentino
Buenos Aires 2002
PRIMERA PARTE
PSICOPATOLOGA GENERAL
CAPTULO PRIMERO
PSIQUIATRA
Generalidades
Se denomina Psiquiatra, a la rama de la medicina que se ocupa del estudio de las
enfermedades de la psique, ms a menudo llamadas: enfermedades mentales.
La Clnica Psiquitrica realiza el estudio exhaustivo de los enfermos mentales mediante: 1)
Una prolija anamnesis que nos informar acerca de numerosos factores hereditarios, congnitos
y adquiridos, capaces de aportar alguna luz respecto a las causas probables o verdaderas de las
perturbaciones que aquejan al enfermo. 2) Un estudio semiolgico completo que culminar con
el diagnstico clnico, al que se llega a travs de los siguientes exmenes: a) Estudio del hbito
externo, que se efecta mediante la inspeccin, b) Un prolijo interrogatorio, de gran importancia
ya que por l es posible conocer el estado en que se hallan todas y cada una de las formas de la
actividad psquica y las perturbaciones que presentan, acusadas por signos y manifestaciones
que la semiologa se encarga de descubrir y consignar. 3) Consideracin de la evolucin de la
enfermedad, a fin de conocer la continuidad, interrupciones y alternativas de la misma,
remisiones y exacerbaciones, periodicidad, etc. 4) A continuacin se podr formular el
pronstico, que surgir a travs del estudio semiolgico y de la evolucin del cuadro clnico. 5)
Establecido el diagnstico clnico se instituir el tratamiento adecuado. Cuando, en algunas
oportunidades, las indicaciones teraputicas surgen del diagnstico semiolgico se recurre a un
tratamiento sintomtico.
Despus de esta visin panormica podemos afirmar que, en la actualidad, la psiquiatra ha
logrado desprenderse de las rmoras y ligaduras del pasado, jerarquizndose en su evolucin a
travs del tiempo. En nuestros das se ha convertido en una de las ramas ms importantes de la
medicina, al extremo de que su conocimiento es necesario a todo mdico para el ejercicio del
arte de curar, cualquiera sea la rama mdica hacia la que dedique su actividad.
poca primitiva.
poca antigua.
poca de transicin.
poca moderna.
1) poca Primitiva:
Es la que podemos llamar poca prehipocrtica; se extiende desde la aparicin del hombre hasta
el advenimiento de Hipcrates.
Es caracterstica dominante de esta poca la sujecin del hombre a las distintas divinidades
adoradas por las numerosas sectas religiosas, que absorban las creencias de los pueblos primitivos
en plena era formativa. Todas las manifestaciones de la naturaleza y los hechos de la vida diaria,
normales y anormales, naturales y sobrenaturales, eran atribuidos a los dioses, a los que los
hombres hacan partcipes o responsabilizaban, segn las circunstancias, de su felicidad o de sus
males. Por esa causa, en esa poca se consider a los alienados como influenciados o posedos por
las deidades del bien o del mal, segn fuera la conducta que la forma de alienacin determinaba en
el enfermo.
Es fcil presumir que, de acuerdo con las concepciones etiolgicas existentes, los tratamientos
para estas afecciones fueron creados perfectamente adecuados a esas creencias. Primitivamente
fueron los sacerdotes los depositarios de tales conocimientos teraputicos y los nicos encargados
de su aplicacin. Los templos eran los lugares de eleccin para la prctica de los medios de curacin
que, desde las ceremonias religiosas y los exorcismos ms extraos hasta los castigos corporales y
la muerte de vctimas expiatorias, incluan infinitos procedimientos y actos rituales destinados a
satisfacer a los dioses y a aplacar su ira.
2) poca Antigua:
La poca antigua se inicia con Hipcrates y termina con el derrumbe del Imperio Romano.
Comprende tres perodos:
CELIOS AURELIANUS: Establece diferencias netas entre alienacin mental y delirio febril. Hace
una descripcin de los trastornos somticos de la melancola; pero su mayor mrito consiste en
haber combatido el trato inhumano a los alienados, estableciendo valiosas reglas para el tratamiento fsico y moral.
GALENO: (150 aos despus de Jesucristo). Gran mdico de esa poca y autor de numerosos
libros; en realidad fue muy escasa su dedicacin a este tipo de enfermos. Estableci una divisin
entre locura idioptica y locura simptica, deparando mayor importancia a las segundas.
VIEUSSENS: (desde 1641 a 1689). Sostiene las teoras humorales de la alienacin. Sin
embargo, con el progreso de la anatoma patolgica, poco a poco pierden terreno las teoras
humorales y qumicas, inclinndose la opinin hacia el somatismo.
SAUVAGES: (entre 1706 y 1767). Describe la melancola ansiosa. Es el creador del vocablo
vesania, en el que engloba numerosos trastornos mentales, como ser: estados alucinatorios con
delirio, estados reactivos de excitacin y de depresin y estados anormales diversos.
CULLEN: (entre 1712 y 1792). Piensa y sostiene que todas las formas de alienacin tienen
origen en la mana y en la melancola. Realiza tratamientos por balneacin, duchas, ejercicios y
trabajos diversos. Los medios de internacin de la poca eran muy precarios, algunos enfermos
iban a las prisiones y en general los alienados estaban recluidos en lugares inhspitos e indignos
del ser humano. No era rara su exhibicin en pblico para esparcimiento del pueblo.
4) poca Moderna:
A partir del ao 1793 se produce un cambio fundamental respecto a los tratos dispensados a
los alienados hasta ese momento.
Corresponde a PINEL la gloria de ser el iniciador y propulsor de los nuevos rumbos. Luch
enrgicamente contra los procederes inhumanos empleados con los enfermos mentales; seal
reglas para la internacin, adems de otras morales y humanitarias. Pinel describi cuatro tipos
de locura: la mana, la melancola, la demencia y la idiocia.
Por esa poca se produce un brote regresivo en Alemania debido a la teora espiritualista de
STAHL, que lleva a la creacin de la Escuela Psicolgica Alemana de LANGERMANN, segn la cual
la locura era la consecuencia del pecado. Posteriormente, tambin en Alemania, se crea, en
oposicin a la anterior, la Escuela, Somtica, cuya direccin estuvo a cargo de NASSE, VERING,
JACOBI, FRIEDREICH, etc. Esta escuela se opuso a la concepcin espiritualista, sosteniendo que
la alienacin se deba a lesiones somticas cerebrales o viscerales.
A continuacin de Pinel hay que recordar a ESQUIROL, que cre y organiz numerosos asilos
para alienados. Aisl lo que llam: monomanas, que corresponden a lo que hoy conocemos por
delirios sistematizados. Dej muchos discpulos.
Ms tarde BAYLE y sus colaboradores descubren la causa de la parlisis general progresiva,
de la que hacen una prolija descripcin.
VOISIN: realiza un concienzudo estudio de la idiocia.
FALRET: actualiz los conocimientos de los estados manacos y melanclicos y de la locura
circular.
2) Enfermedades psquicas:
Cuya etiologa tambin es somtica, pero su sintomatologa, tanto objetiva como subjetiva es
psquica. A su vez se clasifican en: a) orgnicas, cuando asientan en un substrete
anatomopatolgico bien conocido, como ocurre en las demencias, las oligofrenias y la confusin
mental; b) funcionales, cuando no tienen su localizacin en lesiones a nivel del cerebro, lo que
escapa aun a nuestro dominio, pero que suponemos debidas a perturbaciones de los centros
reguladores neurovegetativos dienceflicos.
En cuanto nos detenemos a examinar atentamente esta clasificacin caemos en la cuenta de
que ella es ms convencional que sustancial. Comprobamos que la divisin en somticas y
psquicas es aceptable nicamente en cuanto a la sintomatologa, por cuanto el somatismo es el
rasgo dominante y comn en todas ellas, trtese tanto de las orgnicas como de las funcionales.
A su vez la clasificacin de las enfermedades por su sintomatologa, en somticas y psquicas,
tambin resulta un poco incierta debido a que las somticas tienen por repercusin equivalentes
psquicos y viceversa. Respecto a estas ltimas hay que destacar que no es necesaria la existencia
de enfermedades psquicas para provocar alteraciones orgnicas; bastan las dificultades y
ansiedades de la vida diaria y psicolgica del individuo para que se perturbe la salud orgnica;
stas seran las verdaderas perturbaciones de naturaleza psicgena.
Esos equivalentes, tanto de una como de otra naturaleza, son debidos al mismo mecanismo
en el que la afectividad, mediante las tensiones y descargas emocionales, desempea un papel
primordial. La participacin de la vida afectiva pone de relieve la importancia que asumen los
centros dienceflicos, que rigen la vida instintivo-afectiva y neurovegetativa. Las emociones se
convierten, en esa forma, en los estmulos desencadenantes de las ms variadas reacciones
psicosomticas.
Las emociones displacenteras, dependientes de los estados primarios de miedo y de clera,
son las causantes del mayor nmero de las alteraciones patolgicas. Todos los estados
emocionales derivados de la emocin primaria de miedo, especialmente la angustia y la
ansiedad, son los productores de alteraciones psquicas, sobre todo neurosis originadas en las
ms variadas manifestaciones y alteraciones somticas. Uno de ellos es el miedo de padecer
enfermedades graves, incluyendo el temor a la muerte. Por otra parte, en padecimientos
somticos reales con sus respectivas localizaciones orgnicas, el desplacer y la angustia que el
miedo entraa agrava el dao, por el agregado del factor psicolgico que establece un crculo
vicioso psicosomtico.
Ms importante an es que los estados emocionales desagradables derivados del miedo y de
la clera son productores de lesiones somticas orgnicas y funcionales. Desde este punto de
vista se deben tener en cuenta todas las situaciones penosas, las zozobras y las preocupaciones
a que continuamente se ve sometido el individuo en el transcurso de la vida y de su evolucin en
el medio social. A esos factores ambientales se agregan otros muy importantes, que son
inherentes al individuo mismo. En primer trmino hay que considerar la constitucin somtica con
todos los elementos concurrentes para su integracin, entre los cuales lo hereditario y lo congnito
constituyen lo fundamental; estos dos factores determinan la existencia de somas ms o menos
resistentes, algunos de ellos de una franca pobreza constitucional caracterstica, que los hace mucho
ms sensibles a las descargas emocionales. En segundo lugar es necesario estudiar la constitucin
psicolgica del individuo, con todo lo temperamental y caracterolgico, que proporciona a su vez
un determinado grado de sensibilidad para las reacciones emocionales y las psicosomticas
concomitantes.
Existen personas que poseen una sensibilidad exquisita para reaccionar intensamente, con
tensos estados emocionales, aun en presencia de causas pequeas; es el caso de los hiperemotivos,
en los cuales, en ambos tipos de constituciones, tanto somtico como psquico, son ms fciles las
repercusiones emocionales, de donde se puede deducir la gran fragilidad de aquellas
personalidades en las que se produce la coincidencia de ambos factores.
Grande es la importancia que tiene para el mdico el conocimiento de esas nociones
psicosomticas, desde el momento que ellas se aplican a todas las ramas de la medicina. Es
necesario que el mdico tenga un conocimiento cabal de la persona que debe tratar; no basta que
sea un eximio somatista, que conozca a la perfeccin la semiologa y la patologa mdica y
quirrgica, que sea poseedor de todos los secretos y de los ltimos adelantos de la teraputica; es
tambin necesario que conozca al enfermo bajo el aspecto psquico, que investigue su vida, sus
inquietudes, sus congojas y alegras, en qu medio ambiental efectu su evolucin psicolgica, sus
tropiezos en el mismo, sus luchas y sus ambiciones, sus triunfos y sus fracasos, sus tendencias y sus
inclinaciones, sus sentimientos y sus pasiones, su conducta y, finalmente, sus reacciones frente a
los embates de la vida. Slo de esta manera, el mdico podr tener un concepto integral y acabado
del paciente que recurre a l. Este conocimiento lo capacita para una teraputica efectiva y racional,
tanto desde el punto de vista somtico como desde el aspecto psquico. Desde este ltimo punto
de vista, adems de la medicacin modificadora, estimulante y sedante a la que el mdico recurre,
no debe dejar de lado los principios elementales de la "psicoterapia", que siempre deben ser
empleados.
No es necesario el conocimiento y el empleo de procedimientos o mtodos ms o menos
complicados para la aplicacin de la psicoterapia; los mdicos siempre la emplean, a menudo sin ser
su intencin y sin percatarse de ello, cuando por su sola presencia tranquilizan al enfermo, o cuando,
salvo escasas excepciones, hablan a sus pacientes para desvanecer sus temores acerca de su salud
y de su vida.
El mdico debe saber que en cada enfermo se agitan numerosas emociones desencadenadas por
el instinto de conservacin, por el miedo a lo grave y a lo irreparable, con su secuela de desasosiego,
incertidumbre, desesperanza y angustia; estados emocionales displacenteros que nicamente se
mitigan cuando el mdico conversa con l y cuando, de acuerdo con las conveniencias de cada caso,
le explica su estado.
Finalmente, ningn mdico ignora que la mejor psicoterapia es la que llega al enfermo por la
senda de la comprensin; la "psicoterapia comprensiva". Estos principios tan sencillos y que
nadie desconoce, aunque a veces se olviden, constituyen las bases en que se sustenta la medicina
psicosomtica.
Enfermo mental
Con riesgo de resultar insistentes repetimos que se entiende por enfermo mental o psquico
al que presenta una sintomatologa esencialmente psquica.
Aclaramos que enfermo mental no es lo mismo que enfermo alienado. El enfermo mental
puede ser: no alienado y alienado.
1) Enfermo mental no alienado:
Decimos que un enfermo mental no es alienado cuando en ningn momento de la evolucin
de la enfermedad se altera la autocrtica, su autodeterminacin o su autoconduccin y que
conserva, por consiguiente, la autonoma de su personalidad porque el juicio no est perturbado.
En este grupo se incluyen las neurosis; los enfermos que la padecen no llegan a cometer actos
que los coloquen en el terreno mdico-legal.
lenguaje. De las numerosas definiciones que se han dado transcribiremos la que pertenece al
Profesor Nerio Rojas, no slo por la razn de que es argentina, sino porque la consideramos una de
de las ms exactas y explcitas. Dice de esta manera:
"Alienacin mental es el trastorno general y persistente de las funciones psquicas, cuyo carcter
patolgico es ignorado o mal comprendido por el enfermo, y que impide la adaptacin lgica y activa
a las normas del ambiente, sin provecho para s mismo ni para la sociedad."
Esta definicin destaca cuatro postulados fundamentales: 1) un trastorno intelectual; 2) la falta
de autoconciencia; 3) la inadaptabilidad; 4) la ausencia de utilidad.
Decimos que un enfermo mental es alienado cuando presenta una perturbacin del juicio. Sin
este requisito no existe alienacin. Esta perturbacin puede consistir: a) En un insuficiente desarrollo
del juicio, situacin definitiva e irreparable que encontramos en el sndrome oligofrnico. b) En una
debilitacin del juicio, tambin definitiva e irreparable, presente en el sndrome demencial y en
todos los procesos mentales dementizantes. c) En una desviacin del juicio, trastorno que puede ser
temporario y ms o menos prolongado en unos casos y definitivo en otros. Se manifiesta en los
sndromes de excitacin psicomotriz, de depresin psicomotriz y delirante, d) En una suspensin del
juicio, como en el sndrome confusional.
Concretando: Es alienado todo enfermo mental cuyo juicio alterado aleja la funcin psquica de
la lgica formal; como consecuencia la personalidad desadaptada desconoce su estado patolgico
y permanece ajena a su situacin real.
Resumen
PSIQUIATRA
Generalidades
poca
primitiva
poca
antigua
Historia de la
Psiquiatra
poca
tercera o
de
transicin
Historia de
la Psiquiatra
poca
cuarta
Conceptos
de Soma y
de Psique
Clasificacin
No alienados
Alienados
Enfermos
mentales no
alienados
Enfermo
mental
Enfermos
mentales
alienados
Concepto
CAPTULO II
Factores exgenos
Se consideran factores exgenos todas aquellas causas procedentes desde el exterior y que,
actuando en forma directa o indirecta, pueden determinar el estado de enfermedad psquica.
Obran en forma indirecta por modificaciones en el plasma germinal transmitiendo a la
descendencia malformaciones, distrofias y predisposiciones diversas, y en forma directa sobre el
individuo mismo, provocando modificaciones y alteraciones somticas ms o menos graves.
1) Causas txicas:
El alcohol ocupa, entre los txicos externos, el puesto de vanguardia, porque provoca una notoria
disminucin de las resistencias a nivel de las glndulas genitales, recayendo sobre los genes y
alterando el plasma germinal. Para algunos autores estas alteraciones son mucho ms marcadas
cuando la intoxicacin alcohlica obra en el momento de la concepcin; otros, que no admiten esta
opinin, responsabilizan a la intoxicacin alcohlica crnica con todas las alteraciones y
estigmatologas fsicas, entre las que se contaran las germinales. De una u otra manera, estas
alteraciones de los genes convierten al alcohol en responsable de numerosas oligofrenias y de gran
cantidad de epilepsias.
En forma directa, produce en el individuo alteraciones que lo predisponen a las ms diversas
psicosis, desde los estados distmicos hasta la demencia pasando por los delirios y los estados
confusionales. Tambin el alcohol puede obrar desfavorablemente sobre el individuo durante la
gestacin, debido a los excesos alcohlicos cometidos por la madre; la accin en este caso sera
directa pues el txico pasa a travs de la corriente circulatoria.
Otro txico peligroso es el plomo, que produce la intoxicacin saturnina. El saturnismo obra
en forma directa provocando numerosas alteraciones somticas, inclusive en el sistema nervioso
con repercusin psquica; no permanecen ajenas tampoco las glndulas genitales y el plasma
germinal por lo que, en forma indirecta, determina distrofias y predisposiciones.
El mercurio, el fsforo, el arsnico y los alcaloides en general, son otros tantos txicos que
pueden actuar directa o indirectamente.
La frecuencia de las intoxicaciones por el xido de carbono y sus peligrosas consecuencias, lo
sealan como uno de los txicos ms temibles. Este txico se fija a la hemoglobina formando una
combinacin difcil de disociar, la carboxihemoglobina, que reduce el aporte de oxgeno a los
tejidos. La anoxia hiere de muerte a la clula nerviosa, tal es la gravedad de esta intoxicacin.
Despus del estado confusional, si el enfermo no muere, puede quedar psquicamente debilitado
por destruccin de determinadas neuronas. Cuando el xido de carbono afecta al recin nacido
la destruccin neuronal produce, segn su intensidad, diferentes grados de insuficiencia del
desarrollo, y ms grave an es cuando el txico obra sobre la madre en el perodo de la gestacin.
2) Causas infecciosas:
De una manera general, las enfermedades infecciosas constituyen importantes factores
etiolgicos de las enfermedades mentales. Obran tanto en forma directa como indirecta, a travs
de las modificaciones que determinan en el plasma germinal. Consideraremos algunas de las ms
importantes desde el punto de vista de la etiologa psiquitrica.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que parece obrar por intermedio de sus toxinas
sobre los genes, con predileccin en la madre, determinando una gran fragilidad constitucional
en la descendencia y favoreciendo las distrofias cerebrales. La consecuencia de la defectuosa
organizacin cerebral es la oligofrenia. Las toxinas tuberculosas pueden obrar tambin en forma
directa, provocando estados de confusin oniroide especialmente en perodos avanzados de la
enfermedad.
La sfilis, que acta en forma directa e indirecta, es factor etiolgico importante de las
enfermedades mentales. Directamente es la causa de la parlisis general progresiva.
Indirectamente, dadas las alteraciones que condiciona en el plasma germinal, es causante de
numerosas oligofrenias y predisposiciones diversas en la descendencia.
La rubola de la madre, por alteraciones germinales, puede causar oligofrenias en los hijos.
Ciertas enfermedades infecciosas que, por su localizacin y por su naturaleza, ejercen una
accin directa sobre el cerebro, dejan graves secuelas. As ocurre con las meningitis, encefalitis
y meningoencefalitis; sus consecuencias son los estados psicticos post-encefalticos y las
4) Causas traumticas:
Los traumatismos como causa determinante de enfermedades mentales pueden incidir sobre el
individuo en diferentes pocas de la vida, desde la gestacin hasta la edad adulta. Los accidentes
que pueda sufrir la madre, tales como cadas o golpes en el vientre y ciertos medios teraputicos,
como la radioterapia abdominal por ejemplo, recaen directamente sobre el feto y perturban su
evolucin.
Las anomalas del parto provocan numerosos accidentes capaces de producir traumas en el
cerebro del nio. La mayora de los partos laboriosos y prolongados suelen repercutir ms o menos
intensamente sobre el feto, cuya cabeza se encuentra sometida a presiones considerables en la
cavidad pelviana y el cerebro expuesto a ser lesionado en forma directa y a sufrir las consecuencias
de los trastornos circulatorios, que producen fenmenos de asfixia del tejido nervioso, el cual, por
otra parte, es susceptible de ser destruido por pequeas hemorragias capilares debidas a los
aumentos de la tensin intracraneal.
Algo semejante es lo que ocurre con las circulares de cordn. Adems en las distocias de parto
hay que tener en cuenta los traumatismos producidos por los frceps cuando es aplicado por
poco hbiles.
En la etiologa de los trastornos mentales es importante tener en cuenta todas las formas de
traumatismos craneales, especialmente las producidas en la infancia; cadas y golpes en el crneo
que causan lesiones ms o menos graves con consecuencias inmediatas: conmocin cerebral con
confusin, mental; y consecuencias mediatas: epilepsia debida a espinas irritativas por fractura
de la tabla sea.
Otros traumatismos y accidentes somticos no craneales, cuyas secuelas son impotencias
funcionales diversas o desfiguraciones del rostro, pueden desencadenar trastornos psquicos
graves, estados depresivos, neurosis, modificaciones del carcter, etc.
5) Causas nutritivas:
Las deficiencias nutritivas tambin repercuten sobre la psique, pues al alterar el metabolismo
general provocan sufrimiento del tejido nervioso: las avitaminosis y en especial la carencia de
vitamina B1 tienen gran importancia en la infancia, edad de la vida en que no es raro que determinen deficiencias en el desarrollo cerebral.
6) Causas psquicas:
En este grupo deben incluirse todos los traumas psquicos y morales a que se hallan expuestos
los individuos en el transcurso de la existencia. Los traumas psquicos obran en mltiples formas
que dependen de las circunstancias y de las personas. El grado de repercusin que el trauma
moral produce est en directa dependencia de la sensibilidad de cada uno, por lo tanto es
variable de un individuo a otro; algunos sufren intensamente por causas de escasa trascendencia,
otros slo claudican ante circunstancias graves, y otros caen vencidos cuando coinciden diversos
y sucesivos traumas morales, como si se tratase de un estado de fatiga y de sobresaturacin
psquica. La mayor parte de las veces estos factores de orden psquico determinan estados
neurticos, aunque en algunas circunstancias, tratndose de personalidades psicopticas,
predispuestas, pueden producirse estados psicticos reactivos.
7) Causas ambientales:
No se puede restar importancia a los factores ambientales que, en unas personas ms que en
otras pueden tener una repercusin desfavorable sobre todo en aquellas psiques con cierta
predisposicin enfermiza. Interesa, por lo tanto, conocer en qu ambiente vive y acta el individuo,
se investigarn todas las situaciones derivadas de su actuacin en el medio social que puedan influir
desfavorablemente en su psique.
Factores endgenos
Deben ser considerados como endgenos todos aquellos factores preexistentes en el individuo
y que nacen con l; unos de carcter general como ser la edad, el sexo y la raza y otros de carcter
netamente especfico y transmitidos por la herencia.
1) Edad:
La edad es un factor de orden general que debe ser considerado como predisponente y no como
determinante de enfermedades mentales, puesto que las diferentes edades de la vida traen
aparejadas profundas modificaciones somticas en el orden metablico, endocrino y orgnico con
intensa repercusin psquica. Cuando estas diferentes repercusiones psquicas, que normalmente
pertenecen al campo de lo fisiolgico, son ms intensas que lo comn pueden llevar a la psique
fuera de las fronteras que mantienen su equilibrio, adentrndola al terreno que es de dominio de la
patologa mental.
1) En los primeros aos de la vida se asiste al desarrollo de la personalidad, que har la evolucin
somtica y psquica correspondiente hasta la llegada de la pubertad. Es durante este perodo cuando
se ponen de manifiesto los diversos grados de insuficiencia mental, en relacin con la evolucin
psquica que alcanza los lmites que permita el caudal intelectual.
2) Con la llegada de la pubertad se producen cambios fundamentales, tanto en el orden somtico
como en el psquico, condicionados por la entrada en funcin de las glndulas sexuales. Tales
modificaciones son fisiolgicas y perfectamente normales. Desde el punto de vista psquico la
personalidad experimenta una sensacin de cambio y de transformacin ms o menos acentuada y
de carcter transitorio. En el campo afectivo las manifestaciones son ms notorias, modificndose
las relaciones con el sexo opuesto y con el propio. Durante esta poca de la vida y en la juventud
hasta la edad adulta la enfermedad mental ms frecuente es la esquizofrenia. En la juventud
tambin suelen hacerse ostensibles las manifestaciones distmicas.
3) La edad adulta, cuando es mayor la actividad psquica del hombre y cuando son mayores las
luchas y razonamientos en el medio social, seala la poca en que es ms frecuente la aparicin de
los delirios.
2) Sexo:
Ambos sexos presentan diferencias respecto de la predisposicin de las diferentes afecciones
mentales.
El hombre, por razones de vida y de trabajo, se halla ms expuesto a las enfermedades de
origen traumtico, txico y a ciertas infecciones como la sfilis que, como sabemos, es causa de
la parlisis general progresiva. El hombre es tambin ms propenso a la epilepsia y a las
perturbaciones derivadas de la arterioesclerosis.
En cuanto al sexo femenino se halla mucho ms predispuesto que el masculino a sufrir crisis
emocionales, cuya repercusin es mucho mayor en la mujer. Esta ltima, adems, sufre con
mayor intensidad todos los estados de excitacin, siendo ms frecuente en ella la psicosis
manaco-depresiva.
3) Raza:
Se ha comprobado que existen predisposiciones especiales en las diferentes razas para
contraer determinadas afecciones mentales. Esto es debido en gran parte y en cada uno de los
grupos etnogrficos a las normas de vida y preceptos morales y religiosos, algunos de los cuales
incluyen severas reglas higinicas; los musulmanes, cuya religin prohbe beber alcohol,
constituyen un pueblo que no padece mayormente las perturbaciones psquicas del alcohol.
4) Herencia:
La definicin ms sencilla y a la vez ms completa es la siguiente: "La herencia es la condicin
biolgica por la cual se efecta la transmisin de los caracteres de los ascendientes a los
descendientes".
A continuacin haremos algunas consideraciones de orden biolgico.
Despus de las experiencias realizadas por Morgan existe la certidumbre de que los cromosomas
son los encargados de transportar y transmitir los caracteres propios de la herencia. En los
cromosomas de las clulas germinales se hallan contenidas todas las caractersticas y disposiciones,
somticas y psquicas, que la herencia transmite a la especie y al individuo. Se ha comprobado que
el nmero de cromosomas es invariable para cada especie; en el gnero humano las clulas
germinales poseen originariamente cuarenta y ocho cromosomas. Una vez que las clulas sexuales
han sufrido el proceso de maduracin slo poseen la mitad del nmero de cromosomas de la
especie, o sean veinticuatro, de tal manera que, al fusionarse ambas clulas, el huevo resultante
contiene nuevamente la cantidad normal de cromosomas.
Se presenta aqu la oportunidad de aclarar la significacin de dos vocablos que a menudo crean
confusin; ellos son: congnito y hereditario. Cuando decimos que una persona presenta
alteraciones congnitas significa que son debidas a alguno de los factores etiolgicos exgenos que
obran sobre la madre o sobre el embrin. En la etimologa de la palabra se halla la explicacin, cura
igual a con y genitus igual a engendrado, es decir: dos cosas que se engendran conjunta y
simultneamente. A su vez, se entiende por hereditario todo lo que es transmitido por los
ascendientes a los descendientes bajo la forma de caracteres de especie, de raza y de familia. Estos
caracteres se hallan implcitos en el plasma germinal, constituyendo condiciones biolgicas
indelebles y no modificaciones circunstanciales como ocurre con lo congnito.
Entre otras consideraciones de orden general conviene tener presente:
1) Cuando los descendientes presentan los caracteres de los padres es herencia directa.
2) Cuando los descendientes presentan los caracteres de los antecesores es herencia atvica.
3) Cuando los descendientes presentan caracteres pertenecientes a ascendientes de ramas
colaterales es herencia colateral.
4) Cuando los descendientes presentan caracteres que se hallan simultneamente en el padre y
en la madre es herencia convergente. Por este motivo en los descendientes de consanguneos se
observa un refuerzo de los caracteres, tanto en el sentido de mejorar como peyorativo.
5) La disociacin de los caracteres, demostrada claramente por el experimento de Correns que se
realiza con una planta de jardn llamada el dondiego de noche de la que hay dos variedades, una con
flores rojas y otra con flores blancas. Cuando se cruzan ambas variedades los descendientes tienen
flores de color rosado. Cuando los descendientes rosados se cruzan entre s, la nueva generacin
presenta: 50% de flores rosadas; 25% de flores rojas y 25% de flores blancas. El experimento
conduce a las siguientes conclusiones: la variedad de flores rojas contiene en sus gametas factores
determinantes del rojo, como la variedad de flores blancas los tiene de su correspondiente color;
cuando ambas se cruzan estos factores determinantes se fusionan y la planta hija da flores rosadas.
La planta hija no posee factor determinante rosado en sus gametas, sino que el 50% de las mismas
posee el factor determinante rojo y el 50% el factor determinante blanco. Cuando las flores rosadas
se fusionan entre s pueden ocurrir tres casos: a) que las dos gametas que se fusionan sean
blancas, resultando blanca la planta nieta; b) que se fusionen dos gametas rojas resultando roja
la planta nieta; c) que se fusione un gameta roja con una blanca, dando una planta nieta rosada.
En cuanto a la proporcin igual que la del dondiego de noche, 50 % amarillas impuras, 25% "ley
de las probabilidades", segn la cual existe un 25% de probabilidades de que las gametas que se
fusionan sean rojas, 25 % de que sean blancas y 50% de que se fusione una roja con una blanca.
Los factores determinantes rojos y blancos en las plantas nietas rosadas vuelven a disociarse
nuevamente en sus gametas. Las plantas nietas rojas y blancas son tan puras como las abuelas.
Caracteres dominantes
En el ao 1865 un fraile agustino llamado Gregorio Mendel public el resultado de sus
experiencias sobre la herencia.
Mendel cruz plantas de arvejas amarillas con otras de arvejas verdes. Las plantas amarillas
produjeron arvejas amarillas. Cruzando las hbridas entre s obtuvo plantas con tres arvejas
amarillas por una verde. A primera vista, este resultado no concuerda con el resultado de la
experiencia del dondiego de noche; sin embargo, el fenmeno que ocurre es semejante. Las
plantas de arvejas hbridas amarillas (hijas de amarillas y verdes) aunque slo presentan el
carcter amarillo visible tambin tienen el verde, pero el primero domina carcter dominante
mientras que el verde permanece oculto carcter recesivo. En las gametas de las plantas hbridas
la mitad de los factores que determinan el color pertenecen al verde y la otra mitad al amarillo.
Al mezclarse entre s se producen las mismas relaciones que en el dondiego de noche.
1) De la fusin de dos gametas amarillas resulta una amarilla pura.
2) De la fusin de una gameta amarilla con una verde resulta una amarilla impura.
3) De la fusin de dos gametas verdes resulta una verde pura.
Ahora bien: como las amarillas impuras son en apariencia iguales a las puras, puesto que el
carcter verde permanece oculto y siendo la proporcin igual que la del dondiego de noche, 50%
amarillas impuras, 25% amarillas puras y 25% verdes puras, se explica por qu de cada tres arvejas amarillas hay una verde en la descendencia de los hbridos.
De acuerdo con estas experiencias llega Mendel a establecer sus conocidas reglas o leyes de
la herencia.
1) Cuando se cruzan dos variedades de una misma raza los hbridos de la primera generacin
son todos semejantes, predominando los caracteres de una de las variedades (carcter
dominante).
Leyes de Galton
Las leyes enunciadas por Mendel fueron complementadas por las enunciadas por Galton.
1) Ley de la regresin: Cuando las parejas por alguna particularidad se apartan de lo general, los
descendientes tambin se apartan pero en menor grado. Cuando por ejemplo, la estatura de los
padres es muy elevada, los hijos, aunque ms altos que el promedio general, no lo son tanto como
los padres. Esto significa que se halla en regresin esa particularidad de los padres con respecto al
valor medio de la estatura de los hombres.
2) Ley de la herencia atvica: El conjunto de las propiedades hereditarias no slo se debe a los
padres, sino tambin a los abuelos, bisabuelos y a toda la ascendencia en progresin decreciente,
con razn 2. De los caracteres del hijo, la mitad corresponde a los padres, 1/4 a los abuelos, 1/8 a los
bisabuelos, 1/16 a los tatarabuelos y as sucesivamente.
Influencias externas
Los agentes exteriores pueden producir alteraciones del plasma germinal capaces de imprimir
en los descendientes una determinada huella; debido a estas alteraciones en la descendencia vara
en diversas formas.
1) Por idiovariacin: En cada acto fecundativo hay posibilidades de distintas combinaciones, con
las consiguientes diferencias entre los hermanos.
2) Por induccin paralela: Se admite que hay factores capaces de modificar al mismo tiempo
paralelamente y en igual sentido, el plasma germinal y el somtico; como consecuencia en los
descendientes aparecen alteraciones iguales a las provocadas en los ascendientes.
3) Por induccin somtica: Un agente externo modifica el plasma somtico del organismo
que, a su vez, secundariamente interesa a las clulas germinales. El ambiente modifica
constantemente a la substancia viva y en esa forma el organismo se va lentamente
transformando y adaptando debido a las numerosas impresiones que recibe.
Por falsa herencia (Haeckel) o paraforia (Siemens) se entiende la existencia de caracteres que
parecen hereditarios por hallarse presentes en muchas generaciones; en realidad se deben a
influencias del ambiente, repitindose siempre igual en individuos sucesivos. En cambio, los caracteres transmisibles por la herencia estn contenidos en los cromosomas; esto es un hecho
comprobado. Las ltimas investigaciones de Morgan, en 1937, realizadas en los cromosomas
gigantes de las clulas de las glndulas salivares de la mosca drosofila melanogaster (mosca del
vinagre), han permitido a este investigador llegar a establecer los caracteres que corresponden
a determinadas zonas del cromosoma.
Herencia en psiquiatra
El primero que habl en psiquiatra de locuras hereditarias fue Morel, en el ao 1875. Desde
entonces prevalece el concepto de que la alienacin transmite, por herencia, la predisposicin a
sufrir trastornos mentales.
Con Morel se crey que en la descendencia de un alienado podan aparecer toda clase de
psicosis, es decir, que exista un terreno favorable para el desarrollo de las psicopatas. Pero los
estudios modernos, especialmente los de Rudin en Munich, tienden a precisar la modalidad
hereditaria especfica para cada enfermedad mental, sin que hasta la actualidad se haya podido
llegar todava a conclusiones definitivas. Las leyes de Mendel se complican en tal forma al querer
aplicarlas a las especies superiores que resulta poco menos que imposible, tomndolas como
base, establecer un pronstico. Ocurre con frecuencia que los caracteres recesivos son cubiertos
slo parcialmente por los dominantes; es lo que se llama la dominancia incompleta, de manera
que pueden aparecer cuadros frustrados. Otras veces los caracteres se transmiten en una forma
incompleta o parcial. As es como entre las enfermedades mentales se observan casos de
esquizofrenia con tintes ciclotmicos, o psicosis sintomticas o parlisis general con tintes
esquizofrnicos o ciclotmicos.
Adems, en lo que a la herencia se refiere no hay que desestimar la influencia del ambiente.
De lo expuesto concluimos que hereditario propiamente dicho es aquello que el hijo recibe
contenido ya en los cromosomas paternos; las dems influencias que pueda sufrir
posteriormente, incluso aquellas que actan sobre el huevo en los primeros perodos de la vida
intrauterina, son ambientales.
Concausas
Para terminar con el amplio captulo de la etiologa de las enfermedades mentales
corresponde hacer un enfoque de la concausalidad.
Se entiende por concausas a la constelacin de factores y causas que convergen y actan
sobre el individuo desencadenando una enfermedad mental. Ante todo se debe asentar
firmemente el concepto de que el organismo humano que se halla expuesto a sufrir una
enfermedad, requiere un terreno previamente preparado por la concurrencia de varias causas.
La preparacin del terreno puede tener lugar antes o despus del nacimiento. En el primer caso,
cuando el individuo nace con la predisposicin, se dice que es un constitucional; tiene una
constitucin o un terreno frtil para la accin de factores diversos.
En el estudio de una enfermedad mental debemos hablar de concurrencia de causas o de
concausalidad y no de una causa. Adems se da el caso de que, en presencia de un factor real y
suficiente para desencadenar una psicopata, la enfermedad slo hace eclosin cuando, sobre
esa causa principal, convergen un determinado nmero de concausas. Este criterio es el que
sustenta el Prof. Bonhour, especialmente con respecto a la demencia precoz, para la que admite
la existencia de una disposicin hereditaria, a veces tan marcada que no necesita otra
contribucin; las concausas participan cuando las taras hereditarias son ms atenuadas.
Por estas razones se insiste en la gran importancia que tiene la prolija bsqueda de los
antecedentes hereditarios y personales cuando se pretende investigar a fondo la etiologa de las
enfermedades de la mente.
Resumen
Causas Txicas
3)
4)
5)
Factores
Exgenos
Causas
Infecciosas
Otras
Enfermedades
Causas
Traumticas
Causas
Traumticas
Causas
Nutritivas
Causas
Psquicas
Causas
Ambientales
Factores
Exgenos
Factores
Endgenos
De
carcter
general
Edad
Sexo
Raza
De
carcter
especfico
Herencia
Edad
Sexo
Raza
Factores
Endgenos
Herencia
Concausas
CAPTULO III
2) ANTECEDENTES PERSONALES:
Su estudio abarca toda la vida del enfermo, desde el nacimiento hasta la iniciacin de la
enfermedad que se investiga. La bsqueda de estos antecedentes en psiquiatra requiere suma
prolijidad, debe indagar el mayor nmero de detalles que contribuyan a proporcionarnos un
conocimiento cabal del sujeto que tenemos en estudio, de cuyos antecedentes personales deben
considerarse diversos aspectos:
1) Aspecto mrbido:
Conviene conocer todas las enfermedades que el sujeto haya padecido desde su infancia,
prestando especial inters a aquellas que por su etiologa o localizacin tengan una marcada
repercusin psquica, tal como la meningitis y sus secuelas.
2) Espacio fsico:
Es importante considerar todas las malformaciones, desfiguraciones e impotencias ms o
menos graves y su consiguiente repercusin psquica.
3) Aspecto psquico:
Debe hacerse un resumen de los episodios ms importantes vividos por el sujeto, los traumas
psquicos y emociones violentas que haya sufrido; su humor habitual, sus costumbres, el grado
de sociabilidad, el carcter y como corolario su conducta dentro y fuera del hogar.
4) Aspecto ambiental:
Desde que el ambiente obra modelando a las personas conviene conocer las caractersticas
de aquellos en que se ha criado y vivido el enfermo. Los ambientes cultos o incultos, tranquilos
o de violencia, econmicamente precarios u holgados, tiene mayor o menor repercusin segn
sea la constitucin psquica de cada uno. Si a esto agregamos todas las luchas y los continuos
choques diarios a que se hallan expuestas las psiques nos formaremos una idea de la importancia
de los factores ambientales.
5) Aspecto sexual:
El despertar de la sexualidad en la poca de la pubertad, la masturbacin, las primeras
relaciones sexuales, la atraccin del sexo opuesto, luego el matrimonio, la vida matrimonial, y
los hijos son los puntos que deben investigarse en el aspecto sexual.
6) Aspecto cultural:
Es conveniente conocer el grado de instruccin del sujeto: primaria, secundaria o
universitaria. Si la escolaridad es precaria deber investigarse por qu causa no ha podido ser
mejor. Cules son sus preferencias en lectura si es que se manifiesta inclinado a ella. De esta
manera no slo nos informaremos acerca del nivel cultural, sino que nos formaremos un
concepto sobre la capacidad intelectual del sujeto.
Para terminar es .necesario recordar que todos estos aspectos deben ser investigados en las
diferentes etapas de la vida del individuo: la primera desde el nacimiento hasta los trece aos,
que abarca la primera y la segunda infancia y la niez hasta la pubertad; la segunda desde los
trece hasta los veinticuatro aos que comprende la pubertad y la juventud; y la tercera despus
de los veinticuatro aos.
1) Cundo comenz; fecha lo ms aproximada posible2) Cmo comenz, cules fueron los
primeros sntomas; cules llamaron ms la atencin de los allegados.
3) Cmo evolucion la enfermedad desde su comienzo hasta el momento actual; aparicin de
nuevos sntomas o modificaciones y desaparicin de los ya existentes.
4) Alternativas; las remisiones y recrudecimientos de la enfermedad.
5) Qu tratamientos han sido indicados y realizados hasta la fecha de la investigacin que se
inicia.
6) Qu repercusin general ha tenido el proceso y especialmente sobre la conducta del enfermo.
Examen psquico.
Examen clnico general.
Examen neurolgico.
Exmenes
complementarios:
neumoencefalografa.
radiologa,
laboratorio,
electroencefalografa,
Dedicaremos preferente atencin al examen psquico, que comprende el estudio del hbito
externo y el interrogatorio.
Hbito externo
Este estudio se efecta por medio de la "inspeccin", que debe ser minuciosa pues es capaz de
revelar datos de inters diagnstico o, por lo menos, de orientacin para el interrogatorio posterior.
crece la inquietud aumenta; todos los msculos del cuerpo se ponen en tensin, la facie enrojecida
responde a la clera y el aspecto general del sujeto revela agresividad.
2) Enfermo deprimido: Siempre teniendo en cuenta el doble punto de vista, observaremos que
psquicamente la expresin del rostro refleja tristeza y ensimismamiento, pues el enfermo vive
intensamente su vida interior; su entrecejo fruncido denota preocupacin, meditacin, reflexin y
tristeza. Son propensos al llanto; hacen gestos de disgusto cuando se los turba en sus pensamientos
o cuando perciben alegra a su alrededor; slo viven sus penas.
La faz motriz est en coincidencia perfecta con el estado psquico. La actividad motriz es nula o
muy escasa; frecuentemente se los encuentra inmviles, con el cuerpo encorvado y la mirada fija;
no reaccionan a los estmulos exteriores debido a la gran preocupacin que los absorbe.
3) Enfermo indiferente: Psquicamente el sujeto revela, por su expresin, la ms profunda
indiferencia y desinters por todo lo que le rodea, como si estuviera viviendo en un mundo distinto
al del resto de los humanos. Su facie permanece impasible ante cualquier estmulo o requerimiento
pues su vida afectiva ha sufrido una cada vertical; aparecen como seres vacos, sin alma, a quienes
nada puede sacar de su estado de hipoafectividad y abulia.
En cuanto a la actividad motriz es muy variable; desde el enfermo casi inmvil y que adopta
actitudes catatnicas hasta el que llega a la excitacin motriz existe una gran variedad de matices.
4) Enfermo obnubilado: La obnubilacin es propia de ciertas enfermedades febriles agudas, de
intoxicaciones endgenas y exgenas y de traumatismo craneanos, por lesiones de las clulas de la
corteza cerebral que provocan una suspensin de la actividad psquica y dejan al enfermo
desorientado y obnubilado. Llama la atencin el precario estado fsico y el color terroso de la piel;
la expresin de su facie revela extraeza, perplejidad, asombro y, en casos graves, estupor. Todo
indica que el sujeto ignora lo que le sucede, pues su psique se halla en un profundo estado de
confusin. No es raro ver reflejado en el rostro de algunos enfermos la expresin de miedo; ocurre
en los casos en que padecen delirio onrico con alucinaciones terrorficas.
Desde el punto de vista motriz se presentan diversas variantes. Se observan gestos y
movimientos disarmnicos en algunos; otros permanecen ms o menos inmviles cuando llegan al
estupor; los que padecen alucinaciones se agitan y realizan movimientos defensivos; y otros
pacientes hacen movimientos afnes con las tareas que desempeaban en su vida normal.
Interrogatorio
En psiquiatra, el interrogatorio es la parte fundamental del examen del enfermo y es el que
ha de llevarnos al diagnstico.
En un esquema general, salvo las variantes a que obligue cada caso, indicaremos la forma de
efectuarlo. En efecto, con ciertos enfermos el interrogatorio se hace fcilmente siguiendo el
cuestionario corriente; con otros, a los que este examen ofende porque su extremada
susceptibilidad los induce a sentirse menoscabados en su dignidad, hay que encarar el
interrogatorio de otra manera para no correr el riesgo de que el paciente se niegue a responder
encerrndose en un obstinado mutismo. Por consiguiente, de la sagacidad del mdico depende,
en cada caso, conducir hbilmente la conversacin de manera tal de poder indagar, en cualquier
momento, los datos contenidos en el cuestionario.
El cuestionario del interrogatorio comprende cuatro partes.
afirmativamente interesa saber si tiene conciencia de la enfermedad mental, puesto que puede
considerarse enfermo de cualquier otra cosa; corresponde entonces preguntar: de qu se
encuentra Ud. enfermo? En el caso de que el paciente no se considere enfermo, si se trata de un
individuo lcido con conocimiento de que est internado en un hospital de alienados, se le dir si
Ud. no est enfermo, en calidad de qu se halla aqu? A partir de este momento iniciar algn relato
que debemos limitarnos a escuchar atentamente, haciendo las preguntas ulteriores de acuerdo con
lo que el sujeto manifieste; es importante preguntarle si sabe qu enfermos se asisten en el hospital.
Terminado el interrogatorio tendremos en nuestro poder datos concretos relativos al
funcionamiento de la psique proporcionados por el mismo enfermo, que nos informar respecto al
estado en que se hallan las tres esferas que la integran: intelectual, afectiva y activa.
RESUMEN
Antecedentes
hereditarios
1a Parte:
Estudio de los
antecedentes
Antecedentes
personales
Antecedentes
enfermedad
actual
En los antecesores:
1) Taras mrbidas
2) Infecciones: sfilis y tuberculosis
3) Intoxicaciones: (alcohol); oligofrenias
epilepsias.
4) Nacionalidad y raza (genotipo)
Aspectos:
mrbido
psquico
fsico
ambiental
sexual
cultural
Cundo comenz
Cmo comenz
Cmo evolucion
Alternativas (remisiones y recrudecimientos)
Tratamientos realizados
Repercusin en la conducta
Exmenes:
1) psquico
2) clnico general
3) neurolgico
4) complementarios
(radiologa,
neumoencefalografa)
Indumentaria,
porte
Hbito
Externo
2a Parte:
Estudio
del
enfermo
mismo
Aspecto
psquico
Actitud
psquica
Orientacin
autopsquica
Examen
Psquico
Orientacin
alopsquica
laboratorio,
electroencefalografa,
1) Condecorados
2) Extravagantes (manacos)
3) Pulcros y sobrevalorados
4) Sucios, desordenados
1) Excitado
2) Deprimido
3) Indiferente
4) Obnubilado
1) Activa
2) Pasiva
1) Nombre y apellido
2) Edad; fecha de nacimiento
3) Estado civil
4) Familia
5) Profesin; salarios; escolaridad
1) En el tiempo (fechas)
2) En el espacio
3) En el lugar (domicilio)
Interrogatorio
Conciencia de
situacin
Conciencia
enfermedad
CAPTULO IV
PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN
ATENCIN
Definicin y concepto
"La atencin es una actitud mental mediante la cual es posible concentrar la actividad psquica
sobre un objetivo, que pasa, en esa forma, a ocupar en la conciencia el punto de mayor
concentracin."
Antes de continuar debemos detenernos en un punto de capital importancia y sobre el que
conviene insistir. Cuando nos abocamos al estudio de la psique es necesario hacerlo con el concepto
firme y bien madurado de su indivisibilidad. La psique debe considerarse como una totalidad; pero
sus mltiples y variadas manifestaciones nos obligan a establecer diferencias, las que a su vez
permiten mantener un orden didctico en nuestras observaciones y exposiciones. Estas diferencias
entre las manifestaciones de la elaboracin mental han llevado a crear la nocin de funciones
psquicas, al extremo que hoy resulta difcil sustraerse a esa denominacin. Sin embargo, no bien
sometemos estas diferencias a un severo anlisis dicha nocin de funciones se desvanece, para dejar
paso a la de formas de expresin de la actividad psquica.
En efecto, tales funciones no son otra cosa que las distintas modalidades de la actividad mental,
vehculos para la formacin de vivencias que impresionan a la conciencia, con la cual se identifican,
transmitiendo al individuo la nocin ms perfecta de su propia personalidad y de su vida espiritual.
Luego, slo podemos hablar de la funcin psquica en forma global, con sus diferentes
manifestaciones: atencin, sensopercepcin, asociacin de ideas, juicio, etc.
Aclarada esta cuestin previa, la atencin es, de acuerdo con nuestra definicin, una actividad
psquica puesta en juego por el influjo de la elaboracin mental y por los mltiples estmulos que,
procedentes de los mundos externo e interno, impresionan el amplio campo sensorial.
Cuando se logra que un objetivo ocupe el campo de la conciencia y se mantenga en el punto de
mxima concentracin, se tendr lo que se denomina poner atencin o prestar atencin. Una vez
ms, la atencin no es una funcin sino una actitud, a la vez que se advierte que no es un fenmeno
esttico sino esencialmente dinmico, desde el momento que prestar atencin implica una actitud
en un sentido o direccin determinada.
Ahora bien; tan difcil es hablar de funciones psquicas en el sentido estricto del vocablo como
establecer los lmites precisos entre ellas, Todas estas manifestaciones constituyen actos complejos,
ntimamente ligados entre s, al punto que es completamente imposible que una actividad psquica
se manifieste prescindiendo de las otras. As por ejemplo: atender es al mismo tiempo percibir,
percibir es asimismo comprender, para comprender es necesario evocar y asociar conocimientos,
relacionar, comparar y valorar; entra en juego, como vemos, todo el mecanismo de la accin de
pensar. Esto corrobora una vez ms la unidad de la psique. Tampoco se puede separar la atencin
de lo afectivo; se atiende con mayor solicitud todo aquello que interesa en el terreno de las
inclinaciones naturales; con lo que- se confunden en la atencin el campo intelectual y el afectivo.
Adems la atencin supone y requiere voluntad, la que participa en gran escala cuando la accin
lleva a prestar atencin. Esta participacin de la voluntad pone, asimismo, claramente de manifiesto
que la atencin no es una funcin sino un acto. Al considerar pues este aspecto de la atencin nos
es dado observar cmo con ella se pone en juego todo el mecanismo del accionar psquico,
fusionndose todos los planos hasta disipar la nocin de las tres grandes esferas de la psique. Otro
tanto ocurre con cualquier otra manifestacin psquica que consideremos, prueba irrefutable de la
ntima conexin que existe entre ellas y de la totalidad indivisible de la psique.
Por medio de la atencin podemos aislar un objeto determinado entre varios otros, el que
ocupando el punto de mayor concentracin adquiere ms claridad en la conciencia; los restantes
objetivos quedan fuera de foco, por lo que slo se tiene vaga conciencia de ellos. Con otras palabras,
merced a la atencin se realiza la seleccin del objetivo que, al impresionar intensamente la
conciencia, es vivenciado por el espritu. Es as como la atencin transforma la sensopercepcin de
orden general de or en el acto de escuchar y la de ver en el acto de mirar. Es decir que, cuando se
ordena escuchar o mirar, se ordena atender.
La atencin constituye una actitud psquica principalsima. Muestra pequeas variantes en cada
persona, las que deben ser consideradas como caractersticas personales; se identifica as con la
personalidad misma a la manera de un rasgo que le confiere individualidad.
La atencin mantiene siempre a la personalidad en estado de alerta para su adaptacin al mundo
exterior y a su mundo interior, movida por los estmulos que constantemente hacen impacto en el
plano sensoperceptivo. Es indispensable a la personalidad: 1) para su desplazamiento en el mundo
externo, pues le permite informarse sobre su posicin tmporo-espacial; 2) para informarse acerca
de las manifestaciones fisiolgicas y modificaciones patolgicas de su medio interno; 3) para sus
elaboraciones psquicas, ya que merced a la atencin el intelecto establece orden y organizacin en
su trabajo; sin ella no es posible la elaboracin intelectual; su debilitacin o carencia produce
confusin en la conciencia que cae en el caos y la incomprensin.
Efectos de la atencin
Cuando estudiamos los efectos de la atencin, o sean los resultados obtenidos por el acto de
atender, ampliamos y aclaramos tambin los conceptos que acabamos de considerar.
1) La atencin, al concentrarse sobre un objetivo aumenta la claridad y exactitud de su nocin,
desde el momento que, al reducir el campo de la conciencia, los restantes objetivos se esfuman. La
concentracin permite una mejor percepcin de los diversos aspectos y detalles, por lo que la
atencin se convierte en una actitud indispensable para el anlisis.
2) Desde el momento que la atencin reduce el campo de la conciencia sobre el objetivo, limita
la actividad intelectual a la vez que la intensifica en el sentido hacia el cual va dirigida.
3) La atencin favorece la fijacin por la memoria. La concentracin sobre el objetivo determina
la formacin de una imagen ms ntida e intensa; hay, por lo tanto, una mayor fuerza en la fijacin,
de donde resulta ms fcil, posteriormente, vencer las resistencias para su evocacin. Luego, una
buena atencin favorece y fortalece la memoria.
4) Como ya lo hemos dicho, es requisito indispensable para las elaboraciones psquicas, que no
podran llevarse a cabo sin su concurso por falta de orden en los procesos. Una vez ms se pone de
manifiesto la importancia de la concentracin atentiva, como requisito previo para que la psique
pueda realizar su cometido.
Intensidad de la atencin
La intensidad o agudeza de la atencin consiste en el vigor desplegado en el acto de atender,
vigor que depende del caudal de energas psquicas que se aplica para lograrlo.
De la agudeza de la atencin depende el grado de nitidez y de diferenciacin de los diversos
contenidos mentales.
La intensidad de la atencin se halla supeditada a diversas circunstancias de orden fisiolgico y
patolgico, a la accin de estimulantes como el caf, el alcohol, etc. Depende asimismo del estado
de fatiga fsica, tanto nerviosa como muscular.
Fatigabilidad de la atencin
La atencin es muy variable de una persona a otra; la mayor o menor fatigabilidad depende, en
gran parte, del vigor psquico que cada una posea. Adems, se observa, en una misma persona, que
el grado de cansancio depende de numerosos factores fisiolgicos y patolgicos. En condiciones
normales, la atencin es mucho ms difcil de sostener por la noche, al final de todo un da de
actividad, que por la maana despus del reposo nocturno. La atencin se fatiga tambin, por la
persistencia del mismo estmulo, lo que no significa su agotamiento puesto que se renueva en
cuanto la solicita un nuevo objetivo.
En condiciones patolgicas es ms fatigable en los estados deficitarios
Otras consideraciones
La atencin es puesta siempre en juego por el mecanismo afectivo que se manifiesta bajo la
forma de inters. Dicho inters no es ms que la expresin de los deseos, inclinaciones y tendencias
naturales de la personalidad.
La atencin es pues espontneamente atrada por todo aquello que interesa y agrada a cada
uno. Dice Ribot: "la atencin tiene siempre por causa estados afectivos"; "las grandes atenciones
son siempre provocadas y sostenida por grandes pasiones".
Mediante la atencin voluntaria, o dirigida, la persona repara tanto en las cosas agradables como
en las desagradables, siendo posible esto ltimo mediante un adiestramiento especial que segn
Ribot consiste: "en hacer agradable por artificio, lo que no lo es por naturaleza".
La atencin, sobre todo en la forma voluntaria, se acompaa de una serie de manifestaciones
somticas que, al mismo tiempo que la exteriorizan, determinan caractersticas particulares en cada
persona.
Estas manifestaciones somticas consisten en las manifestaciones vasomotoras, respiratorias,
expresivas, musculares y motoras, que ya hemos mencionado.
Uno de los aspectos ms importantes de la atencin es su introversin, o sea cuando,
abstrayndose de los sentidos, enfoca hacia las ideas, pensamientos, sentimientos, y a toda la vida
psquica superior que culmina con la meditacin espiritual. En este caso, la atencin recibe tambin
la denominacin de reflexin. La reflexin interviene en las diversas actividades humanas, arte,
ciencia, moral, religin o poltica. Las modificado nes somticas, especialmente las mmicas, se
hacen ms evidentes. La mmica facial revela que el individuo se halla ausente del medio, absorto
en sus meditaciones. Esta expresin suele complementarse con la inmovilidad del cuerpo y con
actitudes diversas de las manos, ya sea tomando la cabeza o apoyando en ellas la frente o la barbilla.
Tambin en estos casos, en los que la atencin es firmemente dirigida hacia la meditacin, se pone
de relieve la inclinacin afectiva por el tema sobre el cual se medita.
En cuanto al tiempo que puede ser mantenida la concentracin aten-tiva est en relacin con el
vigor psquico de cada persona, el que es revelado por el grado de fatigabilidad de la atencin. Por
otra parte, en una misma persona vara en los diferentes momentos del da; en efecto, la
concentracin es tanto ms corta cuanto ms nos acercamos a la finalizacin del da en que la
fatigabilidad es mucho mayor.
Finalmente, se entiende por extensin de la atencin a la amplitud que abarca el campo de la
atencin; esta amplitud se mide por el nmero de unidades de percepcin que el individuo puede
captar por nitidez en la unidad de tiempo, o sea, por segundo. Corrientemente ese nmero oscila
entre 4 y 5 unidades. Adems, en condiciones normales, la atencin debe ser simultnea e
igualmente eficaz en sus dos formas: espontnea y voluntaria; es lo que se conoce por atencin
conjugada.
PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN
Las perturbaciones de la atencin son esencialmente de orden cuantitativo, desde el momento
que no es ms que una actitud cuya capacidad se encuentra supeditada a la cantidad de energa
psquica que se le dispense. Son precisamente las variaciones de esa cantidad de energa, las que
dan lugar a las distintas manifestaciones patolgicas de la atencin.
Las citadas perturbaciones son:
Aprosexia
Hipoprosexia
Hiperprosexia
Paraprosexia
1) Aprosexia:
Se entiende por aprosexia a la falta absoluta de atencin. Este trastorno slo se puede encontrar
en los casos de agenesia mental y en los estados de coma, en estados estuporosos profundos, en
las demencias muy avanzadas, con gran destruccin de la personalidad, si bien en este ltimo caso
siempre es posible observar la forma ms simple y rudimentaria de la atencin como respuesta a
los estmulos externos.
2) Hipoprosexia:
Consiste en la disminucin de la capacidad atentiva. De una manera general decimos que
encontramos atencin pobre en todos los casos en que existe escaso vigor psquico.
La hipoprosexia se puede presentar en grados muy variables, desde los ms leves o los ms
profundos. Es bien conocida la hipoprosexia de los oligofrnicos, de los dementes y de los confusos.
3) Hiperprosexia:
La hiperprosexia consiste en una hiperactividad de la atencin. Puede no significar un estado
patolgico cuando se observa en personas con un adiestramiento metdicamente adquirido, como
ocurre en los que realizan tareas manuales difciles y riesgosas, lo mismo que en los que estudian y
en todos los que desempean tareas intelectuales.
En estados patolgicos, es frecuente en algunos delirantes que tienen especial cuidado por
atender y descubrir cuanto detalle puede serles til como testimonio de sus concepciones.
4) Paraprosexia:
Esta alteracin especial de la atencin determina un apreciable aumento en su forma
espontnea, pero a expensas de una notoria disminucin de la forma voluntaria.
propia vida, de donde emanan sus ideas de impotencia, de ruina y de autoculpabilidad. En resumen,
la atencin del melanclico es, introspectivamente, muy activa y persistente, fija en su propio
mundo interior se desentiende de lo externo que pasa poco menos que inadvertido.
3) Sndrome delirante:
La atencin en los enfermos delirantes presenta alternativas; a menudo es normal, pero, en
determinados momentos, puede observarse una franca hiperprosexia patolgica, sobre todo en
algunos tipos de delirios.
Consideremos, en primer trmino, lo que ocurre en el delirio sistematizado interpretativo. El
enfermo presta especial atencin a cuanto acontece en torno suyo, tratando de descubrir y fijar
hasta los hechos de ms pequea significacin, a los que le suele dar un valor inusitado e interpretar
siguiendo la corriente ideoafectiva que domina su psique. En estos enfermos es frecuente tambin
la atencin introvertida, ocupada en la bsqueda de recuerdos que, al ser actualizados, son
sometidos a una nueva interpretacin, y a las que les asignan una significacin que pas inadvertida
en el momento de su fijacin. Asimismo, la atencin introvertida puede concentrarse
reflexivamente para la elaboracin de sus concepciones, las que los conducen a prolongados actos
de meditacin. Esto es particularmente frecuente en los comienzos de la enfermedad cuando el
delirio no se ha manifestado an, es decir cuando se halla en la etapa de elaboracin.
Tambin es muy activa la atencin de los que padecen delirios alucinatorios. En estos casos los
enfermos adoptan actitudes caractersticas en concordancia con el rgano sensorial que percibe la
alucinacin. Si se trata del odo, se ver al enfermo inclinado hacia el lado de donde procede el
estmulo y, en ocasiones, haciendo pantalla con la mano en busca de una percepcin ms ntida.
Cuando la alucinacin visual es la que atrae la atencin, como se observa en algunos delirios txicos
agudos, el enfermo adopta distintas actitudes, de asombro, de miedo, de terror y de defensa.
Hay que tener presente, adems, que los delirantes interpretadores y los alucinados son
extremadamente desconfiados, viven en constante intranquilidad, preocupados por lo que pueda
tramarse contra ellos, lo que los obliga a extremar los recursos de vigilancia y mantener su atencin
en estado de alerta.
Puede ocurrir que, en los momentos de gran concentracin reflexiva de los delirantes, se
perturbe y disminuya la capacidad para la atencin espontnea de los estmulos fsicos, como si
existiera un entorpecimiento del sensorio que dificulta la atencin conjugada.
4) Sndrome esquizofrnico:
Un examen superficial de los esquizofrnicos arroja un saldo desfavorable para la atencin, que
parece acusar una disminucin de carcter global. Sin embargo un examen ms detenido revela que
esto es una apreciacin ms aparente que real, desde el momento que es posible sacar a los
enfermos de su inercia y lograr que presten atencin al interlocutor; por otra parte, sorprenden, a
veces, comprobando que han fijado hechos que no se supona que hubieran registrado.
Para el estudio de la atencin de los esquizofrnicos deben tenerse en cuenta dos aspectos y dos
pocas diferentes de la evolucin de la enfermedad: el comienzo y los estadios avanzados.
La hipoprosexia es leve en los comienzos del proceso demencial, pero, en todos los casos, la
concentracin es trabajosa y la fatiga psquica es de pronta aparicin.
En los casos avanzados, en demencias con gran destruccin de la personalidad, el trastorno se
hace muy evidente; la atencin muy debilitada, se torna completamente inestable y superficial, hay
una gran dificultad de concentracin, la cual es imposible de lograr finalmente. En condiciones
extremas, cuando la demencia sume al individuo en una vida slo vegetativa y cuya actividad
psquica se reduce a cero, se produce una real aprosexia. En estos estados se observan nicamente
reacciones automticas y reflejas como respuesta a los estmulos intensos, pero sin que se haga
ningn registro en la conciencia.
7) Sndrome frenastnico:
En este sndrome, de detencin del desarrollo psquico, encontramos diferentes matices de la
capacidad atentiva segn cual sea el grado de la insuficiencia mental.
En el campo de la idiocia se observa, en primer lugar, la aprosexia en las graves agenesias
mentales. En segundo trmino, la gran hipoprosexia de los idiotas mayores o profundos, que slo
muestran una forma de atencin sensorial muy superficial respondiendo a la estimulacin procedente desde el medio externo. En ellos, la atencin es atrada como respuesta a los intereses y
necesidades materiales inmediatos de la personalidad. En los idiotas menores esa misma atencin
sensorial se insina en mayor escala. Es atrada ms fcilmente, pero tiene muy escasa fijeza; el
mundo fsico se desliza ante ellos sin detenerse en ningn momento, aunque se observa un mayor
inters por las cosas y las personas encargadas de satisfacer sus necesidades primarias.
La atencin es ms notoria en los imbciles, que muestran un esbozo de vida psquica
rudimentaria. Si bien es siempre muy superficial y predominando la forma espontnea y sensorial,
ya es posible advertir en ellos la aparicin de la atencin voluntaria que, aunque insuficiente, denota
una mayor complejidad en la estructuracin psquica.
En los dbiles mentales aumenta paulatinamente la capacidad atentiva a medida que se acercan
al lmite que separa la normalidad de la insuficiencia psquica. Es muy inestable, superficial y
fatigable la atencin de los dbiles mentales profundos, en los que predomina la forma espontnea
y sensorial; y se observa que va aumentando la capacidad de concentracin voluntaria, a medida
que se aproximan a la capacidad intelectual de los fronterizos. Estos ltimos son capaces de
atenciones sostenidas, que les permiten una buena fijacin mnemnica y la adquisicin de
conocimientos de regular jerarqua.
EXPLORACIN DE LA ATENCIN
El mejor procedimiento para la exploracin de la atencin es el que se realiza mediante el
examen directo del enfermo, durante el transcurso del interrogatorio. Desde el mismo momento
que nos colocamos frente al enfermo nos convertimos en un estmulo para l. Nuestras preguntas
atraern su atencin, y sus respuestas nos informarn si las atendi y las comprendi;
comprobaremos, adems, hasta qu punto nos ser posible establecer contacto con el enfermo y
el grado de atencin que nos presta. Esto se confirma tambin por la observacin de numerosos
detalles que nos proporciona la inspeccin; es muy importante, por ejemplo, la expresin del rostro,
la mmica y la actitud general que acompaa al acto de atender. Adems de lo que clnicamente
pueda obtenerse, puede recurrirse a diversos tests; he aqu algunos:
1) Test de Bourdon:
Es el ms antiguo de los tests sobre la concentracin de la atencin. Consiste en tachar
determinadas letras de un texto escrito en un idioma extranjero.
2) Test de Toulouse:
Como el anterior, del cual es una variedad, se usa para estudiar la concentracin. En una hoja de
papel se hallan representados numerosos cuadraditos provistos, cada uno, de una colilla dirigida en
tres direcciones diferentes. El examinado debe tachar todos los cuadraditos con la colilla dirigida en
el mismo sentido. Es el test que se emplea para las personas analfabetas.
Estas dos pruebas deben durar 10 minutos cada una; al cabo de cada minuto se ordena al sujeto
marcar con una seal el lugar del texto o del papel en que se halla y de inmediato se le hace
continuar con el ejercicio.
La valoracin de estas pruebas se hace generalmente en forma cuantitativa; pero tambin se
puede interpretar cualitativamente.
VALORACIN CUANTITATIVA:
1) El nmero de letras o de cuadraditos debe estar comprendido entre 80 y 160. 2) El nmero
de fallas (omisiones ms errores) no debe exceder al 10 % de los aciertos. 3) Los errores no deben
exceder a las 2/5 partes de las omisiones.
Si el sujeto responde bien a las tres exigencias su distraccin no se puede atribuir a causas
orgnicas o funcionales; debe interpretarse que tiene alguna preocupacin pasajera, algn conflicto
por resolver. En caso de que no responda a las tres exigencias debe efectuarse la:
VALORACIN CUALITATIVA:
1) El nmero de aciertos por debajo de 80, indica una inhibicin psquica. 2) Cuando hay ms
errores que omisiones, debe interpretarse como resultado de un dficit o insuficiencia intelectual.
3) Si las omisiones exceden del 20 % sealan una falta muy grande de concentracin.
Estas pruebas pueden servir tambin para entrenamiento de la concentracin; para lograrlo se
repiten diariamente los ejercicios, pero slo con la mitad de la hoja, registrando cada da el tiempo
y el nmero de errores y omisiones.
Se escriben varias columnas de nmeros dgitos. El sujeto debe sumar aisladamente el primero
con el segundo; el segundo con el tercero; el tercero con el cuarto, escribiendo a la derecha slo las
unidades de la suma. Cada minuto, a una indicacin del examinador, har una seal en el punto en
que se encuentra. Mediante el test se establece una curva que muestra las oscilaciones de la fatiga
como elemento perturbador de la atencin.
De acuerdo con Kraepelin se tienen tres fases:
1a) Inicial: de escasa duracin, cuando la curva se eleva, el nmero de sumas en la unidad de
tiempo es mayor y menor el nmero de errores.
2a) De rendimiento mximo: en que la media se mantiene al mismo nivel aunque con
oscilaciones.
3a) De decrecimiento: en la que, poco a poco, la fatiga aumenta el nmero de errores y de
omisiones.
Resumen
ATENCIN
Psicologa de la
atencin
Definicin concepto
naturaleza
Psicologa
de la
atencin
Efectos de la
atencin
Intensidad de
la atencin
Fatigabilidad
de la atencin
Concentracin
y dispersin
Formas o tipos
de atencin
Factores
estimulantes
atencin
Psicologa de
la atencin
Otras
consideraciones
2) Hipoprosexia
3) Hiperprosexia
4) Paraprosexia
Estado
de
la
atencin en los
sndromes
mentales
Psicopatologa
de la atencin
Psicopatologa
de la atencin
Estado de la
atencin en
los
sndromes
mentales
5) Sndrome confusional:
Marcada hipoprosexia por la suspensin ms o menos intensa de
la actividad psquica. Se debe al embotamiento del sensorio, que no
capta los estmulos. La hipoprosexia vara con el grado de la
obnubilacin.
6) Sndrome demencial:
Se observan diversos grados de hipoprosexia en relacin con el
grado de la debilitacin. En los estados avanzados hay gran
fatigabilidad y en grados extremos se llega a la aprosexia.
7) Sndrome frenastnico:
Diferentes grados de hipoprosexia de acuerdo al grado de la
insuficiencia. En los dbiles mentales suele haber buena atencin,
sobre todo en los fronterizos.
CAPTULO V
SENSOPERCEPCIN
PSICOPATOLOGA DE LA SENSOPERCEPCIN
SENSOPERCEPCIN
La sensopercepcin constituye un complejo mecanismo psquico que permite al hombre la
adquisicin de todo el material del conocimiento, proceda ste desde el mundo exterior como del
propio mundo interior fsico y mental, en el ltimo de los cuales se efectan las complicadas elaboraciones del pensamiento y las ms sutiles y trascendentes de la gnosis.
As considerada la sensopercepcin tiene una amplitud extraordinaria ya que, gracias a ella, la
conciencia conoce y se informa de lo que ocurre dentro y fuera de los confines de la personalidad.
Esta realidad se hace posible mediante la participacin de todas las formas de la actividad sensorial:
1) La externa por los cinco sentidos: vista, odo, gusto, olfato y tacto; 2) la interna por los sentidos:
cenestsico, kinestsico o cintico y de orientacin; 3) la percepcin de nuestro mundo mental y de
nuestra vida psicolgica, para la que no conocemos hasta hoy, ningn aparato receptor
determinado, pero que nuestra concepcin nos lleva a localizar en el cerebro mismo o ms all de
lo estrictamente fsico, en ese algo inasible que llamamos conciencia que nos conduce a los lmites
que separan lo fsico de lo psquico, para alcanzar las regiones d;l mundo espiritual perteneciente
a los dominios del yo esencial.
La sensacin, por lo tanto, constituye el elemento primario, fundamental y bsico de la
sensopercepcin y entendemos por sensacin: el registro en la conciencia de la estimulacin
producida en cualquiera de los aparatos sensoriales, que de inmediato es conducida por las vas
centrpetas correspondientes hasta la corteza cerebral.
An no hay acuerdo entre las diversas escuelas psicolgicas respecto de que la sensacin pura,
aislada, sea el elemento primario que recibe el nio. Mientras la psicologa atomista o asociacionista
as lo sostiene, otras escuelas, especialmente la psicologa de la forma, admiten que el nio lo mismo
que el adulto percibe totalidades, o sea que la conciencia recoge una sensacin de conjunto. Pero
no es nuestro propsito profundizar estas cuestiones.
La sensopercepcin, para ser tal, no termina con el registro sensorial en los centros corticales; la
sensacin registrada es sometida a una serie de elaboraciones psquicas por las cuales se convierte
en una percepcin, es decir que la impresin sensorial recibida en los sentidos es comprendida y
reconocida. Esa elaboracin perceptiva pasa inadvertida y la mayor parte de las personas la
desconocen, pues se confunden las sensaciones con las percepciones al plasmarse ambas en un
mismo momento. Generalmente se cree que todo se reduce a or, mirar, oler, gustar o tocar para
que la conciencia tenga una informacin definitiva. Sin embargo por los sentidos slo penetran
sensaciones de conjunto o totalidades que las elaboraciones psquicas convierten en percepciones.
Las elaboraciones sensoperceptivas tienen importancia primordial durante los primeros aos de
la vida, cuando el nio va adquiriendo paso a paso el conocimiento y la comprensin del mundo
externo y de su propio mundo, reconocindose a s mismo como unidad autnoma perteneciente a
dicho mundo exterior y al mismo tiempo independiente de l.
La percepcin es una actividad determinada por la atencin, es decir que se produce cuando la
psique se concentra. Es en realidad una resultante de aqulla, desde el momento que, como lo
hemos dicho, atender e$ percibir. Al ponerse en actividad el funcionalismo psquico, cualquiera sea
la ndole de su elaboracin, se pone tambin en actividad la percepcin cuya persistencia se
mantiene mientras dure esa elaboracin.
La percepcin es un fenmeno muy complejo en el que se hallan implcitos, adems de las
sensaciones, la evocacin mnemnica, la asociacin de las ideas e inclusive diversos juicios; su
finalidad es la comprensin de lo que se capta, captacin que ser imposible si la comprensin no
se produce. Por esta razn ha sido dicho: ''percibir es comprender".
Existen dos formas fundamentales de percibir. 1) Cuando la psique presta atencin pone en
estado de alerta a los diferentes aparatos sensoriales, favoreciendo la captacin de los estmulos
pertenecientes a los mundos externo e interno y que son luego sometidos a la elaboracin perceptiva. Es sta la percepcin sensorial que proporciona todo el bagaje concreto del conocimiento
humano. 2) Es fundamental la diferencia que existe entre la percepcin sensorial que pertenece al
plano fsico y la que percibe nuestras propias elaboraciones psquicas; tal como ocurre con el manejo
de las ideas y representaciones para la construccin del pensamiento, de cuya marcha tenemos
perfecta conciencia. sta es la percepcin intrapsquica, que permite la percepcin de las cosas
abstractas.
La primera percibe una imagen sensorial originada ya en un estmulo que impresiona a los
rganos de los sentidos externos, los cuales relacionan a la conciencia con el mundo exterior, ya en
un estmulo de los sentidos internos por los que la conciencia establece contacto con el mundo
interior; esta percepcin sensorial pertenece al plano fsico. La segunda o sea la percepcin
intrapsquica no percibe imgenes sino complejas vivencias intelectuales que resultan de la
elaboracin del pensamiento, y vivencias de la vida psquica superior que conciernen al plano
espiritual.
En psicopatologa tiene mucha importancia el estudio de la primera de las formas de percibir, es
decir de la sensopercepcin, que acta en el plano fsico.
Los aparatos sensoriales comprenden dos grupos: los pertenecientes a los sentidos externos en
relacin con el mundo exterior y el de los sentidos internos en relacin con el mundo interior, segn
ya consideramos anteriormente.
1) SENTIDOS EXTERNOS:
Son los que recogen los estmulos que parten del mundo ambiental que rodea al individuo.
Gracias a ellos la conciencia es constantemente informada de cuanta variacin se produce dentro
del radio que la sensibilidad de los aparatos receptores alcancen a captar. Los sentidos externos por
orden de importancia son:
Vista: Cuyo rgano receptor es el ojo. Nos proporciona las sensaciones de forma, color, tamao,
volumen, luminosidad; es el que transmite la nocin geomtrica por excelencia.
Odo: Cuyo rgano receptor lo constituye el aparato auditivo que recibe estmulos por las
vibraciones de los cuerpos que son transmitidas por un medio elstico como el aire o el agua. Estas
vibraciones segn su naturaleza, intensidad o frecuencia se traducen en ruidos y sonidos.
Tacto: Es un sentido complejo que recoge numerosos estmulos: de contacto, de presin, de peso
y trmicos. El rgano receptor es la piel.
Gusto: Las sensaciones que se originan por la estimulacin del sentido del gusto se hallan muy
ligadas a las sensaciones tctiles y olfativas. Es un sentido muy importante por cuanto nos facilita la
eleccin de los alimentos segn nuestras preferencias, as como el reconocimiento del estado en
que se encuentran los mismos, lo que nos permite apartar aquellos que puedan ser nocivos. Los
rganos receptores son la lengua y el paladar.
Olfato: Es un sentido imperfectamente desarrollado en el hombre por falta de excitacin. Nos
informa sobre los olores de los cuerpos y la calidad del aire que respiramos y nos advierte acerca de
las substancias nocivas que pueda contener.
2) SENTIDOS INTERNOS:
Son los que recogen la estimulacin que tiene su punto de origen dentro del individuo mismo,
es decir en su mundo interior fsico, de cuyas variaciones, normales o patolgicas, es
permanentemente informada la conciencia. Los sentidos internos son:
Sentido cenesitsico: Es el encargado de suministrarnos cuantas sensaciones se originan a nivel
de cada uno y del conjunto de los rganos y aparatos del organismo. Son sensaciones de orden
general: el estado de fatiga, el de depresin o el de excitacin, que tienen origen en el aparato
muscular.
En el aparato digestivo tienen lugar otras sensaciones de orden general que informan sobre el
apetito, el hambre, la sed, nuseas, malestar, etc. En el aparato respiratorio las sensaciones que se
relacionan con el acto de la respiracin: sofocaciones, disnea, etc. En el aparato circulatorio, las
sensaciones son de palpitaciones, angustia, etc.
La conciencia recoge as un conjunto de sensaciones de origen orgnico, que los fisilogos han
reunido bajo la denominacin general de cenestesia y que etimolgicamente significa: sensibilidad
general orgnica.
Sentido kinestsico: A travs de las sensaciones que recibe nos informa acerca de la posicin en
que se encuentra nuestro cuerpo con relacin al espacio, aun a ojos cerrados, sin valemos del
sentido de la vista. Estas sensaciones no slo impresionan al cuerpo en su totalidad, sino que se
hacen perceptibles en cada una de las partes que lo constituyen; de tal manera cuando estamos
sentados experimentamos, adems de la sensacin general propia de esa actitud, las sensaciones
que nos informan acerca de la posicin en que se encuentran cada uno de nuestros miembros y las
otras partes del cuerpo.
La conjuncin de los diversos campos perceptivos que proporcionan los cinco sentidos externos
y los sentidos internos constituye una amplia plataforma perceptiva, que hace las veces de una
pantalla sensible sensorial-cenestsica, capaz de captar cuanto procede desde el medio exterior a
la vez que las variaciones que sobrevienen en el mundo inferior.
Esta pantalla sensible se concentra en una "central informativa" que es la conciencia misma, que
de este modo es ininterrumpidamente informada de cuanto acontece dentro y fuera del mbito
personal. En ella tiene lugar, como resultado final, la formacin de los estados de conciencia que se
caracterizan por su gran inestabilidad y movilidad; estados continuamente cambiantes de acuerdo
con la multiplicidad y la variedad de los estmulos que impresionan a la pantalla sensible. Es por esta
razn que consideramos y designamos a la conciencia como la trastienda del sensorio.
En la conciencia se efectan las elaboraciones que a continuacin realiza el espritu, para alcanzar
finalmente la percepcin y perfecta comprensin de todo lo que se ha captado por el sensorio. El
resultado final de la informacin sensoperceptiva, en su sentido ms amplio, es la adquisicin de
todo el material cognoscitivo de naturaleza concreta que constituye la base sobre la que se sustenta
todo el conocimiento del individuo. La perfeccin y la jerarqua de esos conocimientos est
supeditada al grado de comprensin, dependiente de la magnitud del caudal intelectual de cada
individuo.
Por lo tanto, para cada una de las cosas que forman el mundo exterior existe una apreciacin de
orden general, comn para la mayora de las mentes capaces; y hay tambin una apreciacin
personal, que se revela por la infinidad de pequeas y a veces marcadas variantes que cada uno
imprime a la elaboracin perceptiva-comprensiva, que lleva a la formacin del conocimiento
personal del mundo en que vive. Esta apreciacin personal depende de la capacidad intelectual y
de las tendencias y corrientes afectivas dominantes en cada individuo, es decir que a lo puramente
intelectual se suman diversos matices afectivos que dan a la percepcin de las cosas el matiz
personal.
Luego, dentro de una norma conceptual general del mundo externo cada persona tiene su
cuadro perceptivo individual, dependiente de sus propias dotes y de las condiciones imperantes de
su mundo interior, que es el que preside, en gran parte, la "percepcin-comprensin" de lo que
penetra por los sentidos externos.
1) Imagen sensorial:
Es la imagen real objetiva que se obtiene y elabora por la observacin directa del estmulo que
impresiona a los aparatos sensoriales receptores. La imagen sensorial presenta a considerar ciertos
caracteres fundamentales que la individualizan: 1) Nitidez, es decir, claridad y perfecta delimitacin.
2) Corporeidad, propiedad que nace de la observacin directa del objetivo de existencia real. 3)
Fijeza, es decir que posee estabilidad. 4) Extrayeccin, pues procede de un objetivo situado fuera
de los lmites del yo. 5) No es influenciable por la voluntad del individuo.
2) Imagen consecutiva:
Tambin llamada post-imagen sensorial, determinada por la persistencia de la imagen sensorial
despus de desaparecido el estmulo, cuando ste ha sido muy intenso. Es continuacin de la
imagen real, pero muy pronto pierde los caracteres de nitidez, corporeidad y extrayeccin. Adems
es influenciable por la voluntad la cual puede reavivarla.
3) Imagen mnemnica:
Es la imagen del recuerdo, evocada por la memoria. Se diferencia de la imagen sensorial real por
su falta de nitidez y de corporeidad, desde el momento que el objeto ya no existe o no est presente.
Carece de fijeza es muy inestable, es influenciable por la voluntad, ya que puede ser evocada e
inhibida por el sujeto.
4) Imagen fantstica:
Tambin llamada confabulatoria. Se trata de una imagen que en ningn momento obedece a la
existencia de algo real; es una creacin producto de la imaginacin del individuo; sin nitidez, ni
corporeidad ni fijeza. No existe como estmulo ni ha tenido nunca extrayeccin, siendo adems muy
influenciable por la voluntad.
5) Imagen eidtica:
Tambin se la llama imagen intuitiva por corresponder a la etapa intuitiva del desarrollo mental,
razn por la que se observa preferentemente en los nios y en los salvajes. Esta imagen tiene
algunas semejanzas con la imagen mnemnica y con la imagen consecutiva, gozando en realidad de
las propiedades de ambas. Tiene mayor nitidez y corporeidad que la imagen mnemnica y algo
menos que la imagen consecutiva. Como caracteres propios posee una extrayeccin condicionada,
desde que el sujeto la puede proyectar mentalmente sobre cualquier parte, en especial sobre
fondos lisos y grises. Adems la imagen eidtica posee una doble influenciabilidad exgena y
endgena, lo que le permite cambiar su contenido y su tonalidad segn la tonalidad del fondo en
que la proyecta, proyeccin que puede ser inmediata o muy posterior a su captacin. El sujeto
dotado de capacidad eidtica tiene conciencia de que esta imagen es de formacin intrapsquica;
contina viendo claramente los objetos que han desaparecido del campo visual pese a que tiene
conocimiento de que esta imagen no es real,
6) Imagen onrica:
Es la imagen que forma el contenido del ensueo. Su origen puede hallarse en la evocacin
mnemnica, o bien en la fantasa. En ambos casos, como el sueo trae un embotamiento de la
actividad psquica, el juicio la acepta momentneamente como real. Sus caracteres ms salientes
son: escasa nitidez, falta de fijeza, gran movilidad, sumamente inestable, sin extrayeccin, ilgica;
carece de relacin temporal, constituye un fenmeno aislado sin duracin determinada. Las
imgenes onricas no se producen en orden cronolgico, razn por la que en el ensueo se
confunden acontecimientos pertenecientes a pocas diferentes.
7) Imagen pareidlica:
La imagen pareidlica, producto de la fantasa, tiene su origen en imgenes reales que agrupadas
de diversas maneras configuran la nueva imagen. Es inestable y muy influenciable; el sujeto tiene
conciencia de que no es real, y por lo tanto la reconoce como producto de su fantasa.
PSICOPATOLOGA DE LA SENSOPERCEPCIN
Las alteraciones de la sensopercepcin son de dos rdenes: cuantitativas y cualitativas.
Alteraciones cuantitativas
En condiciones normales, en un mismo acto de atencin comprendido en la unidad de tiempo, o
sea en un segundo, se perciben con claridad nicamente cuatro unidades de percepcin, siempre
que se hallen comprendidas dentro del campo exterior o interior en el cual se concentra la atencin.
Ms an, cuando la atencin se enfoca con intensidad hacia un sector sensorial determinado, como
puede ser el odo en el caso de escuchar detenidamente una msica el resto de las funciones
sensoriales pasan a un segundo plano, al punto de no percibir claramente con nuestra vista lo que
ocurre a cierta distancia.
En personas normales se pueden observar oscilaciones en ms o en menos, determinadas por
diversas circunstancias de orden fisiolgico. Se trata, por lo tanto, de variaciones normales.
1) El grado de fatigabilidad de la atencin en los diversos momentos del da puede afectar a la
sensopercepcin, ya que sabemos que una buena atencin significa una mayor nitidez perceptiva.
Se percibe con mucha mayor claridad por la maana despus del descanso reparador del sueo y a
medida que transcurren las actividades de la vigilia la percepcin se hace ms dificultosa, llegando
a perder su nitidez en los estados de fatiga intensa cuando se entorpecen todas las actividades
psquicas por una leve obnubilacin de la conciencia.
2) La percepcin es ms activa y clara cuando, en relacin con las actividades del individuo, se
ejercitan especialmente algunos rganos sensoriales, as como ocurre con el gusto en los catadores
de vino.
3) El inters que se dispensa a un objetivo produce una mayor concentracin de la atencin y
aumenta la nitidez del acto perceptivo.
Las variantes sensoperceptivas patolgicas de orden cuantitativo son las siguientes:
1) Aceleracin de la percepcin:
Consideramos que la percepcin est acelerada cuando se produce un aumento del nmero de
unidades de percepcin por segundo. Esto se observa en todos los casos en que se produce una
aceleracin del ritmo psquico. La taquipsiquia es siempre resultante de la excitacin psicomotriz la
que, si bien determina la captacin de un mayor nmero de estmulos, redunda, secundariamente,
en un dficit perceptivo, por cuanto la inestabilidad de la atencin que no se posa sobre ningn
objetivo debilita la nitidez del acto y dificulta la fijacin mnemnica.
2) Retardo de la percepcin:
Consiste en la disminucin del nmero de percepciones por segundo. Esta alteracin se observa
en todos los casos en que se produce una disminucin del ritmo psquico, como ocurre por lo general
en la depresin psicomotriz. Asimismo se retarda y obstaculiza la percepcin en todos los estados
patolgicos que determinan una disminucin de la lucidez de la conciencia, como los estados de
confusin mental que producen una torpeza general en todos los aparatos sensoriales y los estados
crepusculares de los epilpticos.
3) Abolicin de la percepcin;
Exceptuando la abolicin de la percepcin natural en el sueo, los restantes casos coinciden con
lesiones del sistema nervioso central. Esta falta de percepcin afecta una zona sensorial localizada
(vista, odo, etc.); se trata de una "apercepcin psquica".
Cuando las lesiones radican en alguna regin perifrica de los aparatos perceptivos la falta de
percepcin recibe la denominacin de "agnosia" o falta de conocimiento.
Alteraciones cualitativas
Las alteraciones cualitativas de la sensopercepcin son, desde todo punto de vista, ms
importantes que las cuantitativas.
1) ILUSIONES:
La ilusin se define como: "la percepcin falseada o deformada de un objeto real". En efecto, la
imagen ilusoria tiene un fundamento real y objetivo, pero, es una imagen deformada por imperio
de diversas circunstancias.
1) La percepcin se deforma y da lugar a la ilusin en todos los casos en que se produce una
debilitacin de la atencin. Es una alteracin corriente en cualquier persona normal, cuando una
fatiga marcada menoscaba la lucidez' de la conciencia debilitando la atencin, lo que dificulta la
captacin ntida de las cosas y favorece el error perceptivo. Lo mismo ocurre durante la transicin
entre el sueo y la vigilia.
Esta captacin superficial se observa tambin en algunos casos patolgicos:
a) En el sndrome de excitacin psicomotriz, especialmente, la mana, en la que la exaltacin
afectiva acelera el ritmo psquico determinando una gran inestabilidad de la atencin, la cual atrada
por mltiples estmulos no se concentra sobre ninguno, captacin superficial que provoca los errores ilusorios de la percepcin.
b) En el sndrome de depresin psicomotriz. Es el caso de los melanclicos en los que la atencin,
profundamente requerida por sus problemas y sombras meditaciones, se desvincula de todo lo
concerniente al mundo exterior el cual pasa casi inadvertido; como consecuencia las percepciones
son insuficientes o deficientes por lo que, a menudo, caen en el error.
c) En la confusin mental, en la que se produce una suspensin ms o menos marcada de la
actividad psquica, la gran torpeza de la senso-percepcin, por la obnubilacin de la conciencia,
determina que la captacin se haga con mucha dificultad, poco y mal, favoreciendo la ilusin.
d) En los estados demencales en los que hay una debilitacin global de la psique, la fcil
fatigabilidad impide una atencin sostenida, que poco a poco se hace ms inestable y superficial
predisponiendo al error de percepcin.
Con mayor frecuencia an, la ilusin perceptiva es desencadenada por estados de exaltacin
emocional que perturban la conciencia, cuya claridad se empaa. En estas condiciones se produce
una alteracin de la elaboracin perceptiva normal pese a que la sensacin captada por el sensorio
no es imperfecta. El juicio interferido por la intensa carga emocional, queda predispuesto para la
falsa percepcin mediante el agregado de particularidades y atributos que no pertenecen a la
sensacin real. Es una elaboracin realizada in situ, dentro de la misma psique, con la participacin
de los centros perceptivos que, por asociacin de representaciones mnemnicas, crean las
deformaciones de la realidad.
Cuando la ilusin es provocada por un estado emocional se la denomina ilusin catatmica. Es el
tipo de ilusin ms frecuentemente observado en personas normales sujetas al imperio de estados
emocionales intensos.
Las ilusiones, cualquiera sea su origen, pueden producirse en todos los aparatos sensoriales.
En los alienados se producen por el mismo mecanismo catatmico, pero, a diferencia de lo que
ocurre en las personas normales, el error es sostenido como real, sin posibilidad de rectificacin.
Como el estado afectivo del enfermo no es de carcter transitorio sino permanente, es de todo
punto imposible la rectificacin del error que, en los sujetos normales se hace factible tan pronto
como la exaltacin afectiva, pasajera y circunstancial, se atempera.
a) La emocin de miedo, que experimenta todo enfermo que se cree perjudicado o perseguido,
puede inducir a los siguientes errores ilusorios: 1) Ilusin Visual: el enfermo confunde formas y
objetos con personas en acecho dispuestas a atacarlo; 2) Ilusin Auditiva: oye voces donde slo
hubo ruidos o percibe palabras inaudibles para los sujetos normales; 3) Ilusiones del Gusto y del
Olfato: que trastruecan el sabor y el olor normal de los alimentos en sensaciones desagradables que
despiertan en el enfermo el temor de ser envenenado.
b) La emocin de amor produce en los sujetos alienados msticos, ilusiones diversas: 1) Durante
el xtasis contemplativo ante las imgenes religiosas creen ver que stas les sonren o hacen gestos.
2) Los ruidos prximos se toman por palabras de la imagen. 3) Una brisa o una corriente de aire es
un efluvio emanado de la imagen que el sujeto venera.
c) Iguales errores perceptivos padecen los enfermos que son presa de la emocin de clera. El
Quijote nos ofrece un ejemplo tpico: ante la vista de los molinos de viento, en los que cree ver
gigantes, arremetiendo contra ellos en el paroxismo de su exaltacin delirante.
2) ALUCINACIONES:
La alucinacin es un trastorno cualitativo de la percepcin que consiste en la captacin de algo
inexistente. Por esta razn Ball defini a la alucinacin de la manera ms simple al llamarla
percepcin sin objeto.
Mucho se ha discutido sin llegar a ningn acuerdo, respecto al mecanismo ntimo que interviene
en la gnesis de la alucinacin. Para unos, se trata de un mecanismo puramente psicolgico; para
otros, la exclusividad pertenece a lo neurolgico y orgnico. A nuestro parecer, ambas tendencias
pueden ser conciliadas, ya que, siguiendo un criterio contemporizador a la vez que lgico, se puede
admitir la confluencia de ambos factores en el mecanismo alucinatorio.
En efecto; considerando a la alucinacin sea como una representacin surgida de una imagen
del recuerdo sea como creada por la fantasa del enfermo: a) en el primer caso, no puede menos
que tenerse en cuenta el mecanismo orgnico o neurolgico que por excitacin (txica, traumtica
o exaltacin afectiva) pone en juego el automatismo de los centros perceptivos; b) en el segundo
caso, la alucinacin es creada por la exaltacin del mecanismo psicolgico imaginativo que cae en
la fantasa; con la participacin de todo lo conservado por la memoria en los centros perceptivos y
de las imgenes de evocacin toma forma la imagen alucinatoria fantstica. En ambos casos el
mecanismo psicolgico no puede desligarse totalmente de lo orgnico, que tiene su objetivacin en
la parte mnemnica.
Esta representacin es creada por la mente del enfermo, es decir que se produce dentro del
espacio intrapsquico. Inmediatamente despus, bajo el imperio de intensos estados emocionales,
el juicio la acepta como una imagen real que, procedente del exterior, es captada por el sensorio;
por lo tanto, al proyectarla fuera del espacio intrapsquico, le da la caracterstica de extrayeccin.
Toda esta elaboracin se realiza por un mecanismo puramente psicolgico, por el que el juicio
desviado llega a la conviccin de que se trata de una imagen construida por la percepcin de un
estmulo exterior, cuando lo real es su gnesis intrapsquica. El enfermo experimenta la sensacin
clara y ntida de captacin sensorial no admitiendo dudas al respecto.
Teniendo en cuenta las consideraciones que preceden podramos definir a la alucinacin de la
siguiente manera: "La alucinacin es una alteracin perceptiva producto de la elaboracin de un
juicio interferido y desviado, que crea una viva representacin originada en una imagen del recuerdo
o de la fantasa, la que de inmediato es proyectada al exterior y aceptada como la captacin
sensorial de un fenmeno real". Luego la alucinacin es resultado de la perturbacin del juicio; el
mecanismo psicolgico que la produce es semejante al que da lugar a la creacin de la idea delirante,
tambin resultado de la perturbacin judicativa; ambos casos siempre consecuencia y no causa de
la perturbacin.
Las alucinaciones se han reunido en tres grandes grupos teniendo en cuenta sus caractersticas:
sensoriales, cenestsicas y cinticas.
1) Alucinaciones sensoriales:
Son las que se refieren a los cinco aparatos sensoriales externos: vista, odo, gusto, olfato y tacto.
a) Alucinaciones auditivas: Entre las sensoriales, las alucinaciones auditivas son las ms
importantes porque acompaan a un estado patolgico de mayor gravedad que las visuales, desde
que se observan, contrariamente a lo que ocurre en estos ltimos, en enfermos con lucidez de
conciencia.
Pueden presentar diversos matices; en sus formas ms elementales son alucinaciones
indiferenciadas: ruidos, zumbidos, cuchicheos, silbidos, etc. En un segundo grado hay mayor nitidez
y diferenciacin, la alucinacin ya tiene la forma verbal; el enfermo oye voces, una o varias palabras
que se repiten invariablemente. En un grado ms avanzado la diferenciacin es perfecta; las voces
que oye con gran nitidez se expresan en idiomas hablados y conocidos por el enfermo.
Generalmente entraan amenazas o insultos, rara vez son palabras amables y parecen proceder de
una misma o distintas personas ubicadas, cerca o lejos, en los ms extraos lugares.
b) Alucinaciones visuales: Las alucinaciones visuales se observan tanto en los estados txicos e
infecciosos, que producen alteraciones ms o menos intensas de la conciencia, como en los estados
crepusculares de los epilpticos.
Tienen distintos grados de intensidad y diferenciacin; las alucinaciones visuales elementales
aparecen bajo forma de llamas, colores y formas definidas: en los epilpticos son frecuentes las
alucinaciones coloreadas primando el color rojo (fuego, relmpagos). En un grado ms avanzado de
individualizacin traducen imgenes ntidas de animales, objetos o personas.
La mayor parte de las veces las alucinaciones visuales son de carcter desagradable y muy a
menudo terrorficas; agitan y llegan a asustar al enfermo, como ocurre especialmente en las psicosis
txicas. En el delirium tremens, las alucinaciones reproducen imgenes variadas de objetos,
personas y, con frecuencia, animales y visiones fantsticas. Son ms ntidas en la oscuridad, por lo
que el enfermo empeora al llegar al crepsculo y se agita durante toda la noche, presa de temores
que lo obligan a encender la luz tratando de ahuyentarlas. Estas imgenes son adems movibles,
cambiantes, en sucesin rpida, razn por la que Regs las llam: alucinaciones cinematogrficas.
En los intoxicados por cocana se observa un tipo especial de alucinaciones, de tamao muy
reducido, que se han llamado liliputienses. Las alucinaciones visuales de los msticos son placenteras
o displacenteras segn representen a las entidades del bien o a los genios del mal. Estas imgenes
alucinatorias traducen el estado de nimo y la exaltacin imaginativa del enfermo, a travs de la luz,
el color y el fulgor que irradian. Existe un nmero ms reducido d alucinaciones visuales que no
obedecen al mecanismo txico o infeccioso; se observan en algunos enfermos que padecen lesiones
orgnicas del cerebro. Son las alucinaciones que pueden manifestarse en algunas demencias
arterioesclerticas y en enfermos que padecen tumores del encfalo.
c) Alucinaciones olfativas y gustativas: Por lo comn se las encuentra asociadas. Son mucho
menos frecuentes y diferenciadas que las auditivas y las visuales. Generalmente hacen su aparicin
en enfermos que vienen evolucionando desde largo tiempo y ya alucinados del odo. Son sntomas
de una agravacin del proceso, que ensombrece el pronstico pues revelan que el enfermo se aferra
firmemente a sus concepciones, cada vez ms convencido de su certeza. Ambas alucinaciones
revisten, generalmente, un carcter desagradable' y como por lo comn se vinculan con los
alimentos del enfermo s niega a comer por temor a ser envenenados. En algunas ocasiones, como
suele acontecer con algunos msticos, estas alucinaciones son placenteras (perfumes y emanaciones
agradables). Estos olores y sabores son percibidos como procedentes ya desde el exterior ya del
interior del propio organismo, por lo que se atribuyen ya a malvolas intenciones de terceros, ya a
enfermedades graves que infectan y minan a aqul; es el caso de los melanclicos.
d) Alucinaciones tctiles: En este grupo se renen las alucinaciones de contacto, trmicas y
dolorosas sobre la superficie de la piel.
Las ms diferenciadas son las de contacto; las restantes son indiferenciadas, poco ntidas,
confundindose a menudo con la cenestesia general. Entre ellas las sensaciones alucinatorias ms
frecuentes son de contacto elctrico, quemaduras, pinchazos y tacto. Cuando el enfermo experimenta la sensacin de que toca algo la alucinacin se denomina de tacto activo; cuando tiene la
sensacin de que es tocado de tacto pasivo. Las primeras son raras y propias de los delirios txicos,
msticos y erticos; el paciente cree tocar animales, cosas repugnantes u rganos genitales. Ms
frecuentes son las alucinaciones de tacto pasivo; en estos casos, son poco ntidas, confundindose
a menudo con la cenestesia general. Se observan en los delirios txicos, msticos, erticos y
persecutorios.
2) Alucinaciones cenestsicas:
Son las que conciernen a la cenestesia general, es decir, a los llamados sentidos internos, de
observacin frecuente en los hipocondracos, neurticos y melanclicos. La atencin introvertida de
estos enfermos se encauza hacia la observacin minuciosa de cuantas manifestaciones orgnicas
puedan presuponer un estado patolgico; paulatinamente el temor de padecer enfermedades
graves carga la tensin emocional hasta llegar al grado de exaltacin afectiva que perturba el juicio
y desencadena el estado alucinatorio.
Las alucinaciones cenestsicas se vinculan a los diversos aparatos y rganos de la economa; los
hipocondracos y neurticos se quejan de sofocacin, disnea, palpitaciones, dolores viscerales
vagos, imprecisos en sus caracteres y localizaciones. Los melanclicos suelen presentar trastornos
cenestsicos ms graves; desde la absurda manifestacin de que sus rganos son de piedra por
ejemplo, o desde la afirmacin de la inexistencia de algunos de ellos en sus organismos, llegan
paulatinamente hasta a negar la propia existencia (delirio nihilista).
Las alucinaciones cenestsicas son ms groseras an en los esquizofrnicos de cuyos profundos
trastornos de la personalidad son prueba evidente. Estos enfermos experimentan las ms extraas
sensaciones; ya un animal raro se instala en alguno de sus rganos, ya son cuchillos los que
atraviesan el corazn o los pulmones, ya se realizan en lo ntimo de su ser movimientos y bailotees
extravagantes.
3) Alucinaciones cinticas:
Los enfermos as alucinados experimentan la sensacin de que se imprime los ms variados
movimientos a sus miembros o, parcial o totalmente, a su cuerpo; no es raro que manifiesten que
reciben golpes y empellones o que se los mantiene suspendidos en el aire. La mayor parte de las
veces este tipo de alucinaciones se observa en los delirios onricos txicos e infecciosos; muy a
menudo en el delirium tremens. Las alucinaciones cinticas tambin suelen manifestarse en los
delirios crnicos, especialmente en los de tipo persecutorio, y en algunas personalidades
psicopticas como los histricos y los neurticos.
3) PSEUDOALUCINACIONES:
La pseudoalucinacin es, por sobre todo, la representacin psquica de imgenes intuitivas o
eidticas que surgen en forma sbita en el campo de la conciencia. El sujeto tiene perfecta nocin
de su origen y formacin intrapsquica, pero un estado de nimo especial, desencadenado por poderosas corrientes afectivas, hace que a continuacin le d extrayeccin y la proyecte al campo
sensoperceptivo.
La pseudoalucinacin, por su origen intuitivo, est sujeta a la influencia de la voluntad, de
acuerdo con lo que sugiera el contenido del pensamiento. Por esta razn tiene mayor vivacidad
como representacin, identificada en su formacin, desde el primer momento, con el pensamiento;
slo secundariamente y en menor escala es relacionada con la sensopercepcin. Esto la diferencia
con la alucinacin verdadera, cuya elaboracin intrapsquica pasa inadvertida para el sujeto; ste
tiene la certeza de su procedencia exterior pues el sensorio es el primero en ser impresionado; en
segundo trmino se informa la conciencia.
La pseudoalucinacin recibe tambin el nombre de alucinacin psquica, esta segunda
denominacin no es admitida por algunos autores por considerar que es un trastorno perceptivo
que debe tratarse aisladamente.
4) ALUCINACIONES PSQUICAS:
Tampoco son verdaderas alucinaciones por cuanto, para serlo, les falta la exteriorizacin; se
limitan a una intensa representacin de la cual el enfermo tiene clara conciencia de que carece de
realidad objetiva y de que se produce de su cerebro, bajo la forma de palabras o de pensamientos
que le imparten rdenes y lo dirigen. Estas alucinaciones psquicas dan margen a los delirios de
influencias en los esquizofrnicos, que perciben directamente en el interior de su cerebro que ste
y su pensamiento son dirigidos desde el exterior por extraas influencias de terceros. La alucinacin
psquica difiere de la alucinacin y de la pseudoalucinacin por la falta absoluta de participacin
sensorial.
5) ALUCINOSIS:
Consiste en un estado persistente, con la caracterstica de que no despierta ninguna
interpretacin delirante. En efecto, el individuo reconoce el carcter patolgico del fenmeno,
aceptando a las alucinaciones como lo que son y 'no como realidades, es decir que las reconoce
como consecuencia de una determinada perturbacin. La alucinosis se debe, en ltima instancia, al
automatismo cerebral desencadenado por diversas circunstancias, txicas, infecciosas, febriles,
traumticas, etc., a nivel de los centros perceptivos (mnemnicos), que rodean a los centros
sensoriales correspondientes.
6) ALUCINACIONES VERBOMOTORAS:
Sglas dio esta denominacin a una forma particular de alucinacin, por la que el enfermo
experimenta la sensacin de que por su intermedio estn hablando otras personas que haran uso
de sus cuerdas vocales, labios y lengua; estos rganos seran impulsados a articular las palabras y su
discurso sera dirigido por extraos. Ms que una verdadera alucinacin, que muchos incluyen en el
grupo de las cinticas, es una perturbacin del pensamiento, propia de los estados patolgicos con
graves trastornos de la personalidad como ocurre en la esquizofrenia.
7) alucinacin hipnaggica:
Es un tipo especial de alucinacin que se observa en aquellos estados en que se produce un
enturbamiento de la lucidez de la conciencia. Se registra en las personas normales al conciliar el
sueo o en el momento de despertar. En condiciones patolgicas puede manifestarse en el
surmenage, agotamiento fsico y psquico, en los neurpatas y, en ocasiones, en el comienzo de la
esquizofrenia.
8) ALUCINACIONES EXTRACAMPINAS:
Trastorno perceptivo visual, consistente en la captacin de estmulos que se hallan fuera de los
lmites que circunscriben el campo sensorial. Es el caso del enfermo que asegura estar viendo algo
que se halla situado a sus espaldas. Se observa en algunos esquizofrnicos y en neurticos,
especialmente histricos.
9) PERCEPCIN DELIRANTE:
La percepcin delirante consiste en la falsa interpretacin del significado de una percepcin real;
por lo general se refiere a la propia personalidad. Es precedida siempre por una desviacin del juicio,
que dificulta la interpretacin y comprensin correcta de las cosas e induce a la falsa interpretacin
de los hechos reales.
En los delirantes esas falsas interpretaciones son motivadas por vivencias subsiguientes a
problemas de ndole ideoafectivo cuya gran exaltacin (angustia, desconfianza, recelo) propicia el
error perceptivo. En los esquizofrnicos la percepcin delirante es, por el contrario, una vivencia
primaria carente de explicacin, lo que hace suponer que la causa reside en el ultraje inferido a la
integridad de la psique por la enfermedad.
RESUMEN
SENSOPERCEPCIN
Sensacin
Percepcin
Conceptos
Generales
Imgenes
sensoperceptivas
normales
Imagen
Imagen
sensorial
Imagen
consecutiva
Imagen
mnemnica
Imagen
fantstica
Imagen
eidtica
Imagen
onrica
Conceptos
generales
Imgenes
sensoperceptivas
normales
Imagen
pareidlica
Alteraciones
cuantitativas
Psicopatologa
Ilusiones
Alucinaciones
Alteraciones
cualitativas
Alucinaciones
Psicopatologa
Alteraciones
cualitativas
Otras
alteraciones
perceptivas
Clasificacin:
1) "Alucinaciones sensoriales": Se producen
en los cinco aparatos sensoriales externos.
a) Alucinaciones auditivas: elementales,
indiferenciadas: ruidos, zumbidos,
silbidos. En un grado ms diferenciado:
forma verbal, repeticin invariable de
una o ms palabras. En un grado de
diferenciacin perfecto, se distinguen
diferentes voces con gran nitidez.
b) Alucinaciones visuales: Generalmente
en estados txicos e infecciosos.
Elementales: llamas, colores y sombras
indefinidas.
Ms
individualizadas:
animales, objetos o personas.
c) Alucinaciones olfatorias y gustativas:
Generalmente
asociadas
y
desagradables; en relacin con los
alimentos. En algunos casos agradables.
d) Alucinaciones tcticas y de la
sensibilidad general: de contacto,
trmicas y dolorosas; "de tacto activo"
sensacin de tocar; "de tacto pasivo"
sensacin de ser tocado.
2) "Alucinaciones cenestsicas": Se refieren a
los sentidos internos: hipocondracos
melanclicos y neurticos.
3) "Alucinaciones cinticas o kinestsicas":
sensacin de movimiento parcial o total del
cuerpo; esquizofrnicos.
Pseudoalucinaciones:
Originadas en imgenes intuitivas o eidticas;
conciencia de la formacin intrapsquica;
secundariamente se proyecta y se refiere al
campo sensoperceptivo.
Alucinacin psquica:
Intensa representacin sin exteriorizacin;
conciencia de que se produce en el cerebro
(palabras o pensamientos que imparten
rdenes).
Alucinosis:
Estado alucinatoro persistente, que no
despierta ninguna interpretacin delirante:
conciencia de que se produce a consecuencia de
una perturbacin determinada.
Alucinaciones verbomotoras:
Ms que alucinaciones es un trastorno del
pensamiento: sensacin de que otras personas
hablan por intermedio del sujeto.
Psicopatologa
Alteraciones
cualitativas
Otras
alteraciones
perceptivas
Alucinaciones hipnaggicas:
Cuando disminuye la lucidez de la conciencia:
paso de la vigilia al sueo, fatiga, surmenage, etc.
Alucinaciones extracampinas:
Cuando se captan estmulos que escapan al
campo sensorial. Son visuales.
Percepcin delirante:
Falsa interpretacin de una percepcin real;
siempre precedida por una alteracin del juicio.
Eco o sonorizacin del: pensamiento:
Trastorno
del
pensamiento,
anormal
fenmeno perceptivo del mismo. Sensacin de
or los propios pensamientos.
CAPTULO VI
IDEACIN
PSICOPATOLOGA DE LA IDEACIN
IDEACIN
Llamamos ideacin al mecanismo y trabajo mental mediante el cual se realiza el aporte de las
ideas al campo de la conciencia, para la elaboracin del pensamiento.
Esta actividad pone en juego a toda la psique; participa, en primer trmino, la atencin
introvertida que auxilia a la memoria en la bsqueda de las ideas, reclamadas por el pensamiento
mediante el mecanismo asociativo. Una vez ms, es evidente la unidad funcional de la psique, manifiesta en cualquier aspecto de su actividad que se considere. En efecto, las ideas constituyen los
elementos que el juicio y el raciocinio utilizan para cristalizar y dar curso al pensamiento. Estas ideas
no aparecen en la conciencia de una manera arbitraria, sino de acuerdo con un orden y una finalidad
determinados por el tema que forma el contenido del pensamiento. Por lo tanto, las ideas son
requeridas de acuerdo con la relacin o afinidad que tengan con dicho tema, encargndose la
memoria de evocarlas por el mecanismo asociativo. Esto prueba que la ideacin es una actividad
consciente y voluntaria.
a esto que las ideas presentan caractersticas personales, a la manera de un sello impreso por la
capacidad mental del individuo.
La idea es pues la esencia misma del conocimiento, porque expresa el mayor o menor grado de
pureza y perfeccin del mismo. Este grado de pureza est en relacin con la calidad de los juicios y
razonamientos previos a su comprensin y adaptacin. Sintetizando el concepto de idea diremos:
"La idea es el conocimiento que se tiene de los seres, de las cosas y de los fenmenos del mundo
objetivo y del mundo de valores".
Capital ideativo:
El capital ideativo est representado por el conjunto de ideas o conceptos adquiridos en el
transcurso de la existencia. La cantidad y la calidad de las ideas que lo forman se halla en directa
dependencia de la capacidad intelectual. El cumul de ideas que constituyen el capital ideativo de
una persona normal, teniendo en cuenta un orden jerrquico, se halla colocado entre los polos
extremos: el de las ideas concretas y el de las ideas abstractas. Entre ambos extremos tiene lugar
toda la actividad del pensamiento humano.
Consideraremos, a continuacin, las diversas formas por las que se integra el conocimiento
humano partiendo de diferentes orgenes.
1) Ideas concretas: Las ideas concretas tienen su frente de origen en el sensorio. Se refieren al
conocimiento, captado por los sentidos, de todo lo que pertenece al mundo exterior objetivo,
animado inanimado, raciona) e irracional.
El conocimiento concreto, que es el primero que adquiere el hombre en el transcurso de su
existencia, nace de la relacin y contacto directo con el mundo de los objetos y de los seres. Esa
relacin, observacin y contacto directo entre sujeto y objeto, fuente del primer conocimiento,
constituye el paso inicial en la evolucin ontogentica del pensamiento.
Todo aquello que el sensorio capta por la observacin del mundo exterior objetivo es registrado
en la conciencia, dando lugar a la formacin de ideas que determinan la individualizacin de las
cosas y de los seres; en la misma forma se adquiere el conocimiento de lo que ocurre en el propio
mundo interior y que la cenestesia se encarga de informar a la conciencia.
Estas ideas concretas se elaboran mediante la formacin de una imagen, anmica del objetivo
percibido. Dicha imagen, en lo sucesivo, favorece la representacin mental del objeto en la
conciencia, cuando las circunstancias del acontecer psquico as lo requieran; y tambin hace posible
su rpido reconocimiento en el caso de captarse el mismo objetivo en un nuevo acto perceptivo,
desde el momento que la memoria ya ha fijado la primitiva imagen sensoperceptiva.
Mediante el acopio del conocimiento concreto se realiza el reconocimiento del mundo exterior
y del mundo interno, lo que permite la nocin de unidad individual, perteneciente al mundo externo
pero diferente de l y de las cosas que en l existen.
El pensamiento que se construye con las ideas imgenes, se conoce con el nombre de
pensamiento por imgenes o pensamiento sensoperceptivo. El pensamiento concreto es propio de
todos los seres en las primeras etapas de su evolucin, de los pueblos primitivos y salvajes y de las
personas de precario desarrollo mental por carencia de capacidad.
Debemos tener en cuenta que, si bien lo concreto pertenece a la forma primitiva del
conocimiento, no quiere esto decir que el hombre evolucionado no posea un bagaje considerable
de ideas concretas, puesto que son las que constituyen la base para la concepcin del mundo
exterior.
2) Ideas smbolos: La evolucin de las ideas se logra mediante el paso de la individualizacin de
la imagen anmica a la generalizacin por la formacin de una imagen genrica.
Consideremos varias cosas u objetos pertenecientes al mismo gnero pero desiguales entre s;
por ejemplo sillas de diferentes formas, tamaos y materiales de construccin. En presencia de los
caracteres genricos comunes, el individuo recurre, para su individualizacin, al anlisis de las
cualidades y propiedades de cada una, de donde surge la nocin de silla con asiento cuadrado, silla
con asiento redondo, silla de madera, silla de hierro, silla alta, silla baja, etc. Posteriormente y por
sntesis se hace la abstraccin de las cualidades que son comunes a todas las sillas, formndose una
nueva imagen, la genrica, que las involucra a todas sin determinar a ninguna en particular.
La imagen genrica nos aleja de la representacin tangible del objeto; ya no se trata de la imagen
anmica inmediata a su percepcin, sino de una imagen mediata resultante de una elaboracin
mental, y que, en parte, nos aleja de la objetivacin directa.
Las imgenes genricas se hacen cada vez ms generales, es decir ms abstractas, con lo que
aumentan paulatinamente las distancias entre el sujeto y el objeto. Por lo tanto, a medida que las
ideas se jerarquizan se alejan de lo concreto y sensoperceptivo, aun cuando en su gnesis la
participacin del sensorio es activa e indispensable. Es en esta etapa evolutiva del conocimiento
humano, cuando se hace necesaria la creacin de smbolos, que favorecen en gran manera la
transicin' de la imagen anmica a la imagen genrica.
El smbolo constituye un signo o seal por medio del cual se hace posible la representacin de
las ideas. Es resultado del convencionalismo humano, que nace de la vida de relacin y de la
convivencia de los hombres en sociedades. El smbolo representa algo as como la cristalizacin o
materializacin de una idea que se plasma en l, quedando convertido en su soporte y en su figura.
Los smbolos pueden ser: 1) Visuales: son los smbolos del lenguaje escrito, los gestos que
traducen el lenguaje mmico, as como todo tipo de seales de carcter convencional que hacen
posibles las comunicaciones entre los hombres. 2) Auditivos: son las palabras del lenguaje hablado,
los ruidos, silbidos y sonidos convencionales que se han establecido con el mismo fin.
Mediante la imagen genrica o simblica, no se forma en la mente la representacin de un objeto
determinado, la silla por ejemplo, sino una imagen sin lmites precisos que comprende a todos los
tipos de sillas. La imagen real del objeto resulta indefinida, borrosa, an ms, alejada, fuera de
nuestro alcance, intangible.
Las ideas smbolos marcan una etapa decisiva en el trnsito de los conocimientos, desde lo
concreto a lo prelgico y lo abstracto. Los smbolos constituyen los elementos indispensables e
insustituibles para toda psique evolucionada. Cuanto mayor sea el caudal psquico mayor ser la
riqueza de los signos del lenguaje que, bajo la forma de ideas smbolos, proporcionan mayor vigor y
fluidez de expresin y riqueza cognoscitiva.
3) Ideas mgicas: La aparicin de las ideas mgicas seala, en la evolucin del conocimiento, el
perodo de trnsito desde el mundo de lo concreto al de lo abstracto.
Las ideas mgicas se sustentan sobre una base incierta, en relacin, con hechos que pueden, o
no, ser reales y que se adaptan a los siguientes principios: 1) "Cuando dos cosas son parecidas o
presentan caracteres similares se las considera como dotadas de las mismas propiedades". 2) "La
proximidad de dos objetos, aun cuando sean totalmente diferentes, determina que se los considere
recprocamente influenciados, adquiriendo uno las propiedades del otro y viceversa".
Los conocimientos que as se originan son defectuosos pues no son el producto de un
razonamiento analtico sino global. Son, por lo tanto, resultado de un razonamiento insuficiente, sin
una formalidad lgica, lo que generalmente induce al error. En algunas ocasiones el razonamineto
por analogas puede ser verdadero; as, dos cosas que presentan analogas de forma pueden ser
realmente de la misma naturaleza; pero, tambin pueden ser totalmente diferentes en su esencia.
Es lo que ocurre asimismo con respecto a la influencia por proximidad, como en el caso de dos
metales uno de los cuales est imantado. Pero, estos ejemplos son excepciones; la generalidad de
las veces los hechos prueban lo contrario y evidencian el error del razonamiento.
De cualquier modo, las ideas mgicas siempre indican el acercamiento hacia los mecanismos
del conocimiento abstracto, en los cuales las sustracciones se hacen teniendo en cuenta el criterio
de las analogas y lo que denota un razonamiento que tiende a dar mayor amplitud a las elaboraciones psquicas.
El razonamiento por analogas se basa en el llamado: principio de finalidad. Segn este principio
la reunin y coincidencia de factores iguales o parecidos favorecen el arribo a un fin propuesto.
Supongamos dos cuerpos semejantes A y B; A es conocido por nosotros en su ms ntima esencia y
comprende los factores 1, 2, 3, y 4. Del cuerpo semejante B, sabemos que tiene de comn con A los
factores 1, 2 y 3. De acuerdo con el principio de finalidad sostenemos que B tambin posee el factor
4, el que se presume, aunque no se perciba, porque las otras similitudes llevan a esa conclusin.
Con este razonamiento se efecta una abstraccin en la que, en realidad, se prescinde del objeto
que, en nuestro ejemplo, sera B. As se fundamenta un conocimiento que puede ser verdadero o
no, pero que contribuye en gran parte a desmaterializar el capital ideativo. Los juicios con que opera
el razonamiento por analogas son insuficientes o inmaduros, se limitan a considerar las semejanzas
externas, es decir que son juicios que se fundamentan en apariencias. En definitiva, la idea mgica
es producto de juicios y razonamientos inmaduros; por lo tanto, es propio de los nios y de los
pueblos primitivos, incultos y salvajes. Los pueblos primitivos atribuyen poderes e influencias
extraas a los objetos, por simples razones de vecindad o de similitud. De all los poderes atribuidos
a los amuletos, el tab y todo lo concerniente a la magia y a su mundo.
Por otra parte, las ideas mgicas integran el capital ideativo de toda persona; se manifiestan aun
en los seres evolucionados junto a las ideas concretas y a las abstractas.
4) Ideas abstractas: Las ideas abstractas son las de mayor jerarqua, trascienden el plano
concreto y tienen su origen en las fuentes del conocimiento universal y en las relaciones
6) Ideas intuitivas: La intuicin es una idea o conocimiento que aparece en la conciencia de una
manera sbita, instantnea, con toda la apariencia y nitidez de una verdad pura.
Nace en forma espontnea de lo ms profundo de la psique, probablemente como consecuencia
de una elaboracin subconsciente de los materiales de nuestro propio saber que, en un
determinado momento bajo el influjo de circunstancias especiales y al abrigo de corrientes
afectivas, hacen su irrupcin en el campo de la conciencia.
La idea intuitiva es, como la creencia, un conocimiento sujeto a una revisin ulterior; puede, por
lo tanto, ser verdadera o errnea.
Generalmente la intuicin asoma a la conciencia como una verdad incontrovertible; verdad que,
para otra persona, puede no tener ni la ms remota apariencia de tal. La explicacin debemos
buscarla en la gnesis de la intuicin que, como dijimos, es producto de la elaboracin del propio
material cognoscitivo. De la jerarqua de ese material depender la mayor o menor cantidad de
verdades o errores de la intuicin. Pero, de cualquier manera, se requiere el raciocinio y la
elaboracin crtica final para ser o no admitida como conocimiento real, de acuerdo con los valores
individuales.
stas son las principales fuentes encargadas de proveer e integrar el capital ideativo de las
personas.
PSICOPATOLOGA DE LA IDEACIN
Las alternativas propias de la ideacin son de dos rdenes: cuantitativas y cualitativas.
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
Cuantitativamente la ideacin puede ser: normal, acelerada o retardada.
1) Ideacin normal:
Decimos que la ideacin es normal cuando las elaboraciones mentales se hacen dentro del marco
corriente de lo natural y con el ritmo que es propio del psiquismo del sujeto. Es decir, que la
aparicin de las ideas se hace siguiendo un orden determinado, que permite establecer su claridad
y perfecta encadenacin.
2) Ideacin retardada:
El retardo ideativo se produce como consecuencia de todos los factores capaces de disminuir el
ritmo general de las elaboraciones psquicas.
3) Ideacin acelerada:
La ideacin se encuentra acelerada en todos los casos en que se produce excitacin psquica pues
la taquipsiquia reinante apresura el trmite de las elaboraciones.
En los manacos es donde el trastorno se hace mucho ms evidente, llegando la aceleracin
ideativa al extremo de provocar la perturbacin que se denomina: fuga de ideas.
ALTERACIONES CUALITATIVAS
El capital ideativo desde el punto de vista cualitativo, comprende las ideas normales y las
patolgicas.
Ideas normales
El capital ideativo desde el punto de vista cualitativo, comprende las ideas concretas, ideas
mgicas e ideas abstractas. El predominio de unas u otras permitir, en cada caso, aquilatar la
evolucin alcanzada y el valor intelectual del individuo. Recordamos que por muy avanzada que sea
la evolucin, nunca le es posible a la personalidad humana substraerse totalmente al mundo de lo
concreto o de lo mgico. Siempre se conserva un reducto de ideas mgicas a las que se recurre, por
imperio de determinadas circunstancias, durante el transcurso de la vida psquica.
Con las elaboraciones abstractas el pensamiento se aleja cada vez ms del plano concreto,
perdiendo, por as decir, los puntos de apoyo que el mismo le proporciona. Por eso, en las grandes
abstracciones, la mente puede hallarse enfrentada a situaciones de difcil solucin a pesar de la
lgica razonante superior que, a veces, la conduce a posiciones inseguras e inestables. En esos
momentos es cuando surgen las ideas mgicas, que ofrecen los perdidos puntos de contacto con el
mundo concreto y permiten una solucin inmediata y ms o menos transitoria para zanjar las
dificultades. De donde, las ideas concretas, mgicas y abstractas son igualmente necesarias para las
elaboraciones de la mente humana.
Ideas patolgicas
Ese mismo capital ideativo que integra la mente humana pasa a constituir, en un determinado
momento y bajo el imperio de ciertas circunstancias, el conjunto de las ideas patolgicas. Aqu
surgen dos interrogantes: en qu instante dichas ideas abandonan la normalidad para penetrar en
el campo de la patologa y cul es la causa determinante de esa anormalidad.
Cuando, por determinadas circunstancias de la vida espiritual, se producen fuertes tensiones
emocionales la carga afectiva que impregna a las ideas, relacionadas con el acontecimiento, es
particularmente intensa. Como consecuencia, en algunas oportunidades, se produce la persistencia
de esos estados afectivos por tiempo indefinido, provocando trastornos ms o menos graves de la
psique. Desde ese momento las ideas, de tal modo vigorizadas por la carga afectiva, se convierten
en patolgicas pues, por su tensin y dominio, perturban en mayor o menor grado el
desenvolvimiento normal de la psique.
Las ideas patolgicas son: delirantes, obsesivas, sobrevaloradas y fijas.
1) Ideas delirantes
La idea delirante no puede ser estudiada como un hecho aislado y primitivo, desde el momento
que es secundaria a una serie de alteraciones que afectan a la psique en forma integral, debiendo
ser considerada, en ltima instancia, como producto de la elaboracin de un juicio perturbado. La
falla judicativa es condicin indispensable, sin la cual la idea delirante no podr existir. Su naturaleza
mrbida surge del error patolgico que encierra, error que es condicionado por el juicio alterado.
Todo error, patolgico o no, depende siempre de una falla judicativa, que consiste en
apreciaciones equivocadas originadas en una comparacin y una valoracin defectuosa.
El error simple, por falta de capacidad intelectual, por ignorancia o por fallas de educacin, puede
ser rectificado cuando se logra la comprensin, que permite apreciar y reconocer la falla del juicio
debida a conocimientos incompletos o imperfectos. Un error simple puede no ser rectificado a causa
de la falta de comprensin de una inteligencia pobre; en tal caso, no puede considerarse patolgico,
ya que no es expresin de una desviacin del juicio sino de una insuficiencia del mismo.
El error patolgico, en cambio, originado en un juicio perturbado, no es rectificado, aun cuando
la personalidad est ricamente dotada en inteligencia y cultura. sta es la diferencia fundamental
que separa el error simple del patolgico; es decir, la falta de rectificacin a pesar de una buena
capacidad de comprensin.
Por otra parte, para que un error sea considerado patolgico deben tenerse en cuenta las dotes
intelectuales y culturales, de la persona que lo sostiene as como sus disposiciones temperamentales
y caracterolgicas. Veamos algunos ejemplos.
1) Un grupo de personas afirma que "existe el movimiento continuo". De acuerdo con cada uno
de los individuos que sustenten este concepto pueden presentarse las siguientes situaciones: a) Que
mediante una aclaracin se comprenda la verdad y el error sea rectificado, b) Que la verdad no sea
comprendida pero que el sujeto admita como posible su error, por cuanto tiene conciencia de que
su cultura es precaria, c) Que la ignorancia no pueda ser superada por insuficiencia de inteligencia,
luego la verdad queda incomprendida y el error irreductible; en este caso el sujeto est convencido
de que los equivocados son los dems. En ninguna de estas tres situaciones se puede hablar de error
patolgico, ya que el juicio nicamente se muestra insuficiente por ignorancia, por pobreza
intelectual, sin vicios de funcin, d) El error es irreductible, cualquiera sea el grado de cultura e
inteligencia; en este caso el error se fundamenta en apreciaciones y falsos clculos personales,
referidos a las nociones de fsica vinculadas con el tema, frotamiento de los cuerpos, resistencia del
aire, etc. Aqu el juicio, insuficiente o capaz, se muestra viciado en su funcin; realiza falsas
interpretaciones de hechos reales, que conducen al error patolgico.
2) Dos hombres de inteligencia y cultura semejantes tienen, como problema comn, la
"infidelidad conyugal". Cada uno de ellos reacciona de manera diferente; uno mantendr la
normalidad de su funcin psquica a pesar de la violenta emocin sufrida que, sin embargo, no interfiere la funcin judicativa; el otro, en cambio, pierde el dominio de su psique, se altera el juicio y
aparecen las ideas delirantes de celos. Se deduce, por lo tanto, que cada persona reaccionar
diferentemente ante los impactos emocionales que acarrea la convivencia social; cada individuo, en
sus relaciones con el medio, reaccionar con lo que psquicamente posea en el orden constitucional.
El enfermo, dominado por una idea delirante, no reconoce ni admite su error y, como
consecuencia, no entabla lucha para apartarla de la conciencia. Por el contrario, se empecina
aplicando toda su energa en reforzar la idea, y la lucha se establece procurando sostenerla e
imponerla.
Resumiendo, tres son las condiciones que deben ser consideradas como requisitos
indispensables para afirmar que una idea es delirante: 1) Su significado errneo. 2) La
irreductibilidad del error. 3) El carcter morboso del error. La primera condicin a pesar de su
importancia, carece de valor mientras no se acompae de las dos restantes. Ni an la primera y
segunda condicin son suficientes para configurar una idea delirante; sta slo se confirma cuando
se comprueba el origen morboso del error.
La idea delirante y la catatimia tienen un punto de contacto por su origen comn en la
afectividad. Pero, la interferencia de la catatimia no llega nunca a viciar el juicio, el que, tras una
revisin, rectifica el error simple que ha elaborado. El juicio delirante, por el contrario, se perturba
por una vivencia afectiva morbosa que lo hace irreductible.
Resumiendo en una definicin: "La idea delirante es un error patolgico elaborado por un juicio
perturbado que la hace irreductible; esta idea condiciona la conducta del enfermo que, convencido
de su realidad, lucha por defenderla e imponerla".
2) Ideas obsesivas
La idea obsesiva es una idea errnea, cuyo error, a diferencia de lo que ocurre con la idea
delirante, es reconocido por el enfermo, quien comprende su carcter netamente patolgico. Vale
decir que, la idea obsesiva, si bien entorpece la marcha normal de las elaboraciones psquicas, no
es el producto de un juicio desviado desde el momento que ste reconoce el error; por esta razn
la conducta no es condicionada por la idea, o slo lo es en forma parcial.
El enfermo percibe y conoce el origen de la idea obsesiva, que refiere a lo ms ntimo de su ser,
desde donde surge para imponerse a la conciencia, adquiriendo en ella un carcter de firme
persistencia. Se ha dicho que: "las obsesiones como trastorno intelectual constituyen estados
secundarios a las alteraciones de las esferas afectiva y activa".
La idea obsesiva tiene su origen en el ncleo instintivo-afectivo de la personalidad, en el que se
gestan las tendencias, deseos y temores que determinan las reacciones emocionales primarias.
La formacin de ideas de esta naturaleza requiere la existencia de una predisposicin
constitucional que determina una personalidad psicoptica, inmadura en su evolucin, frgil,
insegura, plagada de dudas y temores y de gran inestabilidad del equilibrio activo-afectivo.
Son siempre los temores y, por ende, la .emocin de miedo, los que embargan la psique de estos
enfermos. De all emana el intenso potencial afectivo que carga la idea y que al mismo tiempo obra
selectivamente sobre la voluntad, a la que inhibe en forma parcial. Como consecuencia se establece
una lucha estril; en efecto, reconociendo el enfermo lo patolgico de sus concepciones trata de
rechazarlas, pero, debido a la poderosa carga afectiva y a la precaria voluntad para resistirlas, las
ideas arraigan firme y persistentemente. Nacen entonces los estados compulsivos, que determinan
la ansiedad y la angustia que hacen presa del enfermo. Esa lucha es estril por lo despareja, puesto
que hay una relacin inversa entre la intensidad de la carga afectiva de la idea y la capacidad de 1
voluntad para rechazarla cuanto mayor sea el potencial afectivo menor ser la voluntad disponible
para oponerse a la idea. Por lo tanto, sta no desaparece de la conciencia, a pesar de que el juicio
reconozca su carcter patolgico.
El saldo es un estado displacentero, en el cual se mezclan desasosiego, incertidumbre,
perplejidad, preocupacin, hasta culminar en la angustia y la ansiedad. La angustia agrava la
situacin, pues se trata de una nueva emocin que determina una sobrecarga afectiva, por lo que
la idea es intensamente reforzada a medida que aumenta la impotencia para rechazarla.
Concluyendo con una definicin diremos: "La idea obsesiva es una idea patolgica que perturba
el pensamiento pero que no desva el juicio; nace del ncleo afectivo-instintivo y sobrecargando su
potencial con la angustia arraiga en forma persistente en la conciencia".
La clasificacin es til para establecer un poco de orden en el extenso campo de las obsesiones,
permitiendo una esquematizacin didctica de las mismas que aclara y fija los conceptos. Hacemos
esta acotacin dado que, de acuerdo con lo que la experiencia demuestra, es muy difcil la
separacin neta entre los diversos grupos.
3) Ideas sobrevaloradas
La denominacin de idea sobrevalorada pertenece a Wernicke; se trata de una entidad bien
definida en el campo de la patologa de las ideas.
La idea sobrevalorada tiene su origen en creencias y concepciones filosficas, religiosas, polticas,
sociales, ticas o cientficas y, en general, en todas las actividades del espritu que dan lugar a los
sentimientos impersonales. Estos sentimientos son normales y propios de cualquier persona, pero
cuando se exacerban, por alguna circunstancia que determine una sobrecarga afectiva, se produce
la interferencia del juicio que ocasiona, entonces, la idea sobrevalorada. Este proceso se observa
cuando el individuo cae en estados afectivos particularmente intensos y sostenidos, que a veces
llegan a ser permanentes. Adems, el sujeto ordena y canaliza su actividad y su vida en el sentido
de los sentimientos que lo embargan. Se trata, como vemos, de verdaderos estados pasionales.
La idea sobrevalorada es francamente patolgica, aun cuando se origina en una creencia o en un
conocimiento que puede ser patrimonio normal de numerosas personas. Puede pasar inadvertida
en determinados lugares y circunstancias: es el caso de la idea sobrevalorada religiosa que puede
ser considerada normal en un ambiente estrictamente religioso, resaltando a todas luces como
patolgica en un ambiente corriente y ms an en uno libertino.
La idea sobrevalorada se halla colocada en los lindes de la idea delirante y puede, por otra parte,
transformarse en tal.
Podemos definirla como "la idea creada por un juicio parcialmente interferido por los estados
afectivos pasionales, surgidos de las creencias y de los conceptos cientfico, religioso, poltico,
social", etc.
4) Ideas fijas
Hasta el momento actual no se han unificado los criterios con respecto a la idea fija. Algunos
autores la asimilan a la idea delirante, otros, en cambio, la consideran idea sobrevalorada.
Nosotros pensamos que debe considerarse definitivamente aparte de cualquier otra idea
patolgica porque constituye una entidad de menor gravedad que las restantes, de las que se
distingue netamente.
"La idea fija persiste en la conciencia sin perturbar el pensamiento ya que no participa de sus
elaboraciones y, por lo tanto, no condiciona la conducta".
Esta idea aflora a la mente bajo la forma de la representacin persistente de un hecho que
provoc intensa repercusin afectiva, que es lo que le transmite el carcter de persistencia. En los
primeros momentos acarrea serias perturbaciones a la psique, pero, a medida que el tiempo pone
distancias, disminuye la intensidad de la reaccin emocional, entra en accin el juicio sereno que
hace la exacta valoracin de los hechos y el individuo alcanza a comprender la causa de la
persistencia de la idea. Esta comprensin permite que la psique se aquiete; la idea fija queda
convertida en una verdadera idea parsita que vive a sus expensas y a la cual sobrelleva sin
perturbarse. Se encuentra como enquistada en la conciencia en la que se repite persistentemente;
no es ms que la representacin mnemnica automtica, recuerda en mucho al fenmeno de la
alucinosis, que es la alucinacin con la crtica sana.
RESUMEN
IDEACIN
Mecanismo y trabajo mental mediante el cual se hace el aporte de las ideas al
campo de la conciencia para la elaboracin del pensamiento.
Las ideas acuden a la conciencia de acuerdo con un orden y con una finalidad
determinados por el tema o contenido del pensamiento.
Idea
Ideacin
Capital
ideativo
Capital
ideativo
Alteraciones
cualitativas
Ideas
patolgicas
Ideacin
Psicopatologa
Alteraciones
cuantitativas
Ideacin
Psicopatolo
ga
Alteraciones
cualitativas
CAPTULO VII
2) Ley de asociacin por contigidad espacial: Las cosas que han sido captadas y registradas en
la conciencia unas junto a otras, en un mismo lugar del espacio, son evocadas y asociadas
simultneamente. As, cuando pensamos en un mueble de nuestra habitacin lo asociamos de
inmediato con los objetos que se hallan dentro, sobre o en la proximidad del mismo.
Mediante estas dos leyes por contigidad tmporo-espacial es posible la asociacin de cosas o
hechos completamente dispares, lo que determina que, muchas veces por obra del olvido, no se los
reconozca como formando parte de un conjunto. Como consecuencia llaman la atencin y sorprenden por su aparicin brusca y extempornea.
A continuacin consideraremos las leyes asociativas por semejanza.
3) Ley de asociacin por semejanza externa: Se asocian hechos y objetivos que en su aspecto
exterior presentan algunos caracteres semejantes de forma, tamao, color, etc. A esta ley obedece
la tendencia a asociar con un incendio una puesta de sol.
4) Ley de asociacin por semejanza interna: La asociacin entre dos objetivos se efecta porque
tienen en comn los significados de sus cualidades o propiedades. Es el caso de asociar una balanza
con un metro, por el significado comn de sus propiedades de "medidas" aunque sean de distinta
especie.
5) Ley de asociacin por contraste: Las asociaciones entre los fenmenos o los hechos se realizan
cuando las cualidades de unos son opuestas a las de los otros. As, por ejemplo, lo bello asocia con
lo feo, el enano con el gigante, el da con la noche, el invierno con el verano.
Mediante el concurso de estas leyes o mecanismos asociativos se hace posible la evocacin y
enlace de los conocimientos que la experiencia permite acumular en el transcurso de la vida. Por la
asociacin de las ideas es factible la eleccin consciente de tales conocimientos en un momento
determinado, aun cuando la afluencia a la conciencia del material que la asociacin evoca se realice
aparentemente de manera involuntaria y automtica.
ALTERACIONES DE LA COHERENCIA:
La elaboracin del pensamiento normal se hace siguiendo las leyes lgicas que rigen la asociacin
de las ideas, las cuales permiten un prolijo enlace entre los trminos que elaboran y dan forma al
pensamiento que, de esa manera, resulta completamente comprensible.
Esa coherencia normal del mecanismo asociativo se perturba en todos los casos en .que, por
ciertas circunstancias, se produce una debilitacin ms o menos pasajera o permanente de la
concentracin psquica y, por ende, de la atencin. En efecto, ya hemos dicho que la asociacin de
las ideas, pese a su aparente automatismo, es un mecanismo psquico controlado y sometido a la
elaboracin del juicio y del raciocinio, los cuales efectan el encadenamiento ordenado y lgico de
las ideas que son asociadas para dar curso y finalidad al pensamiento.
Es natural que estas elaboraciones slo son compatibles con una perfecta lucidez de conciencia,
la que es producto de la buena concentracin atentiva de una psique de vigor normal. En todas las
circunstancias en que la lucidez de conciencia se enturbia, la coherencia asociativa se perturba
tambin. Es lo que ocurre en los estados de fatiga intensa o cuando se pasa de la vigilia al sueo en
personas normales, y en los estados patolgicos que debilitan el vigor y la atencin, como la
confusin mental, la demencia y la esquizofrenia.
En los casos anormales se produce una franca laxitud o aflojamiento de los mecanismos
psquicos, por lo que la asociacin de las ideas escapa al ordenamiento lgico del juicio y del
raciocinio y no se atienen a las normas que establecen las leyes asociativas. Las asociaciones del
material ideativo que llega a la conciencia se efectan de una manera arbitraria, de donde resulta
una alteracin muy grave que hace totalmente incomprensible el contenido del pensamiento. Este
trastorno se conoce con el nombre de "incoherencia asociativa".
JUICIO
En la escala jerrquica de las actividades psquicas el juicio ocupa una de las posiciones nas
elevadas. Son numerosas las concepciones que, con ligeras variantes, resumen el concepto de juicio,
las cuales pueden reducirse a una ms simple que lo expresa con toda claridad:
"El juicio es la actividad psquica mediante la cual el espritu realiza una sntesis mental que
permite llegar a una conclusin extrada de la relacin y comparacin de las ideas o conocimientos".
En efecto, el juicio es, en la elaboracin del pensamiento, el filtro que confronta y depura los
conocimientos paira que ste sea la expresin fiel del deseo, de la intencin y del saber de la
personalidad. De la relacin y cotejo de los conocimientos surge la afirmacin de una verdad. Cmo
el juicio cumple su cometido? De la siguiente manera: cuando se somete a la consideracin del
espritu determinado conocimiento, el juicio efecta su reconocimiento y tras la consiguiente
elaboracin surge o no la afirmacin de una verdad; en el caso de la no afirmacin el conocimiento
no es aceptado. Luego, el cometido del juicio es la comprobacin de la verdad que permite la
aceptacin y la adquisicin de un conocimiento.
En el proceso de la elaboracin del juicio debemos considerar dos etapas.
1) Etapa de elaboracin en la que se realiza, .en primer trmino, el aporte del material
cognoscitivo personal que tenga alguna similitud con lo que ha de reconocerse. As se establecen
las relaciones entre lo nuevo y lo que ya se conoce. Suele llamarse a estas elaboraciones: juicios de
relacin.
Al mismo tiempo el juicio efecta la "identificacin" de estos conocimientos entre s, la que tiene
lugar mediante la investigacin de los elementos comunes de los mismos. Estas otras elaboraciones
se denominan juicios de identificacin.
2) Una vez que todo ese material ha sido asociado, relacionado e identificado sobreviene la
segunda etapa de la labor del juicio, que se denomina: etapa crtica y que comprende dos tiempos.
Un primer tiempo en el que se realizan las comparaciones entre todos los conocimientos aportados
por la conciencia. El resultado es una seleccin de los materiales del conocimiento. stos son los
llamados juicios de comparacin que realizan un prolijo anlisis de todas las ideas.
En el segundo tiempo de la etapa crtica el juicio realiza una valoracin de las ideas que analiz
y seleccion, valoracin que le permitir en ltima instancia arribar a una conclusin definitiva. As
se efectan los llamados: juicios de valor.
El juicio pues, realiza un anlisis minucioso que termina con una sntesis definitiva del
conocimiento; es decir que el juicio establece la conformidad o disconformidad con respecto a todos
y a cada uno de los conocimientos adquiridos llegando as a una afirmacin.
El juicio es una manifestacin psquica de valores variables en condiciones normales, aun en un
mismo sujeto. Algunas personas manifiestan paralelamente a juicios vigorosos otros de menor
cuanta y, en ocasiones, hasta pueriles. El valor de los juicios depende, en gran parte, de la capacidad
intelectual y del grado de cultura general o parcial que posean los individuos. As, a mayores
inteligencias y grados de cultura correspondern juicios de mayor valor; inteligencias y grados de
cultura menguados producirn juicios ms pobres y concretos y disparidad entre inteligencia y cultura, darn por resultado juicios mediocres. Por lo tanto, el juicio constituye una manifestacin de
la actividad psquica en la elaboracin del pensamiento a travs de cuya jerarqua se vislumbra el
caudal intelectual y cultural de cada individuo.
Cuando analizamos los juicios de una persona recogemos de inmediato un informe sobre su
capacidad, de all que se considere al juicio como una capacidad, y se hable de capacidad de juicio.
En definitiva el juicio trasunta Ja nocin de cantidad que es sealada por el quantum de inteligencia
y por el quantum de cultura.
1) Juicio insuficiente:
El juicio insuficiente es una alteracin cuantitativa que se observa en todos los casos en que
existe un incompleto desarrollo de la psique. Lo hallaremos, por lo tanto, en el sndrome
frenastnico.
2) Juicio debilitado:
Es una alteracin de orden cuantitativo por la que el juicio pierde paulatinamente la capacidad
de que estaba dotado. Esta debilitacin est determinada por causas diversas que producen
alteraciones orgnicas del cerebro, las que dan lugar al dficit; hallamos el juicio debilitado en el
sndrome demencial o de debilitacin psquica.
El primer juicio que llama la atencin y acusa la debilitacin del juicio es la disminuicin de la
capacidad de comprensin. Al mismo tiempo sobreviene una prdida paulatina de la capacidad de
abstraccin y de sntesis. Esta alteracin no es ms que la consecuencia de la debilitacin que afecta
a la totalidad de la psique. Es probable que la perturbacin del juicio se deba a la conjuncin de
varios factores, pero indudablemente la causa ms importante es la disminucin de la capacidad de
concentracin de la psique, consecuencia de la fcil fatigabilidad de la atencin. Esta disminucin
de la atencin resiente la capacidad de fijacin de la memoria, lo que dificulta an ms la
aprehensin de las nociones abstractas. La atencin, muy superficial, va dirigida a los hechos
concretos y de fcil comprensin. Como en el andar del tiempo tambin falla la memoria de
evocacin se dificulta la actualizacin de los conocimientos antes adquiridos, con lo que la funcin
del juicio se reduce a los estmulos del momento, superficiales, fciles y pueriles.
3) Juicio suspendido:
Se trata del juicio que por obra de la obnubilacin de la conciencia, muestra distintos grados de
impedimento que lo disminuyen cuantitativamente. Se observan as juicios dificultados,
obstaculizados ms o menos intensamente, hasta alcanzar la "suspensin total" de la actividad. ste
es el trastorno del juicio que hallamos en la confusin mental.
4) Juicio desviado:
Es una alteracin cualitativa del juicio el cual, la mayor parte de las veces, slo se halla afectado
en forma parcial.
RACIOCINIO
Prosiguiendo con el estudio de la elaboracin del pensamiento llegamos, en progresin
ascendente, al razonamiento que es el ms alto exponente de la actividad psquica. El razonamiento
efecta el encadenamiento de los juicios, que guardan entre s una directa dependencia, en procura
del objetivo final que es la comprobacin y demostracin de una verdad. En efecto, la afirmacin de
la verdad que cada juicio encierra es demostrada y confirmada mediante la actividad del raciocinio
que, al establecer la relacin y la interdependencia de tales juicios, realiza comparaciones que permiten hallar similitudes entre las mismas, facilitando en esa forma la sustraccin de algunos mritos.
Uno de los ejemplos ms sencillos que facilitan la comprensin del mecanismo del razonamiento es
el que nos proporcionan las igualdades matemticas: A = B; B = C; C = Z); si esto es verdad podemos
hacer abstraccin de B y C afirmando que A D. El razonamiento matemtico nos permite
demostrar que, si la igualdad existe entre todos los trminos, la comparacin entre ellos conduce a
la conclusin de que dicha igualdad existe tambin entre los extremos A y D.
Toda vez que la mente razona realiza comparaciones entre los trminos o juicios contenidos en
las premisas, con el objeto de llegar a la conclusin y demostrar que lo que es verdad en uno de los
trminos tambin lo es en los otros.
Ahora bien, las comparaciones que efecta el razonamiento pueden hacerse de dos maneras: en
forma global o en forma analtica.
Cuando el razonamiento se lleva a cabo en forma global no se descomponen las premisas, no se
separan las partes del todo para tener en cuenta las cualidades de cada una de esas partes. Este tipo
de comparacin no conduce a un razonamiento til desde el momento que expone a numerosos
errores, lo cual no significa que el producto de un razonamiento global sea siempre falso. En efecto
muchos son los casos en que las premisas son real y exactamente iguales y en que es exacta la
conclusin de que una posee los mismos elementos y caracteres que se observaron en la otra.
Pero para que un razonamiento sea lgico debe sustentarse en una comparacin de forma
analtica; el anlisis descompone cada uno de los trminos e investiga los caracteres y atributos de
las partes constituyentes. De esta manera se tiene la posibilidad de efectuar delicadas sustituciones
entre los trminos que comparados en forma global resultan completamente insustituibles. Un
ejemplo muy ilustrativo es el que emplea Roustan en su libro "Lecciones de Psicologa". Consiste en
hacer las comparaciones entre la funcin respiratoria y el fenmeno qumico de la combustin.
Considerada en forma global la respiracin consiste en una serie de movimientos rtmicos del trax,
con lo que se verifica la ventilacin pulmonar, y la commbus-tin un fenmeno que produce calor,
llamas, humo, etc., y que no aparenta tener ningn punto de contacto con la respiracin. Pero se ha
demostrado que el fenmeno fundamental de la respiracin consiste en una oxidacin y que otro
tanto ocurre con la combustin. Haciendo la comparacin analtica verificamos: respiracin significa
oxidacin; oxidacin significa combustin; de donde: respiracin significa combustin. Luego el
razonamiento lgico requiere un trabajo analtico que permite hallar un trmino auxiliar, llamado
trmino medio, gracias al cual se hace posible una sustitucin que de otro modo no es factible. En
el ejemplo citado el trmino medio sera oxidacin.
En el estudio del razonamiento debemos distinguir tres tipos, razonamiento por deduccin, por
induccin y por analoga.
PENSAMIENTO
El pensamiento es el resultado final de todo el funcionalismo psquico; es su exponente de mayor
jerarqua; es la expresin de la capacidad y del vigor intelectual de cada individuo.
En esta elevada actividad culminan la seleccin y el ordenamiento de los conocimientos, que se
orientan de acuerdo con un tema y segn una finalidad que da curso a aqulla. El pensamiento
comprueba la adaptacin consciente de todos los conocimientos que integran el saber del individuo
al tema que ocupa su conciencia.
Cuando hablamos de un tema queremos significar que en todo pensamiento existe un contenido
que est representado por una idea o conocimiento, el cual ha de ser elaborado para llegar a un fin
determinado. O sea que, adems de un contenido, el pensamiento tiene una finalidad que es
alcanzada a travs de una serie de juicios y razonamientos en conexin con otros conocimientos
vinculados con el tema o conocimiento central. Por lo tanto para alcanzar su finalidad debe recorrer
las etapas de esas elaboraciones psquicas de donde, adems de un contenido y una finalidad, el
pensamiento tiene un curso. Contenido, finalidad y curso presuponen la existencia de un deseo o de
una intencin; con otras palabras, para que el pensamiento culmine es necesario que haya calor
afectivo que ponga en juego una determinada cantidad de energa psquica voluntaria capaz de regir
la elaboracin.
En resumen el pensamiento coherente normal es producto de un trabajo conscientemente
dirigido, durante el cual la atencin est concentrada en la actividad de todos los mecanismos
psquicos.
Ahora bien, el tema que marca la finalidad y el curso del pensamiento es lo que se conoce bajo
la denominacin de idea directriz. La idea directriz se destaca del conglomerado de ideas afines por
la carga afectiva determinada por el deseo o intencin, que la jerarquiza sobre las restantes que
pasan a ocupar un plano secundario. Debido a ese inters que impregna a la idea directriz se pone
en juego el mecanismo del juicio, que permite .relacionar, comparar y valorar a las diversas
constelaciones asociativas, eliminando unas y utilizando otras mediante una minuciosa seleccin.
Es as como la idea directriz se convierte en la causa que facilita la elaboracin del pensamiento que,
movido por ella, se encauza y progresa hacia su fin. Pero para que esta progresin sea posible se
requiere la participacin imprescindible de las constelaciones asociativas, aun cuando stas se
encuentren supeditadas a la idea principal.
Las constelaciones asociativas estn constituidas por un complejo conjunto de ideas vinculadas
generalmente por lazos afectivos y que, por eso mismo, surgen a la conciencia interviniendo en la
progresin del pensamiento. Intervienen tambin en la integracin del pensamiento todos los
acontecimientos del mismo tenor afectivo de la idea directriz, an los debidos a las causas ms
diversas pero que proveen constelaciones asociativas que pueden influir en el curso y en el
contenido de aqul.
En definitiva: "El pensamiento es la ms noble, la ms profunda y la ms jerarquizada de las
manifestaciones de la mente humana; exponente de la capacidad intelectual de cada persona que
expresa a travs de ella la sabidura universal; su finalidad es, primordialmente, la comprensin, el
entendimiento y la facilitacin de las relaciones interhumanas".
Como todas las manifestaciones psquicas el pensamiento evoluciona paso a paso, desde el
pensamiento primitivo o mgico de los nios hasta el pensamiento lgico que corresponde a la
poca de la madurez psquica. El factor ms importante que propulsa dicha evolucin es la
inteligencia. Por lo tanto de ella dependern los distintos y muy variados niveles a que puede llegar
el pensamiento de los hombres que, en algunos casos, alcanza alturas realmente prodigiosas.
El pensamiento mgico atribuye a los objetos cualidades extraas y les asigna poderes e
influencias diversas que relaciona, por razones y similitud o de proximidad en el tiempo y en el
espacio, con acontecimientos ocurridos en torno a ellos.
El pensamiento mgico es elaborado sobre las siguientes bases:
1) "Cuando dos objetos son parecidos o presentan algn punto de semejanza se los considera
dotados de las mismas propiedades".
2) "Cuando dos objetos, aunque sean totalmente diferentes, se hallan en contacto o prximos
se influencian mutuamente, adquiriendo uno las propiedades del otro".
De acuerdo con estos principios se establecen entre los objetos y los hechos relaciones en las
que prima el razonamiento global; por lo tanto el pensamiento mgico carece de una base slida,
formal y lgica, lo que lo expone a numerosos errores.
En este tipo de pensamiento primitivo enrazan todas las supersticiones imaginables que,
transmitidas a travs del tiempo, perduran an en nuestros das. Tales supersticiones son el
producto de los temores, de las ansias y de las dudas del hombre inerme frente a las fuerzas y a las
inclemencias de la naturaleza y ante las situaciones en que peligran su vida y sus bienes. Esos
temores supersticiosos se manifiestan tambin ante las prohibiciones y mandatos de ciertos ritos,
como ocurre con el tab en algunas religiones de la Polinesia y frente a supuestas influencias malficas atribuidas a la sola presencia o mencin de determinados objetos o personas. Para
contrarrestar los maleficios y los peligros el pensamiento mgico ha creado los amuletos y los
talismanes.
Los pueblos han creado tambin a travs de su existencia diferentes formas de expresin de!
pensamiento primitivo, las que fueron y son empleadas siempre en el mismo sentido y bajo el
imperio de circunstancias semejantes desencadenantes de estados emocionales que responden a
las fuerzas instintivas, siempre alertas para salvaguardar los intereses de la personalidad. El
individuo trata as de precaverse y alejar todo riesgo o influencia malfica a la vez que procura
invocar y atraer fuerzas que le sean propicias.
Estas formas de pensamiento, ya lo dijimos, no abandonan jams al hombre; despus de los
primeros aos de vida pasan a un plano secundario cediendo al avance de la evolucin, pero ante
la inminencia de algn riesgo imprevisto vuelven del plano subconsciente al consciente, proporcionando si no una solucin un alivio inmediato y transitorio capaz de tranquilizar en mucho la
exaltacin emocional desencadenada.
Pensamiento lgico
El pensamiento lgico es el resultado de la actividad de las diversas formas del razonamiento
analtico, sustentado por tres principios bsicos.
1) Principio de la no contradiccin: que sustenta el razonamiento por deduccin. Segn este
principio "una cosa no puede ser ms que ella misma, en un mismo momento y bajo las mismas
condiciones"; es decir que "no es posible la afirmacin y la negacin de una misma cosa al mismo
Esta forma de fuga de ideas, que es la de ms frecuente observacin, se denomina fuga de ideas
hablada. Existe otra forma que no se exterioriza pues su manifestacin es puramente subjetiva; el
enfermo tiene conciencia del pasaje rpido e ininterrumpido de las ideas pero como se da cuenta
no las expresa: es la forma conocida como: fuga de ideas pensada.
2) Retardo del pensamiento: El retardo del curso del pensamiento se observa en todos los casos
de bradipsiquia, es decir, cuando se produce la lentitud del ritmo psquico en que, todo el proceso
mental se encuentra dificultado, especialmente la asociacin de las ideas que es muy pausada. El
trastorno se aprecia objetivamente a travs del interrogatorio del enfermo quien, por otra parte, lo
percibe subjetivamente al experimentar una seria dificultad para pensar.
El mecanismo psicopatolgico del retardo del pensamiento vara segn los casos.
a) En los enfermos deprimidos, tristes, melanclicos, cuya psique est embargada por un
problema afectivo displacentero de gran potencial, que determina el predominio intenso y
persistente de una sola idea, se inhibe en mayor o menor grado la actividad del pensamiento pues
la sobrecarga afectiva de esa idea principal o directriz rechaza e imposibilita las asociaciones con
otras constelaciones ideativas. El mayor o menor grado de inhibicin del pensamiento depender
de la intensidad de la carga afectiva. En los grados medianos el enfermo procura realizar esfuerzos
para vencer la resistencia de la idea directriz que, concentrando la actividad psquica sobre s misma,
repele la afluencia normal de otro tipo de representaciones. En los grados ms intensos, las
inhibiciones son cada vez mayores hasta llegar a la imposibilidad de vencer esa resistencia, como
sucede en la melancola estuporosa en la que la inhibicin del pensamiento es completa.
b) En los confusos mentales existe una alteracin orgnica que disminuye cuantitativamente la
actividad psquica. El grado de entorpecimiento del curso del pensamiento es variable. Hay gran
fatigabilidad psquica, y como consecuencia la idea directriz carece del vigor necesario para mantener el curso del pensamiento. En efecto ste se inhibe porque al enfermo le es imposible hallar
las constelaciones asociativas; esta inhibicin es tanto mayor cuanto mayor es el grado de la
obnubilacin, que llega a ser completa en los casos de confusin mental estuporosa.
c) En los dementes tambin se observa retardo del curso del pensamiento, tanto ms notable
cuanto ms avanzado est el proceso demencial.
En estos enfermos la debilitacin y la fatigabilidad de la psique dificultan las asociaciones,
trastorno agravado por las fallas de evocacin que determinan la prdida del capital ideativo. As se
retarda el ritmo y el curso del pensamiento en los dementes. El grado de inhibicin est en directa
dependencia de la intensidad de la demencia.
d) En los oligofrnicos el pensamiento es de curso retardado. La causa debe buscarse en la
insuficiencia de desarrollo psquico, que provoca dificultad asociativa por carencia de material
ideativo.
3) Prolijidad o minuciosidad del pensamiento: La prolijidad es un trastorno del curso del
pensamiento consistente en una incapacidad para extraer, de los contenidos mentales
correspondientes a un tema, el material indispensable y esencial para llegar a la conclusin y al fin
deseado.
Las personas afectadas, sin perder la idea directriz y manteniendo el hilo de su pensamiento,
desarrollan extraordinariamente ciertos contenidos mentales que, si bien se relacionan con el tema,
estn muy lejos de facilitar la solucin del mismo. Por eso el proceso mental se diluye en una
infinidad de detalles carentes de importancia que les impiden concretar el objetivo final de su
pensamiento. Vale decir que, el sujeto que padece prolijidad del pensamiento encuentra mucha
dificultad para establecer los lmites precisos entre lo fundamental y esencial y lo superfluo.
Esta perturbacin es propia de los dbiles mentales, de los epilpticos y de los dementes.
a) La minuciosidad del pensamiento en los dbiles mentales se debe a su precaria capacidad de
abstraccin y de sntesis, lo que los coloca en la incapacidad de apartar los contenidos ideativos
accesorios y sintetizar el pensamiento concretndose a lo esencial del tema.
b) En los epilpticos esta anomala adopta rasgos caractersticos. Son minuciosos e insistentes
en sus relatos, cuidadosos y escrupulosos en la referencia de detalles y continan con su exposicin
meticulosa despus que se les interrumpe. La causa de esta minuciosidad reside en la dificultad que
tienen para establecer las conexiones de la cadena asociativa y para hallar el vocablo adecuado y
preciso para la expresin de su pensamiento, lo que los obliga a recurrir a un sinnmero de trminos
y rodeos verbales para lograrlo. As es como adoptan formas invariables de expresin del
pensamiento que utilizan en toda oportunidad; si se agrega a esto la tendencia particular de estos
enfermos a ser ceremoniosos y melosos empleando insistentemente determinados vocablos, se
tiene una idea clara de la prolijidad del pensamiento epilptico.
c) En los dementes la debilitacin global de la psique los lleva a las fallas graves en la evocacin
mnemnica y al empobrecimiento paulatino del capital ideativo. Al disminuir en ellos la capacidad
de crtica se concreta su pensamiento por prdida del capital abstracto, debiendo recurrir a
constelaciones accesorias que disminuyen la aptitud para la sntesis.
4) Perseveraran del pensamiento: La perseveracin consiste esencialmente en la repeticin ms
o menos peridica y automtica de ideas o palabras que se intercalan en el curso del pensamiento.
Algo as como relleno, a menudo intempestivo y fuera de lugar, de un persamiento perturbado por
diversas causas.
Esta manifestacin puede observarse en personas normales que ostentan una tendencia
particular a perseverar y en ciertos enfermos mentales, propiciada por factores diversos y en
variadas circunstancias.
a) En las personas normales en todos los casos de fatiga psquica, por agotamiento o por sueo,
que provocan una ligera obnubilacin de la conciencia, lo que hace difcil hallar las constelaciones
asociativas que han de encargarse de la prosecucin del curso del pensamiento. En los estados
txicos producidos por el alcohol, alcaloides e hipnticos, la perseveracin se debe a la falta de
representaciones e ideas en la conciencia oscurecida por la fatiga o el txico. Algunas personas
normales y hasta de cierto grado de cultura intercalan repetidamente en su pltica, a manera de
estribillo, una misma representacin verbal, con lo que su discurrir resulta desagradable y vulgar. Es
probablemente un hbito creado a fin de tomarse el tiempo necesario para hallar las asociaciones
ideativas.
b) La perseveracin es frecuente en los dbiles mentales, en los que constituye un ndice de su
pobreza ideativa. Como la agilidad mental es escasa, muy precario el cmulo de los conocimientos
y pobre el vocabulario, se ven precisados a emplear siempre los mismos trminos y giros para
expresar sus pensamientos. El trastorno se hace tanto ms notorio cuanto mayores son las
dificultades para resolver las situaciones o temas que se encaran. La falta de conocimientos
abstractos les hace difcil hallar los materiales necesarios para la continuidad del curso del
pensamiento.
c) La perseveracin se observa tambin en los dementes. El proceso de debilitacin psquica
afecta la evocacin mnemnica que, al entorpecer y retardar la evocacin de las ideas, determina
una rmora en el curso del pensamiento, la que es subsanada por la perseveracin. Esta ltima
permite a los enfermos tomarse el tiempo necesario para que la evocacin se realice; es algo as
como rellenar un espacio que, de otra manera, aparecera en blanco en el curso de un pensamiento
interrumpido.
d) La perseveracin en el epilptico es una consecuencia del gran retardo en la progresin del
curso de su pensamiento viscoso; es difcil para su conciencia abandonar una idea para seguir el
encadenamiento lgico con otras, y esa idea que persiste interfiere en el recorrido normal del
pensamiento, de donde resulta una superposicin y una repeticin de su contenido mental.
e) La perseveracin que se observa en los esquizofrnicos constituye un fenmeno grosero,
consecuencia del disloque psquico general. El trastorno puede producirse en cualquier tramo del
curso del pensamiento; a menudo es como un estribillo que determina un discurso disparatado y
sin ilacin lgica. Es muy probable que esta perturbacin seale en los esquizofrnicos el comienzo
de la disgregacin del pensamiento.
5) Interceptacin del pensamiento: La interceptacin es un trastorno que consiste en una
interrupcin brusca del curso del pensamiento en cualquiera de sus tramos. La perturbacin
produce en la conciencia la ausencia total de ideas y despus de esta interrupcin, de duracin
variable, se reanuda el mecanismo asociativo. Unas veces se retoma el hilo del pensamiento
anterior, y, muy a menudo, se reinicia en trminos completamente diferentes. En casos menos
frecuentes el curso del pensamiento queda definitivamente detenido.
El enfermo tiene plena conciencia de lo que le sucede; la interceptacin le produce una sensacin
en extremo desagradable de extraeza y angustia, con la impresin de prdida del dominio de su
pensamiento y de su personalidad. Estas manifestaciones se revelan objetivamente en la expresin
de perplejidad y de suspenso reflejadas en el rostro, que traducen el asombro y la inquietud que lo
embargan.
Tratando de hallar una explicacin a lo que le ocurre y basado en las sensaciones que
experimenta, el enfermo le atribuye un origen procedente del mundo exterior. La interpretacin
contribuye as a que se crea sometido a influencias externas que emanan de otras personas o del
medio o lugar en que vive; por esta razn la considera como un robo del pensamiento. Por otra
parte, como al reanudarse la actividad surgen contenidos mentales inadecuados al curso anterior,
el enfermo cree que se le "impone o dirige el pensamiento desde el exterior".
La interceptacin es un trastorno frecuentemente observado en el curso del pensamiento
esquizofrnico. Probablemente se halla ligado a los trastornos profundos y graves de la personalidad
que determinan el disloque de la psique.
69) Rigidez del pensamiento: La rigidez es un trastorno motivado por la persistencia de una idea
a la que el paciente dispensa una preferencia enfermiza; no slo perturba el curso del pensamiento
sino que llega a condicionar sus actos debido a la tenaz oposicin a abandonarla.
El pensamiento pierde su elasticidad y su actividad normales para sujetarse a un planteo fijo
determinado por la idea de preferencia. Con esa .limitacin, ajustndose siempre a una misma
forma se manifiesta la rigidez del pensamiento.
Esta anormalidad se observa en los esquizofrnicos y su causa debe relacionarse con los
trastornos de la personalidad.
Tratando de hallar una explicacin psicopatolgica del fenmeno, dentro de un marco lgico, se
llega a la conclusin de que el enfermo, ante la angustia que le ocasionan sus manifestaciones
subjetivas y la sensacin de prdida del autodominio, se aferra tenazmente a una idea como deseando mantener con ella la directiva de su pensamiento debilitado y tambaleante. La inminencia
del derrumbe de la personalidad, anunciado por las impresiones de graves amenazas al yo que
surgen de las sensaciones de robo e imposicin del pensamiento e influencia exterior, contribuye a
ensombrecer el cuadro.
7) Estereotipia del pensamiento: El pensamiento estereotipado se caracteriza por la repeticin
continuada de palabras o frases, que se intercalan en cualquier tramo del curso del pensamiento,
con la particularidad de que no participan ni tienen relacin alguna con el terna, por lo que no
interfieren ni desvan el pensamiento. Esta caracterstica es fundamental para diferenciar la
estereotipia de la perseveracin; en este ltimo trastorno se emplean palabras o frases que se
repiten como estribillo, con el fin de obtener tiempo para enlazar los conceptos en un pensamiento
de curso lento y progresin torpe. En la estereotipia el pensamiento puede conservar su fluidez
habitual y como no se relaciona ni participa del tema no podemos considerarla como formando
parte del pensamiento en curso; la perseveracin en cambio interviene en el curso del pensamiento,
cuya progresin dificultada trata de favorecer.
8) Verbigeracin del pensamiento: Para algunos autores la verbigeracin no es ms que una
variedad de estereotipia, sin embargo corresponde diferenciarla de esta ltima por presentar
caractersticas particulares.
Consiste en la repeticin de las mismas palabras o frases durante un perodo de tiempo ms o
menos prolongado, das, semanas y hasta meses. Es una repeticin intil que no obedece a ninguna
exigencia de la elaboracin del pensamiento del cual no participa. Se caracteriza por la falta de
sentido y carencia de toda lgica y se presenta intempestivamente como determinada por un
impulso o automatismo.
La verbigeracin es un trastorno que se observa en caso de graves perturbaciones a nivel de la
corteza cerebral, tal como ocurre en estados demenciales o confusiones mentales graves. Asimismo
se la observa en psicosis esquizofrnicas de avanzada evolucin. Este sntoma traduce la prdida del
control cortical y la liberacin de un verdadero automatismo cerebral.
9) Disgregacin del pensamiento: La disgregacin constituye una perturbacin grave que se
produce cuando la idea directriz es incapaz de condicionar y mantener la progresin del
pensamiento, el cual pierde su finalidad lgica. En condiciones patolgicas la idea directriz o tema
carece del vigor necesario para mantener el inters, o la atencin que se dispensa a dicha idea es
cuando el sueo invade la conciencia. En esos momentos deja de manifestarse la actividad consciente y el sujeto cae en el automatismo subconsciente, por el que las ideas se asocian sin ningn control
e incoherentemente. La coherencia del pensamiento, pues, slo es posible mientras se mantiene la
concentracin psquica y la atencin alerta sobre la elaboracin del pensamiento; la incoherencia
se encuentra latente en todas las personas bastando la ms leve obnubilacin de la conciencia para
que se insine, debido a que las elaboraciones caen en el plano subconsciente donde las ideas se
suceden en forma desordenada. Las ideas se ordenan nicamente cuando son llevadas por un acto
de la voluntad al plano consciente donde son sometidas a la concentracin atentiva y al control del
juicio.
Conviene establecer debidamente las diferencias que existen entre el pensamiento incoherente
y el disgregado, dado que la confusin es fcil puesto que ambos pensamientos son
incomprensibles.
1) La incoherencia es un trastorno del contenido del pensamiento, mientras que la disgregacin
es un trastorno de su curso.
2) La incoherencia es debida a la asociacin de ideas dispares al margen de las leyes asociativas
lgicas; la disgregacin se debe a la debilitacin de la idea directriz, a la vez que las asociaciones que
esta idea determina son correctas.
3) En la expresin del pensamiento incoherente hay falta absoluta de sintaxis porque se
construye con asociaciones carentes de relacin; el pensamiento disgregado se expresa respetando
la sintaxis desde que las asociaciones efectuadas siguen las leyes lgicas y se relacionan con el tema.
De aqu que el pensamiento disgregado sea fragmentariamente comprensible, aunque en la
totalidad de su curso sea tan incomprensible como el incoherente.
4) El pensamiento incoherente es el resultado de una conciencia obnubilada, en la que el juicio
deja de controlar las elaboraciones psquicas por carencia de concentracin atentiva. El
pensamiento disgregado es producto de una psique debilitada en la que el juicio pierde su capacidad
normal a la vez que la idea directriz carece de vigor por falta de atencin y de inters ambas fallas
determinan que el curso y la continuidad del pensamiento se agoten fcilmente.
2) PENSAMIENTO DELIRANTE: El contenido patolgico del pensamiento delirante, integrado por
concepciones delirantes, es producto de la elaboracin de un juicio afectado de una falla grave.
Como la actividad judicativa est desviada de su actividad normal est incapacitada para comprender los errores que involucran sus conceptos, los que son aceptados como reales y defendidos
enrgicamente.
3) PENSAMIENTO OBSESIVO: El contenido patolgico de este pensamiento est formado por las
ms variadas obsesiones. Si bien el juicio no est desviado y mantiene un perfecto control
reconociendo el error que encierra el pensamiento, el sujeto no puede sobreponerse a la imposicin
de este contenido morboso que lo perturba y lo angustia.
IMAGINACIN
Concepto
La imaginacin es una importante actividad psquica que participa activamente en la elaboracin
del pensamiento. Se halla en directa dependencia de la memoria que, mediante el aporte de la
evocacin, le permite realizar la ms extraordinaria variacin de combinaciones entre imgenes,
representaciones y situaciones vividas por el individuo. Adems la imaginacin permite al hombre
la creacin de imgenes o situaciones nuevas. De donde surgen dos modalidades de esta importante
actividad, que se han denominador imaginacin reproductora e imaginacin creadora.
1) Imaginacin reproductora:
La forma reproductora, que es la ms comn, es la capacidad de evocar imgenes,
representaciones y cuanto ha sido registrado y vivencia-do por la conciencia y de someter estos
elementos a mltiples y variadas elaboraciones, cuya finalidad ulterior es la construccin de
conceptos de mayor complejidad y perfeccin. La imaginacin reproductora, mediante la cual se
elabora el material cognoscitivo individual que alcanza paulatinamente mayor nitidez y jerarqua,
tiene gran similitud con la memoria de evocacin, con la que suele confundirse, razn por la que se
ha dicho que imaginar es pensar con imgenes. Para evitar precisamente esas confusiones es que
se hace necesario establecer las diferencias entre ambas.
La diferencia fundamental se aprecia conociendo la exacta ubicacin y finalidad que ambas
actividades tienen en el proceso psquico. La evocacin es una actividad exclusivamente mnemnica
cuya finalidad especfica es la reproduccin fiel de imgenes, conocimientos, hechos o situaciones
vividos por el individuo, los que deben ser actualizados en un determinado momento por el imperio
de ciertas circunstancias. Por consiguiente debemos considerarla y ubicarla como un proceso de la
memoria que tras la evocacin realiza una perfecta identificacin mediante el reconocimiento de
algo que realmente ocup la conciencia en un momento dado.
La imaginacin reproductora por su parte, si bien se vale de la evocacin mnemnica, es una
actividad que se halla bajo la fiscalizacin del pensamiento; es, en realidad, una forma particular de
elaboracin del pensamiento. Difiere de la evocacin mnemnica porque prescinde del proceso de
reconocimiento, desde el momento que, para el objetivo actual, no se requiere una prolija
identificacin de detalles. En efecto, los elementos evocados se enlazan y coordinan siguiendo los
mecanismos asociativos lgicos, para ser sometidos a la actividad razonante. As es como los
materiales de la evocacin adquieren mayor claridad y configuran concepciones de ms jerarqua y
complejidad.
2) Imaginacin creadora:
La imaginacin creadora es la actividad psquica capaz de encauzar el pensamiento hacia nuevos
enfoques y originales combinaciones de los elementos preexistentes del capital cognoscitivo
personal; combinaciones de imgenes, representaciones e ideas de las que surgen creaciones insospechadas, a veces geniales, y nuevas nociones para el conocimiento, que si no han sido previstas en
su esencia misma fueron, a menudo buscadas.
La nueva creacin es slo aparente, en realidad no es otra cosa que una variante desde que los
elementos que la forman preexisten en el individuo. Todo se elabora con material que forma parte
integrante del conocimiento personal, material de aprehensin procedente del mundo exterior
captado a travs del sensorio. Estos elementos son elaborados repetidas veces en el curso de la
existencia y en mltiples formas y combinaciones merced a la imaginacin reproductora, encargada,
como dijimos, de mejorarlos y jerarquizarlos.
Como estos materiales producto de mayores abstracciones, que surgen a travs de numerosas
disociaciones analticas y de otras tantas sntesis asociativas, se hace posible la creacin de
conceptos y representaciones completamente nuevos por sus variantes, pero en los que el anlisis
minucioso permite descubrir los elementos primarios que permitieron su elaboracin, elementos
bsicos que constituyen, en ltima instancia, las fuentes del conocimiento universal donde el
hombre lo halla todo ya creado. Para alcanzar el plano de estas elaboraciones se requiere la
imprescindible participacin de la inteligencia, de cuyo grado de capacidad depende la magnitud y
la jerarqua de lo creado. En efecto, la capacidad creadora desde las creaciones pueriles que los
nios idean en sus juegos hasta las creaciones geniales de los seres superdotados.
Por otra parte, tambin se requiere la participacin de estados afectivos especiales, en los que
se manifiestan las inclinaciones, tendencias, deseos y pasiones de la personalidad, los que impulsan
y descargan la actividad voluntaria que se precisa para alcanzar esa finalidad.
La imaginacin, actividad mental con distintos grados de intensidad, reviste pues dos formas, la
reproductora y la creadora; a esta ltima, la de mayor jerarqua, le est reservado alcanzar las ms
altas cumbres del conocimiento, aquellas que jalonan los progresos de la humanidad a lo largo del
tiempo. Las personalidades dotadas de una inteligencia superior, los seres geniales que impulsan el
avance de la civilizacin, expresan las ms elevadas realizaciones de la imaginacin a travs de la
invencin y de la inspiracin.
La invencin es la creacin o el hallazgo de algo nuevo mediante una labor persistente,
continuada y perfectamente consciente; por la elaboracin pensante el espritu, a fuerza de ingenio
y de meditacin, con tenacidad y con el mximo de concentracin atentiva, llega a concebir y a crear
o inventar una cosa nueva o desconocida. As surgen a la luz los inventos destinados a facilitar la
vida y la labor del hombre en todos los rdenes de su actividad. Tanto en las ciencias como en el
arte, en las industrias como en otras esferas de su desenvolvimiento, la invencin de los ms
diversos y complejos instrumentos, aparatos, sistemas, principios y reglas le sirven para
complementar sus observaciones, facilitar sus experiencias, ampliar sus conocimientos, ahorrar
esfuerzos en la ejecucin de sus tareas y, en general, para avanzar en el trabajoso y lento camino
del progreso.
La inspiracin, a la que se deben las ms hermosas y las ms sublimes creaciones de los poetas,
de los artistas, de los literatos y de los oradores, es otra modalidad de la imaginacin creadora.
Aunque las creaciones de la inspiracin aparentemente se realizan en forma espontnea y sin
esfuerzo evidente, son en realidad producto de la labor mental consciente, de la concentracin
atentiva y de la dedicacin voluntaria entusiasta. Pero no surgen, como cuando se trata de la
invencin, inmediatamente a continuacin de esas elaboraciones sino que, en un momento
inesperado y cuando la mente se halla en reposo, cristalizan en forma sbita como a raz de un
estmulo insospechado, cual si se tratase de algo que sobrepasa las leyes naturales conocidas y
entrara en el plano de lo sobrenatural. Despus de haber sido larga y asiduamente buscadas, las
creaciones de la inspiracin surgen como resultado mediato e imprevisto de un trabajo que se
comenz con plena lucidez pero que fue trasladado al subconsciente, el cual prolonga ms all de
lo consciente estas elaboraciones, de donde afloran en forma inesperada y, a veces, deslumbrante.
Definicin
"La imaginacin es una forma de elaboracin del pensamiento mediante la cual se unen,
ordenan, enlazan y coordinan en mltiples combinaciones los materiales de evocacin
proporcionados por la memoria, con .a finalidad de concebir y de dar forma a cosas nuevas y a
conceptos originales y cada vez ms perfectos, hasta culminar en las creaciones geniales de la
inspiracin que sealan las altas cumbres del conocimiento y jalonan el progreso de la humanidad".
PSICOPTOLOGA DE LA IMAGINACIN
La psicopatologa de la imaginacin gira esencialmente en torno a los tipos de alteraciones:
cuantitativas y cualitativas.
Alteraciones cuantitativas
Desde el punto de vista cuantitativo, Ta imaginacin puede estar aumentada o disminuida. -
1) Imaginacin aumentada:
La exaltacin de la imaginacin se produce en todos los casos en que hay excitacin psicomotriz.
a) En la mana hallamos especialmente exaltada la forma reproductora de la imaginacin debido
a la hipermnesia causada por la disminucin del umbral de evocacin; las imgenes que se suceden
en la conciencia ininterrumpida y precipitadamente son combinadas y elaboradas por la
imaginacin que se exalta al ritmo de esa precipitacin.
b) En algunos delirios, especialmente cuando la imaginacin forma el mecanismo productor de
esta enfermedad.
c) En algunas intoxicaciones y especialmente en las intoxicaciones por alcaloides, morfina y
cocana. El estado onrico con alucinaciones placenteras lleva a la exaltacin imaginativa.
2) Imaginacin disminuida:
La imaginacin se empobrece en todos los casos en que se producen inhibiciones psquicas. As
sucede en la depresin psicomotriz, en la demencia, en la oligofrenia y siempre que ocurre una
merma en la actividad psquica.
Alteraciones cualitativas
La imaginacin en los casos de trastornos cuantitativos, est bajo el control de un juicio lgico,
pero cuando la accin de ste se debilita, liberada de su freno normal, se descontrola efectuando
elaboraciones fantsticas.
La fantasa conduce a la creacin de un mito o de una fbula, es decir a una elaboracin mental
privada de fundamento, es una ficcin inverosmil sin visos de realidad. Esta elaboracin falsa debe
distinguirse de la mentira comn, que tambin es una elaboracin irreal producto de la imaginacin.
a) La fabulacin es patolgica porque es el resultado de la actividad imaginativa anormal de una
personalidad psicoptica o de un enfermo mental que no puede substraerse a ese mecanismo
psquico, que escapa al control del juicio aun cuando, en gran parte, tenga conciencia del mismo. La
mentira no es patolgica, es producto de la elaboracin de mentes sanas que mantienen un control
perfecto de su funcin intelectual.
b) Si bien la fbula es una creacin falsa, obedece a la tendencia innata de una personalidad
psicoptica determinada por una desviacin constitucional o a la tendencia de un enfermo con el
juicio desviado o ms o menos inhibido. La mentira, por el contrario, es elaborada con un fin
utilitario; es una creacin circunstancial para inducir a error, engaar o eludir en forma ms o menos
hbil, situaciones de apremio.
MENTIRA :
La mentira, que es una elaboracin normal a pesar de ser censurable en el orden moral, es
recurso tambin de ciertos enfermos mentales que mienten por las mismas o parecidas razones que
las personas normales.
1) Los hiperemotivos, en los que se exageran los mecanismos normales, mienten por
conveniencia y por temor al castigo.
2) Mienten los alcoholistas tratando de ocultar su hbito, por vergenza o por temor de verse
privados del alcohol.
3) Los delirantes cuando temen comprometer su situacin o para ocultar sus planes y sus
verdaderas intenciones.
4) Los perversos deliberadamente con el deseo de molestar y perjudicar a los dems. La calumnia
suele ser su arma.
FABULACIN :
1) La fabulacin que es patolgica en los adultos ha sido considerada normal en los nios.
Nosotros no compartimos esa opinin, adoptando al respecto una actitud de reserva. Consideramos
a los nios y a los adolescentes como a seres en evolucin, en camino de alcanzar la madurez
psquica, poca en que el juicio y la razn se convierten en los cancerberos de la imaginacin; por
consiguiente en las diversas etapas del desarrollo, en los distintos grados de evolucin del juicio y
de la razn, la intensidad de la actividad fabulatoria vara. Unos fabulan ms que oros y algunos no
fabulan nada, lo que induce a pensar que la intensidad de esa actividad depende del grado de
madurez psquica.
Adems se observa que algunos nios no fabulan aun siendo inmaduros, mientras que otros de
evolucin normal lo hacen, evidenciando predisposiciones o estados constitucionales ms o menos
manifiestos. Estas observaciones apoyan nuestro criterio de que si la fabulacin del nio no es
patolgica, tampoco es absolutamente normal.
2) La fabulacin de los histricos es un sntoma muy importante y caracterstico de estas
personalidades. La riqueza de sus manifestaciones dio lugar a que Dupr creara la constitucin
"mitomanaca".
La fabulacin del adulto es como en los nios un sntoma de inmadurez psquica; caracteriza a
personalidades frgiles, inmaduras, carentes de inhibiciones vigorosas, siendo la insuficiencia
inhibitoria la causa de la fantasa. Dupr reconoci esta incompleta madurez como elemento
primordial en las personalidades a travs de las cuales lleg a concebir la constitucin mitomanaca,
de la que son tributarios los histricos. Entre los caracteres sobresalientes de la personalidad
histrica figuran: a) pobreza intelectual, siempre evidente; b) sugestibilidad, todo dbil es fcilmente
sugestionable y predispuesto a la imitacin hasta llegar a la autosugestin; c) patomimia, imitacin
de las ms diversas enfermedades; d) deseo de destacarse, atrayendo la atencin con sus
elaboraciones fantsticas que expresan con gran realismo; e) conflictos ntimos y ambientales, las
situaciones desfavorables los llevan a la fabulacin; f) la vanidad, que procura satisfacerse
recurriendo a la fantasa.
3) En los manacos la fabulacin es muy frecuente. La exaltacin afectiva debilita las inhibiciones
y da libre curso a la imaginacin, que se exagera hasta la fantasa por falta de control del juicio que
est desviado. La fabulacin consecuencia, en este caso, de la megalomana, satisface la vanidad del
enfermo que dominado por la euforia se siente poderoso y triunfador.
4) La fabulacin de los melanclicos reviste la forma de "autoacusacin calumniosa". El juicio,
desviado por ideas delirantes de impotencia, de ruina, de autoculpabilidad y de suicidio, al no
ejercer su control normal permite a la imaginacin urdir verdaderas fbulas en las que el paciente
se ubica como protagonista y se acusa de ser el causante de todos los perjuicios y de todas las
situaciones catastrficas que elabora su mente enferma.
5) Algunos delirantes tambin fabulan, especialmente los que deliran debido al mecanismo
imaginativo. El ms caracterstico es el delirio imaginativo de Dupr y Logre que se instala en la
personalidad mitomanaca.
RESUMEN
Leyes
asociativas
Asociacin
de
las
Ideas
Psicopatolo
ga de la
asociacin
de las ideas
Alteraciones
del ritmo
Alteraciones
de
la
coherencia
Definicin
concepto
Juicio
Psicopataloga
del juicio
Juicio
insuficiente
Juicio
debilitado
Juicio
suspendido
Juicio
desviado
Tipos
de
razonamientos
Definicin
concepto
Pensamiento
Pensamiento
mgico
o
primitivo
Razonamiento por
deduccin
Acepta
como
verdadera
una
proposicin llamada "consecuencia",
cuando otras proposiciones llamadas
premisas tambin lo son.
Razonamiento por
induccin
Razonamiento por
analogas
Pensamiento
lgico
Pensamiento
Psicopatologa
del
pensamiento
Alteraciones
del curso
Alteraciones
del curso
Pensamiento
Psicopatologa
del
pensamiento
Alteraciones
del
contenido
Concepto
Definicin
Imaginacin
Psicopatologa
de
la
imaginacin
CAPTULO VIII
MEMORIA
PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA
MEMORIA
Concepto
La memoria es otra de las manifestaciones de la actividad psquica, cuya contribucin es
imprescindible para la continuidad de la vida psicolgica por ser el nexo entre el pasado y el
presente. Cuando la memoria se extingue la vida psicolgica se torna precaria, se borran los
recuerdos y se desvanecen los acontecimientos de trascendencia que jalonan la existencia del
individuo. Al debilitarse la integridad de la personalidad sta pierde su equilibrio y comienza a
desintegrarse. En efecto, gracias a la memoria el hombre evoca, en cualquier momento, los
acontecimientos de su vida en una visin de conjunto que le permite tener una nocin acabada de
su existencia fsica o psquica como unidad independiente. Le es posible identificar su personalidad
en el tiempo, siempre igual a s misma pese a las mutaciones impresas por el progreso en el orden
psicolgico y a las huellas que sealan el paso de los aos en el orden fsico.
La memoria contribuye a darle la nocin del tiempo transcurrido desde el momento que la
sucesin de los recuerdos, que marcan el recorrido de una existencia, se hace en forma cronolgica,
lo que le permite establecer las diferentes etapas de la vida. Entre los hechos de trascendencia
siempre existen espacios o claros debidos a la desaparicin u olvido gradual de las vivencias menos
trascendentes, que no han llegado a formar engramas firmes e indelebles.
sta es la importancia que tiene la actividad mnemnica en lo que se refiere al aporte de todo el
material de los recuerdos que establecen el enlace entre l pasado y el presente. En el presente la
memoria interviene en las nuevas elaboraciones mentales estableciendo, mediante la fijacin,
nuevas huellas y fortaleciendo las antiguas. La actuacin de la memoria no se limita slo al pasado
y al presente; tambin permite al hombre su proyeccin hacia el porvenir. En efecto, cuando el
pensamiento encara las posibilidades del maana le es imprescindible el aporte del material del
conocimiento mediante la evocacin, es decir el aporte de la experiencia que es la base sobre la que
descansa la vida de cada individuo. Sin e auxilio es imposible que el hombre pueda tender puentes
hacia el futuro; le es pues indispensable la experiencia. El futuro se halla en potencia en cada uno
de nosotros, lo vamos forjando de acuerdo con nuestras, posibilidades y salimos a su encuentro
movidos por las circunstancias, pero como la experiencia nunca es completa ni suficiente la marcha
hacia el porvenir se hace con la adquisicin de nuevas experiencias que complementarn a las
antiguas, con lo que se va jalonando y condicionando nuestro perfeccionamiento. Slo as es posible
comprender la continuidad de la vida psicolgica y la indivisibilidad de la psique y sus
manifestaciones.
Por la actividad de la psique se registra en la conciencia, bajo la forma de imgenes, el material
captado por el sensorio; as tambin son registradas las elaboraciones de nuestro pensamiento,
todo bajo la forma de: engramas o huellas mnemnicas. Estos engramas se graban a continuacin
Definicin
"La memoria es la actividad psquica que permite fijar y conservar en la conciencia las vivencias
que la han impresionado y que posteriormente pueden ser revividos por la evocacin, a la vez que
son reconocidos por aqulla como elementos o acontecimientos que ha registrado en un tiempo
ms menos lejano."
Fijados en la conciencia los hechos que la impresionaron vivamente deben ser conservados, para
poderlos revivir en su oportunidad. Esto plantea el problema, an no resuelto, de la forma cmo se
realiza la conservacin.
Fundamentalmente existen dos teoras que tratan de solucionarlo y que por igual se atribuyen
ser las depositaras de la verdad: la teora materialista y la teora psicolgica. Si bien ambas cuentan
con decididos partidarios, unos y otros se hallan an en el terreno de la polmica.
1) La teora materialista sostiene que todo estado mental que la conciencia ha registrado
persiste almacenado en el cerebro, en el que produce una modificacin fisiolgica indeleble. De
acuerdo con esa teora supeditada a la vida cerebral, de la que no sera ms que un epifenmeno;
cada representacin y cada idea para poder ser conservada debe tener un sostn material, un
subtractum anatmico, cada una debe disponer de una porcin de tejido nervioso donde se ubicar
y persistir mientras perdure el individuo.
2) La teora psicolgica sostiene que todo estado de conciencia fijado, contrariamente a lo que
supone la teora materialista, contina sien-do psicolgico y formando parte de la vida
subconsciente del individuo, sin que esto presuponga que debe necesariamente plasmarse en el
tejido nervioso.
En cuanto a la intensidad y facilidad con que se efectan la fijacin y la conservacin dependen
del grado de fatiga de la psique en ese momento. Prueba de ello es que estas actividades son mucho
ms efectivas por la maana despus del reposo nocturno y despus del descanso subsiguiente a
las horas de estudio o de labor.
3) Memoria de evocacin:
Durante la fase de evocacin la memoria actualiza los hechos pasados mediante su reproduccin
en la conciencia, bajo la forma de imgenes mnemnicas. Es la fase realmente til de la memoria
porque establece la continuidad de nuestra vida y hace posible la elaboracin del pensamiento,
pues la evocacin o recordacin de los hechos establece el enlace entre el pasado y el presente.
La evocacin obedece a diferentes mecanismos segn sea la actividad psquica que la requiera.
a) Consideremos en primer trmino, la forma ms importante de evocar que es la evocacin
consciente y voluntaria, que se acompaa con la sensacin de trabajo y esfuerzo mental y en la que
la atencin se halla introvertida en la bsqueda del recuerdo. Es la memoria que se pone en
actividad a requerimiento de nuestras elaboraciones- mentales las que, para su progresin y para
enlace con nuevas concepciones, utilizan los recuerdos almacenados. Estas ideas e imgenes, al
surgir al plano consciente, transmiten la certeza y seguridad de que han sido vividos anteriormente
y de que forman parte de la vida psicolgica del individuo. En efecto, son vivencias registradas por
la conciencia, interpretadas y adaptadas por el juicio de acuerdo con su capacidad, son, por lo tanto,
recuerdos que forman parte integrante de la personalidad.
b) En la forma llamada de evocacin consciente y espontnea los recuerdos afloran y se hacen
conscientes de una manera completamente involuntaria, no son buscados por el individuo que no
realiza el menor esfuerzo evocativo. Est en relacin con el constante fluir del cmulo de ideas que
acuden a la conciencia durante la vigilia, las que nicamente se organizan y construyen
pensamientos cuando interviene la voluntad y el razonamiento. En condiciones fisiolgicas
normales la mente humana no permanece nunca esttica, nunca puede producirse la vacuidad de
la conciencia. El continuo trajinar psquico, aunque involuntario, es consciente. Esa corriente de
ideas mviles, de trnsito por la conciencia, es favorecida en gran escala por la evocacin
espontnea y esas ideas slo se organizan cuando la psique pasa de ese aparente estado de reposo
al de actividad.
Si bien estas actividades del pensamiento y de la memoria son involuntarias estn siempre
regidas por las corrientes afectivas que, en distintos momentos, predominan en la psique del
individuo. En consecuencia esas ideas y sus evocaciones correspondientes, no obstante estar al
margen de la voluntad, son estimuladas y provocadas por las tendencias e inclinaciones dominantes,
como tambin por las intensas preocupaciones personales de todo orden, las comunes de la vida
diaria o las preocupaciones de mayor gravedad y responsabilidad que emanan del ejercicio del
gobierno, del estudio de la ciencia o de las prcticas del arte.
En definitiva, la evocacin consciente en sus dos formas constituye la fase ms importante de la
memoria desde que, voluntaria o involuntariamente, el individuo tiene participacin activa en ella
e informacin consciente de su labor.
c) De acuerdo con las dos formas de memoria establecidas por Bergson, los dos tipos de
evocacin consciente, voluntaria e involuntaria, que hemos descripto corresponden a la memoria
de los recuerdos psicolgicos. A la memoria de los mecanismos motores corresponde un tercer tipo
de evocacin llamada evocacin automtica e inconsciente. sta es la que responde, por un lado, a
la memoria hbito que permite actualizar los movimientos coordinados para la ejecucin de un acto
aprendido por el individuo y, por otro, a la evocacin de las imgenes que intervienen en el
mecanismo de la percepcin.
En el primer caso se produce la evocacin de los mecanismos aprendidos para establecer la
coordinacin motriz de los diferentes msculos que intervienen en la ejecucin de un acto, es por
esa evocacin automtica que las diferentes partes del cuerpo adoptan actitudes diversas a fin de
prepararse para su realizacin. Todo ese mecanismo automtico, consciente en la poca de su
aprendizaje, se convierte en hbito merced a la repeticin constante que conduce a su perfeccin.
Ante una herramienta de trabajo la evocacin automtica del obrero pone en juego todo el mecanismo ejercitado y conservado por el aprendizaje y el acto relacionado con aqulla se cumple con
toda precisin y seguridad.
El mismo automatismo se manifiesta en la evocacin que interviene en la elaboracin perceptiva,
mediante la actualizacin de las imgenes sensoriales anteriormente registradas, evocacin que es
producida por la estimulacin y captacin sensoriales. Por medio del mecanismo asociativo se
excitan los centros mnemnicos perceptivos correspondientes al aparato sensorial estimulado
oportunamente, los que responden con imgenes iguales o semejantes a las ya registradas que son
actualizadas para su confrontacin, percepcin y comprensin.
En condiciones normales la evocacin no es igualmente activa y eficaz en los diferentes
momentos del da, a la vez que vara segn las circunstancias y las diversas pocas de la vida.
Es un hecho probado que la fatiga psquica entorpece tanto la evocacin de los recuerdos como
el resto de las elaboraciones psquicas; como en las fases de fijacin y conservacin aqullos surgen
mucho ms fcilmente despus del reposo.
Los estados emocionales pueden actuar en ambos sentidos; facilitan la evocacin, mediante el
mecanismo asociativo, cuando el estado actual coincide con el existente en el momento de la
fijacin del estmulo o pueden inhibir la evocacin que se normaliza tan pronto como se mitiga la
tensin afectiva.
Tambin puede ser inhibida por el estado emocional en casos apremiantes en que urge la
necesidad de recordar y actualizar una situacin determinada.
En cuanto a las diferencias normales de la evocacin en las distintas pocas de la vida, el nio
evoca especialmente por la memoria de los mecanismos motores y de los perceptivos porque fija y
conserva con preferencia, aquello que le facilita el reconocimiento del mundo exterior y la ejecucin
de los actos que le permiten su adaptacin y desempeo en el mismo, es decir la adquisicin y
conservacin del conocimiento del plano concreto; el adulto, en pocas avanzadas de la vida, se
aparta de las concepciones y de las cosas concretas, internndose en el mundo de lo abstracto; sus
elaboraciones se fijan, se conservan y, por consiguiente, se evocan mediante la memoria de los
recuerdos psicolgicos. Esta forma de evocacin es la que prima en el hombre adulto evolucionado.
Tanto estas variantes normales como las patolgicas son las mismas y responden a idnticos
mecanismos, aunque cambien las causas.
4) Memoria de reconocimiento y localizacin:
En esta ltima parte del proceso de la memoria se realiza la identificacin del hecho evocado. En
efecto, la conciencia debe reconocerlo como un elemento perteneciente al pasado, prximo o
remoto, en que se sum a la integracin de la vida psicolgica. Una evocacin requiere pues para
ser real, el reconocimiento de que es algo ya vivido con anterioridad, algo que ya ha sido
experimentado, criticado y comprendido.
El reconocimiento se hace agregando a la imagen mnemnica todos los atributos, aportados por
el mecanismo asociativo que corresponden a la imagen real que la conciencia registr. Son los
elementos que se hallan ligados por lazos indelebles al recuerdo y que hacen posible su localizacin
en el tiempo y el espacio. En esto radica la gran importancia de la memoria, pues al efectuar la
localizacin cronolgica y espacial de un hecho, que permite decir: en tal poca y en tal lugar, le es
posible a la persona tener una nocin exacta del tiempo transcurrido. La evocacin escalonada de
los acontecimientos ms importantes, en una breve fraccin de tiempo, nos da una nocin perfecta
de la vida transcurrida, a travs de los registros efectuados por la conciencia, fijados y conservados
por la memoria.
El olvido:
El estudio de la memoria implica necesariamente el estudio del olvido, que debe ser considerado
como una de las tantas manifestaciones de esa actividad psquica.
El olvido es la atenuacin gradual de un recuerdo cuya nitidez disminuye hasta llegar al
borramiento total. As considerado, es una manifestacin normal y fisiolgica de la memoria; desde
otros aspectos constituye un fenmeno patolgico.
El olvido sume en un segundo plano a los engramas formados despus del registro en la
conciencia de aquello que se ha percibido .por el sensorio y de lo que se ha elaborado in situ. Todos
PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA
Las alteraciones patolgicas de la memoria son de dos rdenes: cuantitativas y cualitativas.
Alteraciones cuantitativas
Se presentan bajo cuatro formas: amnesias, hipomnesias, hipermnesias y dismnesias.
1) Amnesias:
Se llama amnesia a la ausencia de recuerdos pertenecientes a un determinado perodo de la vida,
falta de la que el individuo tiene conciencia junto con la certeza de que son recuerdos que existieron
y que se han perdido.
Las amnesias pueden ser totales o parciales.
Amnesias parciales: Son las que afectan solamente a los recuerdos en un campo reducido, como
ser los referidos a la memoria visual, auditiva, verbal, etc. Estas amnesias responden, por lo general,
a trastornos orgnicos del cerebro, a lesiones circunscriptas de la corteza cerebral provocadas por
traumatismos, deficiencias circulatorias, intoxicaciones con destruccin celular, etctera.
La amnesia parcial no siempre se origina en una destruccin orgnica del cerebro; en algunas
ocasiones, no muy frecuentes, reconoce un origen psicogentico, por lo que se la denomina:
amnesia psicgena. Su particularidad, que la diferencia de las dems formas de amnesia, consiste
en que la prdida de los recuerdos se hace de una manera selectiva y arbitraria; el enfermo, por
ejemplo, no puede evocar la fisonoma de un familiar o imgenes de objetos muy conocidos y que
son de su pertenencia. En estos casos slo se borra una etapa muy reducida del pasado debido a
que, voluntariamente, es eludida a fin de evitar la actualizacin de vivencias afectivas displacenteras
ligadas al recuerdo. En realidad no hay borramiento ni desaparicin de los engramas puesto que la
vivencia es evocada correctamente tan pronto como desparece o cambia favorablemente la
situacin desencadenante de la amnesia parcial psicgena. En cambio, cuando la causa es orgnica
la amnesia es definitiva.
Amnesias totales: La amnesia es total cuando se hace extensiva a todos los elementos y formas
del conocimiento que corresponden a un lapso determinado de la vida del enfermo. Como estas
amnesias abarcan pocas distintas y bien determinadas, se las ha agrupado en tres tipos que
responden a una ordenacin cronolgica.
a) Amnesia antergrada o de fijacin: es el resultado de una incapacidad para fijar los estmulos,
que son mal percibidos. Los enfermos afectados de amnesia antergrada se encuentran
imposibilitados para evocar los hechos recientes, conservando su capacidad para los recuerdos antiguos. Se observa en algunos estados patolgicos transitorios y en otros definitivos, en los que se
produce la concurrencia de los factores que dificultan la captacin y la fijacin. Asimismo es propia
de las afecciones que provocan obnubilacin de la conciencia, sobre todo de la confusin mental.
Cuando la confusin no es muy intensa el enfermo puede fijar algunas cosas con suma dificultad y
en forma imperfecta, de lo que resulta una evocacin penosa e insegura. Cuando la percepcin, por
momentos, se entorpece en mayor grado la fijacin no se produce, debido a la falta de registro en
una conciencia completamente obnubilada. Es lo que ocurre tambin en la confusin mental grave
con suspensin total de la actividad psquica. En cualquiera de los casos,1 desde el momento en que
2) Hipomnesias:
Se llama hipomnesia a la disminucin de la capacidad mnemnica debido a una dificultad tanto
para la fijacin como para la evocacin. Este trastorno es, la mayor parte de las veces, de naturaleza
psicogentica; es propio de enfermos neurticos cuya atencin se concentra sobre sus ideas
obsesivas descuidando otros problemas y aspectos de la vida psquica que pasan a un plano
secundario. La insuficiencia de atencin en lo que respecta a estos ltimos determina una mala
fijacin y peor conservacin de los engramas. En personas normales, las preocupaciones profundas
y graves de cualquier orden que reclaman el mximo de atencin restan capacidad mnemnica
como en el caso anterior, pero la disminucin de la memoria determinada por esta causa
desaparece tan pronto como deja de actuar el motivo que la provoc.
La hipomnesia que reconoce un origen orgnico, como sucede en los casos de insuficiencia por
detencin del desarrollo cerebral, constituye un trastorno permanente; la memoria no alcanza
nunca estos niveles, luego, no se trata de una hipomnesia por disminucin sino por insuficiencia.
Cuando la hipomnesia se instala con carcter progresivo indica el trastorn orgnico de las
demencias; por consiguiente debemos pensar en la amnesia subsiguiente.
3) Hipermnesia:
La hipermnesia consiste en un aumento o hiperactividad de la memoria; pero no debe
interpretarse como un aumento de la capacidad mnemnica sino como una mayor facilidad en el
proceso de evocacin de los hechos. Cada persona posee un umbral de evocacin en relacin con
su ritmo psquico y capacidad para seleccionar los recuerdos de acuerdo con las necesidades y
requerimientos de la psique en un momento dado. La fijacin y la conservacin de las vivencias
estn sujetas tambin al ritmo personal; se fija y se conserva solamente aquello que es importante
y de inters para cada uno. La hipermnesia o mayor actividad mnemnica es comn en muchas
personas y bien manifiesta en aquellas que por sus actividades en la vida hacen un entrenamiento
especial de la memoria: estudiantes, intelectuales, matemticos, etc.
Esta actividad adquiere carcter patolgico cuando, por su causa, se perturba el curso normal
del pensamiento; as ocurre con los manacos cuyos recuerdos surgen en forma tan precipitada que
entorpecen el libre fluir del pensamiento hasta derivar en la fuga de ideas.
Debe tomarse muy en cuenta la hipermnesia de algunos delirantes, especialmente de los
interpretadores, que fijan y conservan gran cantidad de detalles que consideran importantes para
sus concepciones y que actualizan recuerdos a los que asignan un valor diferente al que le dieron
en el momento de su captacin.
4) Dismnesias:
La dismnesia constituye una alteracin cuantitativa que traduce siempre una disminucin de la
memoria. Esta falla de la evocacin imposibilita al enfermo para actualizar un recuerdo en un
momento dado, mientras evoca otros en forma borrosa o poco ntida. Este trastorno se limita a un
solo recuerdo y se hace en forma arbitraria, por cuanto la misma vivencia puede ser evocada con
toda facilidad en otro momento, a la vez que la amnesia recae sobre un elemento diferente; es una
amnesia de evocacin que pareciera hacerse con sacabocados.
Alteraciones cualitativas
Los trastornos cualitativos de la memoria, si bien son de ndole diversa, se han agrupado bajo la
denominacin comn de paramnesias. Cuando nos referimos a las paramnesias queremos significar
falsos reconocimientos; en efecto, de esta falla derivan recuerdos inexactos, no ajustados a la
realidad. El falso reconocimiento constituye el comn denominador de los trastornos cualitativos
de la memoria.
Los principales trastornos paramnsicos son:
1) Fenmeno de lo ya visto:
El trastorno consiste esencialmente en la extraa impresin de que una vivencia actual ha sido
experimentada con anterioridad y en la misma forma. Se observa con relativa frecuencia en
personas normales sujetas a estados de intensa fatiga fsica y psquica; el fenmeno se acompaa
de una lgica sensacin de extraeza ante una situacin que parece haber sido vivida en el pasado
y de la que se tiene, sin embargo, la certeza de que jams fue; con carcter patolgico se la observa
a menudo en los neurticos quienes como los sujetos normales, experimentan tambin extraeza.
Es frecuente en los esquizofrnicos; algunos de estos enfermos afirman que todas sus vivencias
actuales ya las han vivido en otra poca; llama la atencin en ellos la falta del sentimiento de
extraeza que acompaa al trastorno en otros casos.
2) Fenmeno de lo nunca visto:
Este trastorno provoca en el sujeto la sensacin de no haber visto o experimentado nunca algo
que en realidad ya conoce; cuando se refiere a los pensamientos o conocimientos que han sido
adquiridos a travs de los libros o de conversaciones, los que lo impresionan como si fueran completamente nuevos y hasta originales.
3) Ilusin de la memoria:
Es la evocacin deformada de una vivencia, que presenta los caracteres de un falso recuerdo por
el agregado de detalles inexactos creados por la fantasa. Lo que en su origen fue un recuerdo
verdadero, un registro de la realidad, se convierte en una falsa creacin cuando a su alrededor se
elaboran y adicionan elementos o detalles que no responden con fidelidad al engrama. La ilusin de
la memoria no es rara en personas normales bajo ios efectos de una intensa fatiga, o cuando un
recuerdo muy antiguo ha sido muy pocas veces evocado, o cuando se desencadenan determinados
estados emocionales que propician el error.
En condiciones patolgicas se observan ilusiones de la memoria en delirantes y en algunos
esquizofrnicos.
4) Alucinaciones de la memoria:
La alucinacin de la" memoria puede definirse como una evocacin sin recuerdo, homologando
la definicin de Ball respecto a la alucinacin sensorial: percepcin sin objeto. Es la evocacin de un
estmulo que nunca fue fijado ni registrado por la conciencia; es una falsa imagen de un recuerdo
inexistente.
provechosas se requiere, como condicin previa, una buena concentracin atentiva. Por lo tanto la
rpida captacin del- enfermo excitado determina una mala fijacin, que hace difcil la evocacin
de los hechos recientes que han pasado en forma vertiginosa por su conciencia.
Los estados de excitacin psicomotriz, especialmente la mana, presentan pues hipermnesia de
evocacin e hipomnesia de fijacin.
2) Sndrome de depresin psicomotriz:
El estudio de la memoria en los enfermos deprimidos muestra, de primera intencin, dos
aspectos distintos. La hipomnesia se manifiesta, por lo general, en todo lo que concierne al mundo
externo y a la vida de relacin con el ambiente; la bradipsiquia en que se desenvuelven las elaboraciones determina una evocacin lenta. Por otra parte, el enfermo no manifiesta ningn inters por
las cosas que escapan a la rbita de sus sombros pensamientos, su atencin introvertida enfoca tan
slo los motivos de sus grandes preocupaciones y al no detenerse en los estmulos exteriores son
fijados en forma deficiente.
En lo que-respecta a la vida interior y a sus problemas la evocacin, aunque siguiendo el ritmo
lento, se hace con una nitidez extraordinadia aportando detalles que, intrascendentes en otras
pocas, actualizados adquieren inusitado valor.
3) Sndrome delirante:
Es corriente que los delirantes posean una memoria normal, sin embargo, en no pocas
oportunidades, se observa en ellos una marcada hipermnesia. Esto sucede, sobre todo, en los
delirantes interpretadores que suelen evocar con extraordinaria nitidez gran cantidad de hechos
que, actualizados, se convierten en elementos de juicio que intervienen en la elaboracin de sus
concepciones delirantes, y cuya atencin concentrada suele captar y fijar numerosos detalles que
consideran vinculados a sus problemas.
Algunos delirantes padecen paramnesias: fenmeno de lo ya visto, de lo nunca visto, ilusiones y
alucinaciones; criptomnesias y ecmnesias; sin olvidar los delirios ecmnsicos.
4) Sndrome esquizofrnico:
Las perturbaciones de la memoria en el sndrome esquizofrnico son especialmente de orden
cualitativo. Dadas las caractersticas de este sndrome, que lleva a la destruccin de la personalidad
con dficit de todas las manifestaciones psquicas, la memoria aparenta hallarse conservada pues
su deterioro es siempre menor y ms lento que el del resto de la psique. En algunos casos, cuando
el descenso de las actividades psquicas es muy profundo produce la impresin de una hipermnesia;
en realidad slo lo es por contraposicin con las restantes manifestaciones.
Mucho ms evidentes son los trastornos paramnsicos, entre los que se dan: fenmeno de lo ya
visto, de lo nunca visto, ilusiones y alucinaciones de la memoria. Lo cierto es que esta actividad no
permanece indemne ante el derrumbe que produce la esquizofrenia.
5) Sndrome confusional:
Cuando la obnubilacin, propia del sndrome confusional, es profunda y se produce la suspensin
total de la actividad, la memoria tambin suspende sus manifestaciones. El sensorio entorpecido no
percibe, la conciencia nada percibe, la conciencia nada registra y se produce' lo que denominamos
"amnesia lacunar".
Guando la obnubilacin es menor y, por momentos, aclara la conciencia se hacen algunas
captaciones de difcil y superficial fijacin. En pleno estado confusional onrico algunos pacientes
fijan y conservan relativamente bien; las vivencias prolijamente evocadas son relatadas a veces
hasta con lujo de detalles, debido a la exaltacin afectiva y a los estados emocionales violentamente
desencadenados por las alucinaciones. En consecuencia, en el orden cuantitativo, la confusin
mental provoca hipomnesia; en el cualitativo se observan paramnesias, especialmente ilusiones y
alucinaciones de la memoria.
6) Sndrome oligofrnico:
Sabemos ya que los oligofrnicos padecen de hipomnesia. En los insuficientes profundos la
pobreza del desarrollo hace muy difcil el entendimiento y la comprensin; la actividad de la
memoria es muy precaria, slo fija y conserva rudimentariamente elementos concretos en directa
de^ pendencia con sus necesidades vitales inmediatas'.
Cuando la insuficiencia es menor la capacidad mnemnica -es ms amplia, lo que permite una
conservacin relativamente buena de material concreto. Los insuficientes leves suelen tener muy
buena memoria, tanto de fijacin y conservacin como de evocacin.
7) Sndrome demencial:
Tambin llamado sndrome, de la memoria porque las perturbaciones mnemnicas que provoca
dan lugar a un cuadro semiolgico caracterstico, cuyo dficit va desde la hipomnesia leve hasta la
ms grave amnesia, con el agregado, en el aspecto cualitativo, de todos los tipos de paramnesias:
ilusiones, alucinaciones, paramnesia reduplicadora y ecmnesia.
En los comienzos de la demencia senil se produce hipomnesia por debilitacin de la fijacin y de
la conservacin, debido a una atencin superficial e inestable. La captacin es mala y el enfermo
tiene gran dificultad para la evocacin de los hechos recientes. A poco andar en el avance de la
senilidad se produce una franca amnesia de fijacin; el paciente ya no puede retener casi nada,
aunque la evocacin de los hechos antiguos se hace correctamente an.
Las dificultades en el curso del pensamiento, debidas a las fallas de fijacin, son subsanadas
mediante las elaboraciones de la imaginacin que dan margen a las fabulaciones. Con el progreso
del proceso demencial comienza a instalarse paulatinamente la amnesia retrgrada o de evocacin
la que, poco a poco despoja al sujeto de sus recuerdos antiguos que se van perdiendo, como dijimos
con anterioridad, segn 3a ley de Ribot, desde los ms recientes a los ms antiguos.
La amnesia parcial, por destruccin de pequeas zonas circunscriptas del cerebro, se observa en
la demencia arteriosclertica.
EXPLORACIN DE LA MEMORIA
La exploracin de la memoria debe hacerse tanto para el proceso de fijacin y conservacin,
como para el de evocacin.
1) Exploracin de la memoria de evocacin:
Mediante el interrogatorio indagamos los acontecimientos ms importantes de la vida del
individuo, episodios cruciales unos y menos trascendentes otros, que nos informarn sobre el dficit
evocativo.
La exploracin puede hacerse tambin investigando los recuerdos de los conocimientos
escolares cuando sabemos o presumimos que el enfermo los ha recibido. (Alfabeto, nmeros,
nombres de los meses, das de la semana, etc.).
2) Exploracin de la memoria de fijacin:
El estudio de la fijacin debe efectuarse durante el transcurso del interrogatorio al que es
sometido el enfermo, por ser el procedimiento ms prctico y efectivo; mediante hbiles preguntas
relacionadas con la conversacin sostenida momentos antes se comprueba si efecta o no la fijacin
de los acontecimientos recientes.
a) Dar un dato cualquiera, las seas de un domicilio por ejemplo; inmediatamente se distrae su
atencin continuando con otros temas del interrogatorio para volver a poco sobre lo mismo y
comprobar si es capaz de repetir la direccin.
b) Indicar un nmero de varias cifras; se le hace repetir dos veces con intervalo de un minuto, si
se comprueba que no lo ha olvidado, se distrae su atencin y al minuto se le pide que lo repita
nuevamente.
c) Para observar la memoria de fijacin de los colores se muestran al enfermo 5 6 discos de
diferentes colores; se mezclan con otros y se le pide que los reconozca.
d) Para comprobar la memoria de fijacin de las formas se presentan nueve cartones que afectan
distintos contornos geomtricos, los cuales' deben ser reconocidos despus de mezclados con otros.
RESUMEN
MEMORIA
Concepto
Definicin
"La memoria es la actividad psquica que permite fijar, conservar y evocar las vivencias
que han impresionado a la conciencia, que las L reconoce como elementos registrados
con anterioridad".
Las fases del proceso mnemnico son cuatro: fijacin, conservacin, evocacin y
reconocimiento y localizacin.
Memoria
fijacin
Fases
del
proceso de
la memoria
de
Memoria de
conservacin
Memoria de
evocacin
Memoria
evocacin
de
Fases
del
proceso de la
memoria
Memoria
reconocimiento
e Idealizacin
Olvido
Psicopatologa
de la memoria
Alteraciones
cuantitativas
Amnesias
parciales
Amnesias
totales
Amnesias
Alteraciones
cuantitativas
Hipomnesias
Hipermnesias
Dismnesias
Psicopatologa
de la memoria
Fenmeno de
lo ya visto
Fenmeno de
lo nunca visto
Ilusin de la
memoria
Alucinacin
de
la
memoria
Criptomnesia
Ecmnesia
Paramnesia
reduplicadora
Alteraciones
cualitativas
Sndrome de
excitacin
psicomotriz
Sndrome de
depresin
psicomotriz
Sndrome
delirante
Psicopatologa
de la memoria
Estados de la
memoria en
los sndromes
mentales
Sndrome
esquizofrnico
Sndrome
confusional
Sndrome
oligofrnico
Sndrome
demencial
CAPTULO IX
CONCIENCIA
PSICOPATOLOGIA DE LA CONCIENCIA
CONCIENCIA
Concepto
A travs de un enfoque global y con un criterio amplio, consideramos a la conciencia como la
resultante del funcionamiento armnico de la totalidad de la psique. Por consiguiente, ella se
manifiesta cuando entran en juego los mecanismos psicolgicos y somticos cuyas actividades
determinan la realizacin del proceso psquico.
Por la conciencia y a travs de estas elaboraciones, el espritu se informa o adquiere el
conocimiento de cuanto acontece: a) en el mundo exterior, captado por los aparatos sensoriales
externos, odo, vista, olfato, gusto y tacto: b) en el mundo interior, captado por los aparatos
sensoriales internos, cenestsico, cintico y del equilibrio; c) en el mundo psquico, al que
pertenecen las actividades superiores, raciocinio e imaginacin que intervienen en la elaboracin
del pensamiento cuya captacin se efecta por la conciencia misma.
La conciencia no puede considerarse como algo esttico e inamovible; por el contrario, es notoria
su continua movilidad y constante mutabilidad. Constituye una continuidad ininterrumpida de
registros mediante los cuales es posible el conocimiento de nuestra propia personalidad y del
mundo que nos rodea. Cada uno de esos instantes, que se suceden con grandes o pequeas
variantes pero siempre diferentes unos de otros, permitiendo una apreciacin individual muy
personal e ntima, ha sido llamado estado de conciencia. Gracias a los estados de conciencia
tenemos conocimiento de nuestra personalidad en todos sus aspectos, externo, interior, y espiritual
y de sus relaciones con el mundo, en cada instante del acontecer psquico.
La constante movilidad de los estados de conciencia se debe a las sucesivas estimulaciones
llegadas, por una parte, por vas de la sensopercepcin que con sus mltiples y variadas captaciones
externas e internas informa permanentemente a la conciencia, convertida en algo as como la
trastienda del sensorio, y por otra parte, por vas del aporte realizado por la memoria y la
imaginacin. El conjunto de estas imgenes sensoriales, mnemnicas e imaginativas es sometido a
la elaboracin razonante, cuyos juicios son conocidos y registrados por la conciencia. Pero an hay
ms, no slo se registran y se hacen conscientes nuestros conocimientos sino que tambin
concurren a ella los estados afectivos, bajo la forma de emociones, sentimientos y pasiones, y todos
los actos que condicionan la conducta.
Es, as como podemos afirmar que a la conciencia llega la totalidad de los fenmenos vitales,
somticos y psquicos, es decir que se constituye en el registro permanente de la existencia del
individuo.
Cuando enfrentamos el estudio y la explicacin de una actividad psquica tan compleja como es
la conciencia nos vemos obligados a profundizar cada vez ms en el mundo de las nociones
abstractas, hasta alcanzar las zonas ms intangibles de la vida psquica superior. Las concepciones
de nuestro mundo concreto nos llevan a experimentar la necesidad de dar una ubicacin o asiento
definido a cada uno de los elementos o factores determinantes de los fenmenos vitales orgnicos
y psquicos. Si bien la conciencia escapa a los dominios de lo concreto, impulsados por esa
necesidad, la ubicamos en la corteza cerebral, junto a la inteligencia y al conjunto de las actividades
psquicas que con ellas se identifican; es la corteza cerebral la que, en ltima instancia, tiene
conocimiento de las vidas vegetativas y de relacin, a la vez que rige los destinos ms elevados de
la personalidad.
La conciencia, que hace posible un triple conocimiento, el del mundo externo, del interno y del
psicolgico, permite al hombre una perfecta nocin del yo y de su orientacin tmporo-espacial;
ella adquiere el conocimiento de su existencia, de su personalidad, de su ubicacin en el espacio y
en el tiempo de sus pensamientos, de sus deseos y de sus actos.
La conciencia est ntimamente fusionada y consustanciada con todo el proceso psquico y con
el mismo yo; en ella se resume la esencia del ser, al punto que cuando se nubla o extingue se anula,
parcial o totalmente, la personalidad como entidad individual y autnoma. Ausente la conciencia se
pierde la nocin del yo, porque queda imposibilitado el registro permanente de todos los aspectos
de la existencia. La conciencia, identificada con el yo y con la esencia misma del ser, es indispensable
para la vida psicolgica del individuo- y para su manifestacin como ente pensante y perfectible.
Definicin
"La conciencia es una superestructura psicolgica, lmite entre las manifestaciones
psicosomticas, que en ella se reflejan a travs de las elaboraciones psquicas, y el yo que% por su
conducto, adquiere el conocimiento de s mismo y es informado de cuanto acontece fuera de l".
Campo de la conciencia
Debe entenderse por campo de la conciencia a todo el mbito posible de ser abarcado por la
misma. Dentro del marco normal de la conciencia deben considerarse distintas zonas, segn la
nitidez y precisin de los registros.
1) Zona consciente:
Es una zona de primordial importancia, en la que se obtiene el mximo de precisin y perfecta
nitidez. Se la conoce tambin por el nombre de centro o foco de la conciencia, porque all es donde
se obtiene la mayor intensidad de la atencin y de concentracin psquica. En este punto inciden
todas las manifestaciones de la actividad psquica para su posterior elaboracin; las percepciones
sensoriales, los reconocimientos mnemnicos, la estructuracin del pensamiento, los estados
afectivos, las reflexiones y las meditaciones, son el resultado de tales elaboraciones que se efectan
a plena luz de la conciencia.
La zona consciente es la ms reducida del campo de la conciencia. La perfecta nitidez slo puede
abarcar a un limitado nmero de objetivos; tres, cuatro o cinco es el nmero de elementos que se
involucran en un acto de percepcin sensorial. Pero, cuando la atencin se concentra al mximo
sobre un objetivo determinado, la zona consciente se reduce ms y ms sobre ste, con que las
imgenes de los restantes se atenan y palidecen como si el foco de la conciencia fuera dirigido y
diafragmado por dicha concentracin, promovida por el inters y la atencin dispensada al objetivo
primordial. Otro tanto ocurre con las reflexiones y con las elaboraciones del pensamiento, para las
cuales surgen al campo de la conciencia numerosas constelaciones de ideas, pero el foco de la
misma se concentra sobre la idea directriz del pensamiento cuya estructura y progresin interesan.
Grande es, pues, la importancia de la zona consciente, porque en ella culminan las elaboraciones
psquicas cuya finalidad til y prctica es la informacin definitiva que suministran al espritu.
2) Zona subconsciente:
La zona del subconsciente bordea la zona consciente, pero se halla siempre comprendida dentro
del campo o mbito de la conciencia. En ella coexisten un mayor nmero de elementos, escalonados
en forma tal que su nitidez va decreciendo y sus imgenes se hacen tanto ms borrosas cuanto ms
se alejan del foco de la conciencia.
La extensin de esta zona sobrepasa en mucho a la anterior y los objetivos que ella abarca, si
bien son conocidos por el espritu, carecen de la nitidez necesaria para constituir una vivencia de
conciencia plena. Por consiguiente, refirmamos que slo se tiene conocimiento de las cosas que son
registradas a plena luz de la conciencia, aunque no se puede menos que reconocer el gran valor que
tienen las elaboraciones subconscientes, ya que muchas de las creaciones del hombre son producto
de las mismas. Sin embargo estas creaciones para ser registradas y conocidas por el espritu deben
abandonar el plano subconsciente y pasar al consciente, para ser sometidas al anlisis previo del
razonamiento antes de ser aceptadas.
Tambin proceden del subconsciente los elementos requeridos para la elaboracin consciente
del pensamiento, as como aquellos que aportan su contribucin al juego y desenvolvimiento de la
imaginacin reproductora.
En efecto, cuando se mantiene la concentracin psquica sobre la idea directriz de un
pensamiento el subconsciente se va poblando de constelaciones ideativas afines al tema. El paso de
estas ideas al plano consciente se hace de acuerdo con -la marcha de la elaboracin psquica, a cuyo
requerimiento y planteo se establece un orden que permite la seleccin de aqullas. Sabemos que
el plano consciente es de una movilidad y mutabilidad rapidsima y que en fracciones reducidas de
tiempo se suceden los estados de conciencia resultantes de esas elaboraciones. stas terminan
plasmando definitivamente la finalidad del pensamiento, que ha sido impulsado y cursado por la
idea directriz.
Lo mismo acontece con la elaboracin perceptiva y con los reconocimientos mnemnicos, para
los que la actividad subconsciente se encarga del aporte del material necesario. Si continuamos
revistando todos los procesos de las elaboraciones psquicas, llegamos a la conclusin de que la
actividad subconsciente tiene como principal finalidad la provisin de los elementos del
conocimiento que aquellas requieren, los que se ordenan de acuerdo con una planificacin previa a
la elaboracin consciente.
Resumiendo, el subconsciente hace las veces de un campo de operaciones preparatorias, donde
se ordena el material para la elaboracin consciente y asimismo es el campo de las operaciones
definitivas que dan por resultado muchas de las creaciones del individuo.
Todo lo expuesto sobre el subconsciente en las manifestaciones de la esfera intelectual,
corresponde tambin para los estados afectivos y las manifestaciones de la actividad general.
3) Zona inconsciente:
Ms all del campo de la conciencia, o sea fuera de la zona subconsciente, o con ms exactitud,
en una regin donde la conciencia no puede alcanzar ningn objetivo, ni an en forma borrosa, se
extiende lo que se conoce bajo la denominacin de zona inconsciente.
Mucho es lo que se ha dicho con respecto al inconsciente, as como son numerosas las
especulaciones mdico-psicolgicas efectuadas en torno a esta zona marginal del campo de la
conciencia.
Mucha es la importancia que se debe acreditar a la zona del inconsciente. La actividad que en
ella tiene lugar escapa a toda posibilidad de percepcin por el yo, hasta tanto el material que le
pertenece no sea llevado a la zona consciente. Sin embargo, determinados hechos y
manifestaciones que a menudo tienen lugar en esta zona revelan, en su oportunidad, la existencia
y el valor del inconsciente. Son manifestaciones que llegan a la conciencia en forma imprevista,
sorpresiva, automticamente y fuera de todo control. La generalidad de las veces se trata de algo
as como un exabrupto en el curso del pensamiento y cuya aparicin resulta inexplicable para quien
la experimenta. Es lo que ocurre cuando, en el transcurso de una conversacin con alguien que est
enemistado con una tercera persona, al pretender llamar a nuestro interlocutor por su nombre, en
forma insospechada, sin saber por qu, mencionamos el nombre de la persona con quien est
enemistado.
Este fenmeno tendra la siguiente explicacin: conocemos la enemistad entre ambas personas;
en el transcurso de la conversacin, al conjuro de determinadas corrientes y estados afectivos que
tienen algunas similitudes, surgen mecanismos asociativos que realizan la evocacin del hecho.
Pero, esta evocacin responde a la forma involuntaria y automtica; no aparece en el primer plano
de la conciencia el hecho en s sino, y en la forma expresada, el nombre de la persona ausente. El
exabrupto determina que, secundariamente, los interlocutores evoquen el hecho en su totalidad.
Experiencias de esta ndole son relativamente frecuentes pero, en todos los casos, se trata de
algo que ha sido vivenciado en alguna poca de la vida del individuo. El inconsciente es una zona de
gran magnitud que abarca cuanto ha sido registrado por la conciencia y que pasa a formar parte
integrante de la vida psicolgica inconsciente del individuo. Por lo tanto, el inconsciente representa
el reservorio de conservacin de todo lo registrado por la conciencia, tenga o no importancia; lo
mismo pertenezca al campo de lo consciente como al campo de la subconsciencia. Todo lo que ha
sido vivenciado a travs de la sensopercepcin, que informa sobre el mundo exterior y el mundo
interior con todas las manifestaciones neuro-vegetativas del organismo; las vivencias intelectuales,
pensamientos completos y fragmentarios, conocimientos concretos y abstractos; las vivencias
afectivas, estados de nimo, emociones intensas, grandes alegras y grandes desplaceres; las
vivencias motoras, actos, etc., todo pasa a integrar la vida inconsciente una vez que abandona el
campo de la conciencia. Esa zona adquiere as una importancia extraordinaria, al punto que el
inconsciente se identifica con la memoria misma, centro y fuente de conservacin y evocacin de
las vivencias.
El capital del inconsciente est integrado: 1) por todo lo que ha sido ntidamente vivenciado en
la zona consciente; 2) por cuanto ha pertenecido a la zona subconsciente, vivencias ms o menos
borrosas y algunas de ellas, casi imperceptibles; 3) por el importante y fundamental aporte de
numerosas vivencias que se originan en el ncleo instintivo-afectivo, en ntima conexin con la vida
orgnica y de los instintos. En estos ltimos, que renen la experiencia atvica de la especie, tienen
origen las tendencias, inclinaciones, deseos y apetencias de la personalidad, cuyas vivencias no
sobrepasan por lo general el plano de lo subconsciente.
El inconsciente est pues constituido, en su mayor parte, por imgenes y representaciones que
no han pasado de ser manifestaciones de percepcin subconsciente. En efecto, la zona de lo
consciente, a pesar de la rpida movilidad de los estados de conciencia, presenta un mbito muy
reducido para la correcta captacin de cuanto se ofrece al campo de la conciencia. De tal manera,
el inconsciente se encarga de almacenar no slo el material que pasa por la zona consciente sino
tambin por la zona subconsciente, convirtindose en el reservorio de cuanto pueda ser percibido
y que pasa a integrar la fuente del conocimiento personal y la vida misma del individuo.
As es posible comprender cmo el inconsciente es el proveedor de los materiales requeridos
para la integracin de la vida psquica superior que cristaliza en las elaboraciones que tienen lugar
a plena luz de la conciencia. Asimismo se explica cmo el inconsciente puede, hasta cierto punto,
influir en dichas elaboraciones y, en no pocas oportunidades, determinar y hasta presidir la
ejecucin de algunos actos. Por eso, desde este punto de vista, no podemos establecer lmites
precisos entre las tres formas de actividad, consciente, subconsciente e inconsciente, que
constituyen en realidad distintos grados de nitidez de una misma cosa: la actividad psquica.
Vistos los fenmenos de la manera expuesta, el inconsciente absoluto, en el sentido estricto del
vocablo, no puede ser concebido en condiciones normales. Todo lo que en l existe ha sido
registrado, ms o menos ntidamente, en algn momento de la vida, ya sea en la zona consciente
con perfecta brillantez, como en la zona subconsciente sin brillo y en forma borrosa.
En cuanto a las manifestaciones de los instintos que tanta trascendencia adquieren en la
conduccin de la vida psicolgica, a pesar de la forma sbita como irrumpen, tampoco constituyen
vivencias extraas ni nuevas. En realidad ellas pertenecen a la especie, siendo su registro ignorado
por el individuo pues asciende a la filogenia. Por lo tanto, ni aun en este caso puede hablarse de
inconsciencia completa, ya que la vivencia actual, ignorada por el individuo, no es otra cosa que una
vivencia renovada de algo inherente a la gnesis de la especie. As acontece con todas las manifestaciones instintivas, caracterizadas por su espontaneidad, naturalidad y ejecucin de actos perfectos
sin necesidad de un aprendizaje previo.
Cuando se habla del inconsciente no se puede dejar de recordar a Freud, creador de la escuela
psicoanaltica, que considera la actividad inconsciente de una importancia tan trascendental que
llega a admitir la existencia de una vida anmica inconsciente. Freud tiene muy en cuenta las
tendencias, inclinaciones, apetencias e impulsiones que nacen de los instintos, parte del
inconsciente que el autor destaca como primordial y propulsora de dicha actividad anmica, a la que
considera rectora de toda la vida psquica superior de la personalidad.
Dada la finalidad de este libro, nos limitaremos a efectuar una cita de la concepcin psicoanaltica
sobre el inconsciente sin abrir juicios al respecto.
PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA
En condiciones normales la conciencia entraa lucidez y claridad, pero, bajo el imperio de
diversas circunstancias, esa claridad puede perturbarse y experimentar diferentes grados de
debilitamiento, desde la ms leve turbiedad hasta la falta absoluta de conciencia.
Antes de entrar de lleno a considerar la patologa de la conciencia es necesario recordar que, en
condiciones fisiolgicas, la lucidez no es siempre constante ni tiene la misma intensidad segn sea
el momento en que se la considere. En efecto, durante la vigilia, cuando la actividad desplegada por
el individuo obliga a una mayor concentracin psquica, se observa el mximo de lucidez; en cambio,
en otros momentos, se comprueba que esa nitidez disminuye correlativamente con el grado de
fatiga fsica y psquica que la misma actividad determina.
Por norma general la nitidez de la conciencia es siempre mayor despus del reposo mental.
1) OBNUBILACIN DE LA CONCIENCIA:
La obnubilacin consiste en un empaamiento de la lucidez de la conciencia; en este caso se
produce un enturbamiento global que, de acuerdo con la gravedad de los factores
desencadenantes, puede llegar hasta la suspensin total de la actividad psquica.
El vocablo obnubilacin procede de nube, por lo tanto, decir que la conciencia est obnubilada
equivale a decir que est nublada, o que est sumergida en una nube que empaa su claridad. La
consecuencia inmediata de la obnubilacin de la conciencia es la disminucin o retardo en el ritmo
de las elaboraciones psquicas, retardo que es tanto ms marcado cuanto mayor es el
entorpecimiento de la conciencia. La atencin, muy fatigable, no puede ser sostenida; debido a su
superficialidad e inestabilidad la captacin de los estmulos se hace muy trabajosa, pues se entorpece enormemente la percepcin que es lenta, imperfecta, imprecisa y sin ninguna nitidez.
A las anteriores alteraciones deben agregarse las que sufre la memoria, ya que la mala
percepcin dificulta la fijacin de los estmulos; cuando algo se fija, se hace en forma muy superficial
y borrosa, por lo que la evocacin es casi imposible y expuesta a numerosos errores.
La concurrencia de estos trastornos perturba el curso normal del pensamiento, que se fragmenta
debido a interrupciones ms o menos prolongadas. En efecto, la asociacin de las ideas se aparta
de su mecanismo lgico normal; las imgenes y representaciones que afloran a la conciencia son
2) ESTRECHAMIENTO DE LA CONCIENCIA:
Como su nombre lo indica, consiste en una verdadera retraccin del campo de la conciencia, con
lo que una parte de la personalidad y sus manifestaciones psquicas quedan inactivas, a la vez que
la conciencia del mundo exterior queda reducida a un campo sumamente estrecho. En estos casos
la personalidad conserva algunas actividades en el orden motor, pero la memoria no fija
absolutamente nada.
Los estrechamientos de la conciencia se pueden encontrar en casos patolgicos de naturaleza
orgnica, como acontece en la epilepsia, en los que se produce la ausencia de los mecanismos
inhibidores que posee la personalidad normal y que residen a nivel de la corteza que, en tales casos,
se halla inoperante. Debido a eso, los enfermos as afectados pueden cometer actos anormales,
antisociales, tales como agresiones, incendios, exhibicionismo, etc. El paciente conserva la actividad
automtica de los centros cerebrales inferiores, pero esa actividad no puede ser registrada debido
a la desconexin cortical que determina el estrechamiento de la conciencia. Por lo tanto, anda,
acta, ve, oye, pero su memoria es incapaz de fijar por la falta de registro de la conciencia.
3) AMENCIA:
La amencia constituye un estado patolgico de la conciencia propio de los estados confusionales
oniroides. Pese a que la conciencia est obnubilada el enfermo realiza esfuerzos para percibir y
comprender lo que ocurre en torno suyo, cosa que le resulta harto difcil sino imposible dada la
incoherencia que deriva de la interposicin de las numerosas alucinaciones onricas y
representaciones mnemnicas de naturaleza paramnsica; como consecuencia se desorienta y se
sume en la perplejidad, la intranquilidad y la angustia.
4) ESTADO CREPUSCULAR:
El estado crepuscular de la conciencia es otra forma de obnubilacin. La sensopercepcin
entorpecida en forma incompleta permite al enfermo percibir y comprender situaciones poco
complejas. Las situaciones ms complicadas que requieren la intervencin de los mecanismos
mentales pertinentes determinan la incoherencia, que imposibilita toda comprensin perceptiva.
En algunos momentos de mayor claridad el enfermo puede responder adecuadamente a un
interrogatorio simple, pero bien pronto se fatiga y aparecen la incoherencia y la incomprensin.
Hallamos, por consiguiente, un umbral de conciencia muy reducido; la actividad psquica
consciente slo parece esbozarse. El estado crepuscular se observa principalmente en algunos
momentos de la confusin mental, y en la epilepsia donde aparece en forma sbita constituyendo
en realidad un equivalente psquico de dicha afeccin.
5) SONAMBULISMO:
El sonambulismo es un estado de conciencia parcial y muy reducida, semejante al estado
crepuscular. Son sonmbulas las personas que durante el sueo se levantan, caminan, realizan
diversos actos y despus vuelven a la cama continuando con el sueo normal. Estos estados
sonamblicos revelan que el sujeto mantiene una percepcin parcial y limitada del mundo exterior
por cuanto evita sin reconocerlos, los obstculos y las personas que puedan interponerse en su
camino. Estos episodios generalmente no son recordados por el enfermo.
Orientacin
Cuando se efecta el estudio de la conciencia y de los estados de conciencia surge, como un
complemento necesario y lgico el estudio de la orientacin. En realidad ambos son inseparables,
desde el momento que el individuo slo puede orientarse cuando su conciencia se mantiene en
perfecta lucidez. Una conciencia de amplitud y claridad normales capacita para el desempeo de la
totalidad de la funcin psquica que, por otra parte, permite al individuo comprender cada uno de
los instantes de su vida, as como su ubicacin con relacin a sus semejantes y al medio ambiental
en que vive.
Esto requiere no slo la integridad de la psique sino tambin de toda la organizacin somtica
que, mediante los mecanismos sensoriales y nerviosos, facilita el permanente contacto del "yo" con
los mundos externo e interno, favoreciendo la formacin de los estados de conciencia que
transmiten y facilitan la orientacin tmporo-espacial. En conclusin, mediante la conciencia, sus
elaboraciones psquicas y el caudal de sus conocimientos el hombre logra una correcta orientacin.
TlPOS DE ORIENTACIN:
De un modo general se establecen dos tipos fundamentales de orientacin: 1) orientacin
autopsquica, referente a la persona con respecto a s misma; 2) orientacin alopsiquica, referente
a la nocin de su ubicacin tmporo espacial; sta comprende por consiguiente la orientacin, en el
tiempo y la orientacin en el espacio.
1) Orientacin autopsquica: La orientacin autopsquica, como lo hemos dicho, concierne al
conocimiento de la propia personalidad y a su evolucin a travs del tiempo.
El hombre aprende desde su infancia a verse y a reconocerse a s mismo como una entidad
individual, distinta de todas las dems personas que con l conviven en el ambiente social. En los
comienzos de la vida, esa nocin de individualidad es muy precaria y confusa, pero a medida que la
evolucin avanza se acenta y adquiere nitidez. Este reconocimiento se manifiesta primero en el
orden somtico; los caracteres fsicos, y en especial los rasgos fisonmicos y la expresin, motora
de los diversos actos condicionados por la voluntad que traducen la elaboracin mental del individuo, son los que contribuyen primordialmente a la adquisicin de la nocin mencionada. Esa
individualizacin, que culmina con el conocimiento definitivo de la propia personalidad, se afianza
an ms cuando el hombre alcanza a comprender el transcurrir de su vida psicolgica con todas sus
manifestaciones. Desde que empieza a conocer su intimidad comprende que su vida es
completamente independiente de la vida de sus semejantes, comprende que constituye una
persona con identidad propia y que no puede ser otra cosa ms que l mismo, a travs del transcurso
de toda su existencia. Conoce el caudal de sus propios conocimientos, elaborados por su psique;
sabe de todos los tropiezos de su vida, de sus sinsabores, de sus angustias y de sus alegras; se
conoce a s mismo en sus deseos, en sus inclinaciones, en sus tendencias y en sus ambiciones; sabe
cules son sus creencias y conoce sus errores y sus temores; por ltimo conoce sus actos y su
conducta. La totalidad de la personalidad se integra as en su doble aspecto, somtico y psquico, y
de ella tiene clara conciencia el individuo merced a la memoria que, en condiciones normales,
puede, en cualquier momento, actualizar los hechos ms importantes que jalonan su vida.
2) Orientacin en el tiempo: El hombre para orientarse fcilmente en el tiempo ha recurrido a
su medicin por fracciones o perodos, mediante aparatos y clculos que permiten considerar desde
aos hasta segundos y fracciones de segundo. De esta manera ha podido establecer perodos de
tiempo determinados entre dos acontecimientos o fenmenos naturales, dentro de los cuales se
suceden los hechos del devenir diario. Si bien no existen limitaciones para el tiempo, puesto que
ste transcurre ininterrumpidamente, el hombre lo mide por fracciones para su conveniencia y para
poder orientarse en su vida y en todas sus actividades.
La nocin del tiempo y su medicin revisten un carcter muy personal; cada uno tiene una
conciencia muy particular y propia de cada fraccin o lapso, al punto que el registro de un mismo
instante presenta divergencias de duracin entre las diversas personas que lo captaron.
Pero lo ms importante es que el hombre tambin tiene la nocin del tiempo que transcurre sin
necesidad de recurrir a los mecanismos de relojera por l creados. En efecto, existe una nocin del
tiempo de origen puramente psquico, como resultado de nuestras propias elaboraciones y a travs
de nuestras vivencias, de nuestros pensamientos, de todo nuestro acontecer espiritual y de las
relaciones con los mundos externo e interno, hechos que la memoria se encarga de escalonar con
exactitud^ Por los efectos de la accin del tiempo sobre los recuerdos, que palidecen tanto ms
cuanto ms antiguos son, es posible ubicar en el pasado el acontecimiento o circunstancia que se
evoca. Sin embargo, no basta esto para la ubicacin de los hechos pretritos, se requiere adems la
confrontacin con el presente. Sabemos que los estados de conciencia son constantemente
movibles y cambiantes, que cada uno de ellos integra al que precede y al que prosigue,
encadenndose as la vida psicolgica del individuo. Merced a ese encadenamiento es posible, a
partir del presente, ubicar los hechos en el pasado inmediato y, en esa forma, tener nocin de la
duracin del tiempo transcurrido. Esto mismo acontece con la ubicacin de los hechos en el pasado
remoto, mediante la asociacin mnemnica que relaciona las vivencias que preceden y suceden al
episodio que se evoca.
El transcurso del tiempo es apreciado por el hombre por el lapso o duracin del perodo entre
un hecho y otro, con lo que se establece su medicin por fracciones. Es decir, que el tiempo del
transcurrir psquico se calcula o se mide por los perodos o fracciones o lapsos que integran cada
uno de los estados de conciencia en su rpida sucesin. Las relaciones que luego establece entre
estas fracciones de tiempo psicolgico y el fraccionamiento convencionalmente aceptado del
tiempo solar le permiten la ubicacin de los acontecimientos de su vida en determinadas pocas y
momentos de ese devenir.
Asimismo la sucesin de una ordenada ilacin de estados de conciencia permite la nocin del
tiempo futuro, desde el momento que segn hemos dicho, un estado de conciencia est integrado,
en parte, por el que le precede proyectndose a su vez en el que le contina. Adems el encadenamiento de la vida psicolgica, mediante el auxilio de la memoria, hace que el tiempo presente
ms el tiempo pasado, se proyecten hacia el futuro.
3) Orientacin en el espacio: El hombre, en su evolucin 'ontognica, adquiere poco a poco la
orientacin en el espacio en que acta y desenvuelve su vida. Esto se consigue mediante la
participacin de todos los aparatos sensoriales, especialmente la vista, el odo y el tacto, que
permiten obtener la nocin de diversas magnitudes a travs de las impresiones de distancia,
longitud, espesor, altura y anchura, o sea que se produce una nocin de orden global o de conjunto
que es la del volumen de las cosas y del lugar que ocupan en el espacio.
Estas nociones se adquieren debido a las limitaciones y fraccionamientos que cada uno hace del
espacio, que en realidad es infinito e inconmensurable. Es decir que por medio de nuestros sentidos
concebimos un espacio finito y establecemos magnitudes y distancias. Para eso, el hombre ha
creado las distintas medidas, de longitud, de peso, de capacidad, mediante las cuales es posible la
apreciacin de magnitudes convencionales y, siempre dentro de las limitaciones que impone el
alcance de sus aparatos sensoriales, cada uno construye su propio espacio o mbito personal, as
como efecta su proyeccin y desplazamiento en el medio en que acta.
PERTURBACIONES DE LA ORIENTACIN:
De acuerdo con las consideraciones anteriores, la orientacin es el resultado de una compleja
contribucin de las actividades psquicas, especialmente de la sensopercepcin, de la memoria, de
la asociacin de las ideas y del juicio, que inciden sobre una conciencia dotada de perfecta nitidez.
De la misma manera, son mltiples y complejos los mecanismos psicopatolgicos que determinan
las alteraciones de la orientacin en el hombre, por lo que preferimos presentarlos en cada uno de
los sndromes psiquitricos.
1) Sndrome oligofrnico: Los oligofrnicos tienen diferentes grados de orientacin, en relacin
con la magnitud de la insuficiencia. Recordamos en primer trmino que, por lo general, el dbil
mental se encuentra perfectamente orientado, auto y alopsquicamente.
En el imbcil la orientacin sufre graves trastornos, porque la insuficiencia de los juicios y la
incapacidad de comprensin hacen difcil y confuso el reconocimiento de la propia identidad
personal. Es muy precaria la nocin de individualizacin e independencia del medio, pues no se
insina en estos seres la autoconduccin y la autodeterminacin. Ms difcil resulta la orientacin
en el tiempo y en el espacio, pues depende de relaciones abstractas que no llegan a ser
comprendidas.
Estas deficiencias presentan mayor gravedad an en los "idiotas". En consecuencia, los
oligofrnicos se orientan mal, auto y alopsquicamente, en ningn momento de su vida llegan a
tener lucidez de conciencia, debido a su escaso alcance intelectual, a su dificultad para la
comprensin por insuficiencia de los juicios y del mecanismo asociativo como corolario del precario
caudal de conocimientos.
2) Sndrome demencial: En los dementes la desorientacin depende del grado de debilitacin
psquica llegando, en los casos extremos, al desconocimiento de su propia identidad.
La debilitacin psquica de la demencia se evidencia desde el comienzo, a causa de la amnesia
que de inmediato afecta a la memoria. Estos enfermos acusan, en primer trmino, desorientacin
en el tiempo. Al principio falla la ubicacin en el presente y en el pasado inmediato por el dficit de
la fijacin mnemnica, pues se producen engramas de escaso arraigo. Queda de ese modo
dificultada la asociacin de las imgenes, lo que interrumpe el nexo entre los acontecimientos de la
vida psicolgica. El tiempo deja entonces de transcurrir para el enfermo, por falta de la
fragmentacin necesaria que es posible registrar como estados de conciencia.
Se conserva, en cambio, la evocacin, razn por la que, cuando estos enfermos intentan ubicarse
en el tiempo, se remiten siempre a una poca pasada. Pero si bien se orientan en el pasado remoto,
con el avance de la debilitacin, que lleva tambin a la amnesia de evocacin, la desorientacin en
el tiempo se hace completa y se pierde la continuidad de la vida psicolgica.
En cuanto a la desorientacin en el espacio, sobreviene a continuacin del trastorno anterior. Se
produce cuando aparece la amnesia de evocacin, que impide la actualizacin de antiguos
conocimientos requeridos para el reconocimiento del momento presente; por otra parte, la
debilitacin de la atencin y la gran fatigabilidad psquica dificultan la sensopercepcin que conduce
a la incomprensin, lo que desorienta al paciente con respecto al espacio. Cuando las condiciones
del enfermo llegan a esta altura, el demente circunscribe cada vez ms su vida psicolgica al mundo
concreto debido a la prdida de los conceptos y relaciones abstractas; se anula entonces su
que deforma la realidad de los conceptos y desorienta con respecto a la veracidad de sus
aseveraciones, que consideran exactas.
Otros tipos de delirantes, con menos vigor psquico y a los que la intuicin y la imaginacin les
hacen vivir raras fantasas, pierden la nocin del tiempo presente ubicndose en distintas pocas y
lugares de la historia o en extraos medios donde encarnan absurdos personajes. En estos casos,
adems de conducir al error de las concepciones, el delirio desorienta al enfermo en el tiempo y en
el espacio. Pero esto no impide que, una vez sustrado el enfermo del tema de su delirio, se nos
muestre correctamente orientado en forma global.
6) Sndrome de depresin psicomotriz: Los enfermos deprimidos suelen estar mal orientados en
el tiempo, que pasa inadvertido porque la introversin en que los sume la tristeza los desconecta
del mundo exterior y del ambiente en que viven. Algunos melanclicos experimentan un sentimiento de extraeza, una sensacin de cambio y de transformacin de su personalidad somtica,
que los desorienta en ese aspecto. Esta alteracin es debida a graves alteraciones cenestopticas,
por las que sienten sus cuerpos transformados en piedra, madera u otros materiales extraos. Asimismo niegan la existencia de determinados rganos y hasta de su propia existencia a causa de las
ideas nihilistas.
7) Sndrome de excitacin psicomotriz: Los enfermos excitados, siempre que no sean confusos,
son lcidos y estn bien orientados auto y alopsquicamente. La exaltacin afectiva que padecen los
manacos los hace concebir ideas fantsticas y megalmanas, de poder y de dominacin, las que los
desorientan parcialmente en cuanto a su verdadera personalidad.
RESUMEN
CONCIENCIA
Concepto
Definicin
Campo de
consciencia
Zona
subconsciente
Zona
inconsciente
Psicopatologa
de la
conciencia
Estrechamiento
de la conciencia
Estado
crepuscular
Orientacin
Psicopatologa
de la
conciencia
Orientacin
Perturbaciones
de la
orientacin
CAPTULO X
AFECTIVIDAD
PSICOPATOLOG1A DE LA AFECTIVIDAD
AFECTIVIDAD
Con la denominacin general de afectividad se comprende todo lo que concierne a la esfera
afectiva, que constituye el principal engranaje que impulsa toda la vida psicolgica de la
personalidad.
Por la afectividad cobra inters y se matiza la existencia humana; en efecto, el hombre est
conformado psquicamente para experimentar estados afectivos que pueden ser agradables b
desagradables y que se hallan condicionados por la forma de reaccionar de cada uno frente a los
estmulos que proceden de variados estados de nimo los cuales oscilan entre los polos opuestos:
placer y desplacer alrededor de los que se manifiesta toda la afectividad.
Las oscilaciones entre lo agradable y lo desagradable constituyen los diversos matices que
sealan altos y bajos en la vida espiritual; lo que place estimula, lo que desagrada deprime, y ambos
estados complementan en gran escala la evolucin psquica del ser. En efecto, sin esos altibajos el
transcurrir psquico del hombre sera completamente inoperante y carente de inters y finalidad.
El hombre se muestra a los ojos del mundo tal como su afectividad lo condiciona, puesto que ella
nace de lo ms ntimo y profundo del individuo, del ncleo mismo de la personalidad.
La afectividad se confunde en su origen con el instinto, siendo ste el que, en ltima instancia,
condiciona toda la vida afectiva, desde que la satisfaccin o no satisfaccin de los impulsos
instintivos determinan respectivamente estados afectivos placenteros o displacenteros. Cuando las
fuerzas instintivas son satisfechas se produce la sedacin de los impulsos, relajacin y aparicin de
estados afectivos placenteros. Cuando, por el contrario, las tendencias instintivas no son satisfechas
aumenta la tensin impulsiva y la excitacin, provocando la aparicin de malestar y estados
afectivos displacenteros.
A partir de ese ncleo instintivo-afectivo primario, las corrientes afectivas en l originadas
invaden e impregnan a toda la personalidad. Tales corrientes afectivas, por medio de sus numerosas
reacciones que se exteriorizan a travs de las emociones, afectos, sentimientos y pasiones, con
particularidades propias en cada individuo, imprimen a la afectividad y a la personalidad todo un
sello determinado y bien definido, que tambin contribuye a la individualizacin personal.
Esas mltiples y variadas reacciones de la afectividad participan vivamente en todas las
manifestaciones y en todos los aspectos de la vida del hombre. Pajea fijar conceptos veremos
algunos aspectos de esas manifestaciones afectivas. Consideremos en primer lugar, aquellas que
estn en relacin con la actividad somtica.
Emociones
La emocin consiste en un cambio ms o menos sbito que se produce en el humor o estado de
nimo habitual".
Las emociones son motivadas por las ms diversas sensaciones que la sensopercepcin lleva al
campo de la conciencia, o por las representaciones, imgenes e ideas que surgen a ella en un
momento determinado.
La caracterstica ms importante de la emocin es la brusquedad de la reaccin que provoca en
el humor, con el agregado de una gran repercusin fsica y psquica. De intensidad muy variable
llega, en ocasiones, a motivar y dirigir la conducta que el individuo observar consecutivamente.
En la emocin debemos considerar entonces los siguientes factores:
1) La causa determinante, percepcin, representacin mnemnica o idea.
2) La repercusin psquica, que es la emocin misma, que produce la modificacin en el estado
de nimo. 3) La repercusin fsica u orgnica, que es la que traduce o expresa, en diferentes formas,
esa emocin.
De lo ms simple a lo ms complejo las emociones se han clasificado en dos grupos: emociones
primarias o simples y emociones secundarias o complejas.
vida. De la misma naturaleza es la angustia derivada de los trastornos orgnicos o funcionales del
aparato respiratorio, o de cualquier otro aparato.
B) La ansiedad es una emocin compleja de caractersticas similares a la angustia, pero que en,
su origen no reconoce un factor somtico generador de los temores. stos surgen de factores
psquicos; preocupaciones, fracasos y quebrantos econmicos; factores morales, remordimientos,
responsabilidad, etc. Los enfermos suelen manifestar que sienten angustia sin saber a qu atribuirla;
es una angustia sine materia, de origen puramente psquico.
La angustia y la ansiedad presentan a considerar un doble aspecto semiolgico, objetivo uno y
subjetivo el otro.
El aspecto objetivo est representado por los concomitantes somticos que acompaan a las
emociones. stos son: 1) cambio de la expresin facial debida a la fijeza y a la inmovilidad, que en
algunos ocasiones quiere ser disimulada con una sonrisa forzada; 2) intensa palidez; 3) sudacin; 4)
temblores generalizados a todos los msculos; 5) castaeteos de dientes; 6) aceleracin de los
movimientos respiratorios y cardacos; 7) aumento de la tensin arterial; 8) midriasis.
En los casos en que la emocin estalla bruscamente hay inmovilidad completa, ereccin de vello,
frialdad de las extremidades, sequedad de las mucosas.
El aspecto subjetivo se revela por las quejas del enfermo. Los sntomas son: 1) gran opresin
torcica, especialmente precordial; 2) palpitaciones; 3) sensacin de paro cardaco; 4) sensacin de
constriccin" y nudo en la garganta, por aumento del tono muscular que llega hasta dificultar la
deglucin de los lquidos; 5) dolores de vientre; 6) escalofros; 7) vrtigos.
La gran tensin psquica que determinan estos grados afectivos culmina, en la angustia, en un
llanto copioso; en la ansiedad, en una descarga motora. Esta ltima se exterioriza por una gr.an
inquietud y agitacin, un caminar desasosegado de un lado a otro, un restregarse las manos, tirarse
de los cabellos y otras manifestaciones ms o menos violentas segn las circunstancias.
Reseando lo expuesto: "La angustia y la ansiedad son emociones complejas que expresan un
intenso desplacer, al que va unida una desagradable sensacin de constriccin precordial y de
ahogo. Tienen su origen en alguna situacin de duda, incertidumbre o temor por los peligros que
puedan cernirse sobre el individuo, ya sean de orden fsico, econmico o moral, y a los que se opone
la esperanza de conjurar de alguna manera el trance difcil o penoso que se atraviesa. La angustia
frecuentemente descarga por un llanto copioso; la ansiedad por una descarga motora; en ambos
casos se trata de mecanismos psicolgicos encargados de dar escape a la intensa tensin psquica
consiguiente a estos estados emocionales".
Pena: Es una emocin compleja desplacentera, de motivacin psquica o moral. Se trata de una
congoja, de una afliccin, cuya mayor repercusin es de orden psquico; su escasa manifestacin
somtica generalmente queda limitada a la expresin de tristeza en el rostro; en algunas
oportunidades llega hasta el llanto.
Disgusto: Emocin compleja desplacentera cuya causa provoca en el individuo, al mismo tiempo
que una pena o afliccin, un poco de enojo de inquietud o de -fastidio. Este estado afectivo se debe
en realidad a una emocin de pena, con el agregado de algunos destellos de emocin de clera que
le transmite ese matiz especial por el que hallamos mezcladas, en el disgusto, la afliccin y el enfado.
Afectos
Remontndonos nuevamente a la fuente de todas las vivencias afectivas, ms all de las
emociones, nos encontramos con las "tendencias". La tendencia es tambin una forma primaria de
la afectividad, que inclina a la psique hacia el placer o el desplacer y por la cual, por esa disposicin
natural, la personalidad se ver colocada en uno u otro extremo, lo que da el tono afectivo.
Dicho tono afectivo es sealado por los afectos, que expresan la inclinacin natural y que,
mediante la contribucin emocional primaria, colocan a la personalidad en una determinada
corriente afectiva. Es decir que, por los afectos, se produce una inclinacin natural que lleva el humor hacia el polo placentero o hacia el displacentero. Aqu nos es dado apreciar la ntima relacin
entre afectos y emociones; la diferencia entre ambas radica en que es mayor la estabilidad y ms
prolongada la duracin de los afectos, mientras que las emociones slo producen cambios bruscos
y fugaces en el humor.
A continuacin procuraremos explicar el mecanismo de los afectos.
A) En el polo del desplacer, las tendencias encauzan la afectividad en tal forma que las vivencias
que prevalecen surgen de las emociones primaras de miedo y de clera. En un plano emocional
ms elevado se manifiestan la pena, la angustia, la ansiedad, el disgusto, el malestar, la preocupacin, el pesimismo, vivencias relacionadas todas con los intereses del individuo. En efecto todo
ese cmulo de emociones es de naturaleza des-placentera; su origen real se encuentra en el instinto
de conservacin que bajo sus mltiples formas de manifestacin, nos revela su vigilancia permanente sobre la integridad y supervivencia del individuo y de sus intereses. sa es la causa de todos
los desvelos y preocupaciones para procurarse las situaciones y los medios que aseguren la
integridad del yo. Cuando todas esas vivencias se transportan al plano superior para ser
intelectualizadas, se expresan bajo la forma de inclinaciones egostas. Ellas deben buscar el origen
de todos los estados displacenteros que hallamos en el tono bajo de la afectividad, puesto que el
egosmo empaa todos los sentimientos elevados de la personalidad, la que, en su intensa
preocupacin por el yo y en su deseo de subsistir, se coloca en un terreno de constante
disconformidad y pesimismo, es decir, en un permanente desplacer.
B) En el polo del placer, las tendencias encauzan la afectividad hacia la emocin primaria del
amor. Cuando se complica el terreno emocional se llega a las emociones complejas de felicidad,
alegra, satisfaccin, bienestar, optimismo, despreocupacin de s mismo, extrayeccin del yo, de lo
que surgen el amor a los semejantes. El conjunto de estas emociones es de carcter placentero,
debindose buscar su origen real en el instinto sexual. Este instinto, en sus manifestaciones, pone
de relieve cierta despreocupacin por los intereses del sujeto en s, puesto que vela por algo de una
significacin ms amplia que la conservacin del yo al prodigar toda su energa para la perduracin
de la especie. Estas emociones placenteras, cuando son elevadas al plano superior e
intelectualizadas, dan margen a la aparicin de inclinaciones altruistas, las que a su vez son fuente
de produccin de los pensamientos ms nobles y elevados de la personalidad humana.
Acabamos de destacar en primer trmino, las inclinaciones egostas que giran en torno al yo; en
segundo trmino, las inclinaciones altruistas en las que el yo pasa a un plano secundario al
prodigarse a los dems. Finalmente debemos mencionar las llamadas inclinaciones impersonales,
que dan origen a los sentimientos morales, sociales, artsticos, poticos, culturales y cientficos.
Sentimientos
Los sentimientos constituyen las vivencias afectivas de mayor jerarqua, si bien tienen su
raigambre en el mismo plano de las emociones a las que, algunos autores consideran como
"sentimientos elementales". A pesar del origen comn la diferencia entre emocin y sentimiento es
muy grande, lo que se destaca claramente cuando se estudian sus caracteres ms notables. Ya
dijimos que la emocin es un cambio sbito en el humor, determinado por algn estmulo que hace
intervenir a los mecanismos instintivos que alimentan el campo emocional. De breve duracin y
gran repercusin somtica, determina la conducta en forma casi automtica, impulsiva. La emocin
corresponde con preferencia al plano somtico; el sentimiento, en cambio, corresponde a un plano
ms elevado, donde interviene el intelecto que inhibe y mitiga las reacciones somticas hasta su
desaparicin, quedando limitado exclusivamente a las manifestaciones psquicas. Parecera como si
las emociones fueran intelectualiza-das y sometidas as a un proceso psquico de maduracin.
A medida que las personas evolucionan intelectualmente enriquecen sus vivencias afectivas, es
decir, sus sentimientos, a la vez que adquieren un marcado dominio sobre las reacciones
emocionales. stas se hacen ms suaves, se enriquecen con matices, perdiendo su primitiva
violencia reaccional condicionada por el instinto. Por otra parte, los sentimientos se alejan
definitivamente de las simples reacciones emocionales desde el momento que constituyen estados
afectivos estables, como una de las tantas caractersticas inherentes a la personalidad con la cual se
asimilan. No se trata de una simple estimulacin del humor, tal como ocurre con las emociones que
son bruscas, de intensidad variable y finitas, de una duracin ms o menos breve; los sentimientos
perduran indefinidamente, y ms que la intensidad cobra importancia la pureza y el arraigo que
tengan en la personalidad.
La estabilidad de los sentimientos se debe a que se mantienen ligados a determinadas ideas y
conceptos que nuestro intelecto ha elaborado mediante sus juicios y razonamientos, y adaptado a
la medida de la capacidad de cada individuo. Son conceptos abstractos, de orden moral, social,
filosfico, comunes a todos los hombres, de cuya capacidad comprensiva depender el grado de
pureza de los sentimientos. Estos ltimos adquieren en esta forma, caracteres individuales, al
extremo de poder asegurar que slo tenemos un conocimiento perfecto de las personas cuando
conocemos sus sentimientos.
Por consiguiente, a medida que el individuo evoluciona se realiza simultneamente la evolucin
de sus sentimientos, de acuerdo con su capacidad intelectual que le permite instruirse, educarse,
ubicarse en el medio social, conocer sus derechos y sus deberes y adecuar su vida a normas de moral
y de conducta. Los sentimientos constituyen estados afectivos muy complejos que oscilan entre lo
placentero y lo displacentero igual que las emociones, pero colocados en un plano jerrquico mucho
ms elevado. En efecto, mientras que la emocin no es ms que un impacto que provoca una
reaccin fugaz en el humor, el sentimiento es un estado de formacin gradual en el que interviene
la elaboracin intelectual con la participacin de juicios y razonamientos que lo elevan a la categora
de un verdadero estado de conciencia.
La participacin de la esfera intelectiva en la formacin de los sentimientos confirma una vez
ms la reciprocidad de los procesos psquicos y la unidad funcional de la psique, desde el momento
que, a su vez, los sentimientos contribuyen intensamente a la elaboracin intelectual, al extremo
que, como ya lo hemos visto, el pensamiento nicamente puede integrarse y llegar a su fin cuando
existe una idea directriz provista de una vigorosa carga afectiva. Por otra parte, todo pensamiento
y todo juicio, son siempre interferidos por los sentimientos que prevalecen en la personalidad de
acuerdo con las circunstancias imperantes.
Los sentimientos se nos presentan, pues predominando en la psique y coronando en forma
panormica a toda la personalidad.
Desde el momento que ellos constituyen estados de conciencia su manifestacin es sobre todo
subjetiva; el yo tiene conocimiento y experimenta sus propios sentimientos, que pertenecen a su
intimidad y que, como manifestacin superior de la psique, no producen reacciones orgnicas y
fisiolgicas concomitantes. La nica manifestacin objetiva de los sentimientos se observa a travs
del comportamiento del individuo, de sus actos y de su desempeo en el ambiente social durante
el transcurso de su vida.
Siendo los sentimientos placenteros o displacenteros, la preponderancia de unos u otros
depende directamente de las tendencias e inclinaciones innatas de la personalidad. Por lo tanto,
siempre que esta ltima sea colocada por sus inclinaciones en el terreno placentero, dominan los
sentimienios altruistas; en el caso contrario dominarn los sentimientos egostas: junto a stos
pueden existir en mayor o menor escala los sentimientos impersonales.
El conjunto de estos sentimientos anima simultneamente a la mayora de los hombres, en los
que predominan unos u otros con mayor o menor intensidad multiplicndose hasta el infinito las
escalas de los valores afectivos. De acuerdo con esos valores afectivos individuales, cada cual har
apreciaciones personales de las cosas y de los hechos, tanto de lo objetivo procedente del mundo
externo, como de lo subjetivo procedente del mundo interior somtico y psquico, incluyendo los
pensamientos que no pueden substraerse al influjo de los sentimientos imperantes en la personalidad.
Concretando en forma ms sinttica nuestro concepto del sentimiento diremos:
"El sentimiento es un estado afectivo elaborado en la conciencia mediante el aporte del juicio y
del razonamiento, que le confieren los caracteres de estabilidad, subjetividad y especificidad
individual, y cuyo grado de pureza depende de la capacidad comprensiva de cada intelecto y la
tonalidad depende de las inclinaciones naturales de la personalidad".
Pasiones
La pasin es un estado afectivo caracterizado por su gran persistencia que, en ocasiones, llega a
hacerse permanente. Esto es suficiente para desvirtuar el concepto de la pasin como una emocin
sostenida, desde el momento que, repetimos una vez ms, la emocin es un cambio brusco y fugaz
en el humor, nunca un estado sostenido y persistente. La pasin supera el plano emocional; es un
estado afectivo intelectualizado, de gran impregnacin sentimental. Pero los sentimientos que
intervienen en la constitucin del estado pasional y que predominan en la psique del individuo
derivan de determinados afectos e inclinaciones naturales. Debido a esas corrientes dominantes se
canaliza la existencia de la persona en forma unilateral, quedando de lado toda cuestin ajena a las
mismas. Como consecuencia del intenso potencial afectivo que entraan los sentimientos se
produce un ligero eclipse que reduce la amplitud de la conciencia, cuyo nico enfoque limita la
actividad del individuo y condiciona la conducta acorde con dicho estado pasional.
Desde el momento que hablamos de estado afectivo intelectualizado admitimos que la pasin
es un estado de conciencia, y, como tal, involucra juicios y razonamientos que le confieren su
carcter de permanencia en la psique. Si bien los sentimientos que intervienen matizando las elaboraciones intelectuales, nunca lo hacen en forma tan intensa como las pasiones que tienden a
inclinarlas definitivamente a favor de esas tendencias e inclinaciones.
Aclaramos que los estados pasionales no pertenecen al campo de la patologa afectiva, pero
incursionan en sus proximidades. Las pasiones pueden arraigar en cualquier persona e impregnan
la psique con su intensa carga afectiva; esto es normal y de observacin ms o menos frecuente.
nicamente podemos hablar de estado patolgico cuando las pasiones llevan a la formacin de
ideas sobrevaloradas, de significacin francamente anormal. Son ideas de gran firmeza y difcil
reductibilidad, que si bien no desvan ampliamente- el juicio inclinan la conducta en pos de las
tendencias de profundo arraigo en el individuo. De esta manera la vida se circunscribe a un solo
enfoque, lo que reduce las posibilidades de la evolucin psquica ya que todas las elaboraciones
mentales llevan el mismo matiz catatmico caracterstico de la pasin dominante.
Las pasiones son de ndole diversa, de acuerdo con la categora de sentimientos promovidos por
los afectos, tendencias e inclinaciones.
1) El predominio de las inclinaciones egostas indica que las mayores preocupaciones de la
personalidad son las que tienden a la satisfaccin de los deseos e intereses del yo. Los sentimientos
subyacentes en los estados pasionales de estas personas son, por lo tanto, de naturaleza egosta: el
odio, la venganza, el orgullo, la avaricia, la avidez y dominacin, la vanidad, los sentimientos sexuales
bajos y srdidos deseos, no citando ms que los principales. El conjunto de estos estados pasionales
es englobado corrientemente, bajo la denominacin comn de bajas pasiones. En ellas estn
reflejadas las emociones de miedo y de clera, por la tendencia egosta de posesin y de conquista
y la tendencia agresiva respectivamente.
2) Cuando dominan las "tendencias altruistas" la personalidad muestra la propensin a
prodigarse al prjimo, con despreocupacin de sus propios intereses, desencadenndose estados
pasionales tales como la filantropa, la pasin religiosa, la caridad, la piedad, entre los ms frecuentes.
PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD
La afectividad, en sus oscilaciones entre lo placentero y lo desplacen-tero, da como resultado el
tono afectivo peculiar de cada individuo. En condiciones normales, el tono se mantiene en un
perfecto estado de equilibrio entre ambos polos de la afectividad; esto se denomina: eutimia que
representa el equilibrio en todos los aspectos, cuantitativo y cualitativo. Bajo la influencia de
numerosas circunstancias patolgicas ese equilibrio puede romperse, dando lugar a diversas
perturbaciones tanto en el orden cuantitativo como en el orden cualitativo.
2) Moria: la moria es una forma especial de alegra carente de todo contenido afectivo. Es una
alegra sin razn de ser, sin motivo alguno que la fundamente ni vivencia que la substancie, por lo
que se la llam: alegra estpida. Hay tendencia al chiste insulso y la conducta del sujeto es
completamente pueril, ndice de un dficit psquico que tiene su origen en una causa de naturaleza
orgnica. Se observa en los casos de tumores del lbulo frontal.
3) Hipomana: La hipomana es un estado de alegra incontenible, cuyo substracto lo constituye
una cenestopata placentera con sensacin de perfeccin y plenitud de la vida orgnica, que
despierta en el individuo sentimientos de optimismo, de capacidad, de insuficiencia y de triunfo.
4) Mana: Es un grado ms intenso de exaltacin afectiva en la que, adems de la alegra que
caracteriza a la hipomana, se produce el paso fcil, a veces intempestivo, hacia la clera y el furor,
topes extremos de la hipertimia patolgica. En !a mana, junto al intenso desplazamiento de la carga
afectiva que lleva a la alegra patolgica imposible de ser reprimida, se produce una debilitacin de
las inhibiciones normales lo que conduce a la exaltacin de la actividad general. As observarnos una
marcada aceleracin de todo el proceso psquico llegndose, por la extraordinaria rapidez del ritmo
asociativo, hasta la fuga de las ideas; adems se produce una exaltacin de toda la vida instintiva y
gran excitacin psicomotriz.
B) Hipertimia desplacentera:
El desplacer patolgico tambin conduce a diversos grados de alteracin del humor.
1) Depresin simple: En estos casos el individuo es presa de una gran tristeza de la que le es
imposible desembarazarse. La melancola es de naturaleza endgena, constitucional, lo que significa
que es una tristeza sin motivo aparente, no es posible encontrar las causas de la misma. Todos los
acontecimientos de la vida presentes y pasados se hallan impregnados de este marcado humor
triste, que repercute en la psique bajo la forma de un gran dolor moral, origen de vivencias
desplacenteras; es lo que se ha denominado psiquialgia. La depresin simple o psiquialgia
determina una inhibicin de los procesos psquicos que se pone de manifiesto por una marcada
bradipsiquia; disminuye la actividad general y se produce introversin.
En estos casos tambin hay alteraciones cenestopticas que provocan en el enfermo graves
preocupaciones por la salud fsica; aparecen ideas hipocondracas referentes a las ms diversas
enfermedades vinculadas a distintos rganos.
C) Hipertimia Mixta:
Dentro de la hipertimia es necesairo tener en cuenta otros estados afectivos que, por sus
caractersticas, son considerados como estados mixtos, ya que contienen elementos que
pertenecen a ambas tonalidades afectivas. As observaremos:
1) Melancola agitada: En la que, al cuadro de la melancola simple, se agrega la ansiedad. En
estos estados, junto a la tristeza de fondo se destaca una excitacin psquica y motriz, con la
aparicin de movimientos descontrolados y sin objetivo aparente que descargan la gran tensin
afectiva desplacentera.
2) Melancola con fuga de ideas: En la que junto a la tristeza y a la depresin motriz, existe
taquipsiquia que llega hasta la fuga de ideas.
3) Furor manaco: con gran excitacin psicomotriz y un humor francamente displacentero dado
el predominio de la emocin de clera.
4) Beatitud: constituye tambin un estado mixto. Es una intensa manifestacin placentera, con
sensacin ntima de gozo, satisfaccin e intensa felicidad; pero, en lugar de acompaarse de
excitacin motriz hay suspensin de toda la actividad fsica. La beatitud es un estado afectivo que
se puede encontrar en condiciones normales y en circunstancias patolgicas tales como la parlisis
general progresiva, la esquizofrenia, la epilepsia y la histeria.
5) xtasis: estado afectivo mixto caracterizado por una exaltacin placentera de mayor
intensidad que la beatitud. Parece ser la consecuencia de ciertos estados pasionales por los cuales,
dado el enfoque nico que condiciona la conducta del individuo, ste penetra y se sume fcilmente
en la rbita de sus inclinaciones afectivas. Es tal la carga afectiva movilizada al servicio de esas
inclinaciones naturales, en estos casos, que el sujeto se aleja cada vez ms del resto de los problemas
que ocupan normalmente la conciencia de las personas en el transcurso de la vida diaria. El xtasis,
conduce a un verdadero estrechamiento de la conciencia, como ocurre en los estados crepusculares
en que se pierde contacto con el mundo real; en estas condiciones el individuo acta de una manera
semiconsciente, pareciendo pertenecer a un mundo metafsico. Esto se observa en los msticos y en
algunos artistas y filsofos.
HIPOTIMIA:
La hipotimia es un estado caracterizado por el descenso del potencial o tono afectivo. Son muy
escasas y de muy poca intensidad las reacciones afectivas; los estmulos no hallan repercusin o
sta es poco intensa. Por estas razones los enfermos afectados de hipotimia no dan respuestas adecuadas a la magnitud del estmulo; se dice entonces que hay indiferencia afectiva. Hallamos
hipotimia en la esquizofrenia, en la demencia y en la oligofrenia.
ATIMIA:
Bajo esta denominacin se entiende la falta absoluta de afectividad. Es una alteracin
cuantitativa slo compatible con los estados oligofrnicos profundos y demencias muy avanzadas.
Alteraciones cualitativas de la afectividad
Las alteraciones cualitativas de la afectividad reciben la denominacin general de paratimias. A
continuacin consideraremos las ms importantes.
1) Tenacidad afectiva: Debe entenderse por tenacidad afectiva la persistencia y fijacin
patolgica de determinados estados afectivos, en forma ms o menos prolongada o permanente.
No tenemos duda de que esta particularidad afectiva se presenta en determinadas personalidades
y estados temperamentales. Sabemos que existen personas que, en condiciones normales, son fcil
presa del odio y del rencor ante los choques y adversas situaciones ambientales. Con carcter
patolgico hallamos muy frecuentemente la tenacidad afectiva en los epilpticos (odio, venganza).
CATATIMIA:
Se llama catatimia a un estado de intenso colorido afectivo que, en determinados momentos,
impregna a la personalidad y embarga la psique con marcado predominio sobre el campo de la
esfera intelectual. La corriente afectiva interfiere las elaboraciones intelectuales, a la que comunica
un matiz particular de acuerdo con las vivencias del momento.
Debido a dicha interferencia afectiva el individuo efecta una apreciacin subjetiva deformada
de la realidad objetiva, que la percepcin aporta a la conciencia, as como de todas las elaboraciones
mentales. Esto se debe a que la afectividad falsea los juicios que participan de todas las
elaboraciones psquicas; la catatimia provoca una verdadera desviacin del juicio a favor de esa
corriente afectiva, que lo inhibe para una correcta comparacin y ponderacin de las cosas. Luego,
toda determinacin surgida de un juicio catatmico adolece de falta de solidez y veracidad,
conduciendo a graves errores. Por la interferencia catatmica las madres ven a sus nios corno los
mejores entre otros muchos; en este caso el amor maternal provoca una franca obtusin del juicio.
Estado de la afectividad en los diferentes sndromes
3) Sndrome delirante:
En el sndrome delirante existe notoria hipertimia provocada por los acontecimientos que, en
una u otra forma, tienen relacin con el tema de la concepcin delirante, que siempre es defendido
con gran vigor. En el caso de los delirios paranoicos predominan los sentimientos de orgullo y de
sobrevaloracin, que son inherentes a la personalidad; tambin es notorio el sentimiento de
desconfianza desde que estos enfermos siempre se creen perjudicados y perseguidos; asimismo
revelan una gran susceptibilidad en todas aquellas circunstancias en que se suponen aludidos o
creen percibir referencias a sus personas. La exaltacin afectiva de los delirantes se exagera en
forma extraordinaria cada vez que se contradicen sus ideas y aseveraciones pudiendo, en los
paroxismos, llegar hasta la agresin.
4) Sndrome esquizofrnico:
Es frecuente or decir que la esquizofrenia se caracteriza por la hipoafectividad. Esto es evidente
y constituye una de las manifestaciones que contribuyen a dar formas ntidas y definitivas a este
cuadro; sin embargo es necesario efectuar algunas consideraciones al respecto. Dicha hipoafectividad es real para todo cuanto se relacione con el mundo exterior y con el ambiente social,
pero no lo es en lo que se refiere a las alternativas- de la vida interior del esquizofrnico. En efecto,
las vivencias afectivas desplacenteras son intensas y numerosas, especialmente aquellas que se
originan en las graves perturbaciones de la cenestesia o en los trastornos del pensamiento, de
donde surgen los sentimientos de cambio de la personalidad (despersonalizacin), los sentimientos
de la prdida del autodominio, de la individualidad y de la independencia, con la impresin de ser
dirigidos en sus pensamientos y en sus actos (neotimias), y los sentimientos de extraeza y de
perplejidad consiguientes, que convierten a estos enfermos en asociales y antisociales, hoscos,
retrados, irritables, desconfiados, desconectados y aislados del medio en que viven.
5) Sndrome confusional:
En los estados de confusin mental existe un grado ms o menos pronunciado de actividad
psquica de donde, en ocasiones, resulta difcil la investigacin de la afectividad. La hipotimia es muy
marcada en el estado confusional estuporoso. Cuando la confusin mental es leve el enfermo,
desorientado, experimenta sentimientos de extraeza, perplejidad y asombro, que se reflejan en la
expresin del rostro.
La inhibicin cortical, que produce la enfermedad, determina la liberacin de la vida instintivaafectiva y la reactivacin de la fuente emocional primaria. Esto se pone en evidencia en los casos de
confusin mental onrica, en la que el estado alucinatorio despierta el miedo y la agresividad del
enfermo, que trata de huir y defenderse de las alucinaciones desagradables que lo mortifican y
atemorizan.
6) Sndrome demencial:
En las demencias se observa hipotimia como resultado de la debilitacin global de la psique. La
disminucin de las inhibiciones produce en estos enfermos, una reactivacin general de la vida
instintiva-afectiva, determinando la reaparicin de reacciones emocionales primarias y prdida de
los sentimientos elevados y altruistas, que son reemplazados por un pronunciado egosmo,
descenso del sentido moral y alteraciones de la conducta. Debido a la debilitacin psquica, se
observa una gran inestabilidad del humor, gran labilidad e incontinencia afectivas, con fcil irritabilidad. En demencias muy avanzadas la hipotima se intensifica hasta la prdida completa de todo
inters; el individuo vive una vida puramente vegetativa en la que las manifestaciones psquicas
quedan reducidas a una mnima expresin.
7) Sndrome aligo frnico:
La oligofrenia presenta una hipotimia variable segn los diferentes grados de insuficiencia
mental. En los "idiotas profundos" casi no se observan reacciones afectivas; slo es posible percibir
en ellos las tendencias instintivas bsicas, incompletamente diferenciadas ya que el mismo instinto
de conservacin es defectuoso y en ocasiones ni se insina, al extremo que es necesario llevarles el
alimento a la boca para que puedan subsistir. En los idiotas de menor grado, en cambio, se
diferencian netamente las tendencias instintivas bsicas; toda su vida psicolgica gira en torno a las
mismas. Son susceptibles de experimentar alegra o tristeza, manifestaciones que estn sujetas a
una gran inestabilidad e incontinencia afectiva, por lo que caen fcilmente en estados de violencia
y gran irascibilidad.
En los imbciles la afectividad se insina de una manera mucho ms firme, aunque siempre
girando en torno a lo instintivo. Son ms sociables y expresan algn cario por los familiares,
especialmente por las personas que los cuidan.
En los dbiles mentales, la afectividad es tanto ms manifiesta cuanto menor es el grado de la
insuficiencia y la capacidad intelectual se aproxime ms al lmite subnormal. Es frecuente observar
en ellos fuertes reacciones emocionales, as como labilidad e incontinencia afectivas.
Exploracin de la afectividad
Cuando se desea explorar la afectividad no es posible ajustarse a ningn mtodo o regla
determinada y preestablecida. La atencin del mdico debe permanecer alerta en el transcurso del
interrogatorio, que permitir descubrir y entresacar los signos que informan sobre el estado de la
afectividad del enfermo, con lo que se formar un juicio respecto a su valor cuantitativo y a las
perturbaciones cualitativas que pueda presentar.
RESUMEN
AFECTIVIDAD
Generalidades
Contenido de
los
estados
afectivos
Emociones
Emociones
primarias o
simples
Emociones
Contenido
de
los
estados
afectivos
Afectos
Sentimientos
Pasiones
Contenido de
los
estados
afectivos
Psicopatologa
de
la
afectividad
Psicopatologia
de la afectividad
CAPTULO XI
ACTIVIDAD
PSICOPATOLOG1A DE LA ACTIVIDAD
ACTIVIDAD
El estudio de la esfera activa abarca el de todas las manifestaciones de la actividad psquica que
es capaz de desarrollar la personalidad humana. Comprende, por consiguiente, el estudio de los
actos del individuo, de su lenguaje, de la escritura, de todas las manifestaciones de la voluntad, a
travs del cual llegaremos a obtener una nocin general sobre su conducta.
Todas estas manifestaciones de la actividad son posibles merced al pensamiento, que constituye
una forma de energa psquica capaz de engendrar la accin cuyas expresiones motoras parecen ser
dirigidas por aqul.
Antes de continuar conviene aclarar debidamente algunos puntos: 1) No todo pensamiento
conduce siempre a la produccin de un movimiento o se manifiesta en un acto. En efecto, existe
una forma de pensamiento que no se concreta en nada aparente, permanece invisible mientras no
se lo exteriorice por medio de la palabra o de la escritura. Sin embargo nadie puede negar que
constituye tambin, sin exteriorizacin, una forma de actividad psquica en la que intervienen todos
los mecanismos de su elaboracin. Es el acto de pensar, que pertenece a la vida interior de los seres
y que no es visible porque no se transforma en accin. 2) No todos los movimientos del individuo
tienen origen en una actividad de naturaleza psquica. Tales son los movimientos reflejos que
responden a los ms variados estmulos y en cuya produccin no participa la psique, pues escapan
a la supervisin de la conciencia que slo es informada despus que se han realizado.
instintivo, por medio de los mecanismos voluntarios capaces de reprimirlo. En eso estriba la
diferencia con el acto reflejo que nunca puede ser inhibido.
2) Acto habitual:
El acto habitual es el resultado de un largo aprendizaje a travs de la repeticin de los mismos
movimientos, lo que permite alcanzar gradualmente un alto grado de perfeccionamiento. El hbito
no pertenece al dominio de la filogenia, sino que pertenece al individuo que lo ha adquirido en el
transcurso de la existencia.
El acto habitual puede ser activo o pasivo. El hbito activo es resultado del aprendizaje, que lleva
a la ejecucin cada vez ms fcil y perfecta de un acto que en su comienzo fue difcil de realizar. El
hbito pasivo consiste en una adaptacin del organismo, que se acostumbra a soportar siempre las
mismas circunstancias o las mismas influencias, es decir que se trata de un acostumbramiento o
adaptacin.
Desde nuestro punto de vista interesa el hbito activo cuya caracterstica fundamental es que,
poco a poco, a medida que se adquiere perfeccin disminuye la concentracin de la conciencia que
tan atenta estaba al comienzo, llegando en algunos momentos a ejecutarse el acto casi en forma
inconsciente. Como consecuencia el hbito activo lleva, con el tiempo, al automatismo; por esta
razn, cuando se hace el primer movimiento correspondiente a un acto entra en juego el mecanismo
completo ya fijado por el individuo, y aqul se ejecuta en su totalidad casi sin intervencin de la
conciencia.
3) Acto voluntario:
El acto voluntario es condicionado y dirigido por la voluntad y se halla bajo la estricta vigilancia
de la conciencia. Su ejecucin requiere la participacin activa de la inteligencia que elige
convenientemente los movimientos necesarios para realizarlo. Para este fin el hombre dispone de
mltiples reacciones y movimientos ya ejecutados que estn a su servicio pues sus mecanismos le
son ya conocidos, por lo tanto pueden pertenecer al grupo de los habituales; o puede verse obligado
a crear y componer nuevas formas de movimientos para concretar un acto recin creado.
El acto voluntario es el de mayor jerarqua; para su ejecucin la voluntad se halla al servicio de
la inteligencia que la dirige, ya sea para repetir o renovar movimientos o para crear nuevos
combinando los ya conocidos lo que permite en definitiva a ejecucin voluntaria de un acto
conocido o de uno recin creado.
En un intento por definir la voluntad diremos: "es la energa psquica con modalidad esttica o
energa potencial psquica que, en determinado momento y a requerimiento de las necesidades
imperantes se transforma en mltiples formas de energa cintica".
La voluntad, que slo se hace perceptible a la conciencia cuando pasa de su forma esttica a la
cintica, impregna toda la psique sin una localizacin determinada. Efectivamente, se halla implcita
en todos los estados psicolgicos ya que stos constituyen una fuerza en potencia que en cualquier
momento puede manifestarse en una accin o en un movimiento. Esto es lo que se conoce bajo la
denominacin de accin ideomotriz. Luego, la voluntad se halla al servicio de los estados
psicolgicos intelectuales y afectivos; considerada la psique como una unidad funcional, se
comprueba que al mismo tiempo que se generan las emociones y sentimientos o se elabora el
pensamiento, se movilizan los resortes que canalizan la voluntad y engendran la accin.
Toda manifestacin afectiva tiene su respuesta voluntaria: a) las tendencias e inclinaciones
naturales que determinan la accin y la conducta de la persona; b) las emociones primarias que
determinan las distintas reacciones somticas y actitudes que adopta el individuo en forma casi
automtica (huida, agresin, etc.); c) los estados emocionales complejos, con los sentimientos y las
pasiones, que condicionan reflexivamente la voluntad y la conducta a travs de una elaboracin
pensante. Por otra parte, todo pensamiento requiere para su elaboracin la participacin de la
voluntad, que aplica la concentracin atentiva necesaria sin la cual no puede cumplir su finalidad.
Luego, es obvia la participacin indispensable de la voluntad en todas las manifestaciones psquicas
del hombre, pero debe insistirse en que ella no es el punto de partida de esas manifestaciones sino
la energa que necesitan y que disponen para entrar en accin cuando pasa del estado potencial al
cintico. Estas consideraciones no equivalen a sentar preeminencias en las manifestaciones
psquicas, todas son igualmente importantes, ninguna est pospuesta, todas surgen en forma simultnea como exponentes del-funcionalismo psquico.
El proceso que lleva a la ejecucin de una acto voluntario se origina siempre en un deseo o en
una tendencia surgidos de las vivencias que el individuo experimenta; cuando ese deseo o intencin
no es detenido por ninguna inhibicin procedente de la corteza cerebral es sometido al proceso de
elaboracin de la conciencia, donde se jerarquiza y determina la participacin voluntaria que decide
y lleva a la ejecucin del acto propuesto, con participacin de las vas motoras que son solicitadas
mediante las fibras de asociacin.
El acto voluntario en su complejidad comprende entonces dos partes fundamentales: a) La
primera es el perodo de elaboracin consciente del acto, desde la iniciacin del deseo hasta la
decisin voluntaria. Se llama tambin: accin implcita o conocan, b) La segunda corresponde a la
ejecucin del acto o accin explcita.
PSICOPATOLOGA DE LA ACTIVIDAD
1) ALTERACIONES DEL PRIMER PERODO DEL ACTO VOLUNTARIO: (deseos y decisiones. Conacin)
Pueden ser de dos rdenes: cuantitativas y cualitativas.
A) Alteraciones cuantitativas:
1) Abulia: Consiste en la falta absoluta de voluntad; en la carencia de deseos y de decisiones; la
afectividad deja de ser fuente de deseos, el pensamiento se apaga y la voluntad se inhibe.
La psicopatologa estudia diversos tipos de abulia, en todos los cuales se manifiesta un trastorno
global y marcado de la psique. Al margen de esta abulia patolgica debe considerarse la que se
llam: abulia constitucional, propia de personas que llegan al mundo insuficientemente dotadas de
deseos y reacciones volitivas.
Entre las abulias patolgicas ms frecuentes figuran:
La abulia neurastnica, que no se origina en la falta de deseos sino en la imposibilidad de llegar
a las decisiones. Tras una serie de titubeos y dudas, la decisin no se concreta porque una resistencia
invencible que angustia al enfermo impide la ejecucin del acto.
La abulia de los esquizofrnicos: la gran indiferencia afectiva en que se encuentran sumidos estos
enfermos produce carencia de deseos e intenciones. En las ocasiones en que el deseo surge y tiene
suficiente intensidad la accin llega a realizarse, por cuanto no existe ningn impedimento a nivel
de los mecanismos motores ejecutivos.
La abulia de los melanclicos presenta una caracterstica muy peculiar. Estos enfermos, cuya
exaltacin afectiva desplacentera es muy grande, sienten los deseos y las tendencias que impulsan
a la ejecucin de determinados actos. A veces, los estmulos suelen ser numerosos y a menudo
requeridos por necesidades indispensables para la vida y el mantenimiento de la estabilidad del
individuo y del hogar; sin embargo, ese impulso muere a poco de nacer porque se le opone un
intenso sentimiento de impotencia e incapacidad que impide llegar a la decisin y a la ejecucin La
abulia de los cattanicos: En estos enfermos los mecanismos motores se hallan requeridos por
tendencias opuestas que se neutralizan, como ocurre en los casos de negativismo. Toda tentativa
de accin, tanto espontnea como sugerida, engendra automticamente la tendencia al acto contrario; vale decir que la abulia catatnica implica una manifestacin de ambivalencia (quiero y no
quiero).
2) Hipobulia: Consiste en una disminucin de la actividad voluntaria; en realidad es un grado
menor que la abulia, por lo que corrientemente se la incluye en esta ltima. Se manifiesta en los
mismos enfermos que hemos considerado en la abulia.
3) Hiperbulia: Es el aumento de la actividad voluntaria y su consecuencia es una mayor eficacia y
rendimiento en las acciones. As considerada, la hiperbulia es perfectamente normal y de ella
resultan individuos emprendedores, luchadores, capaces de lograr ms fcilmente que otros los
objetivos que se proponen; se dice que son de voluntad inquebrantable, decididos, o de carcter
fuerte.
La hiperbulia slo se adentra en el terreno de lo patolgico cuando engendra actos que son
inadecuados a las normas de la convivencia social Se observa corrientemente en la excitacin
manaca y en todas las formas de excitacin psicomotriz, en las que se manifiesta sin direccin por
falta de atencin voluntaria. La hallamos en muchos delirantes, que acusados por sus ideas de
justicia y de reivindicaciones llegan a la ejecucin de actos antisociales y a veces francamente
delictuosos.
B) Alteraciones cualitativas:
"Alteraciones de la primera etapa: de Elaboracin".
1) Impulsos: Ya hemos dicho que en el ncleo instintivo-afectivo es donde se originan los deseos,
tendencias y emociones que constituyen los elementos bsicos que generan los actos voluntarios.
En condiciones normales y en personas bien evolucionadas todos estos elementos primarios que
concurren a integrar, un acto son sometidos a una serie de elaboraciones por parte de la
inteligencia, cuyas inhibiciones suavizan las primitivas reacciones y conduce a una decisin la cual
permite la ejecucin del acto voluntario y perfectamente controlado.
Pero fuera de este mecanismo normal, respondiendo a diversas circunstancias de orden
patolgico, se produce una intensa reactivacin de las fuerzas instintivas que llevan a la ejecucin
irrefrenable de algunos actos en forma violenta y que escapan a todo control cortical. Estos actos
descontrolados son los que se conocen bajo la denominacin de impulsos.
En consecuencia el impulso es la manera de responder del instinto, obedeciendo a los deseos y
tendencias que en l tienen origen. El impulso anula la posibilidad de llegar a una decisin por
cuanto la inteligencia no participa para determinarla; todo queda reducido a la primera parte del
acto voluntario pues se produce una respuesta sbita y descontrolada del deseo instintivo. Es por
esto que el impulso se ha comparado a un acto en cortocircuito, porque se efecta sin participacin
de la fase consciente y voluntaria. Los actos impulsivos estn al servicio de los resortes instintivos
para asegurar la conservacin del individuo y de la especie; estos impulsos que responden al instinto
son perfectamente normales.
Independientemente de los impulsos normales deben considerarse los impulsos patolgicos,
cuyas respuestas llevan el sello que seala el carcter mrbido y desviado de la normalidad, desde
el momento que no condicen con las apetencias naturales y con las tendencias con que
normalmente el instinto satisface sus objetivos. Esas desviaciones o impulsos mrbidos se observan
en todas y cada una de las formas de manifestacin del instinto: a) en el instinto de nutricin: la
pica, la coprofagia, etc.; b) en el instinto sexual: el masoquismo, la homosexualidad, el fetichismo,
etc.; c) en el instinto gregario: el homicidio, la cleptomana, la piromana, etc.
2) Compulsiones: La compulsin es un estado patolgico que resulta de la oposicin de dos
fuerzas contrarias. Por un lado el deseo o tendencia que origina un impulso morboso que pugna por
desencadenarse; por otro lado, el control que el individuo ejerce sobre el acto, oponindose y resistindose tenazmente a su ejecucin mediante enrgicas inhibiciones. Esta lucha de fuerzas en pugna
genera un estado de angustia intensa, tal como es dado observar en las neurosis obsesivas.
Los actos obsesivos se desencadenan en forma automtica, impulsiva, a pesar de la oposicin
enrgica del enfermo. Esta resistencia y la imposibilidad de inhibir el acto, por su imposicin
obsesiva a la conciencia, angustian al paciente temeroso de llegar a su ejecucin. Para eludir esta
posibilidad, descarga la tensin psquica y aminora la angustia recurriendo a la ejecucin de- actos
distintos a los sealados por el imperativo de la obsesin. Estos actos de descarga han sido
denominados "ceremoniales", (empleo de determinados signos y palabras; gestos cabalsticos y
actos de supersticin, tocar madera, etc.).
ejecucin de cualquier acto. En la histeria, en algunos imbciles, en seniles que creen no ser
suficientemente respetados; en nios caprichosos, en algunos perversos y personas malignas con
espritu de contradiccin.
En algunos casos graves de negativismo los msculos adquieren tal grado de contraccin que es
posible mover al enfermo como si se tratara de una tabla. Esto es lo que se conoce por estupor
negativista.
Se denomina negativismo pasivo a aquel por el cual el paciente manifiesta una oposicin
permanente a ejecutar cualquier acto o movimiento que se le ordene. Se dice que hay negativismo
activo cuando el enfermo realiza un acto o un movimiento completamente opuesto a aquel que se
le indica.
7) Obediencia automtica: Se incluye entre los estados de aumento de sugestibilidad; es ms
bien una obediencia pasiva.
El enfermo obedece y ejecuta pasivamente todos los actos y movimientos que se le sugieran,
exactamente lo contrario de lo que ocurre en el negativismo por el que se resiste a su ejecucin. La
cada completa de la voluntad convierte al sujeto en un verdadero autmata librado a la voluntad
de quien lo dirija.
La obediencia automtica difiere de la sugestin porque, en este ltimo caso, la idea es aceptada
a travs de una crtica que si bien es insuficiente y superficial revela una participacin intelectual,
afectiva y volitiva, desde que el sujeto posee una predisposicin constitucional a la sugestibilidad,
en la que siempre existe el deseo y voluntad de cumplir. No ocurre lo mismo en el caso de la
obediencia automtica y pasiva.
8) Flexibilidad crea: Tambin llamada catalepsia, es de observacin muy frecuente en la
esquizofrenia. Consiste en un estado especial del aparato muscular caracterizado por una blandura
particular que le da una amplia plasticidad, la cual hace posible una marcada exageracin del tono
postural. El paciente puede adoptar actitudes por dems exageradas de sus miembros y aun de todo
su cuerpo, persistiendo en ellas durante un tiempo ms o menos largo hasta que lo vence la fatiga
muscular, o cuando deja de ser observado segn opinin de Fierre Janet.
9) Cataplexia: Es un sntoma muy poco frecuente, posible de ser observado en algunos
psicpatas. Consiste en la prdida total y sbita del tino muscular normal. Es un episodio de corta
duracin durante el cual el sujeto aparece en una completa relajacin muscular.
LENGUAJE
De un modo general debemos entender por lenguaje a la forma de actividad psquica que se
manifiesta por el conjunto- de sonidos articulados o inarticulados y de trazos y signos
convencionales, por intermedio de los cuales se hace posible la vida de relacin y el entendimiento
entre los hombres, pues son el vehculo de expresin del pensamiento y de exteriorizacin de los
deseos y afectos.
Cuando el hombre, para manifestar lo que piensa o siente, se vale de un conjunto de sonidos
glticos articulados el vehculo de expresin es el lenguaje oral o hablado.
Cuando representa sus ideas o sus sentimientos valindose de signos grficos convencionales, el
medio de expresin es el lenguaje escrito o escritura y cuando logra entenderse con sus semejantes
exteriorizando sus intenciones y estados de nimo mediante ademanes y gestos, emplea la mmica
o lenguaje mmico. A ste ltimo pertenece el lenguaje de los sordomudos, los- cuales, por otra
parte, son capaces de llegar a emitir sonidos articulados imitando a las personas normales en los
movimientos de los labios y de la lengua y en los movimientos respiratorios que se requieren para
pronunciar las palabras. Este lenguaje hablado de los sordomudos carece de modulacin pues estn
imposibilitados para orse. En los diferentes cuadros de patologa psquica donde hallamos trastornos de la esfera activa, se observa la repercusin ms o menos marcada de esas alteraciones en
las tres formas del lenguaje humano: oral, escrito y mmico.
2) Dislalia: Trastorno de origen orgnico, provocado por malformaciones de la lengua, del velo
del paladar o de otras partes del aparato fonador o bien por insuficiente inervacin de esos rganos,
que impide la perfecta pronunciacin de las palabras.
Los defectos de pronunciacin ms frecuentes son: el "rotacismo" o dificultad para pronunciar
las erres; el labdacismo o incorrecta pronunciacin de las eles y el sigmacismo de las eses.
3) Afasia: El enfermo que padece de afasia se encuentra imposibilitado para comunicarse por
el lenguaje hablado o escrito, a pesar de estar intactos los aparatos sensoriales y sin que existan
impotencias musculares que impidan las formas de expresin oral o grfica. Con respecto a este
trastorno las opiniones son encontradas y de l se han descrito diversas formas. Nosotros nos
limitamos a considerar las dos formas bien conocidas desde el punto de vista antomo-clnico: la
afasia de Wernicke y la afasia de Broca.
A) Afasia de Wernicke: Tambin se la llama afasia sensorial o afasia de comprensin. Se produce
en el caso de lesiones de la zona cerebral que comprende la primera circunvolucin temporal y parte
de la segunda, el pliegue curvo y el girus supramarginalis y consiste en la prdida de la comprensin
del lenguaje hablado o escrito. El enfermo habla pero no coordina las palabras o los sonidos, oye
pero no comprende las palabras que se le dirigen, ve las letras y signos escritos pero es incapaz de
leer (alexia) e incapaz de escribir (agrafa). Las lesiones mencionadas producen pues la prdida del
lenguaje por incomprensin de las palabras habladas o escritas las cuales pierden su significacin
simblica.
El cuadro de la afasia de Wernicke est determinado por la concurrencia de tres tipos de
trastornos: amnsicos, agnsicos y disfsicos.
Los trastornos amnsicos son los que producen el olvido del vocabulario; el enfermo tiene
dificultad y a veces imposibilidad de hallar los vocablos. Es frecuente el olvido del nombre comn
de las cosas (afasia nominal); al mostrarle un objeto lo reconoce y mediante signos y gesticulaciones
o empleando perfrasis procura dar a entender que lo ha reconocido aunque no lo puede nombrar.
En grados ms avanzados de la afeccin hay amnesia de los verbos y preposiciones, lo que se
reconoce por "agramatismo".
Otro de los trastornos mnsicos de la afasia es lo que se conoce con el nombre de intoxicacin
por la palabra. En este caso el enfermo, olvidado del vocabulario, cuando encuentra el nombre
correspondiente al objeto que se le muestra lo sigue repitiendo aunque se trate de otros diferentes.
En presencia de un anillo, pongamos por caso, continuar diciendo: "anillo... anillo... anillo..."
aunque sean otros objetos los que se le muestren.
El trastorno agnsico se manifiesta a travs de la sordera verbal, de la ceguera verbal y de la
agrafa. La sordera verbal es la incomprensin de la palabra; el enfermo oye hablar pero no
comprende lo que se le dice, tal como si se le hablase en un idioma desconocido. Cuando la sordera
verbal es total es incapaz de comprender las" rdenes simples, que son com prendidas cuando la
sordera es mediana. Cuando es leve slo es incapaz de comprender rdenes muy complejas.
La ceguera verbal o alexia es la incomprensin de la lectura. El enferme ve las palabras escritas
pero no las comprende. Lo mismo que en el caso anterior puede ser: total, mediana o leve.
La agrafa es la incapacidad para escribir aunque se conozcan los signos grficos. Tambin puede
ser total, mediana o leve.
Cuando la lesin causante de la afasia de Wernicke alcanza hasta la regin del pliegue curvo se
produce tambin la estereoagnosia, que consiste en una alteracin del tacto por la que el sujeto
est incapacitado para reconocer los objetos que toca con la mano derecha que es el nico rgano
afectado.
En cuanto al trastorno disfsico, se manifiesta bajo dos aspectos: la parafasia y la jergafasia.
La parafasia consiste en la deformacin y defectuosa pronunciacin de las palabras y en el
empleo de unas en lugar de otras. Podrido por padre, por ejemplo.
La jergafasia es una exageracin del defecto anterior; la conversacin del enfermo resulta
completamente incomprensible; es la llamada afasia sintctica de Head que no respeta ninguna
regla ni sintaxis.
El paciente es totalmente incapaz de corregir estos errores porque no reconoce las palabras que
pronuncia y por lo tanto ignora que habla en forma incorrecta.
B) Afasia de Broca: Tambin llamada afasia motora o afasia de expresin, debida a lesiones que
recaen sobre el pie de la tercera circunvolucin frontal del lado izquierdo.
Siguiendo a Fierre Marie, la afasia de Broca no es otra cosa que la afasia de Wernicke ms el
agregado de la anartria o afasia motriz pura, por lo tanto los trastornos fundamentales de la primera
consisten en la imposibilidad de articular palabras unidas a las alteraciones que consideramos en la
afasia de Wernicke.
En realidad, la anartria o falta total de articulacin de las palabras nunca se observa. El enfermo
generalmente conserva un vocabulario precario y, en ocasiones, reducido slo a algunas
exclamaciones. La lectura en alta voz es imposible dada la dificultad para articular y la escritura es
muy dificultosa.
4) Disfemias: Son alteraciones que se producen en la emisin de las palabras pese a que se
mantiene la integridad de los rganos de su expresin. Los ms frecuentemente observados son el
tartamudeo y el balbuceo, en los neurticos y en las personalidades psicopticas propensas a los
estados espasmoflicos y explosivos.
5) Disfonas: Son alteraciones del tono y del timbre de la voz, cuya causa reside en el aparato
fonador. Las ms frecuentes son la afona comn en los alcoholistas; voz apagada en los deprimidos;
voz feminoide en los homosexuales; voz infantil; voz montona y otras variantes ms cuya enumeracin omitimos.
ALTERACIONES DEL LENGUAJE ORAL POR CAUSAS PSICOLGICAS:
1) Taquilalia: Es la aceleracin de la emisin de las palabras coincidente con los casos de
aceleracin del ritmo psquico, por lo- tanto se encuentra en los enfermos excitados. Tambin se
denomina "verborrea".
2) Bradilatia: Trastorno que coincide con la bradipsiquia o disminucin del ritmo psquico y que
consiste en una notoria lentitud en la emisin de las palabras debida al marcado retardo del ritmo
asociativo. Se observa corrientemente en la confusin mental y en las depresiones.
3) Verbigeracin: Consiste en la repeticin constante de algunas frases o fragmentos de frases
sin ningn sentido y carentes de toda lgica. Es la consecuencia de trastornos profundos a nivel de
la corteza cerebral propios de los estados demenciales y de las confusiones mentales graves;
tambin se observa en la esquizofrenia. El sntoma traduce la liberacin del automatismo cerebral
por debilitacin cortical.
4) Mutismo: El mutismo o silencio generalmente transitorio, tiene mltiples causas de origen y
en ocasiones escapa a nuestro control; a veces resulta difcil realizar su interpretacin o es
completamente inexplicable en sus mecanismos, aunque se presume que sean los inhibitorios.
El mutismo se manifiesta en la esquizofrenia en la que, la mayor parte de las veces, el enfermo
que se halla en negativismo enmudece y se opone en forma sistemtica a toda tentativa de
conversacin o a toda sugestin para que conteste a las preguntas qu se le formulan. En ese estado
suele permanecer durante das y meses, acompaado o no de todo el squito de las restantes
manifestaciones catatnicas, hasta que de pronto y sin mediar razones aparentes el enfermo sale
de ese estado por otro lapso ms o menos prolongado. El mutismo de los esquizofrnicos no es
susceptible de una amplia y exacta explicacin pues no se conoce su verdadero motivo, aunque es
lgico pensar que debe existir una razn de orden interior coincidente con el pensamiento
esquizofrnico, tal como ocurre con otros trastornos propios de esta enfermedad. Estos enfermos
oyen y comprenden totalmente lo que se les dice pero, encerrados en su negativismo y en su
mutismo, es imposible hacerles decir un solo vocablo o expresar mediante la mmica que han
comprendido lo que se les dice; esto es prueba evidente de que el silencio constituye un elemento
ms en todo el cortejo sintomtico del estado catatnico, trastorno de la voluntad que perturba
entre otros actos el de la palabra hablada.
El mutismo de los melanclicos tiene su origen en el permanente estado de desplacer en que
viven; su dolor y sus problemas los apartan del mundo en el que no encuentran sino motivos de
molestia, disgusto e incomprensin; para aislarse rehuyen toda conversacin, procuran no escuchar
y si se ven forzados a contestar lo hacen brevemente o por monoslabos.
Algunos delirantes, por temor a comprometerse y tras cierta reticencia en la que tratan de
ocultar sus ideas, adoptan la decisin de no hablar.
En los oligofrnicos profundos el mutismo, consecuencia de la insuficiencia, se debe a la carencia
o gran pobreza de capital ideativo. En los idiotas se debe a la falta de desarrollo del lenguaje.
E1 mutismo no es siempre resultado de un estado psicoptico; no pocas veces es un recurso de
individuos simuladores.
5) Musitaciones y monlogos: Se dice que un enfermo padece musitaciones cuando murmura
constantemente en voz baja como si hablara quedamente consigo mismo. Es frecuente en los
esquizofrnicos. Cuando lo hace en voz alta, aadiendo gestos y ademanes como si se dirigiese a un
auditorio imaginario, el trastorno se denomina monlogo.
Para terminar debemos hacer mencin de la grafologa, disciplina cientfica que estudia e
interpreta a travs de los caracteres caligrficos los rasgos temperamentales y las distintas
disposiciones de la personalidad.
La emocin de miedo, produce muy semejante exageracin de los rasgos fisonmicos; una gran
abertura palpebral dilata los ojos, la mirada refleja, en este caso, espanto e inhibicin; la palidez del
rostro que se suma transmite la sensacin de anulacin de la personalidad.
Es caracterstica de los estados esquizofrnicos y de confusin mental la expresin que
corresponde a la perplejidad. Los prpados generalmente muy abiertos, la mirada entre inquisidora
y temerosa ponen de manifiesto el asombro y la extraeza que embargan al enfermo ansioso de
comprender su verdadero estado.
2) Hipomimia: Este trastorno consiste en una disminucin general de la mmica.
Presenta rasgos tpicos la hipomimia que suele observarse en los paralticos generales, causada
por la hipotona muscular en los estados avanzados de la enfermedad. La falta del tono normal de
los msculos faciales acarrea una cada de las facciones y la desaparicin de las arrugas y surcos,
especialmente a nivel del surco nasogeniano y nasolabial, cuyo aplanamiento produce una facie
inexpresiva que se conoce como cara planchada. En las formas catatnicas y en la esquizofrenia,
sobre todo cuando existe gran indiferencia afectiva, suele observarse hipomimia.
3) Amimia: Esta alteracin produce la inmovilidad de los rasgos fisonmicos que no denotan la
existencia de vida afectiva alguna. La amimia es propia de los estados estuporosos: melanclicos,
esquizofrnico y confusional.
4) Paramimias: Deben considerarse como trastornos cualitativos, ya que son expresiones de la
fisonoma que no traducen realmente el verdadero estado de nimo del individuo. Al considerar las
paramimias deben tenerse muy en cuenta las simulaciones y disimulaciones, especialmente de los
delincuentes y de los delirantes.-
RESUMEN
ACTIVIDAD
Concepto
Actos
supeditados
a la actividad
psquica
Patologa de
la actividad
Acto
habitual
Acto
voluntario
Voluntad
definicin
Alteraciones
del
perodo de
elaboracin
Patologa
de la
actividad
Alteraciones
del periodo
ejecutivo
Impulsos
Compulsiones
Estados
patolgicos
originados en dos fuerzas
opuestas: el deseo o
tendencia que produce un
impulso morboso y la
resistencia del individuo en
su
ejecucin
(neurosis
obsesivas).
Cualitativas
Apraxia
Ecopraxia
Amaneramiento
Extravagancias
Estereotipias
Intercepcin
cintica
Negativismo
Obediencia
automtica
Flexibilidad
crea
Cataplexia
Disartria
Dislalia
Afasia
Por causas
orgnicas
Disfemia
Patologa
de la
actividad
Alteraciones
del lenguaje
oral
Disfona
Por causas
psicolgicas
Alteracin en la emisin de la
palabra; integridad de los rganos
de
expresin.
(Tartamudeo,
balbuceo).
Alteraciones del tono y timbre de
la voz, por causas que radican en el
aparato fonador (afona, voz
feminoide, voz infantil, voz
montona).
Taquilalia
Bradilalia
Verbigeracin
Mutismo
Musitaciones
Monlogos
Alteraciones
del
lenguaje
oral
Neologismos
Creacin o deformacin
de
palabras
slo
comprensibles para el
enfermo; absurdo para el
lenguaje corriente.
Jergafasia
Emisin continua de
palabras sin ilacin lgica;
lenguaje
incoherente:
"ensalada de palabras".
Ecolalia
Repeticin a manera de
eco de palabras dirigidas al
paciente. "Ecolalia de
apoyo".
Estereotipia
verbal
Repeticin anormal y
continua de un vocablo
intercalado en la conversacin.
Por causas
psicolgicas
Disgrafia
Agrafa
alsxia
"Manacos"
Patologa
de
la
actividad
Alteraciones
del
lenguaje
escrito
"Melanclicos"
"Paralticos
generales"
"Delirantes
"Esquizofrnicos":
Hipermimia
Hipomimia
Disminucin general de la
mmica.
Parlisis
general
progresiva (cara planchada);
esquizofrenia.
Amimia
Cualitativos
Paramimias
Sndrome
frenastnico
Sndrome
demencial
Sndrome
confusional
Rasgos
fisonmicos
inmviles.
Estados
estuporosos:
melanclico,
esquizofrnico
y
confusional.
Sndrome
esquizofrnico
Sndrome
delirante
Sndrome
excitante
Sndrome
depresin
Cuantitativos
Alteraciones
del
lenguaje
Patologa
de la
actividad
La actividad
en los
sndromes
mentales
CAPTULO XII
PERSONALIDAD
PSICOPATOLOGIA DE LA PERSONALIDAD
LA PERSONALIDAD HUMANA
Estudiar la personalidad humana es afrontar uno de los problemas ms complejos y de mayor
extensin, al extremo que sus lmites trascienden a lo infinito. En efecto, partiendo de la biologa,
con lo anatmico y lo fisiolgico, se eleva a los campos de la psicologa y de la psicopatologa, e
internndose en la teologa culmina en los mbitos inconmensurables de la filosofa y de la
metafsica. La magnitud de los confines de la personalidad se debe a su dualidad psicofsica.
No es objeto de este libro entrar a considerar y exponer los diferentes problemas y posiciones
filosficas surgidos entre los estudiosos, en su afn por desentraar los enigmas sobre el origen,
evolucin y futuro, as como sobr el papel reservado a la personalidad humana en el orden
universal. A nosotros nos corresponde considerarla desde un punto de vista puramente mdico.
Respetando este criterio, partimos del instinto que consideramos como la piedra fundamental
sobre la que se edifica la personalidad. El instinto forma el ncleo central y fundamental que cada
persona posee como patrimonio legado por la filogenia.
Previamente analizaremos una definicin que permita una perfecta comprensin del importante
papel que le est encomendado al instinto en la constitucin de la personalidad. De las numerosas
definiciones expresadas resumimos la esencia de las mismas, en los trminos siguientes: "El instinto
comprende el conjunto de apetencias, deseos, inclinaciones y tendencias innatas que permiten la
ejecucin de actos especficos, comunes a la especie, que desde el comienzo se realizan con suma
perfeccin sin requerir experiencia o aprendizaje previo".
Profundizando en esta definicin extraemos de ella que el instinto con sus mltiples
manifestaciones responde al poderoso mandato que lo impele a velar por la integridad del
individuo, primer paso hacia la conservacin de la especie. Efectivamente, transmitido a cada
individuo por la herencia ancestral, el instinto proyecta en cada1 uno la suma del aprendizaje
efectuado por la especie en su evolucin filogentica, con el propsito de subsistir ante todas las
inclemencias y los embates de la vida.
Como esas adquisiciones slo son posibles mediante la comprensin y adaptacin a cuanta
situacin'adversa"se presenta al individuo, es evidente que en toda manifestacin instintiva se
revela la inteligencia de la especie que, gracias a ella, aprendi activamente a perdurar a travs del
tiempo.
No nos referimos aqu a una inteligencia superior y bien individualizada como la cortical; la
inteligencia que exterioriza y moviliza a las fuerzas instintivas se manifiesta bajo la forma de una
"conduccin biolgica de adaptacin a las necesidades vitales y de supervivencia". En esa forma
resume la totalidad de la inteligencia filogentica que alimenta las vivencias rgano-vegetativas;
activo-afectivas, fuente inagotable para la vida de la personalidad.
Teniendo en cuenta una resultante final de todas las reacciones orgnicas se obtendr un matiz
general agradable o desagradable, placentero o displacentero, que representar el panorama
afectivo general en que deba actuar la personalidad en diferentes momentos de su existencia. De
acuerdo con ese trasfondo afectivo sern tambin las resultantes que determinarn la actividad
general de la personalidad, en ms o en menos, segn que el estado tmico sea placentero o
displacentero. En el instinto bien diferenciado, con su funcin regente sobre la vida rganovegetativa y activo-afectiva, se vislumbra la individualizacin del yo, pero bajo la forma de un yo
genrico que trasunta la idea de generalizacin; es el yo comn a la especie, al que por tal razn se
le ha llamado: yo filogentico. Vale decir que el yo filogentico es el yo instintivo, o sea, el yo
heredado, el ncleo primitivo, con el que se nace y sobre el que se asienta y se edifica la personalidad
futura.
Cuando, al nacer, el individuo abandona el claustro materno, el organismo comienza su vida
independiente por la rotura de los lazos inmediatos que durante la gestacin han mantenido y
supeditado su vida orgnica al somatismo materno. Se produce el despliegue de los campos
pulmonares y con el comienzo de la funcin respiratoria se sincroniza todo el funcionalismo orgnica
del nuevo ser. En ese momento despierta el yo filogentico, para impulsar toda la vida del individuo
mediante la actuacin de todos los mecanismos y resortes que le aseguran la evolucin y
supervivencia en el medio ambiente. Esto significa que todos estos estmulos, que obran sobre el yo
filogentico para movilizar a las fuerzas instintivas, nacen de las reacciones biolgicas que se
suscitan como corolario de la entrada en funcin de todo lo somtico.
Dichas influencias son mltiples y de variado orden, fsicas, mecnicas, elctricas, especialmente
bioqumicas, con extraordinaria importancia y predominio de las de naturaleza hormonal, que
gobiernan el sutil y complejo mecanismo regulador neuroendocrino, el cual desempea un papel
muy importante y ocupa una posicin preeminente en la marcha normal de la vida somtica.
Por consiguiente, todos los procesos de la vida orgnica ejercen una marcada influencia sobre el
yo instintivo. En primer lugar debe tenerse en cuenta la repercusin psquica de todo ese mecanismo
fisiolgico, que ya mencionamos, y que se expresa por el sentimiento de placer o desplacer
dependiente de la normalidad o anormalidad de esas funciones; es lo que se denomina: sentimiento
vital.
Con la participacin de estos nuevos elementos, el yo filogentico deja de ser aquel primitivo
ncleo instintivo, se presenta modificado por lo fisiolgico y adquiere nuevas modalidades que lo
alejan un tanto de la nocin de especie, a la vez que le asignan una mayor individualidad,
transformndose en lo que se ha llamado el yo fisiolgico o temperamento.
En consecuencia y frente a la necesidad de definir el temperamento diremos: "El temperamento
es la resultante del instinto modificado por la accin de lo fisiolgico, que imprime a sus
manifestaciones determinadas modalidades en directa dependencia del sentimiento vital".
El sentimiento vital proporciona el terreno o panorama afectivo general, que ser placentero o
displacentero, con las diversas variantes que resultan de las numerosas modificaciones biolgicas
impuestas a cada individuo por las reacciones fisicoqumicas que el fisiologismo determina.
Concretando y simplificando: "El temperamento expresa la forma de ser del individuo segn la
manera como reacciona el instinto de acuerdo con las disposiciones somticas del mismo".
3) Tipo Pcnico: Caracterizado por el predominio del dimetro nteroposterior sobre los
restantes, de lo que resulta un marcado desarrollo de los permmetros ceflico, torcico y
abdominal. 1) Talla mediana. 2) Cara ancha, propensa al enrojecimiento y con tendencia a la
acumulacin de tejido adiposo debajo del mentn. 3) Crneo amplio, de tipo braquicfalo, con
calvicie precoz. 4) Cuello corto y grueso. 5) Trax amplio y abombado, ensanchando grandemente
su permetro hacia la base. 6) Abdomen voluminoso con gran acumulacin de tejido adiposo. La
curva de la prominencia abdominal se pronuncia desde temprana edad. 7) Extremidades ms bien
cortas.
4) Tipo Displsico: Displsico significa etimolgicamente mal conformado.
Este grupo engloba a todos los tipos morfolgicos cuya caracterstica es la falta de armona entre
las partes, por lo que resultan desproporcionados, toscos, groseros en sus lneas y fuera de lo
comn; difieren notoriamente de los tipos medios antes sealados.
En el grupo de los displsicos Kretschmer considera a tres subtipos, cada uno de los cuales
presenta a su vez diversas variantes.
A) Gigantes Eunucodes: cuyos caracteres ms salientes son: 1) Miembros muy largos en
desarmona con la estructura del individuo. 2) Conformacin femenina de la pelvis. 3) Frecuentes
hipoplasias genitales.
B) Adiposos Pluriglandulares y Eunucoides: en los que se observa una marcada adiposidad
hipofisaria con hipoplasia genital.
C) Hipoplsicos e Infantiles: la hipoplasia puede ser generalizada, o bien localizada en algunos
sectores del cuerpo.
Los cuatro tipos morfolgicos fundamentales expuestos por Kretschmer y que acabamos de
considerar, constituyen los tipos puros; pero son numerosos los individuos en los que se pueden
observar, entremezclados con los caracteres de su constitucin bsica, caracteres pertenecientes a
otros tipos constitucionales; esto origina una gran variedad de subtipos.
Kretschmer, despus de pacientes investigaciones, lleg a las siguientes conclusiones:
1) Entre los tipos leptosmicos y los atlticos se encuentra el mayor nmero de los
esquizofrnicos, en un porcentaje aproximado del 66 %; en cambio entre los pcnicos slo se observa
esquizofrenia en un 23 %.
2) Entre los pcnicos se halla el mayor nmero de psicosis manaco-depresivas, en una
proporcin de 67 %; en los leptosmicos y atlticos slo en un 12 %.
3) En los displsicos es muy raro hallar psicosis manacodepresiva; dndose la esquizofrenia en
una proporcin del 11 %.
4) Como consecuencia existe una gran afinidad biolgica entre la constitucin pcnica y la
predisposicin a enfermar de psicosis manaco-depresiva. Por otra parte existe afinidad entre las
constituciones leptosmica, atltica y displsica y la predisposicin a enfermar de esquizofrenia.
Finalmente es muy pobre la afinidad entre picnicismo y esquizofrenia; as como entre leptosoma y
psicosis manacodepresiva.
El mismo autor, con un criterio estrictamente constitucionalista, considera a las psicosis como
derivadas de las constituciones somatocaracterolgicas normales. Siguiendo esta concepcin
emprendi el estudio minucioso de familias, tanto desde el punto de vista somtico como
psicolgico, llegando a establecer dos tipos temperamentales que oscilan entre lo normal y lo
patolgico, y en los que se hallan en potencia los sntomas psquicos caractersticos de las dos
psicosis: manacodepresiva y esquizofrnica, denominndolos respectivamente: tipo cicloide y tipo
esquizoide.
Avanzando en el estudio de la personalidad observamos cmo se escalonan una serie de
importantes factores que, al sumarse y complementarse, establecen modificaciones en el yofilogentico y en el yo fisiolgico. De esa manera es como se elaboran y se plasman los diversos tipos
temperamentales, dos de los cuales, el cicloide y el esquizoide, acabamos de mencionar.
Los tipos temperamentales, cuya clasificacin es el resultado de pacientes estudios sobre
numerosos individuos, constituyen en realidad tipos patrones; a uno u otro se pueden asimilar, con
mayor o menor aproximacin, las personas sometidas al examen psquico. En efecto, nuestra experiencia nos asevera y confirma que existen tantas variantes temperamentales como individuos sean
examinados. Esto impide clasificar a cada persona exactamente en un tipo temperamental
preestablecido, desde que cada una forja y posee el propio.
Repetimos que son incontables los factores individuales, tanto de orden fisiolgico como
constitucional, que concurren para la formacin del temperamento. Interviene, adems, un
determinado nmero de factores, tambin individuales, secundarios a la repercusin psquica de las
reacciones que los factores fisiolgicos y constitucionales determinan sobre las fuentes instintivas
activo-afectivas. Estos factores psicolgicos tambin dan lugar a variantes temperamentales.
Entre los factores psicolgicos conviene tener en cuenta a aquellos que los autores franceses
Delms y Bol llamaron disposiciones activo-afectivas. Estas disposiciones naturales son las que, por
su mayor o menor predominio o por ausencia, pueden dar lugar a determinadas caractersticas y
tipos temperamentales.
1) Consideraremos en primer trmino a la disposicin actividad. Segn que la misma se halle en
ms o en menos se tendrn temperamentos vivaces y con tendencia a la excitacin, o, por el
contrario, temperamentos apagados y con tendencia a la depresin. Con esta disposicin coincide
el tipo cicloide.
2) Otra disposicin importante es la bondad; los seres humanos en infinita graduacin, se hallan
ms o menos bien dotados. Los individuos carentes de bondad conforman el tipo perverso.
3) La disposicin avidez. El exceso de avidez da lugar a temperamentos en los cuales se destaca
la sobrevaloracin e hipertrofia del yo; es el tipo paranoico.
4) En algunas personas existe un marcado predominio de la disposicin emotividad. Se trata de
temperamentos frgiles y fcilmente emocionables; responden al tipo hiper emotivo.
5) Delms y Bol sealan, adems, la disposicin que denominan sociabilidad. Estos autores
afirman que el exceso de sociabilidad coloca al individuo en el terreno de la ficcin, surgiendo poco
a poco la tendencia al engao, al embuste, a lo imaginativo y a la fabulacin. Estos temperamentos
responden al tipo mitmano.
No discutimos la exactitud de lo que aseveran Delms y Bol; pero si admitimos que es verdad en
ciertos casos, tambin creemos que en otros, aun cuando exista exceso de sociabilidad, se requiere,
junto a esa disposicin, determinado grado de fragilidad y pobreza mental, y juicios poco vigorosos
que permitan a la imaginacin fraguar hechos y situaciones falsas. Prueba de ello es que existen
mitmanos en los que la sociabilidad es escasa.
El profesor argentino Gonzalo Bosch agrega dos disposiciones ms a las establecidas por los
autores franceses; son la fatigabilidad y la cohesin.
6) El exceso de la disposicin fatigabilidad determina temperamentos fcilmente fatigables,
tanto psquica como fsicamente. Estos temperamentos responden al que Bosch denomin tipo
Hipofrnico-astnico.
7) Cuando se halla en merma la disposicin cohesin se tienen temperamentos que muestran
gran laxitud en los mecanismos normales de contencin de la psique, con marcada tendencia a la
escisin. Estos caracteres se observan en el tipo esquizoide que ya mencionamos.
Insistimos una vez ms en que estos tipos temperamentales, la generalidad de las veces, no son
absolutamente puros. En efecto, en la formacin del temperamento intervienen mltiples factores,
a los que se agregan caracteres propios de diferentes tipos temperamentales, lo que convierte en
ardua y compleja la tarea de ordenar en un casillero la gran variedad de temperamentos.
Ahora bien; a medida que el hombre realiza su evolucin en el medio social, se multiplican
extraordinariamente las variantes individuales. Es decir que cada individuo con su base
temperamental debe ser considerado actuando dentro de la matriz, social. Es en el seno de la
sociedad donde se ve obligado a ajustarse a ciertas normas de conducta, reglas y leyes, que la
convivencia social impone y cuya transgresin significa severas sanciones y represiones. El hombre
con su temperamento, tal cual ha sido integrado por lo filognico y lo constitucional, ser sometido
a la obra de amasamiento y modelacin mediante las inhibiciones sociales que, poco a poco,
suavizan la brusquedad de sus reacciones, con lo que se va transformando a medida que adquiere
nuevos matices.
Dicha transformacin se opera gracias a la indispensable colaboracin de la inteligencia, que se
convierte en el artfice de la evolucin y progreso de la personalidad humana. A' la inteligencia le
debe el hombre su avance, allanando y superando paulatinamente todas las dificultades. Ella le
permite alejarse de lo material y concreto, hasta alcanzar planos psicolgicos tanto ms elevados
cuanto ms se lo permite el caudal intelectual que posea. De esta manera el temperamento, por
obra de lo social y bajo el acicate de la inteligencia, se transforma en carcter o yo psicolgico.
El carcter representa la manera de ser y reaccionar del individuo en el ambiente social donde la
vida lo haya llevado a actuar.
Desde que las definiciones son siempre engorrosas y difciles, para fijar bien y aclarar los
conceptos consideraremos las diferencias entre instinto, temperamento y carcter, a la vez que
tendremos una visin de conjunto sobre la forma cmo se integra la personalidad.
Ya dijimos que el instinto o yo filogentico pertenece a la filogenia y es comn a la especie, es
decir carente de individualizacin. Con el nacimiento y la iniciacin del funcionalismo somtico surge
el temperamento o lo fisiolgico, con lo que se .origina Ja individualizacin; el temperamento
representa la manera de ser del individuo segn la forma como reacciona el instinto de acuerdo con
las caractersticas somticas. A su vez el carcter representa la forma de ser y reaccionar del
individuo dentro de la matriz social y de acuerdo con su capacidad intelectual; es decir que, el
carcter es la resultante de todo lo temperamental amoldado y sujeto a la nueva situacin que la
sociedad le impone.
Por lo tanto, el temperamento es, por as decir, ms rgido, toda su energa se manifiesta bajo la
forma impulsiva, que es la tpica expresin del instinto. El carcter, en cambio, es mucho ms sutil
en sus manifestaciones, de reacciones ms suaves, desde que se hallan sujetas a la supervisin de
la inteligencia que las reprime enrgicamente. Por esta razn es que, cuanto ms caudalosa sea la
inteligencia de la persona tanto ms numerosos sern sus matices caracterolgicos, que se
multiplican en el campo espiritual.
Paso a paso hemos seguido la forma como se integra la vida psicolgica hasta adquirir el ms
alto grado de individualizacin, que culmina con la nocin de personalidad. La personalidad humana
constituye una totalidad, que resulta de la integracin de diversos factores de diferente procedencia
que, por la conjuncin de sus caractersticas, contribuyen a que la misma adquiera el ms alto grado
de diferenciacin. Cada uno de esos factores que integran a la personalidad, se suman, se
complementan y se compenetran entre s, resultando de ello una unin indisoluble. Su separacin
slo se concibe con la desintegracin y la muerte de la personalidad.
Gracias al extraordinario grado de individualizacin, cada persona es consciente de que
constituye una entidad inconfundible en el mundo en que vive y del que forma parte, pero, segn
se lo transmite la nocin de individuo, gozando de completa autonoma, con lo que se coloca frente
al mundo y no como involucrado en un todo comn con l. Esta misma nocin da, a cada persona,
conciencia de que es diferente de las dems, como asimismo de que las restantes personalidades
son diferentes entre s, a pesar de las numerosas similitudes que existen entre ellas.
Los factores que confieren las caractersticas individuales son de dos rdenes: fsicos y psquicos.
En el orden fsico hay que tener en cuenta a todos aquellos caracteres que permiten y facilitan la
identificacin fsica de una persona, entre los que los rasgos fisonmicos se adjudican el papel de
mayor importancia. Tambin los defectos fsicos se deben tener en cuenta para establecer
caractersticas personales, ya sean defectos congnitos o adquiridos en el transcurso de la vida por
alteraciones patolgicas o traumticas que dejan rastros indelebles.
Los caracteres de orden psquico son los que presentan mayor inters, desde que son los que
dan la expresin ms acabada de la personalidad. Deben ser considerados, en este orden, todos los
elementos y rasgos de naturaleza psicolgica que conocemos; todo lo instintivo que se amalgama
con lo temperamental para formar el ncleo primitivo sobre el que se afirma la personalidad
definitiva. sta se moldea en el ambiente social, adquiriendo la mltiple facetacin caracterolgica,
con tantas ms variantes psicolgicas cuanto' lo permita la capacidad intelectual. La inteligencia
facilita la evolucin del individuo, mediante los impulsos procedentes del ncleo instintivo activoafectivo, gestor de todos los deseos, inclinaciones y tendencias de la personalidad.
Del anlisis de lo expuesto surge ntidamente un doble aspecto de la personalidad: 1) El primer
aspecto est dado por todo aquello que el sujeto posee en potencia cuando nace, es decir lo
instintivo y temperamental exento de toda elaboracin que lo modifique. Es lo que se conoce por
personalidad esttica. 2) El segundo aspecto se evidencia cuando la misma personalidad inicia su
evolucin dentro de la matriz social. Es lo que se ha llamado personalidad dinmica.
La trayectoria que el individuo efecta en el medio social, es lo que el Prof. Gonzalo Bosch llam
arco biolgico evolutivo e involutivo de la personalidad humana. El recorrido de ese arco biolgico
comienza con el nacimiento cuando el individuo, abandonando la matriz humana, pasa a la matriz
social; en su transcurso se suceden diversas etapas.
1) La primera etapa abarca el perodo que corresponde a la primera y segunda infancia. Durante
ese tiempo el nio crece realizando el acopio de conocimientos, hasta donde se lo permita el grado
de desarrollo alcanzado y el caudal de su inteligencia.
2) La segunda etapa corresponde a la pubertad y la juventud. Durante la misma contina la
adquisicin de conocimientos en gran escala, ya sea en el campo del estudio, como en el aprendizaje
de los oficios y tareas a que el hombre se dedique. No debemos olvidar que durante esta etapa
acontece un hecho de gran trascendencia y proyeccin en la vida de la personalidad: la iniciacin de
la vida sexual por impulso de una nueva actividad de las glndulas genitales, con intensa repercusin
en la afectividad y la actividad general del ser. Durante las dos primeras etapas de la vida, la memoria
es la funcin intelectual que se muestra ms activa. Esto se explica por la copiosa captacin y fijacin
del bagaje de conocimientos, de orden general primero y especializados despus, segn sean las
actividades hacia las que el individuo se incline.
3) La tercera etapa corresponde a la edad adulta, cuya importancia reside en la reproduccin y
perpetuacin de la especie. Es, adems, la poca de la madurez psquica que se traduce en una
fecunda produccin intelectual y material y en el mximo rendimiento til del individuo. En este
perodo la funcin intelectual de mayor actividad es la imaginacin que participa de todas las
elaboraciones, ya sea en el campo intelectual puro como en todos los rdenes de la actividad
humana.
4) La etapa del climaterio que a semejanza de la pubertad, constituye un perodo de transicin.
Con l se inicia la curva descendente; al comienzo casi imperceptible va jalonando invariablemente
la marcha involutiva de la personalidad. Fsicamente se inicia el apagamiento de la sexualidad que
se extinguir en un plazo muy variable de una persona a otra. Simultneamente, en el orden
psquico se inicia el perodo del reposo espiritual y de la reflexin serena, sin que en ningn
momento se perciba dficit mental. A esta altura de la vida se alcanza la ms completa madurez
psquica par la suma de los conocimientos adquiridos y las experiencias pasadas en el transcurso de
la vida. El juicio es la funcin ms activa.
5) La ltima etapa del recorrido es la vejez. Decir vejez equivale a involucin psquica y fsica de
la personalidad, que progresa irremediablemente hasta la muer*e del hombre el cual abandona la
"matriz social" para pasar a la matriz csmica.
En este nuevo aspecto surgen en primer plano la inteligencia, verdadera esencia del hombre,
nica capaz de jerarquizar a las funciones psquicas superiores: conciencia, juicio, razn y creacin,
que hacen del hombre el ser superior de la tierra.
No existe nada ms abstracto que la inteligencia en el conglomerado de factores que concurren
a integrar la personalidad y que gravite en forma ms destacada para dar un sello definitivo a la
misma. En efecto, cuando nos referimos a la inteligencia de un individuo determinado no nos es
posible desligarnos del concepto de personalidad. Nunca tendremos un concepto acabado de aqul
mientras no podamos aquilatar su caudal intelectual, de lo que deducimos que, si bien todo es de
un valor incalculable en la psique, la inteligencia es soberana sobre todos los factores que la
integran.
Por estas razones nuestro criterio nos inclina a pensar que la definicin de la inteligencia engloba,
en parte, a la definicin de la personalidad. Siguiendo a Stern podemos decir: "la inteligencia
permite la solucin de cuanto problema o situacin nueva se plantean al individuo". Agregaremos
que la inteligencia constituye un ncleo que se incrusta en la personalidad, con la que forma un todo
nico y a la que modela con caractersticas particulares que le confieren individualidad. La
inteligencia impregna toda la psique, estimula la evolucin del individuo que, poco a poco, supera
todos los planos hasta alcanzar los ms elevados, a medida que se aleja de lo concreto y adquiere
mayor autonoma cuanto ms aumenta su radio de accin. Merced a esa evolucin es como la
personalidad humana llega a la conquista de la autoconduccin y de la autodeterminacin, porque
la inteligencia le confiere una comprensin y una crtica lgica, rectoras de una moral y una conducta
que facilitan su libre desplazamiento en el mbito social.
La inteligencia interviene activamente en todas las manifestaciones de la vida superior o
espiritual del hombre, compenetrndose tan ntimamente que resulta imposible deslindar lo que es
la personalidad de lo que es la inteligencia, al extremo que pensamos que al decir: esta inteligencia,
decimos: "esta personalidad". Dicho con otras palabras, la inteligencia es la que nos facilita la vida
psquica superior, porque involucra las tres capacidades que generan y rigen toda la vida psquicoespiritual del hombre: capacidad de comprensin, de crtica y de creacin.
a) La comprensin nos permite la adquisicin de los conocimientos, ya que antes de ser
asimilados debern ser comprendidos, primer paso hacia la correcta elaboracin intelectual. La
inteligencia hace entrar en actividad y se vale de funciones psquicas como la atencin, la
sensopercepcin y la memoria para comprender. En realidad percibir es comprender. Merced a la
elaboracin intelectual de la comprensin un objeto captado por la sensopercepcin en su forma
adquiere, con los datos que por asociacin aporta la memoria, los atributos o cualidades que sirven
para su individualizacin, con lo que se tendr una idea o concepto definitivo del mismo. As se va
integrando el capital cognoscitivo, tanto para las cosas concretas como para las abstractas.
La comprensin es un fenmeno intelectual complejo que slo se lleva a cabo con la participacin
y contribucin de toda la psique. En efecto, la comprensin de un hecho o situacin nueva slo se
logra mediante la comparacin con los elementos de nuestro conocimiento almacenado, proceso
que nos permite valorar lo nuevo al relacionarlo e identificarlo con el material anteriormente
asimilado.
b) Para lograr la correcta comprensin es necesaria la participacin de otra de las
manifestaciones de la inteligencia: la capacidad de crtica.
aportado por la memoria y la imaginacin. En ella se hacen conscientes todos nuestros conocimientos, todos nuestros estados afectivos bajo la forma de sentimientos y pasiones, y todos los
actos que condicionan nuestra conducta. Por lo tanto, la conciencia no es otra cosa que el registro
permanente de toda la existencia de la persona.
Si recordamos que el mundo de la actividad subconsciente, regido por los centros de la vida
vegetativa puede, en determinadas circunstancias, caer en el campo de lo consciente,
comprenderemos que en la conciencia no slo se hace consciente la vida psicolgica sino tambin
la vida orgnica. Estas experiencias son las que transmiten al hombre una perfecta nocin del yo y
de su orientacin tempero-espacial, por lo que, gracias a la conciencia, el hombre sabe que existe,
quin es, dnde est, qu momento vive, qu piensa, qu desea y qu hace.
Para terminar y antes de definir a la personalidad, corresponde destacar que el hombre no es
simplemente instinto y soma; constituye una entidad mucho ms compleja. En efecto, por sobre lo
fsico e instintivo existe algo mucho ms elevado, de gran jerarqua y sutileza, que se rev- la en su
conciencia, en su razn y en su inteligencia; el hombre es, en definitiva, cuerpo, mente y espritu.
Nuestro concepto definitivo de la personalidad lo expondremos en la siguiente definicin:
"La personalidad humana es la resultante de una compleja conjuncin de factores y disposiciones
que la herencia ancestral transmite a la especie, los que amalgamados a los caracteres somticos
constituyen la unidad psicofsica sobre la que asienta la inteligencia, que la impulsa a la evolucin
psquicoespiritual, alcanzando, merced a la crtica y la razn, el mbito de lo consciente, la
autoconduccin y la autodeterminacin".
PSICOPATOLOGA DE LA PERSONALIDAD
Considerar a la personalidad humana desde el punto de vista de la psicopatologa, presupone
tener en cuenta dos aspectos diferentes.
1) En primer trmino consideramos todos los factores y disposiciones que, con sus variantes,
concurren a la integracin de la personalidad, o sea todo lo concerniente a lo instintivo, lo
temperamental, lo caracterolgico y ambiental, con el agregado de lo que atae a la inteligencia.
No interesan, bajo este aspecto, las pequeas variantes que individualizan y distinguen entre s a las
personas, sino las grandes variantes que dan lugar a la formacin de tipos patrones bien definidos,
que, sin llegar a ser netamente patolgicos, tampoco encajan dentro de los lmites de la normalidad.
A estos tipos debemos abarcarlos con la denominacin general de: defectos constitucionales de la
personalidad; a ellos pertenecen las personalidades psicopticas.
2) En el segundo aspecto se consideran las alteraciones patolgicas propiamente dichas de la
personalidad, las que pueden ser transitorias o producir modificaciones indelebles, pero que, en
todos los casos aparecen con caracteres inexistentes hasta el momento de su manifestacin. Estas
modificaciones patolgicas pueden darse en cualquier persona, tenga o no una caracterstica
psicoptica, es decir, que se trata de procesos patolgicos de los que nadie se encuentra exento.
Reservamos para estos casos la denominacin de "alteraciones patolgicas de la personalidad".
1) PERSONALIDAD INSTINTIVA:
Las manifestaciones instintivas son, normalmente, propias de todas las personas, cualquiera sea
su grado de evolucin. Pero, corrientemente, los actos instintivos predominan en los primeros aos
de la vida, cuando recin se inicia la evolucin del individuo, y en las personas que padecen una
detencin del desarrollo psquico. En estas ltimas, la pobreza intelectual dificulta las inhibiciones
corticales, que en condiciones normales, someten a su elaboracin y control a los actos instintivos.
Por obra de dichas inhibiciones, las manifestaciones del instinto son frenadas en sus reacciones
violentas; se suavizan, se moderan o transforman.
Sabemos que el instinto, con sus numerosas expresiones, tiene bajo su gida a todos los
mecanismos que rigen la vida subcortical o vegetativa, que vela por la integridad y conservacin del
individuo y de la especie. Su forma de reaccionar es siempre automtica, lo cual se explica porque
los mecanismos psicolgicos y motores ya estn perfectamente diferenciados desde el nacimiento.
Cuando el instinto desencadena su mecanismo con toda su violencia, sin la intervencin psquica
superior, su accin es conocida con el nombre de impulso o acto impulsivo.
Las personalidades en las que los actos impulsivos son irrefrenables e incontrolados son las que
llamamos: personalidades instintivas. Pertenecen a este grupo todas aquellas personas que tienen
cierto grado de insuficiencia en su evolucin, y que, por su escaso vigor mental, se descontrolan con
suma facilidad. Descartamos de este grupo a los oligofrnicos profundos, que pertenecen al campo
de la patologa. Los impulsos que padecen estas personalidades responden siempre a la
especificacin del instinto; por esa razn son siempre iguales a s mismos, lo que implica los mismos
movimientos, con el empleo de los mismos grupos musculares y, por ende, participando siempre
las mismas vas motoras.
Muchas veces ocurre, en estas personalidades, que el impulso no responde con exactitud a lo
que imponen las necesidades instintivas. El instinto se presenta, entonces, modificado en su esencia,
cambiado en sus actos especficos, empleando movimientos y vas motoras que no son las usuales,
por lo que los actos impulsivos resultan totalmente anmalos. Estas perturbaciones son las que se
conocen con el nombre de perversiones instintivas.
Las perversiones instintivas se pueden observar en todas las manifestaciones del instinto. Entre
las ms frecuentes del instinto de nutricin figuran:
1) MALACIA: es el impulso de comer alimentos de una manera anormal, realizando mezclas
extraas, con el agregado del empleo excesivo de condimentos raros. Se ha pensado que, en algunos
casos, pueda deberse a una carencia de vitaminas, respondiendo el instinto de nutricin con una
reaccin anormal. Salvo estos casos, la malacia se halla en personalidades normales, como ocurre
con algunos histricos.
2) PICA: perversin del instinto de nutricin, cuyo impulso lleva a la ingestin de substancias no
alimenticias, cuerpos extraos, tierra, tinta, papel, etc. Esta perturbacin la hallamos en los
frenastnicos y dementes; en estos ltimos por la debilitacin psquica.
3) COPROFAGIA: es una variedad de la anterior; el cuerpo extrao que se ingiere es el
excremento. Tanto la pica como la coprofagia pueden observarse en los nios pequeos no
oligofrnicos.
4) BULIMIA: el individuo se ve impulsado a ingerir alimentos con extraordinaria glotonera, en
forma desenfrenada, sin reparar en lo que ingiere, aunque se trate de alimentos en mal estado de
conservacin. Es frecuente en los oligofrnicos y dementes.
5) DIPSOMANA: perversin que se manifiesta por el impulso irrefrenable de beber gran cantidad
de alcohol, ya sea puro, en distintas bebidas o en cualquier substancia que lo contenga.
Nos ocuparemos a continuacin de las numerosas y frecuentes perversiones del instinto sexual:
1) SADISMO: la perversin instintiva se manifiesta por la impulsin irrefrenable a infligir
sufrimiento a la pareja, condicin indispensable para obtener satisfaccin sexual. En ocasiones, el
sufrimiento fsico es reemplazado por actos que significan el avasallamiento, humillacin y sumisin
de la pareja en el acto sexual, tal como orinar y excrementar sobre quien ha de ser instrumento de
goce sexual.
2) MASOQUISMO: caso inverso al anterior; la condicin previa para obtener satisfaccin sexual,
es la autolesin y el autosufrimiento.
3) EXHIBICIONISMO: aberracin del instinto sexual que consiste en el impulso a descubrir y
exhibir los rganos genitales y zonas ergenas. Suele observarse en las personalidades instintivas y
en las psquicamente debilitadas por el comienzo de un proceso demencial. Evidencia incapacidad,
timidez o temor de acercarse al sexo opuesto; esta dificultad, al desviar la accin instintiva normal,
induce a buscar, mediante la exhibicin, la atencin del sexo opuesto, lo que suele bastar para
obtener goce sexual, con frecuencia estimulado con la masturbacin.
4) FETICHISMO : el instinto se satisface mediante el impulso que conduce a apoderarse de
prendas, objetos y pertenencias de la persona deseada. Esta perturbacin es casi exclusiva del sexo
masculino. Entre los objetos que ms frecuentemente desencadenan el orgasmo y satisfaccin
sexual figuran los cabellos y prendas de vestir.
2) PERSONALIDAD PARANOICA:
La personalidad paranoica tiene su raz en la disposicin activo-afectiva que Delms y Bol
denominaron avidez. Esta personalidad psicoptica reviste gran importancia, no slo por su
frecuencia sino por la gran difusin e interferencia de sus rasgos en otras personalidades, a las que
imprime caracteres especiales. Estudiaremos a continuacin los caracteres que configuran a la
personalidad paranoica.
1) En primer trmino, es digna de mencin la sobrevaloracin. El paranoico manifiesta siempre
una gran propensin a la sobreestimacin de s mismo, revelando en esa forma la hipertrofia del
"yo", que lo lleva a sentirse superior a los dems en todos los rdenes de cosas y de ideas. Poseedor
exclusivo de la razn y de la verdad, sus razones son las nicas valederas; lucha por ellas y trata de
imponer sus ideas con denodado empeo. El sentimiento de sobrevaloracin, que lo hace sentirse
el nico ser capaz, indispensable e insustituible, se exalta a medida que desestima el valer y los
mritos de sus semejantes, que actan en su mismo medio social. Esta sobreestimacin desmedida
del "yo" es la expresin ms acabada de la avidez enfermiza que embarga a la personalidad.
2) Se destaca tambin por un intenso sentimiento de amor propio, que se halla en directa
dependencia o, mejor an, ntimamente ligado a la sobrevaloracin. En efecto, toda persona que se
sobreestima es necesariamente orgullosa.
3) El paranoico es muy susceptible. Muestra marcada tendencia a relacionar con su persona
cuanto acontece en su derredor- es excesivamente quisquilloso.
4) Dada su manera de ser y de actuar provoca continuos conflictos. Su idiosincrasia le acarrea
dificultades en el medio en que se desenvuelve, y como se trata de un inadaptado social se procura
eludirlo y evitar su contacto, para alejar las molestias que ocasiona; al final se le excluye y se le asla.
5) Como corolario, arraiga en el paranoico un "sentimiento de disconformidad" nacido de la
insatisfaccin que le produce la disparidad entre lo que ntimamente apetece y lo que la realidad
ambiental le brinda.
6) Marcado sentimiento de desconfianza. Como resultado de la comprobacin de que se le evita
y ante la evidencia de que las circunstancias y las personas no le son favorables desconfa de todos
y atribuye a sus semejantes sus desazones e inconvenientes.
7) En definitiva, la personalidad paranoica se caracteriza por su tendencia dominante y
batalladora, por un intenso deseo de luchar por la imposicin de sus razones y de dominar en todas
las situaciones de la vida.
Estas personalidades presentan un rico panorama afectivo de predominio displacentero, debido
a que se destacan en ellas los sentimientos egostas. La sobrevaloracin y la gran egolatra son una
prueba de ello y, en su afn de prevalecer, acarrean para s mismos y para los dems inconvenientes
y situaciones desagradables que culminan en la disconformidad y el temor, convirtindose en
permanentes insatisfechos y displacenteros.
3) PERSONALIDAD CICLOTMICA:
La personalidad ciclotmica tiene tambin como las anteriores, gran difusin en el gnero
humano; su caracterstica fundamental son las fciles oscilaciones del tono afectivo y de la actividad.
De acuerdo con los estudios y conclusiones de Kretschmer, a los que ya nos hemos referido, la
personalidad ciclotmica responde, desde el punto de vista somtico, a la constitucin pcnica,
denominndose a la constitucin psicolgica tipo cicloide. Estas conclusiones pueden ser aceptadas
de una manera general, pero de ningn modo en forma absoluta. La coincidencia entre la
constitucin morfolgica y la psicolgica no se puede admitir como una regla fija, pues, si bien es
dado observarla en. algunos casos en muchsimos otros tal coincidencia no se produce.
Segn Delms y Bol las caractersticas psicolgicas de los ciclotmi-cos tienen su origen en la
preponderancia de la disposicin actividad.
y la depresin, tristeza y pesimismo por otro. Estos elementos constituyen los grmenes
hipomanacos y melanclicos que se hallan contenidos en la personalidad ciclotmica.
4) PERSONALIDAD ESQUIZOTMICA:
Entre las personalidades humanas, la esquizotmica es de relativa frecuencia, por lo que se le
asigna un lugar preponderante en el estudio de las mismas. Corresponde al tipo constitucional que
Kretschmer aisl bajo la denominacin de tipo esquizoide. Este mismo autor habla de la
preponderancia entre. dicha constitucin psicolgica y la constitucin somtica que llam:
leptosmica-astnica. Atenindonos al mismo criterio que gua nuestro parecer respecto de la
personalidad ciclotmica, pensamos que, si bien esa coincidencia se observa y debe admitirse, nunca
podr ser considerada como una regla fija.
Llama preferentemente la atencin, en el estudio del esquizotmico, el doble aspecto que
muestran la afectividad y la conducta. Esta doble faz es la que proporciona la nocin de divisin
(esquizo), as como la falta de unidad e integridad, el todo dando la impresin de discordancia, lo
que constituye la caracterstica fundamental de esas personalidades.
La primera faz, la que aflora en el esquizotmico, la ms aparente, ms superficial y exterior,
traduce el estado de nimo que despiertan las vivencias nacidas de la posicin del individuo frente
al mundo-y al medio social. La segunda faz, presenta el panorama afectivo profundo, supeditado a
las vivencias que despierta su vida interior.
1) Faz superficial: En sus reacciones afectivas frente al ambiente social, el esquizotmico se
muestra discordante. La generalidad de las veces revela una afectividad obtusa o torpe, de escasa
repercusin emocional, a la que el humor mantiene en permanente oscilacin en otras personalidades. Esto no significa que el esquizotmico no pueda experimentar alegra o tristeza, sino que
su capacidad reactiva frente a los estmulos es lenta, torpe e inadecuada a la intensidad de los
mismos, es decir, que no experimenta conmociones bruscas en el humor. De aqu una personalidad
afectivamente inexpresiva y fra.
Otras veces, con menor frecuencia, el esquizotmico manifiesta hipersensibilidad y extraordinaria
riqueza afectiva, con honda repercusin frente a la estimacin ambiental. Pero an as en casos de
intensa tensin emocional, suelen ser incapaces de descargar esa tensin por el llanto o por la risa,
cuya explosin aminora rpidamente la sobrecarga emocional.
Estas caractersticas determinan que el esquizotmico se muestre a la sociedad como una
persona de apariencia entre seria y tmida, hosca o reservada; es una personalidad de difcil
adaptacin o desadaptada al medio social, no sintoniza con l, es poco sociable y a veces insociable,
huidiza y amiga de la soledad. Quien ostenta la personalidad esquizotmica no participa activamente
en el ambiente social; su tendencia a la introversin y el autismo no condicen con los imperativos
gregarios del instinto.
2) Faz interior: El aspecto interior u oculto de la afectividad en la personalidad esquizotmica
presenta la misma discordancia que la faz exterior.
Por un lado observamos una riqusima afectividad con notable hiper-sensibilidad, que es
alimentada, la mayor parte de los casos, por sentimientos impersonales. Por esa razn, cuando los
esquizotmicos estn dotados de buen caudal intelectual son inclinados al arte, a la filosofa, a los
libros, a la naturaleza y al estudio en general. Estos sentimientos impersonales estn en perfecta
concordancia con la tendencia de la personalidad a la introversin y al automatismo, desde que, el
aislamiento predispone al individuo para el intenso desarrollo de su vida interior. Rica vida interior
que no se revela debido a la natural reserva del individuo con respecto a sus sentimientos, los que
slo pueden ser adivinados a travs de la exquisitez de sus producciones.
Desde otro punto de vista la faz interior muestra una franca insensibilidad o anestesia afectiva.
Esta pobreza se hace manifiesta en la exteriorizacin de sentimientos en el aspecto gregario, es
decir, hacia el prjimo, para quien son fros e insensibles.
Para terminar con las caractersticas de la personalidad esquizotmica, sealamos que sus
manifestaciones afectivas revelan una conducta extraa y muy particular, que contrasta con la
manera de ser y actuar de la mayor parte de las personas. Son frecuentes en ella las extravagancias,
oscilando entre el simple rechazo del ambiente y de los semejantes, hasta la franca hostilidad y las
reacciones exabruptas.
5) PERSONALIDAD PERVERSA:
La personalidad perversa se caracteriza fundamentalmente por el dficit de la bondad. Es sta
una de las disposiciones ms importantes de que se halla dotada la personalidad humana; su
carencia la hace desaprensiva, malvada y antisocial.
No coincidimos con quienes sostienen que esta personalidad es afectivamente pobre, o bien,
que tiene anestesia afectiva. Segn nuestro parecer, cometen el grave error de creer que el perverso
es incapaz de experimentar vivencias afectivas, desde que pueden ser frecuentes en l las
reacciones emocionales de miedo y de clera. Ambas emociones responden a inclinaciones egostas
de la personalidad, al egocentrismo surgido del instinto de conservacin del individuo. En
condiciones normales, ese egocentrismo instintivo se equilibra gracias al contrapeso que opone la
emocin de afecto o amor, determinada por las inclinaciones altruistas de la personalidad. stas
tambin responden a imperativos del instinto, pero las gua una finalidad ms noble y de mayor
alcance, que trasciende los lmites -del yo para prodigarse, proteger y sacrificarse por los semejantes, con lo que se asegura la conservacin de la especie. Junto a esas inclinaciones altruistas y a la
emocin de amor germina la bondad, que constituye una disposicin de inmenso valor que
jerarquiza a la personalidad cuando sta se halla bien dotada. La bondad representa, en el plano
espiritual, la suma de todas las tendencias altruistas, de todos los sentimientos ms acrisolados del
hombre, de aquellos que conciernen a la nobleza del espritu, a los conceptos ticos, a las normas
de belleza y de convivencia que mantienen la armona en las relaciones interhumanas.
La personalidad perversa es la resultante de la falta de bondad; se debe a que el mbito afectivo
de la emocin de amor o sexual queda circunscripto al terreno emocional primario, donde se
descargan las fuerzas instintivas que satisfacen al mandato de la especie. Estas emociones no
trascienden el campo personal psicofsico, desde el momento que slo son estimuladas por los
apetitos somticos que el intruso se encarga de avivar. Vale decir que, en estos casos, la emocin
sexual no supera la etapa primaria, no se eleva al plano espiritual, no surgen las inclinaciones
altruistas, faltan los afectos y la bondad cuyo florecimiento tiene lugar, precisamente, cuando la
emocin se intelectualiza para pasar al campo espiritual.
Llegamos as a la conclusin de que la personalidad perversa tiene su panorama afectivo,
pudiendo aceptarse la anestesia nicamente en lo que respecta a la bondad, a los afectos y a la
tica. De un modo general, el perverso s caracteriza por su tendencia al dao, al mal y a la crueldad.
Esta personalidad debe ser considerada bajo dos aspectos diferentes, segn haya o no caudal
intelectual.
Lo ms frecuente es observar que la personalidad perversa se encuentra asociada a la oligofrenia.
Se insina desde muy temprana edad, mostrando los nios una particular tendencia a molestar y
hacer sufrir a los animales y a otros nios de su misma edad. El nio perverso se muestra
completamente insensible a las splicas y muestras de dolor, lo que se explica por la carencia de
afectos y de bondad. Jams experimenta afectos, aun cuando el medio familiar o ambiental pueda
ser prdigo en ellos; asimismo, su comportamiento lo hace incapaz de despertar afectos en otras
personas.
Hay que tener en cuenta que, en los casos en que se asocian perversidad y oligofrenia, los
individuos se hallan incapacitados para discernir entre el bien y el mal, de manera que se convierten
en verdaderos inadaptados sociales. Su actitud es siempre de hostilidad y agresin a la sociedad, no
encontrndose en ellos la ms mnima manifestacin del instinto gregario, cuya negacin
constituyen. Efectivamente, est latente en ellos la agresin a la sociedad, el latrocinio, el crimen y
su inclinacin a todas las formas de la delincuencia. No muestran ningn indicio de bondad, de
compasin o condolencia por los sufrimientos que ocasionan a otros seres, tanto a animales como
a semejantes; en cambio nos es dado observar que en todas sus manifestaciones se revela la
crueldad.
Distinto es el panorama cuando se trata de la personalidad perversa dotada de una capacidad
intelectual normal. En este caso, el comportamiento del perverso difiere del anterior porque la
inteligencia le permite la comprensin perfecta de lo que son las normas y leyes sociales, as como
de las buenas costumbres y la sana moral. Sabe que sus actos son censurables y punibles, por lo que
trata de ocultar y disimular sus impulsos hasta que, cuando la oportunidad se torna propicia, el mal
y la crueldad se desatan sin ninguna represin. Sin embargo, a pesar de su disimulo, estos perversos
traslucen su impasibilidad ante el sufrimiento de sus semejantes, su inmutabilidad ante las penas y
las alegras de los dems, quienes no hallan nunca correspondencia; no se vislumbra en ellos ningn
afecto. No se perturban ante las crticas adversas determinadas por su comportamiento, todo
transcurre ante la mayor indiferencia y despreocupacin; nicamente procuran la satisfaccin de
sus deseos y la obtencin del fin propuesto sin reparar en los medios. La tica, las buenas costumbres, el honor y cuanto pueda significar sentimientos elevados y de superacin espiritual, no hallan
eco en su alma. No existiendo bondad, no es posible hallar compasin, caridad ni amor al prjimo;
hay una total carencia de afectos, an en el orden familiar. Los perversos son personas estriles y
perjudiciales en el sentido social; son enemigos de la sociedad, sobre la que hacen recaer su
crueldad y los oscuros designios de su personalidad fra y malvada en la que no germin el amor.
Estas personalidades han sido denominadas por Schneider: fros de alma, mientras que Kraepelin
los llam: desalmados. Su actitud indiferente ante las situaciones humanas de mayor dramaticidad
los convierte en seres repudiables y repulsivos. (Locos morales de Ferri.)
6) PERSONALIDAD HIPEREMOTIVA:
En la personalidad hiperemotiva, que responde a la "constitucin emotiva" de Dupr, existe un
marcado predominio de la disposicin emotividad, que es la capacidad reactiva emocional de cada
persona frente a las ms variadas circunstancias que la vida le depara. Esa capacidad reactiva es
exquisita, ms an, extremadamente exagerada en la "constitucin emotiva".
La caracterstica fundamental de la personalidad hiperemotiva es su gran sensibilidad frente a
los estmulos, que le producen siempre una reaccin emocional intensa. La reaccin es exagerada y
desmedida con relacin a la intensidad de la causa que desencadena la emocin, muy a menudo de
una apreciacin insignificante. La personalidad hiperemotiva pues, tiene mayor receptividad que las
personas corrientes; en ellas, las emociones surgen con mayor facilidad, presentando
simultneamente una intensa carga afectiva que les confiere mayor duracin y repercusin general.
Parece existir un desequilibrio en los mecanismos psquicos inhibidores que los incapacita para
frenar las descargas emocionales, provocan do algo as como un descenso del lmite normal donde
se producen dichas descargas. Es una forma de inmadurez psquica de la personalidad hiperemotiva,
debida a una particular fragilidad constitucional que le impide reaccionar adecuadamente ante los
estmulos determinantes de violentos estados emocionales.
Se descuenta por lo tanto que, en estas personas, se presentan con gran intensidad los
concomitantes orgnicos que acompaan siempre a las emociones. Entre las principales
manifestaciones se observan: 1) Una exaltacin general de todos los reflejos, por una excitabilidad
particular del sistema nervioso. 2) Una frecuente hipersensibilidad cutnea, con una marcada
hiperestesia. 3) Numerosas manifestaciones somticas en el orden neurovegetativo. Desde este
punto de vista son muy apreciables los espasmos a nivel de la musculatura lisa. Pagan tributo, en
primer trmino, los msculos lisos encargados de la motricidad de los rganos del aparato digestivo;
as se observan espasmos a nivel del esfago, del estmago y de los intestinos. Son de gran
importancia tambin, entre los trastornos neurovegetativos, los de orden vasomotor, como el
enrojecimiento y palidez faciales de acuerdo con el estado emocional imperante.
La observacin permite afirmar que la personalidad hiperemotiva, en sus exacerbaciones, no
pasa de provocar estados neurticos y de organoneurosis; en ocasiones pueden observarse cuadros
delirantes agudos de carcter reactivo.
El hiperemotivo presenta una gran predisposicin a la angustia y a la ansiedad, que constituyen
emociones complejas que presentan un doble aspecto a considerar: el fsico y el psquico. En el
plano fsico: a partir de un estmulo determinado se desencadena un intenso estado emocional; la
repercusin somtica origina espasmos a nivel del tracto digestivo y trastornos vasomotores con
marcados espasmos vasculares, cuyo conjunto son las manifestaciones que subjetivamente
experimenta el individuo, culminando con la sensacin de ahogo y constriccin precordial hasta
finalizar con el llanto y la descarga ansiosa. Desde el punto de vista psquico, las caractersticas
fundamentales de la angustia y la ansiedad son: temores inciertos e indefinidos, sensacin de
amenaza oculta y numerosos presentimientos que conducen al desasosiego, a la intranquilidad e
inseguridad. Como consecuencia el hiperemotivo evita roces y huye de situaciones que puedan
significar una perturbacin para su extremada sensibilidad.
7) PERSONALIDAD MITOMANACA:
La personalidad mitomanaca se caracteriza por su tendencia al engao, al embuste, a la
alteracin de la verdad, culminando con la tabulacin y con todo lo que es producto de la
imaginacin exaltada.
Los autores franceses Delmas y Bol han sostenido que en la personalidad mitomanaca tiene una
exagerada preponderancia la disposicin sociabilidad. Segn ellos, el exceso de sociabilidad
determina la tendencia a la ficcin, al embuste y al menosprecio de la verdad. Sin subestimar esta
opinin, ya que encierra parte de verdad, nosotros pensamos que no se la puede considerar como
nica causante de la mitomana. Una prue ba ya constituyen las numerosas personas con manifiesta
tendencia gregaria, dotadas de un exquisito don de sociabilidad, que no revelan, por eso,
inclinaciones imlomanacas. Para que esto ocurra se requiere, adems de un exceso de sociabilidad,
la presencia de una personalidad de frgil envergadura, evidencia de una particular debilidad
constitucional.
A la personalidad mitomanaca se ajusta la constitucin histrica, en la que el falseamiento de la
verdad y fantasa constituyen hechos frecuentes. La mitomana, en este caso, facilita al individuo el
encubrimiento de sus faltas y de sus errores, a la manera de la mitomana de los nios cuando tratan
de disimular u ocultar alguna travesura. Concurre a ello la "gran afinidad que el histrico tiene con
todo lo infantil, con esa etapa de la vida en que el pensamiento, an no jerarquizado, se encauza
hacia la fantasa y a lo mgico con prescindencia de la realidad. En efecto, llama la atencin la gran
facilidad con que estas personalidades truecan y confunden el plano objetivo con el subjetivo, lo
que explica la frecuencia con que reemplazan, mediante representaciones imaginarias, la realidad
apetecida y se entregan al ensueo y la fabulacin.
En trminos generales, la personalidad mitomanaca aparece y se desarrolla junto a una marcada
fragilidad constitucional de la psique. Son personas que, dadas sus precarias condiciones y recursos
naturales, pasan ms o menos inadvertidas en el medio social; la mayor parte de ellas se conforma
con su mediocridad, pero algunas, especialmente cuando la autocrtica es menos vigorosa, recurren
a la fantasa y al mito para obtener cierta notoriedad y dar realce a su pobre personalidad. Se alejan,
as, del plano objetivo y buscan auxilio en el subjetivo; dando rienda suelta a la imaginacin y a la
fbula viven complacidos, aunque slo sea en forma transitoria y fugaz, sus apetencias e ntimos
deseos insatisfechos. En procura de estas satisfacciones balades urden episodios y situaciones
emocionales que protagonizan con gran teatralidad, llegando a representar algunas farsas con tal
realismo, que hasta ellos mismos se sugestionan y las viven como si fuera realidad. En esa forma
consiguen atraer la atencin y convertirse, circunstancialmente, en motivo de inters para el mundo
que los rodea; con esto su vanidad se ve, en parte, satisfecha.
El mitmano llega al falseamiento de la verdad por caminos diversos. La mayor parte de las veces,
busca, en el engao y en el embuste, una finalidad til. Esta finalidad puede ser: 1) el deseo de
destacarse en el ambiente en que acta, es decir, en su medio familiar y social; 2) la necesidad de
ocultar una falta o un error que mediante la fantasa y la fabulacin, pasan inadvertidos a un plano
secundario; 3) el deseo de atraer la atencin de determinadas personas, exteriorizando y revelando
sentimientos ignorados; 4) realzar y dar notoriedad a su persona creando una fbula que viven con
intenso realismo.
En todos los casos, las vivencias creadas en el plano subjetivo escapan a la crtica lgica debido a
que el juicio se desva de su elaboracin normal. Dicha desviacin es condicionada por la exaltacin
afectiva que favorece las tendencias e inclinaciones de la personalidad, las cuales dificultan la
discriminacin entre lo real y lo fantstico. Esta falla crtica, en el mitmano, hace posible la
diferenciacin entre la fbula y la mentira simple y comn, perfectamente controlada. Es decir, que
la mito-mania escapa en parte al severo control del juicio, por lo que se asemeja mucho a los delirios
imaginativos y de los que se diferencia por la mayor desviacin judicativa y la total imposibilidad de
rectificacin. (Delirio de imaginacin; mitomana delirante) Dupr y Logre.
8) PERSONALIDAD HIPOFRNICA-ASTNICA:
Ha sido descripta por el Prof. Gonzalo Bosch, quien la atribuye a un marcado predominio de una
disposicin natural que l denomina: fatigabilidad.
La caracterstica fundamental de esta personalidad psicoptica es su fcil agotamiento desde el
doble punto de vista fsico y psquico. Se trata de personas que nacen con una franca meiopragia
constitucional que determina una marcada tendencia a la fatiga y a la astenia. Se debera a una
labilidad especial en el equilibrio del funcionalismo biopsquico que, frente a determinados
estmulos, rompera ese equilibrio produciendo una debilitacin global.
Esta personalidad es la que predispone, en presencia de los estmulos mencionados, a los estados
demenciales simples.
Alteraciones patolgicas de la personalidad
Se incluyen en el epgrafe todas aquellas perturbaciones que comprometen la estructura e
integridad de la personalidad, dando como resultado la aparicin de caracteres nuevos, de ndole
patolgica, que modifican en mayor o menor grado la personalidad conocida hasta ese momento.
Consideramos a continuacin los principales trastornos que pueden afectar a la personalidad.
1) Prdida de la personalidad: La prdida de la personalidad, tambin conocida por destruccin
o ruina de la personalidad, es una alteracin bien ostensible por su objetivacin y por lo grosero de
sus sntomas.
Consiste en el derrumbe y total disgregacin del psiquismo por debilitacin de los mecanismos
encargados normalmente de mantener su unidad, con lo que rompen su equilibrio y armona
funcional. Asistimos, frente a este cuadro, a la debilitacin y prdida gradual del vigor intelectual,
con pobreza judicativa cada vez ms acentuada, as como la desvalorizacin de los sentimientos ms
elevados y de los conceptos ticos de la personalidad. Cuando hablamos pues de la prdida de la
personalidad no hacemos otra cosa que enunciar a la demencia.
La prdida completa de la personalidad slo se ver en los estados demenciales muy avanzados.
En efecto, mientras exista el ms pequeo rastro de memoria, que establezca el nexo entre el
pasado y el presente del individuo la disgregacin no ser completa y parte de la personalidad se
salvar del derrumbe.
La prdida de la personalidad es un trastorno que se objetiviza de una manera global es decir
que lo observamos tanto en el aspecto introspectivo o vivencial corno en el extraspectivo o prxico.
En el plano vivencial, cuando el derrumbe no es completo sino parcial, el individuo sufre la falta de
auxilio de la memoria cuando la requieren sus elaboraciones psquicas, lo que se traduce por fallas
en el transcurso de su acontecer psquico. Cuando estas fallas son graves los trastornos son ms
serios; tal es el caso de la fabulacin a la que recurre para subsanar sus lagunas mnsicas,
reemplazando la falta de recuerdos con una fbula que elabora en ese momento.
Desde el punto de vista extrospectivo es posible comprobar objetivamente la decadencia de la
personalidad por los trastornos ms o menos serios de la conducta del individuo, que se deben a la
debilitacin de las inhibiciones de la corteza sobre los centros subcorticales de la vida instintivoafectiva. Se produce entonces una exacerbacin de los rasgos temperamentales y una reminiscencia
de los instintos, que condicionan los trastornos de conducta. Se comprueban, por ejemplo, el
egosmo exagerado, la avaricia y el exhibicionismo entre otras anormalidades.
Cuando se llega a la prdida completa del nexo entre el presente y el pasado, por extincin total
de la memoria, la prdida de la personalidad ser profunda y el sujeto slo vivir de una manera
puramente vegetativa.
2) Despersonalizacin: La despersonalizacin constituye un trastorno de naturaleza subjetiva,
es decir que, el mdico advierte su existencia recin cuando el enfermo lo exterioriza revelndolo
como expresin de un fenmeno vivencial. Este trastorno se traduce por un sentimiento de
extraeza, consecutivo a la sensacin de una alteracin profunda de la persona; el enfermo se siente
ntimamente diferente de lo que era antes, quejndose al mdico de sentirse otro. Las nuevas y
extraas vivencias lo llevan a la certidumbre de que algo ha cambiado en l; no reconoce su propio
yo. Esa extraeza y esa falta de reconocimiento se extienden por igual al aspecto fsico y al psquico
de la personalidad; posteriormente, el enfermo proyecta esas sensaciones y vivencias hacia el
mundo exterior, al que tambin encuentra extrao para l. Son caractersticos la extraeza y
desconocimiento de su propia personalidad fsica que expresa diciendo: yo no soy quien est aqu;
sta no es mi mano; yo no soy el que habla, sta no es mi voz; a tal punto que cuando el enfermo
recurre al espejo, desconoce su propia imagen por encontrarla totalmente modificada.
La despersonalizacin es un trastorno que se puede hallar en numerosas afecciones mentales;
consideraremos aquellas en que se da con mayor frecuencia:
1) En la melancola; la despersonalizacin se hace manifiesta mediante un cambio de carcter
del individuo, que, si bien es notorio objetivamente puesto que todas las personas allegadas lo
reciben, es sobre todo subjetivo, ya que el enfermo experimenta el sentimiento ntimo del cambio
de su personalidad.
Varios son los factores que concurren para provocar la sensacin de extraeza del yo: a) los
trastornos cenestopticos, siempre de intensa re percusin en los melanclicos, especialmente en
las formas de involucin, al extremo que se ha dicho que la melancola es esencialmente una cenestopata. En realidad, esto constituye el trastorno fundamental, en pos del cual se escalonan los
restantes signos que configuran el cuadro de la despersonalizacin en la melancola, b) El
apagamiento del sentimiento vital, responsable de las ideas de incapacidad e impotencia que
transmiten al enfermo la sensacin que ha dejado de ser la persona til y activa que fue. c) Una
disminucin de la sensibilidad general, con una anestesia cutnea ms o menos intensa, que
provoca tambin extraeza y no reconocimiento del yo; frecuentemente aparecen sentimientos e
ideas nihilistas, llegando a la negacin del propio cuerpo, de la vida y hasta del mundo exterior. Estas
manifestaciones de despersonalizacin derivadas de, los estados cenestopticos de los melanclicos
RESUMEN
LA PERSONALIDAD HUMANA
Instinto
Temperamento
"Yo fisiolgico".
El temperamento pertenece al individuo; el in tinto
es comn a la especie.
Definicin: Es el instinto modificado por accin de
lo fisiolgico que imprime a sus manifestaciones
determinadas modalidades en directa dependencia del
"sentimiento vital".
Constituciones morfolgicas:
Tipo Leptosmico
Tipo Atltico
Tipo Pcnico
Tipo Displsico.
o Gigantes
eunucoides.
Adiposos
pluriglandulares
y
eunucoides.
Hipoplsicos e infantiles.
Disposiciones activo-afectivas:
Fatigabilidad
Actividad
Bondad
Emotividad
Sociabilidad
Cohesin
Avidez
Carcter
"Yo psicolgico".
Resultante de lo temperamental, amoldado y sujeto al orden social.
Se multiplican los matices y facetas psicolgicas
que conducen a la individualizacin de la personalidad.
Concepto
Concepto
Personalidad
PSICOPATOLOGA DE LA PERSONALIDAD
Aspectos
1)
Personalidad
instintiva
Defectos
constitucionales o
personalidades
psicopticas
2)
Personalidad
paranica
3)
Personalidad
ciclotmica
4)
Personalidad
esquizotmica
Defectos
constitucionales o
personalidades
psicopticas
5)
Personalidad
perversa
6)
Personalidad
hiperemotiva
7)
Personalidad
mitomaniaca
8)
Personalidad
hipofrnicaastnica
Alteraciones
patolgicas de la
personalidad
1) Prdida de la
personalidad
2)
Despersonalizacin
3) Transformacin
de la personalidad
4)
Desdoblamiento de
la personalidad
SEGUNDA PARTE
PSICOPATOLOGIA ESPECIAL
SNDROMES Y ENFERMEDADES MENTALES
CAPTULO PRIMERO
La psique normal mantiene una perfecta armona en el funcionamiento de las distintas esferas,
permite a la personalidad una correcta adaptacin al medio social en que acta y una acabada
realizacin de la vida de relacin con los semejantes y conserva su integridad, su autoconduccin y
su autodeterminacin.
Cuando se altera el equilibrio de sus funciones se perturba la normal relacin con los semejantes,
se desadapta del medio, se altera la personalidad normal y, en algunos casos, puede llegarse hasta
la desintegracin psquica. Es entonces cuando se produce el estado de enfermedad mental,
Numerosas son las clasificaciones que tratan de agrupar de diferentes maneras a las
enfermedades mentales; enumerarlas a todas y hacer apreciaciones sobre cada una es trabajo
mprobo y carente de toda utilidad prctica. Por consiguiente, nos limitaremos a presentar tres
clasificaciones pertenecientes a profesores argentinos.
1) clasificacin del Prof. borda: Esta clasificacin, que tiene el mrito de haber sido aprobada y
aceptada por el Congreso Nacional de Medicina en el ao 1922, se fundamenta en una concepcin
anatomopatolgica:
Congnita
Debilidad mental
Imbecilidad
Idiocia
1)
2)
3)
Alienacin
mental
Adquirida
Desarmnicos
(Psicopata de
los degenerados
hereditarios)
Excitacin manaca
Depresin melanclica
Delirios polimorfos (con alucinaciones).
a) Delirio de interpretacin
de Serieux y Capgrs
Delirios
(mstico,
celoso,
sistematizados
persecutorio, ertico).
(sin
b) Delirio de reivindicacin.
alucinaciones)
c) Delirio,
perseguidos,
perseguidores.
Psicopata
sin
demencia
Vesanas
Mana
esencial
Melancola esencial.
Locuras
peridicas
(locura
manaco
depresiva
de
Kraepelin).
Delirio
sistematizado
progresivo
(tipo
Magnan).
Locuras:
Infecciosas
Txicas
Neurticas
Traumticas
Alienacin
mental
Adquirida
Normalmente
constituidos
Primitiva
Psicopata
con
demencia
Secundarias
Demencias:
Precoz
Paraltica (P. G. P.)
Senil
Coreica
Orgnica
(hemorragia,
reblandecimiento,
sfilis,
tumores,
traumatismos).
Demencias:
Vesnica
Terminales
de
algunas
psicopatas de los
degenerados.
Txicas
Post-infecciosas
Neuroptica
Epilptica
Funcionales
1) Mana
2) Melancola
3) Delirios
4) Confusin mental
Enfermos
mentales
Primitivas
Orgnicas
5) Demencias
Secundarias
Demencias:
Precoz
Senil
Paraltica
Coreica
Focales
Demencias:
Vesnicas
Posconfusionales
6) Frenastenias
Inestabilidad
autonoma
psquica
Enfermedades
Mentales
Debilitamiento
autonoma
psquica
Prdida
completa
de
autonoma
psquica
temporaria
Enfermedades
Mentales
Falta
de
desarrollo
autonoma
psquica
Psicosis
Frenastenias
Psicastnica
Neurastnica
Histrica
Distmica (maniaco-depresiva)
Epilptica
Esquizofrnica
Paraltica (P.G.P.)
Por
infeccin
intoxicacin
traumatismo
Confusin mental
Delirio agudo
Delirio onrico (no alcohlico)
Delirio alcohlico
Delirio morfnico
Delirio febril
Por causa
Bioptica
Cerebroptica
Biocerebroptica
Tipo clnico
Disglandularismos
Infantiles juveniles
Preseniles
Seniles
Prdida
definitiva
autonoma
psquica
Demencias
Delirios
Por
infeccin
intoxicacin
traumatismo
afecciones
cerebrales
T. idiotice
T. imbeclico
T. dbil mental o vesnico
Mixedema, cretinismo
Mogolismo
Disgenitalismo
Precocsima infantil
Precoz o juvenil
Enf. Alzheimer
Enf. Pick
Senil Arteriosclertica
Demencias:
Paraltica
Lutica (no paraltica)
Epilptica
Coreica
Meningtica
Alcohlica
Traumtica
Parafrnicos
Alucinatorio crnico sistematizado
Paranoicos
Paranoides
Juicio
debilitado
(prdida
autonoma
psquica)
Sndrome
demencial
Juicio
suspendido
(autonoma
psquica
suspendida)
Sndrome
confusional
Idiotas
Imbciles
Dbiles
mentales (en las formas leves
existe autonoma psquica)
Demencia Primitiva
Alienados
(juicio
alterado)
Sndrome
oligofrnico o
frenastnico
Demencias:
Senil
Arterioesclertica
Paraltica
Coreica
Preseniles
(Enf.
Alzheimer;
Enf.
Pick).
Demencia Secundaria
Enfermos
Mentales
Orgnicos
Juicio
Insuficiente
(falta
de
desarrollo y
de
autonoma
psquica)
Demencias:
Alcohlica
Post-confusional
Post-traumtica
Epilptica
Vesnica
(Estado
final distmicos y
delirantes)
Orgnicos
Funcionales
(Juicio
Alterado)
Juicio debilitado y
disloque
psquico
(prdida autonoma
psquica)
Juicio
desviado
Enfermos
Mentales
No alienados
(juicio
sin
desviacin ni
debilitacin)
Debilitacin
Temporaria de
autonoma
psquica (juicio
de
escasa
firmeza)
Inestabilidad
(perodos de
descontrol del
juicio)
Sndrome
esquizofrnico
Exaltacin
afectiva (falta
temporaria
de
autonoma
psquica)
Exaltacin
ideoafectiva
(falta
temporaria o
definitiva de
autonoma
psquica)
Neurosis
Personalidades
Psicopticas
La autonoma psquica al
comienzo
puede
desaparecer
temporariamente por las
remisiones.
Sndrome
excitacin
psicomotriz
de
Placentera
Sndrome
depresin
psicomotriz
de
Displacentera
Sndrome
Delirante
Delirios agudos o
reactivos
Delirios Crnicos
Psicastenia
Neurastenia
Histeria
Neurosis de angustia
Paranoica
Esquizofrnica
Esquizotmica
Perversa
Mitomanaca
Hiperemotiva
Hipofrnica-astnica (Bosch)
CAPTULO II
Etiologa:
Las causas que se deben tener en cuenta como determinantes de oligofrenia son numerosas,
pudiendo inclurselas en dos grandes grupos: I9) Causas que producen modificaciones germinales,
es decir que obran directamente sobre los genes; factores germinales. 29) Causas que producen
modificaciones somticas, o sean, las que actan sobre el individuo ya constituido; jactares
somticos.
1) FACTORES GERMINALES:
Entre los ms importantes se destacan:
La herencia: A travs de numerosos estudios estadsticos realizados, es posible afirmar, que la
herencia neuroptica juega un papel muy importante entre las causas de oligofrenia. Existen
familias de oligofrnicos, en las que hallamos diversos tipos de enfermos mentales, neurticos, dbiles mentales, delincuentes, amorales, perversos instintivos, prostitutas, entre los ms frecuentes.
En realidad la descendencia frenastnica procede de la debilidad mental y de la imbecilidad ligera;
es excepcional que un idiota tenga descendencia, por su natural aislamiento del medio social y
porque es frecuente que en estos seres no llegue a insinuarse en forma neta la sexualidad. De tal
manera la herencia oligofrnica resulta de la unin de dbiles mentales e imbciles entre s o con
personas normales.
De acuerdo con numerosos estudios estadsticos incompletos, efectuados especialmente en
Estados Unidos, se llega a las siguientes conclusiones: 1) De la unin de dbiles mentales con
imbciles, por adicin de la tara neuroptica, pueden engendrarse hijos idiotas. 2) Un matrimonio
de dbiles mentales, dar en la descendencia 3/4 partes de dbiles mentales. 3) En el matrimonio
de un dbil con un normal, la descendencia es 50 % normal y 50 % insuficiente. 4) Los padres
normales que descienden de insuficientes, producen 1/3 de hijos insuficientes.
Del estudio de todos los datos estadsticos se puede concluir, aunque en forma no categrica
que: "la herencia de la oligofrenia es unas veces dominante y otras recesiva; siendo las formas leves,
dominantes y las graves, recesivas".
El alcoholismo: El alcohol ocupa uno de los primeros puestos entre los factores determinantes
de frenastenias. De acuerdo con las estadsticas se ha llegado a la conclusin de que el alcohol es
responsable del 50 a 60 % de los casos de oligofrenias. En ese sentido, son concluyentes las cifras
que arroja la estadstica de Bourneville; sobre mil oligofrnicos, el alcohol fue el causante en 621
casos, repartidos en la siguiente forma: 471 casos de origen paterno, 84 de origen materno y 66 de
ambos orgenes. El alcohol provoca una notable disminucin de las resistencias a nivel de las
glndulas genitales, obrando en forma directa e indirecta sobre los genes. El alcohol impregna todo
el organismo hasta las clulas germinales. Esta accin es mucho ms enrgica cuando el alcohol obra
en el momento mismo de la concepcin.
La tuberculosis: La tuberculosis desempea tambin un papel de importancia en la produccin
de las oligofrenias. Parece que las toxinas tuberculosas obran directamente sobre los genes,
especialmente en la madre, determinando una gran fragilidad constitucional en la descendencia,
favoreciendo las distrofias cerebrales graves y oligofrenias consiguientes.
La sfilis: 'Constituye junto con el alcohol una de las causas ms frecuentes de frenastenia. No es
rara la asociacin de ambas causas. Segn las estadsticas ms recientes la sfilis es responsable de
estos estados en un 40 a 45 % de los casos.
La consanguinidad: Ha sido considerada como factor degenerativo; sin embargo no lo es, cuando
los progenitores son completamente sanos. En el caso contrario, cuando existe una tara mrbida
familiar, se produce adicin de efectos, que la convierten en una causa favorecedora de frenastenia.
La edad de los padres: Cuando la edad de los progenitores es insuficiente suele ser causa de
frenastenia por la incompleta madurez fsica y psquica. En el caso en que la edad sea excesiva, los
factores determinantes sern aquellos que concurren a la involucin del organismo.
2) FACTORES SOMTICOS:
En cuanto a los factores que obran sobre el individuo ya constituido los subdividiremos en tres
grupos, teniendo en cuenta como punto de reparo el parto. As se las divide en causas prenatales,
natales y posnatales.
CAUSAS PRENATALES: Debemos considerar en primer trmino por su importancia: a) Las
condiciones anormales de la madre durante el emba-'razo. Existen numerosas causas mrbidas del
organismo materno que pueden obrar desfavorablemente en la gnesis del nuevo individuo.
Figuran entre ellas, las enfermedades metablicas y de la nutricin: diabetes, gota, pelagra,
avitaminosis; las enfermedades endocrinas: de hipfisis, tiroides, suprarrenales y genitales; algunas
enfermedades infecciosas; rubola. Tambin deben considerarse las alteraciones producidas por
algunos txicos que obran sobre la madre: alcohol, plomo, arsnico, mercurio, fsforo, esencia de
trementina, alcaloides. En lo que respecta a las causas de orden psquico, traumas morales y
emociones intensas de la madre durante elembarazo, parecen no tener influencia patgena sobre
el feto, como se crey en una poca.
b) "Las injurias que recaen directamente sobre el feto durante el embarazo". En tal sentido tienen
gran importancia todos los traumatismos sufridos por la madre, especialmente los golpes y cadas
sobre, el vientre, que repercuten directamente sobre el feto. La radioterapia abdominal a que pueda
ser sometida la madre, en caso de tumores y otras afecciones abdominales que la requieran.
CAUSAS NATALES: Comprende todos los factores que pueden obrar en el momento mismo del
parto.
a) Anormalidades del parto: Todos los accidentes distcicos pueden convertirse en otras tantas
causas de frenastenias. Los partos prolongados con compresin de la masa enceflica perturbando
y destruyendo elementos neuronales deteniendo la evolucin. Las circulares de cordn que
producen aumento brusco de la tensin intracraneana, con pequeas hemorragias capilares en el
cerebro y muerte de grupos celulares de la corteza. Adems, tiene una importancia muy grande el
empleo del frceps, que se convierte en responsable directo de oligofrenias, cuando es aplicado por
manos inexpertas.
b) Los nacimientos prematuros: En estos casos la frenastenia se explica por la insuficiente
madurez en el desarrollo del feto antes de su normal viabilidad.
CAUSAS POSNATALES: Son las que se producen en el transcurso de la primera infancia, despus
del parto, durante las primeras etapas de la evolucin extrauterina.
a) Traumticas. Hay que tener en cuenta todos los traumatismos por golpes y cadas, que
recaigan sobre el crneo, y que pueden lesionar zonas vitales del cerebro.
b) Txicas e infecciosas. Entre otros1 txicos debemos considerar al xido de carbono, cuya
fijacin en la hemoglobina de los glbulos rojos impide el transporte del oxgeno, provocando la
anoxemia de los elementos celulares de la corteza, con cuya muerte se detiene la evolucin de la
psique.
Entre las causas infecciosas que pueden obrar sobre el cerebro del nio y que por destruccin
provocan oligofrenia, tenemos: meningitis, encefalitis y meningoencefalitis.
c) Convulsivantes: Como ocurre en la eclampsia infantil. Las convulsiones producen un aumento
brusco de la tensin intracraneana, con fractura de capilares y hemorragias puntiformes de la
corteza, con destruccin de las clulas piramidales en esas zonas.
d) Nutritivas: Todos los factores nutritivos que por carencia pueden alterar el metabolismo
general con repercusin cerebral. Tienen importancia las avitaminosis y entre ellas, en especial, la
carencia de vitamina B.
Anatoma patolgica
Los cerebros de los frenastnicos presentan alteraciones, no solamente a nivel de la corteza, sino
tambin en toda la organizacin subcortical y en especial a nivel de los ganglios de la base.
Estudiaremos las alteraciones ms frecuentes.
1) AGIRIAS O LISENCEFALAS:
Para la correcta comprensin del problema de las agiras, conviene antes exponer en forma
somera, cmo se realiza normalmente la organizacin de la corteza cerebral. Esta organizacin se
produce por la migracin hacia la superficie del cerebro, de los neuroblastos que se forman a nivel
del epndimo. En condiciones normales, esa migracin se completa y termina al cuarto mes de la
vida intrauterina. A partir de esa poca la corteza cerebral tendr su capital definitivo en neuronas,
que no ser aumentado en su evolucin futura. Durante el proceso evolutivo slo se observar la
maduracin de los neuroblastos que se transforman en neuronas; fenmeno que se marca por la
aparicin de la sustancia cromtica, la diferenciacin de las neurofibrillas y la mielinizacin de los
cilindroejes.
La mielinizacin contina en la vida extrauterina. Esta es la razn del aumento de volumen del
cerebro, que en el momento de nacer pesa 400 gramos, al ao 1000 gramos y en el adulto alrededor
de 1400 gramos. Si suponemos a la corteza cerebral desplegada, tiene, segn el prof. Jakob, una
superficie de 200.000 milmetros cuadrados, con un espesor de dos milmetros y medio, que
encierra en ella, segn clculos aproximados, alrededor de doce a catorce mil millones de neuronas.
Se ha comprobado que cualquier factor capaz de dificultar, impedir o desviar la migracin normal
de los neuroblastos traer como consecuencia una diferente organizacin de la corteza cerebral.
Adems, en las primeras etapas de la evolucin, la nutricin de la substancia cerebral se realiza por
simple imbibicin, pero despus del segundo mes de la vida intrauterina, comienzan a surgir desde
el mesodermo, los primeros brotes vasculares que han de irrigar el cerebro. sta es otra de las
etapas fundamentales de la evolucin cerebral, pues con una mala irrigacin se producir la muerte
celular por falta de nutricin, a pesar de que la migracin neuroblstica sea perfecta.
La agira o lisencefalia, consiste en la falta de surcos a nivel de la corteza, constituyendo una de
las disgenesias ms frecuentes. Por lo general afecta zonas reducidas de la corteza, slo por
excepcin se la ve extendida a varios lbulos cerebrales. En cuanto a las causas de esta
malformacin, lo ms probable es que se trate de una detencin de la migracin neuroblstica.
Estos elementos celulares quedan detenidos en plena substancia blanca, y no pueden por esa razn
evolucionar. Si hubieran llegado a la corteza, seguiran la evolucin transformndose en neuronas;
la mielinizacin de los cilindroejes exigir entonces un mayor espacio por el aumento de volumen
que esto significa, produciendo en esa forma el repliegue de la corteza y la formacin de surcos.
2) HIDROCEFALIAS:
Se trata de procesos probablemente inflamatorios a nivel de las cavidades ventriculares y del
epndimo, que dejan secuelas de naturaleza cicatrizal, con estrechamientos orificiales, que
dificultan o impiden la normal circulacin del lquido cefalorraqudeo. La consecuencia es la
acumulacin del mismo en las cavidades cerebrales, que en consecuencia se dilatan. Segn el grado
de dilatacin ser mayor o menor la compresin de la corteza cerebral contra la tabla sea del
crneo. Cuando esas dilataciones son muy grandes, se puede observar hasta la desaparicin de los
surcos y cisuras normales, en verdad se borra el dibujo normal de la corteza, con amplias
destrucciones de zonas vitales del cerebro. En casos menos graves se ve una disminucin de la
profundidad de los surcos y cisuras y el aplastamiento de las circunvoluciones.
La mayor parte de las veces, la hidrocefalia se debe a una estrechez cicatrizal a nivel del
acueducto de Silvio.
3) ESCLEROSIS TUBEROSA:
La esclerosis tuberosa, es una afeccin de rara frecuencia; ha sido descrita en el ao 1880 por
Bourneville, quien la consider una afeccin de origen infeccioso, o mejor dicho, como la secuela
de una infeccin fetal. La superficie del cerebro adquiere un aspecto caracterstico, por la presencia
de islotes que sobresalen de la corteza, con forma redondeada o polidrica, pero sin lmites netos,
de aspecto blanquecino, de superficie lisa y de consistencia dura. La corteza aparece de este modo
deformada, mostrando a veces verdaderas tuberosidades, lo que le ha valido a la afeccin el nombre
de esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville. Es frecuente comprobar la existencia de
tumores en la proximidad de los ventrculos y en otros rganos de la economa, especialmente en
el rin.
Microscpicamente esas tuberosidades estn constituidas por tejido gliomatoso, donde los
gliofibrillas en gran cantidad ahogan y destruyen los elementos nobles: clulas y fibras nerviosas de
la regin afectada. Tenemos que sealar como caracterstica, la presencia de clulas nerviosas
gigantes, diseminadas en forma aislada o en grupos, en la corteza cerebral. Debido a la tendencia
proliferativa anormal de la neuroglia, algunos autores consideran esta lesin como una neoplasia
gliomatosa de origen disgentico.
4) ENFERMEDAD DE TAY-SACHS:
En el ao 1881 Tay observ un caso de ceguera con idiotez, y en el ao 1887 Sachs la present
como una agenesia cortical del cerebro. Desde entonces se la conoce con el nombre de enfermedad
de Tay-Sachs o Idiocia Amaurtica.
Esta afeccin reconoce un origen metablico debido a la acumulacin, en el tejido nervioso, de
una substancia considerada como un producto de desecho del metabolismo de los lpidos. El mayor
acopio se produce en el tejido nervioso de la cara interna del lbulo occipital, a ambos lados de la
cisura calcarina.
Las clulas que son asiento de la lesin se ven atrofiadas, distendidas en forma de pera o botella,
con el ncleo y los corpsculos cromticos rechazados hacia la periferia. La substancia extraa que
invade las clulas acusa su naturaleza lipodica al colorearse con la hematoxilina.
5) ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK:
Consiste en una forma de idiotez muy semejante a la amaurtica, debida, asimismo, a
perturbaciones del metabolismo de los lipoides. Se caracteriza porque esa substancia, no se
acumula nicamente en el tejido nervioso, sino tambin en otras visceras, especialmente en el
hgado y en el bazo.
6) POROENCEFALA:
Consiste en una agenesia cortical del cerebro, una falta de substancia, como si se tratara de un
enorme poro en la superficie del cerebro. Faltan por lo tanto, gran nmero de circunvoluciones y
las adyacentes aparecen deformadas, convergiendo hacia los bordes del poro. La cavidad adopta la
forma de un embudo cuyo vrtice llega al ventrculo lateral. La poroencefala es a menudo bilateral.
7) POLIGIRIA:
Es otra alteracin disgentica cuya caracterstica es el aumento exagerado de circunvoluciones.
La generalidad de las veces la poligifia se asocia a la microgiria caracterizada por el reducido tamao
de las circunvoluciones. Esta asociacin de malformaciones transmite al conjunto del cerebro un
aspecto particular, que le ha valido el nombre de cerebro en coliflor.
8) PAQUIGIRIA:
Perturbacin disgentica cuya caracterstica es la formacin de circunvoluciones anchas, con
escasos repliegues y surcos, que dan al cerebro un aspecto especial que recuerda al cerebro del
mono: cerebro simiesco.
C. I.
E. M.
E. C.
5
= 0.41
12
Revela una insuficiencia profunda desde que el coeficiente normal es 1. Binet, Stanford y Terman,
han establecido una escala de valores intelectuales teniendo en cuenta las cifras de los coeficientes
intelectuales.
Clasificacin de Inteligencias
Inteligencias geniales
Inteligencias muy superiores
Inteligencias superiores
Inteligencias corrientes
Debilidad mental leve
Debilidad mental pronunciada
Imbecilidad
Idiotez
1) CLASIFICACIN CLNICA:
Creada por Esquirol y que nuevamente fue propuesta en el ao 1910 por Binet y adoptada casi
universalmente. Segn la misma se divide a los frenastnicos en tres grandes grupos acordes con el
grado de evolucin en que se ha detenido el desarrollo. As yendo de los oligofrnicos profundos a
los leves los clasificamos en: idiotas, imbciles y dbiles mentales.
Idiotas: Los idiotas no llegan a expresarse por el lenguaje hablado, ni comprenden lo que se les
dice; en su evolucin no superan el perodo glsico, all quedan detenidos, adquiriendo algunos un
lenguaje reducido, limitado a monoslabos o frases rudimentarias. Su edad mental es siempre
inferior a los tres aos y su coeficiente intelectual oscila entre 0,00 y 0,50.
El vocablo idiota deriva del radical idios, que significa aislado. En efecto, lo que ms caracteriza
a estos seres, es su total aislamiento del ambiente social a causa de su profunda insuficiencia, que
los hace ineducables e imposibilitados para toda convivencia.
Imbciles: Los imbciles superan el perodo glsico, pero no logran manifestarse por el lenguaje
escrito. Si en algunas formas de imbecilidad leve llegan a aprender a leer, lo hacen mecnicamente
sin comprender lo que leen.
Ser considerado imbcil, -todo individuo cuya edad mental oscila entre ms de tres aos y
menos de siete, con un coeficiente intelectual que oscila entre 0,50 y 0,70.
Debilidad mental: El dbil mental logra hacerse entender por el lenguaje hablado y escrito,
siendo adems capaz de bastarse a s mismo en el desempeo de tareas manuales. Los dbiles
mentales se distinguen de las inteligencias corrientes por su incapacidad de sntesis y de
abstraccin; su vida intelectual se desempea en el terreno de lo concreto.
Se considera dbil mental a todo sujeto cuya edad mental oscila entre ms de siete aos y menos
de doce, con un coeficiente intelectual que oscila entre 0,70 y 0,90.
El mismo Sanie de Sanctis agrega a su clasificacin, una serie de tipos clnicos, aplicables a cada
uno de los cuatro grupos previamente establecidos.
1) Tipo iditico: Como el mismo tipo de la clasificacin clnica, se caracteriza por ser ineducable,
no superando en su evolucin, el perodo glsico.
2) Tipo imbeclico: Se expresa verbalmente pero es incapaz de hacerse entender por escrito.
3) Tipo vesnico; Coincide con el dbil mental de la clasificacin clnica. Se caracteriza por su gran
inestabilidad afectiva, con fcil irritabilidad, cae fcilmente en estados de excitacin y delirio.
4) Tipo epileptoideo: Frenastnicos que presentan adems todos los caracteres y sntomas de la
epilepsia, inclusive los del gran mal.
5) Tipo infantil: Son frenastnicos con todas las caractersticas de infantilismo e hipoplasia
generalizada.
En consecuencia podemos clasificar a los frenastnicos en la siguiente forma:
Frenastnico
Bioptico
Cerebroptico
Biocerebroptico
Disglandular
Tipo
Iditico
Imbeclico
Vesnico
Epileptoide
Infantil
3) CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA:
Es una clasificacin argentina que pertenece al Prof. Braulio Moyano. En ella se establecen ocho
grupos de enfermos.
1) Frenastenias disgenticas: Forman el grupo ms numeroso incluyendo todas las causas que
obran directamente sobre los mecanismos de formacin embrionaria.
2) Frenastenias inflamatorias: Debidas a todos los procesos de naturaleza inflamatoria; ya sea
por infeccin fetal como ocurre con la sfilis, o contrados durante la primera infancia: meningitis y
encefalitis.
3) Frenastenias traumticas: Son las que se producen a consecuencia de todos los traumatismos
que obran sobre el encfalo, tanto en el curso del embarazo, como durante el parto o despus del
nacimiento.
4) Frenastenias neoplsicas: Debidas a procesos neoormativos de naturaleza gliomatosa, que
se producen sobre la corteza cerebral. Es lo que ocurre en la enfermedad de Bourneville.
Sintomatologa:
Researemos primeramente la sintomatologa psquica de la oligofrenia en cada uno de los tres
grados de insuficiencia. En segundo lugar nos ocuparemos de los sntomas de orden somtico.
1) SINTOMATOLOGA DE LA IDIOTEZ:
Los idiotas se caracterizan por la falta absoluta o casi absoluta de inteligencia. Se han dividido en
dos grandes grupos: los idiotas profundos y los idiotas menores.
Idiotas profundos: Los idiotas profundos poseen grandes deformidades craneales y
malformaciones teratolgicas. Viven en el ms absoluto aislamiento y desconexin con el mundo
exterior, no se revela en ellos el ms leve indicio de inteligencia; la facie es inexpresiva y estpida,
el lenguaje no se desarrolla, se limitan a emitir gritos inarticulados, guturales, semejantes a los de
los animales. Su atencin no es atrada por ningn objetivo, no existe manifestacin alguna de vida
psquica superior. Su afectividad no se insina siquiera, no reconocen ni muestran inters por los
padres ni por las personas que los cuidan y los atienden. El mismo instinto de conservacin se halla
muy escasamente desarrollado; es necesario ensearles a mamar cada vez que hay que
alimentarlos; en otros casos hay que llevarles los alimentos a la boca y empujarlos hacia la faringe.
Permanecen inactivos o realizan algunos movimientos inconscientes, sin ninguna intencin. De
esta manera, toda su vida queda reducida a las funciones vegetativas, sin ninguna actividad psquica.
A menudo hay incontinencia de esfnteres, y permanecen con la boca entreabierta, por la que se
escapa la saliva.
La supervivencia de estos seres es breve, se extiende desde algunos meses hasta los 20 30 aos
a lo sumo.
Idiotas menores: En los idiotas menores, es posible entrever la existencia de algunas
manifestaciones que revelan una actividad psquica rudimentaria.
En estos idiotas, la atencin es muy inestable, no puede ser sostenida. La sensopercepcin es
muy torpe y la comprensin nula para gran parte de las cosas, slo pueden alcanzar las cosas
elementales del mundo exterior, que les permitirn individualizarse rudimentariamente en el
mismo, aunque sin autonoma completa. Reconocen sus alimentos y llegan a comer solos.
Algunos de ellos revelan buena memoria, especialmente para cuanto se relacione con la
satisfaccin de sus deseos y necesidades instintivas. Las asociaciones de ideas son muy pobres y
rudimentarias, desde que su capital ideativo es casi nulo.
Tienen algunas reacciones afectivas; son accesibles a la alegra y a la tristeza; reconocen a sus
padres y a las personas que les prodigan cuidados, exteriorizando manifestaciones de alegra en.
presencia de las mismas.
De un modo general, se trata de seres ineducables, de una pobre afectividad instintiva, con un
lenguaje reducido a algunas palabras, por lo general mal articuladas, pues existen grandes
trastornos en la funcin motora de la palabra. Su actividad es casi nula, sus actos y sus movimientos
no conducen a ningn objetivo til; es una actividad descontrolada y sin ninguna finalidad, salvo en
los casos en que va dirigida a satisfaccin de sus necesidades instintivas. En algunas ocasiones se
produce irritabilidad y gran excitacin, observndose actos impulsivos de gran violencia. La sexualidad est mal definida, generalmente son homosexuales y onanistas. Todas estas circunstancias
los convierte en seres inadaptables al medio social, y por otra parte tampoco los atrae, ya que su
vida instintiva los aisla y los hace solitarios.
2) SlNTOMATOLOGA DE LA IMBECILIDAD:
Como ya lo anticipamos, los imbciles son oligofrnicos cuya edad mental oscila entre los 3 y 7
aos.
En este grado de frenastenia es posible hallar muy desarrolladas algunas funciones psquicas,
especialmente la memoria y las asociaciones simples, lo que les permite desempearse en tareas
manuales ms o menos automticas, siempre que las mis-mas no presenten variantes o situaciones
nuevas de cierta complejidad, que pudieran requerir el empleo de una inteligencia que no existe.
La atencin es muy superficial, poco sostenida predominando la forma espontnea. Como
consecuencia la sensopercepcin, adolece del mismo defecto. La comprensin es muy precaria en
los imbciles. En general ellos comprenden las cosas y relaciones simples y elementales. En
ocasiones, pueden, gracias a una memoria realmente sorprendente en estos seres, desempearse
en tareas de mayor jerarqua que las que corresponden a su real capacidad intelectual. Esta es la
razn por la cual algunos imbciles llegan a leer, pero slo lo hacen de manera mecnica, sin llegar
a la comprensin de lo que leen. Estas memorias privilegiadas en algunos imbciles, es lo que ha
llevado a Sante de Sanctis a hablar de inteligencias parciales. Tales inteligencias parciales lo seran
con respecto a diversas actividades en relacin con las inclinaciones naturales del individuo (msica
clculos, trabajos manuales, etc.).
Toda situacin nueva, que trascienda al terreno de lo habitual y corriente es, generalmente,
incomprensible para el imbcil. Este-hecho revela la pobreza intelectual. La falta de inteligencia,
impide la adquisicin de todo aquello que sobrepasa el lmite de lo ms elemental y concreto debido
a la absoluta incapacidad para abstraer nada, ya que de los conceptos abstractos no llegan a
reconocer ni utilizar los elementos simples, que de otra manera pueden ser reconocidos y
substituidos. En definitiva falta la capacidad de razonar y abstraer. En otras palabras, las funciones
intelectuales de mayor jerarqua, presentan un desarrollo insuficiente, escaso o nulo. De all la gran
pobreza del capital ideativo formado por conocimientos concretos de la ms baja jerarqua. Las
1) Crneo: Las anomalas craneanas son muy importantes. Figuran en primer trmino las
anomalas de tamao y de crecimiento, a) La microcefalia, constituye la alteracin de observacin
ms frecuente, es debida a la detencin del desarrollo de la masa neceflica a la que se agrega la
del crneo, que se amolda exactamente al volumen del contenido. Este menor desarrollo del crneo
se hace bien notorio, -por cuanto la cara no participa de dicha anomala, b) La macrocefalia que es
la alteracin opuesta a la anterior, existiendo crneos que alcanzan un volumen extraordinario.
Muchas veces la macrocefalia se debe a la hidrocefalia y se confunde con ella.
Tambin tienen importancia las anomalas de conformacin del crneo. Existen mltiples formas
de asimetra craneana; entre las importantes sealamos: a) La plagiocefalia, deformidad que
consiste en un crneo oblicuo, oval y asimtrico, b) La escafocefatia: deformacin que produce un
crneo muy alargado y aplanado lateralmente, crneo en quilla, que se debe a una osificacin precoz
de la sutura sagital.
2) Cara: La cara puede presentar diversos aspectos. Es "grande" en los microcfalos; "pequea"
en los macrocfalos e hidrocfalos; de aspecto "arrugado" en los cretinos. En general, los
oligofrniccs presentan una expresin estpida, inexpresiva y a veces imbcil. Pueden observarse
malformaciones diversas en el pabelln de la oreja. En los ojos observamos diversas disposiciones y
formas de las cavidades orbitarias y de sus arcadas; distintas formas de prpados, especialmente la
disposicin de la abertura que da el ojo moglico. Deformidades de la nariz y desviaciones de 'la
misma. Labios con malformaciones diversas, labio leporino, paladar ojival, asimtrico, con fisuras,
velo de paladar bifurcado. Los dientes mal conformados y con defectos de implantacin; dientes de
Hutchinson; prognatismo de las arcadas dentarias. Macroglosia, lengua salida de la cavidad bucal.
3) Miembros: A nivel de los miembros y articulaciones, alteraciones variables: falta de
miembros; sindactilias, polidactilias, macrodactilias, etc.
4) Aparato digestivo: Son muy frecuentes los trastornos funcionales a nivel del aparato
digestivo: abundante sialorrea, escapando la saliva por la boca entreabierta (baba de los idiotas).
Tambin son frecuentes los vmitos y trastornos disppticos, debido a que son seres que comen
con mucha glotonera y sin ningn control.
5) Aparato gnito-urinario: Son muy manifiestas las anomalas a nivel de los rganos gnitourinarios; se hacen bien visibles en los genitales externos: anorquidias, criptorquidias, hipospadias,
epispadias, retracciones vulvares, imperforacin de la vagina, anomalas e hipertrofias del cltoris.
Por otra parte, la sexualidad misma no se define netamente en los oligofrnicos profundos; los hay
pervertidos, onanistas y homosexuales.
6) Tambin se observan alteraciones en la sensibilidad general, que muestra una marcada
disminucin, es muy obtusa. Dadas las alteraciones y escasa evolucin del sistema nervioso, estos
seres son poco sensibles al fro, al calor y al dolor. Las mismas alteraciones las hallamos en otros
aparatos sensoriales, en especial en lo referente a la gustacin, razn por la que comen cualquier
cosa.
7) Aparato motor: Finalmente hemos de considerar los trastornos de orden motor, muy
importantes por su frecuencia y extensin. Siguiendo a Sante de Sanctis los distribuimos en seis
grupos, a) Hipertonas e hipotonas musculares, b) Alteraciones del reflejo rotuliano, exagerado o
abolido, c) Alteraciones de los movimientos activos con disminucin de la fuerza muscular y
alteraciones de los movimientos coordinados de las manos, d) Alteraciones de los movimientos
2) FORMA MOGOLOIDE:
La forma moglica tambin fue atribuida, durante mucho tiempo, a una insuficiencia de la
glndula tiroides; hoy se ha desechado esta forma de pensar, comprobndose adems, que estos
casos no mejoran con la opoterapia tiroidea. Tambin fue instituido a estos enfermos el tratamiento
especfico, porque se responsabiliz a la sfilis hereditaria, por esta forma de frenastenia.
Hoy se ha comprobado, que los mogoles son hijos de madres de edad avanzada, o nacidos al final
de una serie prolongada de hijos. Asimismo, se han observado casos, en algunas madres con
diversas lesiones de la mucosa uterina, ya sean de origen congnito o por maniobras quirrgicas,
tales como abortos y raspados. A raz de esto Rosanoff y Handy sostienen la hiptesis de que el
mogolismo puede deberse a una alteracin ovular que se produce a consecuencia de modificaciones
tisulares en los focos de antiguas ovulaciones.
De acuerdo con esta etiologa; la implantacin del vulo en un punto enfermo de la mucosa
uterina, dara lugar a las anomalas craneanas de estos oligofrnicos. Se considera como causa
determinante inmediata, perturban el normal desarrollo del feto, lo que da lugar a dichas anmala
exagerada estrechez del saco amnitico, con formacin de bridas que las. Vemos por consiguiente,
que de acuerdo con este criterio el mogolismo se debe a una causa puramente uterina, lo que
permite descartar el factor hereditario, afirmando en cambio, la idea de causa congnita.
La forma mogoloide de la frenastenia no es muy frecuente, y dentro de ella son raros los casos
graves de grado iditico, por lo comn se trata de formas imbeclicas. Lo que caracteriza muy
especialmente, es su peculiar estigmatologa somtica, sobre todo los rasgos fisonmicos. Ellos
presentan la caracterstica de la cara asitica o moglica, debida a la oblicuidad tpica de los ojos,
por la presencia de un pliegue semilunar a nivel de la comisura interna de los mismos. Su crneo es
redondeado, habindoselo comparado a una bola de billar; cara aplanada de frente estrecha, nariz
pequea, entreabierta, con macroglosia no tan marcada como en el cretinismo.
El desarrollo corporal est generalmente entorpecido, son de escasa estatura. En las
extremidades hallamos las manos y los pies cortos y anchos con una caracterstica particular
consistente en la gran amplitud del espacio interdigital que separa el dedo gordo, del segundo dedo
del pie.
Los mogoles presentan un organismo delicado, con muy pobres defensas, al extremo de que la
mayor parte de ellos no llega a la edad adulta; estn muy predispuestos a las afecciones del aparato
respiratorio y en especial a la tuberculosis.
Desde el punto de vista psquico, el frenastnico mogol presenta la sintomatologa general del
grado imbeclico ms o menos pronunciado; desde el punto de vista afectivo, ofrecen una variante,
son mucho ms sociables que otros sujetos con el mismo grado de oligofrenia. As los vemos
afectuosos en el medio familiar, intervienen espontneamente en las conversaciones, tareas y
juegos de los dems; sin embargo, no se debe olvidar que son susceptibles de presentar estados
emocionales de gran excitacin y agresividad.
presenta. No slo se limita su actividad psquica, sino tambin la motriz, debido a la produccin de
rigidez o flaccidez muscular, razn por la que es incapaz de sostener la cabeza, que cae hacia
adelante.
A toda esta sintomatologa se agrega luego el sntoma ms sobresaliente: la prdida de la visin,
que rpidamente va en aumento, hasta caer en la ceguera absoluta al cabo de un ao, por atrofia
del nervio ptico. El examen de fondo de ojo, pone en evidencia que la mcula presenta a ambos
lados un tinte rojizo rodeado de una opacidad griscea, atrofia de la papila y desaparicin de las
imgenes vasculares, lesiones que explican la falta de visin por atrofia del nervio ptico. Al mismo
tiempo se produce parlisis a nivel de los miembros, el psiquismo totalmente detenido en su
evolucin, termina al cabo de dos o tres aos en el marasmo, sobreviniendo la muerte antes de
cumplirse los seis aos de vida.
Se trata de una enfermedad hereditaria que se observa en hijos de consanguneos, pagando
tributo casi exclusivo y en gran escala, la raza juda.
Recordamos que la causa radica en lesiones degenerativas por acumulacin de desechos del
metabolismo de los lipoides en las clulas cerebrales, con especial localizacin a ambos lados de la
cisura calcarina.
Diagnstico:
El diagnstico de frenastenia resulta siempre cosa fcil, especialmente si se basa en la
sintomatologa que estudiamos y se respalda adems en los datos etiopatognicos. Sin embargo,
existen oportunidades en que es necesario establecer algunos diagnsticos diferenciales.
1) CON LA DEMENCIA:
Cuando se trata de estados demenciales muy avanzados, en los que la vida queda reducida a las
funciones vegetativas, anulndose el psiquismo superior, como ocurre con los oligofrnicos.
En el demente ser siempre posible advertir en el transcurso del examen la presencia de restos
de una organizacin psquica superior, que no se observa nunca en el oligofrnico. Esto se hace
sobre todo evidente en lo que respecta al lenguaje que, por los vocablos nos da muestras de un
grado de cultura inalcanzable para los oligofrnicos profundos. El diagnstico surge del hecho
siguiente: En la oligofrenia, el cuadro mental lo da la insuficiencia; no se hacen adquisiciones y el
2) CON LA SORDOMUDEZ:
El diagnstico 'diferencial debe plantearse sobre todo en los primeros aos de la vida. Tendremos
en cuenta que el sordomudo es siempre ms expresivo que el oligofrnico, sobre todo en su mirada.
En nios ya mayores, se ver que reemplazan ese dficit con una exuberante riqueza del lenguaje
mmico, lo que indica la existencia de una organizacin psquica superior a la del frenastnico. Dicha
organizacin tambin se revela en la facilidad con que el sordomudo realiza, por imitacin, una serie
de actos complejos con perfecta coordinacin motriz, de lo que no es capaz el oligofrnico.
3) con EL MUTISMO:
Algunos esquizofrnicos negativistas que se encuentran en mutismo y a lo sumo expresan
algunos monoslabos, pueden en un primer momento, aparentar frenastnicos.
Observando detenidamente la actitud, la expresin y la mirada del esquizofrnico que se niega
a contestar, se ver que difiere mucho de la expresin y mirada estpida del oligofrnico, cuya
actitud es completamente pasiva y no contesta porque ni comprende ni sabe expresarse por el
lenguaje.
Tratamiento:
El tratamiento de la frenastenia debe ser encarado con un doble criterio: 1) tratamiento mdico;
2) tratamiento psicopedaggico especializado.
Tratamiento mdico: 1) En la medida de lo posible, tratar de corregir o modificar
favorablemente la causa de la insuficiencia.
2) Tratar de estimular el desarrollo, mediante el empleo de medicaciones tnicas del sistema
nervioso, entre las que deben considerarse en primer trmino: el fsforo, el arsnico y las vitaminas.
Tambin se emplea actualmente el cido glutmico.
3) Un rgimen alimenticio rico en lecitinas, que estimulan y favorecen la nutricin del tejido
nervioso (huevos, pescado, sesos).
2) EDUCACIN PSICOLGICA:
Sigue como complemento de la educacin fisiolgica, desde el momento que la educacin de los
aparatos y de los sentidos, estimula el desarrollo de la atencin y de la sensopercepcin, entran en
juego, en esta forma, la fijacin de la memoria. Esto facilita, posteriormente, la ejercitacin de la
asociacin de ideas, el juicio, el razonamiento y en la medida de lo posible, el despertar de la
imaginacin.
4) EDUCACIN MORAL:
Para la enseanza moral, el mdico y el maestro deben constituir los modelos que guiarn al
nio en la adquisicin de hbitos adecuados y buenas costumbres.
Para terminar, los resultados sern tanto ms satisfactorios cuanto menor sea el grado de
insuficiencia del grupo en tratamiento.
RESUMEN
SNDROME FRENASTNICO
Generalidades
Herencia
neuroptica
Alcoholismo
Tuberculosis
Sfilis
Consanguinidad
Edad de
padres
Etiologa
Factores
germinales
los
Etiologa
Factores
somticos
Agirias
o
lisencefalias
Hidrocefalias
Esclerosis
tuberosa
Anatoma
patolgica
Enfermedad
Tay-Sachs
Enfermedad
NeumannPick
Poroencefalia
Poligiria
Paquigiria
Idiotas
Imbciles
Dbiles mentales
Frenastnicos
biopticos
Frenastnicos
cerebropaticos
Frenastnicos
biocerebropaticos
Frenastnicos
disglandulares
Tipos clnicos
Iditico
Imbeclico
Vesnic,
Epileptoideo
Infantil
Clasificacin
etiopatognicaMoyano
Frenastemas
Degenerativas
Inflamatorias
Traumticas
Neoplsicas
Metablicas
Disendocrnica
Idiotas
profundos
Idiotas
menores
Clasificacin
clnica
Esquirol
Clasificaciones
Clasificacin
Sante
de
Sanctis
Sintomatologa
Imbciles
Dbiles
mentales
Crneo
Cara
Sintomatologa
Miembros
Estigmatologa
somtica
Aparato
digestivo
Aparato
Genitourinario
Sensibilidad
Aparato
motor
a) Microcefalia
b) Macrocefalia
c) Plagiocefalia
d) Escafocefalia
Grande en los macrocfalos Pequea en los
macrocfalos Aspecto arrugado en los cretinos
Ojos oblicuos en los moglicos Macroglosia en
los cretinos Paladar bfido. Labio leporino.
Falta de miembros
Sindactilias
Polidactilias
Macrodactilia
Sialorrea (baba de los idiotas)
Vmitos
Dispepsias
Anorqudeas
Criptorqudeas
Hipospadias
Epispadias
Imperforacin vaginal
Malformaciones vulvares
Disminuida. Obtusa. Son poco sensibles al
fro, al calor y al dolor.
Hipertonas e hipotoras musculares.
Alteraciones del reflejo rotuliano. Alteracin de
los movimientos complejos. Alteraciones de la
motricidad en general (parlisis, espasmos, tics,
etc.). Alteraciones de la motricidad ocular
(estrabismo).
Forma
cretinoide
Forma
mogoloide
Forma
amaurtica
familiar
Forma
esclerosis
tuberosa
Con
la
demencia
Con
la
sordomudez
Con
el
mutismo
Formas
clnicas
Diagnstico
Tratamiento
mdico
Tratamiento
psicopedaggico
Tratamiento
CAPTULO III
SNDROME DEMENCIAL
El sndrome demencial es de naturaleza orgnica, vale decir, que se pueden reconocer en l una
serie de alteraciones anatomopatolgicas bien conocidas y estudiadas, en cada una de las entidades
mrbidas que se incluyen en este importante captulo de la psiquiatra.
La alteracin fundamental que caracteriza a este sndrome es la debilitacin psquica.
Existen estados constitucionales o terrenos determinados, que pueden predisponer o favorecer
ms o menos prematuramente la aparicin de la demencia; en tal sentido haremos algunas
consideraciones previas. Sobre e! particular se expiden tambin Binswanger y Schaxel, cuando al
referirse a las demencias preseniles dicen: "las demencias preseniles atacan exclusivamente a las
personas que de antemano han exhibido una dbil constitucin nerviosa". Si generalizamos este
concepto a todas las demencias, comprobaremos que el mismo se les adapta. Tenemos as los
siguientes ejemplos:
1) En las demencias seniles y arterioesclerticas, a las que, con el transcurso de los aos llegan
los organismos por accin del desgaste fisiolgico, si bien se calculan edades ms o menos
aproximadas con respecto a la poca de su iniciacin, lo cierto es, que no existen lmites precisos.
Nadie puede negar la existencia de cerebros indemnes, con gran vigor psquico y con una
extraordinaria capacidad de trabajo intelectual a los 70, 75 y an 80 aos de edad. Por otra parte,
al lado de stos, existen otros cerebros que se dementizan a muy temprana edad, 60 65 aos, lo
que denota una evidente fragilidad constitucional, sobre todo si se compara la longevidad mental
de los anteriores.
2) En las demencias txicas, como puede ser, por ejemplo, la alcohlica, veremos que si bien el
alcohol es un txico dementizante, su accin no se hace efectiva en todos los casos. Por lo tanto
debe reconocerse que existen alcoholistas consuetudinarios, que pasan en repetidas oportunidades
por episodios subagudos y que, a travs de los aos, no llegan a la dementizacin.
3) En las demencias consecutivas a procesos infecciosos que debido a las toxinas microbianas
producen graves confusiones mentales; se observa, que de entre numerosos casos, slo un
porcentaje muy reducido llega a la demencia.
4) En cuanto a la demencia paraltica, cuya causa es la sfilis, es sabido que de los numerosos
casos de infeccin sifiltica, un reducido porcentaje llega a la produccin de la sfilis nerviosa y entre
stos slo algunos presentan un terreno propicio para culminar en la demencia paraltica.
5) Lo mismo puede decirse de los traumatismos. Algunos conducen a la demencia
postraumtica, en cambio en muchos otros no ocurre as, como lo demuestran las experiencias
acumuladas en las ltimas guerras, ya que en muy graves traumatismos de crneo, que obligaron a
severas intervenciones de neurociruga no se observ demencia consecutiva.
Aclaramos que con esto no pretendemos dar por sentado absolutamente nada; nicamente
pensamos que quedan abiertas' las puertas para iniciar un nuevo estudio de las demencias que, por
la debilitacin global de la psique, siempre significan el derrumbe de la personalidad humana.
Si se piensa en la existencia de una predisposicin constitucional que hace caer a unos, ms
fcilmente que a otros en la demencia; forzoso ser reconocer que si se agotan todos los recursos
diagnsticos para conocer las formas incipientes de estos estados, se podr realizar, hasta cierto
punto, la profilaxis de la demencia. Para ello, debern evitarse todos los elementos txicos,
exgenos y endgenos, as como los factores de origen endocrino que puedan obrar como
impulsores. En esa forma se conseguir, en la medida de lo posible, distanciar al mximo la
desaparicin de la personalidad.
Hay que valerse de un prolijo estudio clnico, que nos informar sobre el estado somtico; es
aqu donde la endocrinologa desempea un papel importantsimo en la regulacin del sistema
nervioso, pues tienen preponderancia en ese sentido, las glndulas genitales, la tiroides y la
hipfisis.
Resulta muy interesante el estudio del metabolismo ntimo del tejido nervioso, del que puede
darnos cuenta, en parte, el electroencefalograma. Consiste en el estudio de las modificaciones que
el mismo presenta, de acuerdo con las variaciones del anhdrido carbnico cerebral por medio de la
hiperventilacin, procedimiento ste, creado por los esposos Gibbs y Lennox.
Es probable que en la precipitacin de los estados demenciales, no sean ajenas las
modificaciones del anhdrido carbnico de las clulas de la corteza cerebral. As lo hacen entrever
las experiencias realizadas por Darrow. De sus estudios se desprende que cuando disminuye la tasa
de anhdrido carbnico de la corteza, se produce vasoconstriccin. Normalmente esta
vasoconstriccin es compensada por una activacin de la acetilcolina, pero en el caso que esta
activacin no se produzca, la vasoconstriccin persiste, con los consiguientes trastornos de la
irrigacin y oxigenacin de los elementos celulares de la corteza. Esto se traduce en el electroencefalograma por la aparicin de ondas lentas de alto voltaje. De aqu la importancia del estudio de
todas las causas txicas o infecciosas capaces de producir una modificacin de la regulacin normal
de la bioqumica cerebral, especialmente en aquellos casos en que se puede presumir la existencia
de un tejido nervioso de menor resistencia que, ms fcilmente que otro, sucumbe a la accin de
los factores nocivos.
En apoyo de esta manera de pensar, parece acudir el hecho de que las modificaciones producidas
por la hiperventilacin, disminuyen a medida que aumenta la edad; adems aboga en este sentido
la opinin de Gray Walter, sosteniendo que cuando en los adultos, persiste una fcil
hiperventilacin, se debe pensar en una falta de madurez del sistema nervioso central, cuya causa
debe buscarse en una falla del desarrollo del mismo.
Debe completarse el estudio mediante el concurso de la neumoencefalografa y la ventrculo
grafa, que pueden revelar alteraciones de la corteza y modificaciones de forma y volumen de las
cavidades ventriculares, que nos hagan presumir en muchos casos, la proximidad del proceso
demencial.
Segn nuestra opinin, an no ha sido dicha la ltima palabra con respecto a las demencias,
adems, desde nuestro punto de vista, se abre un amplio campo de estudio y experimentacin al
respecto.
DEMENCIA SENIL
Etiologa y patogenia
La causa determinante de esta forma de demencia es la senilidad. Podemos considerar la
senilidad como un estado morboso de involucin; estado que ciertamente est condicionado por el
factor edad, pues como ya lo hemos expresado, no es posible establecer lmites precisos sobre la
iniciacin de la enfermedad, recordando adems que existen numerosos factores capaces de
precipitar el estado demencial.
Sin embargo, con el deseo de precisar algo ms con respecto a la edad, diremos que por lo
general la demencia senil se inicia ms all de los 60 aos.
Adems del desgaste de los elementos nobles del tejido nervioso por la edad, existe un
determinado nmero de factores que debemos considerar como causas impulsoras inmediatas.
Tenemos en primer trmino las intoxicaciones, que tanto pueden ser de naturaleza exgena
como endgena. Las endgenas se originan en perturbaciones metablicas, o bien, en la ruptura del
equilibrio neuroendocrino por alteraciones de las glndulas tiroides, genitales e hipfisis. En cuanto
a las intoxicaciones exgenas, deben considerarse todos los txicos conocidos que pueden ser
absorbidos por el organismo, y que daan ms o menos electivamente las neuronas de la corteza
cerebral.
Tambin deben considerarse las infecciones, observndose en algunas de ellas una accin
directa por razones de localizacin o bien, en formain directa en localizaciones a distancia, por
accin de las toxinas microbianas.
En cuanto a la patogenia, la demencia senil se produce por lesiones destructivas a nivel de los
elementos nobles del parnquima nervioso, tanto en las clulas como en las fibras que sufren atrofia
y degeneracin. Estas alteraciones parenquimatosas son las primeras en aparecer, pero secundariamente se vern tambin a nivel del sistema vascular. Por esta razn se dice que la demencia
senil es de origen ectodrmico, porque su punto de partida se halla en el parnquima nervioso que
deriva originariamente del ectodermo; de all que se la designe patognicamente: "demencia
ectodermal"
Anatoma patolgica
Lo mismo que en todo lo referente a la anatoma patolgica cerebral, seguiremos
principalmente, los conceptos vertidos por el Prof. Braulio Moyano, en sus clases de anatoma
patolgica.
ALTERACIONES MACROSCPICAS:
El encfalo de un senil, despus de separada la caleta craneana, presenta al examen
macroscpico una serie de alteraciones:
ALTERACIONES MICROSCPICAS:
1) El engrosamiento de las leptomeninges se debe segn Jakob, a un aumento del tejido
conjuntivo, por hipertrofia de las mallas subaracnoideas, determinando una "leptomeningitis
fibrosa" que llega a percibirse a simple vista, en forma de placas blanquecinas de consistencia dura.
La pamadre tambin prolifera, pero no se encuentran adherencias ni nada que pueda hacer
presumir un origen inflamatorio de estas lesiones.
2) Lesiones vasculares involutivas. Se observan las clulas endoteliales con los ncleos en
picnosis y degeneracin grasa de las clulas de la adventicia.
3) En cuanto a las lesiones del tejido nervioso, son de naturaleza atrfica. Las neuronas estn
retradas, presentan bordes rgidos, ncleos muy pigmentadas y las prolongaciones dendrticas muy
contorneadas. En personas de edad muy avanzada se observan las llamadas clulas en panal,
debidas a la degeneracin grasa. Tambin se observa la proliferacin difusa en la neuroglia.
Debemos sealar como alteraciones caractersticas del tejido nervioso de la demencia senil:
a) Las lesiones fibrilares de Alzheimer, consistentes en una aglutinacin de las neurofibrillas,
agrupadas en manojos en el interior de las clulas, en forma de rulos, ovillos o cestas.
b) Las placas seniles, que se encuentran en el espesor de la corteza. Presentan una masa central
o ncleo y una parte perifrica o corona, ambas separadas por una zona clara. Mucho se ha discutido
en cuanto a las gnesis de estas placas. Unos le atribuyen una participacin activa a la neuroglia; la
verdad es que se ha demostrado que las gliofibrillas pueden atravesar las placas seniles sin sufrir
alteracin. Otros le atribuyen un origen vascular; sin embargo, no se observan obliteraciones ni
alteraciones de los vasos en regiones donde las placas seniles son muy abundantes. El profesor
Moyano, se inclina a aceptar un mecanismo por precipitacin de una substancia cuyo origen se
desconoce y que se deposita en el tejido nervioso. La presencia de estas placas en la demencia senil
es constante.
Sintomatologa
Para el estudio de la sintomatologa de la demencia senil, conviene establecer tres etapas:
perodo de comienzo, perodo de estado y perodo terminal.
1) PERODO DE COMIENZO:
Tiene gran importancia desde el punto de vista mdico-legal, establecer el comienzo del dficit
que seala la iniciacin de la demencia senil. Esto no suele resultar tarea fcil, muy por el contrario,
esta bsqueda acarrea serias dificultades, debido a lo incierto de la transicin entre la vejez y la
senilidad, constituyendo esta ltima lo que se ha llamado estada morboso de involucin. Vale decir
que esa transicin marca l paso de lo fisiolgico a lo patolgico, que se efecta de una manera
insensible, tal como lo ha puesto de relieve Charcot al referirse, en trminos generales, a la patologa
de la vejez.
Con la senilidad se inicia el dficit psquico, pero debe tenerse muy en cuenta que al principio
puede pasar inadvertida por una aparente integridad de la misma, que no parece acusar
debilitacin. Sin embargo, des*-pues de un prolijo examen, es posible observar una disminucin de
la cantidad junto a una pobreza de la calidad de las elaboraciones mentales, sobre todo cuando se
coteja con la capacidad anteriormente acusada por el individuo. Ese menor rendimiento se pone de
manifiesto por un conjunto de sntomas poco perceptibles, y que Regis ha sealado bajo la denominacin de sntomas deficitarios. Entre los principales tenemos:
1) La atencin se torna ligeramente inestable y superficial. Esto se debe a la pronta fatiga
psquica, que hace poco menos que imposible una atencin sostenida, como acontece en
condiciones normales.
2) Como consecuencia de la debilitacin de la atencin se resiente la sensopercepcin que
aparece entorpecida. Con este entorpecimiento se dificulta la comprensin y por ende se dificulta
notablemente la asimilacin de los nuevos conocimientos.
3) De lo anterior se desprende que se produce una disminucin de la actividad intelectual en lo
que respecta a nuevas elaboraciones y a la funcin de la imaginacin creadora. Sin embargo, estas
fallas no siempre se advierten con facilidad, ya que se hallan muy bien disimuladas por el mantenimiento de una aparente brillantez psquica. Podemos decir que en sus comienzos, la debilitacin
se encuentra enmascarada por una buena memoria de evocacin, as como la expresin de juicios
correctos y pensamientos vigorosos y profundos; pero a poco que nos detengamos a observar se
ver que todas las elaboraciones mentales se efectan con el capital idea-tivo de antigua
adquisicin, y que se repiten siempre gracias a que se mantiene indemne la memoria de evocacin.
Cuando los viejos comienzan a repetirse en sus pensamientos indican una merma de su vigor
mental. Esto es debido a que se encuentra dificultada la adquisicin de nuevo material ideativo, por
fallas en la memoria de fijacin, condicionadas stas, a la disminucin de las capacidades atentiva y
perceptiva, con la consiguiente merma de la comprensin. Ese dficit en la capacidad asimilativa de
conocimientos nuevos marca la debilitacin intelectual, constituyendo lo que el profesor argentino
Dr. Ameghino llam: prdida del vigor adquisitivo. Evidentemente, es muy poco o nada lo que puede
asimilar un senil en este perodo; el trabajo intelectual se hace cada vez ms penoso, tendindose
a la repeticin, sin nada nuevo. Es decir, entonces, que a pesar de que el senil en esas condiciones
puede desempearse en el ambiente social, pasando inadvertida su debilitacin, sta se identifica
por la prdida del vigor adquisitivo.
4) Tambin es posible en algunos casos, advertir modificaciones en la afectividad y en la
conducta. Ante todo se comprueban modificaciones en el carcter; lo ms frecuente es ver al senil
grun y fcilmente irritable. A menudo suele percatarse de su incapacidad, lo que lo lleva al aislamiento, probablemente con el deseo de esconder su falla, con lo que comienza a vivir de sus
recuerdos. Al mismo tiempo alberga y toma arraigo un sentimiento de hostilidad y envidia hacia la
juventud vigorosa, que lo hace sentirse an ms disminuido. De all nace la crtica desfavorable de
los viejos por todo lo nuevo y por todo lo que haga la juventud. Comienza a disminuir su inters por
las personas y las cosas que lo rodean; manifiesta cierta indiferencia an hacia los familiares, tanto
ms chocante por cuanto a primera vista su inteligencia parece intacta. Es frecuente la aparicin de
un sentimiento egosta y avaro.
Todas estas particularidades son las que constituyen el primer toque de atencin para las
personas que rodean al enfermo.
2) PERODO DE ESTADO:
El perodo de estado es dado por la agravacin del cuadro anterior, con la acentuacin de todos
los sntomas. Estudiaremos por separado el estado en que se encuentran las diferentes esferas de
la psique.
ESFERA INTELECTUAL: a) Atencin: La atencin se encuentra debilitada en forma global. Al
enfermo se le hace imposible fijar la atencin sobre un determinado objetivo, porque de inmediato
es presa de fatiga. nicamente la atencin espontnea se muestra un poco ms activa y al servicio
de los intereses materiales inmediatos.
En resumen, durante el perodo de estado de la demencia, la atencin es brevemente sostenida
porque sucumbe pronto ante la excesiva fatiga de la psique.
b) Sensopercepcin: Como consecuencia de la debilitacin de la atencin se perturba seriamente
la sensopercepcin, que se realiza con suma torpeza, dificultando grandemente la comprensin de
los hechos y situaciones nuevas que se le puedan plantear al individuo. En casos avanzados y graves
la dificultad perceptiva puede llegar hasta la agnosia. De una manera general podemos decir que los
seniles en el perodo de estado suelen padecer trastornos ilusorios. stos se originan en la
imperfeccin e impureza de las percepciones, debido a la vaguedad de la atencin.
c) Memoria: La memoria es una de las funciones ms perturbadas en la demencia senil. La
primera que se resiente es la memoria de fijacin, que se hace difcil por la inestabilidad de la
Al comienzo es posible observar que los juicios se conservan ms o menos correctos para las
cosas intrascendentes y sujetas a la rutina de la vida diaria; pero, en cuanto se deben juzgar hechos
de mayor jerarqua, se comprobarn graves fallas en los juicios de valor, especialmente en todo
aquello que concierne a la autocrtica. Se tornan incapaces de valorar hechos de importancia, y en
situaciones extremas, requieren la intervencin de otras personas para reparar actos de inconducta
cometidos, y que el propio juicio es incapaz de valorizar. A esta debilitacin del juicio se agrega el
manejo cada vez mayor de ideas concretas, y en consecuencia la puerilidad del juicio, que en esa
forma paga su tributo a la debilitacin global de la psique.
g) Pensamiento. Imaginacin: Despus de lo expuesto hasta aqu, se comprende fcilmente que
el pensamiento de los dementes pierde toda su jerarqua. Lo primero que llama la atencin en los
enfermos, al comienzo del perodo de estado, es la prdida de la elasticidad normal del pensamiento, que se vuelve rgido, siguiendo un planteo ya conocido y con normas antiguamente
adquiridas; se trata de pensamientos ya hechos, que se repiten siempre iguales a s mismos,
estereotipados. El demente es incapaz de crear nuevos giros, agravado por la ya citada incapacidad
de adquirir nada nuevo. Contribuyen a empeorar las cosas, la falta de auxilio de la memoria y el
apagamiento de la imaginacin, que paulatinamente se extingue. De esta manera a medida que la
debilitacin crece, el pensamiento se empobrece y se pueriliza, y por el aflojamiento de los
mecanismos normales llega finalmente a la disgregacin.
h) Conciencia: Para terminar el estudio de la esfera intelectual en los dementes, debemos
ocuparnos de la repercusin que todos los trastornos tienen sobre el estado de conciencia. Lo
primero que llama la atencin, es la prdida de nitidez de la conciencia, que pierde su transparencia,
su lucidez normal. La conciencia de los dementes parece hallarse permanentemente en la
penumbra, cual si se tratara de un estado subconfusional crnico. Se trata de una conciencia cuya
luz se va extinguiendo poco a poco.
Por un lado se produce la desconexin con el mundo exterior, por el entorpecimiento general
del sensorio que le impide la comprensin clara de las cosas y de las situaciones; por otro lado se
desconecta el demente con su mundo interior, debido a la progresin de la amnesia con prdida de
los recuerdos. De esta manera se debilita la conciencia y se produce la desorientacin del enfermo.
En primer trmino esta desorientacin acaece con respecto al mundo exterior, ante todo en el
tiempo y despus en el lugar; en segundo trmino la desorientacin autopsquica se instala a medida
que la memoria en ruinas deja de mantener el nexo con el pasado. Cuando acontece esto ltimo, se
produce la prdida de la personalidad, o sea, la ruina, el derrumbe, el naufragio total del individuo
como persona humana. En efecto, a medida que transcurre el perodo de estado y se aproxima el
perodo terminal, se desdibuja y desaparece el hombre consciente, que es sustituido por un ser
carente de razn que vive una existencia vegetativa.
ESFERA AFECTIVA: La debilitacin psquica alcanza tambin a la esfera afectiva, cuyas reacciones
y estados vivenciales revelan siempre un dficit.
Desde el punto de vista general, la vida afectiva del individuo pierde jerarqua, o sea, que se
desvaloriza. Se produce una prdida real de los sentimientos ms elevados y altruistas de la
personalidad, de los valores ticos, se produce el embrutecimiento moral; vale decir, que se pierde
todo aquello que pertenece al campo de las adquisiciones intelectuales y que la vida ha transmitido
al hombre en el medio social en que actu. Se produce por consiguiente, una remisin de los valores
afectivos, quedando en pie nicamente la vida afectiva primitiva, cuyas inclinaciones, deseos y
tendencias mueven a los estados emocionales primarios que desatan la afectividad impulsiva, es
decir, la vida emocional primaria. Para decirlo mejor, es la afectividad no intelectualizada, no
razonada, no controlada. En efecto, el derrumbe del psiquismo superior, remite tambin la vida
superior del hombre; debido al entorpecimiento ste se ve privado de una correcta comprensin y
como todo aquello que estimula la afectividad debe necesariamente ser comprendido, caemos en
la cuenta de que ante la situacin creada, muchos hechos no llegan a ser ntegramente captados y
por ende, no despiertan vivencias afectivas, como acontece en una psique normal y vigorosa.
Luego en la demencia, asistimos al empobrecimiento progresivo de la vida afectiva superior, a la
par que se produce una reactivacin de la vida emocional primaria, por debilitacin de las
inhibiciones.
En concordancia con estas observaciones de orden general, comprobamos que en la demencia
senil la afectividad se mantiene activa en torno a lo que constituyen los intereses personales
inmediatos. Disminuyen intensamente los ideales y sentimientos altruistas, que son por el contrario,
sustituidos por sentimientos egostas y avaros; los individuos se hacen mezquinos, temerosos de ser
despojados y de quedarse sin dinero, vigilan el centavo, todo lo quieren para s, de all que sea
frecuente en los seniles la tendencia al coleccionismo, acumulando una cantidad de objetos
carentes de valor.
Presentan descargas emocionales de clera con gran irritabilidad; otras veces explosiones de
alegra y de risa, virando fcilmente al llanto y las lamentaciones. Esto se debe a que existe en los
seniles una gran labilidad afectiva acompaada de incontinencia afectiva, lo que explica los cambios
bruscos y fciles en el humor.
Lo que encontramos en merma, son los afectos superiores referidos a las personas ms queridas
de la familia, permaneciendo muchas veces insensibles, aun en el caso de muerte de las mismas.
Es frecuente sobre todo al comienzo del perodo de estado, una exaltacin del instinto sexual,
que en forma impulsiva lleva a la ejecucin de aberraciones, como ser: exhibicionismo, atentados al
pudor, tentativas de incesto, etc.; todo ello sin que llegue a provocar la menor turbacin, ya que el
juicio descendido no puede valorar los actos en forma adecuada.
Esfera activa: En general el senil se apaga en su actividad a medida que la psique se debilita. Por
consiguiente, lo ms comn es que el enfermo se muestre aptico y ablico. Sin embargo, en
algunas ocasiones,' se los ve salir de ese estado pasando al opuesto, mostrndose activos/ En estos
casos, son movidos por las fuerzas impulsivas, la responsabilidad recae sobre la exaltacin de la vida
instintiva, que los conduce hasta la ejecucin de actos antisociales, de los que ya hemos hablado al
tratar los trastornos afectivos. Por otra parte, en los casos en que existe cierto grado de excitacin
psicomotriz, se produce una actividad improductiva y descontrolada.
Hay que tener en cuenta tambin, que por efecto de la debilitacin, estos enfermos se tornan
sumamente crdulos y fcilmente sugestionables. Adems se agrega a esto la aprobatividad, ellos
aprueban todo cuanto se les sugiere; como se comprende, ello les acarrea el serio peligro de caer
en manos inescrepulsosas que lo inducen a la ejecucin de actos, que perjudican a menudo sus
propios intereses.
El lenguaje es otro elemento de juicio importante que tambin revela la debilitacin. Lo primero
que se observa, es una notable reduccin del vocabulario, que pierde por defectos de la memoria
buena cantidad de vocablos que lo integran. Junto a esta disminucin existe a menudo una
excitacin que produce incontinencia verbal que conduce al enfermo a una verborrea continua. sta
es completamente insulsa y de escasa jerarqua, en la que suelen enredarse ideas de valores
diferentes, pero siempre el fondo es pueril, cayendo a menudo en la incoherencia y la disgregacin.
En esos discursos suele verter sin ningn reparo hechos y situaciones que pertenecen a su vida
ntima y privada; hacindolo con la misma soltura ante conocidos o extraos. sta es una forma ms
para descubrir el dficit demencial.
3) PERODO TERMINAL:
El perodo terminal de la demencia senil se insina en forma lenta y progresiva, a medida que la
enfermedad avanza en su evolucin implacable. En algunas ocasiones este perodo surge con mayor
rapidez, cuando cualquier enfermedad intercurrente precipita el final.
Este perodo est dado por el derrumbe total; ya no queda nada de la personalidad del sujeto,
que slo vive una vida vegetativa, hasta caer en el gatismo. En esa forma, sobreviene una alteracin
general de todas las-funciones orgnicas, que culminan con la caquexia a la que sigue la muerte.
Esta ltima puede sobrevenir tambin a consecuencia de cualquier complicacin intercurrente,
bronconeumona, uremia, hemorragia cerebral, insuficiencia cardaca y otras.
Cuando las formas manacas con gran excitacin se prolongan en el tiempo, el pronstico es
malo, porque la agitacin continuada, quema rpidamente las ya pobres reservas de energas que
restan al enfermo.
3) forma melanclica: Es una de las formas ms frecuentes de iniciacin de la demencia senil.
La depresin es ms o menos marcada, pero en ningn caso llega a tener la intensa repercusin
afectiva que hallamos en la verdadera melancola. Esta forma de depresin una vez instalada difcilmente remite, continuando siempre su marcha en forma srdida.
Entre los sntomas ms salientes tenemos en primer trmino a los trastornos cenestsicos, muy
pronunciados, que dan lugar a las ideas delirantes de tipo hipocondraco. Existen tambin ideas de
impotencia, de ineptitud, de inferioridad. Tienen conciencia de la disminucin de su capacidad
intelectual. El conjunto de estos trastornos vivenciados por el enfermo, lo llevan a la introversin
con crisis de angustia y de "ansiedad.
Son frecuentes las ideas nihilistas, que nacen de las interpretaciones delirantes hipocondracas,
cayendo con facilidad en el delirio de Cotard. Pueden tambin abrigar ideas de suicidio, las
tentativas de realizacin pueden constituir un peligro real.
Insistimos una vez ms en que todas estas manifestaciones no alcanzan nunca la intensidad
afectiva que encontramos en la melancola endgena. Siempre se observa pobreza en los afectos y
poco a poco disminuye la repercusin afectiva, la vez que se van descubriendo los restantes sntomas deficitarios.
4) FORMA DELIRANTE:
Comenzaremos por dejar bien establecido que las formas delirantes de la demencia senil, no
llegan en ningn momento a organizar un verdadero delirio, por una razn de peso: la falta de vigor
psquico. Son delirios de escasa envergadura, que por el progreso de la debilitacin intelectual estn
destinados a desaparecer, despus de una evolucin efmera.
El tipo de delirio senil que ms a menudo se observa, es el de perjuicio y persecucin, organizado
a base de falsas interpretaciones cuyo punto de partida son las fallas de la memoria. Como sta no
fija o lo hace incorrectamente, los enfermos no recuerdan dnde dejan los objetos que guardan, y
al no dar con ellos, creen que han sido objeto de un robo y que se desea perjudicarlos. En esa forma
comienzan a sospechar y desconfiar de los familiares y de quienes los rodean. En esa forma se
mantiene y se aviva esta precaria actividad delirante, pues el enfermo en medio de sus sospechas y
temores, trata de tomar sus precauciones y comienza a llenar su habitacin y la casa de escondites,
para ocultar cuanto con valor o sin l acierta a pasar por sus manos; dichos lugares son pronto
olvidados y en esa forma se alimenta el delirio.
Es relativamente comn el delirio celotpico en los seniles. As extraa muchas veces a la familia,
que viejos de 70 75 aos, comienzan a tener celos de su esposa, tratndose de personas que nunca
han tenido manifestaciones de esta ndole. Generalmente, los celos son con algn vecino o cualquier
persona que frecuente la casa, muy a menudo suele ser el mdico. Es muy posible que pueda
tratarse de personas que siempre han sido celosas, pero que en condiciones normales han sabido
dominarse sin manifestar sus sentimientos; en cambio ahora, por efecto de la debilitacin, al
disminuir las inhibiciones, ya no pueden ocultar ni contener los estados emocionales.
Mucho menos comunes son las ideas delirantes que les hacen pensar en amenazas de muerte,
acusacin de homosexualidad o falta de hombra u honorabilidad.
5) FORMA PRESBIOFRNICA:
Las opiniones estn divididas con respecto a la exacta ubicacin que corresponde a la
presbiofrenia en el concierto de las enfermedades de la involucin. As por ejemplo, quienes
estudiaron esta entidad, Kahlbaum primero y Wernicke despus, la aislaron del grupo de las
llamadas psicosis polineunticas. A partir de entonces, hubo quienes la consideraron como una
entidad totalmente diferente de las dems psicosis involutivas al extremo que hablaron de sndrome
presbiofrnico. Junto a stos hubieron otro que slo la consideraron como una variante de la psicosis
de Korsakoff como la presbiofrenia, deben considerarse entre las confusiones mentales y otros
finalmente, entre las demencias preseniles.
Nosotros siguiendo con Sglas la opinin ms generalizada, la vamos a considerar como una
variante o forma clnica de la demencia senil.
La presbiofrenia surge generalmente como una manifestacin temprana de la demencia senil, al
comienzo de la misma. Es mucho ms frecuente en la mujer que en el hombre, al punto que en este
ltimo es relativamente rara. Como cuadro de debilitacin psquica, presenta la caracterstica
fundamental de insinuarse en forma desigual y de que ciertas funciones psquicas son
selectivamente las ms daadas. Esta es la razn por la que observamos en la presbiofrenia, que el
juicio se halla ms o menos intacto; la atencin desarrolla relativa actividad, en las conversaciones
el presbiofrnico comprende todo lo que se le dice, pero le es difcil mantener el curso de un
pensamiento lgico normal, debido a las graves fallas de la memoria. Por otra parte, el enfermo
muestra correccin y conserva los modales y buenas costumbres adquiridas, es afable y
generalmente sonriente y eufrico.
La presbiofrenia presenta para su consideracin, una trada sintomtica bien caracterstica:
amnesia, desorientacin y fabulacin.
a) Amnesia: Las perturbaciones de la memoria constituyen posiblemente el sntoma principal.
Domina el cuadro, la falta absoluta de memoria de fijacin que se encuentra gravemente daada;
el enfermo no retiene nada de lo ocurrido la vspera ni lo que termina de hacer, ni lo que ha dicho,
a pesar de la atencin prestada y su inters por lo expuesto. Al respecto dice Bumke: "la falta de
fijacin no se puede hacer recaer en una falla de la atencin ni de la comprensin". En efecto, como
ya lo dijimos, estos enfermos comprenden correctamente lo que se les dice, razn ms que
suficiente para corroborar la actividad de la atencin. Vemos entonces que el mecanismo de la
amnesia de fijacin no es el mismo observado corrientemente en la demencia senil, donde la
debilitacin e inestabilidad de la atencin con entorpecimiento de la comprensin, constituyen un
hecho real. En el caso de la presbiofrenia la falla parecera radicar en una falta de grabacin por
deficiencia de los centros mnemnicos perceptivos, por incapacidad para retener los engramas, es
decir, por defecto de la sustancia cerebral. En la demencia senil simple, si bien no se puede negar
este mecanismo, por la destruccin orgnica que implica, la mayor parte de las veces, no hay
Diagnsticos diferenciales
Corrientemente el diagnstico de demencia senil no presenta dificultades, pero en determinadas
circunstancias puede ser necesario establecer el dignstico diferencial con otras formas
demenciales.
que imprime a sus palabras; son reemplazadas en el senil excitado, por sentimientos egocntricos y
una fcil irritabilidad que lo lleva a la agresin. Su panorama est empobrecido.
Pronostico
De acuerdo con la evolucin crnica e irreductible de la demencia senil, no cabe otra cosa que
hacer un pronstico grave.
Se recordar sin embargo que, sobre todo en los comienzos, pueden observarse ligeras
remisiones por perodos ms o menos largos; pero en cualquier forma el proceso reinicia fatalmente
su marcha destructora. Tambin en plena evolucin pueden observarse perodos de detencin y
estancamiento de duracin variable; pero al final es inevitable la prdida y destruccin de la
personalidad, mientras no ocurra a'guna intercurrencia que precipite el bito.
Tratamiento
Si bien no es posible instituir ninguna teraputica capaz de impedir la involucin senil, no hay
duda que la enunciacin de los preceptos que condicionan una vida de reposo fsico y psquico, es
decir una vida higinico-diettica, evitarn las posibilidades de infecciones, todas las intoxicaciones
tanto exgenas como endgenas, mediante una alimentacin sana, sencilla, adecuada y moderada.
De esta manera ser posible distanciar la precipitacin demencial. Cuando la demencia ya se ha
instalado, ese mismo tratamiento, podr detener o demorar el avance de la debilitacin.
En cuanto a los recursos teraputicos a los que podemos echar mano en la demencia senil, estn
destinados a sedar a los enfermos en las circunstancias en que se produce la excitacin y ansiedad.
Entre las medicaciones empleadas para esa finalidad tenemos:
1) La balneoterapia prolongada, con baos tibios a 36 37, durante dos horas
aproximadamente; debe colocarse una compresa fra en la cabeza.
2) El empleo de psicodrogas, sobre todo la cloropromacina en dosis de 50 a 100 miligramos
diarios.
3) Tambin pueden emplearse los barbitricos en forma moderada, aun durante perodos
prolongados; no acarrean trastornos, ya que se eliminan rpidamente, sin que se produzca
acumulacin ni acostumbramiento.
Entre los ms comnmente empleados tenemos el animal sdico, usado como sedante en dosis
de 6 a 12 centigramos; como hipntico en dosis de 20 a 35 centigramos. Es una medicacin muy til
por su accin rpida y su eliminacin inmediata. Hay que recordar que los barbitricos son
depresores del centro respiratorio, por lo que es necesario conocer el manejo de las dosis y vigilar
en cada caso el grado de tolerancia del enfermo.
Entre otros barbitricos tenemos: Seconal: en dosis de 5 a 15 centigramos. Veronal: en dosis de
25 a 50 centigramos. Somnifene: dosis: inyectable 1 c.c.; gotas 30 a 40.
4) En cuanto al empleo del opio y sus derivados, morfina, pantopn, utilizados antes en forma
corriente, deben en realidad emplearse con cautela y casi por excepcin.
5) No debe emplearse el hidrato de cloral por su accin depresora sobre el corazn, pues estamos
frente a corazones de edad avanzada y prximos a la cardioesclerosis.
6) Por ltimo, en muchos casos de seniles excitados, se hace necesaria la internacin por la
imposibilidad de cuidarlos en su domicilio; lo mismo cuando presentan trastornos de conducta.
CAPTULO IV
DEMENCIA ARTERIOESCLERTICA
DEMENCIAS PRESENILES
DEMENCIA COREICA
Etiologa y patogenia
En cuanto a la causa de este tipo de demencia, como su nombre lo indica, se halla en la
arterieesclerosis cerebral.
En ir demencia arterioesclertica las lesiones iniciales se hacen a nivel de los vasos, y traen
secundariamente lesiones en los elementos del tejido nervioso, que se resienten por defecto de
irrigacin. Este tipo de demencia ha recibido la denominacin de mesodermal, porque el tejido
vascular donde se origina, deriva de la hoja mesodermal.
Anatoma patolgica
La arterioesclerosis produce lesiones circunscriptas, siguiendo la disposicin topogrfica del
territorio vascular correspondiente. Estudiaremos separadamente las lesiones que se producen en
los vasos y las que corresponden al parnquima nervioso.
Lesiones arteriales: Segn Jakob se hallan dos tipos de lesiones vasculares: arterioesclerosis
fibrosa y arterieesclerosis ateromatosa.
1) En la forma fibrosa, las arterias ya no son transparentes, su luz est conservada o ensanchada,
sus paredes son lisas, ligeramente espesadas, desaparece su elasticidad normal, permaneciendo
abiertas an sin sangre. Desde el punto de vista histolgico, se observa proliferacin de sustancia
colgena, con menoscabo de los elementos de las tnicas media y elstica.
2) En la forma ateromatosa, las arterias presentan un aspecto amarillento, con la luz muy
estrechada y llega hasta la obstruccin total. El contorno del vaso es irregular por la presencia de
engrosamientos que lo endurecen, lo hacen rgido y carente de toda elasticidad. sta es la forma
que acarrea con mayor frecuencia los trastornos del tejido nervioso. No es raro ver la coincidencia
de ambas formas.
Histolgicamente se observa una exagerada proliferacin de la ntima, estimulada por los
intensos procesos destructivos de las tnicas media yelstica, con tendencia a la necrobiosis y
fijacin de colcslerina y sales calcreas en esos puntos. El proceso toma su punto de partida en la
ntima, por debajo del endotelio vascular, donde se produce una degeneracin li-podica con
proliferacin de elementos colgenos. Este proceso se extiende hasta las capas elstica y muscular.
Las lesiones arterioesclerticas son raras a nivel de los ncleos hipotalmicos (ncleo rojo,
cuerpo de Luys y sustancia negra). No se conocen las causas de la menor vulnerabilidad de los
mismos.
Del estudio de las diferentes lesiones que produce la arterioesclerosis cerebral, se concluye que
stas presentan una distribucin particular en tres regiones, segn los territorios vasculares
preferentemente afectados:
1) Lesiones de la regin cortical: correspondientes al territorio de la arteria silviana.
2) Lesiones de la sustancia blanca: que corresponden al territorio de la cerebral anterior.
3) Lesiones de la regin basal: que pertenecen al territorio de la cerebral posterior.
En estos ltimos tiempos, existe la tendencia a atribuir los trastornos del tejido nervioso de
origen circulatorio a factores funcionales, espasmos vasculares y estasis paraltico, pasando a
segundo trmino las alteraciones vasculares de naturaleza arterioesclertica.
Se ha comprobado que en el sistema vascular del cerebro slo las irritaciones mecnicas directas
pueden producir espasmos, puesto que es de gran estabilidad frente a los ms variados estmulos.
Adems en cuanto a la patogenia del foco de reblandecimiento, slo existe un factor real bien
comprobado: "que el cierre de un vaso por ateroma, suspende el flujo sanguneo, producindose
en su territorio la necrosis del tejido". La vasta red anastomtica en que termina el sistema vascular
del cerebro, es insuficiente para subsanar el dficit, con lo que se llega a la conclusin de que las
arterias del cerebro, para el caso de la arterioesclerosis, se comportan como si fueran terminales.
Sintomatologa
Lo mismo que en la demencia senil, debemos considerar un periodo de comienzo, un perodo de
estado y un perodo terminal. En realidad, slo nos interesa en este caso la forma de comienzo, ya
que los restantes periodos coinciden en su sintomatologa con la de la demencia senil.
PERODO DE COMIENZO:
1) Puede haber una forma de comienzo lenta y progresiva, que se revela por una serie de
manifestaciones fsicas y psquicas.
a) Manifestaciones fsicas: Rpida fatiga muscular, palidez o rubicundez de la cara por trastornos
vasomotores; perturbaciones sensoriales: hipoacusia, zumbidos, pereza pupilar; disnea de esfuerzo;
perturbaciones cardiocirculatorias: hipertensin, epistaxis; insuficiencia renal. Trastornos
neurolgicos, parestesias de los miembros y neuralgias; cefaleas al despertar o por esfuerzos;
insomnio.
Evolucin y pronstico
La evolucin es progresiva e irreparable; la duracin es muy variable y la muerte puede
sobrevenir bruscamente por ictus.
Tratamiento
Las indicaciones son las mismas que para la demencia senil.
DEMENCIAS PRESENILES
Las demencias preseniles han merecido tal denominacin, por hacer eclosin prematuramente,
cuando todava el individuo no ha alcanzado la poca de la vida en que corrientemente se inicia la
senilidad. Ellas se instalan entre los 45 y 60 aos.
Las demencias preseniles son esencialmente: la enfermedad de Pick y la enfermedad de
Alzheimer; algunos consideran tambin en este grupo a la presbiofrenia, que nosotros consideramos
como una forma clnica de la demencia senil.
Enfermedad de Pick
La atrofia o enfermedad de Pick fue estudiada y descrita por el autor que le ha dado su nombre
en el ao 1898. Pick la consider como una forma atpica de la atrofia senil, que se caracteriza por
ser localizada, as como por la bilateralidad y simetra de las lesiones. Como muy bien lo hace resaltar
Bumke, la atrofia, en la demencia senil, a pesar de ser un proceso generalizado, no se reparte con
igual intensidad por todo el cerebro; ella es ms intensa en el lbulo temporal y en el frontal, siendo
muy leves las lesiones en el lbulo occipital. Ahora bien, existe una notable correspondencia entre
los lbulos ms intensamente atacados por la atrofia senil y la frecuencia de las localizaciones de la
atrofia de Pick. As parecieron demostrarlo la localizacin ms frecuente de Pick en el lbulo temporal, en segundo lugar en el lbulo frontal; con menor frecuencia en el lbulo parietal: quedando
como rara excepcin, la localizacin occipital. El profesor Braulio Moyano atestigua no haber hallado
nunca esta localizacin. Debemos agregar que en cada una de ellas la atrofia es de marcada
intensidad.
ETIOLOGA Y PATOGENIA:
La etiologa de la enfermedad de Pick no se conoce an exactamente. De lo que la observacin
nos muestra, comprobamos que su frecuencia es mayor en el sexo femenino y la edad de aparicin
entre los 45 y 60 aos. Desde el punto de vista patognico, nicamente se sabe que la atrofia se
origina y radica a nivel de los elementos nobles de la corteza, sin participacin del sistema vascular:
pero en lo que respecta al mecanismo ntimo permanece tan desconocido como su etiologa.
Uno de los problemas etiopatognicos ms intensamente estudiados fi estos ltimos tiempos,
es el que concierne a la herencia de esta afeccin. Existen autores que relacionan a la atrofia de
Pick, por un lado, con los procesos de involucin, y por otro lado, con algunas enfermedades hereditarias del sistema nervioso, que obedecen a determinadas sistematizaciones. Alguno-: admiten la
relacin entre atrofias sistematizadas hereditarias y la enfermedad de Pick, desde el punto de vista
anatmico. La clnica, por otra parte, ha comprobado la transmisin hereditaria de la atrofia de Pick,
en determinado nmero ce familias. Tambin se ha comprobado la existencia de una serie de casos
de demencias seniles, entre los ascendientes de quienes padecen esta enfermedad. Lansre admite
que la herencia de esta enfermedad es dominante. En caso de quedar definitivamente demostrada
la transmisin hereditaria se deber admitir la existencia de un terreno en el que una menor
resistencia, predispone a una prematura atrofia que se ve en estas personas.
Finalmente, nos queda por recordar la opinin de otros autores que, si bien no se oponen a la
posible transmisin hereditaria, no aprueban la existencia de ningn esbozo de sistematizacin en
la enfermedad de Pick.
ANATOMA PATOLGICA:
1) Altelo macroscpico: Los lbulos cerebrales afectados por la enfermedad, muestran los
caracteres propios de la atrofia, pero mucho ms acentuados que en las otras formas de demencias
ya estudiadas. Ello se debe a la participacin en gran escala de la sustancia blanca. El aspecto
macroscpico de estas circunvoluciones atrficas es caracterstico, presentan un color pardo claro,
estn extremadamente adelgazadas, por la gran atrofia blanca, tienen apariencia rugosa separada
por surcos amplios y pro-fundos, lo que recuerda en mucho a la superficie de una nuez, segn la
expresin de Bumke.
En el lbulo afectado, la atrofia no se distribuye uniformemente. As, en el lbulo frontal, la zona
motora o rolndica es respetada por la atrofia, en cambio, se encuentran profundamente atrofiados
los polos y las circunvoluciones de la base, que corresponden a la regin orbitaria. En el lbulo
temporal ocurre algo parecido, quedando indemne la regin mediobasal del asta de Ammon y
centro olfatorio, as como el centro auditivo cortical. Tambin en este caso la regin ms afectada
es la de la base del lbulo.
Llama la atencin que con esa distribucin particular de la atrofia, en la que se lesionan ms
intensamente las zonas bsales de los lbulos frontal y temporal, caen heridos de muerte los
mecanismos cerebrales de ltima adquisicin en la evolucin filogentica, que son mecanismos exclusivamente humanos e indispensables para el desempeo de las funciones psquicas ms
elevadas.
Sintomatologa
1) PERODO DE COMIENZO:
La enfermedad de Pick hace su comienzo en forma larvada, lenta y progresiva, teniendo como
primeras manifestaciones, cefaleas e intranquillidad en el sueo, con pesadillas. Inmediatamente
despus surgen a la vista los signos deficitarios, que por su modalidad recuerdan, en parte, a los de
la demencia paraltica. Llama la atencin la puerilidad del juicio con fallas graves de la autocrtica,
pensamiento esterotipado, con repeticin de historias y de cuentos.
Las fallas de la autocrtica son las responsables de los graves trastornos de conducta que
observamos en estos enfermos. Abandonan el trabajo y sus actividades generales, deambulando en
una forma incierta y sin el rumbo determinado, que obedece a las directivas de un pensamiento
firme. Adems el enfermo suele cometer algunos robos, adquiere deudas innecesarias a las que no
da cumplimiento, miente y fbula con mucha facilidad. Tambin se torna desaseado y desprolijo
con su ropa. Pero, donde ms resaltan los trastornos de conducta, es en lo que respecta a la prdida
de los conceptos ticos, cometiendo actos inmorales, especialmente de orden sexual, culminando
con la ejecucin de numerosos actos que atenan contra las buenas costumbres y normas sociales.
Cometen exhibicionismo y se vuelven totalmente impdicos, pudiendo presentarse desnudos ante
la familia y extraos, aun salir a la calle en esas condiciones.
A todo esto se suman marcados cambios de carcter. As por ejemplo, si antes era una persona
afable y de buen carcter, por la enfermedad suele mostrarse descontenta, malhumorada,
desconfiada, propensa a la excitacin y muy fcilmente irritable.
2) PERODO DE ESTADO:
Rpidamente avanza la enfermedad, con marcada acentuacin de todos los sntomas, lo que
seala el perodo de estado.
a) Esfera intelectual: Lo primero que llama la atencin es una manifiesta hipoprosexia, que se
expresa mediante una gran inestabilidad de la atencin.
Existen graves fallas mnemnicas, especialmente en la fijacin por la insuficiencia de la atencin.
La evocacin se conserva por un tiempo ms o menos prolongado, pero al cabo del mismo, tambin
comienza su decadencia; en esta poca suelen observarse paramnesias.
El capital ideativo primeramente detenido por la prdida del vigor adquisitivo, se empobrece
luego notablemente por la prdida paulatina del material abstracto, quedando finalmente reducido
al capital ideativo de menor cuanta y concerniente al mundo de lo concreto. En cuanto al juicio se
debilita con celeridad.
En los enfermos con atrofia de Pick, llama la atencin el decaimiento brusco de la capacidad
intelectual, de lo que resulta un embotamiento y torpeza general de la personalidad. ste es un
hecho que llama particularmente la atencin por la forma como ocurren las cosas. La atrofia recae
especialmente sobre aquellas partes de la corteza que, en el orden filo-gentico, son las ltimas en
evolucionar y llegar a la maduracin. En estas zonas se hallan los mecanismos psicolgicos ms
delicados y de mayor jerarqua, de cuya madurez depende, en gran parte, el encadenamiento de
todas las manifestaciones inteligentes que dan por resultado la individualizacin de la personalidad,
o en otras palabras, que expresan el ncleo mismo de la personalidad. En cambio, se conservan por
mucho tiempo los mecanismos cerebrales que en la evolucin filogentica son de antigua
adquisicin, a los que corresponden funciones de menor jerarqua. Por la conservacin de estos
mecanismos llama la atencin que, dentro de la torpeza general, el enfermo es capaz de
desempearse en algunas actividades psquicas, que son las que caen dentro de la rbita de estos
mecanismos, a los que adems auxilia la memoria de evocacin aun conservada. Por eso los vemos
realizar algunas operaciones aritmticas, as como todo lo que concierne a los conocimientos
elementales, ms prximos al campo de los conocimientos concretos, con la atencin voluntaria
bien dirigida hacia ello. Tanto ms sorprende, por cuanto esto es realizado por una persona que est
torpe y desorientada.
Llegamos en esta forma a la conclusin de que en la demencia de Pick, la atrofia perturba, ante
todo, al ncleo que mantiene la unidad e integridad de la personalidad, la que rpidamente se
desdibuja y se borra, perdiendo los caracteres individuales hasta la desorientacin, torpeza y
embrutecimiento en su aspecto ms jerrquico, pero, conservando an los mecanismos
intelectuales de menor valor.
Es decir, que ocurre a la inversa que en la demencia senil, en la que la integridad de la
personalidad es lo ltimo que desaparece, a pesar de que hace ya tiempo que el enfermo se halla
imposibilitado para ejecutar elaboraciones mentales simples. Naturalmente que, con el andar del
tiempo, tambin se produce la prdida de la personalidad. Se nos ocurre al respecto, una
comparacin que nos parece acertada. El caso del demente senil, recuerda a una casa cuyo interior
se halla en ruinas, pero que conserva su fisonoma por mantenerse ms o menos ntegro el frente;
en cambio la demencia de Pick, recuerda a una casa de apariencia ruinosa por destruccin -de la
fachada, mientras que en su interior conserva detalles y aspectos de solidez, que no condicen con
lo exterior.
b) Esfera afectiva: El enfermo se hace hipoafectivo, generalmente indiferente. Al comienzo de la
enfermedad es frecuente encontrar labilidad afectiva.
c) Esfera activa: En trminos generales se produce hipoactividad e hipobulia. En algunos casos la
actividad puede estar exaltada, el enfermo inquieto, logorreico y con una permanente actividad y
movimientos improductivos.
3) PERODO TERMINAL:
Todos estos sntomas se agravan en poco tiempo. La torpeza intelectual se acenta y
sobrevienen perturbaciones del lenguaje de tipo afsico, especialmente afasia nominal. Finalmente
aparecen trastornos aprxicos y agnsicos, que ya se esbozan en el perodo de estado.
El embrutecimiento es extremo, lo mismo que la desorientacin; se pierde la personalidad, el
enfermo entra en gatismo y la muerte no tarda en sobrevenir. La evolucin completa se hace en
cinco aos aproximadamente. A este cuadro clnico general que hemos descrito, debemos agregar
algunos sntomas que son de orden focal, correspondientes a las localizaciones: frontal y temporal.
Pick Frontal: Cuando la atrofia de Pick se localiza en el lbulo frontal, se respeta, segn ya lo
consignamos, la zona rolndica, presentndose algunos sntomas caractersticos. En primer lugar
llama la atencin la falta de impulsos y de decisiones, que los convierte en seres carentes de iniciativas y de intereses. El aspecto de estos enfermos es taciturno, reflejando la facie una expresin
estuporosa. Desconectados del ambiente, no se relacionan espontneamente, no se ocupan de
nada y la desorientacin es profunda; los actos voluntarios estn abolidos. Se observan movimientos
estereotipados, con una deambulacin incierta, carente de directiva y de finalidad, totalmente
improductiva.
Por lo general hablan muy poco, es comn observarlos en mutismo. Se trata en este caso, de un
mutismo por falta de iniciativa, ya que el enfermo sale de ese estado y contesta cuando se le
interroga; por cierto que la respuesta es arbitraria, con monoslabos y pronunciada estereotipia
verbal, sin atenerse a la pregunta al mismo tiempo que esboza una sonrisa inexpresiva y tonta.
Con la rpida progresin de la enfermedad, se produce la debilitacin completa de las funciones
psquicas superiores; hay dificultad en la percepcin y en la comprensin, la memoria se borra.
Luego, a la decadencia mental se suma la decadencia fsica, con lo que se produce la ruina completa
de la personalidad, agravndose progresivamente hasta la muerte.
Pick temporal: La caracterstica fundamental de la forma temporal de L enfermedad de Pick es la
falta de inhibicin verbal, lo que da lugar a una verborragia incoherente y dislocada, con parafasia.
El enfermo no comprende lo que se le dice, o bien, la comprensin es slo parcial. Existe ecolalia,
repitiendo con frecuencia las palabras del interlocutor. A menudo se observa afasia y agrafa;
asimismo aparecen las apraxias y las agnosias.
La terminacin es la misma que para todos los casos, con una profunda decadencia fsica y
mental, con embrutecimiento y muerte.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es una afeccin de tipo involutivo, descrita por Alzheimer en el ao
1906. Este caso fue considerado como una forma atpica de demencia senil. Se trata de una atrofia
difusa y particularmente intensa de la corteza cerebral.
Hay autores que, lo mismo que Alzheimer, la siguen considerando como una forma clnica de la
demencia senil, sin embargo, la opinin ms generalizada la considera como un cuadro demencial
diferente, porque as lo establecen sus manifestaciones clnicas, aun cuando la histopatologa no
acuse distingos.
Etiologa: La etiologa permanece totalmente desconocida hasta estos momentos. La edad de
aparicin es generalmente entre los 50 y 60 aos. Su frecuencia es igual en ambos sexos.
ANATOMA PATOLGICA:
P) Aspecto macroscpico: Ya hemos dicho que se trata de una atrofia difusa, pero con la
particularidad de que ella es mucho ms acentuada en los lbulos parietales y temporales. En estas
regiones, el mayor grado de atrofia se manifiesta por la mayor profundidad y separacin de los
surcos, esto se debe a la distribucin de los elementos nerviosos.
2) Aspecto microscpico: En cuanto a los elementos hisiopatolgicos que configuran el cuadro
microscpico de la enfermedad de Alzheimer, son los mismos que se encuentran en la demencia
senil, vale decir, placas seniles y degeneracin fibrilar de Alzheimer. La diferencia entre ambos
procesos desde el punto de vista histopatolgico, reside nicamente en la mayor intensidad de las
lesiones en la enfermedad de Alzheimer. Esa mayor gravedad se expresa numricamente por el
aumento considerable de los elementos patolgicos caractersticos. Segn Grunthal el registro de
70 a 80 placas seniles por campo, con un aumento de 80 dimetros y en cortes de 15 micrones de
espesor, debe considerarse como una demencia grave del tipo de la enfermedad de Alzheimer. En
cambio Moyano acredita mayor importancia al incremento grande de las lesiones fibrilares de
Alzheimer.
No se observan lesiones vasculares. Desde el punto de vista patognico, se le reconoce un origen
ectodermal, lo mismo que para la demencia senil y para la enfermedad de Pick.
Sintomatologa
1) PERODO DE COMIENZO:
En la etapa inicial de la enfermedad se observan signos no especficos de un proceso demencial,
como ser: cefaleas, mareos, irritabilidad, etc. Estos prdromos pasan rpidamente para dejar lugar
a los sntomas que indican ya la insinuacin de la involucin. Estos nuevos sntomas son:
1) Hipoprosexia: Se produce una disminucin de la atencin espontnea que se hace superficial
y dispersa.
2) Amnesia: nicamente bajo la forma de amnesia de fijacin.
3) Trastornos de conducta: llaman poderosamente la atencin en una persona que,
aparentemente, presenta aspecto y actitudes normales.
4) En este perodo de comienzo, cuando el enfermo an puede percatarse de los trastornos, se
produce como consecuencia, estados de perplejidad y angustia.
2) PERODO DE ESTADO:
Rpidamente se produce e] progreso del estado demencia!, con agravacin de la sintomatologa.
1) La atencin se debilita cada vez ms, no slo en su forma espontnea sino tambin en la
voluntaria, convirtindose en una verdadera aprosexia.
2) Se acentan grandemente las fallas mnemnicas. La amnesia que al comienzo fue de fijacin,
alcanza tambin a la evocacin.
3) Como consecuencia de la amnesia y de la merma de la atencin, se produce la desorientacin
tmporo-espacial del enfermo.
4) Por las mismas razones se produce tambin una prdida sensible del capital ideativo, se
debilita la funcin intelectual, y las elaboraciones se hacen cada vez ms torpes.
5) Es caracterstica la expresin del rostro. En primer lugar hay que hacer resaltar la expresin de
perplejidad y de torpeza como consecuencia de la desorientacin profunda. Luego, la expresin
fisonmica suele ser amable, sonriente, pero ciertamente es una sonrisa estpida sin ningn
contenido afectivo. En perodos avanzados suele observarse una facie catatnica y amimia, o bien
expresin imbeclica.
6) El entorpecimiento cada vez mayor de la esfera intelectual que dificulta siempre ms la
comprensin, empaa la conciencia del enfermo hasta llegar a la agnosia, o sea, el total
desconocimiento, hasta de las cosas y objetos de uso corriente. Ello se debe a la alteracin y
destruccin de los centros mnemnicos perceptivos, que impide la percepcin de los objetivos
sensoriales. Todo esto contribuye a intensificar la desorientacin del enfermo.
7) Son muy importantes los trastornos que hallamos en la esfera activa. El sntoma sobresaliente
es la apraxia, es decir, la imposibilidad que tiene el enfermo para adaptar los movimientos que
requiere la ejecucin de un acto, sin que exista parlisis ni ataxia. En efecto, el trastorno deriva de
la debilitacin de las funciones intelectuales, que llevan a la incomprensin y al desconocimiento de
objetos usuales, razn por la que en presencia de los mismos, el enfermo realiza una serie de
movimientos ms o menos absurdos e inadaptados para su utilizacin. En suma, los enfermos se
encuentran incapacitados para la ejecucin de diversos actos. Por otra parte, pueden permanecer
quietos, inmviles, o bien, estar en constante actividad desordenada, ejecutando movimientos ms
o menos estereotipados como esbozo de actos: caminar, escribir, etc.
8) Son muy importantes tambin los trastornos del lenguaje, entre los que debemos destacar en
primer trmino la afasia. Se trata de una afasia caracterstica, por cuanto el enfermo puede repetir
las palabras que se le dicen, pero, no comprende su significado. Algunos la llaman afasia
transcortical, indudablemente se halla supeditada a los trastornos gnsicos engendrados por la
profunda amnesia.
Entre otras manifestaciones del lenguaje tenemos: en ocasiones mutismo, del que salen cuando
se los incita a la respuesta. Se trata de un mutismo por falta de iniciativa.
Se observa balbuceo de algunos prrafos en forma precipitada, de los que slo algunas palabras
son comprensibles. En algunos casos puede observarse disartria.
Tiene especial inters recordar la existencia de logoclonas, trastorno que consiste en una
repeticin ms o menos rtmica y convulsiva de la ltima slaba. Este trastorno parece debido al
agotamiento del impulso verbal, acondicionado a la prontitud en la fatiga. Suelen observarse tambin parafasias y a veces jergafasia.
3) PERODO TERMINAL:
Con la evolucin de la enfermedad se produce la agravacin de todos los sintonas; el paciente
penetra en una demencia profunda, con gran embrutecimiento. Desde ese momento se inicia una
vida puramente vegetativa, con estado gatoso, hasta alcanzar el final de la evolucin que transcurre
en el lapso de 4 a 5 aos, pudiendo, en algunas formas larvadas prolongarse hasta 10 y ms aos.
3) El elemento diferencial ms neto entre ambas formas de demencias, consiste en los trastornos
gnsicos y prxicos, siempre presentes en la enfermedad de Alzheimer y que no se registran en la
demencia senil.
4) En la demencia de Alzheimer, la desorientacin se hace profunda y grosera desde poca muy
temprana, con respecto a la iniciacin de la enfermedad, cosa que en la demencia senil se produce
despus de mucho tiempo de evolucin.
5) Finalmente en la enfermedad de Alzheimer es rara la fabulacin y los falsos reconocimientos,
constituyendo un fenmeno excepcional las ideas delirantes; perturbaciones stas que son de
notable frecuencia en la demencia senil.
2) Entre la Demencia de Alzheimer y la Demencia Arterioesclertica: En la enfermedad de
Alzheimer, no se halla nunca el ictus inicial, ni la serie de trastornos que indican dficit de irrigacin
sangunea, con claudicacin cerebral intermitente. Faltan todos los sntomas de orden focal, y nunca
se observa hemipleja.
3) Entre la Demencia de Alzheimer y la Demencia de Pick: La diferenciacin entre las dos formas
de demencias preseniles se hace generalmente muy difcil. De una manera general podemos decir
que en la enfermedad de Alzheimer la demencia es mucho ms profunda. Adems en las formas
localizadas de Pick frontal o temporal, pueden tenerse en cuenta los sntomas que caracterizan a
cada localizacin. Pero, en las formas combinadas de la enfermedad de Pick, el diagnstico
diferencial es dificilsimo.
DEMENCIA COREICA
La demencia coreica es otra forma de demencia primitiva, debida a la corea de Huntington. Esta
afeccin fue descrita por Huntington en el ao 1872. Es una corea crnica, hereditaria y de evolucin
progresiva.
Etiologa
La enfermedad se inicia entre los 30 y 35 aos: slo excepcionalmente puede aparecer en la
vejez. Es una enfermedad hereditaria, que responde al tipo dominante, transmitindose
directamente de padres a hijos, sin predominio de sexo. Los hijos que resultan sanos pueden
procrear libremente, pero los que heredan la enfermedad deben abstenerse de tener descendencia,
porque la transmiten en la misma forma.
Anatoma patolgica
Las lesiones anatmicas de la corea de Huntington se hallan a nivel de los ncleos de las vas
extrapiramidales; especialmente en el putamen y en el ncleo caudal. Se observa una atrofia celular
muy marcada.
1) EXAMEN MACROSCPICO:
1) En la corteza, el predominio de las lesiones se observa a nivel del lbulo frontal: generalmente
en la tercera y cuarta capa celular de la zona rolndica. En esas capas se produce una proliferacin
de la neuroglia que a veces llega hasta la quinta capa. Jakob dej constancia nos slo del marcado
aumento de volumen, con gran cantidad de prolongaciones protoplasmticas sino tambin de la
aparicin de numerosos corpsculos amiloideos. Las neuronas, disminuyen en nmero, aparecen
atrficas, con Iteraciones en su forma, ncleo y corpsculos cromticos.
2) En el ncleo caudal y en el putamen, las lesiones son mucho ms marcadas, hay mayor
destruccin celular. Las ms afectadas son las clulas de tipo II de Golgi.
Vogt describi el estadio fibroso, debido a la desaparicin celular con la persistencia de las fibras
de mielina ms o menos indemnes.
3) En 2l Globus pallidus, las lesiones son mucho ms intensas. Otro tanto ocurre con el cuerpo
de Luys.
1) SNTOMAS NECROLGICOS:
El sntoma fundamental lo constituyen los movimientos coreteos. El comienzo de los misinos se
hace en forma lenta, ya sea en la cara o en los miembros, extendindose poco a poco a todo el
cuerpo. Puede observarse el predominio de la hipercinesia en un lado del cuerpo, en un miembro o
un grupo muscular.
Los movimientos son ms lentos y ms amplios que en la corea simple, debido a que en la de
Huntington se produce un aumento del tono muscular. Los reflejos tendinosos por lo general son
normales, en ocasiones ligeramente aumentados. Hay aumento de la excitabilidad idiomuscular. Se
observa disartria por participar del trastorno los msculos de la lengua y de los labios, llegndose
en algunos casos a un lenguaje incomprensible.
Cuando la enfermedad se halla muy avanzada, el enfermo realiza constantemente movimientos:
hace muecas, contorsiones, movimientos sin coordinacin y tiene serias dificultades para la marcha.
2) SNTOMAS PSQUICOS:
En algunos casos, los enfermos ya presentan estigmatologa psquica antes de que aparezcan los
primeros signos neurolgicos. Estos sntomas se traducen por nerviosidad, irritabilidad y carcter
inestable.
El verdadero trastorno psquico debido a la corea de Huntington es la debilitacin global, o sea,
la demencia coreica, que se instala en forma lenta y progresiva; en algunos casos lo hace en forma
ms rpida. La funcin primeramente afectada es la memoria, especialmente en la fijacin, por la
inestabilidad de la atencin. Luego se nota la debilitacin del juicio que se torna deficiente y pueril.
Formas clnicas
Se deben considerar dos formas clnicas.
1) Forma psquica: En la que los fenmenos neurolgicos estn muy poco marcados y a veces
faltan.
2) Forma coreica: Cuando faltan o son muy poco marcados los sntomas psquicos.
Diagnsticos diferenciales
Debemos tener en cuenta los siguientes diagnsticos diferenciales:
1) Con la corea simple o de Sydenham: A veces, cuando faltan trastornos psquicos, el
diagnstico resulta muy difcil. Debemos tener en cuenta que la corea de Huntington comienza entre
los 30 y 35 aos, en cambio la de Sydenham es de la infancia y edad juvenil. Adems en la forma
simple, las contracciones musculares son ms rpidas y bruscas, porque hay una disminucin del
tono muscular, mientras que en la Huntington hay hipertona.
2) Con la corea senil: En la que es comn la asociacin de trastornos psquicos. La forma senil se
inicia a una edad muy avanzada y adems faltan en ella, los antecedentes de enfermedad familiar.
Evolucin y pronstico
La corea de Huntington evoluciona en forma lenta y progresiva. El pronstico es malo, debido a
la demencia. El enfermo puede vivir muchos aos y morir por una enfermedad intercurrente.
Tratamiento
En cuanto a la medicacin que corresponde a los sntomas de orden psquico, no difiere de las
indicaciones que hemos dado al estudiar la demencia senil. Para la medicacin de los sntomas
neurolgicos tenemos:
CAPTULO V
DEMENCIA PARALTICA
Etiologa
1) El factor etiolgico es la espiroqueta plida de Schaudinn Hoffmann, que fue hallada en la
corteza cerebral de los paralticos generales. Es una afeccin de las llamadas "parasifilticas", que
corresponden al perodo cuaternario de la infeccin sifiltica, de aparicin tarda, y caracterizada por
una resistencia especial al tratamiento especfico.
2) Siempre es bueno tener en cuenta el terreno o una predisposicin individual. En apoyo de
este criterio parece acudir el hecho de que entre todos los sifilticos, slo el 2 3 % llega a padecer
la demencia paraltica. Agregamos tambin, que existen sfilis nerviosas que escapan al cuadro de
la parlisis general.
3) La enfermedad comienza entre los 10 y 20 aos despus del chancro. En algunos casos se ha
observado una aparicin precoz, dentro de los primeros 5 aos despus de la inoculacin; en otros
la aparicin es tarda, ms all de los 20 aos del primer episodio.
4) La enfermedad puede hacer su aparicin a cualquier edad de la vida, segn la poca en que
se hizo la inoculacin, pero la mayor frecuencia, de acuerdo con el perodo de ms actividad sexual
del hombre, se observa entre los 30 y 50 aos.
5) Se da ms en el hombre que en la mujer, en la proporcin de 4 a 1. No se trata aqu de una
predisposicin de sexo, sino simplemente de que el hombre se halla ms expuesto por la forma de
su actividad sexual.
6) Tambin se ha tenido en cuenta como factor etiolgico de predisposicin ciertas profesiones,
especialmente las intelectuales que exigen una mayor actividad cerebral.
Patogenia
En'Francia, Fournier, coloc a la parlisis general entre los procesos parasifilticos, de aparicin
tarda y resistentes al tratamiento especfico. En Alemania, Kraepelin, la consider en cambio, como
un proceso metasifiltico caracterizado por el predominio de lesiones degenerativas.
La anatoma patolgica, demuestra que las perturbaciones de la parlisis general progresiva, son
a la vez de tipo degenerativo y de tipo inflamatorio.
Dujardins, buscando la explicacin de por qu en unos casos se produce la sfilis cerebral comn,
esclera gomosa, mientras que en otros se produce la parlisis general, recurre a los fenmenos de
alergia. Para Dujardins, el goma sifiltico, sera la consecuencia de una respuesta alrgica en ms, o
sea, un estado hiperrgico, que ataca preferentemente a los vasos. Este estado revela una intensa
reaccin defensiva del organismo contra la espiroqueta. En este caso la sfilis nerviosa toma el tipo
esclerogomoso. En el caso en que el organismo no responda intensamente, por disminucin de las
defensas, se tiene una respuesta en menos, o sea un estado de anergia. La sfilis nerviosa produce
entonces, lesiones de carcter difuso y evolutivo, con gran resistencia a los tratamientos especficos.
Es el caso de la parlisis general progresiva, que 'consiste en una meningoencefalitis difusa de tipo
anrgico.
Anatoma patolgica
1) ASPECTO MACROSCPICO:
Las leptomeninges estn espesadas, adquieren aspecto turbio, opalescente y a veces lechoso.
Debido a la atrofia, el cerebro presenta una disminucin general del volumen, marcada sobre
todo en las circunvoluciones del lbulo frontal, que se presentan separadas por amplios surcos. En
los cortes, se comprueba la dilatacin de las cavidades ventriculares y reaccin ependimiaria, con
enrojecimiento y aspecto granuloso; es bien notoria en el piso del cuarto ventrculo.
2) ASPECTO MICROSCPICO:
1) Lesiones vasculares: Los pequeos vasos de la corteza estn rodeados por un exudado
formado por linfocitos y plasmazellen; en los cortes transversales aparece como un manguito que
contornea el vaso. Este exudado se halla tambin en los vasos de la leptomeninges. Son ms abundantes en la regin frontal: muy escasos en la occipital.
2) Lesiones de las neuronas: Son de carcter crnico. Predomina la esclerosis celular, pero
tambin se ve el tipo degenerativo grave; de preferencia a nivel de la tercera capa celular de la
corteza.
3) Lesiones de las fibras mielinicas: Constituyen una de las lesiones ms caractersticas de la
parlisis general progresiva. La lesin consiste en la desmielinizacin de las fibras; que se realiza
lentamente. Se hace en forma difusa y tambin en focos o manchas: este ltimo tipo fue descubierto
por los profesores Jakob y Borda y llamado: desmielinizacin en abras, por la semejanza con la
alopecia en abras de la sfilis.
4) La neuroglia: con hipertrofia y proliferacin.
5) La microglia: tambin con hipertrofia y proliferacin.
6) Se observa en la adventicia de los vasos y en las clulas de la microglia, una substancia cuyo
origen no se conoce an exactamente y que da las reacciones del hierro. Se la llam: hierro
paralitico.
7) La espiroqueta de Schaudinn, se observa ya en forma diseminada o en focos, como formando
colonias en las circunvoluciones, muy abundantes en la corteza y sumamente raras en la substancia
blanca. En general se admite que el nmero de las mismas guarda relacin con la intensidad de las
lesiones.
Sintomatologa
La parlisis general progresiva se caracteriza por una rica y compleja sintomatologa, que debe
ser estudiada desde tres puntos de vista, puesto que presenta a consideracin un cuadro
neurolgico, un cuadro psiquitrico y un cuadro humoral, perfectamente delineado.
1) CUADRO MEDROLCICO:
La investigacin y el hallazgo de las perturbaciones neurolgicas es de gran importancia, pues en
presencia de un cuadro demencial, nos allana rpidamente el camino del diagnstico, que luego
ser ampliamente confirmado con el complemento del cuadro humoral.
Comenzaremos por el estudio de los trastornos pupilares, la disartria y el temblor; trada
sintomtica importantsima, considerada casi patognomnica y ante la cual, podemos afirmar el
diagnstico de una demencia paraltica.
TRASTORNOS PUPILARES: Los trastornos pupilares son de una gran constancia, se los halla en el
90 % de los casos; a saber:
a) La anisocoria: Que consiste en una desigualdad pupilar. Es un signo de gran importancia,
debido a una paresia pupilar ms marcada en un ojo que en el otro; o bien a una parlisis pupilar
unilateral en midriasis.
b) La discoria: Consiste en una deformacin de la pupila.
c) El signo de Argyll-Robertson: Es el ms importante y el ms constante. Consiste en la abolicin
o pereza del reflejo pupilar a la luz, con conservacin del reflejo a la acomodacin.
Los profesores Moyano y Orlando han explicado la patogenia del signo de Argyll-Robertson. El
iris est inervado por el motor ocular comn, el trigmino y el simptico. El motor ocular comn por
la raz corta del ganglio ciliar, enva los ciliares en un nmero de cuatro a ocho que, a travs de la
esclertica y.adosados a la coraides llegan al crculo mayor del iris, subdividindose delante de la
zona ciliar para formar un plexo circular. De ese plexo se desprenden paquetes de fibras mielnicas
que van hacia el esfnter de la pupila, penetrando entre las fibras musculares donde pierden la
mielina. El iris recibe las fibras iridodilatadoras provenientes del trigmino por medio del ramo
nasociliar.
Los citados profesores argentinos han comprobado que en el iris de los paralticos generales con
el signo de Argyll-Robertson positivo, hay una desaparicin casi total de los manojos de fibras
mielnicas. Por fuera de la zona ciliar los filetes nerviosos no presentan alteracin alguna. Estas
perturbaciones han sido constantes en todos los casos examinados. La falta de lesiones retrgradas,
ms all del iris, demuestra que la causa radica en la desmielinizacin de las fibras del iris, algo
semejante a lo que ocurre con las fibras mielnicas en la corteza cerebral de los paralticos generales.
En conclusin, el signo de Argyll-Robertson en la parlisis general es debido a la interrupcin del
arco reflejo, en la parte ms perifrica de la va eferente (la del M. O. C.), por destruccin de las
fibras mielnicas.
DISARTRIA: Es otro signo muy importante de la trada sintomtica. Al comienzo es poco marcada,
pero con la fatiga se hace ms evidente. Tambin se puede poner en evidencia, mediante el .empleo
de las palabras de prueba: artillero de artillera; ministro plenipotenciario y otras en las que abundan
las consonantes linguales y labiales. En un perodo ms avanzado la disartria es bien marcada.
La causa de la disartria, radica en las lesiones anatomopatolgicas ya conocidas de la
enfermedad, que se producen a nivel de la oliva cerebelosa.
TEMBLORES: El temblor es otro de los signos de gran constancia, con la caracterstica de ser
intencional, es decir, que se pone bien de manifiesto con los movimientos voluntarios.
Al principio se observa en la lengua, en los labios y en la zona peribucal, generalizndose poco a
poco a todo el cuerpo a medida que progresa la enfermedad. En la lengua, los temblores toman la
forma de ondulaciones y tremulaciones rpidas; adems suele haber un movimiento de propulsin
y retraccin caracterstico, que Magnan llam Signo del trombn,
Los trastornos caligrficos de los paralticos generales, son debidos al temblor. Al comienzo se
observa un temblor fino en las letras, que finalmente aparecen deformadas con alteraciones
groseras. Deben ser observados tambin los trastornos psicogrficos, que en el paraltico general
revelan la gran megalomana.
OTROS TRASTORNOS NEUROLGICOS: Las manifestaciones son muy numerosas y variables;
entre las ms frecuentes figuran:
a) Paresias y trastornos atxicos: con marcha titubeante.
b) Hipotona muscular: bien marcada en los msculos de la cara, lo que transmite una facie
caracterstica, inexpresiva que es la facie paraltica o cara planchada.
c) Parlisis oculares: pasajeras.
d) Reflejos tendinosos exaltados: estn abolidos en los casos de tabo-parlisis.
e) Ictus apopltico: probablemente debidos a espasmos vasculares. Van seguidos de una
hemipleja ms o menos completa. Lo caracterstico es que las hemiplejas curan en pocos das.
f) Crisis epilpticas de tipo generalizado.
2) CUADRO PSQUICO:
Con un criterio, didctico, haremos el estudio de los sntomas de la parlisis general progresiva,
siguiendo el orden cronolgico de aparicin, lo que nos permite establecer tres etapas evolutivas
de la enfermedad que son: el perodo de comienzo, perodo de estado y perodo terminal.
PERODO DE COMIENZO:
Generalmente la enfermedad se inicia en forma lenta y progresiva, pasando muy a menudo
inadvertidas las primeras manifestaciones que, por lo comn, se insinan por cambios de carcter,
que si bien llaman la atencin de la familia, son atribuidos a diversos factores, sin pensar que se
puede tratar de un estado patolgico tan serio. Estas primeras y tenues manifestaciones constituyen
lo que muchos han llamado el perodo premonitorio,
Un poco ms adelante se producen graves trastornos de conducta, y as en personas de
reconocida correccin, suelen observarse severas transgresiones de las ms elementales reglas de
urbanidad; en otros las fallas de conducta radican ms especialmente en el orden moral; personas
de vida recatada y de hogar, comienzan a trasnochar, beber y dilapidar el dinero. Como se
comprender estas perturbaciones constituyen la voz de alarma para la familia y conocidos del
enfermo.
Concomitante con dichas faltas morales, o bien a posterior, se producen importantes fallas
mnemnicas que llaman la atencin del mismo enfermo, por los inconvenientes que le acarrean en
el desempeo normal de sus tareas. Incurre en errores de ortografa que no cometa antes y fallas
en clculos simples.
Resumiendo: las diferentes manifestaciones que inician la marcha del cuadro psquico de la
parlisis general progresiva, denotan un cambio en el carcter, en las costumbres y en la
inteligencia, denunciando en esa forma el dficit mental.
En un perodo un poco ms avanzado, se produce la acentuacin de estas manifestaciones
intensificndose de este modo el cuadro. De entre ellas las ms graves son las que inciden sobre la
moral y la conducta del individuo, que ante el asombro de sus familiares y amigos llega a la ejecucin
de actos delictuosos. Se los sorprende en robos, exhibicionismo y atentados al pudor, hechos que
caen bajo la sancin de las leyes sociales, inicindole as lo que Dupr llam: periodo mdico-legal
de la parlisis general progresiva.
En algunos casos la enfermedad puede tener un comienzo brusco, por un ictus, con hemipleja
pasajera y a continuacin de esos episodios ruidosos, se instalan los sntomas psquicos de la
parlisis general progresiva
PERODO DE ESTADO:
En el perodo de estado de la enfermedad, el cuadro psquico pone bien en evidencia la
debilitacin global, o sea, la demencia.
La atencin se hace completamente inestable, con la inevitable repercusin sobre la
sensopercepcin que resulta imperfecta, dificultando en esa forma la comprensin.
La ideacin se empobrece y por otra parte no se hacen nuevas adquisiciones debido a la prdida
de vigor psquico. El juicio, rpida y profundamente debilitado, constituye el sntoma ms
importante de este perodo de la enfermedad. Es tal su debilitacin, que llama la atencin por su
extraordinaria puerilidad, que llega a lo absurdo y lo grotesco. Esto se halla facilitado por una
extraordinaria sugestibilidad que permite el pronto estmulo y exaltacin de la imaginacin, ms el
agravante de las fallas mnemnicas que conducen a una fabulacin absurda y dislocada.
Adems de la dificultad de fijacin, las fallas de la memoria consisten esencialmente en la
dismnesia, trastorno de la evocacin por el cual, el enfermo no puede evocar hechos que el da
anterior han ^ido bien recordados y que el da siguiente puede nuevamente recordar. Tambin son
frecuentes las paramnesias.
El empobrecimiento por debilitacin psquica, se hace bien manifiesto en el campo afectivo. Lo
primero que se resiente es la heteroafectividad por un embotamiento general de los afectos; existe
cierta indiferencia o pasividad de los mismos, razn por la que aceptan fcilmente su internacin y
la separacin de la familia. Lo ms probable es que en esto participa la debilitacin del juicio y la
obtucin de la conciencia, debido a la torpeza de las percepciones y de la comprensin.
Por otra parte se observan incontinencias emocionales y cambios bruscos en el humor, aunque
por lo general, prevalece un estado eufrico. Es sta una euforia insubstancial, vaca, estpida que
nace de la profunda perturbacin del juicio y del conocimiento, que le impiden tener conciencia de
situacin y de realidad.
Debemos agregar que la debilitacin afectiva, conduce a la prdida de los sentimientos ticos y
todos aquellos que sealan la jerarquizacin de la personalidad.
De una manera general, la actividad de los paralticos generales es imprecisa y supeditada a los
impulsos de la vida instintiva, liberados por la debilitacin psquica. Esta es la razn que explica los
graves trastornos de conducta que se producen en estos enfermos, especialmente aquellos que se
encuentran bajo la gida de la sexualidad, por la exaltacin emocional que los pone en juego.
Finalmente, recordamos la fcil sugestibilidad que ya hemos mencionado, agregando ahora, que
su gran credulidad les acarrea como consecuencia lo que Dupr llam: "aprobatividad de los
paralticos generales", que aprueban y acatan todo lo que se les pueda sugerir.
PERODO TERMINAL :
Toda la sintomatologa antes descrita se acenta, el estado demencial es profundo, con gran
hipotona muscular que imposibilita la marcha o la dificulta en grado sumo. El enfermo permanece
en cama, haciendo vida vegetativa y sobreviene el gatismo. Aparecen despus, en estadios ms
avanzados, la caquexia y el marasmo paraltico (escaras: facilidad para la fractura de huesos
importantes i, que llevan a la muerte, la que tambin puevle ocurrir por cualquier complicacin
intercurrente.
3) CUADRO HUMORAL:
Sangre: En la sangre hallamos las reacciones de Wassermann y de Khan positivas en el 95 % de
los casos. Sin embargo, la negatividad de estas reacciones en la sangre, no puede hacernos descartar
la existencia de la enfermedad.
Lquido cefalorraqudeo: La importancia reside en el examen del lquido cefalorraqudeo, en
cuyas alteraciones caractersticas se funda el cuadro humoral, de la parlisis general progresiva.
He aqu el cuadro:
1) Aspecto: Lmpido; "cristal de roca".
2) Tensin: Normal o ligeramente aumentada. La normal en el manmetro de Claude es de 10 a
15 centmetros; en la parlisis general, puede hallarse una tensin de
20 centmetros.
3) Cloruros: Permanecen normales, de 7 a 7 1/2 por mil.
4) Glucosa: Permanece normal, entre 0.40 y 0.60 por mil.
5) Albminas: La tasa de albminas se encuentra aumentada, por lo general entre 0,50 y 1 gramo
por mil.
6) Citologa: Estn notablemente aumentados los elementos celulares del lquido
cefalorraqudeo, de 10 a 100 elementos por milmetro cbico, alcanzando en
ocasiones hasta 400; en el lquido normal, la proporcin es de O a 3 por milmetro cbico. La frmula leucocitaria demuestra un predominio casi absoluto
de "linfocitos"; pueden hallarse algunos polinucleares y mononucleares.
7) Reaccin de Pandy: Positiva, globulinas aumentadas.
8) Reaccin Nonne-Apeh: Positiva.
9) Reaccin de Wassermann: Positiva.
10) Reaccin de Khan: Positiva.
11) Reaccin de Lange: "Del Oro Coloidal":
Basada en la presencia de coloides protectores que impiden la precipitacin
del oro coloidal cuando se le adiciona un electrolito, como el cloruro de
sodio. Normalmente las albminas del lquido cefalorraqudeo obran como
coloides protectores; pero en ciertas enfermedades, como la sfilis y algunas
meningitis, la precipitacin se produce por el exceso de globulinas que
vencen la accin protectora de las albminas. Normalmente no hay
precipitacin en ninguno de los once tubos.
00000000000
o bien una ligera precipitacin en los tubos 2 y 3 .
02200000000
En los casos de parlisis general progresiva se produce una precipitacin
intensa en los tubos de la izquierda entre las diluciones de 1 en 10 y de 1 en
640.
55554331000
En los casos de sfilis nerviosa no paraltica, se produce una precipitacin
entre las diluciones^ de 1 en 40 y 1 en 80, es decir, en los tubos del medio.
00243110000
En el caso de meningitis cerebroespinal y tuberculosa la precipitacin se
produce entre las diluciones de 1 en 120 y 1 en 640, o sea, hacia los tubos
de la derecha.
00001344300
En cuanto a los nmeros que se emplean, marcan la intensidad de la
reaccin de acuerdo con la coloracin de los tubos que indica el grado de la
precipitacin
Rojo
Negativo
Rojo azulado
Positivo
Violeta
Positivo
Azul
Positivo
Blanco
azulado
Positivo
Blanco
Positivo
+
++
+++
++++
+++++
0
1
2
3
4
5
Formas clnicas
Las formas clnicas de la parlisis general progresiva deben estudiarse desde diversos puntos de
vista: segn la edad, segn el cuadro clnico y segn la localizacin.
1) SEGN LA EDAD:
a) Forma infantil: Cuando su comienzo se hace antes de los 15 aos, debida a la heredosfilis. La
caracterstica es que desde el punto de vista psquico, el nio adquiere un aspecto que recuerda al
del oligofrnico, razn por la que tambin se la llam forma frenastenoide. Adems son muy
frecuentes las deficiencias del desarrollo fsico y en muchos casos se hace bien evidente la
estigmatologa sifiltica.
b) Forma juvenil: Cuando hace su iniciacin entre los 15 y 25 aos. Tambin puede deberse a una
sfilis hereditaria, o a una infeccin en los primeros tiempos de la vida, causada en el momento del
parto o durante la lactancia. La debilitacin del psiquismo a esta altura de la vida hace que tenga
semejanzas con la esquizofrenia razn por la que se ha llamado: forma esquizofrenoide.
c) Forma adulta: Es la que hemos descripto.
d) Forma senil: Cuando se inicia en una edad avanzada de la vida ms all de los 50 aos, casi no
difiere de la forma corriente que hemos descripto.
c) Forma melanclica o depresiva: Lo ms frecuente es que comience como una neurastenia, con
ideas hipocondracas, llegando al poco tiempo a una franca melancola. En estos estados depresivos
llama la atencin el hecho de que, por sobre las ideas de ruina y autoculpabilidad, las ideas
hipocondracas dominan el cuadro. Por otra parte, estas ideas se caracterizan por su contenido
completamente absurdo e inverosmil. Adems detrs de las mismas no es posible reconocer una
autntica repercusin afectiva, lo que revela que las mismas se deben, sobre todo, a una falla de la
crtica por debilitacin.
d) Forma agitada: No es frecuente; tiene suma gravedad. El enfermo presenta una extraordinaria
excitacin psicomotriz, que va en aumento y es muy difcil sedar. Se producen estados ansiosos que
llegan a la confusin mental; y conducen en pocos das o semanas a la muerte.
e) Forma taboparlisis: Cuando a los sntomas neurolgicos y psquicos ya conocidos, se agregan
sntomas medulares de una tabes.
3) POR LA LEGALIZACIN:
a) Formas tpicas: Cuando las localizaciones se hacen en las zonas corrientes dando la
sintomatologa que conocemos.
b) Formas atpicas: Cuando las lesiones, por su localizacin, dan lugar a una sintomatologa que
est fuera de lo corriente.
As tenemos la forma de Lissauer, caracterizada por tener ictus que dan lugar a sntomas focales
con hemipleja.
Luego tenemos la forma cerebelosa de Alzheimer, cuando por la localizacin de las lesiones se
agregan sntomas cerebelosos.
Diagnsticos diferenciales
Los principales diagnsticos diferenciales que pueden ser necesarios frente a un cuadro de
parlisis general progresiva son los siguientes:
Evolucin
La evolucin de la parlisis general progresiva, cuando la enfermedad no es tratada
convenientemente, se completa entre 2 y 5 aos. No debemos olvidar que la enfermedad es curable
cuando se la trata en el perodo de comienzo.
En efecto, debemos tener en cuenta que desde el punto de vista ana-" tomopatolgico, tambin
se reconocen tres etapas evolutivas:
1) Etapa inflamatoria: con exudacin e infiltrado en torno a' toda la red capilar de la corteza.
Dicho infiltrado est formado por linfocitos y plasmazellen, que en los cortes aparecen formando
un manguito alrededor del vaso.
2) Etapa alterativa-degenerativa: Es la etapa de destruccin celular lenta y desmielinizacin de
las fibras.
Pronstico
El pronstico es siempre serio y reservado. Es muy grave cuando la enfermedad no se trata, pues
la muerte sobreviene entre los 2 y 5 aos. Con el tratamiento se puede detener la evolucin de la
enfermedad, quedando la psique con el grado de debilitamiento alcanzado hasta ese momento de
la evolucin.
Tratamiento
1) PENICILINOTERAPIA :
Este tratamiento ocupa actualmente el primer plano en la cura de las infecciones sifilticas, y, por
ende en la parlisis general progresiva.
Deben inyectarse diariamente un milln de unidades, que continuarn hasta alcanzar las dosis
de 20 a 30 millones de unidades, de tal suerte que el tratamiento tiene una duracin aproximada
de un mes. Luego repetir otra serie.
2) MALARIOTERAPIA:
Tratamiento que, hasta la aparicin de los antibiticos fue el de eleccin.
Se trata de la malarizacin mediante el plasmodium vivax, que produce una fiebre terciana
benigna, con accesos febriles de 40 a 41, que se repiten regularmente al tercer da. Deben
efectuarse entre 10 y 12 accesos febriles, siempre que el estado general del paciente lo permita. Al
trmino del tratamiento, para interrumpir los accesos, se administran tres sellos diarios de sulfato
de quinina de 0,30 grs., durante una semana.
4) PlRETOTERAPIA:
Consiste en el empleo de diversos mtodos capaces de elevar la temperatura del enfermo.
a) Por medios qumicos: empleando diversos preparados inyectables a base de azufre piretgeno.
b) Por medios biolgicos: mediante la inyeccin endovenosa de vacuna Dmelcos, que contiene
250 millones de bacilos de Ducrey por c.c. Tambin se emplea la vacuna tfica y otros tipos de
vacunas.
c) Por medios fsicos: Se intentaron diversos procedimientos para elevar la temperatura,
especialmente las corrientes de alta frecuencia y ltimamente las ondas ultracortas. Se utilizan para
eso aparatos especiales en los que se coloca al enfermo, cuya temperatura se eleva gradualmente
hasta llegar a 40. Todos estos tratamientos piretoterpicos son de resultados muy dudosos. Se
emplean en los casos en que no es posible realizar la malarizacin. Hoy han cado en desuso gracias
al empleo de la penicilina.
5) TRATAMIENTO ESPECFICO:
Debe hacerse a continuacin de los tratamientos anteriormente citados. Lo cierto es que slo
constituye un complemento y que es' innecesario, cuando la malarioterapia o la penicilinoterapia
han sido bien realizadas. Algunos aconsejan no obstante, efectuarlo sistemticamente.
Consiste en la inyeccin de arsenicales pentavalentes; adems se usar el bismuto y el mercurio
(bicianuro y biyoduro).
RESUMEN
SNDROME DEMENCIAL
Generalidades
Definicin
concepto
Demencias
secundarias
Etiologa
patogenia
Clasificacin
Demencia
senil
Alteraciones
macroscpicas
Alteraciones
microscpicas
Anatoma
patolgica
Sintomatologa
Demencia
senil
Formas clnicas
Perodo
comienzo
Perodo
estado
Perodo
terminal
Forma simple
Forma
manaca
Forma
melanclica
Forma
delirante
Forma
presbiofrnica
Diagnstico
diferencial
Demencia
senil
Arterioesclertica
Senil
Paraltica
Senil
Preseniles
Senil
Mana
Senil
Melancola
Senil
Sentimientos
egocntricos.
hipocondraco; nihilista.
Korsakoff
Senil
preseniles:
temprana.
Trastornos
Delirio
Pronstico
Tratamiento
Demencia senil
Tratamiento
Tratamiento sedante:
1) Balneoterapia prolongada: (1 a 2 horas) a 36" 37".
2) Cloropromacina 50 a 100 mgs.
3) Barbitricos: Amital sdico, dosis: 6 a 12 centigramos; como
hipntico: 20 a 35 centgr. Se-conal; dosis: 5 a 15 centigramos.
Veronal: dosis: 25 a 50 centigramos. Somnifene: 1 c. c. inyectable.
30 a 40 gotas por va oral.
4) Evitar en lo posible el opio y sus derivados, morfina y
pantopn.
5) No usar hidrato de cloral, por su accin depresora sobre el
corazn.
6) En los seniles excitados se requiere la internacin; lo mismo
cuando presenta trastornos de conducta.
Etiologa
patogenia
Lesiones
arteriales
Demencia
arteroesclertica
Anatoma
patolgica
Lesiones
parnquima
nervioso
Sintomatologa
Demencia
arteroesclertica
Forma
de
comienzo brusco
y grave
Diagnsticos
diferenciales
Evolucin
pronstico
Tratamiento
Enfermedad
de Pick
Anatoma
patolgica
Sintomatologa
Enfermedad
de Pick
Demencias
preseniles
Enfermedad
de
Alzheimer
Demencias
preseniles
Anatoma
patolgica
Sintomatologa
Diagnsticos
diferenciales
1) Alzheimer y D. Senil:
Senil: ms all de los 65 aos. La destruccin
de la personalidad es ms lenta. No presenta
trastornos gnsicos y prxicos.
Alzheimer: entre 50 y 60 aos. Demencia
ms profunda y la destruccin de la
personalidad es ms rpida. Presenta
trastornos gnsicos y prxicos.
2) D. Alzheimer y D. Arterioesclertica:
Arterioesclertica: Ictus inicial. Sntomas
focales. Hemiplejas.
Alzheimer: no hay ictus inicial ni sntomas
focales. No hay hemipleja.
3) D. Alzheimer y D. Pick:
Muy difcil.
Pick: En las formas de localizacin de la D. de
Pick alejan a la D. de Alzheimer.
Alzheimer: Demencia ms profunda.
Enfermedad
de Alzheimer
Sintomatologa
1)
Sntomas
neurolgicos:
Fundamental:
movimientos coreicos. Son ms lentos y amplios que en
la corea de Sydenham. Excitabilidad idiomuscular
aumentada.
Disartria.
Muecas,
contorsiones,
movimientos sin coordinacin.
2) Sntomas psquicos: Nerviosidad, irritabilidad,
carcter inestable. Debilitacin global. Demencia coreica.
Indiferente. Malhumorado o irritable. En ocasiones ideas
delirantes de tipo persecutorio o celoso.
Formas clnicas
1) Forma psquica: Cuando los fenmenos neurolgicos faltan o son muy poco marcados.
2) Forma coreica: Cuando faltan los sntomas
psquicos o son muy poco marcados.
Diagnsticos
diferenciales
Tratamiento
Demencia
coreica
Demencia
paraltica
Etiologa
Anatoma
patolgica
Formas
clnicas
1) Segn la edad:
a) Forma infantil: Comienza antes de los 15 aos.
Heredoles. Por la semejanza con la oligofrenia se la llam:
forma frenastenoide.
b) Forma juvenil: Se inicia entre los 15 y 25 aos. Se la llam
forma "esquizofrenoide".
c) Forma adulta: La descrita.
d) Forma senil: Se inicia a edad avanzada; ms de 50 aos.
2) Segn el cuadro clnico:
a) Forma simple: Es la que hemos estudiado, en el cuadro
demencial simple.
b) Forma manaca: Cuadro de excitacin hipomanaca.
Alegre, optimista. Poderoso. Delirio de grandezas; absurdo y
contradictorio, por la puerilidad del juicio.
c) Forma melanclica:- Dominan las ideas hipocondracas;
absurdas e inverosmiles. Escasa repercusin afectiva.
d) Forma agitada: Muy grave. Gran excitacin psicomotriz. Si
no se seda produce angustia y confusin mental, conduciendo
en pocos das o semanas a la muerte.
e) Forma taboparlisis: Cuando a los sntomas neurolgicos
y psquicos se agregan sntomas medulares de una tabes
dorsal.
3) Por la localizacin:
a) Formas tpicas: Localizaciones corrientes, dando la
sintomatologa conocida.
b) Formas atipicas: Cuando por la localizacin muestran
sntomas fuera de lo comn. Forma de Lissauer, con ictus y
sntomas focales. Forma cerebelosa de Alzheimer, con sntomas
cerebelosos.
Diagnsticos
diferenciales
Demencia
paraltica
Evolucin
Pronstico
Tratamiento
Demencia
paraltica
CAPTULO VI
SNDROME CONFUSIONAL
CONFUSIN MENTAL
Definicin
"La confusin mental, consiste en una perturbacin orgnica del cerebro, que se traduce en el
terreno psquico por un estado de obnubilacin de intensidad variable, que puede llegar hasta la
suspensin total de todas las funciones mentales por una alteracin de las clulas corticales. Dicha
alteracin es debida a factores diversos de cuya restitucin total o parcial, depende la curacin o el
paso a los estados demenciales".
En esta definicin, hablamos de un "estado de obnubilacin de intensidad variable". La
obnubilacin constituye el sntoma capital y sobresaliente de la confusin mental, a expensas del
cual, se produce todo el desorden psquico. Corresponde por lo tanto aclarar el concepto de obnubilacin, pues en esa forma se aclara, en gran parte, el concepto de confusin mental.
La obnubilacin, es un estado de conciencia caracterizado por la prdida de la lucidez normal de
la misma. Existe un adormecimiento, o mejor dicho, un enturbamiento de la claridad de conciencia,
como si toda la psique se encontrara sumida en una nube; de all el trmino obnubilacin. La
conciencia se obscurece y desconecta al individuo del mundo exterior y de su propio mundo, en la
misma forma que se desorienta una persona que por una niebla intensa, pierde la visibilidad normal.
El enfermo obnubilado pierde sus conexiones, porque su conciencia obstruida se halla
incapacitada para percibir con nitidez los estmulos sensoriales que proceden del mundo exterior
desorientndose, por ende, en el tiempo y espacio. Cuando la obnubilacin es muy profunda, la
conciencia, tampoco percibe ntidamente los estmulos procedentes de las elaboraciones psquicas
y de la cenestesia general; as se produce la desconexin con el mundo interior, de lo que resulta la
desorientacin autopsquica y la prdida completa de la autonoma.
Llegamos a la siguiente conclusin: cuando hablamos de obnubilacin psquica, queremos
significar que la conciencia adormecida y entorpecida, ha perdido su claridad o nitidez perceptiva.
En esas condiciones y segn su intensidad, los estmulos pueden no llegar a impresionar a la
conciencia, en tal caso, no despiertan en ella ninguna vivencia. En el caso contrario, cuando por su
intensidad los estmulos llegan a la conciencia, su impresin es imperfecta; los estmulos exteriores
e interiores llegan en forma turbulenta, despertando estados vivenciales confusos, borrosos, completamente inestables y cambiantes.
Etiologa y patogenia
La confusin mental, es la consecuencia de un factor de orden local o general, actuante en forma
directa o indirecta sobre la corteza cerebral, donde lesiona las neuronas, por alteracin de la
bioqumica normal del tejido nervioso. Se tendrn por consiguiente, causas etiolgicas directas e
indirectas.
CAUSAS DIRECTAS:
Los factores que obran en forma directa para provocar el estado de confusin mental, se dividen
en dos grupos: las meningoencefalitis agudas y los estados de shock.
1) Entre las meningoencefalitis agudas tenemos:
Meningitis tuberculosa.
Meningitis cerebroespinal.
Encefalitis letrgica.
Shock emotivo: En los casos de grandes emociones en personas predispuestas, como son las que
poseen una constitucin hiperemotiva. En otros casos el shock se produce en personas vencidas por
el estado de fatiga psquica, o a consecuencia de la acumulacin sucesiva de emociones.
CAUSAS INDIRECTAS:
Son las causas de orden general. Las fuentes ms frecuentes y de ms importancia se dividen en
dos grandes grupos: las infecciones generales y las intoxicaciones.
1) Infecciones generales: En estos casos, la confusin mental puede aparecer en cualquier
perodo de la enfermedad, ya sea en el comienzo, como en el perodo de estado y an en la
convalecencia. Entre las infecciones generales que ms a menudo conducen a la confusin mental
figuran:
a) Fiebre tifoidea: donde, con frecuencia, la confusin aparece en la convalecencia y dura mucho
tiempo.
b) Neumona: aparece la confusin en el momento en que la enfermedad hace crisis.
c) Paludismo: La confusin aparece durante el acceso febril. En algunos casos de paludismo
crnico se han observado estados confusionales, como equivalentes psquicos del acceso febril.
d) Tuberculosis: La confusin en estos enfermos con infecciones crnicas, suele hacerse en los
perodos finales cuando el agotamiento fsico vence al paciente.
e) Septicemias: as como en todas las infecciones agudas intensas, con temperaturas elevadas.
f) Infecciones urinarias: estados infecciosos crnicos que agotan al organismo y llevan a estados
confusionales.
2 Intoxicaciones:
Este grupo comprende dos subgrupos: el de las intoxicaciones endgenas o autointoxicaciones y
el de las intoxicaciones exgenas o hterointoxicaciones.
INTOXICACIONES ENDGENAS: a) Intoxicaciones gastrointestinales: en los casos de estasis
intestinal prolongado, b) intoxicaciones hepticas: insuficiencias que alteran el metabolismo del
rgano, permitiendo la acumulacin de productos de desecho en el organismo, c) Intoxicaciones
diabticas: en el perodo del precoma suelen ocurrir episodios confusionales. d) Intoxicaciones
renales: por insuficiencia funcional, que impide la normal eliminacin de productos de desecho;
uremia, e) Intoxicaciones endocrinas, en casos de hipertiroidismo y de hipotiroidismo, as como en
los trastornos suprarrenales: en la enfermedad de Addison por ejemplo.
INTOXICACIONES EXGENAS: a) Intoxicacin alcohlica: que lleva al delirium tremens que
estudiamos en el captulo correspondiente, b) Intoxicacin saturnina: que en algunas formas agudas
tiene mucha semejanza con el delirium tremens. c) Intoxicacin por xido de carbono: despus del
Anatoma patolgica
Ya hemos dicho que la confusin mental es un proceso clnicamente reversible y curable, por lo
tanto, la reversibilidad se observa tambin desde el punto de vista anatmico, por restitucin total
de la neurona.
Como se comprende fcilmente, slo conocemos las lesiones anatmicas de las confusiones
mentales malignas que conducen a la muerte. No obstante esto, es posible observar elementos
celulares con diferentes grados de alteracin lesional, hasta la total destruccin de las neuronas. Sin
embargo, se nos escapan las alteraciones celulares de las confusiones mentales leves, cuyas
manifestaciones patolgicas consisten en modificaciones fisicoqumicas que acontecen en el seno
de las neuronas.
1) En el aspecto macroscpico, se pueden observar zonas de congestin y edema de la corteza.
2) En el aspecto microscpico se observa: a) tumefaccin de la neurona, que cambia de forma,
pierde su configuracin triangular caracterstica, para hacerse redondeada, b) El ncleo abandona
el centro celular y se acerca a la periferia, c) Tambin se altera la substancia cromtica, que se halla
en plena desintegracin, pues se produce el proceso de cromatolisis. d) En cuanto a las
prolongaciones celulares, tambin participan del proceso, lo que se revela por presentar defectos
de tincin.
En los casos de lesiones intensas, se observan los procesos destructivos graves con retraccin
celular, proliferacin gliomatosa y esclerosis, propios de la demencia.
Sintomatologa
1) PERODO DE COMIENZO:
La confusin mental puede hacer irrupcin en una poca ya avanzada de la evolucin de la
enfermedad causal y, como hemos dicho, tambin en plena convalecencia, por astenia fsica y
surmenage. No ocurre lo mismo en algunos estados graves, en los cuales la confusin mental aparece dominando el cuadro, como primera manifestacin de la enfermedad. La confusin mental inicia
su cuadro con la disminucin de la actividad fsica y mental. El sujeto entorpecido en todos sus
aspectos, puede padecer insomnio o por el contrario, un estado de pereza y adormecimiento
persistente, del que le es penoso desembarazarse. En esa forma pierde brillantez y se apaga la
actividad psquica. Este cuadro inicial se completa con la adicin de manifestaciones de orden
somtico, caracterizadas por una marcada astenia, adelgazamiento, inapetencia, cefalea y debilidad
general.
La cefalea, que en algunos casos puede alcanzar gran intensidad, constituye un sntoma
importante por su constancia en el perodo inicial. Puede ser difusa o localizada, con mayor
frecuencia en la frente o la nuca.
Poco a poco el cuadro descripto se va agravando, la torpeza intelectual se acenta, a la par que
empeora el estado fsico. La obnubilacin de la conciencia se hace bien evidente, con lo que se pone
ampliamente de manifiesto la confusin mental.
2) PERODO DE ESTADO:
En trminos generales, el perodo de estado de la confusin mental se caracteriza por la gran
torpeza y obnubilacin de la psique, con profundo embotamiento de todas las funciones mentales.
Inspeccin: Al efectuar la inspeccin del enfermo, llama de inmediato la atencin, el aspecto de
desorden y de extravo que presenta. Sus ropas denotan descuido y desprolijidad por falta de
preocupacin y de reparo.
La facie refleja una expresin caracterstica, demostrando que el sujeto experimenta una
profunda extraeza por el estado vivencial presente, ignorando lo que ocurre queda perplejo ante
tal situacin. Al mismo tiempo lo veremos ejecutar una serie de movimientos y gestos torpes, que
revelan desarmona en su ejecucin y dan la impresin de una manifiesta inseguridad en la
realizacin de determinados actos que, por momentos, parecen esbozarse.
Todas estas manifestaciones que la inspeccin descubre, son consecuencia de la falta de lucidez
de la conciencia.
La inspeccin nos permite apreciar asimismo, el mal estado fsico general; hay temperatura la
mayor parte de las veces, se observa la piel reseca con palidez terrosa, hay desnutricin y
deshidratacin, las manos y la frente calientes, marcada alitosis y la lengua con intensa saburra.
En algunas ocasiones se observa que el enfermo conversa y se dirige a presonas imaginarias, lo
que demuestra que, en ese momento, padece alucinaciones. En otras ocasiones se lo nota callado,
interrumpiendo bruscamente su silencio con palabras incoherentes y a menudo incomprensibles;
esto responde a estados sbitos de excitacin y automatismo.
Interrogatorio: El interrogatorio es siempre muy penoso por la falta casi absoluta de atencin,
debida al gran embotamiento en que se halla sumido el sensorio, que imposibilita la percepcin de
los estmulos; dichos estmulos deben ser repetidos e intensos, pues slo de este modo es posible
obtener alguna respuesta. Cuando esto se logra, la palabra del enfermo es titubeante, de tonalidad
baja, a veces cuesta mucho trabajo or lo que el enfermo dice, porque con frecuencia se suma
disartria o dislalia. La conversacin es muy lenta y montona, como consecuencia de la extraordinaria bradipsiquia que dificulta la elaboracin de la respuesta. Adems como el enfermo
tiene dificultad para comprender las preguntas que se le formulan, suele repetirlas, tomando en
ellas un punto de apoyo, que le permite ganar tiempo en la confeccin de la respuesta. Es la llamada
ecolalia de apoyo, que ya estudiamos en psicopatologa general.
Como resultado del interrogatorio, en los enfermos que no padezcan una confusin muy
profunda, se comprueba que conservan ms o menos la orientacin autopsquica; con notoria
dificultad nos dirn su nombre, su edad y algunos datos de familia. Las fallas graves se observan con
respecto a la orientacin alopsquica; el enfermo est desorientado en el tiempo y en el espacio, no
sabe qu fecha es, ni si es de maana o de tarde, tampoco sabe dnde se encuentra, ni en qu forma
ha llegado a ese lugar. No existe conciencia de situacin, no conoce qu personas le rodean,
tampoco tiene conciencia de enfermedad, aunque a veces reconoce que algo extrao le ocurre y se
esfuerza, entonces, por saber cul es su estado y situacin; de all la perplejidad.
Atencin: La atencin se encuentra siempre muy disminuida. Prevalece la forma espontnea,
que se presenta muy inestable fluctuando entre muchos estmulos que la atraen. La atencin
sostenida se hace muy difcil por la extraordinaria facilidad para la fatiga psquica en estos enfermos.
Sensopercepcin: En el confuso mental, la sensopercepcin se encuentra profundamente
alterada, existe un embotamiento general de todo el sensorio, por lo que el mundo exterior no se
percibe con claridad. Es decir, que la percepcin se encuentra cuantitativamente disminuida, por
cuanto los estmulos no llegan a impresionar a los rganos sensoriales, o bien, lo hacen en forma
imperfecta, por insuficiente captacin. La identificacin es muy retardada e incorrecta. A esa
pobreza cuantitativa de la percepcin se agregan perturbaciones de tipo cualitativo.
Las ilusiones son muy frecuentes debido a la imperfecta captacin, a lo que se suma la rpida
fatiga de la atencin. De ese modo son deformadas las cosas y las personas.
Tambin son frecuentes las alucinaciones, sobre todo en algunas formas de confusin mental.
Las ms comunes son las alucinaciones visuales que, como sabemos, son las que obedecen a
factores txicos e infecciosos, que constituyen las causas ms comunes de la confusin. Ocupan el
segundo lugar por su frecuencia las alucinaciones cenestsicas. La cenestesia est profundamente
alterada en estos enfermos, ya que el estado toxiinfeccioso parece predisponer para una
hipersensibilidad del sistema neurovegetativo, originando sensaciones confusas, no diferenciadas,
que conducen a la elaboracin de las alucinaciones. Tambin existen alucinaciones tctiles, los
enfermos se sienten tocados y perciben rozamientos diversos. Asimismo se observan alucinaciones
cinticas, por las que el enfermo se siente empujado, derribado, levantado, etc. Las menos
frecuentes son las auditivas, pero, en algunos tipos de confusin mental, como ocurre en la
intoxicacin alcohlica se las encuentra con relativa frecuencia.
Ideacin: El capital ideativo resulta inapreciable por cuanto su manifestacin amplia resulta
imposible; slo nos es dado conocer una parte insignificante del mismo.
Pueden haber ideas delirantes de carcter persecutorio y de perjuicio, nacidas de la
interpretacin que el juicio perturbado hace de las alucinaciones.
En cuanto al mecanismo ideativo, es de gran lentitud por la marcada bradipsiquia, adese a
esto la dificultad de evocacin, debida a la suspensin general que sufren las funciones psquicas.
Asociacin de las ideas: El mecanismo asociativo se realiza con extraordinaria lentitud. Las
asociaciones son precarias. La nebulosa que envuelve la conciencia y la pronta fatiga de la psique,
impiden que una idea pueda mantenerse en la misma con el vigor de idea rectora del curso de un
pensamiento. Rpidamente pierde su estabilidad en la conciencia, se borra y desaparece, sin llegar
a suscitar ninguna asociacin. Sin embargo, alguna asociacin se efecta, pero como no
as por ejemplo: el enfermo no reconoce su habitacin y los objetos que le son familiares, cree estar
en otro lugar, desconoce a los miembros de la familia, a quienes toma por extraos y viceversa.
Afectividad: La afectividad est en general amortiguada por el estado de embotamiento que
padece la psique. Es comn observar en el confuso, un sentimiento de extraeza, que nace de la no
percepcin y reconocimiento de su propio cuerpo y del funcionamiento de sus rganos. Se origina
como consecuencia, otro sentimiento que es el de despersonalizacin, por la impresin de que su
cara y su cuerpo estn modificados, experimenta que ha cambiado, que no es el mismo. A todo esto
se agrega la incertidumbre y perplejidad, pues no sabe qu es lo que le sucede.
Son fciles las reacciones emocionales primarias, especialmente la emocin de miedo; ante un
ruido fuerte o un gesto brusco, el enfermo se asusta, trata de huir o realiza movimientos defensivos.
Actividad: La actividad por regla general se encuentra muy disminuida. Los movimientos son
lentos y torpes, mostrando siempre gran astenia y fatiga. Se observan movimientos defensivos
contra supuestos ataques, provocados por las alucinaciones visuales. Por lo general se encuentra
exaltada la actividad automtica. Es corriente comprobar que estos enfermos no tienen ninguna
iniciativa; obedecen dcilmente; es necesario alimentarlos, vestirlos y lavarlos.
Estado fsico: El estado general del enfermo muestra su agotamiento fsico. Gran
adelgazamiento, tinte terroso de la piel, temperatura generalmente elevada, cefaleas casi
constantes. Es comn observar insomnio o por el contrario marcada somnolencia. Trastornos
circulatorios; hipotensin, disminucin de los tonos cardacos y arritmia.
Trastornos digestivos, bajo la forma de estreimiento, aliento ftido, inapetencia, saburra
lingual, hepatomegalia, insuficiencia heptica, tinte subictrico de la piel y de las esclerticas.
Trastornos de la funcin urinaria, que se traducen bajo la forma de oliguria, retencin de
cloruros, glucosuria, albuminuria, urobilinuria y acetonuria.
Es muy frecuente hallar en la sangre un aumento de la tasa de urea.
Formas clnicas
La confusin mental, se puede presentar bajo cuatro formas clnicas: confusin mental simple;
confusin mental onrica; confusin mental agitada y confusin mental estuporosa.
1) Confusin mental simple:
Es la forma que terminamos de describir.
2) Confusin mental onrica:
Tambin se la llam forma delirante.
En las toxiinfecciones que llevan a los estados de confusin mental, es extraordinariamente
exaltado el pensamiento onrico que llega a substituir al pensamiento lgico normal. En esta forma
se instala el delirio onrico. El delirio onrico es alimentado en gran parte por las alucinaciones que
el enfermo padece; durante el mismo se desarrolla una intensa actividad motriz. El enfermo vive y
relata su delirio; en efecto, no duerme, permanece con los ojos abiertos, tiene una percepcin vaga
del mundo exterior; se puede decir que ensuea despierto.
En los casos leves, es frecuente que exista confusin durante el da y onirismo por la noche, con
mayor o menor excitacin motriz. Cuando el enfermo deja de delirar hace su aparicin la torpeza y
el embotamiento psquico de la confusin.
El delirio onrico puede presentar diversas caractersticas. A veces el enfermo delira con sus
ocupaciones corrientes, con la caracterstica de que siempre le resulta penosa y pesada la
realizacin de las mismas. Por ejemplo: un comerciante discutir asuntos de negocios, o un
automovilista no podr poner en marcha su coche realizando en su delirio las maniobras que
corresponden a esas tareas. Esta forma se llama: delirio onrico de preocupacin profesional.
En otras ocasiones el delirio onrico es de carcter terrorfico. La causa de esos temores reside
en la gran cantidad de alucinaciones desagradables que padece el enfermo. En su delirio suele ver
animales monstruosos y personas que desean hacerle dao y lo amenazan. Por eso se agita,
realizando maniobras defensivas para protegerse de sus ataques. Es la forma llamada: delirio onrico
de miedo.
Existe otro tipo menos frecuente, que se observa en personas jvenes, durante la convalecencia
de algunas enfermedades infecciosas. Los enfermos deliran con el matrimonio, se sienten
personajes importantes, se creen hroes en cualquier episodio de su trama delirante o cosas ms o
menos parecidas. sta es la forma que se conoce por delirio onrico expansivo.
El delirio onrico se va atenuando y desaparece paulatinamente a medida que mejora el estado
general; persiste luego bajo la forma de pesadilla nocturna hasta que finalmente desaparece. Por
regla general el enfermo recuerda poco de lo acaecido, a veces nada en absoluto. Sin embargo, en
algunos casos persiste en la creencia de que algunas de sus alucinaciones onricas son reales; esto
dura por espacio de algunas semanas y aun varios meses hasta que finalmente desaparece. Es lo
que se conoce por idea fija postonrica.
Diagnstico
Lo comn es que el diagnstico de confusin mental no ofrezca dificultades; sin embargo, en
algunas formas clnicas ser necesario considerar diagnsticos diferenciales.
1) CON LA MELANCOLA ESTUPOROSA:
El estupor melanclico va siempre precedido por un gran dolor moral, acompaado por ideas de
autoculpabilidad. La facie revela ese dolor moral y una profunda tristeza, en cambio en la confusin
mental estuporosa la facie es inexpresiva, o bien expresa perplejidad y asombro. En el melanclico
la actividad psquica no se halla disminuida; en el confuso est suspendida. La existencia de actividad
psquica en el melanclico se evidencia siempre por algunas manifestaciones: cuando se le habla
con insistencia responde, inicia algn movimiento, cierra los ojos, suspira o se queja, lo que nunca
ocurre con el estupor del confuso.
2) CON EL ESTUPOR ESQUIZOFRNICO:
En este caso, la inercia motriz que produce el estado catatnico se debe esencialmente a una
alteracin de la voluntad y de la afectividad; en el confuso la inercia se debe a una perturbacin por
enfermedad orgnica, que se evidencia por fiebre, enflaquecimiento, lengua saburral, hipotona y
adinamia.
3) CON LA MANA:
En los casos de confusin mental agitada. Debemos tener en cuenta que el confuso se agita
porque padece mltiples alucinaciones, que se ponen de manifiesto porque conversa con seres
imaginarios, o bien, porque realiza movimientos defensivos o lucha por librarse de esas
alucinaciones, a veces terrorficas. Nada de esto ocurre en la excitacin manaca, que nunca
presenta alucinaciones.
Pronstico
El pronstico depende de la evolucin de la confusin mental, segn la gravedad de la causa
mrbida que la provoca y de la capacidad de resistencia del organismo.
1) La confusin mental puede evolucionar hacia la curacin, con restitucin total fsica y
psquica, en los casos en que el factor mrbido no es de gran intensidad y existe una buena reserva
de energas fsicas. En estos casos el pronstico ser benigno.
2) El pronstico se hace muy grave, cuando un factor mrbido de gran intensidad obra en un
organismo en mal estado fsico, con precaria capacidad de reaccin. Estos casos generalmente van
a la muerte.
3) El pronstico es tambin muy serio en los casos graves en que la confusin no cura, pasando
al estado crnico que insensiblemente conduce a la demencia posconfusional. Se produce la
recuperacin del estado fsico, retorna el apetito con aumento de peso; pero el estado psquico
pasa, de la obnubilacin del confuso al estado de debilitacin del demente.
Tratamiento
1) Es importante el aislamiento del enfermo, sobre todo cuando existen alucinaciones; en esa
forma es posible mantener un clima de reposo y tranquilidad, que influye en la sedacin del
paciente. El aislamiento debe hacerse manteniendo una vigilancia permanente, pues el estado de
confusin y las alucinaciones pueden poner en peligro al sujeto y a 'quienes lo rodean.
2) Para sedarlo se pueden emplear los baos tibios, de corta duracin, 20 minutos, para evitar
la fatiga. Son convenientes porque evitan administrar sedantes e hipnticos a un organismo ya
intoxicado, como el del confuso.
3) Se debe establecer un buen drenaje intestinal, con enemas diarias o laxantes. En ocasiones
conviene administrar un purgante o enema drstico.
4) Debe ser vigilada la funcin renal; observar la diuresis y practicar anlisis de orina. En caso
de oliguria se dar lactosa, 50 gramos repartidos en el da para azucarar los lquidos. Pero lo
fundamental es hidratar al enfermo por medio de suero glucosado isotnico o suero fisiolgico 500
a 1000 gramos diarios, por va subcutnea.
5) Deben tenerse muy en cuenta las perturbaciones de la funcin heptica. Diariamente suero
glucosado hipertnico por va endovenosa, adicionando vitamina C; extracto heptico y sustancias
antitxicas de hgado; metionina. En esa forma se procurar salvaguardar la integridad de la clula
heptica.
6) Se cuidar muy especialmente el estado cardaco, sobre todo cuando la confusin es
consecuencia de un estado infeccioso. Se darn los analpticos, digital y los tnicos cardacos que
las circunstancias exijan.
7) En los casos de confusin mental agitada, puede ser necesario el empleo de algn hipntico;
se puede recurrir al veronal en la dosis de 0,50 grs. Cuando se requiere una accin inmediata, se
emplear el somnifene por va endovenosa. Cloropromacina inyectable.
8) Hemos dejado en ltimo trmino la consideracin del factor de orden etiolgico. Adems del
tratamiento de orden general y antitxico que se ha indicado, sern necesarias diversas indicaciones
teraputicas precisas, de acuerdo con esas etiologas. Por ejemplo, en el caso de las infecciones,
ser preciso el empleo de varias medicaciones antiinfecciosas y estimulantes de las defensas
orgnicas y de la fagocitosis. Hoy se emplean con grandes ventajas los antibiticos.
9) En cuanto a la dieta debe ser a base de leche, jugos de frutas y en general muchos lquidos.
En los casos de confusin estuporosa es necesario recurrir a la alimentacin por sonda.
RESUMEN
CONFUSIN MENTAL
Concepto
definicin
Causas
directas
Etiologa
Meningoencefalitis
agudas
Meningitis tuberculosa
Meningitis cerebroespinal
Encefalitis letrgica
Estados de shock
Shock traumtico
Shock emotivo
Infecciones
generales
Fiebre tifoidea
Neumona
Paludismo
Tuberculosis
Septicemias
Infecciones urinarias
Causas
indirectas
Endgenas
Intox. Gastrointestinal
Intox. heptica
Intox. renal
Intox. diabtica
Intox. endocrina
Exgenas
Intox. Alcohlica
Intox. Saturnina
Intox. por xido de carbono
Toxicomanas
Intoxicaciones
Aspecto
macroscpico
Aspecto
microscpico
Perodo
comienzo
Interrogatorio
Atencin
Sensopercepcin
Ideacin
Asociacin ideas
Juicio
Memoria
Sintomatologa
Perodo
estado
Sintomatologa
Perodo
estado
Afectividad
Actividad
Estado
fsico
Formas clnicas
Confusin
mental
onrica
Confusin
mental
agitada
Confusin
mental
estuporosa
Con estupor
Esquizofrnico
Con la mana
Pronstico
Tratamiento
CAPTULO VII
SNDROME ESQUIZOFRNICO
llegan a la demencia, y que, por otra parte, el cuadro clnico que presentan se aparta de la verdadera
demencia. De cualquier manera, este autor tiene el mrito de haber reunido, con clara visin, todos
estos cuadros polimorfos; con esto dio un gran paso adelante y, si bien no logr la completa
unificacin de criterios, tuvo la virtud de aclarar los conceptos en el terreno de la nosologa
psiquitrica.
8) Recin en el ao 1911, Bleuler logra conciliar esta disparidad de criterios con respecto a las
denominaciones creando el trmino esquizofrenia. Este vocablo significa: esquizo igual divisin y
frenia igual mente; es decir, divisin de la mente. Bleuler observ en estos enfermos la prdida de
los mecanismos normales que mantienen la unidad psquica, de lo que deriva la incoherencia
asociativa y la disgregacin del pensamiento, como si se produjera una verdadera divisin de la
psique. De ah el trmino creado.
9) Un ao ms tarde, en 1912, Chaslin crea el nombre de locura discordante; pero prevalecieron,
hasta nuestros das los de esquizofrenia y demencia precoz.
Estos cuadros clnicos fueron reunidos por Kraepelin por presentar un denominador comn: la
debilitacin de los mecanismos que mantienen la cohesin de las funciones psquicas. Estas
perturbaciones tan frecuentes en las esferas activa y afectiva, manifistanse por la cada de la
voluntad y la indiferencia afectiva. Las perturbaciones de la esfera intelectual se traducen por todos
los trastornos que conducen a la disgregacin del pensamiento y la incoherencia asociativa.
En resumen, la diversidad de criterios en la interpretacin de los cuadros esquizofrnicos es
condicionada por el polimorfismo de los sntomas. En la actualidad, despus de Kraepelin y Bleuler,
se ha logrado en gran parte salvar estas divergencias; sin embargo, an se est lejos de haber llegado
a un acuerdo completo de pareceres. La disidencia es mayor en lo que respecta a la llamada forma
simple, que conduce a una rpida demencia juvenil con el total derrumbe de la personalidad, y la
que una vez instalada no permite observar remisiones y menos an curaciones como ocurre con
otras formas. En estas ltimas la demencia, cuando aparece, lo hace mucho ms tardamente,
despus de varios aos de evolucin; adems, algunas, presentan remisiones y nuevos brotes, no
siendo infrecuentes las curaciones de un nico episodio.
Estos hechos han dado margen a una dualidad de criterios que an persiste en la actualidad.
Aclaramos que, dado el objetivo de este manual, no haremos aqu otra cosa que exponer las dos
tendencias, abstenindonos de abrir juicios en favor o en contra de ninguna de ellas.
1) Una tendencia, acepta la forma simple nicamente como una variante clnica de la
esquizofrenia.
2) La otra sostiene que debe contemplarse el aspecto orgnico de la enfermedad, como lo hace
presumir la rpida dementizacin y destruccin de la personalidad. Se trata de un proceso evolutivo
de debilitacin progresiva e irreparable; es la que se llam: esquizofrenia procesal. Los que as
piensan, proponen reservar para esta forma clnica la denominacin de demencia precoz, segn el
trmino creado por Morel y actualizado por Kraepelin. Este ltimo criterio se sustenta en una base
lgica y no exenta de realidad clnica, ya que las restantes formas se acercan ms a los cuadros
psquicos de aspecto funcional.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la esquizofrenia constituye un problema harto difcil de resolver, debido a
que an reina un profundo desconcierto en el terreno anatomopatolgico. Hasta el momento
actual, todo se concreta alrededor de una serie de especulaciones tericas ms o menos racionales
y con visos de verosimilitud, pero carentes de una base de sustentacin slida.
A continuacin consideraremos los factores que se han sealado de mayor importancia en la
etiologa y la patogenia de la esquizofrenia.
1) La herencia: La herencia esquizofrnica debe ser tenida en cuenta con las reservas a que
obliga la gran variabilidad de hechos observados al respecto.
De acuerdo con los estudios realizados por Rdin el tipo de herencia observado en la
esquizofrenia es el recesivo, pero de carcter irregular. En efecto, no responde exactamente a las
leyes mendelianas, establecidas para este tipo de herencia, segn las cuales deberan enfermar la
cuarta parte de los hijos; en la esquizofrenia esta proporcin es siempre menor.
Respetando los estudios de Rdin, no podemos menos que reconocer la gran heterogeneidad
que se observa en la herencia de esta enfermedad; por esta razn, algunos autores no la aceptan
como factor decisivo. La observacin demuestra que es frecuente la existencia de personalidades
psicopticas entre las familias de esquizofrnicos. Tambin se ha comprobado que de padres
esquizofrnicos nacen hijos que no padecen la enfermedad y, a la inversa, de padres sanos pueden
descender hijos esquizofrnicos. En algunas oportunidades se observa que la enfermedad se
trasmite respetando una generacin. Esta multiplicidad de observaciones no hace ms que
complicar el problema de la herencia en esta enfermedad, dando margen, como consecuencia, a
una infinidad de teoras, que tratan de explicar, cada una a su manera, una verdad que hasta la fecha
dista mucho de haberse alcanzado.
2) La edad: La esquizofrenia es una enfermedad de la edad juvenil o, para decirlo ms
exactamente, de la pubertad y de su continuacin, irrumpiendo entre los 14 y 20 aos de edad.
Parecera como una prolongacin indefinida de la pubertad con aumento de sus trastornos, y como
si la evolucin psquica se hubiera detenido a esta altura de la vida.
La forma clnica llamada paranoide o delirante es de aparicin ms tarda, entre los 25 y 30 aos,
es decir, cuando el sujeto ya alcanz un mayor grado de evolucin psquica, acercndose a la poca
de la vida en que es ms frecuente la aparicin de los delirios.
3) El sexo: Se ha comprobado la misma frecuencia en hombres que en mujeres.
4) Las teoras patognicas: Son numerosas y procuran explicar, de alguna manera, cul es la
patogenia de la esquizofrenia. Por cierto que todas ellas no van ms all del terreno de las hiptesis
puesto que, si bien todas toman como base un hecho clnico de observacin real, el
desconocimiento profundo que an reina en el terreno anatomopatolgico no permite el
afianzamiento de ninguna.
Anatoma patolgica
Hasta ahora nos es imposible hablar de la anatoma patolgica de la esquizofrenia, a no ser como
de algo desconocido, cuya existencia se presume y hasta se tiene por cierta dados los caracteres
clnicos de la enfermedad. Pero, hasta nuestros das, se desconocen las lesiones
anatomopatolgicas especficas, desde que las diversas alteraciones histopatolgicas a las que se
atribuye la esquizofrenia distan mucho de poder ser consideradas como tales.
No existen lesiones macroscpicas.
En cuanto a las lesiones histopatolgicas ms importantes se las localiza en la corteza cerebral,
tanto en las neuronas como en las clulas de la gla. Dichas lesiones consistiran en la atrofia y
sobrecarga grasosa. Algunos investigadores sealan lesiones histopatolgicas en las fibras
nerviosas, lo que es negado por otros.
Asimismo existe gran discrepancia con respecto al asiento de estas lesiones. Mientras unos las
ubican en el lbulo frontal, en la tercera y quinta capa de clulas, otros hablan de lbulos frontal y
occipital, y algunos las localizan tambin en los ncleos grises centrales, preferentemente en los
opto estriados.
En definitiva, no hay nada concreto que nos permita hablar de lesiones tpicas de la
esquizofrenia.
Sintomatologa
Como lo hemos dicho al comienzo de este captulo, es tan variada, tan mltiple y tan
heterognea la sintomatologa de este sndrome que podemos afirmar, una vez ms, que a travs
de los cuadros esquizofrnicos se desgrana toda la semiologa psiquitrica.
Para el estudio clnico de esta afeccin debemos tener en cuenta tres perodos: el de comienzo,
el de estado y el terminal.
PERODO DE COMIENZO:
La esquizofrenia presenta mucha variabilidad en sus cuadros de comienzo. En este perodo
menudean los titubeos y dudas de diagnstico, debido a que las mltiples formas pueden aparentar
los ms variados cuadros psiquitricos, desde las neurosis hasta las psicosis.
Dentro del gran polimorfismo de los comienzos, es posible destacar y aislar algunas formas ms
frecuentes y caractersticas.
1) Es frecuente observar que bajo la apariencia de una neurosis, ya sea una psicastenia, una
neurastenia o una histeria, se configuran, despus de un tiempo ms o menos largo, una
esquizofrenia. Esta forma es la que se conoce con el nombre de neurosis esquizofrnica.
2) Es dable observar un comienzo de forma confusional. En este caso el cuadro se asemeja al de
una confusin mental; pero en ningn momento se encuentran las causas etiolgicas conocidas que
la desencadenan. Debemos recordar que, algunas veces, se ve surgir este cuadro a continuacin de
una enfermedad infecciosa benigna como puede ser una gripe.
3) El comienzo se puede manifestar bajo la forma de una excitacin psicomotriz. En ocasiones
parece tratarse de accesos manacos, sin embargo, u poco que se observe el cuadro, es posible hallar
los sntomas que muestran el verdadero origen de la enfermedad.
4) Comienzo de forma depresiva, a manera de estados melanclicos pero, como en el caso
anterior, es posible entresacar signos que revelan el origen de tal depresin.
5) Otra forma es la delirante, bajo el tipo de delirio absurdo, inconexo e inconsistente por la
falta de calor afectivo.
6) Finalmente, se observa un comienzo en forma de debilitacin simple de la psique, que se
lleva a cabo paulatina y progresivamente, de manera insidiosa y sin manifestaciones ruidosas.
Aparte de estas formas de comienzo que acabamos de enumerar, debemos tener en cuenta
algunos sntomas caractersticos, de gran constancia y que en todos los casos estn denunciando el
cuadro esquizofrnico.
Ante todo llama la atencin el cambio de carcter. Esta manifestacin no supone la adquisicin
de una nueva forma o modalidad de carcter. Se opera, realmente, una transformacin notable en
el individuo, pero lo que cambia es su personalidad que deja de ser lo que fue hasta ese momento,
sin que esto quiera significar la presencia de nuevos caracteres en reemplazo de los que se
extinguen, sino un desmedro. En efecto, los caracteres primitivos van desapareciendo, perdiendo el
vigor que hasta ese momento les ha permitido mantener y delinear la personalidad, que desde este
punto comienza a desdibujarse, a desteirse; hay una franca borradura de la personalidad. Es ste
el primer indicio de la ruptura del equilibrio con menoscabo de la integridad de la personalidad, lo
que traduce la debilitacin de los lazos que mantienen la trabazn de la psique, cuya divisin
(esquizo) se nos revela por los cambios operados.
Estas modificaciones de la personalidad se ponen de manifiesto desde un doble punto de vista:
objetivo y subjetivo.
Desde el punto de vista objetivo se hace evidente por el cambio de conducta. Si, pongamos por
caso, hasta ese momento el sujeto fue trabajador o estudioso, abandona su trabajo o sus estudios;
se torna hurao, rehuye la compaa de amigos, de compaeros y hasta de su familia, terminando
por aislarse de la sociedad; evidencia as la introversin y el autismo.
Desde el punto de vista subjetivo, el enfermo tiene conciencia del cambio que se ha operado;
sabe que algo le ha ocurrido; experimenta la extraa sensacin de cambio o de transformacin de
su persona. Tiene la impresin de que ya no es el mismo, de que todo en l ha variado, de que su
cara se ha modificado, no reconoce sus manos; es decir que se trata de un verdadero sentimiento
de despersonalizacin. Se siente impulsado, como consecuencia, a consultar con frecuencia al
espejo para cerciorarse de la realidad de sus impresiones; es lo que se conoce con el nombre del
signo del espejo. Debido a esta manifestacin subjetiva el enfermo se ve colocado en una nueva
posicin frente al mundo y con respecto a sus relaciones con l; se siente como transportado a un
ambiente o medio diferente, desconocido hasta entonces.
Normalmente cada persona tiene una concepcin propia del mundo en que acta, concepcin
proporcionada por las relaciones que se establecen entre el conocimiento de su mundo interior o
microcosmos y el conocimiento que adquiere del mundo externo o macrocosmos al cual debe
adaptarse. Dicho conocimiento es dado por la sensopercepcin que informa sobre lo que ocurre en
los dos mundos, y que permite establecer los puntos de contacto y las relaciones entre ambos,
favoreciendo los mecanismos de adaptacin del micro al macrocosmos. En esa forma se establece
el equilibrio que constituye, en ltima instancia, el estado en que cada persona realiza su evolucin
en la vida.
Cada individuo hace su adaptacin creando su propio mundo, el que est condicionado por los
alcances que le permite la capacidad intelectual, por la comprensin ms o menos lgica de las
relaciones entre los dos mundos y de aquellos que deben establecerse con el medio social, es el que
efecta la vida de relacin al ponerse en contacto con los mundos creados igualmente por cada uno
de sus semejantes.
PERODO DE ESTADO:
Hay perodo de estado una vez instalado definitivamente el cuadro esquizofrnico. En este
perodo haremos el estudio clnico completo, reparando en las alteraciones que se exteriorizan en
cada una de las funciones psquicas.
acontece en su persona. En esa forma el enfermo se desconecta del mundo real, sumindose en las
reflexiones y el autismo que apartan su atencin del ambiente.
Sin embargo, y a pesar de haber llegado a esta conclusin, no podemos dejar de consignar que
con la evolucin implacable de la enfermedad sobreviene la debilitacin de la psique, que convierte
a la hipoprosexia en un signo real, indiscutible y bien notorio, cualquiera sea el punto de vista que
se tenga en cuenta.
Por otra parte, pensamos que no cabe discutir cul de las dos formas de atencin es la ms
daada por la esquizofrenia. Considerando que esta actividad se muestra bajo dos aspectos en el
acto de atender, por efecto de la debilitacin estar igualmente afectada en sus dos formas, es decir,
globalmente. Luego el dficit, mayor o menor, de una u otra forma de atencin es relativo, y vara
segn los momentos y las circunstancias en que sean consideradas. As por ejemplo, cuando el
sujeto est introvertido la atencin voluntaria est al servicio de lo que acontece en la intimidad de
su mundo siendo la forma espontnea la que se muestra ms activa en lo exterior. Cuando se logra
que el enfermo abandone su posicin autista, la atencin voluntaria surge de esa aparente inercia
y se vuelve hacia el mundo exterior.
Tambin llegamos a la conclusin de que la hipoafactividad y la hipobulia son igualmente
responsables de la disminucin de la atencin, y que, de acuerdo con los hechos de observacin,
debemos asignar mayor responsabilidad a la hipoafectividad. Es sabido que la funcin atentiva es
ms fcilmente requerida por aquello que interesa, luego, corresponde a la afectividad un papel
preponderante en la movilizacin de la misma. Vale decir que, normalmente, la voluntad se halla
supeditada a la afectividad respondiendo al imperio de las tendencias, inclinaciones, deseos e
inquietudes de las personalidades.
3) Sensopercepcin: La sensopercepcin, en los esquizofrnicos, constituye una de las
funciones ms intrincadas y difciles de considerar.
Desde el momento que atender es percibir, son lgicas las deficiencias del acto perceptivo desde
el punto de vista cuantitativo. Estas deficiencias se deben a los pronunciados altibajos de la
atencin; de manera que, de acuerdo con lo que la atencin provea, sern las insuficiencias
cuantitativas de la percepcin.
En trminos generales, existe un real empobrecimiento de la funcin perceptiva con referencia
al mundo exterior, desde el momento que la atencin es insistentemente atrada por los poderosos
estmulos determinados por las vivencias creadas en el mundo autista de estos enfermos. En esas
condiciones, la falta de inters por el medio exterior determina que el sujeto no capte, o lo haga en
forma incompleta. Sin embargo cuando, insistiendo, se logra atraer la atencin del paciente se
comprueba que la percepcin puede ser correcta y sin insuficiencias cuantitativas.
La excesiva atencin introvertida dispensada al mundo autista es la causante de la desorientacin
en el tiempo, tan a menudo observada en estos enfermos. Adems agregaremos que son tan
numerosas las manifestaciones clnicas que se observan en una misma funcin, que no resulta
extrao que un esquizofrnico, a pesar de su pobreza perceptiva exterior, nos sorprenda revelando
que ha captado hechos y situaciones en forma insospechada.
Mucho ms serias e importantes son las perturbaciones que se aprecian al contemplar el aspecto
cualitativo de la percepcin. Estas alteraciones son de tal magnitud que traducen la gravedad del
dao sufrido por la psique en esta enfermedad. En efecto, todo hace pensar que reina una gran
confusin en la conciencia de los esquizofrnicos, cuya psique ha perdido la armona de su
funcionalismo. Roto el equilibrio funcional, requisito indispensable de una mente normal, muestra
un verdadero desencaje y desarmona de las funciones.
Las manifestaciones ms importantes de ese desequilibrio son: 1) La gran dificultad, que existe
a veces, para deslindar lo que pertenece a una percepcin actual y real, de lo que corresponde a
una representacin mnemnica que, corno fenmeno perceptivo, no tiene ms actualidad que }a
que le confiere el mecanismo del reconocimiento. 2) Otras veces, se confunde en un lmite dudoso
y difcil de destacar con claridad, lo que corresponde a un elemento de percepcin real con lo que
pertenece a una manifestacin del pensamiento. 3) En concordancia con lo anterior, resulta
asimismo confusa y difcil la diferenciacin entre las alucinaciones verdaderas y las
pseudoalucinaciones, que se refieren a los aparatos sensoriales, con los que slo secundariamente
entran en relacin. 4) Estas alteraciones provocan, en el aspecto cualitativo del campo perceptivo,
una actividad inusitada; actividad que tiene como punto de partida las numerosas y extraas
vivencias motivadas por estas perturbaciones psquicas.
Establecemos dos grupos fundamentales de alteraciones perceptivas cualitativas. En el primero
colocamos a las alteraciones que corresponden exactamente a manifestaciones acusadas a nivel del
sensorio: ilusiones y alucinaciones. En el segundo colocamos aquellas otras manifestaciones
patolgicas que, si bien se hacen conscientes en el campo sensorial, tienen su origen real en otros
campos psquicos y a las que se reserva la denominacin general de pseudoprcepciones.
Ilusiones: Los trastornos de carcter ilusorio son relativamente frecuentes en los esquizofrnicos.
Se explican por la superficialidad de la atencin, que dificulta la claridad y nitidez de las imgenes
captadas, las que a menudo pueden registrarse deformadas. Agrgase a esto, la gravedad del
trastorno psquico.
Las ilusiones pueden producirse en cualquiera de los aparatos sensoriales, siendo raras las
auditivas. Las de mayor frecuencia son las visuales que, por otra parte, parecen ser elaboradas o por
lo menos influenciadas por los trastornos del pensamiento, a travs de oscuros estados emocionales
provocados por vivencias absurdas.
Estos mecanismos deforman la captacin visual del mundo externo; los objetos ms comunes
son registrados con gran desfiguracin, con formas caprichosas y absurdas; las caras de las personas
son modificadas en sus rasgos fisonmicos y registradas con perfiles nuevos, a menudo toscos y
grotescos, como lo atestiguan los dibujos realizados por estos enfermos. Los movimientos de las
cosas y los seres del mundo exterior son captados con modificaciones y modalidades extraas a su
aspecto y ritmo normales. Tambin se registran, con cierta frecuencia, ilusiones del gusto y del
olfato. No es raro or decir a los esquizofrnicos que los alimentos tienen gusto desagradable, que
sus sabores han sido cambiados, que provocan determinadas molestias en la lengua o en la boca. A
veces creen percibir olores desagradables y extraos en los alimentos y en el aire que respiran, al
que suponen viciado por distintas sustancias.
Alucinaciones: Por regla general, las alucinaciones son de observacin, ms frecuente que las
ilusiones.
Las alucinaciones ms comunes en los esquizofrnicos son las auditivas; de pobre diferenciacin
la mayor parte de las veces, se manifiestan bajo la forma de ruidos, silbidos, golpes, murmullos, etc.
c) Algunos experimentan la vivencia extraa de sentir que alguien, desde el exterior, influye
sobre ellos dirigindolos en todos sus actos y pensamientos; sienten que su voluntad totalmente
impedida para oponerse se halla supeditada a una voluntad ajena.
d) Alucinaciones extracampinas: as denominadas porque escapan totalmente al campo
sensorial, insinundose netamente como un trastorno del pensamiento. As por ejemplo: algunos
enfermos afirman ver objetos o personas que se encuentran situados detrs de ellos; este hecho
que escapa al campo sensorial de la vista puede ser interpretado nicamente como una alteracin
del pensamiento. Las alucinaciones extracampinas se manifiestan, adems, por otros tipos de
percepciones extraas y absurdas que no se conectan con ningn aparato sensorial.
e) Alucinaciones psquicas: tambin deben incluirse entre las equivocaciones sensoriales. Se
producen en el espacio intrapsquico y, en realidad, nada tienen de semejanza con una alucinacin,
ya que en ningn momento se objetivizan mediante la exteriorizacin que las relaciones con alguno
de los aparatos sensoriales. Se trata verdaderamente de intensas representaciones psquicas;
percepciones dentro del propio cerebro, como palabras o pensamientos que imparten rdenes y
dirigen al enfermo. Las observaciones que acabamos de consignar y la experiencia adquirida por el
contacto diario con estos enfermos nos permiten afirmar que, en los casos de equivocaciones
seoriales, la referencia sensorial se refleja, la mayor parte de las veces, sobre el aparato auditivo.
Se hace necesario, pues, en muchas ocasiones, un prolijo examen semiolgico que permita la
diferenciacin entre las verdaderas alucinaciones auditivas y las equivocaciones sensoriales
auditivas.
f) Percepciones delirantes: deliberadamente reservamos para el final la consideracin de estos
trastornos de observacin muy frecuentes en los esquizofrnicos. Una percepcin es delirante
cuando a la percepcin real se le da una significacin completamente diferente a la que en verdad
tiene, sin que exista ninguna razn para ello. Con otras palabras el enfermo, sin causa que lo
justifique, realiza falsas interpretaciones de lo que percibe, relacionndolas con su persona. Estas
percepciones delirantes esquizofrnicas constituyen un trastorno primitivo, muy diferente de
aquellas otras que aparecen a continuacin de estados de nimo especiales que justifican su
existencia. En estos enfermos la percepcin delirante es siempre incomprensible, por otra parte,
irreducible e invariable, lo que est indicando un trastorno grave que altera la estructuracin ntima
de la personalidad. Para aclarar el concepto diremos que, sobre una percepcin real se superpone
el trastorno del pensamiento que la convierte en una equivocacin sensorial. Estas percepciones
delirantes, como fenmeno primitivo, no deben confundirse con otras percepciones delirantes que
tambin observamos en ellos, que son secundarias y, por lo tanto, no son equivocaciones
sensoriales. Las percepciones secundarias son la respuesta explicable y comprensible a la reaccin
del enfermo ante trastornos tales como el eco y el robo del pensamiento, que interpreta como un
ataque al yo por influencias extraas venidas del exterior. Las concepciones delirantes que se
originan como consecuencia dan margen a los "delirios de influencia", tan frecuentes en los
esquizofrnicos.
4) Conciencia y personalidad: Si consideramos a la conciencia como una central informativa
mediante la cual el yo puede adquirir conocimiento de cuanto ocurre en el mundo externo o interno,
y di: todo lo imaginado y elaborado in situ, llegamos a la conclusin de que es la sensopercepcin la
encargada de recoger toda esa informacin. Por lo tanto, toda perturbacin psquica que repercuta
sobre el mecanismo sensoperceptivo acarrea trastornos en la conciencia, tanto ms severos cuanto
ms grave sea el ataque a la psique.
Recordamos que la esquizofrenia no afecta por igual a todas las funciones psquicas, algunas de
la cuales, tal vez, quedan indemnes, sobre todo al comienzo de la enfermedad. La generalidad de
las veces es respetada la parte sensorial de la funcin sensoperceptiva, permitiendo una captacin
correcta del mundo externo. El defecto que puede observarse deriva de la falta de inters del
enfermo, para el que no tiene ningn atractivo lo que acontece fuera de su mundo. Si nos es
permitida una comparacin diremos que los fenmenos del mundo exterior transcurren ante el
sensorio del esquizofrnico en forma inadvertida, as como a menudo pasan inadvertidos para
sujetos normales los fenmenos de la bveda celeste, pues escapan a su verdadero mundo que es
la superficie de la tierra. As como en cualquier momento, involuntariamente, pueden dirigir la vista
al cielo y, por el sensorio, captar circunstancialmente lo que all sucede, de la misma manera el
esquizofrnico, involuntariamente, ya que en ello no va su inters, puede dirigirse al mundo externo
captando aisladamente hechos y objetos que fija su memoria indemne. Esto permite,
secundariamente, una evocacin fiel de lo que creamos que haba pasado inadvertido.
Por sus lagunas perceptivas se han comparado los estados de conciencia de los esquizofrnicos
con los estados crepusculares que muestra la conciencia de los confusos y de los epilpticos. Pero
en los primeros la causa de estos estados es la falta de inters, que a la vez que denota la gran
pobreza afectiva anula los deseos, tendencias e impulsos naturales de la personalidad. Esa falta de
inters recae, asimismo, sobre la voluntad sumindolos en la abulia.
Como la conciencia mantiene su lucidez, la memoria fija las captaciones sensoriales que
eventualmente puedan realizarse en cualquier momento del curso de la enfermedad. Prueba de
ello es que el enfermo mantiene su orientacin normal, auto y alopsquicamente; tan slo puede
faltar una perfecta orientacin en el tiempo, siempre a causa del desinters por el ambiente.
Por otra parte, la diferencia fundamental que existe entre las alteraciones de la conciencia en los
esquizofrnicos y en otros enfermos es que, en los primeros, el trastorno se produce a partir de una
perturbacin profunda de la personalidad, mientras que en los otros casos el trastorno inicial tiene
lugar a nivel de los aparatos sensoriales, que se encuentran total o parcialmente incapacitados para
captar.
Veremos ahora en qu consisten las principales perturbaciones de la personalidad en los
esquizofrnicos.
Repetidamente hemos manifestado que el trastorno inicial y fundamental es la ruptura de la
unidad y del equilibrio psquico, con extincin de la armona funcional.
La irrupcin brusca del proceso esquizofrnico establece de inmediato una profunda separacin
entre el mundo exterior y el mundo interno del paciente. El origen de tal separacin reside en las
alteraciones cenestsicas que atraen la atencin del enfermo, con lo que la percepcin se inclina
hacia todas las vivencias extraas y desagradables que genera el estado cenestoptico. De ese modo
el sujeto se intranquiliza, se alarma y se angustia, lo que contribuye a que se aleje cada vez ms del
mundo exterior solicitado por su mundo interno, que le resulta raro y cambiado. El enfermo trata
de adaptarse poco a poco a la nueva situacin yendo paulatinamente a la introversin y al autismo.
As se opera la transformacin de la personalidad, agravndose la situacin con el transcurso del
tiempo porque la extraeza que le produce su mundo lo aleja cada vez ms del ambiente, a medida
que obran los mecanismos de adaptacin a su nuevo mundo autista.
Los cambios se producen de un modo integral para la psique, pero se hacen bien manifiestos en
el terreno afectivo. Se observa una gran modificacin de los sentimientos con prdida paulatina de
los valores ticos y se reducen las iniciativas por merma de los deseos e impulsos de la personalidad.
Al mismo tiempo incide una marcada hipobulia que priva al enfermo de toda actividad espontnea,
convirtindolo en un autmata, con lo cual termina por desdibujarse su personalidad.
Estos cambios que el proceso imprime a la personalidad deben ser considerados tambin bajo
su faz evolutiva, de acuerdo con las remisiones y recrudecimientos que se producen en la marcha
de la enfermedad. Vale decir que no se trata de una situacin estable sino constantemente
cambiante, en el transcurrir de esa marcha implacable hacia la destruccin total de la personalidad
que es la demencia esquizofrnica. Al respecto recordamos que muchos autores no aceptan la
denominacin de demencia esquizofrnica, desde el momento que, an en estados muy avanzados
de la evolucin, sorprende la integridad de algunas funciones, especialmente la memoria. Por eso
razn, justificadamente, aceptan y adoptan el criterio de Berze que cre la denominacin: defecto
esquizofrnico.
Haciendo un resumen de las perturbaciones que sufre la personalidad figuran:
1) La despersonalizacin, originada en las perturbaciones cenestsicas, con sentimiento de
cambio y extraeza.
2) La transformacin de la personalidad, que complementa a la despersonalizacin. Como
expresiones del mismo trastorno debemos considerar otras vivencias absurdas tales como: la
creacin de una nueva personalidad cuando el enfermo experimenta la sensacin de que su cuerpo
est cohabitado por otros seres. La apersonificacin que es la vivencia de la percepcin de dolores
fsicos y morales de otras personas. El transitivismo o sensacin de trnsito del propio yo al cuerpo
de otra persona o animal.
3) La prdida de la personalidad, en los perodos" avanzados cuando, dislocado ya todo el
funcionalismo psquico, se produce el total derrumbe de la personalidad con el avance de la
demencia o defecto esquizofrnico.
5) Ideacin: el capital ideativo queda detenido al iniciarse la enfermedad desde el momento
que decrece el inters del enfermo por lo ambiental y a la par que aumenta la incertidumbre e
intranquilidad que los trastornos subjetivos le acarrean.
Pero, si bien no se hace nuevo acopio de conocimientos el capital tampoco sufre mermas al
comienzo. Prueba de ello es que, cuando despus de un primer brote de la afeccin logramos,
merced al tratamiento, reintegrar al individuo a la sociedad ste se desempea en su vida psquica
sin acusar desmedro en su bagaje ideativo. Ms an, recuperado de su primer episodio tiene,
algunas veces, un desempeo psquico tan correcto que es posible que se dedique al estudio, con
lo que efecta nuevos ingresos ideativos a su acervo personal. Sin embargo esto ltimo no es lo
corriente; muy a menudo la recuperacin de estos enfermos no es tan buena y completa; siempre
quedan algunos pequeos defectos, sobre todo en el terreno activo-afectivo, que engendran el
desinters y la abulia, que impiden nuevos ingresos por lo que el capital ideativo queda estacionario.
Poco a poco, si el enfermo no se recupera o si los brotes se repiten, se produce el inevitable
disloque de la psique que se resiente en su vigor y, con ello, se va desvalorizando el capital ideativo.
ste es un hecho real, objetivo; pero aclaramos al respecto que nosotros pensamos que el material
ideativo en realidad no sufre merma hasta muy prximo al perodo terminal. Entre tanto la memoria
mantiene su integridad; gracias a esto nos es dado observar que enfermos en estadios avanzados
del proceso pueden, en un determinado momento, valerse de materiales cognoscitivos de elevada
jerarqua. Refirmamos por lo tanto que, si bien estos casos son espordicos, no dejan de probarnos
la existencia, la conservacin y la evocacin de ese capital. Pero reconocemos que lo corriente es
que, en sus elaboraciones psquicas, los esquizofrnicos nos muestren una aparente desvalorizacin
del capital ideativo, patentizada por el empleo de buena cantidad de ideas mgicas de escasa
jerarqua que llevan a lo absurdo y a lo ilgico. Estas ideas se explican porque en presencia de las
numerosas y extraas vivencias que lo acosan, lo intranquilizan y lo angustian y al no hallar una
razn que le satisfaga en el terreno de la lgica, recurre al material mgico que de inmediato le
proporciona gran riqueza de medios para arribar a una conclusin satisfactoria y tranquilizadora.
Por lo tanto, segn nuestro modo de ver, la esquizofrenia no empobrece cuantitativamente el
capital ideativo durante el perodo de estado, pero s desciende el nivel de las elaboraciones
psquicas conduciendo necesariamente al empleo de un material cualitativamente inferior. En
conclusin, en el perodo de estado no se introduce la cantidad de las ideas, sino que desciende la
calidad de las que se utilizan en la elaboracin del pensamiento.
Desde el punto de vista cualitativo tambin debemos considerar la presencia de ideas delirantes,
de gran constancia en los esquizofrnicos. Las ms frecuentes son las de tipo persecutorio pero
tambin las msticas, erticas, megalmanas e hipocondracas.
De acuerdo con las caractersticas del proceso las ideas delirantes nunca estn provistas de una
carga afectiva intensa, de lo que resulta que su vigor es escaso y su existencia precaria. Se apagan a
travs del tiempo hasta desaparecer con el avance de la enfermedad. Es por eso que no se
mantienen mucho tiempo en el primer plano, de tal manera que las vemos alternarse unas con otras
para prevalecer en la mente. Dicha alternacin es irregular y caprichosa, cualidad que se convierte
en una clara expresin del proceso esquizofrnico. Otra prueba del pobre vigor de las ideas
delirantes es que las que han pasado y abandonado el plano de la conciencia son al poco tiempo
negadas por el enfermo, que muy a menudo las olvida completamente.
6) Asociacin de ideas: juicio: pensamiento: estudiar los trastornos de la asociacin de las ideas
en la esquizofrenia significa abarcar las perturbaciones del pensamiento y abordar uno de los
problemas ms importantes de la investigacin semiolgica de esta afeccin, problema que ocupa
la atencin en primer plano.
Ante todo dejamos establecido que la falla fundamental radica en la debilitacin, la que conduce
hasta la falta absoluta de la idea directriz en los grados extremos.
La idea directriz es la encargada de dar curso al pensamiento al que marca rumbos en su marcha
hacia su finalidad; ella constituye, en realidad, el tema que el pensamiento debe desarrollar. En
condiciones normales la idea directriz mantiene su jerarqua de tal gracias a la carga afectiva, que
no es otra cosa que el inters puesto en juego a favor del tema o finalidad del pensamiento.
Ahora bien; sabemos que, en la esquizofrenia, se encuentra seriamente afectada la parte activoafectiva de la personalidad. sa es la causa del desinters que el enfermo muestra por todo y, en
consecuencia, la idea directriz se debilita y pierde su condicin jerrquica en la conduccin del
pensamiento.
A medida que la idea directriz se desvaloriza se va nivelando con el resto de las constelaciones
de ideas asociativas. En consecuencia el pensamiento no contina su curso en lnea recta hasta el
final sino que es interrumpido en forma sigzagueante, debido a que cualquiera de las constelaciones
ideatorias puede, de una manera arbitraria, asumir el papel de directriz; de all lo extrao, absurdo
e incongruente del pensamiento de estos enfermos que puede ser canalizado en diversos sentidos,
caprichosamente, segn sea la constelacin asociativa que asuma la conduccin en un momento
determinado. Por lo tanto el pensamiento no progresa hacia una finalidad, queda trunco,
inconcluso; en otros trminos, es un pensamiento que se diluye, se disgrega antes de su finalizacin.
A menudo observamos que estando el pensamiento en plena marcha, con un curso determinado
y con un plan bien definido, repentina y bruscamente se intercala un contenido ideatorio que, aun
cuando sea coherente en su esencia, no corresponde al curso y contenido del pensamiento en
elaboracin. De esa manera es cambiada su finalidad, por la derivacin que impone el contenido
anmalo que lo disgrega y lo deja inconcluso.
La presencia de una idea directriz vigorosa, que mantenga el inters y el curso del pensamiento,
significa la existencia de una psique activa cuya voluntad, puesta al servicio de la idea, se aplique a
la bsqueda de las constelaciones ideativas que al asociarse mantengan la lgica formal del
pensamiento. Pero, una vez perdido el inters la voluntad flaquea, no realiza ya una prolija y
perfecta eleccin do los contenidos de ideas desapareciendo la formalidad lgica del pensar.
En la fase inicial del trastorno el sujeto tiene lucidez y es consciente de lo que ocurre; se percata
de que su pensamiento se dispersa y de que no arriba a ninguna conclusin. En el comienzo del
perodo de estado la disgregacin no es un trastorno permanente. Hay momentos en que
desaparece y es difcil descubrirla; suele hacerse ms aparente en los perodos de excitacin. Por
otra parte en algunos casos el trastorno no se produce, o slo lo hace en pocas muy avanzadas de
la enfermedad.
Llegamos pues a la conclusin de que en los comienzos de la enfermedad no existe la
incoherencia asociativa. En efecto, todo el mecanismo primero del acto de razonar se mantiene
intacto, las asociaciones son coherentes por cuanto no se afectan las leyes normales de la asociacin
lgica. Lo que existe es la disgregacin, trastorno que, debido a la debilitacin de la idea directriz,
radica en los mecanismos ms elevados de la elaboracin del pensamiento.
Insistimos en que pensamiento disgregado no significa incoherente cuando el trastorno es inicial.
En realidad se trata de una falla del juicio, incapaz de realizar la seleccin necesaria y adecuada de
los contenidos ideatorios que corresponden. stos son deficientemente comparados y valorados,
denotando una verdadera laxitud y falta de vigor para la continuidad lgica del razonamiento. Pero,
a medida que avanza la enfermedad se agrava la disgregacin del pensamiento. Ya no se trata de
una dispersin final con la inconclusin correspondiente, sino que se produce la cada de otros
mecanismos asociativos. En esas condiciones los juicios se tornan cada vez ms deficientes; la
finalidad del pensamiento se hace cada vez ms difcil de alcanzar y de comprender; los juicios
quedan truncos, fragmentados, sin terminacin. Esos fragmentos de juicios al asociarse entre s de
la manera ms arbitraria, al ligarse a constelaciones extraas, fuera del tema, ms el agregado del
pobre material ideativo utilizado debido al resurgimiento de las ideas mgicas, determinan que el
encadenamiento de los juicios se haga sin ninguna vinculacin lgica.
En perodos ms avanzados an, cuando ya no quedan ni rastros de idea directriz, el trastorno
alcanza su ms alto grado hasta comprometer los elementos primarios del mecanismo que ya no
responde a las leyes lgicas de la asociacin. Por otra parte se efectan asociaciones totalmente
absurdas, simplemente por consonancia. En tales condiciones se llega a la ms completa
incoherencia asociativa que ya haba comenzado a insinuarse por efecto de la debilitacin de la idea
directriz. En los grados extremos la incoherencia es tal que se llega a la ensalada de palabras o
jergafasia. Esto constituye la disociacin asociativa de Bleuler, o lo que Kraepelin llam: orquesta
sin director.
De acuerdo con el plan seguido al presentar este problema llegamos a la conclusin de que la
incoherencia asociativa es siempre, en la esquizofrenia, un fenmeno secundario a la disgregacin,
que es la perturbacin que inicia la marcha en la decadencia del pensamiento.
Bleuler considera la disgregacin del pensamiento como el trastorno capital de la esquizofrenia.
Otros autores, entre ellos Kraepelin, sin desestimar su valor en el proceso esquizofrnico, lo
supeditan al trastorno de la afectividad, responsabilizando a la hipoafectividad y al desinters como
causantes del dao. Finalmente otros sostienen que el predominio corresponde a la voluntad,
sealando a la hipobulia como causa del aflojamiento de la cohesin necesaria para la conduccin
del pensamiento.
En resumen concluimos que lo nico efectivo e incontrovertible es que la enfermedad, al
provocar la dislocacin del funcionalismo, hiere de muerte a la psique desmoronndose la
personalidad.
Interceptacin del pensamiento: Este trastorno o perturbacin es conocido tambin con los
nombres de barraje o de clausura. De observacin frecuente en el pensamiento esquizofrnico es
un signo de gran valor; sin poderlo considerar como especfico o patognomnico de la enfermedad
su presencia contribuye en mucho para la confirmacin del diagnstico. La interceptacin o, barraje
consiste en la interrupcin brusca del curso del pensamiento; la actividad psquica queda en
suspenso un tiempo variable, luego el enfermo reinicia sus elaboraciones pero, la generalidad de las
veces, sin que haya continuidad con el curso anterior. En muy pocas oportunidades, despus del
suspenso, hay continuidad en los trminos del pensamiento.
La interceptacin del pensamiento es de apreciacin objetiva y subjetiva. La observacin objetiva
se efecta cuando el enfermo, sin ninguna causa aparente, interrumpe bruscamente su
conversacin reinicindola luego con un tema diferente. A esta primera manifestacin del
fenmeno se agrega la expresin de desagrado, de perplejidad y de extraeza estampada en la cara
del paciente sorprendido por este hecho inslito. La apreciacin subjetiva que realiza el enfermo
revela la vivencia desagradable de incertidumbre, temor y angustia; se siente acorralado, dirigido
en su pensamiento del cual ya no es dueo y con la sensacin de que su yo est expuesto a serias
amenazas.
Al creerse dirigido desde el exterior y al buscar la explicacin de lo que le sucede cae en las
interpretaciones delirantes. Es por eso que la interceptacin del pensamiento se puede convertir en
propulsora del delirio de influencia.
Se han insinuado diversas hiptesis con respecto al origen de este trastorno, pero ninguna de
ellas satisface. Lgico es pensar que la perturbacin tiene su origen en los graves trastornos que
hieren la integridad de la personalidad, caprichosamente escindida por la enfermedad. Prueba de
ello es que el fenmeno de la interceptacin no es exclusivo del pensamiento, sino que lo vemos
manifestarse en la esfera activa afectando los actos del sujeto. Esto tiene su expresin ms fiel en
lo que conocemos bajo la denominacin de interceptacin cintica.
Rigidez del pensamiento: Esta designacin pertenece a Bleuler. Corresponde a una alteracin del
curso del pensamiento cuya caracterstica es la prdida de la elasticidad normal del mismo. De esta
suerte, el pensamiento aparece como canalizado en un determinado sentido, como ajustndose a
una norma fija preestablecida de la que no es posible desviarlo, con lo que pierde su vuelo y
amplitud.
Estereotipia del pensamiento: Consiste en la constante repeticin de una palabra o frase, que se
intercala en el discurso del enfermo a medida que expone su pensamiento. Estas formas
representativas intercaladas no se relacionan en ningn momento con el pensamiento mismo y, por
ende, no lo desvan ni modifican en su esencia. Adems, la estereotipia del pensamiento no es ms
que una manifestacin, en lo intelectual, de un trastorno de orden general. As nos es dado observar,
por ejemplo, estereotipias de actitudes y de movimientos.
Robo del pensamiento: Es este otro signo de valor en el diagnstico de la esquizofrenia, como
manifestacin de una alteracin del curso del pensamiento.
Se trata de una manifestacin subjetiva por la que el enfermo experimenta la vivencia
desagradable de que su pensamiento le es robado desde el exterior por otras personas. La vivencia
se origina en una sensacin de vaco en la mente, con ausencia de toda la elaboracin pensante. Es
un trastorno primitivo de la enfermedad que tambin da margen a los delirios de influencia. En
efecto, por su causa el enfermo se siente influenciado desde el exterior por los ms variados medios
que en definitiva expresan alguna forma de amenaza del yo.
Slo en esta forma, bajo el imperativo de los estados vivenciales desagradables que llevan a la
perplejidad angustia originando ideas de influencia, es como el signo adquiere valor diagnstico.
Hacemos esta aclaracin porque la sensacin de vaco psquico tambin puede ser experimentada
por algunos neurpatas, as como por las personas normales bajo el efecto de estados de fatiga
fsica y mental. Tambin puede manifestarse en los estados de transicin entre la vigilia y el sueo.
Perseveracin del pensamiento: La perseveracin del pensamiento traduce una perturbacin del
curso del mismo; consiste en el empleo continuado y repetido de una representacin o contenido
mental. Es decir que el enfermo emplea siempre los mismos trminos para sus expresiones
pensantes, que resultan notoriamente pobres y torpes.
Sonorizacin o eco del pensamiento: Trastorno por el cual el enfermo oye sus propios
pensamientos. Como sucede con todos los trastornos esquizofrnicos resulta difcil su exacta
delimitacin en los diferentes campos psiquitricos. Es confuso y trabajoso diferenciarlo de las
alteraciones sensoriales auditivas.
Extravagancias del pensamiento: Las extravagancias son trastornos que no se limitan al
pensamiento sino que se revelan tambin en los actos de estos enfermos. Consisten en el empleo
de giros de pensamiento que resultan rebuscados y fuera, de lo corriente y usual. En efecto, un
pensamiento simple debe expresarse en trminos sencillos y concretos; mientras que un
pensamiento extravagante requiere, el empleo de un material ideativo totalmente innecesario. Al
preguntarle a un enfermo si est cumpliendo el servicio militar contesta: "el extraordinario ejrcito
de San Martn, el glorioso ejrcito de la patria; all estoy yo". Como observamos, la pregunta es
contestada afirmativamente cuando dice: "all estoy yo"; el res^ to es completamente innecesario.
En estos casos queda siempre, en el nimo del interlocutor, una duda bien justificada, no se sabe
exactamente si ha sido una burla o el deseo de demostrar suficiencia.
Otro tanto ocurre con las respuestas absurdas llamadas pararrespuestas o respuestas de lado
que no concuerdan en absoluto con la pregunta, como sucede cuando en el transcurso del
interrogatorio el enfermo no llama por su nombre correcto a los objetos de uso corriente, o al
preguntrsele la edad contesta por ejemplo: ciento ochenta aos. Estas respuestas demuestran que
el enfermo ha comprendido las preguntas; adems a rengln seguido de una pararrespuesta se
obtienen respuestas correctas. El profano confunde as con una burla lo que en realidad es un grave
trastorno del curso del pensamiento. En estos casos lo que resulta ms llamativo es que estas
respuestas de lado se evacan rpidamente, con naturalidad y espontaneidad.
Contenidos delirantes del pensamiento esquizofrnico: Ante todo recordaremos lo expuesto
acerca de la diferenciacin entre las percepciones delirantes primarias de los esquizofrnicos, sin
causa que las justifique, y aquellas otras representaciones delirantes que son secundarias a estados
de nimo que justifican una falsa interpretacin. En el primer caso se trata de una equivocacin
sensorial o sea una pseudopercepcin; en el segundo caso la percepcin es correcta, y el error es
de interpretacin.
En cualquiera de los dos casos las concepciones delirantes nunca llegan a tener gran vigor debido
a la pobreza afectiva que caracteriza a estos enfermos.
Estos contenidos delirantes presentan los siguientes caracteres: a) Delirio desorganizado, sin
ninguna sistematizacin, b) Delirio fragmentario, inconexo, incoherente la mayor parte de las veces,
c) Delirio absurdo, carente de toda lgica, d) Delirio generalmente de mecanismo interpretativo, a
veces alucinatorio e intuitivo, e) Delirio de evolucin crnica pero cambiante, nunca el mismo y que,
por otra parte, se va debilitando a travs del tiempo, apagndose hasta desmembrarse y
desaparecer. Para que un delirio pueda mantenerse se requiere un buen caudal afectivo que lo
anime, lo que no ocurre en los esquizofrnicos, en los que, dada su pobre afectividad, el delirio no
pasa de ser un sntoma ms de ese grave proceso que destruye la personalidad.
Pensamiento esquizofrnico: El pensamiento esquizofrnico encarado como problema de
conjunto debe resumir todos los sntomas que hemos considerado separadamente. El polimorfismo
sintomtico explica la gran heterogeneidad que muestra en su curso y en su forma. A veces es
absurdo, ilgico, a menudo torpe y perseverante, otras veces fluido, o fcil y hasta con brillos; pero
siempre intrincado, complejo, y de difcil comprensin en lo ntimo de su estructura.
Este pensamiento de tan difcil interpretacin, revela siempre toda su complejidad en cualquiera
de sus formas de expresin. 1) En el lenguaje oral, con su torpeza, sus interceptaciones,
estereotipias y giros rebuscados. 2) En el lenguaje mmico, unas veces totalmente inexpresivo y
otras reflejando temor, perplejidad, angustia, intranquilidad. 3) En el lenguaje escrito, que traduce
tambin todas las perturbaciones propias de la expresin verbal y muchas veces ms fciles de
apreciar que en esta ltima. En efecto, algunas interceptaciones no percibidas en el lenguaje oral y
solo apreciadas subjetivamente, se hacen patentes en el lenguaje escrito. 4) En las manifestaciones
artsticas; cuando existen en el enfermo disposiciones naturales, especialmente en lo que atae al
dibujo y a la pintura, es muy interesante observar a travs de ellos los trastornos del pensamiento
reflejados con bastante fidelidad.
Los trabajos dependen de la capacidad de cada uno y del grado de deterioro que afecta a la
personalidad. De tal manera, nos ser dado observar dibujos simples, de lneas y contornos groseros
y de tipo infantil, que traducen la regresin de la personalidad y la puerilidad del pensamiento. A
partir de stos y en continua progresin, pasando por figuras de tendencia cubista de caracteres
rgidos, por otras que denotan extravagancias y algunas no exentas de amaneramiento, hallamos
infinidad de formas de expresin por el dibujo.
En cuanto a la pintura, es dado observar cuadros pintados por esquizofrnicos que constituyen
una revelacin desde el punto de vista mdico, por lo que muestran en relacin con el pensamiento
de sus autores. Los caracteres ms comunes de la pintura esquizofrnica son los siguientes:
perfeccin de las figuras y de cada uno de los motivos que integran el cuadro; perfeccin del colorido
generalmente de tonos suaves y adecuados a cada uno de los elementos del conjunto; a la
correccin de todos los elementos por separado se agrega casi siempre una gran prolijidad. La
observacin de conjunto, por el contrario, nos deja perplejos pues resulta imposible la comprensin
lgica de la pintura.
En condiciones normales una pintura debe expresar fielmente la intencin y la finalidad del
pensamiento del autor, tanto en lo objetivo como en lo subjetivo, y llegar a impresionar
estticamente al observador. La pintura del esquizofrnico, por el contrario, confunde y sume en la
incomprensin pues, si bien sus motivos son perfectos en su ejecucin aislada no concuerdan entre
s, reina una total desarmona de conjunto agravada por planos y ngulos caprichosos y totalmente
absurdos.
Nuestra interpretacin mdico-psiquitrica de la pintura esquizofrnica nos lleva a la siguiente
conclusin: En primer plano se manifiesta la disgregacin del pensamiento del autor; por eso la
rotulamos pintura patolgica. Esa disgregacin del pensamiento trasladada a la tela hace
incomprensible la pintura, que dada la pobreza de la idea directriz manifestada en la obra, no es
posible captar la finalidad perseguida por su ejecutor. La idea directriz puede estar representada en
una figura central, o ms o menos excntrica, de tamao ms grande que las restantes que
componen el cuadro. A estas ltimas las consideramos secundarias, por su menor tamao, por sus
caracteres menos salientes y por su ubicacin en planos y perspectivas menos destacados. Algunas
de ellas coinciden en forma parcial con la figura principal; otras se muestran en completo
desacuerdo. Las formas secundarias no representan otra cosa que las constelaciones asociativas; y
si bien son correctas en su ejecucin, debido a sus disposiciones caprichosas y la falta de
coincidencia con la figura principal, provocan una total desarmona de conjunto. Esto constituye una
manifestacin cabal de la disgregacin del pensamiento.
En resumen, desde cualquier punto que consideramos al pensamiento esquizofrnico siempre
se muestra la disgregacin como el trastorno de mayor resonancia y predominio entre el cmulo de
los elementos patolgicos que el mismo presenta a considerar. A esta perturbacin se debe la
incongruencia, la falta de lgica, lo absurdo, lo desorganizado, dislocado y zigzagueante, inconcluso
e indefinido del pensamiento esquizofrnico, que se convierte en incomprensible, as como en
extrao y extico.
7) Memoria: Llama poderosamente la atencin que el proceso esquizofrnico deja
relativamente indemne a la memoria. Advertimos que la expresin relativamente indemne, se
emplea en comparacin con la magnitud de las alteraciones que se producen en otras funciones
psquicas a causa de esta enfermedad. La memoria es una de las funciones que acusa menos dao,
lo que no significa que elude las consecuencias de la alteracin general que el proceso impone.
Siempre, en mayor o menor grado, se observan trastornos de la memoria que denotan las
caractersticas de la enfermedad.
Las fallas pueden existir tanto en el orden cuantitativo como en el cualitativo.
Considerando el aspecto cuantitativo, es de frecuente observacin que el enfermo evoque con
facilidad todo lo adquirido con anterioridad a la iniciacin del mal. El dficit mnemnico, como
reflejo del dficit general de la psique, lo hayamos identificado con la memoria de fijacin. La
insuficiente fijacin es consecuencia inmediata de la pobreza de la atencin, lo que nos lleva a
afirmar que las fallas de la memoria son slo relativas.
Prueba de que la falla de la memoria radica en la deficiente captacin y fijacin y es que, en
determinadas circunstancias, cuando el enfermo vuelca su atencin voluntaria hacia el mundo
exterior, registra y conserva un conjunto de hechos acaecidos en ese momento, y nos sorprende
con su evocacin ulterior cuando creamos que todo registro era negativo. Luego, la funcin
mnemnica permanece invulnerable en sus capacidades de evocar y de conservar, mientras que
adolece del dficit de la fijacin; o sea que las alteraciones cuantitativas de la memoria alcanzan a
los hechos recientes, a los que corresponden al perodo de la vida en que se inicia la enfermedad y
cuando se insina la falta de inters del enfermo por lo que acontece fuera de su mundo. Surge aqu
la objecin de que ni an la capacidad de fijacin puede considerarse en merma; objecin que se
robustece al comprobar que el enfermo fija todo el acontecer de su mundo autista,
preferentemente lo que se relaciona con sus perturbaciones cenestsicas en las que la atencin se
concentra fcilmente. Todas las vivencias extraas y desagradables son fijadas y conservadas por el
sujeto, que puede evocarlas y ponerlas en conocimiento del mdico cuando relata las
manifestaciones subjetivas por l experimentadas. Estas revelaciones pueden ser hechas tanto en
pleno episodio patolgico como en los perodos de remisin y recuperacin.
Comprobamos pues que, en la esquizofrenia, la memoria retiene su capacidad de fijar, conservar
y evocar; pero recordamos que la fijacin slo es posible all donde la atencin se muestra activa.
En conclusin; el dficit de la fijacin es real en cuanto se refiere al mundo externo, que pasa
inadvertido para el enfermo absorto en el despertar de su nuevo mundo, cuyas vivencias lo
reclaman, lo alejan y lo aslan de todo lo vivido por las personas normales.
Consideraremos a continuacin las perturbaciones acusadas por la memoria en el orden
cualitativo para lo que debemos ocuparnos de las manifestaciones mrbidas de la memoria de
reconocimiento, causantes de esas alteraciones cualitativas.
En los esquizofrnicos son numerosas las paramnesias; hallamos en ellos ilusiones y
alucinaciones de la memoria, as como los fenmenos de lo ya visto y de lo nunca visto.
Gran parte de estas alteraciones son debidas al trastorno que, por falla de la atencin, padece la
fijacin. Por otra parte, los graves trastornos del pensamiento y de la personalidad, ms el agregado
de alteracin cenestoptica con sus mltiples y extraas vivencias explican suficientemente la
confusin reinante en la mente de estos enfermos durante algunos pasajes de su mal. Esta confusin
se hace ms evidente durante los estados de excitacin que suelen padecer con cierta frecuencia.
En ese tumultuoso trajinar psquico es despertado el automatismo de los centros perceptivos que
son los reservrios mnemnicos de la sensopercepcin, dando lugar a las paramnesias y con
preferencia a las alucinaciones y al fenmeno de lo ya visto.
Sin embargo, se debe tener presente que junto a todas las alteraciones de reconocimiento
mnemnico tambin se realizan identificaciones correctas y fieles de hechos vividos antes y durante
el transcurso de la enfermedad.
Resumiendo: Durante el perodo de estado del proceso esquizofrnico la memoria es una de las
funciones ms respetadas, a pesar de las alteraciones que hemos localizado a nivel de la fijacin y
el reconocimiento. Pero, en ambos casos, no se trata en realidad de una incapacidad de la funcin
normal, pues se ha comprobado que la fijacin es posible cuantas veces la atencin se concentra
sobre un objetivo determinado; slo aparenta disminuida con relacin al mundo externo pero est
activa junto a la atencin requerida por la vida interior. Otro tanto ocurre con el reconocimiento
que por momentos es correcto, mientras que las paramnesias obedecen a causas ajenas a la
memoria misma. Luego la memoria no presenta alteraciones primitivas en la esquizofrenia. Aquellas
que observamos a travs de un examen superficial son siempre secundarias a las alteraciones
psquicas de orden general que el proceso determina.
8) Afectividad: Con referencia de la afectividad es casi unnime d concepto de que la
enfermedad provoca una marcada hipotimia. Al primer examen ste es el sntoma de mayor
notoriedad pero, a travs de repetidas indagaciones se comprueba que la indiferencia afectiva es
ms aparente que real, por lo menos, en tanto el perodo de estado no sea muy avanzado. La verdad
es que, detrs de dicha indiferencia se ocultan otros trastornos tanto o ms graves que ella misma,
siendo suplantada con frecuencia por crisis emocionales de diversa ndole.
Los trastornos afectivos de los esquizofrnicos son la consecuencia lgica del proceso que hiere
de muerte a la integridad de la personalidad precedida siempre por el disloque del funcionalismo
psquico. Esa desarmona acarrea la alteracin afectiva que, semejante a los restantes trastornos de
funciones, siembra el desconcierto en el examinador que pretende desentraar la polimorfa e
intrincada sintomatologa de esta enfermedad.
Somos de opinin que, en todas las manifestaciones esquizofrnicas, prevalece la modificacin
experimentada por la personalidad, lo que explica la mayor parte de los sntomas que el proceso
determina. As, la indiferencia afectiva tiene su expresin ms autntica en el autismo. Segn el
concepto de Bleuler, creador del trmino, autismo significa: el aislamiento voluntario del enfermo
en un mundo nuevo creado por l, despus de romper las ligaduras que lo unen y relacionan con el
mundo externo.
La creacin del mundo autista es una prueba de que la afectividad no se encuentra
cuantitativamente en merma, desde el momento que su formacin obedece a una imperiosa
necesidad del enfermo que busca en l la explicacin de cuanto le est ocurriendo. En efecto, roto
el equilibrio psquico se desencuentra a s mismo; ya no se aviene con el ambiente debido a las
nuevas vivencias que se desatan en forma desordenada y tumultuosa y, como consecuencia, surgen
vivos estados emocionales complejos que crean sentimientos de extraeza y perplejidad. Es tal la
magnitud de estas relaciones afectivas que, muy a menudo, la perplejidad conduce a la angustia y a
la ansiedad. Por lo tanto no debe restrsele cuanta a las reacciones afectivas de estos enfermos en
ellos la afectividad, lo mismo que el resto de las funciones psquicas, muestran un gran desequilibrio.
El campo emocional es agitado por todo lo vivido en el mundo interior, quedando en un plano muy
secundario todo aquello que pueda estimular la afectividad desde el mundo externo. Luego, sin que
se produzca una disminucin, tiene lugar una franca inversin de los valores afectivos.
La separacin cada vez ms pronunciada del mundo normal, a la vez que aumenta la introversin,
trae un mayor inters del enfermo por todo lo que ocurre en su mundo interior, de cuya
interpretacin surgir la situacin de equilibrio que necesita. Simultneamente se hace bien
marcada la indiferencia por todo lo procedente del exterior.
La inversin de los valores afectivos se pone de relieve por la prdida paulatina de los
sentimientos ms nobles y elevados de la personalidad tales como el amor, la amistad y los
sentimientos ticos; por el contrario vemos .conservados los estados afectivos primarios, o sean
aquellos que ms se aproximan a la vida instintiva. Por esta razn se observa queel esquizofrnico,
en su aislamiento, se va alejando de los compaeros y amigos y ms adelante de los familiares y
hasta de los padres. Llama la atencin que aquellos que constituyen los puntales de sus afectos son
los primeros en caer en su indiferencia, que a menudo se convierte en desprecio y odio. La aparicin
de estos nuevos sentimientos confirma que las reacciones emocionales subsisten, pero que
aparecen invertidos sus valores.
Los sentimientos adversos hacia las personas ms allegadas tienen una explicacin lgica. La
generalidad de las veces los familiares ms ntimos, desconociendo la causa que motiva la actitud
del enfermo, lo reconvienen y lo censuran. ste, sorprendido y bruscamente arrancado de su
autismo, vuelve a su mundo cuya realidad ya no existe para l; molesto e irritado contesta con
desgano, se aleja y reacciona afectivamente con sentimientos primarios de temor, desconfianza y
odio. Como desconoce y extraa cuanto trasciende la rbita de su mundo de introversin se refugia
en l, con lo que el autismo se convierte en un mecanismo de autodefensa. La persistencia de las
reacciones emocionales primarias de carcter instintivo se explican tambin como un medio de
defensa para la integridad de su "yo", que siente amenazado por peligros procedentes del mundo
exterior.
La afectividad pues no es anulada en cuanto a sus reacciones cuantitativas, slo existe un
desequilibrio por la ruptura de las relaciones armnicas entre los mundos externo e interno.
Tampoco podemos considerar el autismo como un estado de apaciguamiento de la afectividad
con rarificacin de las vivencias, como algunos suponen. Por el contrario pensamos que en esas
condiciones la afectividad se mantiene viva, sobre todo durante el comienzo del perodo de estado
cuando las reacciones emocionales son intensas y alimentadas por las extraas vivencias nacidas de
los cambios que se operan. A medida que el enfermo se aleja del mundo real pierde las adquisiciones
hechas en el campo de la tica creando, en su autismo, un nuevo mundo de valores, con lo que se
aparta y ve con indiferencia todo aquello que, en los normales, es capaz de despertar afectos. Pero
insistimos en que esa merma de las emociones para lo ambiental no significa la abolicin de la
afectividad. El autismo mismo, en que ella se refugia, debe ser considerado como una reaccin
afectiva, que originada en estados emocionales complejos provoca un verdadero sentimiento
autista. En efecto, pensamos que el autismo, considerado por Bleuler uno de los sntomas capitales
para el diagnstico de esquizofrenia, se halla directamente emparentado con las perturbaciones de
la esfera afectiva, contra la opinin de quienes lo consideran una perturbacin ideativa y de los que
lo hacen depender de la voluntad.
Si nos detenemos por un momento a considerar lo que ocurre normalmente en la personalidad
esquizoide, observaremos que la tendencia a la introversin no es ms que un primer paso hacia el
autismo, cuyo trnsito se efecta cuando estas personalidades caen en el terreno psictico. La
tendencia a la introversin en un sujeto mentalmente sano se debe a una predisposicin
angustia, ansiedad, temores inciertos; desencadenado todo por la ruptura de los lazos entre los
mundos externo e interno, con la sensacin de separacin y alejamiento irremediable y definitivo.
De la misma manera aparecen tambin el resentimiento hacia la soledad y la necesidad de alejarse
que acentan an ms la introversin y el autismo.
9) Actividad: El estudio de los trastornos de la actividad durante el perodo de estado de la
esquizofrenia es de mucha importancia para la gran variedad de los mismos.
La mayor parte de los autores concuerdan en considerar la disminucin de la actividad voluntaria
o hipobulia en primer trmino.
Nuevamente nos hallamos ante la disyuntiva que se nos present al tratar la afectividad. Segn
nuestra manera de encarar el problema la hipobulia es ms aparente que real; es bien evidente para
las relaciones con el mundo exterior pero se mantiene viva al requerimiento de la vida interior del
enfermo. Se trata por consiguiente, lo mismo que en el orden afectivo, de una inversin de valores.
Sabemos que, por la escisin psquica que la enfermedad produce, el enfermo, entre
sorprendido, perplejo y temeroso, se refugia en su mundo interior. Como ya lo manifestamos, se
trata de un mecanismo normal de defensa anmica ante un hecho inslito que bruscamente
interfiere el transcurrir psquico. Este refugio espiritual, que se hace efectivo por la introversin, es
el resultado de la necesidad de reflexin serena, mediante cuyo auxilio ser posible reparar el
desequilibrio provocado por el impacto. Mecanismo de la vida interior normal, se exagera
extraordinariamente en la esquizofrenia por el disloque psquico, que incapacita para hallar una
explicacin lgica del episodio. En esa forma el enfermo cae en fantasas y falsas interpretaciones
que, en sucesin interminable, lo alejan y desconectan del ambiente, por lo que con frecuencia se
sumerge en un autismo ms o menos absoluto.
Estos estados anormales determinan la disminucin de la actividad voluntaria en su relacin con
el ambiente. Pero, la voluntad se mantiene al servicio de la vida interior, constituyendo una prueba
de su vigor la existencia de las parabulias.
La expresin: la voluntad al servicio de la vida interior es la manifestacin cabal de nuestra
manera de pensar. La voluntad es parte integrante del caudal de energa psquica que cada uno
dispone para llenar los cometidos de la actividad general psicosomtica. Dicha energa de tipo
indiferenciado, tiene un volumen determinado en cada persona. Cuando se manifiesta como
actividad voluntaria pasa al servicio del pensamiento y de las funciones psquicas, que la condicionan
y canalizan en mltiples formas. Quiere decir que esa energa es incapaz de movilizarse en uno u
otro sentido, y que slo a requerimiento del funcionalismo psquico, pasa del estado potencial
esttico al dinmico dirigido. Concretando: la voluntad no es otra cosa que una manifestacin de la
energa psquica, canalizada en determinado sentido por las funciones de la esfera intelectual, sin
cuya intervencin permanecera como potencial esttico indiferenciado.
Por lo tanto no es posible considerar a la voluntad como responsable del disloque psquico,
puesto que ella no constituye una funcin rectora sino una parte de energa a disposicin de la
esfera intelectual. Asimismo, consideramos a la voluntad supeditada a la afectividad en lo que
concierne a los sentimientos y a las pasiones, por cuanto se trata de estados afectivos
intelectualizados que intervienen en las elaboraciones psquicas, originando ciertas formas de
pensamientos que condicionan la voluntad a favor de esa carga afectiva que los impregna.
No ocurre lo mismo con los estados emocionales primarios que no son intelectualizados y que,
estando fuera del contralor judicativo, determinan la produccin de actos no voluntarios que caen
en la rbita de lo instintivo y automtico. Constituyen un ejemplo la huida y la agresin, que
responden a las reacciones emocionales de miedo y clera respectivamente.
Luego, la energa psquica aplicada a la ejecucin de los dos tipos de actos se distribuye
diferentemente; en los primeros, supeditada a la funcin psquica que la dirige aparece bajo la forma
de voluntad; en los segundos se nos presenta bajo la forma automtica y descontrolada que
involucra a lo instintivo y reflejo.
Los actos voluntarios en la esquizofrenia aparecen disminuidos en relacin con la vida ambiental,
no porque la energa psquica se halle realmente en merma sino porque la introversin hace que el
pensamiento condicione la voluntad hacia la vida interior. La vemos as reflejada en algunos actos
que responden a esa vida interior, como el mutismo voluntario, todas las formas de negativismos,
las extravagancias y otros actos que revelan trastornos cualitativos de la voluntad a la par que la
persistencia de la energa psquica. Tambin son de observacin frecuente en estos enfermos los
actos de carcter automtico, que responden a estados emocionales en brusca transicin
producidos por la inestabilidad psquica que desencadena el proceso.
sta es una prueba ms de la conservacin del potencial energtico de la psique. nicamente
refleja pobreza para la actividad voluntaria en lo que se refiere a la vida de relacin, lo que explica
la aparente hipobulia de estos enfermos.
Nos ocuparemos a continuacin de las numerosas alteraciones cualitativas de la actividad
involuntaria que evidencian la mayor parte de ellas, el severo dao que acusa la psique.
a) Ecopraxia: La ecopraxia consiste en la imitacin de los actos realizados por otras personas.
Es tan interesante como difcil la interpretacin psicopatolgica de este signo clnico. Algunos
autores, entre ellos Lange, consideran a la ecopraxia como una exageracin de la obediencia
automtica. Nosotros pensamos que los dos signos son diferentes. La obediencia automtica u
obediencia pasiva es una disposicin del enfermo para acatar con sumisin y pasivamente cuantas
rdenes se le imparten para la ejecucin de diferentes actos, razn por la que algunos la llaman
sugestibilidad desde que a la menor sugerencia, se produce la ejecucin del acto en forma casi
automtica; pero se trata siempre de la obediencia a una orden. La ecopraxia en cambio, es una
simple imitacin de los actos que el enfermo observa en otras personas, los que hallan eco en l y
son ejecutados sin que les sea impartida ninguna orden.
Otros autores piensan como Mira y Lpez, para quien: "el sntoma puede ser la expresin de una
sugestibilidad patolgica, de un aumento de los automatismos o de una intencin (de juego o
aprendizaje)". La sugestibilidad patolgica j el aumento de los automatismos entran, para ellos,
dentro de la obediencia automtica, opinin que nosotros no compartimos. Pero la ecopraxia como
expresin de una intencin de juego o de aprendizaje y sobre todo como expresin de intencin de
aprendizaje nos resulta particularmente interesante. En efecto, la ecopraxia como manifestacin de
la actividad voluntaria tiende posiblemente a satisfacer un deseo ntimo. El enfermo ante la
extraeza que le produce el sentirse cambiado y diferente de las dems personas y de lo que fue
hasta ese momento, en su enfermizo trajinar psquiso y por hallar una explicacin que lo tranquilice,
trata de cerciorarse si es capaz de realizar los mismos actos que observa en otros.
Este mecanismo difiere de las ecopraxias que podemos hallar en otros enfermos: 1) En los
oligofrnicos que imitan los actos por simple curiosidad, porque no han superado la etapa imitativa
de la evolucin psquica. 2) En los casos de simulacin de la locura, en los que la intencin es fcil
de descubrir. 3) En los estados reactivos de algunos neurticos, especialmente en los histricos, en
los que prevalece la tendencia al impresionismo y a la teatralidad, requisitos necesarios para
mantener la atencin de quienes los rodean y asisten.
En conclusin, la ecopraxia es una manifestacin de la voluntad puesta al servicio de la psique y
en auxilio de una intencin que brega por aportar un poco de luz en las tinieblas en que aqulla se
debate.
b) Manierismo: Trastorno de los actos voluntarios por el que aparecen carentes de
espontaneidad y soltura en los movimientos, o sea amanerados.
En cuanto al mecanismo psicolgico del manierismo los diferentes autores coinciden en
relacionarlo con las impulsiones y las compulsiones. No dudamos que el esquizofrnico tiene
generalmente conciencia de que padece impulsos y de que fcilmente ejecuta actos descontrolados.
Por eso es posible que, durante el perodo de estado se entable una intensa lucha por inhibirlos,
determinando la aparicin de estados compulsivos.
Sin embargo, consideramos que la compulsin impide la ejecucin del acto impulsivo, mientras
que el manierismo consiste precisamente en la ejecucin de un acto que se lleva a cabo de una
manera desusada, fuera de lo normal. La anormalidad de un acto viciado de manierismo se debe a
la ejecucin de una serie de movimientos completamente innecesarios para el acto corriente y
normal. La consecuencia es la falta de naturalidad y el amaneramiento que configuran este signo
semiolgico.
Creemos que el manierismo esquizofrnico se deriva de un mecanismo psicolgico normal. En
efecto, la tendencia instintiva a la ejecucin de un acto es controlada por la razn y el intelecto
cuando nos sentimos observados. Si la inhibicin se produce cuando el acto ya se encuentra en
marcha realizamos voluntariamente una serie de movimientos o de actos agregados, que obedecen
al deseo de suavizar y amortiguar ocultando y disimulando el acto original ante el observador. Esta
manifestacin se repite en todas las formas de la actividad voluntaria; actos, lenguaje y conducta.
En el esquizofrnico, durante el perodo de estado, consciente de los actos impulsivos que
frecuentemente lo acosan, se exagera y generaliza ese mecanismo compensador que los oculta y
disimula. Lo hallamos en numerosas manifestaciones de la actividad voluntaria, que se muestra
modificada en su forma pero no en esencia, desde que, a travs del manierismo o disimulo
patolgico, el acto original es siempre percibido. Si nos es permitida una expresin paradojal
diremos que: "el manierismo en el esquizofrnico es la consecuencia del ejercicio de un control
descontrolado de todos los actos", expresin que no hace ms que traducir la terrible alteracin
psquica que impera en estos enfermos.
c) Extravagancias y estereotipias: Las extravagancias que se observan en los actos
esquizofrnicos no son otra cosa que una exageracin del manierismo. El amaneramiento, a pesar
de existir una exagerada coincidencia de movimientos superfluos para la ejecucin de los actos, no
escapa nunca al contralor judicativo. Por eso los actos y los movimientos amanerados son suaves,
afectados dando, en algunas ocasiones, la apariencia de femineidad al sujeto.
En las extravagancias existe una menor inhibicin; los movimientos son bruscos, carentes de toda
gracia, soltura y flexibilidad; denotan rigidez y torpeza, determinando actitudes extraas, groseras,
inadecuadas y ridculas las ms de las veces.
Los actos extravagantes son, por lo tanto, la prolongacin de los actos amanerados. El trnsito
de unos a otros se hace de una manera gradual; al perderse la afectacin inicial por disminucin del
contralor judicativo se insina cada vez ms la exageracin de los movimientos hasta dar lugar a las
estereotipias.
El acto estereotipado es el que se repite con inusitada frecuencia, de una manera persistente,
siempre igual a s mismo y de carcter extravagante y antinatural.
Las estereotipias pueden ser: a) de actitud, cuando el enfermo adopta una actitud determinada,
extraa, extravagante, que persiste en la misma forma insistentemente; b) cintica o motriz, cuando
se repiten los mismos movimientos.
Entre las estereotipias de actitud, el conocido signo del hocico es muy frecuente en estos
enfermos. Se trata de un gesto especial de los labios que recuerda a un hocico de animal.
d) Interceptacin cintica: Consiste en la interrupcin brusca de una accin o de un movimiento,
permaneciendo el enfermo en suspenso, en una actitud esttica, tal como lo sorprende la
interceptacin. Transcurrido un lapso variable, se reinicia la actividad, ya sea retomando y
terminando la accin suspendida por el trastorno, o bien., con mayor frecuencia, modificndose
totalmente la finalidad del acto inicial.
Ya nos hemos referido a la interceptacin con motivo del estudio de las perturbaciones del
pensamiento. En realidad, esta manifestacin cintica tiene su punto de partida en el mismo
trastorno del pensamiento, del que no constituye ms que una objetivacin motora puesto que la
actividad voluntaria es puesta en juego y dirigida por el pensamiento y las funciones psquicas. El
funcionalismo mental canaliza una parte de la energa psquica, encauzndola para la ejecucin de
determinados actos que no son otra cosa que la expresin fiel del pensamiento. Prueba de esta
afirmacin es la alteracin cintica que nos ocupa pues, con su interrupcin, est revelando la falta
de vigor de la idea directriz del pensamiento motivada por la obra destructiva de la esquizofrenia.
La interceptacin cintica a la vez que traduce la indecisin reinante determina que el pensamiento
que se est objetivando en una manifestacin motora sea bruscamente interrumpido y detenido en
su ejecucin.
Es el caso de un enfermo que caminando hacia un punto determinado se detiene bruscamente
y permanece esttico y perplejo, puesto que tiene conciencia de su trastorno; luego, impulsado
nuevamente por su pensamiento, reinicia la marcha que se har en el mismo sentido cuando aqul
no fue totalmente anulado por la interceptacin o, bien, en un sentido diferente cuando la
interceptacin ha cambiado el curso del pensamiento.
Obedeciendo a este mecanismo patolgico veremos a los esquizofrnicos detenerse
intempestivamente e interrumpir la ejecucin de los ms variados actos.
e) Negativismo: El negativismo consiste en una resistencia obstinada del enfermo ante cualquier
sugerencia para que cambie de actitud o efecte cualquier movimiento.
Debe considerarse un negativismo pasivo cuando existe una oposicin constante a la ejecucin,
cualquiera sea la orden impartida. La actitud negativista, en estos casos, es terminante y bien
caracterstica. El enfermo trata, por todos los medios de apartarse y de eludir teda sugerencia; es
suficiente que nos acerquemos para hablarle, lo que implica la posibilidad de una respuesta, para
que se aleje, se retraiga y rehuya todo contacto o proximidad.
Existe otra forma llamada negativismo activo, en cuyo caso el enfermo realiza actos o
movimientos distintos a los que se le han pedido u ordenado.
El negativismo, en cualquiera de sus formas, revela una profunda alteracin de la actividad
voluntaria; pero, en ningn caso estamos autorizados para pensar que se trata de una debilitacin
de la misma. Recordamos al respecto que, en algunos enfermos, el negativismo provoca intensas
reacciones que se oponen a la ejecucin de la orden, exteriorizando una viva actitud de resistencia,
como sera, por ejemplo, la rigidez muscular. Es evidente que la voluntad desempea en el
negativismo un importante papel, pero esto no es suficiente para responsabilizarla de la
perturbacin. En realidad el trastorno es, originaria y fundamentalmente, una perturbacin del
pensamiento y de la afectividad, con su equivalente en el orden voluntario como lo hemos descripto.
Pensamos que se trata de una reaccin psquica del enfermo que, desadaptado al ambiente,
extraa y huye del mismo por resultarle molesto cuanto de l provenga y haga referencia a su
persona. En apoyo de esta opinin es posible observar que toda actitud negativista refleja siempre
el desagrado del enfermo reforzado por la expresin fisonmica que ratifica la actitud. Llegamos as
a la conclusin de que la resistencia negativista tiene como causa un marcado sentimiento de
disgusto y fastidio.
f) Obediencia automtica: La obediencia automtica ha recibido tambin la denominacin de
sugestibilidad, pero es, sobre todo, una obediencia pasiva.
Esta perturbacin coloca al enfermo en una posicin psquica totalmente opuesta a la del
negativismo puesto que, en este caso, ejecuta de una manera automtica y pasiva todos los actos y
movimientos que se le sugieran u ordenen.
En cuanto a su origen creemos que radica tambin en las alteraciones de la afectividad y del
pensamiento. Pero debemos tener en cuenta que, en oposicin a lo que ocurre en el negativismo y
debido al profundo desinters por cuanto le rodea en el ambiente, el enfermo se encuentra
impedido para engendrar ningn acto de resistencia y oposicin a las sugerencias. Por el contrario,
es tan grande la pasividad que determina la indiferencia que la psique se torna extremadamente
permeable a toda sugerencia. En estas condiciones la energa psquica no puede ser elaborada y
condicionada por el enfermo bajo la forma de actividad voluntaria, por cuanto el pobre calor
afectivo dispensado imposibilita generar el estmulo necesario, con lo que queda convertido en un
autmata librado a la voluntad de quien le ordene y dirija.
g) Flexibilidad area: Esta perturbacin que se observa en los estados catatnicos, consiste en
una plasticidad especial de la musculatura estriada. Esa plasticidad procede de una blandura
particular de los msculos que da una extraordinaria flexibilidad a las distintas partes del cuerpo,
especialmente los miembros, dotados, por esta causa, de un exagerado tono postural. Resulta
entonces fcil la ejecucin de movimientos pasivos, slo se requiere vencer una suave resistencia
inicial semejante a la que ofrece la cera, de donde deriva la denominacin con que se conoce este
sntoma.
Una vez superada esta primera resistencia se consigue, obrando suavemente, llevar los
miembros y la cabeza del enfermo a actitudes exageradas y extremas en las que persiste un tiempo
ms o menos largo, al cabo del cual y por obra de la fatiga vuelven lentamente a retomar las
posiciones normales. Fierre Janet, quien reserva para esta perturbacin la denominacin de
catalepsia, sostiene que el enfermo retorna a la posicin normal en cuanto deja de ser observado.
Hay enfermos que, ya sea por exceso de sugestibilidad o por obediencia pasiva, ceden fcilmente
a las maniobras que el mdico realiza y, en oportunidades, posiblemente despus de repetidos
exmenes, adoptan esas actitudes a la menor insinuacin. La manifestacin ha sido denominada
por Wernicke: Pseudoflexibilidad crea. Estos casos no pertenecen en realidad al trastorno que
estudiamos; para distinguirlos es necesario tener en cuenta algunos caracteres semiolgicos: 1) La
flexibilidad crea nunca muestra espontaneidad, debe vencerse la pequea resistencia citada para
la movilizacin pasiva. En la pseudoflexibilidad, en cambio, tal resistencia no existe; el enfermo
muestra de inmediato buena disposicin para la ejecucin del movimiento que el examinador
desea, anticipndose muy a menudo a esos deseos. 2) Para establecer la diferencia se recurre a la
maniobra propuesta por Bleuler, hbil por cuanto disimula la intencin del mdico. Consiste en
tomar el pulso del enfermo mientras se le conversa levantndole como distradamente la mano y
abandonndola en esa posicin luego de unos instantes. En caso de flexibilidad crea, la mano
quedar en la posicin en que el mdico la abandona; si, por el contrario, se trata de una
pseudoflexibilidad la mano vuelve con toda naturalidad a su posicin normal. 3) En la
pseudoflexibilidad se produce siempre la participacin de la voluntad respondiendo a una intencin
del enfermo, intencin que, por otra parte, se revela en la expresin del rostro que demuestra que
el sujeto no es ajeno a lo que acontece. En la flexibilidad crea, en cambio, la no participacin
voluntaria se evidencia a travs de ese "dejar hacer pasivamente" despus de la dbil resistencia
inicial, muy distinto por cierto, del dejar hacer voluntario que observamos en el primer caso. Adems
en la flexibilidad crea se puede comprobar que la voluntad se mantiene ajena al fenmeno, porque
la expresin del rostro refleja in-certidumbre, perplejidad, desconcierto, eliminando en esa forma
toda sospecha de colaboracin del enfermo en la prueba. 4) En la flexibilidad crea el retorno a la
posicin normal se logra al cabo de un tiempo y por obra de la fatiga. En la pseudoflexibilidad, en
cambio, acontece el fenmeno observado por Janet: el enfermo vuelve a la posicin normal cuando
deja de ser observado, lo que denota que participa activamente en el examen mdico volviendo
voluntariamente a la posicin normal cuando lo juzga oportuno. 5) Finalmente, en la flexibilidad
crea cuando el mdico hace ejecutar el movimiento pasivo, percibe a pesar de la blandura
muscular, la sensacin de que es necesario realizar un esfuerzo para vencer el tono muscular. Esta
sensacin no se experimenta en la pseudoflexibilidad en la que la participacin voluntaria anula el
tono por la adecuacin de los msculos antagonistas.
Lo mismo que las dems alteraciones esquizofrnicas, la flexibilidad crea obedece en realidad
a una alteracin del pensamiento y al refugio de la personalidad en el autismo, como consecuencia
de la desconexin y el desinters por la vida de relacin y por cuanto acontece fuera de su mundo,
aun cuando dicho acontecer incida directamente sobre su personalidad fsica. El autismo y el
desinters anulan toda manifestacin voluntaria capaz de oponer resistencia a las maniobras por
las que se investiga la flexibilidad crea.
h) Risas inmotivadas: Son las risas o sonrisas intempestivas de los esquizofrnicos que no parecen
tener justificacin ni razn de ser. Efectivamente, se producen en circunstancias inoportunas, por
lo que algunos autores prefieren denominarlas risas inadecuadas, debida a su falta de adecuacin
al momento. De esta manera no se descarta la posibilidad de que exista un motivo para tales risas
puesto que, al vivir el esquizofrnico su vida interior sin inters por lo ambiental, puede tener una
causa oculta, desconocida para el mdico, que justifique esa manifestacin.
i) Perturbaciones del lenguaje: Entre las alteraciones de la esfera activa, merecen especial
atencin las perturbaciones del lenguaje.
De una manera general, estas alteraciones tienen su origen real en los trastornos del
pensamiento provocando, secundariamente, modificaciones sobre la actividad voluntaria.
Lo primero que llama la atencin, salvo excepciones, es que los esquizofrnicos hablan en voz
baja, montona y que contestan con monoslabos. Estas caractersticas son la expresin de la falta
de inters del enfermo por sostener la conversacin, y denotan el disgusto que le causa tener que
prestar atencin al interlocutor. Por carecer de calor afectivo el lenguaje se torna montono, faltan
los tonos, inflexiones y modulaciones de la voz propias de las personas normales, que no slo
expresan los estados de nimo predominantes sino que llegan a constituir caractersticas
personales.
A travs del lenguaje tambin es posible comprobar amaneramiento, infantilismo, o actitudes
declamatorias, como ocurre en las formas bebe-frnicas o de excitacin.
Entre las alteraciones psicolgicas ms importantes que se pueden hallar en el lenguaje
esquizofrnico figuran:
a) Verbigeracin: Es un trastorno que comienza siempre por la "estereotipia del lenguaje"; sta
consiste en la repeticin de palabras o frases, que se intercalan en la conversacin en forma
incoherente, sin sentido y carente de lgica. Cuando la repeticin de esas frases estereotipadas o
fragmentos de las mismas contina durante un tiempo ms o menos largo, el trastorno se denomina
verbigeracin.
b) Jergafasia: Tambin conocida por esquizofasia; constituye un grave trastorno del lenguaje
esquizofrnico, confuso, incoherente, exponente de la disociacin asociativa y de la disgregacin
del pensamiento En su gnesis debemos tener en cuenta, adems de la disociacin asociativa, la
confluencia de los neologismos y otras alteraciones del lenguaje como la estereotipia y la
verbigeracin; factores que determinan una sucesin interminable de palabras que no guardan
entre s ninguna relacin, como si irrumpieran en la conciencia en forma brusca, desordenada,
descontrolada y de manera automtica. Recurriendo a una forma grfica de expresin diremos que
todo ocurre como si el bagaje total del lenguaje personal fuera sometido a una intensa mezcla
dentro de un recipiente y luego volcado a la conciencia para su expresin verbal. Los alemanes, con
una expresin muy explcita, han llamado a este trastorno ensalada de palabras.
La jergafasia o esquizofasia puede ser un trastorno permanente, como ocurre en algunos
esquizofrnicos ya muy disgregados y dementizados, o transitorio, como sucede cuando los
enfermos se excitan o cuando exponen sus concepciones delirantes.
c) Neologismos: Los neologismos de los esquizofrnicos son vocablos creados por el enfermo; se
suponen provistos de un significado para l pero son la mayora de las veces, totalmente absurdos
e incomprensibles para nuestro lxico normal. En algunas oportunidades los neologismos son
comprensibles, percibindose a travs de ellos lo que el enfermo desea expresar.
ALTERACIONES NEUROVEGETATIVAS :
a) Aparato circulatorio: Es frecuente una ligera bradicardia e hipotensin. Lo ms visible son los
trastornos vasomotores, como la cianosis e hipotermia de las extremidades. Interesa sealar la
relativa frecuencia con que se observan edemas, o mejor dicho, pseudoedemas de las extremidades,
en relacin con los estados demenciales y estuporosos de la afeccin. No se produce el signo del
godet, lo que establece el distingo con los edemas comunes. Generalmente se observa en el dorso
de los pies y a veces de las manos. No se relaciona con fenmenos de estasis circulatorios, en cambio
parecen depender directamente del estado mental que presenta el enfermo; tan es as que el
trastorno desaparece con slo pasar el enfermo del estado estuporoso al de excitacin.
b) Aparatos glandulares: Entre los trastornos glandulares dignos de mencionar figuran:
amenorreas, a veces rebeldes; en ocasiones sialorrea; hiperhidrosis, acompaada de olor particular
que exhalan estos enfermos. Con bastante frecuencia seborrea, bien evidente en la piel de la cara.
c) Aparato digestivo: Suele observarse anorexia; tambin constipacin, alternando con despeos
diarreicos. No es rara la insuficiencia heptica.
d) Alteraciones metablicas: Se manifiestan con alternativas en el aumento y disminucin del
peso corporal.
e) Aparato respiratorio: Puede padecer alteraciones de carcter general que determinan una
insuficiencia o disminucin de la funcin. La respiracin es incompleta y muy superficial, con
imperfecta hematosis y las consecuencias consiguientes.
ALTERACIONES NEUROLGICAS:
En general los reflejos tendinosos y cutneos se mantienen normales. Sin embargo pueden
producirse modificaciones en los estados catatnicos de la esquizofrenia, observndose gran viveza
en los reflejos tendinosos, muy especialmente del rotuliano.
Tambin se observan temblores y sacudidas musculares de la cara, con preferencia a nivel del
orbicular de los prpados.
Finalmente son interesantes las modificaciones que sufren los reflejos pupilares. Lo primero que
llama la atencin es una relativa fijeza pupilar, con ausencia de reaccin a los estmulos dolorosos.
En general todas las reacciones pupilares se efectan lentamente; los reflejos a la luz y a la
acomodacin son perezosos.
Periodo terminal
La transicin entre el perodo de estado y el terminal se hace de una manera lenta y progresiva.
La etapa final est caracterizada por la acentuacin paulatina de una particular debilitacin psquica,
hasta culminar en lo que se ha llamado: demencia esquizofrenia. Esta denominacin debe aceptarse
con ciertas reservas, desde el momento que siempre es posible diferenciarla de las restantes formas
de demencias por la idiosincrasia de sus caracteres. En efecto, si bien no se puede negar que la
psique se entorpece cada vez ms, tampoco se puede ignorar que existen altos y bajos notables
respecto a la brillantez de la psique en este perodo. sta es la razn por la que ya hemos expresado
que el trmino demencia resulta inapropiado para la esquizofrenia, prefiriendo el de "defecto
esquizofrnico" creado por Berze.
Una vez ms se refirma el acierto de Chaslin cuando llam a esta enfermedad: locura
discordante, puesto que tal discordancia se evidencia an en la sintomatologa de la etapa final.
Es indudable que, desde el punto de vista general y global, la capacidad intelectual est
disminuida, pero a poco que nos detengamos a observar comprobamos que, ms que dficit
intelectual, se acenta la incapacidad para la elaboracin del pensamiento lgico, que se torna cada
vez ms absurdo e incomprensible. Esto significa que la perturbacin no tiene su origen en el dficit
ms o menos grave de las funciones psquicas, las que dan muestras de una relativa integridad an
en perodos avanzados de la evolucin. La falla reside en los mecanismos funcionales ms elevados,
de mayor sutileza y complejidad, que intervienen en ltima instancia en las elaboraciones psquicas.
sta es posiblemente la razn por la cual, en la llamada demencia esquizofrnica, no se encuentran
las lesiones anatopatolgicas indispensables para poder afirmar una verdadera demencia, en
cambio inclina la opinin a favor del defecto esquizofrnico que, de acuerdo con lo expresado, sera
el resultado de una exageracin del disloque psquico a que hicimos referencia en el perodo de
estado de la enfermedad.
En apoyo de lo que decimos, la integridad de la memoria de evocacin, aun en los estadios
finales, parece demostrar la falta de lesiones orgnicas groseras, como asimismo la fijacin de
ciertos hechos que no sospechbamos que pudieran haberse registrado nos evidencian que el
substrato anatmico de la psique persiste sin mayores alteraciones. Estas circunstancias no se hallan
nunca en otros estados demenciales, en los que la destruccin orgnica es la causante directa del
dficit mnemnico, sntoma de gran predominancia en los mismos.
Otro tanto acontece en el terreno activo-afectivo que no est tan empobrecido como aparenta
a primera vista; por obra de la desarmona reinante la actividad y la afectividad se encuentran
desviadas hacia un nuevo mundo de valores, el mundo esquizofrnico en el que vive el enfermo.
Por lo tanto al abordar el estudio de la demencia esquizofrnica o, con mayor propiedad, defecto
Formas clnicas
De una manera general, se est de acuerdo en establecer cuatro formas clnicas de la
esquizofrenia, teniendo en cuenta para ello la configuracin de diversos cuadros clnicos por
constelaciones de sntomas, que se agregan a los fundamentales que caracterizan a la enfermedad:
1) Forma hebefrnica.
2) Forma catatnica.
3) Forma paranoide.
4) Forma simple.
1) Forma hebefrnica:
En la forma hebefrnica la constelacin de sntomas agregados produce cuadros de excitacin y
depresin psicomotriz, razn por la que suele llamrsela forma cclica o distmica de la
esquizofrenia.
La hebefrenia, como ha sido designada por Kahlbaum en 1863, debe su nombre a Hebe, diosa de
la juventud de la mitologa griega. En efecto, es la forma de aparicin ms prematura, su ruidosa
sintomatologa hace eclosin en plena pubertad, de cuya caracterstica se embebe en gran parte el
cuadro patolgico.
Es frecuente que esta forma clnica se presente con los caracteres de la excitacin psicomotriz;
pero es posible tambin entresacar sntomas de gran valor que permiten deslindar a otros cuadros
de excitacin.
Llama la atencin, en primer trmino, la euforia que se presenta con modalidades peculiares. Es
manifiesta la falta de viveza y de picarda con doble intencin que caracteriza a la euforia del
manaco y de otros excitados. Se trata de una euforia vaca de intencin: los chistes, cuando los hay,
son insulsos, carentes de gracia, incapaces de estimular a los dems; existe gran puerilidad en todas
las manifestaciones de la euforia de estos esquizofrnicos. Esta puerilidad no obedece a una
debilitacin, desde el momento que es una forma de comienzo; es propia de la edad de esos
enfermos, generalmente pberes, que an no han dejado de ser nios.
Entre otros caracteres de esta excitacin hebefrnica se observan: I1?) Gran tendencia a la
teatrabilidad en todos sus actos y manifestaciones; actitudes y ademanes patticos sin real
repercusin emocional; una profusa verborrea, un lenguaje rebuscado y con actitud declamatoria
pero viciado de vacuidad y carente de sentido lgico. 29) Paralelamente a la excitacin realizan actos
extravagantes y gesticulaciones variadas. 3) Algunas veces pueden producirse estados
alucnatenos, los que contribuyen a aumentar la excitacin y dan lugar a reacciones impulsivas, en
cuyo caso pueden destruir cuanto hallan a mano y hasta cometer actos de agresin contra otras
personas. 4) Ese estado de gran inestabilidad psquica provoca, muy a menudo, risas y llantos que
aparentemente carecen de causa. 5) Los cuadros de excitacin pueden alternar con otros de
marcada depresin; con tristeza y angustia. Es posible que la depresin tenga su origen en la
preocupacin del enfermo por las extraas sensaciones que produce la cinestesia alterada, que les
da la impresin de cambio desagradable y de transformacin de la personalidad.
2) Forma catainica:
La forma catatnica de la esquizofrenia muestra un marcado predominio de sntomas motores
de caractersticas catatnicas, por lo que tambin se la designa: "forma motora".
La mayor parte de los sntomas catatnicos enumerados al ocuparnos de los trastornos de la
esfera activa de la psique son los que caracterizan a esta forma clnica. Los ms frecuentes son: la
interceptacin cintica, tambin llamada aquinesia o clausura motriz; la flexibilidad crea, la
obediencia pasiva, todas las manifestaciones del negativismo, las estereotipias, amaneramientos y
extravagancias. Pero, dentro del conjunto de sntomas catatnicos, lo que domina el cuadro clnico
es el llamado estupor catatnico de los esquizofrnicos.
El estupor esquizofrnico presenta los siguientes rasgos: el enfermo inmvil durante horas, y an
meses; en mutismo, con facie inexpresiva, a menudo con rigidez generalizada a todo el cuerpo, que
persiste indefinidamente en actitudes forzadas tomando el aspecto que se ha llamado de estatua
egipcia.
En un examen ms minucioso del estupor esquizofrnico se comprueba, de inmediato, la
inoperancia de cuanto estmulo se haga actuar sobre el enfermo, pues aun recurriendo a estmulos
dolorosos no intenta ningn acto defensivo; slo se observan esbozos de muecas que traducen el
desagrado.
En algunos casos se comprueba hipotona del sistema muscular, permaneciendo los enfermos
en cama, con gran relajacin, en la mayor indiferencia, defecando y orinando en el mismo lecho. Lo
ms frecuente, sin embargo, es la rigidez muscular generalizada que da al enfermo el aspecto de
una tabla; se le puede levantar como si fuera un block y con mucha dificultad se lo mantiene de pie,
porque la rigidez hace muy inestable el equilibrio. Tambin es frecuente y caracterstica una posicin
que adoptan en la cama, con su actitud estatuaria, teniendo la cabeza levantada fuera de todo
contacto con la almohada.
Este estupor tiene una duracin caprichosa, desde algunas horas a varios das y an semanas;
pero puede ceder en forma brusca y repentina. El enfermo sale de su estupor sbitamente,
reaccionando ante uno de los tantos estmulos que hasta ese momento haban sido ineficaces. La
reaccin es, a veces, ajena a todo estmulo, en forma impulsiva y ex abrupta, con una agresin
acompaada de gritos destemplados y guturales. Despus de estos episodios pasajeros y fugaces
puede volver a caer en el estupor o, de lo contrario, continuar de una manera prolongada en esa
excitacin, cayendo en un nuevo estado conocido con el nombre de excitacin catatnica, que
constituye una nueva manifestacin de la catatona. En esas condiciones el enfermo es presa de una
gran agitacin, grita, se mueve, golpea y rompe cuanto encuentra en torno suyo. Estas crisis tambin
se interrumpen bruscamente, pudiendo entrar de nuevo en el estupor esquizofrnico.
En cuanto a las causas determinantes del estupor, como de las restantes manifestaciones
catatnicas, pensamos, en oposicin a quienes sostienen que todo ello carece de un motivo
psicolgico, que ms all de esa aparente pobreza existe una actividad psquica no expresada, pero
revelada a travs de las mltiples manifestaciones patolgicas que hemos estudiado;
pseudopercepciones, sensaciones de cambio y de transformacin de la personalidad, ideas de
influencia, con la extraeza y la angustia consiguientes. Secundariamente sobreviene el aislamiento
del enfermo, cuya actividad psquica se empobrece con respecto a la vida de relacin al romperse
el equilibrio entre los dos mundos, el real y el esquizofrnico. En forma paulatina y progresiva, por
acentuacin de la extraeza y la angustia, el enfermo se sume en el estupor, el que no resulta,
entonces, carente de causa psicolgica, sino ricamente precedido y alimentado por los motivos
citados.
3) Forma paranoide:
La esquizofrenia paranoide es la forma clnica que hace irrupcin a una edad ms avanzada que
las anteriores, entre los 25 y 30 aos.
Adems de las caractersticas comunes a todas las formas clnicas, presenta caractersticas
peculiares impresas por la edad de aparicin; pero lo que realmente la individualiza es el predominio
notable de las ideas delirantes. La actividad delirante la vemos esbozada, como sabemos, en todas
las formas clnicas, pero, en este caso, no se trata de ideas delirantes sueltas y deshilvanadas propias
de la generalidad de los esquizofrnicos, sino que las ideas se organizan constituyendo delirios. As
es como la actividad delirante de la forma paranoide se insina con mucha mayor nitidez,
alcanzando al mismo tiempo una mayor duracin, aun cuando su supervivencia sea precaria y se
borre y desdibuje con el andar del tiempo y el progreso de la enfermedad.
En esta forma clnica adems de las ideas de autorreferencia, de desconfianza y de influencia,
comunes a todos los esquizofrnicos, hallamos ideas de perjuicio y de persecucin, que son las que
le dan el verdadero matiz delirante. Suelen encontrarse adems ideas hipocondracas, msticas y
megalmanas.
Con respecto a las caractersticas de los delirios paranoides no hay que olvidar la pobre
envergadura y escaso arraigo de los mismos. Los motivos debemos buscarlos en la poca repercusin
afectiva, consecuencia de la escisin y derrumbe de la psique que culmina en la demencia o defecto
esquizofrnico. Por consiguiente, el delirio paranoide no es otra cosa que un sntoma ms que se
agrega al cortejo sintomtico, de por s ya serio y complejo, que integra el cuadro esquizofrnico.
4) Forma simple:
La forma demencial simple es llamada as, porque su caracterstica es la debilitacin blogal de la
psique desde su iniciacin. La debilitacin se hace en forma progresiva y rpida, sin remisiones en
su evolucin, al ex i irme que, despus de uno o dos aos, encontramos enfermos jvenes con las
funciones psquicas totalmente debilitadas.
La generalidad de las veces estos enfermos ostentaron una psique de trayectoria destacada y
aun brillante. En plena marcha de su desarrollo mental hizo irrupcin la enfermedad y, desde ese
momento, se empa rpidamente el brillo y la luminosidad de una personalidad cuyo progreso
qued detenido. As se inicia la regresin mental, con la aparicin de toda la sintomatologa que
caracteriza a la esquizofrenia.
Llama particularmente la atencin el gran embotamiento afectivo, as como la marcada inercia y
la apata. La gran indiferencia afectiva y la marcada hipobulia dominan el cuadro. Se manifiesta un
acentuado desgano para el trabajo y el estudio, que son abandonados, y se observa la prdida de
toda iniciativa.
El rostro muestra una expresin estpida, de ausencia y ensimismamiento; parece haberse
extinguido la llama de la afectividad y de la voluntad, arrastrando hacia el ocaso a una inteligencia
a menudo brillante en los comienzos de la vida.
Diagnstico
Siendo el cuadro esquizofrnico l de mayor riqueza y complejidad de sntomas, es necesario,
sobre todo en los comienzos de la enfermedad, extremar todos los recursos para no incurrir en
errores de diagnstico. Errores que son frecuentes y fciles de cometer puesto que la esquizofrenia,
en su comienzo, puede aparentar cualquier cuadro psiquitrico dado que sus sntomas no son
exclusivos y patognomnicos. Ser necesario, por consiguiente, establecer muy a menudo variados
diagnsticos diferenciales.
Consideraremos aquellos que son ms importantes, por el hecho de ser los que ms a menudo
presentan problemas a resolver.
1) HISTERIA:
Algunos comienzos esquizofrnicos pueden confundirse con la histeria, especialmente las formas
hebefrnicas y catatnicas, porque los enfermos adoptan actitudes de gran teatralidad que pueden
inducir a error atribuyndolas a una reaccin histrica. Cuando se trata de una esquizofrenia la
diferenciacin debe fundamentarse en la falta de intencin y en el gran desorden con que se
producen todas sus manifestaciones, prueba de la ruptura del equilibrio psquico por lo que el
enfermo no llega a ninguna conclusin desarrollndose en vano toda su actividad.
En la histeria, por el contrario, la teatralidad es puesta en juego por estados emocionales
desplacenteros, alimentados por situaciones rHpiril.ua-les bien definidas que denotan
insatisfaccin, disconformidad o disgusto por algo que se apetece y que no se logra. En
consecuencia, en las reacciones histricas se persigue un fin determinado que deja en descubierto
la intencin del enfermo; por otra parte, el desorden es slo aparente y causado por la violencia de
las reacciones o por el deseo de producir alarma y desconcierto en quienes le asisten a fin de lograr
la satisfaccin de sus deseos. Existe pues un plan elaborado a priori, cosa que nunca se observa en
la esquizofrenia.
2) NEURASTENIA:
El comienzo de la enfermedad puede confundirse tambin con la neurastenia, debido a las
alteraciones, de la cenestesia general que provoca, en ambos casos, cuadros hipocondracos.
Las diferencias entre ambos cuadros son las siguientes: El neurast-aico manifiesta gran
preocupacin y reiterados temores con respecto a su salud, agotamiento fsico y psquico, refiriendo
sus males a determinados rganos y aparatos de la economa; concurre al mdico en procura de
alivio y a fin de recabar una explicacin para los males que lo atormentan y angustian. A menudo
trata de explicarse l mismo, en una forma lgica, las causas de su malestar.
En el esquizofrnico, las perturbaciones cenestsicas se caracterizan por provocar desconcierto,
desasosiego, y sentimientos de extraeza. En ese estado realiza interpretaciones absurdas que lo
inducen a atribuir sus perturbaciones a cambios y transformaciones que se han operado en su
persona por influencias extraas procedentes desde el exterior. Esto coloca al esquizofrnico en el
campo de la alienacin puesto que ha perdido su autonoma psquica; el neurastnico, en cambio,
busca la explicacin de sus males en el terreno de lo lgico y de lo probable asignndose tal o cual
enfermedad, pero no pasa de presunciones o temores, es decir, que no ha perdido el control o
autonoma psquica y, por ende, no es un alienado.
3) MANA:
El error de diagnstico entre mana y esquizofrenia es factible en presencia de la forma
hebefrnica o de excitacin.
La excitacin y la euforia del manaco entraan siempre la existencia de una personalidad con
una intensa vida afectiva y emocional en extroversin. El manaco es siempre de gran vivacidad,
incisivo, punzante, mordaz, irnico, confianzudo, maligno, colrico y ertico. Adems puede
padecer de fuga de ideas, pero nunca de incoherencia asociativa.
4) ESTUPOR MELANCLICO:
En ocasiones puede ser necesario establecer el diagnstico diferencial entre el estupor que se
observa en las formas catatnicas de la esquizofrenia y la melancola estuporosa.
El estupor melanclico va siempre precedido por un gran dolor moral, que se refleja en el rostro
a travs de una expresin de tristeza muchas veces acompaada de lgrimas. Todo revela una
intensa vida afectiva, cuya exaltacin produce la inhibicin del resto de la actividad psquica y
motriz. Sin embargo, cuando se habla y se estimula al enfermo se ver que intenta una respuesta
emitiendo, al mismo tiempo, alguna queja o suspiro.
En el estupor catatnico no existe dolor moral, pero no podemos considerarla carente de motivo,
tal como algunos suponen. La causa debe buscarse en la ruptura del equilibrio psquico y en la
creacin del mundo esquizofrnico, que lo hace autista y lo angustia hasta llegar al estupor. La facie
refleja indiferencia; el enfermo no reacciona ante ningn estmulo, ni an ante los dolorosos. Es tan
grande la indiferencia que todo indicio de vida afectiva parece anulado.
5) CONFUSIN MENTAL:
El comienzo de aquellas formas de esquizofrenia que irrumpen a la manera de la confusin
mental puede inducir a un error de diagnstico al confundrselas con esta ltima.
Por lo general, en la esquizofrenia faltan los antecedentes txicos e infecciosos; el estado fsico,
si bien deficiente, nunca es tan precario como en la confusin mental. El confuso est globalmente
desorientado, pero trata por todos los medios de ubicarse y comprender lo que le acontece,
demostrando as, aunque fatigable, el juego "de la actividad voluntaria. La merma de la voluntad en
el esquizofrnico est en relacin con la falta de inters por lo ambiental; se desorienta en el tiempo
porque se despreocupa de su transcurso; el resto de su orientacin es correcta.
Para terminar con todo lo atinente a los diagnsticos diferenciales debemos recordar que existen
numerosas caractersticas particulares para cada caso. As se nos podrn plantear diferentes
interrogantes que debern ser evacuados, en -cada caso, de acuerdo con los elementos de juicio
que nos ofrezca el examen del enfermo.
Evolucin y pronstico
Tratamiento
En concordancia con el desconocimiento imperante con respecto u In etiopatogenia de la
esquizofrenia, hasta el momento actual, es imposible instituir una teraputica racional y especfica.
Ante la presuncin de un mal de naturaleza orgnica lgico es que se estimen como tratamientos
de eleccin aquellos que son considerados de accin biolgica. Aun cuando no conocemos el
mecanismo ntimo por el cual obran, creemos que su accin se ejerce sobre el supuesto substrato
anatmico de la enfermedad.
A continuacin enunciaremos los principales tratamientos empleado*, comenzando por los
biolgicos y siguiendo un riguroso orden de importancia.
1) Tratamiento de Sake
Consiste en administrar dosis diarias y crecientes de insulina hasta lograr el coma hipoglucmico.
Con este tratamiento se obra especialmente a nivel de la corteza cerebral y de los centros nerviosos
del diencfalo.
El tratamiento de Sakel se ha convertido en el de eleccin, por HU mayor eficacia. Se efectan
corrientemente entre 25 y 30 comas. Insistiremos sobre el mismo, cuando nos ocupemos de los
"tratamientos psiquitricos".
4) Tratamientos combinados:
Entre los tratamientos biolgicos combinados, el de ms frecuente aplicacin es el de Sakel en
combinacin con crisis convulsivas por cardiazol o electroshock.
Tambin se emplea el de la piretoterapia con el electroshock.
5) Tratamiento de Fiamberti:
Mediante inyecciones endovenosas de una solucin acuosa de acetil-colina: se busca la reaccin
vascular del cerebro para remediar la falta de ectilcolina en las sinapsis cerebrales colinrgicas.
6) Tratamientos opoterpicos:
Dadas las importantes relaciones de la esquizofrenia con las perturbaciones de naturaleza
hormonal, especialmente en la poca de la pubertad, estos tratamientos deben intentarse siempre.
7) Tratamiento quirrgico:
Mediante la lobotoma frontal. Se recurre a ellos en los casos de grandes impulsiones que
resisten a otros tratamientos.
8) Tratamiento psicoterpico:
Es muy importante como coadyuvante de los tratamientos biolgicos; no debe omitrselos.
9) Laborterapia:
Importante mtodo teraputico a seguir cuando el enfermo comienza a mejorar por obra de los
anteriores tratamientos. Debe ocuparse el enfermo en algn trabajo estimulando siempre su
voluntad.
10) "Psicodrogas":
Actualmente se ha logrado un importante adelanto en el tratamiento de la esquizofrenia, gracias
al advenimiento de las psicodrogas. Se emplean numerosos frmacos, sin embargo, los mejores
resultados se han obtenido con el empleo de la cloropromacina.
Los mejores resultados se han conseguido con dosis progresivas hasta llegar a la "impregnacin
con la droga"; la que es revelada por la aparicin de signos de parkinsonismo, que indican la
intoxicacin. Esta dosis vara de un enfermo a otro, dependiendo de idiosincrasias personales.
El estado de impregnacin se mantiene por espacio de ocho a diez das, luego comienza el
descenso en forma gradual hasta llegar a 200 miligramos diarios, que constituye la "dosis de
mantenimiento", con la que debe insistirse por un tiempo muy prolongado. Mediante este
tratamiento se logra recuperar y mantener la integridad y unidad de la psique, que se ha perdido en
la esquizofrenia.
RESUMEN
SNDROME ESQUIZOFRNICO
Historia y
denominaciones
Etiologa y
patogenia
Anatoma
patolgica
Perodo de
comienzo
Perodo de
estado
Sintomatologa
Perodo
de estado
Sintomatologa
Perodo
terminal
1) Acentuacin de la debilitacin.
2) Demencia o defecto esquizofrnico.
3) Pensamiento cada vez ms absurdo e incomprensible.
4) Relativa integridad de la memoria, an en estados finales.
Forma
hebefrnica
Forma
catatnica
Forma
paranoide
Forma
simple
Formas
clnicas
Diagnsticos
diferenciales
Evolucin
pronstico
Tratamiento
CAPTULO VIII
SNDROMES DISTMICOS
En este captulo haremos el estudio de dos sndromes psiquitricos, el de excitacin psicomotriz
y el de depresin pisocomotriz, que responden a una misma constitucin, la ciclotmica, la cual se
caracteriza por un marcado predominio o por la disminucin de la disposicin activo-afectiva
llamada actividad. La constitucin ciclotmica es una de las ms frecuentes y su caracterstica
fundamental la constituyen las fciles oscilaciones del tono afectivo, en ms o en menos, que se
manifiesta por una excitacin motriz o una depresin motriz, respectivamente.
Cuando el ciclotmico se halla en ms presenta, desde el punto de vista afectivo, los siguientes
caracteres: alegre, optimista, comunicativo, de fcil adaptacin al ambiente en que acta; en el
extrovertido de Jung. Es un receptor de los estados afectivos de quienes lo rodean; hay una marcada
ecatimia. Se observa asimismo una franca aceleracin en el ritmo de los procesos psquicos; se
produce taquipsiquia. Desde el punto de vista de la actividad existe hiperactividad e hiperbulia. En
resumen, en el ciclotmico en ms hay excitacin psicomotriz.
En el caso opuesto, cuando el ciclotmico se halla "en menos", es incapaz de experimentar
alegra, le dominan la tristeza y el malhumor; marcadamente pesimista tergiversa las intenciones
ajenas y manifiesta una acentuada tendencia al suicidio. El ritmo de los procesos psquicos es muy
retardado; hay bradipsiquia. Desde el punto de vista de la actividad se observan: hipoactividad e
hipoabulia. El ciclotmico en menos se halla bajo los efectos de la "depresin psicomotriz".
Por lo tanto, en esta constitucin enraizan dos sndromes psiquitricos que, como veremos en el
transcurso de nuestra exposicin, presentan caractersticas diametralmente opuestas en su
sintomatologa; ellos son: el sndrome de excitacin psicomotriz y el sndrome de depresin psicomotriz.
Corroborando que ambos sndromes reconocen el mismo origen constitucional se observa, en
muchas oportunidades, en el mismo sujeto el paso de un estado de excitacin a una depresin y
viceversa.
Consideraciones etiolgicas
1) Constitucin:
Entre los factores etiolgicos debe considerarse en primer trmino a la constitucin ciclotmica,
que ya ha sido motivo de estudio anterior.
2) Edad:
La edad ms frecuente de iniciacin oscila entre los 20 y 35 aos. Sin embargo, aunque es mucho
ms raro, puede iniciarse muy tempranamente, entre los 20 y los 15 aos y an antes. Tambin es
poco frecuente que se manifieste despus de los 45 50 aos.
3) Sexo:
Es ms frecuente en el sexo femenino, debido, probablemente, a la predisposicin constitucional
ms frgil en la mujer que trae aparejada una mayor labilidad afectiva, por lo que fcilmente puede
caer en estados paroxsticos que llegan a la inhibicin cortical. Hay tambin cierta coincidencia con
algunas etapas de la vida genital de la mujer, embarazo, parto, puerperio, menopausia; lo que
permite admitir un probable desequilibrio endocrino como uno de los factores desencadenantes.
4) Intoxicaciones:
Entre las causas que provocan el sndrome de excitacin psicomotriz se han tenido en cuenta
diversas intoxicaciones. Cuando disminuye la eliminacin de ciertos productos de desecho, al
acumularse stos en el organismo pueden determinar crisis de excitacin. Entre las heterointoxicaciones capaces de producir el sndrome en los constitucionales figura especialmente el
alcoholismo.
5) Infecciones:
Las infecciones tambin han sido sealadas como causantes de la excitacin psicomotriz.
6) Herencia:
No se puede menospreciar la importancia de la herencia, desde el momento que lo
constitucional es heredado. La experiencia demuestra que siempre existen antecedentes de
excitacin psicomotriz en la historia clnica del enfermo, ya en los padres ya en los abuelos.
Sintomatologa
Por regla general se acepta la existencia de un perodo de comienzo y de un perodo de estado.
PERODO DE COMIENZO:
Si bien, en casos raros, la excitacin psicomotriz puede irrumpir en forma brusca, sin prdromos,
lo ms frecuente es que se manifieste un perodo de comienzo.
Ese comienzo se evidencia generalmente por un estado de inquietud y desasosiego, insomnio,
tristeza y malhumor; son frecuentes la cefalea y la prdida del apetito. Cuando se trata de enfermos
que han padecido otros episodios anteriores de excitacin psicomotriz es fcil que perciban la inminencia de un nuevo acceso; asimismo cuando las personas de la familia se encuentran prevenidas
deben recurrir a tiempo al mdico para su tratamiento.
En algunos enfermos se producen sntomas muy caractersticos, que se repiten siempre de la
misma manera, antes de cada brote de excitacin; algo muy semejante al aura de los epilpticos y
que les anuncia la inminencia del ataque. La duracin de este perodo inicial es muy variable,
extendindose desde algunas horas hasta varios das.
PERODO DE ESTADO:
A continuacin de los sntomas de comienzo se instala el acceso de excitacin psicomotriz, cuya
sintomatologa expondremos a travs del examen psquico del enfermo.
a) Inspeccin: El enfermo excitado llama la atencin por la exageracin de su indumentaria y de
su porte, ms o menos acentuada segn sea el grado de excitacin. Cuando sta es de mediana
intensidad, con el deseo de atraer la atencin sobre su persona, suele adoptar un porte arrogante y
agregar detalles llamativos en su atuendo. El hipomanaco, que representa el menor grado de
excitacin, usa por lo general una vestimenta correcta, pero su porte es exagerado; no es extrao
verlo ostentar una gran flor de color vivo en la solapa procurando, en lo posible, que su presencia
no pase inadvertida. En un mayor grado de excitacin, y siempre con el deseo de llamar la atencin,
el enfermo cae en la extravagancia en el vestir; sus ropas de colores llamativos, los contrastes
bruscos, los adornos y agregados diversos, lo llevan de la extravagancia al ridculo y el porte del
individuo se torna grotesco. Cuando aumenta an ms la excitacin y es mayor la prdida del
contralor que el sujeto ejerce sobre sus actos, anda semidesnudo o con precaria vestimenta, porque
pierde la nocin de moral, pudor y recato. Esto es mucho ms notorio en el sexo femenino. En los
grados de excitacin extrema, cuando el enfermo cae en el acceso de furia, deshace la ropa a jirones,
obligando a emplear los medios de contencin.
Otro aspecto objeto de la inspeccin es el que se evidencia por la expresin del rostro y la
actividad general de todo el cuerpo, variable segn el grado de excitacin; por lo general, se observa
una exageracin de toda la actividad muscular con el resultado de mltiples y cambiantes actitudes,
y exageracin de la mmica facial a travs de la que se reflejan los continuos cambios del estado
emocional.
En los grados ligeros, como en los hipomanacos, el rostro refleja alegra, satisfaccin, optimismo
y bienestar. Un estado de inquietud general de todo el cuerpo revela la imperiosa necesidad que
experimentan de realizar movimientos y exteriorizar su desasosiego.
En un grado ms avanzado la expresin fisonmica del enfermo es ms fcilmente cambiante;
pasa con suma rapidez de la alegra a la clera; el aspecto se torna agresivo o adopta actitudes
despectivas o irnicas. La inquietud general se acenta al punto que se halla en continuo movimiento: camina, salta, se sienta, acciona y gesticula exageradamente y hasta sin descanso.
En los grados extremos de excitacin el rostro enrojece reflejando la expresin de ira, todos los
msculos del cuerpo se hallan en tensin; la actitud toda obliga a la contencin del enfermo que se
halla al borde de la agresividad.
Todas las manifestaciones, francamente activas, revelan siempre la existencia de grandes
reservas de energas psquicas.
b) Interrogatorio: El interrogatorio revela de inmediato que se trata de enfermos lcidos y
globalmente orientados.
c) Atencin: La atencin, en la excitacin psicomotriz, paga su tributo a la aceleracin del ritmo
psquico. Por eso, lo primero que se observa es su gran inestabilidad; el manaco est incapacitado
para una atencin sostenida. Este trastorno de la atencin en el excitado se denomina paraprosexia,
y consiste esencialmente en un aumento de la atencin espontnea continuamente requerida por
cuanto estmulo impresiona al sensorio; sin detenerse nunca sobre ningn objetivo, atrada por los
numerosos estmulos parece interesarse por todo, pero en realidad en nada se fija. No obedece a la
voluntad debido a la gran exaltacin afectiva que en parte desconecta a la corteza, haciendo
imposible una perfecta autoconduccin pues se halla supeditada a los centros de la vida talmica.
Slo se observa la forma simple de la atencin, la refleja o la automtica, pues el enfermo tiene
unaevidente dificultad para canalizarla, para dirigirla o administrarla voluntariamente. En eso
consiste precisamente la paraprosexia: en una exageracin de la atencin espontnea, con evidente
dificultad o imposibilidad de ejercer la atencin voluntaria.
d) Sensopercepcin: La sensopercepcin adolece de los defectos que ocasiona la deficiencia de
la atencin. En primer lugar, la percepcin es acelerada; en un slo acto de atencin y en la unidad
de tiempo se observan ms de cuatro unidades de percepcin que es la cifra normal. En segundo
lugar, como consecuencia de la aceleracin del ritmo y de la inestabilidad de la atencin, la
percepcin es muy superficial, lo que se manifiesta por una imperfecta apreciacin de los hechos;
esta ltima deficiencia se debe a la falta de claridad de las percepciones qut slo son normales
cuando es posible fijar la atencin.
Desde el punto de vista cualitativo se observan, con relativa frecuencia, "ilusiones" las cuales
derivan de los trastornos ya sealados; como la taquipsiquia acelera mucho y hace imperfecta la
percepcin, los hechos aparecen alterados con respecto a la realidad y su apreciacin contiene
errores y deformaciones.
e) Ideacin: La ideacin permanece normal en cuanto al capital ideativo que el enfermo posee.
Lo que se perturba es el flujo normal de las ideas que se hace precipitademente y en forma
desordenada, debido a la taquipsiquia. No es rara la manifestacin de ideas delirantes, caracterizadas por su escaso vigor y muy poca repercusin y arraigo; no condicionan la conducta del enfermo,
puesto que esas ideas no llevan una carga afectiva intensa, sino que son el producto de la exaltacin
afectiva general, creadas para satisfacer las apetencias, tendencias y deseos que prevalecen en ese
momento. Son, pues, producto de la excitacin psquica y empleadas segn el gusto o conveniencia
del enfermo; pero en ningn momento dominan la psique y la conducta del individuo. Son ideas
megalmanas, con las que desea satisfacer una vanidad nacida del estado expansivo a que da lugar
la- excitacin.
f) Asociacin de las ideas: La asociacin de las ideas se cumple con un ritmo acelerado; son
asociaciones muy rpidas y fugaces pero laxas e inestables, generalmente provocadas por estmulos
del momento. Son frecuentes las asociaciones por asonancia, cuando la semejanza entre los
elementos que se asocian recae sobre los contenidos verbales. Como consecuencia de esas
asociaciones fugaces e inestables el enfermo cambia constantemente de tema durante su
conversacin, fenmeno que se conoce con el nombre de fuga de las ideas, y cuya aparente
incoherencia no es tal, desde que una observacin detenida demuestra que se mantiene la ilacin
entre los eslabones de la cadena asociativa. El error de interpretacin de quien escucha al enfermo
es explicable pues la gran aceleracin lo desorienta, desde el momento que el tema con que inici
su conversacin cambia totalmente a los pocos momentos debido a la rapidez con que se suceden
las asociaciones. Prueba de que el pensamiento de los excitados no es incoherente ni se disgrega es
el hecho de que siempre retoman la idea generadora del curso del pensamiento.
g) Juicio: El juicio en los enfermos de excitacin psicomotriz se encuentra desviado por la
exaltacin afectiva y la aceleracin asociativa con fuga de ideas. Las ideas rpidamente cambiantes
dificultan los mecanismos de la crtica: relacionar, identificar, comparar y valorar; de donde los
juicios resultan imperfectos y muy superficiales, carentes de una lgica formal puesto que la crtica,
continuamente atrada por mltiples estmulos, se desva. Este trastorno es la consecuencia directa
de la fuga de las ideas y de las asociaciones superficiales, por asonancia y por la gran inestabilidad
de la atencin que, requerida por cualquier estimulacin exterior, desva la crtica en diversas
direcciones determinando el desorden psquico.
h) Memoria: La memoria se encuentra perturbada desde un doble punto de vista. Desde el
aspecto de la fijacin se encuentra disminuida como una consecuencia lgica de la inestabilidad de
la atencin. Como sabemos, la atencin superficial y dispersa hace imperfecta y poco ntidas las
percepciones, lo que tambin contribuye a dificultar la fijacin. Por esta razn los manacos no
recuerdan los acontecimientos recientes y cuando eventualmente recuerdan algo, aparece
deformado por la falta de precisin de las percepciones.
Considerada desde el punto de vista de la evocacin la memoria del manaco es perfecta. Es
frecuente observar hipermnesia; debido a la taquipsiquia los recuerdos afluyen con suma rapidez a
la conciencia porque se produce una disminucin del umbral de evocacin de la memoria. De esta
suerte, por la rapidez de las evocaciones, la memoria favorece tambin las asociaciones aceleradas
estimulando el mecanismo de la fuga de ideas.
i) Afectividad: Con respecto a la afectividad dijimos al comienzo que el sndrome es producido
por una gran exaltacin afectiva, la cual da lugar a un grado mayor o menor de desconexin cortical
que priva a los centros subcorticales de las inhibiciones que, por medio de la voluntad, se ejerce
normalmente sobre ellos. As quedan librados a su natural automatismo, llegando a adquirir el
control de la vida del individuo; sta queda, por lo tanto, supeditada al automatismo de las
reacciones impulsivas que impone el instinto liberado de su freno normal. Se explica as que la
afectividad se vuelve ntegramente hacia las emociones primarias, hacindose bien evidentes las
inclinaciones y tendencias de la personalidad.
Debe atribuirse a eso la extraordinaria labilidad afectiva que se observa en algunos enfermos, en
virtud de la cual pasan con mucha frecuencia de los estados placenteros a los desplacenteros y
viceversa, tanto ms rpidamente, cuanto ms se acrecienta la excitacin. Es el caso del manaco
cuya afectividad est en el humor de la alegra y la euforia (estado placentero), que ante la menor
interferencia de un factor sin importancia pasa bruscamente a la clera y la ira (estado
desplacentero).
En general, cuando la excitacin no es muy intensa, el enfermo est alegre, ligeramente eufrico,
optimista, emprendedor; todo le parece fcil y siempre tiene la seguridad del xito, jams piensa en
el fracaso. La emocin sexual es la que prevalece; se le observa siempre inclinado a las insinuaciones
y manifestaciones diversas con el sexo opuesto.
Cuando el grado de excitacin es mayor, a la alegra y a la euforia simple se agregan otros estados
emocionales ms complejos, por lo que el excitado alegre y bondadoso se torna burln y a veces
hiriente. As se va insinuando poco a poco cierto grado de agresividad, que lo es slo de palabra, sin
llegar a la accin j el enfermo, fcilmente irritable, pasa rpidamente a la clera por motivos
insignificantes.
En un grado mayor de excitacin permanece ms tiempo en el humor desplacentero y colrico;
por lo tanto es necesario estar siempre prevenido pues su agresividad es grande y pasa prontamente
al ataque.
Al mismo tiempo que la excitacin crece y el enfermo se descontrola cada vez ms, se notan
mejor las tendencias instintivas y desaparece todo vestigio de sentimientos elevados, ticos,
morales y religiosos. Es sobre todo en el terreno sexual donde se lo ver cometer mltiples excesos
y transgresiones de toda ndole debido a la prdida completa del pudor.
j) La actividad se exagera; muchos actos, algunos de ellos sin finalidad, otros incompletos como
si se tratara de fragmentos de actos, un constante movimiento, parecen ser el vehculo por medio
del cual descargan su gran potencial de energas.
Se ha comprobado que impedir esa descarga de energas puede ser contraproducente, puesto
que se exacerba la excitacin conduciendo al enfermo a la clera y al furor, bajo cuyo imperio
ejecuta mltiples formas diversas de manifestacin de energa, camina, gesticula, y rompe y desordena cuanto halla a mano.
Los excitados muestran una marcada logorrea, hablan casi constantemente en voz alta y con
tono enftico, con marcada tendencia a decir obscenidades.
La escritura presenta los mismos caracteres que el lenguaje oral. Escriben profusamente,
graforrea. Los caracteres caligrficos son grandes pero bien dibujados. No es raro hallar palabras
inconclusas y frases truncas a consecuencia de la fuga de ideas.
Formas clnicas
La excitacin psicomotriz presenta diversas formas clnicas segn el grado de intensidad de la
excitacin.
1) Excitacin simple:
Es el primer grado de excitacin, cuando sta es an leve y el sujeto no llega a la prdida del
control de la crtica; no se trata, por lo tanto, de un alienado. Se observa un estado placentero, de
alegra y ligera euforia, sensacin de bienestar y satisfaccin; fcil sintona con el ambiente y careada
ecotimia.
2) Hipomana:
Es un grado de mayor excitacin; el enfermo se descontrola por la exaltacin afectiva que desva
la crtica.
3) Mana:
La excitacin es mayor an y ms marcado el descontrol del juicio.
4) Mana aguda:
La excitacin mucho ms intensa impide lograr en ningn momento la tranquilizacin del
enfermo, que se encuentra permanentemente en esas condiciones, da y noche.
5) Mana sobreaguda:
Tambin llamada furor manaco. Se alcanzan los grados extremos de excitacin; los enfermos se
tornan muy peligrosos y a menudo es necesario recurrir a los medios de contencin.
Desde el punto de vista etiolgico deben considerarse tres formas:
a) Mana esencial: Tambin se la denomina genuina o endgena; es de aparicin espontnea
como desarrollo de la personalidad psicoptica "ciclotmica".
b) Mana sintomtica: Es la excitacin manaca secundaria a otros cuadros psiquitricos de los
cuales no constituye ms que un sntoma. Puede observarse en los siguientes cuadros: en la
intoxicacin alcohlica (mana alcohlica); en la demencia senil; en la parlisis general progresiva y
en la esquizofrenia.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe establecerse con todas las formas de excitacin sintomtica que
puedan asemejarse a la forma esencial.
1) Con la parlisis general progresiva: en los comienzos de la enfermedad, especialmente en la
forma llamada manaca o expansiva de la parlisis. nicamente en las formas de comienzo pueden
surgir dudas, pues en el perodo de estado de la parlisis la debilitacin psquica la denuncia. Debe
recurrirse al examen neurolgico: el signo de Argyll-Robertson positivo y la disartria son suficientes
para aclarar el diagnstico. En caso de que las dudas persistan el examen del lquido cefalorraqudeo
las disipar definitivamente.
2) Con la forma hebefrnica de la esquizofrenia: Es importante tener en cuenta la edad; por lo
general la mana comienza despus de los 20 25 aos, aunque existen formas de iniciacin
temprana. El hebefrnico siempre manifiesta un menor inters por lo que ocurre a su alrededor,
debido a que su afectividad se encuentra perturbada y desviada hacia las extraas manifestaciones
y vivencias de la propia personalidad y del mundo circundante. Adems, las estereotipias e
interceptaciones del pensamiento, las alucinaciones psquicas y el cortejo de manifestaciones,
propias del disloque psquico del esquizofrnico, deslindan el cuadro manaco.
3 Con la confusin mental; especialmente con la forma agitada. El confuso presenta una
suspensin ms o menos completa de todas las manifestaciones psquicas y un profundo
embotamiento del sensorio que provoca la desorientacin del enfermo, contrastando con la gran
lucidez del manaco lleno de intenciones en sus actos y su lenguaje. Adems, en la confusin mental
agitada se manifiestan alucinaciones que no se encuentran nunca en el manaco.
4) Con la furia epilptica en los casos de furor manaco. Los antecedentes del enfermo aclaran
generalmente el diagnstico. El acceso de furia epilptica tiene cierta duracin, con todas las
caractersticas de las crisis paroxsticas de los equivalentes y siempre seguidas de amnesia, cosa que
no sucede con la mana.
Evolucin
La duracin del acceso de excitacin psicomotriz es muy variable de un enfermo a otro. El
adelanto actual de la teraputica psiquitrica acorta extraordinariamente su duracin, que puede
prolongarse hasta dos aos y ms, con alternativas de' exacerbaciones y remisiones incompletas. El
acceso termina siempre en forma gradual y paulatina, la crtica restablece su control, reaparecen
las inhibiciones sobre los centros instintivo-afectivos. En esa forma termina el desborde de la psique,
culminando con la curacin.
En algunos casos, los menos frecuentes, el acceso manaco puede evolucionar hacia la muerte
por la aparicin de una enfermedad intercurrente. En otros casos, la mana aguda puede pasar a un
estado de confusin mental que termina tambin con la muerte; el cuadro es secundario a un
proceso menngeo o encefaltico infeccioso. A veces puede pasar al estado crnico.
Pronstico
El pronstico vara con respecto al acceso y a la enfermedad misma.
El primero es de pronstico benigno por cuanto, la generalidad de las veces, cura con
restablecimiento de la normalidad psquica.
No se puede decir lo mismo con respecto a la enfermedad puesto que, es lo ms frecuente que
el acceso efecte varias recidivas, lo que no impide que se hayan observado casos de un acceso
nico en toda la existencia del enfermo.
Tratamiento
1) La primera medida indispensable es la internacin y aislamiento del enfermo, que ser puesto
bajo vigilancia; a este respecto es necesario proceder precozmente, pues se trata de pacientes
peligrosos que se hallan expuestos a impulsos por lo precario de sus inhibiciones. Preferentemente
debe confinarse al enfermo dentro de un espacio limitado, una habitacin donde pueda accionar
libremente y dar curso a las energas psquicas que dimanan de la excitacin; debe estar
permanentemente vigilado. Se recurrir al chaleco de contencin nicamente en los casos extremos
y slo el tiempo indispensable y limitado, porque se ha comprobado que la contencin produce un
resultado desfavorable pues aumenta la tensin psquica y la excitacin.
2) A continuacin es necesario sedar al enfermo, ya sea mediante el empleo de medicamentos
o bien por procedimientos hidroterpicos. Entre los medicamentos sedantes se emplean productos
qumicos que obran como depresores de la corteza cerebral, tales como:
Los bromuros; su ventaja estriba en que actan con predileccin sobre las reas motoras e
intelectivas de la corteza. La dosis vara segn los casos y grados de excitacin; por lo general
alrededor de los 3 4 gramos diarios; puede ser mayor, hasta 6 gramos diarios en las grandes
excitaciones.
Los barbitricos: que obran simultneamente sobre la corteza y sobre los ncleos de la base y el
hipotlamo. Los ms empleados son: el luminal en dosis de 0,10 grs.; el amital sdico de 0,10 a 0,20
grs.; una mayor dosis de 0,25 a 0,35 grs. obra como hipntico; el gardenal en dosis de 0,10 gramos.
Cuando urge la sedacin inmediata se puede emplear la va endovenosa. Se inyectan de 2 a 3 c.c.
de somnifene que es un compuesto barbitrico.
El "hidrato de cloral": siempre que no haya una contraindicacin formal respecto del aparato
cardiovascular. Se emplea una porcin en la dosis de 2 a 4 grs.; se puede emplear hasta 12 grs.
diarios en dosis racionadas de 2 grs. cada una.
La sedacin por hidroterapia se logra por la balneacin permanente por espacio de dos a seis
horas y a una temperatura constante alrededor de los 30 grados. Los enfermos deben ser
constantemente vigilados, extremando los cuidados en aquellos que padecen del corazn. Deben
colocarse compresas fras en la cabeza para prevenir posibles congestiones cerebrales.
3) El absceso de fijacin: consiste en la inyeccin de 1 c. c. de esencia de trementina en la regin
lumbar o en el muslo. La intensa reaccin que se produce da lugar a la formacin de un absceso
flemonoso. De ser posible se deja que se resuelva espontneamente; cuando se hace una coleccin
purulenta se abrir a los 5 6 das. Como consecuencia del absceso de fijacin se produce una gran
reaccin, febril y dolorosa, que obra sedando al enfermo. Se trata de un procedimiento teraputico
cruento, al que slo se debe recurrir en casos extremos. No es muy aconsejable.
4) La piretolerapia: consiste en producir fiebre mediante la inyeccin de azufre piretgeno;
tambin se realiza la proteinoterapia por la inyeccin de 10 c. c. de algn preparado de leche.
5) La convulsoterapia puede hacerse mediante el cardiazol y el electroshock. Cuando se traa de
enfermos muy excitados pueden practicarse hasta dos o tres electroshocks por da; en los de
mediana intensidad basta con uno por da o cada da por medio.
6) El empleo de psicodrogas, especialmente la cloropromacina, hasta 200 300 miligramos
diarios.
Etiologa
De una manera general, podemos decir que en el estudio de la depresin psicomotriz cabe hacer
las mismas consideraciones que hemos hecho al analizar la excitacin psicomotriz. Esto en lo que
respecta a las depresiones de naturaleza endgena, por cuanto las sintomticas ya nos muestran su
causa original.
Por lo tanto consideramos:
1) El factor constitucional, sobre la base de la constitucin ciclotmica que ya conocemos. 2) La
edad: entre los 25 y 35 aos, aunque puede iniciarse ms tempranamente. En las depresiones es
relativamente frecuente la aparicin tarda de la enfermedad bajo la forma de "melancola con
involucin". 3) El sexo: sobre el que deben hacerse las mismas consideraciones que para el
sndrome de excitacin. 4) Lo mismo diremos respecto de las intoxicaciones, de las infecciones y
de la herencia.
Sintomatologa
1) PERODO DE COMIENZO:
El comienzo se hace frecuentemente en forma insidiosa. Los enfermos empiezan a quejarse de
variados trastornos localizados en diferentes rganos o aparatos de la economa, de molestias
indefinidas que no pueden explicar exactamente y que obedecen a perturbaciones de la cenestesia
general. Como consecuencia aparece un estado de inquietud, de malestar general, preocupacin,
insomnio, cefalea y tristeza hasta llegar al perodo de estado.
2) PERODO DE ESTADO:
Cuando los sntomas del comienzo se acentan y el enfermo cae en un estado de profunda
tristeza de la que le resulta imposible recuperarse, se inicia el perodo de estado.
La inspeccin del deprimido revela un aspecto caracterstico. La expresin del rostro es de
profunda tristeza y apata, profundas arrugas horizontales surcan la frente, cruzadas por las arrugas
verticales del entrecejo fruncido que configura una "M", signo denominado omega melanclico. El
llanto es frecuente; generalmente basta la ms leve insinuacin para que el enfermo rompa a llorar
lleno de amargura. Casi siempre en actitud inmvil, sentado, con la cabeza inclinada, con la vista
perdida en la lejana o clavada en el suelo, se queja y suspira. En algunas formas agitadas, el enfermo
se inquieta, se angustia y se agita, llora, grita, camina de un lado a otro, como una necesidad de
accionar para descargar la gran tensin psquica a que da lugar su exaltacin afectiva.
El interrogatorio demuestra que nos hallamos en presencia de enfermos lcidos; la orientacin
en el tiempo puede ser, a veces, defectuosa, error que obedece a la intensa vida interior que hacen
y a que, por lo tanto, la vida exterior transcurre para ellos un tanto inadvertida.
La atencin impresiona a primera vista como muy disminuida; sin embargo no es as realmente,
slo lo est en apariencia y dependiente de la gran introversin de los melanclicos cuya intensa
preocupacin por sus problemas ntimos lo sumen en profunda pena. Es tal el grado de ensimismamiento que todo pasa en torno de ellos como si perteneciera a un mundo diferente, nada quieren
saber ni nada les interesa; se molestan cuando se les interrumpe en sus reflexiones y contestan con
desgano o desabridamente.
En cuanto a la sensopercepcin sufre, ante todo, la consecuencia de las perturbaciones de la
atencin. Como nada interesa la percepcin del mundo exterior se halla cuantitativamente
disminuida; en la percepcin del mundo interior, en cambio, la psique se halla intensamente
concentrada.
Cualitativamente la sensopercepcin en los melanclicos puede presentar perturbaciones de
tipo alucinatorio. Son ms frecuentes cuando la enfermedad se hace crnica y cuando se producen
episodios delirantes.
Casi por excepcin se manifiestan alucinaciones sensoriales, las que casi siempre son de carcter
cenestsico porque la melancola es, en su origen, una cenestopata. Todas las alucinaciones son
referidas a diversos rganos del cuerpo: estmago, hgado, intestinos, corazn, pulmones, etc.
La ideacin es cuantitativamente normal, el capital ideativo no sufre modificacin. Sin embargo,
debido a la bradipsiquia, el flujo de las ideas es lento y, por otra parte, la concentracin del enfermo
impide su actividad ideativa normal.
Se instalan ideas delirantes que, como en el caso de la excitacin manaca, son producto de la
exaltacin afectiva pero de mayor importancia en los melanclicos por la peligrosidad que
encierran. Efectivamente, son ideas de impotencia, de ruina, de autoculpabilidad que, en
determinado momento, puede condicionar la conducta del enfermo, especialmente cuando abrigan
ideas de "suicidio".
La asociacin de las ideas se hace con ritmo lento por la bradipsiquia reinante, pero su coherencia
es normal.
El juicip en los melanclicos se encuentra desviado por la exaltacin afectiva, que interfiere la
actividad normal de la crtica atrada por las corrientes afectivas dominantes en estos enfermos.
El pensamiento es de curso lento. Es frecuente el contenido delirante; el delirio es siempre
secundario al cuadro depresivo, o sea, que se trata de un sntoma ms. El enfermo tratando de hallar
una explicacin para su cenestesia; rene todos los pormenores del comienzo de la enfermedad,
considera todas las perturbaciones cenestsicas referidas a diferentes rganos, con las que realiza
una serie de interpretaciones que dan lugar al delirio hipocondraco de los melanclicos. Debido a
las perturbaciones cenestsicas se cree atacado de males incurables y enfermedades contagiosas
que teme transmitir a sus allegados. Como la familia se preocupa por su estado, comienza a sentirse
culpable de ser una carga para los suyos, a los que cree que fatalmente terminar por sumir en la
miseria y en la enfermedad. En esa forma se matiza el primitivo delirio hipocondraco con las ideas
de ruina y autoculpabilidad. A esta altura de la afeccin comienza a actuar la autocrtica del enfermo,
la cual lo conduce a sentirse indigno de su familia y a acusarse de ser causante de todos sus males y
sinsabores. Las ideas de indignidad y autoacusacin complican an ms el delirio. Poco a poco en
enfermo encauza su pensamiento en pos de una idea que se hace dominante y ensombrece
definitivamente su existencia, el suicidio. Desea eliminarse para terminar con todos los
padecimientos e inconvenientes que, por su causa, sufren los dems; esa idea toma cuerpo y hallada
la ocasin propicia atenta contra su vida.
Debemos considerar tambin una forma especial de delirio que se observa en algunos casos
crnicos de melancola. Se origina con la aparicin de ideas y sentimientos de negacin y de no
existencia dando lugar a lo que se ha denominado: delirio de Cotard, es el delirio nihilista o de negacin. El enfermo llega a negar la existencia del mundo y de todo lo que en l existe; a veces niega
sus rganos y hasta su propia vida, afirmando que est muerto. Este estado se acompaa de
analgesia ms o menos pronunciada con tendencia a las automutilaciones; se agregan asimismo la
ansiedad y la angustia que hacen an ms intensa la propensin al suicidio.
La memoria presenta una serie de trastornos dependientes del estado en que se halla la psique
del enfermo.
La atencin introvertida y la mxima concentracin de la misma dirigida hacia los problemas que
lo preocupan, impiden que el paciente atienda o slo atiende superficialmente a lo que acontece
en el mundo exterior. Consecuencia de esta deficiencia es la falla de la memoria de fijacin. No pasa
lo mismo en todo lo que concierne a su estado de exaltacin afectiva.
La memoria de evocacin se resiente tambin para los acontecimientos recientes, producidos
dentro del transcurso de la enfermedad, por cuanto no han sido correctamente fijados. Cuando la
evocacin se dirige a los hechos del pasado se hace correctamente; slo se observar un retardo,
concordante con el retardo del ritmo asociativo, debido a la bradipsiquia que aumenta el umbral de
evocacin, a la inversa de lo que ocurre en los manacos.
Con respecto a la "afectividad" la emocin del enfermo es permanentemente de tristeza. Es una
tristeza endgena que embarga la psique y que no reconoce causa exterior que la justifique. El
paciente est triste y no se conoce la razn. Nada logra sacarlo de ese estado afectivo, ni aun los
seres o las cosas que le fueron gratos; por el contrario, trata de alejarse de toda compaa y de
cualquier situacin placentera y bulliciosa.
En el tono afectivo prevalece el estado desplacentero, originado en la emocin primeria de
miedo que hace al enfermo temeroso de todo, llevndolo secundariamente a los sentimientos de
ruina y de impotencia hasta llegar al suicidio; es el sentimiento catastrfico de que habla P. Janet.
En algunos casos el paciente experimenta un vivo sentimiento doloroso que lo conduce a la
ansiedad al comprobar que ya no siente placer al estar junto a las personas queridas; y manifiesta
"no poder sentir lo mismo que antes". Es lo que se llam: atimia dolorosa.
La actividad motriz est muy disminuida; la inmovilidad y la actitud de cavilacin y
ensimismamiento son caractersticas.
El lenguaje oral, cuando se logra hacer hablar al enfermo, es correcto, pero lo hace con gran
esfuerzo, en voz baja, lenta y montona y sin ningn inters por continuar la conversacin iniciada.
En el lenguaje escrito se perfilan los mismos caracteres que denotan el estado de depresin; la
escritura es de letra muy fina, lo que indica falta de presin y los rasgos estn algo deformados.
Todo revela en el melanclico un apagamiento del impulso vital, la anulacin del instinto de
conservacin y la impulsin suicida. Esto es lo que Freud llam: instinto de la muerte. La tendencia
al suicidio se acenta y se hace muy peligrosa, siendo necesaria la vigilancia permanente del
enfermo que suele rechazar los alimentos, pero tratado con energa se logra hacerlo comer.
Los melanclicos presentan numerosas manifestaciones somticas: llegar, en algunas ocasiones,
a cometer homicidios en personas de su familia, con el deseo de evitarle los sufrimientos que les
causan y todos los peligros a que los exponen con sus supuestas enfermedades. Esto se conoce en
psiquiatra con la denominacin de homicidio altruista, como lo llam Regs.
PERTURBACIONES SOMTICAS :
Los melanclicos presentan numerosas manifestaciones somticas:
1) En el aparato digestivo: digestiones laboriosas; atona y estreimiento intestinal; aliento
ftido, trastornos hepticos.
2) En el aparato circulatorio: perturbaciones vasomotoras, edemas, cianosis y enfriamiento de
las extremidades. Ligera hipotensin; tonos cardacos debilitados.
3) En el aparato respiratorio: respiraciones superficiales e irregulares.
4) Disminucin de las fuerzas musculares, hipotoma, astenia.
5) En rganos genitales: impotencia y amenorrea.
6) Hipotermia; la temperatura desciende por debajo de lo normal.
Formas clnicas
De acuerdo con el grado de intensidad de las manifestaciones depresivas y de los sntomas que
se agregan, podemos distinguir las siguientes formas clnicas:
1) Melancola simple:
Corresponde al cuadro general que hemos expuesto en nuestra descripcin.
2) Melancola delirante:
Variedad de la anterior, cuando se agregan concepciones delirantes hipocondracas de ruina u
otras. En algunas formas crnicas llega a observarse el delirio de negacin al que se agregan ideas
de transformacin, de enormidad, de inmortalidad, con lo que toma cuerpo la idea de mximo
sufrimiento eterno (sndrome de Cotard).
3) Melancola ansiosa:
La ansiedad interviene siempre como componente de los estados melanclicos; tiene origen en
el desasosiego constante y en la incertidumbre que provocan las perturbaciones cenestsicas. Por
esa razn, se reserva la denominacin de melancola ansiosa para la ansiedad que se presenta en
forma de crisis paroxsticas. El enfermo muy intranquilo, en constante movimiento, llora, gime o
grita, su rostro refleja angustia y desesperacin, y puede manifestar transitoriamente durante estos
paroxismos cierta incoherencia y desorientacin como consecuencia de la gran exaltacin afectiva.
4) Melancola estuporosa:
Por lo general el estado de estupor melanclico aparece despus de un perodo ms o menos
largo de evolucin de la melancola simple o delirante, o a continuacin de varias crisis de ansiedad.
El estado estuporoso se caracteriza por la inmovilidad; el enfermo completamente inmvil en
una posicin determinada, no habla ni efecta ningn gesto, ni reacciona ante variadas
estimulaciones. No se alimenta, siendo necesario recurrir a la alimentacin por sonda y
frecuentemente se observa gatismo.
Diagnstico diferencial
En presencia de un enfermo afectado de depresin psicomotriz debemos establecer
primeramente si la afeccin' es de origen endgeno, es decir si obedece a un factor constitucional
exclusivamente, en cuyo caso el enferme se siente triste sin poder explicar cul es la causa.
Cuando se trata de un estado de carcter reactivo que reconoce una causa determinante que
justifica el humor desplacentero y el cuadro melanclico, es decir cuando existe una causa real que
hace impacto en la existencia del individuo, ste as lo comprende. Estas depresiones reactivas son
ms frecuentes conservadas en aquellas personas que tienen una natural predisposicin para estos
cuadros.
En cualquiera de los casos, trtese de melancolas esenciales o reactivas, ser necesario
establecer diagnsticos diferenciales con algunos cuadros depresivos sintomticos de otros tipos de
psicosis.
1?) Con la parlisis general progresiva en su forma de iniciacin melanclica. En este cuadro
siempre ser posible descubrir, an en el comienzo, fallas de la crtica que denuncien la debilitacin
psquica, y algunos trastornos de conducta y otras manifestaciones deficitarias. Adems, ante la
duda debe tenerse en cuenta el cuadro neurolgico y el humoral.
2') Con la depresin de origen alcohlico: diagnstico fcil ya que el hbito alcohlico nunca pasa
inadvertido por sus diversas manifestaciones psicopticas; por otra parte, debe tenerse en cuenta
la estigmatologa alcohlica.
3) Con la demencia senil de iniciacin melanclica: Debe considerarse la edad; la melancola
esencial aparece entre los 25 y 40 aos; se tendrn en cuenta los sntomas de debilitacin psquica
de los cuadros de involucin senil que no se observan en la melancola.
49) En este apartado consideraremos a la melancola estuporosa que obliga a establecer dos
diagnsticos diferenciales: con el estupor catatnico y con la confusin mental estuporosa.
a) El estupor catatnico se caracteriza por la profunda indiferencia del enfermo; en cambio, el
melanclico tiene siempre una vida interior no apagada, siendo posible en ciertos momentos ver
crisis de agitacin y ansiedad, cosa que jams ocurre con el catatnico. El melanclico por muy
absorto que se encuentre en sus reflexiones, siempre percibe y fija algo de lo que ocurre a su
alrededor, y exterioriza su exaltacin afectiva con gemidos, suspiros y lgrimas; no as el catatnico.
b) De la confusin mental estuporosa se diferencia porque el estupor melanclico va precedido
de gran dolor moral, la facie revela tristeza; en el estupor confusional es inexpresiva, le da aspecto
de muerto. Es decir que en el melanclico existe una actividad psquica, que en el confuso est
supeditada. Adems el melanclico difiere del confuso estuporoso en que el primero siempre se
queja, suspira o llora.
Evolucin
Lo ms frecuente es que la enfermedad evolucione por brotes en forma intermitente: en algunos
casos toda la enfermedad puede reducirse a un solo episodio. Por regla general estos episodios
curan, aunque a veces se produce el paso al estado crnico, o sobreviene la muerte por una afeccin
intercurrente; tampoco es raro que el suicidio sea el final de estos enfermos.
Pronstico
Es benigno en lo que se refiere al acceso en s; pero no puede decirse lo mismo en cuanto a las
recidivas, sin olvidar la posible cronicidad y las formas con involucin.
Tratamiento
La primera medida que debe tomarse es la reclusin del enfermo y su vigilancia permanente,
dado el peligro que significa la tendencia al suicidio.
La alimentacin ser sencilla pero completa, especialmente rica en vitaminas.
Medicacin tnica general; suero glucosado hipertnico endovenoso: extracto heptico, calcio y
vitaminas.
En los casos de ansiedad y angustia se puede recurrir a la medicacin sedante: bromuros,
barbitricos y opiceos. En la actualidad se obtienen excelentes resultados con la clorpromacina
para sedar la angustia.
El tratamiento de eleccin consiste, lo mismo que para la excitacin psicomotriz, en la
convulsoterapia, especialmente por electroshock.
PSICOSIS MANACO-DEPRESIVA
Hemos dicho al comienzo de este captulo que ambos sndromes, el de excitacin y el de
depresin psicomotriz, responden a una misma constitucin psicolgica, que es la ciclotmica.
Desde muy antiguo se comprob que ambos estados podan observarse en un mismo individuo.
Esto dio lugar a distintas apreciaciones, al presentarse los accesos de excitacin y de depresin con
alternativas diferentes. Tambin dio lugar a que cada autor le adjudicara una denominacin distinta,
en relacin con el aspecto de la afeccin que cada uno estudiara; hasta que Kraepelin, aunando
criterios, reuni todos estos cuadros bajo la denominacin comn de locura manaco-depresiva.
Researemos brevemente las distintas denominaciones con que se ha designado esta
enfermedad.
En el ao 1851 Baillanger la denomin: locura a doble forma, al comprobar en un mismo enfermo
y en diferentes episodios accesos de excitacin y de depresin.
En esa misma poca Falret la llam: locura circular, porque los accesos de mana y melancola se
producan sin interrupcin uno a continuacin del otro.
En el ao 1890 Magnan la design: locura intermitente, dados los perodos de remisin que se
observan entre una y otra crisis, ya de excitacin ya de depresin.
Entre otras denominaciones adjudicadas a esta afeccin figuran: locura peridica, locura
alternante, distimias, etc.
En el ao 1899 Emilio Kraepelin, con una clara visin del problema, reuni todos estos cuadros
bajo un denominador comn y los llam: locura manaco-depresiva; pues de acuerdo con su criterio
las distintas formas que dieron lugar a otras tantas denominaciones no eran otra cosa que
variedades o formas clnicas de una misma enfermedad.
No haremos la descripcin del cuadro clnico pues coincide con la ya expuesta sobre mana y
melancola. Slo enumeraremos las diferentes formas clnicas de la psicosis manacodepresiva, las
cuales estn determinadas por la manera como se suceden los accesos.
1) Cuando se observan, en el mismo enfermo, todos los accesos de tipo manaco separados por
perodos de remisin o de normalidad, se tiene la forma: mana intermitente regular.
2) Cuando despus de varios accesos intermitentes de tipo manaco se produce uno de
melancola, sucedindose nuevamente los manacos, es la forma: mana intermitente irregular.
3) Si un enfermo presenta en forma intermitente siempre accesos de melancola la forma se
llamar: melancola intermitente regular.
4) Cuando se presenta, despus de varios accesos de melancola, uno de mana, continuando
luego con melancola es la forma: melancola intermitente irregular.
5) Hay enfermos en los cuales se producen en forma alternada accesos de melancola y otros
de mana; esta forma se llama: alternante simple.
6) Cuando el enfermo pasa inmediatamente de la mana a la melancola, a continuacin de la
cual transcurre un perodo de normalidad seguido de un doble acceso y as sucesivamente, la forma
es: alternante a doble forma.
7) Si el enfermo pasa de la mana a la melancola en forma continuada sin perodos de
normalidad, se tiene la forma llamada: circular o continua.
Finalmente, debemos tener en cuenta los estados distmicos considerados como formas mixtas,
en los que la transicin entre la excitacin y la depresin se evidencia por la asociacin y coexistencia
simultnea de componentes psquicos y fsicos pertenecientes a ambos cuadros.
a) Excitacin motriz con degresin psquica: En estos casos hallamos todo el cuadro psquico de
los melanclicos, con sus ideas de impotencia, de ruina, de muerte, con sus continuas y
mortificantes quejas expresadas montonas y estereotipadamente; al mismo tiempo, no se
muestran quietos e inmviles como corresponde a los estados melanclicos puros, sino que
presentan intranquilidad motriz, se mueven continuamente y adoptan variadas y exageradas
actitudes en el lecho.
b) Excitacin psquica con depresin motriz: Caso opuesto al anterior; los enfermos expresan un
humor placentero y euforia, con marcada aceleracin del ritmo psquico y fuga de ideas. En
contraposicin al aspecto intelectual, llama la atencin la inactividad motriz, la quietud, la ausencia
de gestos y ademanes comunes en los manacos puros.
c) Melancola con fuga de ideas: En estos casos los enfermos tienen la apariencia de
melanclicos, con gran depresin motriz y un humor marcadamente desplacentero y triste. En
oposicin al cuadro melanclico puro, existe, como factor determinante del cuadro mixto, fuga de
ideas; hay, por lo tanto, taquipsiquia que en oportunidades llega a ser extraordinaria. Interesa y
sorprende el hecho de que dicha aceleracin del pensamiento no sea revelada por el lenguaje, lo
que se debe a la inoperancia motriz por la que el enfermo permanece poco menos que mudo. Por
consiguiente, en este caso, la fuga de ideas queda reducida a un signo subjetivo, que slo podemos
conocer cuando, ya mejorado, el enfermo lo acusa relatndolo como un estado
extraordinariamente molesto, en el que las ideas se suceden en interminables cadenas asociativas,
en forma mortificante e incontenible. Es un estado de excitacin ideativa, con exaltacin del mecanismo asociativo mnemnico librado a su propio automatismo, exactamente como ocurre en el
mentismo.
d) Mana con inhibicin ideativa o mana improductiva: Es el caso opuesto al anterior; el
componente manaco est dado por el estado eufrico del humor pero, por contraste, se observa
una extraordinaria bradipsiquia, e ideacin torpe y lenta que dificulta la progresin del curso del
pensamiento. Los pacientes ren y se irritan con mucha facilidad; fuera de estas manifestaciones la
actividad es muy poco notoria.
Finalmente, este mismo cuadro distmico mixto cuando se exagera, conduce al estado que se
conoce por estupor manaco. Se caracteriza por la agudizacin extrema de la bradipsiquia, que
culmina con la inhibicin completa del mecanismo ideativo y del curso del pensamiento.
RESUMEN
SNDROMES DISTMICOS
Dos sndromes que responden a la constitucin "ciclotmica". S. de "excitacin psicomotriz" y S. de
"depresin psicomotriz".
SNDROME DE EXCITACIN PSICOMOTRIZ
Concepto
definicin
Consideraciones
etiolgica
Edad
Sexo
Intoxicaciones
Infecciones
Herencia
Perodo
de
comienzo
Perodo
estado
Sintomatologa
de
Excitacin
simple
Hipomana
Mana aguda
Formas clnicas
Mana
sobreaguda
Etiolgicamente
Diagnstico
diferencial
Evolucin
Pronstico
Tratamiento
Etiologa
Perodo
comienzo
Perodo
estado
Sintomatologa
Formas clnicas
Diagnstico
diferencial
Evolucin
Evoluciona por brotes; a veces existe un slo episodio. Puede hacerse crnica
con involucin.
Pronstico
Tratamiento
PSICOSIS MANACODEPRESIVA
Concepto
Formas clnicas
CAPTULO IX
SNDROME DELIRANTE
El sndrome delirante, que es objeto de continuos estudios y revisiones en congresos y reuniones
cientficas de la especialidad, constituye uno de los captulos ms apasionantes de la clnica
psiquitrica. A pesar de las continuas investigaciones no se ha logrado unificar los criterios; existen
numerosas discrepancias especialmente en torno al problema etiopatognico y al de la nosografa
y nosologa de los delirios.
El sndrome delirante involucra a los estados de alienacin, en los que la desviacin del juicio
lleva a la formacin de ideas delirantes que pasan a integrar el contenido del pensamiento. Con
otras palabras, comprende a los alienados cuyos pensamientos contienen organizaciones delirantes.
Cuando decimos organizaciones delirantes, decimos delirios.
CONCEPTO DE DELIRIO:
"Delirio es una perturbacin del contenido del pensamiento, producto de un juicio desviado y
tendencioso que elabora una trama ms o menos compleja y ms o menos verosmil o absurda,
pero siempre patolgicamente errnea, y de cuya realidad el enfermo tiene completa certeza y se
mantiene irreductible en sus convicciones".
ms poderosa, cuya raigambre debe buscarse en oscuras y profundas modificaciones que se operan
en la estructura ntima de la personalidad. Esas modificaciones dan lugar a la produccin de
vivencias extraas que desadaptan al individuo del medio exterior y del medio social, con lo que se
rompe el equilibrio entre el sujeto y su medio. De esto se infiere que el delirio y la idea delirante
tienen una significacin mucho ms importante que la de simple "error patolgico" que, como se
ha dicho, puede no superar en tenacidad y contenido a otros errores no patolgicos.
La faz patolgica de la idea y del delirio est supeditada al estado patolgico de la personalidad,
que la condiciona al perder el nexo normal de sus relaciones equilibradas con el mundo exterior y
con la sociedad. El delirio es entonces secundario al estado de desequilibrio en que se sume la psique
a consecuencia de la nueva situacin creada.
Segn H. Schulte "el individuo no puede ser entendido como un elemento aislado de su
ambiente. Cuando el individuo no es capaz de integrarse en una estructura social, crea su propia
estructura delirante".
De acuerdo con este criterio, delirio e ideas delirantes coexisten con las estructuras delirantes.
Estas ltimas son resultado de modificaciones de la personalidad debidas a factores diversos,
especialmente en aquellos individuos que ostentan una predisposicin constitucional que los inclina
a esas estructuras delirantes.
En cuanto a las causas capaces de provocar la ruptura del equilibrio entre la personalidad y el
mundo, pensamos que debe adoptarse un criterio amplio y hacer un enfoque mltiple, aceptando
la existencia de una etiopatogenia variable.
Con prioridad a toda otra causa debe considerarse que, para que se produzca la disociacin entre
el mundo exterior y el mundo interior, o sea entre persona-medio, es necesaria la existencia de una
grave alteracin en el ncleo profundo de la personalidad. sta pierde su conexin y estabilidad
parcial o completamente, o de manera ms o menos intensa, pero siempre traduciendo un
aflojamiento de los mecanismos psquicos, por lo que la psique pierde su unidad funcional armnica
en la totalidad de su integracin. Este aflojamiento psquico significa, en realidad, una debilitacin
de la estructura psquica por alteraciones orgnicas del cerebro, razn por la que se asign a esta
concepcin la de organodinmica, que expresa la accin nociva de la perturbacin orgnica sobre
el dinamismo de la psique.
Las lesiones orgnicas capaces de provocar las lesiones psquicas escapan todava al dominio de
la anatoma patolgica; sin embargo, a pesar de que hasta ahora hemos considerado a los delirios y
otros cuadros psiquitricos como alteraciones funcionales, las comprobaciones clnicas nos dicen
que ya es tiempo de considerar la base orgnica de todas las perturbaciones psquicas.
A partir de esta base patognica general deben considerarse numerosos factores
desencadenantes, que obran como causas etiolgicas del desequilibrio persona-mundo, generador
de las estructuras delirantes.
Debe considerarse de gran importancia al factor constitucional; bajo cuyo aspecto hay que tener
en cuenta a la personalidad paranoica y a los estados paranoides de algunas personalidades, con lo
que se abarca a todos los desarrollos delirantes de evolucin crnica. Pensamos que las grandes e
interminables divergencias suscitadas en torno al problema de los delirios tienen su punto de
partida en la exagerada tendencia a la nosografa de los mismos.
Posiblemente sea necesario retornar al punto de partida y, como dice Henry Ey en su libro
Estudios Sobre Delirios, es un error clasificar y denominar a los delirios segn su contenido; este
contenido o tema del delirio, no es otra cosa que un reflejo o manifestacin de los graves trastornos
que acusa la integridad de la personalidad, por ruptura del equilibrio persona-mundo. Esto es en
esencia la enfermedad delirio; el contenido es de una importancia secundaria y depende de la
estructura de la personalidad que, desinhibida por el estado patolgico, pone en descubierto sus
tendencias e inclinaciones naturales. Asimismo, de la citada estructura personal y de la capacidad
intelectual depende el tipo de estructura delirante; la inteligencia constituye un factor de
importancia en la configuracin de los delirios.
Los delirios sern ms o menos verosmiles y de mayor o menor vigor segn sea la capacidad
intelectual de cada enfermo. En trminos generales, podemos considerar que los valores
intelectuales determinan las caractersticas de los delirios constitucionales tanto en sus formas de
pensamiento, como en los mecanismos psicolgicos que intervienen en la estructuracin de los
mismos, de donde se podrn observar delirios constitucional de gran verosimilitud, con mecanismo
interpretativo que encadena los hechos merced a un razonamiento minucioso. A medida que la
inteligencia desciende de nivel hallamos delirios mucho menos verosmiles, hasta llegar a aquellos
que caen en lo absurdo, a travs de un pensamiento que toma modalidades primitivas bajo la forma
de mecanismos mgicos, intuitivos e imaginativos, ms el agregado del mecanismo alucinatorio.
Empero si, de acuerdo con la concepcin rgano-dinmica, aceptamos la existencia de
alteraciones orgnicas que ponen en juego la actividad delirante hay que admitir que en todos los
delirios, an en aquellos de los que corrientemente se dice que no dementizan, existe un deterioro
de la integridad de la personalidad. Mediante un estudio detenido y paciente de las exposiciones
del enfermo en los diferentes exmenes que se le efectan, es posible comprobar este deterioro.
Junto a razonamientos y conceptos de alto exponente intelectual, encauzados dentro de una
poderosa organizacin o sistema, se observarn otros de mucha menor jerarqua que establecen
brusco contraste con los anteriores y que inclusive llegan a denotar puerilidad. Es a menudo fcil
ponerlos en evidencia cuando, en forma sbita, se coloca al enfermo en una situacin embarazosa
para explicar el porqu y los fundamentos de algunas de sus concepciones.
Adems cuando se puede seguir la evolucin de la enfermedad a travs de un largo perodo, es
dado observar modificaciones profundas y notorias en la sintomatologa con relacin al perodo de
iniciacin. En efecto, no es raro comprobar que un paciente que comienza desarrollando una
actividad delirante con un ncleo vigoroso, bien delimitado en un sistema de organizacin perfecta
y de gran verosimilitud, lentamente, con el andar del tiempo desciende a un nivel inferior; va
perdiendo la sistematizacin y la jerarqua de sus concepciones para dar paso a elaboraciones
absurdas, que finalizan en un delirio ms o menos dislocado con participacin de mltiples
mecanismos psicolgicos, denotando el empobrecimiento de la personalidad la aparicin de formas
de pensamiento mgico o primitivo.
Estos casos, si bien no son de gran frecuencia, estn muy lejos de ser excepcionales; han sido
registrados en todas las pocas y por todos los autores. Rubricamos lo dicho trascribiendo un
prrafo extrado de la Psiquiatra de Vallejo Ngera: "En realidad se observa en el comienzo y en el
curso de la esquizofrenia verdaderas paranoias, cuya evolucin defectual indica claramente su
naturaleza procesual".
Estas observaciones son las que robustecen la opinin de quienes tienden a la unificacin de
criterios en torno al problema patognico y nosogrfico de los delirios crnicos, en todos los que
reconocen un mismo origen constitucional estableciendo entre ellos nicamente diferencias de
grados. Esta corriente, nacida en la escuela del Prof. E. Bleuler, ha logrado muchos adeptos en
Europa y muy especialmente entre los psiquiatras espaoles; entre los franceses algunos se
mantienen an dentro del criterio kraepeliniano, con sus tres grupos de delirios crnicos:
paranoicos, parafrnicos y paranoides.
Con Bleuler, la corriente actual tiende a la supresin del grupo parafrnico que se diluye entre
los delirios paranoides esquizofrnicos.
Existen elementos de juicio surgidos a travs de los hechos de observacin, biolgicos y clnicos,
que abogan en favor de este ltimo punto de vista. As por ejemplo, Von Ecnomo, citado por Vallejo
Ngera, hizo hincapi sobre la frecuencia de la esquizofrenia entre los parientes de paranoicos
pleitistas. Sobre este aspecto biolgico dice Bleuler en su libro Afectividad, Sugestibilidad, Paranoia:
"Los futuros paranoicos, pues, muestran las mismas caractersticas que muchos futuros
esquizofrnicos y que los parientes de esquizofrnicos". Agrega luego: "La esquizofrenia y la
paranoia, en suma, aparecen, sintomatolgicamente como nacidas de una misma raz (la
esquizopata). En la misma obra hallamos: "Aunque por regla general, no podamos demostrar una
resistencia debilitada en las asociaciones lgicas, tiene que existir, sin embargo, en todo paranoico,
por lo menos, una tendencia a las escisiones; esto es, a enlaces menos fuertes que en los individuos
normales; de lo contrario 'no podra reaccionar catatmicamente de un modo tan marcado y tan
unilateral. Los paranoicos han de tener en su disposicin algo intensamente esquizoide, pero debe
advertirse de un modo expreso que esto slo no quiere decir, necesariamente, algo patolgico, algo
esquizofrnico".
De los prrafos trascriptos se desprende que para Bleuler, al reconocer que la .paranoia y la
esquizofrenia tienen un origen comn, las diferencias entre ambas queda reducida a una cuestin
cuantitativa. Cuando la escisin es grave, se produce la esquizofrneia con los desarrollos paranoides;
cuando dicha escisin es leve se produce la paranoia.
En cuanto a la falta de dementizacin en la paranoia, hecho de observacin clnica en el que
Emilio Kraepelin fundamenta la nosologa y la nosografa de sus entidades delirantes, constituye, en
realidad, segn Bleuler, un punto de apoyo inconsistente. Para este ltimo, tambin es una realidad
clnica el que no todas las esquizofrenias llegan a la dementizacin y total embrutecimiento de la
personalidad; muchas de ellas pueden detenerse en su evolucin y mantener estacionarias en
cualquier estadio, an en etapas en que el deterioro psquico es casi imperceptible. Estos ltimos
estadios seran los ms propicios para los desarrollos paranoicos, segn Bleuler. En coincidencia con
este criterio dice Hoffman, citado por Vallejo Ngera, "la paranoia es el resultado de un brote
esquizofrnico abortivo"
Entre los dos tipos de delirios, la paranoia con sus pequeos defectos en la estructura de la
personalidad y los delirios paranoides de la esquizofrenia con el tpico embrutecimiento y defecto
de la personalidad, Kraepelin ha ubicado el discutido grupo de las parafrenias. En esa forma
estableci el puente de unin entre las dos posiciones extremas, dando cabida, en sus cuatro formas
clnicas, a todos los desarrollos delirantes intermedios. Desde la posicin de Bleuler es posible
apreciar que en dichas formas clnicas estn representadas etapas evolutivas del proceso
esquizofrnico, con las respectivas detenciones de esa marcha procesual tal como lo haba indicado
este autor.
1) El primer escaln en esas detenciones corresponde a la paranoia.
2) Un peldao ms abajo en la marcha hacia el embrutecimiento de la personalidad corresponde
a la llamada parafrenia sistemtica, en la que an se mantiene una marcada sistematizacin, pero
en la que las concepciones se alejan de la lgica del razonamiento formal con la aparicin de
absurdos, a la vez que hacen irrupcin la megalomana y estados alucina-torios, fases de la
enfermedad que sealan un mayor dao de la personalidad. La opinin de algunos autores de que
la parafrenia no produce decadencia mental slo puede aceptarse en el sentido de la detencin o
estancamiento, de que habla Bleuler, en el proceso esquizofrnico; pues lo cierto es que, cuando se
ha conocido a la personalidad antes de la enfermedad, puede apreciarse y es bien notorio el
desmedro con respecto al perodo de comienzo.
3) El tercer lugar corresponde a la parafrenia expansiva. En este caso el embrutecimiento a que
llega la personalidad es mayor, debido a que el proceso queda detenido en un nivel ms bajo. La
sintomatologa nos proporciona elementos de prueba de ese sentido, as se observan: gran
megalomana y exaltacin emocional, con reacciones prontas y bruscas, adems de una fcil
irritabilidad. Estos sntomas indican el pronto descontrol de la personalidad debido a la cada de las
inhibiciones, por lo que el humor se hace inestable bajo el imperio de las descargas emocionales.
Tambin se manifiestan alucinaciones y aparicin de giros de pensamiento primitivo. En este estado
desaparece la sistematizacin que es reemplazada por varios ncleos o sistemas delirantes, de
donde resulta un delirio dislocado que no hace ms que exteriorizar el disloque psquico.
4) En cuarto trmino figura la llamada parafrenia confabulatoria. En estos casos es frecuente no
hallar alucinaciones, pero el disloque psquico y el embrutecimiento se evidencian a travs de una
intensa fabulacin, alimentada por la imaginacin y numerosas paramnesias bajo forma de ilusiones
y alucinaciones de la memoria.
5) La parafrenia fantstica, que constituye el tipo ms grave y el que ms se acerca a la demencia
precoz de Kraepelin. El embrutecimiento de la personalidad es muy grande. Los enfermos se
desconectan mucho del ambiente; pero cuando se los requiere expresan sus concepciones, totalmente absurdas y dislocadas, con una logorrea que va en aumento, lo mismo que la excitacin que
favorece an ms lo absurdo y fantstico del delirio.
6) El final de la escala de los delirios est sealado por los desarrollos paranoides de la demencia
precoz de Kraepelin. En estos casos ya no existe organizacin alguna; son concepciones delirantes
de perjuicio y de persecucin, algunas veces msticas y algunas erticas, totalmente inconexas,
alimentadas por un mecanismo alucinatorio y en parte interpretativo de influencia y de
autorreferencia, donde dominan las formas primitivas de pensamiento intuitivo o mgico. Estos
delirios son de mayor vigor en los comienzos de la enfermedad, pero con el andar del tiempo,
palidecen hasta desvanecerse totalmente y desaparecer, a medida que crece el embrutecimiento y
destruccin de la personalidad.
Resumiendo: hemos asistido a un desfile de delirios crnicos, constitucionales, que de acuerdo
con la concepcin rgano-dinmica se originan en perturbaciones orgnicas indeterminadas a
travs de las cuales se perturba el equilibrio persona-mundo con la consiguiente alteracin del
dinamismo psquico, cuya resultante es la desviacin del juicio que cae en el error patolgico.
1) MECANISMO INTERPRETATIVO:
Colocamos en primer lugar al mecanismo interpretativo que en condiciones normales, permite
al individuo la captacin y la comprensin de cuanto observa, tanto en el mundo exterior como en
el interior, participando as en forma principalsima en la elaboracin del pensamiento normal.
La desviacin del juicio, en algunos delirantes, lleva a conclusiones falsas de cosas y hechos
reales, o sea que se realizan falsas interpretaciones. Luego, las interpretaciones delirantes se
originan a partir de un hecho real, no son producto de la imaginacin del enfermo, sino de hechos
modificados o falseados por l mismo.
Cuando el delirio es elaborado por el mecanismo interpretativo, como ocurre con el delirio
interpretativo sistematizado de Seriux y Capgras, al que Kraepelin llam Paranoia, la afectividad
desempea un papel importantsimo. Los hechos son interpretados falsa y defectuosamente por la
interferencia afectiva, es decir que se apartan de la lgica intelectual formal obedeciendo en
cambio, a una lgica afectiva o catatmica.
Creemos oportuno aclarar, que lo afectivo interviene como factor desencadenante inmediato de
la interpretacin delirante, o sea como causa desencadenante del mecanismo de elaboracin del
delirio, pero no como factor etiopatognico, aspecto de la cuestin para el que ya hemos aceptado
la concepcin rgano-dinmica. Lo patolgico orgnico debe ser considerado siempre en primer
trmino, ya sea como terreno premrbido, para determinadas o indeterminadas fragilidades
constitucionales, como por los numerosos factores exgenos y endgenos, txicos, infecciosos,
traumticos, neuroendocrinos, etc., capaces de promover dichas alteraciones orgnicas que
modifican el dinamismo psquico.
As entendida la cuestin, repetimos que cabe a la afectividad desempear un papel
preponderante en el mecanismo psicolgico interpretativo.
Cuando se trata de enfermos en los que la perturbacin orgnica es de escasa intensidad, debido
a que la lesin no llega a provocar gran desmedro y embrutecimiento de la personalidad, se
producen los desarrollos delirantes paranoicos o delirios interpretativos. stos se instalan a partir
del desequilibrio persana-mundo a raz de un shock emocional, ms o menos intenso, frente al
medio que crea un conflicto al individuo. Este conflicto se convierte en el problema ideo-afectivo en
el que el enfermo centraliza una gran parte de su actividad psquica y de su vida toda. A partir del
momento en que se crea el problema ido-afectivo, todo aquello que por algn motivo pueda
relacionarse con l cae dentro de su rbita, siendo aceptado e interpretado a favor de la corriente
afectiva imperante. Exaltacin afectiva que, ocasionada por el impacto emocional, condiciona el
juicio y el raciocinio determinando el contenido patolgico del pensamiento, el cual es elaborado al
margen de la lgica intelectual reemplazada por la lgica afectiva. Bleuler dice al respecto: "esta
superacin de la lgica por los afectos presupone que, en el paranoico, la afectividad tiene que
poseer una fuerza conmutadora demasiado intensa en relacin con la firmeza de las asociaciones
lgicas". O sea que, en estos enfermos, la lgica del pensamiento cae vencida ante el embate de las
vivencias afectivas. sta es una razn ms que apoya el criterio de que, en la patogenia de los delirios
paranoicos, debe reconocerse un aflojamiento de los mecanismos psquicos de enlace entre los
juicios y razonamientos, doblegados por la afectividad, lo que es imposible en una psique
absolutamente normal en la cual prevalece la lgica intelectual.
Al margen del estado patolgico, en condiciones normales y en unas personas ms que en otras,
la afectividad exaltada conduce a la catatimia. Debido a la catatimia los estados emocionales o
sentimentales interfieren la esfera intelectual y, bajo su influjo, las elaboraciones de la mente se
hallan impregnadas por esas vivencias afectivas escapando al vigor crtico intelectual; graves errores
judicativos son su consecuencia. Nos ofrece un ejemplo la exaltacin del cario maternal, a travs
del cual la madre ve en el hijo virtudes y capacidades inexistentes o muy poco apreciables a la vez
que pasa por alto defectos registrables cuando la crtica es correcta.
Entre las interpretaciones endgenas deben ubicarse tambin las que el enfermo realiza a travs
de la evocacin mnemnica. En la afanosa bsqueda de elementos probatorios de sus concepciones
recurre a la evocacin de acontecimientos vividos mucho tiempo antes de la elaboracin del delirio.
Estos acontecimientos que en su poca fueron interpretados correctamente, al ser actualizados
estn sujetos a una interpretacin diferente y errnea.
2) MECANISMO ALUCINATORIO :
Las alucinaciones sensoriales y cenestsicas desempean una parte importantsima en el
mecanismo de los delirios. Entre las alucinaciones sensoriales, las auditivas tienen una intervencin
preponderante en la actividad de los delirios crnicos. Estas alucinaciones, de acuerdo con sus
caractersticas, condicionan el contenido de los delirios as como el estado de nimo de los
enfermos. La mayor parte de las veces las alucinaciones auditivas son desagradables, caracterstica
que determina un humor des-placentero y despierta las concepciones delirantes de perjuicio y de
persecucin.
Otras veces, las menos, las alucinaciones provocan humor placentero y estados agradables,
como ocurre en los delirios msticos y en los estados de beatitud. Con menos frecuencia an se da
el caso de alucinaciones antagnicas; los pacientes oyen voces o palabras agradables por un odo y
desagradables por el otro. Son bastante comunes las alucinaciones cenestsicas a travs de las
cuales nacen ideas delirantes hipocondracas con las que se elabora el "delirio hipocondraco".
Corrientemente la alucinacin no se presenta como nico mecanismo del delirio; suele asociarse
a otros mecanismos de menor jerarqua. Adems, en algunos casos, es posible reconocer en la
alucinacin la causa real o punto de partida de un delirio, es decir que ste es secundario a las interpretaciones que el enfermo hace de sus alucinaciones. As ocurre con el alcoholista que, durante el
episodio txico y a continuacin del mismo, padece alucinaciones auditivas cuyas caractersticas dan
lugar a un delirio persecutorio. En este caso el automatismo de los centros perceptivos, desencadenado por el txico (causa neurolgica), provoca exaltacin afectiva con intensa reaccin
emocional desplacentera; as se cierra un crculo vicioso con una mayor produccin de
alucinaciones, cuyo mecanismo es facilitado por dicho automatismo.
En otros casos, las alucinaciones no participan exactamente como desencadenantes del delirio,
que preexiste a ellas. Se observan delirios crnicos cuya iniciacin se hace por el mecanismo
interpretativo y, slo secundariamente, caen en el mecanismo alucinatorio. En estos casos la
alucinacin, como mecanismo, contribuye al desarrollo y alimento del delirio y es creada por la
exaltacin afectiva que ste desencadena. En definitiva, el mecanismo alucinatorio como productor
del delirio es ms frecuente en los estados agudos, txicos. En las formas crnicas, en cambio, si
bien intervienen en la elaboracin y mantenimiento de la actividad delirante no constituye el factor
determinante de la misma.
En el primer caso cuando, debido a algn factor toxi-infeccioso, traumtico o emocional, se
desencadena el automatismo de los centros perceptivos, la imagen alucinatoria nace de una
representacin mnemnica de la que, secundariamente, el enfermo realiza una interpretacin
siempre falseada que lo conduce al delirio. En el segundo caso, cuando existe un delirio crnico cuya
exaltacin emocional produce, secundariamente, una imagen alucinatoria creada por la imaginacin
no se requiere una interpretacin a posteriori, por cuanto esta ltima es previa a la elaboracin
mental que crea la alucinacin.
En general, todas las alucinaciones dan origen a diversos estados de nimo, placenteros o
desplacenteros, segn sean su naturaleza y sus caractersticas. Por consiguiente, tambin en los
delirios alucinatorios no es dado observar que la afectividad ocupa un lugar de privilegio entre los
factores determinantes de esa afeccin.
3) MECANISMO ILUSORIO :
Se puede hablar de la existencia de un mecanismo ilusorio cuando las ilusiones contribuyen a la
progresin de la actividad delirante. En realidad, la ilusin como mecanismo nico de los delirios, es
poco frecuente. Se observa en algunos casos crnicos con gran exaltacin emocional y en estados
reactivos. La mayor parte de las veces constituye un mecanismo accesorio, y a menudo accidental,
que se acopla a otros mecanismos de mayor trascendencia.
4) MECANISMO IMAGINATIVO:
En el caso del mecanismo imaginativo debe tenerse en cuenta la exaltacin patolgica de la
imaginacin, que conduce al sujeto a la fantasa y al mito.
Se entiende por exaltacin patolgica de la imaginacin a la prdida del equilibrio normal, por
falta de freno, de la actividad imaginativa. Ese freno lo constituye el juicio el cual, normalmente,
critica toda la elaboracin imaginativa, pero desviado por la perturbacin que lo afecta incurre en
graves omisiones que determinan la aceptacin, sin revisin, de todo lo imaginado y como una
realidad que no admite discusin alguna.
Ciertas personalidades son, en condiciones normales, esencialmente imaginativas en sus
elaboraciones mentales. Cuando esta predisposicin existe en personas de una psique vigorosa y
dotada de buena inteligencia, se tendrn mentes de gran capacidad creadora. Cuando esa misma
tendencia imaginativa es propia de personas pobremente dotadas, el mito, la mentira y la fabulacin
fciles son su consecuencia. La exaltacin patolgica de la imaginacin es ms frecuente en este
ltimo tipo de personalidades. La afectividad se encarga, tambin en estos casos, de desencadenar
las imgenes onricas en el tiempo y en el espacio; caracterstica notable que sita a una persona,
por ejemplo, en un lugar preciso y en un determinado momento de su existencia, c) Las imgenes
que construye el pensamiento onrico no se relacionan de acuerdo con la lgica formal que corresponde al mecanismo normal de la asociacin de las ideas. Esta falla de ordenacin lgica
determina que dos o ms imgenes puedan, cuando tienen caracteres comunes, superponerse y
fusionarse en una sola, con la particularidad de que en esa imagen nica se hallan representados
los objetivos que figuran separadamente en cada una de las otras. Cuando el pensamiento onrico,
por ejemplo, fusiona en una imagen la figura de tres personas que tienen un carcter comn, en
dicha imagen nica se hallan representadas las tres personas, d) En el pensamiento onrico las imgenes no guardan una relacin lgica en el espacio y en el tiempo; lo que es, asimismo, determinado
por la falta de un mecanismo asociativo lgico.
De acuerdo con este fenmeno, las superposiciones y las fusiones se producen entre las
fracciones de tiempo y de espacio. sta es la razn por la cual se fusionan en una misma fraccin de
tiempo, las imgenes de personas que no son contemporneas, pertenecientes a pocas diferentes
y alejadas, o la imagen de un individuo aparece en el mismo instante en dos pocas diferentes de
su vida. Otro tanto ocurre con el espacio, fusionando y asignando al mismo lugar a dos cosas
diferentes.
ste es el pensamiento onrico normal o estado de ensueo; debemos considerar ahora el
pensamiento onrico patolgico, que constituye uno de los mecanismos delirantes.
En determinadas condiciones patolgicas el pensamiento de mecanismo onrico normal, se
exacerba en forma extraordinaria, a la vez que adquiere modalidades especiales que sealan su
trnsito al onirismo patolgico.
Debemos considerar fundamentalmente, dos tipos de mecanismos onricos patolgicos: 1) el
que corresponde a los estados agudos o subagudos; 2) el que corresponde a los estados crnicos.
1) Onirismo de los estados patolgicos agudos: Se caracteriza por la exaltacin de la actividad
onrica que aparece estando el enfermo en estado de vigilia, es algo as como un ensoar despierto;
el paciente vive y acta en la vigilia su onirismo patolgico. Esto es lo que corrientemente se conoce
con el nombre de delirio onrico que observamos en los estados confusionales: txicos, infecciosos,
traumticos, shocks emocionales, etc.
Los caracteres fundamentales que dan forma al delirio onrico y lo separan del pensamiento
onrico normal son los siguientes:
1) Graves perturbaciones de la sensopercepcin. En primer lugar se destaca la imperfecta
visualizacin del mundo exterior debido a la torpeza del sensorio, lo que da lugar a numerosas
ilusiones que deforman la realidad objetiva. Las ilusiones abundan tambin en los otros campos
sensoriales, especialmente en el del odo y de la cenestesia.
Asimismo se encuentra dificultada la apreciacin del propio mundo psicolgico; las
elaboraciones mentales aparecen muy entorpecidas, son sensibles las perturbaciones en el campo
de la memoria, que evoca una la fantasa del enfermo, el cual elabora su delirio siguiendo las
corrientes afectivas y los deseos que prevalecen en su psique.
5) MECANISMO INTUITIVO:
Las intuiciones constituyen, en este caso, el material empleado por la actividad delirante.
Sabemos que, como resultado de una elaboracin subconsciente, la intuicin es de aparicin ms o
menos sbita y sorpresiva. Sometida, en condiciones normales, al examen crtico que la aceptar o
no como una verdad, escapa a esa fiscalizacin cuando la desviacin del juicio desata la actividad
delirante; ya no se ejerce entonces una discriminacin lgica y todo lo que es intuido por el enfermo
pasa a integrar, debido a ese mecanismo imperfecto, el contenido patolgico del pensamiento.
El hecho de que las intuiciones sean aceptadas sin reservas como verdades indica que el vigor
psquico del enfermo est en dficit, desde el momento que este mecanismo elaborativo escapa a
las normas lgicas del pensamiento humano el cual, mediante sus juicios y razonamientos, debe
efectuar la comprensin interpretativa de todas las cosas.
6) MECANISMO SUGESTIVO:
El mecanismo sugestivo de los delirios consiste en la elaboracin con-fabulatoria realizada por el
enfermo por simple sugerencia o insinuacin. Esto requiere la existencia de una psique insuficiente
o en franco deterioro, puesto que es harto sabido que slo son sugestionables los insuficientes y los
debilitados.
7) MECANISMO ONRICO:
El mecanismo onrico es uno de los ms importantes de cuantos intervienen en la elaboracin
de los delirios.
Las personas normales, durante el sueo, tienen una actividad psquica diferente de la del estado
de vigilia, lo que se conoce con el nombre de estado de ensueo o pensamiento onrico. Esta forma
de pensamiento, elaborada durante el sueo fisiolgico, es normal y su contenido procede, la
generalidad de las veces, de los hechos y acontecimientos vivenciados durante el estado de vigilia
en cualquier poca del acontecer del individuo, y encauzados comnmente a favor de corrientes
afectivas alimentadas por las tendencias, inclinaciones y temores que prevalecen en l. Adems, el
pensamiento onrico posee un contenido de imgenes concretas, ya sean de origen mnemnico o
imaginativo (fantstico); nunca es de contenido abstracto como el de la vigilia, por el contrario, est
integrado por una serie interminable de imgenes, vale decir que es un pensamiento por imgenes.
Estas imgenes tienen caractersticas particulares que les confieren una perfecta individualizacin;
tales como: a) Cualquiera sea su origen, por creacin fantstica o por evocacin mnemnica, las
imgenes adquieren en el ensueo tal intensidad de representacin y realismo que el juicio, privado
del control cortical, las acepta como ciertas, b) La ubicacin de infinidad de imgenes deformadas y
realiza falsos reconocimientos (ilusiones de la memoria).
Son muy frecuentes las alucinaciones visuales, auditivas y cenestsicas. Las primeras,
especialmente importantes por lo numerosas, son de gran nitidez, de una rapidsima sucesin de
carcter cinematogrfico. El predominio del campo sensorial visual en el onirismo patolgico es
extraordinario, sobre todo en los casos de trastornos txicos que producen a menudo el fenmeno
llamado sinestesia; sta consiste en una interrelacin entre los fenmenos perceptivos de la que
resulta una trasposicin visual de otros estmulos sensoriales, especialmente los cenestsicos y
tctiles.
Debe destacarse el carcter caleidoscpico de las alucinaciones visuales, de variable escenografa
y gran vivacidad y colorido.
Las manifestaciones sensoperceptivas, especialmente las visuales del estado ilusorio y
alucinatorio en relacin con la captacin del mundo externo, establecen una diferencia bien clara
entre la actividad onrica patolgica y la normal, ya que en esta ltima no existe la percepcin extena
real, puesto que el individuo est durmiendo, mientras que en la primera est en estado de vigilia.
explicarlo mejor diramos que deja de haber coincidencia entre las imgenes que se forman en la
conciencia por la captacin sensorial y las que responden a la evocacin mnemnica que debe hacer
el reconocimiento de las anteriores.
Esta falta de correspondencia entre las imgenes externas e internas, expresa la ruptura del
equilibrio entre los dos mundos o, como lo hemos expresado anteriormente, del equilibrio
"persona-mundo". El individuo, anonadado por la confusin de imgenes, necesita un tiempo ms
o menos largo para efectuar la elaboracin de nuevas significaciones, desde el momento que el
mundo exterior por l conocido se transforma y adquiere nuevas caractersticas a instancias de la
imaginacin que favorece la percepcin delirante.
El mecanismo onrico de los delirios crnicos no surge pues con toda su amplitud, no se objetiva
ni se proyecta por alucinaciones y acciones diversas, sino que sus manifestaciones son nicamente
subjetivas, pasando inadvertidas hasta tanto el enfermo no las exprese. Por el contrario el
mecanismo onrico del delirio agudo, adems de las numerosas manifestaciones subjetivas, se
objetiva ampliamente ya que el enfermo vive y acta el delirio alimentado por las numerosas
alucinaciones.
El mecanismo onrico del delirio crnico hace que el enfermo proyecte sus inquietudes, sus
dudas, sus presentimientos y su desconfianza en las cosas y en las personas del mundo que lo rodea.
Todo este proceso transcurre reservada y ocultamente, sin revelaciones mientras dura el perodo
de comienzo, es decir, en tanto la afeccin persiste como vivencias delirantes primarias. En cuanto
a estas ltimas pasan a ser percepciones delirantes y el delirio se instala, surgen las falsas
interpretaciones por las nuevas significaciones elaboradas, y la actividad patolgica se exterioriza
abiertamente. A partir de ese momento se suceden las interpretaciones delirantes que terminan
dando forma definitiva al delirio.
observa en los delirios sistematizados se hace siguiendo un plan tendencioso, vigoroso y de una
coherencia perfecta, con un orden y una prolijidad notorios. Estas caractersticas dejan entrever que
la trabazn del delirio, es slida, inalterable y elaborada a expensas de un procedimiento inductivodeductivo tendencioso, claro y minucioso y verosmil. En los delirios bien sistematizados existe
siempre un razonamiento exuberante, motivo por el cual se dice que los enfermos padecen de
locura razonante.
La actividad delirante, con un sistema de slida organizacin y cimentado en un vigoroso
razonamiento, se caracteriza especialmente por su gran claridad y sus visos de verosimilitud, al
extremo que a menudo pueden hacer pensar en la realidad de las concepciones o hacer abrigar
dudas, hasta tanto no sea posible captar el error patolgico a travs de las falsas interpretaciones.
1) CLASIFICACIN FRANCESA:
La clasificacin francesa ordena los delirios teniendo en cuenta los siguientes elementos de
juicio:
a) La existencia o no existencia de una tara mrbida hereditaria.
b) Estructura del delirio, que dar el grado de sistematizacin o de polimorfismo.
c) La existencia o no existencia de alucinaciones.
d) La evolucin de la enfermedad.
Considerando el factor hereditario la clasificacin francesa establece dos grandes grupos de
delirios:
1) Delirios de los normalmente constituidos: el estudio de la personalidad revela que no existe
tara mrbida y, por consiguiente, que no se puede pensar en la presencia de predisposiciones
constitucionales. En este grupo se incluye un solo delirio que, por estructura, es sistematizado con
alucinaciones y, por su evolucin, es crnico y progresivo. Se trata del delirio sistematizado,
alucinatorio, progresivo de Magnan.
Delirios
En
los
desarmnicos
o degenerados
hereditarios
Sistematizados
En
los
normalmente
constituidos
Sin
alucinaciones
Interpretativo
Seriux
Capgras
De
reivindicacin
Pasionales de Clerambault
De
imaginacin
Agudos
Con
alucinaciones
Polimorfos
Crnicos
Dupr y Logre
Delirio alucinatorio agudo
Alucinatorio
crnico
Magelmana
fantstica
Delirios
paranicos
Crnicos
constitucionales
Delirios
parafrnicos
Delirios
paranoides
Delirios
Agudos
Sistematizados,
interpretativos,
sin
alucinaciones, no dementizan.
Polimorfos, alucinatorios, varios mecanismos
psicolgicos, megalomana, no dementizan
pero hay mayor defecto.
Inconexos, sin sistematizacin,
incoherentes, dementizan.
absurdos,
Txicos
Infecciosos
Traumticos
Reactivos
Dbiles mentales.
Personalidades psicopticas
3) NUESTRA CLASIFICACIN:
Dada la situacin anrquica creada en clnica cuando se busca la ordenacin de los delirios en
una clasificacin, pretendemos aportar un poco de luz estableciendo un planteo que permita una
fcil orientacin. Para ello nos atenemos a un enfoque "nosogrfico". Pensamos que es mucho ms
til individualizar a los delirios por sus caracteres semiolgicos y clnicos, subestimando la
"nomenclatura"; en otras palabras, importa ms "saber como es" un delirio, que "saber como se
llama".
Consecuentes con este criterio, utilizamos como elementos de juicio para clasificar a los delirios,
los que exponemos a continuacin en el siguiente orden:
1) La evolucin.
2) La estructura.
3) Los mecanismos.
4) Tipos de ideas delirantes.
5) Grado de verosimilitud.
6) Grado de deterioro de la personalidad.
7) Edad del comienzo del delirio.
Con este planteo nosogrfico procedemos a la ordenacin de los delirios.
Teniendo en cuenta la evolucin, establecemos la primera divisin en dos grandes grupos:
delirios agudos y delirios crnicos.
DELIRIOS AGUDOS:
Con un criterio etiopatognico dividimos a los delirios agudos en "sintomticos" y "reactivos".
1) Delirios agudos sintomticos:
Son los delirios de los estados "txicos", "infecciosos", "traumticos" y "tumorales". Se instalan
por el mecanismo onrico y son patrimonio de la confusin mental.
2) Delirios agudos reactivos:
En este grupo no se produce confusin mental. Comprenden dos sub-grupos:
a) Delirios de los dbiles mentales: Son de estructura polimorfa y de mecanismo interpretativo,
alucinatorio e imaginativo. En la clasificacin francesa se los denomina: bouffe delirante de los
degenerados.
b) Delirios de las personalidades psicopticas: Son de estructura polimorfa y de mecanismo
imaginativo, con grandes fabulaciones, mitomana, como ocurre en los histricos por ejemplo. En la
clasificacin alemana se los llama: reacciones psicgenas de forma delirante.
DELIRIOS CRNICOS:
Con respecto a este grupo, nuestro criterio est en concordancia con la corriente moderna que
tiende a la eliminacin de los delirios parafrnicos, considerando que se confunden con el grupo
nico de los delirios paranoides. En efecto, resulta difcil la ubicacin de los delirios en los cuadros
de configuracin rgida y terminante que establece la clasificacin de Kraepelin, cuando, por otra
parte, la clnica demuestra lo contrario, presentando entidades que, por sus manifestaciones
semiolgicas, no encajan en ninguno de los casilleros de la nomenclatura alemana, pareciendo
fluctuar entre dos o ms de ellos.
Teniendo en cuenta la estructura dividimos a los delirios crnicos en tres grupos:
1) Delirios bien sistematizados.
2) Delirios mal sistematizados.
3) Delirios polimorfos.
1) Delirios bien sistematizados:
Son delirios que muestran una intensa sistematizacin. Son elaborados por el mecanismo
intrepretativo, en base a un razonamiento inductivo-deductivo, tendencioso y muy vigoroso.
Producen muy escaso desmedro de la personalidad que no llega a demenciarse; slo se observa el
defecto estructural de la personalidad psicoptica, ms el dao que determina el desarrollo
delirante endgeno.
Kraepelin, en su clasificacin los denomina paranoias, cuyas formas puras son muy difciles de
hallar; algunos autores las consideran excepcionales. Para la clasificacin francesa constituyen los
delirios sistematizados interpretativos de Seriux y Capgrs.
2) Delirios mal sistematizados:
Son delirios que, si bien muestran una estructura sistematizada, ella es de escasa solidez, de
pobre organizacin, sin el vigor de un razonamiento inductivo-deductivo. En su comienzo, se
elaboran por el mecanismo interpretativo, pero despus de un tiempo variable se agregan otros
mecanismos, especialmente el alucinatorio y el imaginativo; a la vez que, al contenido persecutorio
se agrega otro de ideas megalmanas. En definitiva, son delirios que mantienen cierto grado de
sistematizacin, pero que por las ideas y los mecanismos, esbozan el comienzo del polimorfismo.
Antes de continuar aclaramos que en esta reagrupacin de los delirios se mantiene un criterio
muy amplio, ya que dentro de los marcos que deslindan los diferentes grupos, se admiten
numerosas variantes para cada caso, pues de lo contrario, todo intento de clasificacin sera poco
menos que imposible. As se pueden encasillar numerosos delirios crnicos que deberan
permanecer al margen de toda clasificacin, ya que por sus caracteres semiolgicos pueden
pertenecer a diferentes grupos. Se tendrn en cuenta los rasgos ms sobresalientes, especialmente
de la estructura y de los mecanismos de cada delirio que se deba estudiar. Tomamos por caso al
delirio que Kraepelin llam parafrenia fabulatoria, considerada de mecanismo preferentemente
imaginativo, destacndose que son delirios pa-rafrnicos sin alucinaciones. Sin embargo, nuestra
experiencia nos obliga a afirmar que existen delirios totalmente coincidentes con dichas parafrenias, excepto de que tienen numerosas alucinaciones, que juegan importante papel en las fbulas
creadas por el enfermo.
Entre los delirios mal sistematizados que siempre trasuntan un mayor deterioro de la
personalidad, incluimos dos grupos de delirios.
a) Un grupo que al comienzo muestra regular sistematizacin, de mecanismo interpretativo y
contenido persecutorio; ms tarde se agrega el mecanismo alucinatorio e ideas megalmanas,
entrando, por ese camino, al polimorfismo y a la inverosimilitud. Dentro de este grupo tienen cabida
los delirios que Kraepelin llam parafrenias sistemticas, as como loa que la clasificacin francesa
llama delirios sistematizados alucinatorios crnicos, y an el delirio alucinatcfrio, crnico, progresivo
de Magnan
b) El otro grupo lo forman los delirios de sistematizacin ms laxa, menos vigorosa, de
mecanismo imaginativo y de tema al comienzo persecutorio, pero que pronto es matizado con ideas
megalmanas, que se confunden con los contenidos persecutorios cayendo, desde ese momento,
en el polimorfismo y en la inverosimilitud. Integran este grupo las parafrenias fabulatorias de
Kraepelin; as como los delirios que Dupr y Logre denominaron delirios sistematizados
imaginativos, especialmente en el perodo de comienzo, antes de la inverosimilitud grosera y la
megalomana absurda.
3) Delirios polimorfos:
Las caractersticas fundamentales de estos delirios son el gran polimorfismo y la marcada
inverosimilitud, denotando el grave deterioro de la personalidad que puede llegar hasta el total
embrutecimiento y desintegracin. Ese deterioro psicolgico de la personalidad es de tal notoriedad
que, junto a la actividad delirante, pasa a ocupar el primer plano en el orden semiolgico y clnico
de la enfermedad. La gravedad de esta manifestacin que pone en evidencia la destruccin de la
psique, ha dado origen a la corriente actual promovida por Bleuler, considerando a todos los delirios
polimorfos incluyendo las parafrenias de Kraepelin, como delirios esquizofrnicos lo mismo que los
delirios que dicho psiquiatra llam paranoides.
Se objetar que las parafrenias no llevan a la total desintegracin de la personalidad como los
delirios paranoides de la demencia precoz de Kraepelin. Sin embargo, no se puede negar el grave
deterioro psquico de las parafrenias a travs de la evolucin. La explicacin del fenmeno est en
que la intensidad de dicho deterioro depende, especialmente, del vigor estructural de la
personalidad psicolgica, as como del grado de madurez psquica alcanzado cuando se produce la
enfermedad. Consideramos que la edad del enfermo en el comienzo del delirio, es el factor de
mayor incidencia entre los que participan en la destruccin de la personalidad. Por esta razn
establecemos dos grupos de delirios polimorfos: los de la edad adulta, cuando se inician despus de
los 25 aos, y los de la edad juvenil, que se inician antes de los 25 aos.
DELIRIOS
Agudos
Por su "evolucin"
Crnicos
Sistematizados
Por su "estructura"
Polimorfos
Por su "mecanismo"
Interpretativo, alucinatorio,
ilusorio, imaginativo, intuitivo, sugestivo
onrico
Por el tipo de "ideas"
Persecutoria, megalmanas, erticas, msticas, reivindicatorias, etc.
Por el grado de "verosimilitud"
Inverosmiles
Verosmiles
Por el grado de "deterioro de la
personalidad"
De la edad juvenil
Agudos
Delirios
Con confusin
mental
Sin confusin
mental
Bien
sistematizados
Mal
sistematizados
Polimorfos
Crnicos
De la
edad
adulta
De la
edad
juvenil
RESUMEN
SNDROME DELIRANTE
Generalidades
Etiopatogenia
Nosografa
Nosologa
Mecanismo
interpretativo
Mecanismo
alucinatorio
Mecanismo
psicolgicos de los
delirios
Mecanismos
psicolgicos
de
los
delirios
Mecanismo
ilusorio
Mecanismo
imaginativo
Mecanismo
intuitivo
Mecanismo
sugestivo
Mecanismo
onrico
Sistematizados
o uniformes
Estructura
de
los
delirios
Polimorfos
difusos
Ensoar
despierto:
"delirio
onrico.
Alucinaciones visuales, auditivas y cenestsicas.
Gran exaltacin emocional.
CAPTULO X
DELIRIOS CRNICOS
En este captulo encaramos el estudio, en particular, de las diferentes formas de delirios crnicos
que se establecen en las clasificaciones. Aclaramos que nos referimos con exclusividad a los delirios
crnicos puesto que ellos constituyen la verdadera enfermedad delirante, que no puede confundirse
con los llamados delirios agudos que, en sus formas sintomticas y reactivas, no hacen ms que
expresar otros estados patolgicos psicosomticos y de la personalidad.
feliz de los deseos del enfermo; y en los delirios msticos, cuando se sienten influenciados por las
fuerzas del mal.
Adems del tema de todo delirio paranoico existe un tinte megalmano ms o menos marcada,
megalomana que tiene su punto de partida en los componentes constitucionales de la
personalidad: sobrevaloracin y orgullo, que encierran los grmenes de aqulla. Esto nos lleva a
pensar, que aun en la paranoia, existe en potencia la tendencia al polimorfismo, lo que se manifiesta
por la persecucin y la megalomana de su tema como elementos bsicos, ms el agregado de otros
matices como el ertico, celoso, etc. De all muestra creencia de que la sistematizacin slo se
mantiene a expensas de un gran vigor psquico en una personalidad de recia contextura, con muy
leve defecto por una lesin orgnica de escasa intensidad.
Por lo tanto, mientras la lesin no llega a provocar graves destrucciones y defectos psquicos, el
delirio se mantiene como encapsulado dentro de los lmites de lo verosmil y de lo probable, porque
forma el contenido de un pensamiento elaborado por un razonamiento que sigua los cauces
normales, pero fuera de la lgica intelectual formal, que es anulada por una lgica afectiva
exacerbada por el tema delirante. La afectividad desbordada estimula la actividad razonante, en
base a interpretaciones falsas o desviadas por las desmedidas reacciones emocionales, que
conducen a la creacin de significaciones distintas de las verdades por la ruptura del equilibrio
normal entre el yo y el mundo.
Es as como se elabora toda la trama de la novela delirante, en base al problema ideo-afectivo
que hace vivir al enfermo un mundo ficticio, pero con tal realismo que nada puede sustraerlo a la
situacin por l creada, y que se convierte en el drama de su vida. El delirante entabla una lucha
permanente contra supuestos enemigos, de los que trata de precaverse, pues- tiene la certeza de
que lo combaten solapadamente. As es como forja proyectos y planes con las ms diversas e
intrincadas tramas, pero manteniendo invariable el tema central, base y alimento constante que
hace posible la perduracin y evolucin del delirio,
5) Paranoia y afectividad: Nos resistimos a aceptar que la paranoia sea un "delirio lgico" como
comnmente se afirma, desde el momento que todas las deducciones e interpretaciones que
intervienen para su estructuracin son elaboraciones falseadas que modifican la realidad, producto
de un juicio perturbado y desviado por la afectividad.
Este solo enunciado nos habla de una afectividad patolgica, cuantitativamente exacerbada en
forma intensa y en el sentido sealado por el tema. La carga afectiva, movilizada por el impacto
creador del problema ideo-afectivo, confiere a este ltimo estabilizacin, fijeza y permanencia en la
psique. Esto produce la superacin de la lgica intelectual por la. corrientes afectivas, en todo lo
que compete al tema del delirio. Es sta una razn ms que nos confirma y nos permite afirmar que,
tanto el delirio paranoico como cualquier otro delirio, no pueden ser considerados lgicos por muy
verosmiles que parezcan. En efecto, la lgica palidece y se esfuma en cuanto la afectividad interfiere
el juicio, pues esa perturbacin lleva al error y al falseamiento de la verdad. Todo falseamiento de
la verdad no condice con la lgica, desde que la misma consiste en la forma de razonamiento
intelectual que lleva al conocimiento cientfico siendo, por ende, la ciencia de la verdad.
Cuando decimos que el juicio desviado falsea la verdad, el razonamiento que la elabora deja de
ser lgico para convertirse en absurdo, es decir, lo opuesto a la verdad. Luego, la paranoia, delirio
razonador por excelencia, es elaborado por un razonamiento absurdo, desde el momento que no
es veraz. El delirio paranoico es, la mayor parte de las veces, verosmil, o sea que no slo tiene
apariencia de verdad sino que puede ser tenido por cierto y ser credo, pero esa simple apariencia
no justifica el rtulo de "delirio lgico".
En definitiva, la paranoia es un delirio absurdo pero verosmil; se diferencia claramente de los
mal sistematizados y de los delirios paranoides porque en stos, a lo absurdo se agrega lo
inverosmil, es decir que no tienen ninguna apariencia de verdad; se caracterizan por lo
extravagante, lo dislocado, lo irregular y lo grotesco." Son delirios absurdos e inverosmiles.
Llegamos, de este modo, a la conclusin de que no existen delirios lgicos, todos son absurdos,
inclusive la paranoia de la cual slo podemos decir que encierra verosimilitud, de la que carecen los
restantes delirios. De acuerdo con lo dicho, la afectividad juega un papel preponderante puesto que
mantiene al juicio y a la razn alejados de la lgica formal y sometidos en sus elaboraciones, al influjo
de una lgica afectiva, que en realidad no es tal por cuanto es falsa y absurda.
En general el humor de los paranoicos es desplacentero; no puede ser de otra manera dadas sus
convicciones sobre los perjuicios y las persecuciones. Por eso, las emociones primarias de miedo y
de clera alimentan constantemente el fondo afectivo del enfermo, que se preocupa y desasosiega
al par que se intensifica su delirio.
6) Paranoia y defecto psquico: Es corriente or decir que la paranoia, en su evolucin, no conduce
a la demencia. No negamos la veracidad de esta aseveracin, pero insistimos en que la falta de
dementizacin no debe descartar la existencia de defecto psquico.
Se insiste en la falta de dementizacin, basndose en que estos delirios mantienen el vigor de su
actividad durante toda su evolucin que, a menudo, abarca muchos aos, al cabo de los cuales suele
hallarse un empobrecimiento de las interpretaciones y de la actividad porque el delirio envejece
junto con el individuo, que se desmentiza ms o menos tempranamente segn su contextura
orgnica y su edad. Visto el problema desde este ngulo, existe acuerdo en afirmar que la paranoia
no es una afeccin dementizante.
El aspecto cambia cuando se enfoca el problema considerando que la paranoia es, como todo
delirio, resultado de un defecto en la estructuracin de la personalidad.
Dicho defecto puede existir con anterioridad al delirio, porque nace con el individuo que
ostentar, en este caso, la bien caracterizada personalidad psicoptica que se acostumbra llamar
premorbosa, cuando en realidad ya es una personalidad mrbida o defectuosa. A este defecto
estructural de la personalidad se agrega la agresin orgnica que provoca el factor desencadenante
del delirio. La lesin de ataque puede ser de muy diversa intensidad, de lo que resultar un defecto
psquico variable y en directa dependencia de los dos factores citados. Otro factor importante a
tener en cuenta es la edad del individuo en el momento en que se produce la agresin.
La mayor parte de las veces la paranoia se instala en una personalidad psicoptica fuertemente
mrbida, en la que la lesin de ataque se produce en la edad adulta cuando ya el individuo alcanz
la madurez psquica. El delirio se desarrolla entonces en un sujeto de vigorosa contextura orgnica,
a pesar del defecto constitucional, a raz de una lesin desencadenante de escasa intensidad, lo que
permite el mantenimiento del delirio con un alto nivel de integridad psquica. Por esta razn es que
en ningn momento de la evolucin de la enfermedad es posible hallar una real debilitacin psquica, lo que confirma el concepto de que la paranoia, no dementiza y a lo que nosotros agregamos:
a pesar del defecto psquica, que indica un ligero deterioro.
Conclusiones
Los caracteres ms notables de la paranoia, expuestos a travs de este estudio que precede son:
1) estructura sistematizada; 2) mecanismo interpretativo, sin alucinaciones; 3) origen
constitucional y de desarrollo endgeno; 4) vigoroso razonamiento (locura razonante) ; 5)
problema ideo-afectivo, de contenido persecutorio; 6) de intensa carga afectiva estabilizada; 7)
sin dementizacin, aunque con defecto psquico.
El juicio, desviado, presenta las caractersticas que hemos expuesto al considerar el sndrome
delirante en conjunto. Esta perturbacin, en la paranoia, slo alcanza a aquellos motivos que se
hallan involucrados en el delirio que, como dijimos, constituye un vigoroso sistema razonante. Fuera
del tema la elaboracin del juicio es normal. Esquirol llam a estos delirios: monomanas.
El pensamiento tiene un curso normal a pesar de su contenido patolgico delirante, contenido
que, hbilmente indagado, se consigue hacer exponer ampliamente al enfermo, muchas veces
venciendo una fuerte reticencia. En todos los casos en que la persecucin constituye el fondo del
delirio, como sucede en las paranoias, conviene ajustar el interrogatorio al cuestionario clsico
establecido por Sglas, a saber:
1) Qu?; Qu le sucede?; Qu es lo que ocurre?; tratando de que el enfermo exponga sus
quejas, los perjuicios y persecuciones de que se cree objeto, sus celos, etc., con lo que se conocer
el tipo de delirio y la forma de persecucin que padece.
2) Cundo?: Que puede ser desde cundo? Esta pregunta encierra el propsito de indagar la
poca de iniciacin de las molestias, desde cundo el paciente advirti que lo molestaban y lo
perseguan.
3) Quin o Quines?: Interrogacin para averiguar a qu personas hace responsables de sus
molestias. El paciente, a veces, seala firmemente y da nombres de determinadas personas; otras,
manifiesta inseguridad y dudas de quines son sus perseguidores.
4) Cmo?; La respuesta pondr en evidencia de qu manera se le persigue y cules son los
procedimientos empleados por sus supuestos enemigos. Asimismo revelar cmo percibe esas
molestias, ndice, en parte, del mecanismo del delirio.
5) Por qu?; Indagacin acerca de las causas de la persecucin de que es vctima; cul es la
finalidad buscada por sus enemigos, motivos polticos, sociales, laborales, etc., que los guan.
6) Entonces?: Tras esta ltima pregunta se conocer la actitud que el enfermo piensa adoptar
con respecto de sus enemigos, expectante, defensiva o agresiva, segn las circunstancias.
5) MEMORIA:
La memoria permanece normal. Es posible, en algunos casos, observar hipermnesia debido, en
primer lugar, a la fijacin de todos los detalles que puedan ser tiles al paciente para corroborar sus
afirmaciones y, por otra parte, a que se reavive la evocacin de los recuerdos por obra de la
exaltacin afectiva. Con el auxilio de la memoria de evocacin busca entre sus recuerdos y todo
hecho registrado al que antes, tal vez, no le confera importancia, es actualizado y vinculado al tema
del delirio.
6) AFECTIVIDAD:
El tono afectivo del enfermo se halla en relacin con el contenido del delirio, segn sea
persecutorio, celoso, ertico, etc., pero siempre prevalece el humor desplacentero por el fondo
persecutorio y de perjuicio. No se modifican los conceptos ticos, morales y religiosos.
Existe siempre un vivo sentimiento de orgullo y sobrevaloracin; el paciente adopta aires de
suficiencia y porte arrogante, porque se siente persona superior al comn de sus semejantes. La
desconfianza, mezcla de temor y de rencor, de susceptibilidad y de sospecha, es un sentimiento
frecuente que se origina en la insatisfaccin producida por la reaccin del ambiente contra sus
concepciones delirantes. Adems hay fcil irritabilidad consecuencia de una marcada emocin de
clera, la cual surge a raz de los fracasos y supuestas persecuciones que atribuye a la malquerencia
de cuantos le rodean.
7) ACTIVIDAD:
La actividad, en las paranoias, es generalmente normal y, por otra parte, condicionada por el
delirio: El lenguaje oral es correcto; en ocasiones, medido y preciso, en otras, frondoso, pero
siempre de gran prolijidad. El lenguaje escrito tambin revela correccin, dependiendo su riqueza'
del nivel mental y cultural del sujeto.
No son raros los enfermos que, una vez internados, se niegan a exponer sus concepciones
delirantes. A menudo tratan de disimularlas, ya sea porque en esa forma creen poder recobrar su
libertad, o porque piensan que hablando pueden comprometerse. En ambos casos se hacen
reticentes y silencian sus concepciones.
El punto de partida seala el comienzo de las falsas interpretaciones y el enfermo, que vuelca
toda su actividad en procura de una reparacin a la injusticia, se aferra en lo sucesivo tenazmente a
la posicin adoptada.
Como ya lo hemos expresado, la carga afectiva es tan intensa y persistente que alcanza al estado
pasional; una gran excitacin se revela a travs de todas las expresiones del enfermo que se
manifiesta, casi de continuo, como presa de una exaltacin manaca que le incita a defender su
causa con gran vehemencia.
La paranoia querellante o pleitista evoluciona efectuando remisiones y exacerbaciones en forma
de brotes de excitacin, durante los cuales recrudecen sus amenazas e insistentes reclamaciones.
Son variedades de estos delirios con caracteres particulares: a) Delirios de desposesin:
caracterstico de personas que buscan ser reivindicadas por la expropiacin de sus bienes, b)
Sinistrosis: se observa en obreros que han sufrido accidentes de trabajo y se creen mal
indemnizados.
3) Paranoia de celos: Es lo que los franceses llaman: delirio interpretativo de celos. El celoso
interpreta falsamente los detalles ms insignificantes relaciones con su cnyuge y, por lo tanto, con
su problema; un gesto o una actitud, el estado de nimo, la expresin del rostro, una palabra no
intencionada, todo alude a su honor ultrajado y llega hasta a dudar de la legitimidad de sus hijos.
Los celosos son, por sus reacciones, delirantes muy peligrosos.
4) Paranoia ertica: Es el delirio interpretativo ertico de la clasificacin francesa. Un amor
puramente platnico o sensual no correspondido, por rechazo o por diversas causas que se oponen
a su realizacin, da origen a las falsas interpretaciones y a las concepciones delirantes. Los ms
mnimos detalles, expresiones o actos de la persona amada son interpretados en el sentido del
delirio.
5) Paranoia mstica: De contenido religioso, es el delirio interpretativo mstico de los franceses.
El enfermo que se cree un elegido o un enviado, realiza una serie de interpretaciones siguiendo esa
orientacin. Esta forma de paranoia presenta la caracterstica particular de las alucinaciones visuales
que reproducen imgenes religiosas; en ocasiones hay tambin alucinaciones auditivas. En realidad
no se trata de verdaderas alucinaciones, sino de alucinaciones psquicas debidas al profundo
misticismo que transporta a estos enfermos a un verdadero estado de ensueo; por eso Regs habla
de alucinaciones onricas.
6) Paranoia hipocondraca: Es el delirio interpretativo hipocondraco de la clasificacin francesa,
delirio sistematizado cuyas falsas interpretaciones tienen su punto de partida en sensaciones
cenestsicas reales.
Las ideas hipocondracas a las que se agregan ideas persecutorias y de reivindicacin forman la
trama. El mdico, con frecuencia vctima expiatoria de los padecimientos del delirante
hipocondraco es, la ms de las veces, el nico sealado por el enfermo como responsable de sus
males. Con cierta predileccin los trastornos hipocondracos son referidos al aparato gnitourinario. Estos delirantes hipocondracos perseguidos que a su tiempo se convierten en
perseguidores, se distinguen claramente de los delirantes hipocondracos melanclicos. En estos
ltimos aun cuando el mecanismo del delirio es interpretativo, el grado de sistematizacin es ms
pobre y, sobre todo, es un delirio de autoculpabilidad y de autoacusacin. En efecto, nunca
responsabiliza a otros por sus padecimientos, ni aun en el caso de los llamados melanclicos
perseguidos que a sus ideas hipocondracas aaden algunas persecutorias.
Estos enfermos se sienten perseguidos porque se consideran culpables de hechos y situaciones
pasadas y vctimas de sus propias culpas; por eso justifican plenamente las penurias y persecuciones
a que se ven sometidos.
Insistimos en que las interpretaciones que constituyen el mecanismo de este tipo de delirio
nacen de los errores del juicio en la apreciacin de manifestaciones cenestsicas reales, a las que el
razonamiento patolgico se encarga de asignar significaciones absurdas. Debe evitarse la posible
confusin entre las interpretaciones hipocondracas y las alucinaciones cenestsicas de algunos
hipocondracos, dado que es fcil confundir una alucinacin cenestsica con una ilusin de la misma
ndole; estas ltimas, que son producto de la imaginacin del enfermo, pueden confundirse tambin
con las falsas interpretaciones, que son producto de un razonamiento absurdo.
El delirio que estudiamos, como ya se ha dicho, no tiene mecanismo alucinatorio sino tan slo
interpretativo; debemos evitar confusiones con otros estados delirantes hipocondracos de
mecanismo alucinatorio.
Tratamiento
Hasta el momento actual, el tratamiento de las paranoias consiste en el aislamiento del paciente
debido a su peligrosidad, y una vez recluidos se ensaya la laborterapia. Cuando el enfermo no se
opone terminantemente a trabajar, este tratamiento obra en forma paliativa y con l se logra que
se despreocupe en parte de su problema.
En los casos de mucha excitacin es necesario recurrir a la medicacin sedante. Como,
generalmente, es difcil lograr que ingiera medicamentos pues reacciona inmediatamente en
sentido contrario por temor a que se lo perjudique, se emplea la medicacin inyectable. Se usa con
xito el somnifene, que se inyecta por va intramuscular o endovenosa segn cual sea el apremio de
las circunstancias.
Otro recurso teraputico de accin inmediata para sedar al enfermo consiste en la aplicacin de
uno o dos electroshocks.
El Dr. Mario A. Sbarbi, de la Ctedra de Clnica Psiquitrica, perconiza el empleo de electroshocks
en forma intensiva y una forma especial de psicoterapia que consiste, a grandes rasgos, en lo
siguiente:
1) Se provoca en el enfermo el estado de confusin mental mediante la aplicacin de
electroshocks en forma intensiva, hasta efectuar una serie de 18 a 20, y en algunos casos ms, de
acuerdo con el tiempo que pueda tardarse en producirse ese estado. Es necesario que la confusin
sea pro* funda, con desorientacin global del enfermo hasta perder la nocin de su propia
personalidad. A este fin se practican durante los cuatro primeros das tres electroshocks diarios, dos
por la maana, con una hora de intervalo, y uno por la tarde. Despus se contina con dos
aplicaciones diarias hasta completar la serie, lo que se lograr al cumplirse la semana de iniciado el
tratamiento.
2) Una vez suspendidos los electroshocks la confusin contina en aumento durante dos o tres
das. La obnubilacin comienza a ceder en forma paulatina al cabo de una semana recobrando poco
a poco la lucidez mental.
3) Durante el tiempo que dura la confusin mental ser necesario vigilar y mantener el estado
general del enfermo. Suero glucosado hipertnico y vitamina C endovenosa y extracto heptico
diarios. Debe atenderse y vigilarse la alimentacin.
4) Cuando el enfermo comienza a recobrar su lucidez, debe iniciarse la accin ms efectiva por
parte del mdico. Consiste en la psicoterapia intensiva en busca de la reeducacin del sujeto. Por
este procedimiento el mdico, con su teraputica psquica, puede incidir, de acuerdo con la
conveniencia de cada caso y a la capacidad de comprensin de cada uno, en forma directa o
indirecta sobre la causa de la perturbacin. En algunos casos, como ocurre en los delirios celotpicos,
conviene no recordar al enfermo algunos episodios que puedan vincularse al delirio. La psicoterapia
debe ajustarse siempre estrictamente a las necesidades de cada caso.
El doctor Sbarbi aconseja la grabacin de un disco por medio del cual el mdico, a la vez que
explica al enfermo lo que le ha ocurrido, en trminos adecuados y sin hablar de alienacin, le
aconseja tambin sobre la forma cmo ha de encarar en adelante sus problemas de acuerdo con
sus caractersticas personales. Este disco debe pasarse varias veces por da con el fin de fijar en su
mente los consejos del mdico. Adems, en la medida de lo posible, visitar diariamente al enfermo
para refirmar personalmente lo aconsejado en el disco y agregar lo que juzgue prudente, de acuerdo
con las manifestaciones del paciente.
RESUMEN
Caracteres
de
las
paranoias
Examen
semiolgico
Evolucin
Formas
Clnicas
Tratamiento
Aislamiento y laborterapia.
Medicacin sedante: somnifene por va intramuscular o endovenosa, 1 2
electroshocks.
Tratamiento del Dr. Sbarbi: electroshocks en forma intensiva y psicoterapia ajustada
a cada caso.
CAPTULO XI
Este segundo grupo de delirios crnicos comprende a aquellas formas que constituyen, dentro
de nuestra clasificacin, la transicin entre los delirios paranoicos, de vigorosa sistematizacin, y los
del tercer grupo, caracterizados por el polimorfismo.
En efecto, si bien persiste en ellos la sistematizacin, ya no presentan los caracteres de una
organizacin perfecta como observamos en la paranoia. Por otra parte, adems de la laxitud del
sistema, contribuyen a acentuar el empobrecimiento de la organizacin delirante otros mecanismos
elaboradores, aun cuando subsista, en parte, el mecanismo interpretativo. El mecanismo
alucinatorio, por ejemplo, participa activamente, y por igual, con el mecanismo interpretativo en la
confeccin del delirio; tal ocurre en los delirios sistematizados crnicos alucinatorios, de los autores
franceses clsicos. Otro de los mecanismos que intervienen en los delirios crnicos mal
sistematizados es el imaginativo, que prevalece sobre el interpretativo y, en ocasiones, llega a
anularlo totalmente.
Los delirios mal sistematizados, tengan -o no alucinaciones, son de ms pobre organizacin,
menos verosmiles que los bien sistematizados j en los que la actividad razonante, si bien no se
anula, queda a menudo relegada a un segundo trmino arrollada por la intensa elaboracin de la
fantasa. Consideramos que estas caractersticas justifican su agrupacin como formas mixtas y de
transicin hacia los delirios polimorfos.
Teniendo en cuenta los mecanismos de elaboracin, podemos considerar dos grupos de delirios
mal sistematizados:
a) Un grupo de mecanismo esencialmente alucinatorio y en parte interpretativo. En este grupo
incluimos dos formas:
1) El delirio sistematizado alucinatorio crnico de los franceses. Se inicia en la etapa media de la
vida, en plena edad adulta, entre los 35 y 40 aos. Sus caractersticas fundamentales y
sobresalientes son: predominio del mecanismo alucinatorio, que supera en mucho al mecanismo
interpretativo inicial, que subsiste; y sistematizacin laxa como consecuencia de ese doble
mecanismo psicolgico. Esta mala sistematizacin puede mantenerse indefinidamente, lo que debe
considerarse como expresin del estancamiento del proceso deficitario.
El mecanismo alucinatorio es a menudo secundario al interpretativo, que es el encargado de
impulsar y encaminar la organizacin del delirio.
La percepcin es patolgica en la mayor parte de los aparatos sensoriales. Destacamos, en
primer trmino, las alucinaciones auditivas que desempean un papel importantsimo por lo
constantes y numerosas y por su activa participacin en la organizacin del delirio. La mayor parte
de las veces son desagradables, dando lugar a ideas de perjuicio y de persecucin. No son raras las
alucinaciones auditivas de carcter imperativo.
Tambin son de gran importancia y sumamente frecuentes las alucinaciones de la sensibilidad
general y cenestsicas. Los enfermos experimentan las ms extraas y variadas sensaciones,
especialmente bajo la forma de pinchazos, golpes, pellizcos, quemaduras, contactos elctricos, etc.
Son muy frecuentes las alucinaciones tctiles a nivel de los rganos genitales.
Las alucinaciones visuales, excepto en los msticos, son raras; cuando existen deben referirse a
la intoxicacin alcohlica. En cambio, no es raro hallar alucinaciones olfatorias y gustativas; los
enfermos perciben olores y sabores desagradables relacionados con sus concepciones
persecutorias. La aparicin de estos tipos de alucinaciones se vincula siempre con graves perturbaciones y defectos en la integracin de la personalidad.
Suelen observarse tambin alucinaciones verbomotoras de Segls.
Este conjunto de alucinaciones que se renen y ensamblan de las ms .variadas maneras en el
delirio alucinatorio crnico, indica que esta sistematizacin es pobre e inconsistente.
El mecanismo interpretativo que nunca falta, sobre todo al comienzo de la enfermedad, es, en
muchas oportunidades, el mecanismo con el cual inicia su marcha el delirio sistematizado
alucinatorio crnico. La ausencia de alucinaciones, que slo aparecen despus del perodo inicial y,
en ocasiones, despus de un lapso prolongado, puede, como dijimos anteriormente, inducir a error
confundindose este delirio con las verdaderas paranoias, las que posteriormente son descartadas
cuando surge el mecanismo alucinatorio y otras manifestaciones clnicas, que obligan a rectificar el
diagnstico.
En cuanto a las ideas que forman el contenido conceptual del delirio se destacan, con mayor
claridad que en los delirios paranoicos, varios tipos que matizan diversamente a estos que
calificamos mal sistematizados. En primer trmino figuran ideas de perjuicio y de persecucin que
evidencian el fondo persecutorio, sobre todo en el comienzo de la enfermedad, y que se observa
tambin en aquellos delirios que ostentan un matiz ertico, mstico o celoso.
En determinado momento, a veces muy tempranamente, hacen irrupcin las ideas megalmanas
que ponen de manifiesto an ms lo endeble de la organizacin sistematizada del delirio.
La diversidad de ideas delirantes, que empobrecen la sistematizacin, y la variedad de
mecanismos que intervienen, pues a esta altura de la evolucin suelen agregarse los mecanismos
imaginativo e intuitivo, sealan la tendencia al polimorfismo. Como si todo esto fuera poco, para
afianzar an ms el empobrecimiento paulatino del delirio, hacen su aparicin los neologismos, a
veces muy numerosos, que permiten al enfermo expresar sus concepciones patolgicas a travs de
los significados precisos que les asigna.
El delirio sistematizado crnico tiene, por lo general, una larga evolucin debido a un perodo de
estado que se prolonga indefinidamente, y durante el cual se estabiliza manteniendo cierto grado
de sistematizacin gracias a la detencin del proceso de declinacin, que no llega a la desintegracin
de la personalidad.
La detencin de la evolucin del proceso se hace a distintos niveles que guardan directa relacin
y dependencia con los factores ya considerados: edad, contextura general e intensidad del ataque.
Una vez llegado el delirio al perodo de estado se mantiene estacionario a travs de muchos aos,
sin que aumente el desmedro psquico; slo en edades avanzadas se observa empobrecimiento del
delirio y embrutecimiento de la personalidad.
2) El delirio sistematizado alucinatorio progresivo de Magnan, que en realidad constituye una
variante del delirio sistematizado crnico alucinatorio en el cual, cuando es posible seguir su
evolucin, se observa la marcha progresiva hacia la demencia a travs de cuatro etapas bien
delineadas.
a) Perodo de comienzo o de inquietud: que presenta los mismos caracteres iniciales de la mayora
de los delirios crnicos: gran intranquilidad y desasosiego, preocupacin por las extraas
sensaciones que nacen de la ruptura del equilibrio entre el yo y el mundo externo. Este perodo del
delirio de Magnan, es de larga duracin, a veces abarca varios aos.
b) Perodo de persecucin: tambin de larga duracin, varios aos. Se caracteriza por numerosas
alucinaciones auditivas, de la sensibilidad general y de la cenestesia. Merced a este estado
alucinatorio se sistematiza el delirio en torno a las concepciones persecutorias.
c) Perodo de megalomana: Despus de varios aos de evolucin del sistema persecutorio, ste
se va debilitando y es reemplazado por ideas megalmanas, que sealan el grave defecto psquico
y la transicin hacia la demencia.
d) Perodo demencia!: Sobreviene rpidamente, casi a continuacin de la megalomana. La
agravacin es extrema y el defecto llega hasta la completa disgregacin y embrutecimiento de la
personalidad.
El total de las cuatro etapas del delirio de Magnan se cumple en un lapso aproximado de 20 aos.
B) En este otro grupo el mecanismo es esencialmente imaginativo, con escasas interpretaciones.
Son delirios imaginativos, fabulatorios, fantsticos; delirios absurdos e inverosmiles, en los que se
mezclan y confunden concepciones megalmanas y persecutorias. Tomamos como forma tipo, al
delirio sistematizado imaginativo de Dupr y Logre. Los caracteres semiolgicos ms importantes
que permiten establecer su individualizacin son:
1) Mecanismo imaginativo nico. Es muy raro observar falsas interpretaciones; en la elaboracin
del delirio interviene escasamente el razonamiento inductivo-deductivo, todo es producto de una
imaginacin incontenible que desborda en una absurda fantasa.
2) Tampoco existen alucinaciones.
3) Las concepciones delirantes, producto de la imaginacin surgen de una manera fcil y
espontnea, las ideas fluyen en sucesin interminable y el enfermo construye una fbula sin fin. No
existe actividad razonante inductiva-deductiva para la elaboracin del delirio; el juicio acepta sin
criticar todo el producto de la imaginacin.
4) Las concepciones y el delirio elaborado, son francamente inverosmiles. Al respecto podemos
leer en Sergent: Es una yuxtaposicin, una sucesin de gran nmero de cuentos, ms que una
Conclusiones
Para finalizar el tema de los delirios mal sistematizados, haremos algunas consideraciones
generales que concretan y ratifican las caractersticas expuestas.
1) Los consideramos como formas mixtas, lo que se justifica por la circunstancia de que la
sistematizacin que organiza el delirio es de escaso vigor, lo que permite que simultneamente se
insine el polimorfismo. Dicho polimorfismo se evidencia en primer lugar, por la pluralidad de los
mecanismos psicolgicos; predominando, en algunos casos, el alucinatorio sobre el interpretativo
y, en otros, el imaginativo sobre el interpretativo. Adems, en todos los casos, con la progresin del
tiempo y la evolucin del delirio, se agregan otros mecanismos como el sugestivo y el intuitivo, lo
que indica que el pensamiento abandona los cauces normales, perdiendo su jerarqua y retomando
modalidades primitivas y mgicas. En segundo lugar el polimorfismo se insina por la pluralidad de
las concepciones delirantes. En algunos casos predominan las ideas persecutorias con el agregado
de matices msticos, celosos o erticos, pero lo que hace notoria la tendencia al polimorfismo es la
aparicin de las ideas megalmanas que nunca faltan.
2) Justifica tambin nuestra afirmacin de que los delirios mal sistematizados constituyen formas
de transicin, la prdida de verosimilitud de las concepciones delirantes. Hemos visto que los
delirios bien sistematizados se caracterizan porque sus percepciones son verosmiles; las que no
slo llegan a parecer ciertas sino que, a veces, hasta convencen. Los delirios mal sistematizados, en
cambio, tienen pocos visos de verosimilitud. Pueden parecer verosmiles al comienzo de los delirios
sistematizados alucinatorios crnicos, hasta tanto no hagan aparicin las alucinaciones, pero en
cuanto este mecanismo se instala, la verosimilitud se desvanece. Algunos no son verosmiles ni en
los comienzos, como ocurre con el delirio sistematizado imaginativo.
3) Otro de los elementos de juicio que nos permiten considerar a los delirios mal sistematizados
como puente de unin entre los bien sistematizados y los polimorfos, es la mayor o menor
participacin de la actividad razonante en la organizacin y elaboracin de los delirios.
En los delirios bien sistematizados, a los que con toda justicia se los ha calificado de locura
razonante, el mecanismo razonador se encuentra extraordinariamente exacerbado. Debido a esto,
el total encadenamiento de las concepciones que forman el contenido patolgico del pensamiento
se hace mediante el mecanismo interpretativo. Este mecanismo es el mismo que se emplea para la
elaboracin del pensamiento normal, con la diferencia de que, en el patolgico, el juicio perturbado
y desviado por la carga afectiva, se sume en falsas interpretaciones. Esta es la causa de la perfecta
e intensa sistematizacin de estos delirios en los que, por un lado, el vigor intelectual y la
estructuracin psicolgica del individuo y, por otro, la relativa pequeez de la lesin rganodinmica, que no provoca grave defecto ni desmedro de los mecanismos psicolgicos que elaboran
el pensamiento, permiten un delirio vigoroso, bien centrado en torno al problema ideoafectivo, con
una organizacin semejante a la del pensamiento normal pero descansando sobre una base
patolgicamente errnea. En los delirios mal sistematizados, la actividad razonante se conserva,
sobre todo durante los primeros estadios de los delirios sistematizados alucinatorios, cuando an
no ha sido superado el mecanismo interpretativo. Persiste tambin durante la etapa alucinatoria,
para atenuarse en estadios evolutivos ms avanzados de la enfermedad. Este razonamiento ya no
muestra el mismo vigor observado en los delirios del primer grupo, sus asociaciones son un poco
ms pobres, no se mantiene esa irrefrenable e infatigable necesidad de razonar que constituye una
caracterstica notable de las paranoias. Tampoco subsiste en el enfermo ese intenso deseo de
convencer a los dems mediante sus razonamientos; las concepciones son expuestas, sostenidas y
defendidas, pero no parece importarle gran cosa que los otros acepten sus convicciones. El
razonamiento en el delirio sistematizado imaginativo se manifiesta an ms precario.
En los delirios polimorfos la capacidad de razonar en base a inducciones y deducciones se hace
cada vez ms dbil, por cuanto los mecanismos del delirio, alucinatorio, intuitivo e imaginativo, se
alejan del interpretativo que constituye el mecanismo de elaboracin del pensamiento normal.
Para terminar diremos que los delirios mal sistematizados, coinciden con cuadros semiolgicos
descriptos por Kraepelin en las parafrenias. En efecto, tanto el delirio sistematizado alucinatorio
como el delirio de Magnan, coinciden con la descripcin hecha por Kraepelin para su parafrenia
sistemtica. Asimismo, los delirios mal sistematizados de carcter imaginativo, cuya forma ms
caracterstica es el delirio sistematizado imaginativo de Dupr y Logre, coinciden semiolgica, clnica
y evolutivamente, con la descripcin hecha por Kraepelin para la parafrenia fabulatoria.
RESUMEN
DELIRIOS MAL SISTEMATIZADOS
Son las formas de transicin entre los delirios del primer grupo, de vigorosa sistematizacin y los del
tercero, caracterizados por el polimorfismo.
Mecanismo
alucinatorio
parte
interpretativo
en
Mecanismo
imaginativo pocas
interpretaciones
Parafrenia sistemtica
Parafrenia fabulatoria
CAPTULO XII
DELIRIOS POLIMORFOS
En este captulo, estudiaremos los delirios crnicos pertenecientes al tercer grupo de nuestra
clasificacin, que son los delirios llamados polimorfos.
El carcter fundamental de estos delirios, es la falta de organizacin sistematizada, por el
contrario, muestran un marcado polimorfismo, tanto en los mecanismos como en el contenido del
pensamiento patolgico.
En este grupo se encuentran comprendidos gran parte de los delirios crnicos corrientemente
observados en clnica psiquitrica. Se instalan en enfermos de diferentes edades, entre la juventud
y la edad adulta, hasta los 55 60 aos de edad. Se trata de personas de contextura psicolgica
endeble, frgil a los embates de la vida. Finalmente, el estado delirante es precipitado por un factor
mrbido rgano-dinmico, de intensidad suficiente como para inferir graves lesiones, en tan
precarias constituciones psicolgicas.
En estos enfermos con graves lesiones de ataque, se observa, en unos casos ms que en otros,
el avance del proceso defectual hasta etapas muy avanzadas, que culminan con el total
embrutecimiento, derrumbe y disgregacin de la personalidad. Hay que aclarar que este derrumbe,
no siempre se hace en forma precipitada. En efecto, en muchas oportunidades, la marcha es un
poco lenta, con detenciones en su progreso y tambin escasas remisiones. Estas detenciones
pueden ser, a veces, bastante largas, pero el nivel mental muestra el deterioro psquico sufrido por
el individuo, cuyo intelecto aparece descendido, con respecto al momento inicial de la enfermedad.
Si nos detenemos un instante, para observar en visin panormica estos delirios; nos
encontraremos con hechos llamativos. Se trata de procesos delirantes, que si bien terminan con el
defecto grave y embrutecimiento hasta la disgregacin demencial, no todos ellos evolucionan de la
misma manera. Muestran su polimorfismo, no slo en la pluralidad de los mecanismos psicolgicos
y en la pluralidad de las ideas, sino tambin en la infinita multiplicidad de los grados evolutivos y de
embrutecimiento, expresados a travs de sus detenciones, temporarias, o ms o menos definitivas,
a diferentes niveles/Estos diferentes grados de destruccin dependen, esencialmente, de la edad
en que se inicia la enfermedad, pues es un hecho de observacin corriente, que cuanto ms
temprana es la edad, tanto ms graves son las consecuencias, con respecto a esa destruccin de la
personalidad.
Por otra parte sabemos que en la esquizofrenia, tambin se producen detenciones o
estancamientos en la evolucin del proceso. En ocasiones hay aparentes remisiones o remisiones
incompletas, pero en todos los casos, quedan siempre indicios que denuncian los estragos, causados
en la psique por la enfermedad. En los delirios ocurre lo mismo, hayan o no detenciones y remisiones
en la evolucin del proceso, siempre nos ser posible comprobar el dao causado en la integridad
psquica del individuo.
Todas estas razones parecen confluir para demostrar, que no se puede hablar de procesos
separados por diferencias infranqueables. Muy por el contrario, de inmediato salta a la vista, la
existencia de un parentesco muy estrecho entre ambos procesos, que hace pensar en el origen
comn de los mismos. Es el momento para insistir en que las diferencias apreciables entre los
delirios paranoides, son inherentes a las edades. Por lo tanto, la psique ostentar distintos grados
de integracin y de madurez, segn sean esquizofrenias que irrumpen en la edad juvenil o
esquizofrenias tardas de la edad adulta. sta es la razn por la cual, en el tercer grupo de delirios
crnicos, polimorfos hemos establecido dos subgrupos: Delirios polimorfos de la edad adulta, y
delirios polimorfos de la edad juvenil.
b) El polimorfismo a travs de los contenidos delirantes del pensamiento: Las ideas delirantes son
siempre mltiples. La generalidad de las veces los delirios paranoides de la edad adulta se inician
con un tema persecutorio, que bien pronto se matiza con ideas erticas, msticas, filosficas, etc.;
pero lo ms importante es la irrupcin temprana de las ideas megalmanas, que aparecen durante
los primeros estadios evolutivos. Estas ideas son las que abren el camino hacia la ms absurda
fantasa.
La megalomana impregna todo el delirio y marca con su sello a las restantes concepciones. Ello
da lugar al ms extraordinario polimorfismo conceptivo del delirio, es decir, que la megalomana es
quien se encarga de dar la expresin ms acabada al polimorfismo de las ideas.
El mismo polimorfismo de las ideas lo hallamos en los procesos esquizofrnicos de la juventud.
Se comprueba el mismo conglomerado de ideas delirantes: persecutorias, msticas, erticas y
megalmanas. La diferencia radica en que los delirios paranoides de la edad juvenil, son desorganizados y a menudo incoherentes.
c) El polimorfismo a travs de los trastornos de la conciencia y de la personalidad: Al estudiar los
delirios paranoides desde este punto de vista, hallaremos, en modo general, aspectos patolgicos
duales o mltiples, que trasuntan siempre la tendencia polimorfa de los mismos.
1) En un primer aspecto, referente a las relaciones entre el individuo y el ambiente, nos
encontramos con estados de conciencia de perfecta lucidez, con una orientacin global,
especialmente en los delirios de la edad adulta, en cambio, en los delirios de la edad juvenil
podemos hallar falta de orientacin en el tiempo, consecuencia lgica del autismo de estas formas.
En general la comprensin es correcta, para los estmulos normalmente percibidos, obtenindose
las ms de las veces una respuesta adecuada.
2) Otro aspecto es el de las percepciones patolgicas, con formacin de estados de conciencia
de menor lucidez. As nos es dado observar, gran nmero de alucinaciones: auditivas, cenestsicas,
tctiles, olfatorias, gustativas y cinticas; este polimorfismo en las alucinaciones indica la presencia
de un profundo dao psquico. Cuanto mayor es este dao, tanto mayor es la frecuencia de las
alucinaciones de escasa diferenciacin, como son las olfatorias, gustativas, tctiles y cenestsicas,
especialmente en las formas juveniles, o en las formas adultas con grave defecto psquico. En estos
casos suelen encontrarse tambin, alucinaciones imperativas, las verbomo-toras de Sglas y
alucinaciones cinticas. Todas ellas, ms las pseudoaluci-naciones, que tambin existen, se hallan
en el deslinde de los trastornos del pensamiento mismo, lo que implica la gravedad del defecto
psquico que alcanza, en esos casos al disloque funcional.
El conjunto y la multiplicidad del cuadro alucinatorio, dan lugar a estados de conciencia de
marcada turbiedad e inseguridad. Estos estados de conciencia se destacan de aquellos otros
relacionados con percepciones normales, de correcta comprensin y buena lucidez. De este modo,
podemos comprobar cmo, se insina el polimorfismo en los estados de conciencia de los delirios
paranoides.
3) En tercer trmino hay que sealar la percepcin de las ms extraas sensaciones, nacidas en
el mundo interior, como producto de la ruptura del equilibrio entre el yo y el mundo exterior. Se
experimentan situaciones totalmente nuevas, imprevistas, desacostumbradas, de las que el
individuo no tiene registro anterior en su conciencia. Tan grande es la extraeza que la conciencia
se turba y cae en estados oniroides, en los cuales lo imaginario y lo intuitivo se encargan de elaborar
el delirio. Dicho delirio crea para el enfermo una nueva situacin que, aunque onrica y fantstica,
le satisface, le explica y le permite su adaptacin a la nueva situacin creada.
Desde ahora podemos sostener y afirmar, que el polimorfismo tambin se hace presente
mediante la multiplicidad de los estados de conciencia en los delirios paranoides.
A continuacin, y como complemento de los trastornos de la conciencia, corresponde considerar
los trastornos de la personalidad. Desde el primer paso que damos en ese sentido, se presenta a
nuestro examen, un doble aspecto psicopatolgico de la personalidad, que desde ya nos seala la
tendencia a la pluralidad y al polimorfismo.
De acuerdo con Henri Ey, en los delirios paranoides, el enfermo vive simultneamente, en dos
mundos diferentes: el mundo real, que pertenece a las relaciones normales, concretas y directas
entre el yo y el medio exterior; y a su lado el mundo ficticio, creado por la fantasa del enfermo que,
como lo hemos dicho, satisface la adaptacin a las nuevas condiciones que impone la ruptura del
equilibrio antes citado.
Antes de continuar conviene recordar que, en el polimorfismo de las manifestaciones mrbidas
de la personalidad, la edad de iniciacin del proceso, desempea un papel importantsimo. En todos
los casos de delirios paranoides, se observa la doble posicin de la personalidad frente a los dos
mundos, pero las caractersticas difieren, segn el proceso se inicie en la edad adulta o en la edad
juvenil.
Recordamos que en la edad adulta el hombre alcanza determinado grado de madurez psquica,
y con ello, cierto grado de capacidad de adaptacin para las ms diversas situaciones, a que se vea
abocado en el transcurso de su vida en el medio social. Es un hecho de observacin corriente, la
mayor plasticidad y capacidad de adaptacin, que el adulto normal tiene con respecto al joven y el
nio. Vale decir, que es una capacidad que el hombre adquiere a medida que madura
psquicamente. Hemos de admitir, por consiguiente, que esa adaptacin se desarrolla de la misma
manera en la situacin anormal creada por el proceso mrbido. Por estas razones, cuando la
enfermedad se inicia en la edad adulta, la personalidad, con la madurez adquirida, logra una
adaptacin relativamente fcil dentro de determinadas modalidades. En cambio, esa adaptacin es
muy trabajosa, cuando la enfermedad ataca en plena edad juvenil, cuando todava no se alcanz la
madurez psquica y la personalidad se encuentra en la etapa ms difcil de su evolucin.
En el delirio paranoide del adulto, existe una primera etapa de inquietud y desasosiego, propio
de la incubacin del proceso, cuando se producen las experiencias delirantes primarias de Jasper,
etapa en la cual el enfermo no se ha explicado aun claramente lo que ocurre. En cuanto halla dicha
explicacin, se pone en marcha la actividad delirante, aceptando con suma facilidad la nueva
situacin.
De este modo la personalidad enferma crea dos mundos diferentes y simultneos, a los que se
adapta rpidamente, pasando sin impedimentos, de la vida real a la fantasa delirante, con la
particularidad de que en ambas posiciones se encuentra perfectamente cmoda.
Creemos, razn por la cual insistimos, que ese pasaje de un mundo a otro, con gran capacidad
de adaptacin, es la consecuencia lgica del desarrollo normal de dicha capacidad en el transcurso
de la vida, cuya expresin ms pura hallamos en la psicologa normal. A este respecto dice Henri Ey:
"Cierto que en psicologa normal, existe una especie de dualidad fundamental que separa lo real de
lo imaginario y que es posible afirmar que vivimos oscilando entre uno y otro".
Pensamos por consiguiente, que en psicopatologa, esa manifestacin no sera ms que una
exageracin de la capacidad normal, en una psique desinhibida a consecuencia del disloque
funcional, sin mayor repercusin y, por ende, sin provocar mayor extraeza. As se explica que el
delirante paranoide no slo no extrae, sino que hasta cierto punto, halle complacencia en exponer
sus concepciones; ello es especialmente debido a que lo imaginario, se complementa con una
desorbitada megalomana que coloca al enfermo en estado placentero.
El grave defecto psquico que ocasiona el proceso patolgico, conduce al disloque funcional, que
libera los mecanismos imaginativo e intuitivo, que desbordan a la personalidad en la produccin
fantstica de su delirio. sta no puede ser reprimida ni controlada, viviendo el enfermo su actividad
patolgica, al margen del pragmatismo requerido por las contingencias de la vida diaria.
De lo que antecede se desprende, que adems de la fcil adaptacin, se produce una aceptacin
pasiva de la nueva situacin que implica la actividad delirante. Es posible que esta pasividad
responda a un doble origen: 1) El grave defecto psquico con su consiguiente debilitacin favorece
la .adaptacin pasiva por conformidad, adems de cierto grado de indiferencia por turbacin de la
conciencia y disminucin de la comprensin. 2) La marcada megalomana, satisface ampliamente
las tendencias e ntimos deseos del individuo al crearse la nueva personalidad. En los delirios
paranoides, ambas personalidades, la real y la ficticia, subsisten sin anularse ni molestarse una a la
otra. Lo interesante es que, la escisin que determina la actividad polimorfa de la personalidad,
permite, en muchos casos, que el enfermo pueda desempearse con toda eficacia en sus tareas
habituales. En esa forma se convierte en persona til para s mismo y para los dems, sobre todo
cuando le es posible desempearse en un medio adecuado, donde su estado patolgico sea
conocido, tolerado y respetado, sin provocar reacciones jocosas y remedos, que molestan al
enfermo.
Cuando la enfermedad aparece en la edad juvenil, dada la inmadurez psquica, la capacidad de
adaptacin es menor y las cosas ocurren de manera diferente. Tras la ruptura del equilibrio personamundo, con las extraas modificaciones que el enfermo experimenta en lo ms ntimo de su ser,
nacen serios temores por la integridad del yo, que lo llenan de dudas y de incertidumbre. As le
resulta muy difcil al enfermo, sobreponerse a la nueva e incierta situacin. Adems, como proyecta
su estado psquico al mundo exterior, considera a ste hostil y responsable de su estado.
Desde ese momento el enfermo se introvierte y se refugia en el autismo, donde crea su nuevo
mundo de adaptacin al estado mrbido. All nace la actividad delirante, como resultado de las
concepciones de perjuicio y las de influencia, que l atribuye al mundo externo, del cual se asla
cada vez ms, debido a su escasa adaptabilidad. En este caso, tambin se produce la escisin de la
personalidad entre dos mundos, el real y el ficticio, pero, a diferencia de lo que ocurre en los delirios
del adulto, el polimorfismo no se hace tan evidente, porque el enfermo no los vive en forma
simultnea. Muy por el contrario en el delirio paranoide juvenil, el enfermo huye del mundo real
que le resulta extrao y hostil, creando su mundo, al que se adapta definitivamente. De all la
dificultad que experimenta el enfermo, para pasar de un mundo a otro, como lo hace el paranoide
adulto. Al paranoide juvenil se lo ver actuar en el mundo real, cuando es atrado a nuestro
requerimiento. Solamente as, y en forma espordica, estos enfermos retornan forzadamente, de
mala gana al mundo real, deseando volver cuanto antes a su mundo de adaptacin.
Con las diferencias anotadas llegamos a la conclusin de que en todos los delirios paranoides,
sean stos de la edad adulta o de la edad juvenil, se hacen bien notorias las manifestaciones
polimorfas de la personalidad.
Para terminar agregaremos, que no se detienen aqu las expresiones del polimorfismo
psicopatolgico de los delirios paranoides, sino que los veremos repetirse incesantemente, a travs
de toda la sintomatologa de los mismos.
2) INVEROSIMILITUD:
Otro de los caracteres importantes, que junto con el polimorfismo, contribuye a dar fisonoma
propia a los delirios paranoides, es la carencia absoluta de verosimillitud. En ningn momento del
transcurso de su evolucin, muestran apariencia de verdad, son las formas de delirio ms absurdas
de cuantas se han estudiado en los dos grupos anteriores.
En primer lugar, los delirios paranoides son elaborados mediante mecanismos muy alejados de
los del pensamiento normal, siguiendo las leyes que marcan las sendas del razonamiento global que
preside el pensamiento mgico. En efecto, el mecanismo interpretativo se reduce a la mnima expresin, especialmente en las formas adultas, ya que en las juveniles, suele observarse, con cierta
frecuencia, al comienzo de la enfermedad.
En los delirios paranoides, juegan un papel principalsimo los mecanismos imaginativo e intuitivo,
lo que sumado al fondo mgico hacen concebir los absurdos ms extraordinarios, donde lo
fantstico y lo extravagante alcanzan, dimensiones tales, que los convierten en grotescos. Tambin
colabora en el delirio inverosmil, el mecanismo alucinatorio, con sus mltiples alucinaciones,
auditivas, cenestsicas, tctiles y las pseudo-alucinaciones.
La actividad delirante paranoide se desenvuelve totalmente en el terreno fantstico,
completamente alejada de todo esbozo de lgica intelectual formal, nada hay que pueda
asemejarse a la verdad. Todas las concepciones delirantes son construcciones absurdas, extraas y
grotescas. Las creaciones fantsticas ms extraordinarias se desarrollan en los delirios paranoides
del adulto. A dichos delirios de exuberante produccin imaginativa, se suma la megalomana
descontrolada, que estimula an ms dicha produccin, buscando satisfacer deseos y tendencias
instintivas, que alimentan las corrientes afectivas sustentadoras de la actividad delirante.
Pero a medida que el defecto psquico es mayor, o nos acercamos a las formas paranoides
juveniles, la produccin fantstica disminuye en cantidad, empeorando en calidad. Efectivamente,
cuando el dao es muy intenso y el defecto grave, gravedad que por inmadurez se hace ms notoria
en las formas juveniles, la imaginacin se torna generalmente precaria, disminuyendo la
frondosidad de sus producciones. Lo poco que se produce es exageradamente fantstico,
terriblemente absurdo y grotesco.
Lo expuesto, que es el resultado de prolongadas observaciones clnicas, es suficiente para
certificar que en los delirios paranoides nada es verosmil. Recordamos finalmente, que la
inverosimilitud, es una de las manifestaciones fundamentales, que junto al polimorfismo, dan
caracteres de grupo a estos delirios.
rectificados por el juicio cuando son absurdos; en cambio, las producciones mgicas del delirio
paranoide, escapan al rigor crtico, porque el juicio, afectado por el disloque funcional, ha perdido
su vigor normal.
Slo nos resta decir: que, en la edad adulta los delirios paranoides alcanzan diferentes grados de
defecto, no llegando, sino a largo plazo, a la total disgregacin y dementizacin, aun cuando el
embrutecimiento de la personalidad sea marcado. En la edad juvenil, por el contrario, se observa
una evolucin rpida, con marcha implacable hacia la disgregacin y la demencia, con grave
embrutecimiento.
4) DELIRIOS PARANOIDES Y AFECTIVIDAD:
La afectividad, en los delirios paranoides, muestra caractersticas particulares que expresan, a
travs de sus diversos aspectos, el polimorfismo de todas las manifestaciones paranoides.
Hemos dicho aspectos diversos, y as es, efectivamente; todas estas variantes debemos
considerarlas bajo dos aspectos fundamentales: a) Segn se trate de formas adultas o juveniles, y
b) segn se refieran a las relaciones entre el yo y el mundo exterior, o bien, al delirio mismo.
Consideraremos en primer lugar, la afectividad del delirante paranoide en sus relaciones frente
a la sociedad y al mundo. Bajo este aspecto el paranoide adulto muestra afectividad con capacidad
reactiva normal. Sus reacciones emocionales frente a las ms diversas contingencias de la vida, son
como las de cualquier persona normal, de acuerdo con las caractersticas temperamentales de cada
uno.
Las cosas ocurren de diferente manera para el paranoide juvenil. En estos casos los enfermos
tienen escasa capacidad de adaptacin, por lo que rompen con la sociedad y con el mundo,
considerndolos hostiles y se refugian en el autismo, para huir de aqullos. De esta manera son
afectivamente indiferentes para todo cuanto pertenezca al mundo exterior. Pero esto no significa
la anulacin de las reacciones afectivas, por el contrario, la afectividad se muestra activa y con vivas
reacciones emocionales, respondiendo al cmulo de sensaciones nuevas y extraas nacidas del
desequilibrio persona-mundo, que intranquilizan al yo.
En cuanto al segundo aspecto que considera las reacciones afectivas frente al delirio mismo, las
cosas ocurren de otra manera: En el delirio paranoide del adulto, se observan aspectos distintos.
Los vemos por momentos con intensa exaltacin afectiva, denotando estados expansivos, con
euforia y visos manacos, cuando relatan y exponen sus concepciones delirantes en las cuales la
megalomana juega el principal papel. Pero al par que esto, nos es dado observar desde otro punto
de vista, cierta indiferencia afectiva, ya que no les interesa mayormente que el auditorio acepte o
rechace sus concepciones; y tampoco dan muestran de fastidio o enojo, cuando stas les son
rebatidas.
Finalmente, en las formas paranoides de la edad juvenil, la afectividad frente al delirio, muestra
una marcada indiferencia. Despus del perodo de comienzo y en pleno perodo de estado, la
indiferencia afectiva es bien manifiesta. Tan pobre es la atencin que se dispensa al delirio y tan
plidas las repercusiones emocionales, que ste se empobrece y se esfuma con el andar del tiempo.
Hemos establecido la divisin de los delirios paranoides en dos grupos: delirios polimorfos de la
edad adulta y delirios polimorfos de la edad juvenil. Las caractersticas fundamentales de grupo son:
el polimorfismo y la inverosimilitud.
1) DELIRIOS POLIMORFOS DE LA EDAD ADULTA:
La afeccin se inicia en la poca de la madurez psquica. Comprende dos grupos:
A) Son delirios con un polimorfismo bien marcado, tanto en sus mecanismos (alucinatorio,
imaginativo e intuitivo), como en las concepciones, sobre temas religiosos, filosficos, cientficos,
erticos, etc.; con tintes a veces persecutorios, pero esencialmente con gran megalomana. Esto
produce en el enfermo una acentuada exaltacin afectiva, con un estado expansivo, eufrico,
hipomanaco o manaco aparentando suficiencia o superioridad.
Kraepelin denomin a este tipo de delirios: parafrenia expansiva. En Francia, Gilbert-Ballet:
"delirios alucinatorios crnicos a forma megalmana o de grandeza".
B) Este grupo comprende formas en las cuales se observa claramente el disloque funcional de la
psique, con profundo defecto y gran embrutecimiento, que denuncian una grave perturbacin de
la personalidad. Existen numerosas alucinaciones auditivas, cenestsicas y pseudoalucinaciones. Los
mecanismos, intuitivo, imaginativo, sugestivo e ilusorio se unen al alucinatorio, generando un delirio
absurdo, grotesco, desorganizado y dislocado. Y tambin aportan su contribucin, una gran cantidad
de neologismos, de construccin y significaciones ms absurdas, que en las anteriores formas de
delirios. Hay ideas persecutorias y una fantstica megalomana.
Son enfermos ms embrutecidos, menos sociables que los anteriores, con escasa afectividad y
tendencia al autismo.
Kraepelin los llam: parafrenias fantsticas. Reputla como la forma ms grave dado el
embrutecimiento, admitiendo la debilitacin psquica, al extremo de considerarla como la forma de
transicin entre su grupo de delirios parafrnicos y los delirios paranoides de la demencia precoz.
En Francia, Gilbert-Ballet los consider bajo el rtulo de delirios alucinatorios crnicos a forma
fantstica. .
2) DELIRIOS POLIMORFOS DE LA EDAD JUVENIL:
Irrumpen en plena poca de inmadurez psquica, por cuya razn el dao es grave y el disloque
psquico completo, con gran embrutecimiento de la personalidad y evolucin rpida hacia la
demencia.
Es un delirio polimorfo por sus mecanismos alucinatorio e intuitivo; al comienzo algunas
interpretaciones; por su contenido de ideas persecutorias, de influencia, msticas, erticas y
megalmanas.
Es de muy precaria organizacin o totalmente desorganizado, inconexo; empobrece
rpidamente y se borra poco a poco a medida que avanza la demencia.
Para Kraepelin, stos son los delirios paranoides de la demencia precoz.
RESUMEN
DELIRIOS POLIMORFOS
Generalidades
Semiologa de
los
delirios
polimorfos
Clasificacin
CAPTULO XIII
NEUROSIS
compulsiones entre los ms importantes. Otros sntomas son de orden neurolgico: algias, hiperestesias, parestesias, temblores, espasmos, contracturas, tics y numerosos ms, tanto sensitivos
como motores. Se observan tambin sntomas viscerales de naturaleza funcional repartidos en
todos los aparatos del organismo. Toda esta rica sintomatologa se asocia de la manera ms diversa,
predominando unos sntomas u otros segn cules sean los tipos de neurosis.
A continuacin concretamos los conceptos expuestos sintetizando en la forma ms exacta
posible; "Las neurosis constituyen un grupo de trastornos neuropsquicos en los que la alteracin
mental no debilita ni desva el juicio, nicamente acusan gran inseguridad e inestabilidad en las
concepciones y falta de firmeza de la personalidad. El enfermo que tiene conciencia de su afeccin
la atribuye a causas orgnicas, viscerales o neurolgicas, o bien a estados de excitabilidad nerviosa;
el todo est condicionado por una rica sintomatologa de naturaleza subjetiva, en que abundan los
sntomas psquicos, neurolgicos y viscerales de orden funcional, cuyo paroxismo puede, por
momentos, llevar al paciente a la prdida de su contralor y colocarlo en el campo de la psicosis.
Todo este cortejo sintomtico se desencadena en una constitucin psicoptica bajo el imperio de
variadas circunstancias, pero cuyas causas inmediatas son siempre de ndole afectiva y moral".
PSICASTENIA
La psicastenia ha sido aislada y descrita como una entidad nosolgica dentro de las neurosis por
P. Janet.
De una manera general, el cuadro psicastnico se caracteriza por astenia, temores, timidez,
obsesiones, dudas, angustia y ansiedad; es propio de la constitucin hiperemotiva.
FACTORES ETIOLGICOS:
Hay que considerar factores predisponentes y factores desencadenantes.
1) Factores predisponentes:
a) Constitucin: La hiperemotiva. Las personas que pertenecen a este tipo psicolgico tienen gran
tendencia a las descargas emocionales; reaccionan intensamente y en forma desmedida ante
cualquier estmulo emocional aun cuando sea insignificante y no justifique esa hiperemotividad.
Apocadas y pusilnimes tratan de huir de cuanto pueda significar la menor injuria a su sensibilidad;
son incapaces de dominar sus reacciones en el terreno emocional y fcilmente caen en estados
ansiosos. Llenos de temores, viven siempre alertas tratando de evitar cuanto choque pueda
desencadenar crisis paroxsticas, lo que los sume en un permanente estado de angustia y ansiedad.
Son personas fcilmente fatigables tanto fsica como psquicamente; sus energas se agotan con
rapidez.
En esa forma se condiciona el tipo del psicastnico, cuyas caractersticas fundamentales son: 1)
Fragilidad fsica y psquica; agotamiento fcil; necesidad de permanente apoyo en los padres y
hermanos. 2) Grandes reacciones emocionales que prontamente llegan a la angustia y a la ansiedad.
3) Excesiva timidez que se pone en evidencia en todos los rdenes de la vida y en todas las ocasiones
de acercamiento al sexo opuesto; no es rara la castidad aunque con hbito onanista. 4) Es
consecuente, un estado de autodisconformidad, que conduce a un constante escudriar de toda la
existencia y de los propios actos, que son analizados y comparados minuciosamente hasta derivar
en un sentimiento de inferioridad y de incapacidad frente a los individuos normales.
b) La herencia y educacin familiar: La herencia es un factor importantsimo como generador de
estas personalidades. Existen familias de hiperemotivos; los padres que viven en continua ansiedad
se angustian por todos los posibles inconvenientes o peligros a que puedan estar expuestos sus
hijos. As es como crean en ellos la predisposicin, especialmente cuando el factor constitucional es
bien marcado. Cobijados bajo el temor y la angustia de los padres que tratan de mitigar o superar
por ellos cuanto obstculo se presente, los hijos realizan una evolucin insuficiente y su normal
desarrollo psquico se ve perturbado; desde la infancia se impregnan de los temores ambientales y
del estado de ansiedad de los progenitores, lo que aumenta la fragilidad innata de estas
personalidades.
2) Factores desencadenantes:
Por lo general, las causas desencadenantes inmediatas son choques de orden moral y afectivo;
pero no es esto todo, existen otros factores que no se pueden desestimar y que muy a menudo,
favorecen el terreno para las descargas emocionales. De acuerdo con este criterio podemos
clasificar a los factores desencadenantes en dos grupos: orgnicos y psquicos.
a) Los factores orgnicos son esencialmente de orden endocrino, y con preferencia sexual. Los
trastornos sexuales son ms frecuentes en el sexo femenino y motivados generalmente por
insatisfaccin. En este terreno es donde hallaron amplio campo de expansin las escuelas
psicoanalticas, de las que Freud fue el creador. El problema sexual es importante durante la
pubertad y la adolescencia, etapas cruciales en la evolucin somatopsquica y en las que la
conmocin del funcionalismo endocrino es factor primordial, por el nuevo y vigoroso impulso que
recibe de la sexualidad. Adems de las causas por insatisfaccin existen otras de naturaleza
netamente patolgica, tales como: perturbaciones endocrinas, tiroideas, ovricas, testiculares o hipofisarias, y el exceso de medicacin opoterpica que puede llevar a estados de hipertensin sexual.
Dentro de lo fisiolgico no debemos olvidar las crisis puberales y climatricas.
b) Entre los factores de orden psquico se deben considerar todos los estados de shocks
emocionales ms o menos intensos.
Sintomatologa
La sintomatologa general de los psicastnicos no revela ms que la exageracin de todos los
caracteres que integran su constitucin. Las obsesiones, los temores obsesivos que poco a poco los
llevan a la angustia y a la ansiedad no son ms que las manifestaciones de esa exacerbacin.
Llama la atencin en primer trmino el permanente estado de indecisin, y de titubeo. La
inseguridad, la duda, la falta de determinacin son constantes; el terrible problema de la duda
ensombrece la vida de estos enfermos, la prdida de confianza en s mismos los imposibilita para
tomar cualquier resolucin y su estado fbico se arraiga cimentndose en los numerosos e
indefinidos temores que a medida que toman cuerpo perturban el estado afectivo; la pantofobia los
torna taciturnos y deprimidos.
Paralelamente a los cambios en el humor se producen profundas modificaciones en la actividad
general del individuo que, en forma simultnea al avance del estado depresivo, se sumerge en la
hipobulia y paulatinamente en la abulia. Esta ltima representa un estado patolgico ms avanzado
en el que la voluntad tambaleante, que observamos al comienzo con sus titubeos y falta de decisin,
cae ya en forma grave ante los embates de los estados fbicos y obsesivos cada vez ms vigorosos.
En este perodo avanzado del proceso, en el que hacen presa del enfermo la angustia y la ansiedad,
se produce una actividad semicontrolada y por momentos totalmente descontrolada, con la
ejecucin de una serie de movimientos variados, cuya finalidad es descargar la gran tensin psquica
determinada por la angustia.
Son frecuentes algunos actos semicontrolados llamados ceremoniales que se engendran en los
temores propios de esas mentalidades enfermizas, y que ejecutan como medio de conjurar males y
situaciones adversas. Los ceremoniales no hacen ms que traducir expresiones de un pensamiento
mgico al que se aferran estos pacientes en su desasosiego y su angustia.
Una astenia marcada acompaa a la abulia; a menudo aparecen ideas hipocondracas con
sentimiento de despersonalizcin y sensacin de cambio del mundo circundante y de la propia
personalidad; los enfermos notan cambios en su rostro, en el timbre de su voz y en otros rasgos de
su identidad personal.
Merece especial mencin una forma de psicastenia que ostenta como principal componente a la
angustia, por lo que ha recibido la denominacin de neurosis de angustia. Freud la atribuy a
insatisfaccin sexual. Como todas las neurosis, presenta tambin una rica sintomatologa compleja
y heterognea, pero el ncleo central de la misma, en torno del cual giran todas las dems
manifestaciones, es la angustia, emocin compleja desplacentera, ya estudiada en el captulo de
afectividad.
La angustia puede presentarse esencialmente de dos maneras: 1) La gran crisis de angustia: cuya
irrupcin se hace en forma brusca y por lo general de noche mientras el enfermo duerme; ste
despierta en plena crisis y cree morirse. Suele acompaarse de un rico cortejo sintomtico por el
que se manifiesta la gran excitacin psquica que lo domina y que busca descargarse a nivel de los
diferentes aparatos; palpitaciones, diarreas, vmitos y temblores figuran entre los sntomas ms
comunes. Esta crisis dura aproximadamente de 20 a 30 minutos, y cuando todo termina el enfermo
vuelve a dormirse. 2) La pequea crisis de angustia: corrientemente el cuadro queda reducido a la
angustia sin repercusin orgnica; o, de lo contrario, no existe angustia evidente y todo se reduce a
manifestaciones orgnicas bajo forma de palpitaciones, vmitos y diarreas.
Diagnstico
Dada la rica y variada sintomatologa de la psicastenia nos veremos en la necesidad de establecer
los siguientes diagnsticos diferenciales:
1) Esquizofrenia: Sabemos que la esquizofrenia en su perodo de comienzo puede presentar el
mismo polimorfismo sintomtico, heterogneo e indefinido, que observarnos en la psicastenia. En
este perodo la esquizofrenia se asemeja mucho a las neurosis. Generalmente el diagnstico
diferencial se hace muy difcil; muchas veces hay que esperar la evolucin; las diferencias deben
buscarse esencialmente en el terreno activo. Mientras el psicastnico mantiene intacta su
afectividad conservando sus apetencias e inclinaciones afectivas a pesar de todas sus inhibiciones,
el esquizofrnico en cambio se muestra siempre desafectivo en mayor o menor grado, con
tendencia al negativismo e introversin, desconectndose del ambiente.
2) Parlisis general progresiva: Esta afeccin en su perodo de comienzo presenta
modificaciones en lo caracterolgico desbordando en una rica sintomatologa. En enfermo puede
presentar un cuadro neurrito de variados sntomas. A diferencia del psicastnico que es un tmido
por excelencia, el paraltico se hace irritable y violento, lo que tampoco condice con la hipobulia de
los primeros. Por otra parte, cosa que nunca se observa en los psicastnicos, en los paralticos
siempre se presentan fallas de la crtica y sntomas deficitarios que nos advierten sobre la
debilitacin del psiquismo.
3) Paranoias: En los perodos de comienzo o de rumiacin del delirio el enfermo est
intranquilo, preocupado, interroga, desea indagar, por momentos se torna desconfiado, temeroso
de las personas que le rodean, asemejndose a menudo a un psicastnico; el paranoico lucha an
mediante su crtica, contra sus propias interpretaciones. A diferencia del primero en ningn
momento lo veremos ablico, por el contrario, su actividad se intensifica en la bsqueda de cuanto
detalle pueda servir para corroborar sus interpretaciones.
4) Neurastenia: Por la sintomatologa fsica pueden confundirse ambas formas de neurosis.
Muchos autores no aceptan la distincin, pues consideran a la psicastenia como un grado ms
avanzado de la neurastenia. En realidad la diferencia estriba en la presencia de obsesiones, fobias,
dudas ceremoniales y ansiedad en la psicastenia.
Tratamiento
La primera medida a tomar es aislar al enfermo del ambiente en que se halla y donde comenz
su enfermedad. Adems debe practicarle la "clinoterapia", especialmente al comienzo del
tratamiento y mientras la angustia y la ansiedad desasosiegan al enfermo. Esta permanencia en
cama debe ser interrumpida (en el transcurso del da por pequeos paseos, por los ratos dedicados
a la higiene personal y por algunos baos tibios sedantes de 15 a 20 minutos de duracin.
El tratamiento mdico debe procurar, en primer trmino, sedar la angustia y la ansiedad; es el
objetivo principal de la medicacin. Desde muy antiguo se emplean los bromuros, muy tiles en los
estados obsesivos; la dosis es de 2 a 4 grs. diarios.
En la actualidad existen nuevas drogas de gran utilidad para calmar la angustia. La principal de
ellas es la "cloropromazina", que se utiliza en dosis muy variables de una persona a otra; por lo
general la dosis ptima para los psicastnicos alcanza alrededor de los 200 miligramos diarios.
Tambin se emplean de 1 a 4 grs. diarios de hidrato de doral, suministrado bajo la forma de
jarabe o en enemas. Asimismo se puede recurrir a los opiceos, lo que se har en casos
excepcionales y extremos por temor a un fcil acostumbramiento en enfermos de reconocida
fragilidad constitucional. Lo ms utilizado es el ludano en dosis crecientes y decrecientes. Se
comienza por 20 gotas en dos tomas diarias, y se van aumentando a razn de dos gotas por da hasta
alcanzar a 80 100. Se mantiene esa dosis durante 8 das, comenzando luego a descender a razn
de 2 gotas diarias hasta arribar a la dosis inicial. Es eficaz en los estados ansiosos.
Tambin se emplean los barbitricos, especialmente el luminal, el veronal y el somnifene.
La anorexia y el estreimiento deben ser combatidos instituyendo un rgimen alimenticio
adecuado; se suprimen los excitantes t, caf y alcohol.
Es especialmente indicada la medicacin reconstituyente y la estimulacin general del
organismo; fsforo, arsnico y vitaminas.
Deliberadamente dejamos para el final las condiciones acerca de la medicacin que valoramos
como de mayor eficacia para el tratamiento de los psicastnicos: la psicoterapia. sta se practicar
siguiendo los diversos procedimientos conocidos y cuya eleccin queda librada en cada caso al buen
criterio del mdico. El psicastnico debe ser tratado con paciencia y suavidad pero procurando
apuntalar con firmeza su moral, que ser dirigida por el mdico combatiendo en cada caso los
temores y las obsesiones. Se buscar que el enfermo llegue a la comprensin y conviccin de que
dichos temores son infundados y producto de su enfermedad; de ese modo se lograr que afiance
su voluntad para luchar contra el mal que lo afecta.
NEURASTENIA
La neurastenia constituye una forma de neurosis a la que Beard dio autonoma en el ao 1880, y
que consider como una consecuencia del agotamiento nervioso debido especialmente a un intenso
trabajo intelectual.
La sintomatologa del comienzo revela una acentuacin de todos los caracteres de la
personalidad premrbida; agotamiento fsico y psquico intenso, cefaleas occipitales y frontales,
raquialgias, adelgazamiento, malhumor, hipobulia, abandono de las ocupaciones debido a la escasa
resistencia y la incapacidad de lucha por la vida.
Pueden presentarse tambin trastornos oculares pupilares: midriasis, anisocoria; molestias en la
visin, moscas volantes.
1) neurastenia constitucional:
Es el resultado del desarrollo de una constitucin que ostenta una gran fragilidad en la
organizacin de su sistema nervioso. Aparejada a esa fragilidad existen excesiva fatigabilidad y fcil
agotamiento, y pobreza general en los actos y en los pensamientos, lo que condiciona una escasa
capacidad de lucha. El agotamiento psquico de estos enfermos es ostensible en casos de intensa
labor mental o de gran preocupacin, que se agrava a menudo por un insuficiente aporte de
materiales nutritivos del aparato nervioso.
Son poco optimistas, hipoblicos y fcilmente caen vencidos sin luchar, limitando su vida a la
observacin constante de su mltiple y variada sintomatologa. Estas personalidades psicopticas
pueden llegar a la neurastenia por el influjo de diversas circunstancias, y es frecuente que el mal
haga eclosin durante la pubertad y la juventud, cuando la disposicin a la hiperemotividad es ms
marcada.
Entre las causas desencadenantes inmediatas figuran: 1) Las de orden moral: fracaso en
exmenes, choques sentimentales, fracasos o inconvenientes en la profesin o en los empleos y
mltiples motivos ms. 2) Entre las principales causas de orden psquico: surmenage
perturbaciones sexuales, excesivo cansancio mental, enfermedades que contribuyen a disminuir
an ms las resistencias orgnicas ya precarias por naturaleza como ocurre generalmente con
ciertos procesos infecciosos que pueden adquirirse a esa altura de la vida.
Existen formas leves cuyos sntomas son muy atenuados y de las que. al cabo de un tiempo, el
enfermo se recupera totalmente. No obstante, estn expuestos a sufrir recidivas en forma de
episodios cuando las condiciones se tornan favorables, o sea cuando se repiten las circunstancias
desencadenantes.
En casos ms graves la neurastenia tiene una marcha crnica, alternada con perodos de remisin
durante los cuales se observa la atenuacin de la sintomatologa pero sin llegar nunca al completo
restablecimiento. En ciertos casos que se han llamado de psicosis neurastnica aparecen ideas
delirantes hipocondracas, gran depresin melanclica y tendencia al suicidio.
En las formas graves el enfermo abandona sus estudios o su trabajo, trata de encauzar su vida
de acuerdo con la situacin creada, y termina por abandonar definitivamente la lucha y considerarse
vencido.
2) NEURASTENIA ADQUIRIDA:
La forma adquirida es la que se manifiesta en personas en las cuales puede no existir una
constitucin previa. Hace su aparicin generalmente en la edad adulta, alrededor de los 40 aos y,
por' lo comn, el ms afectado es el sexo masculino. Son hombres cuya vida se desenvuelve en un
medio de intensa actividad, o abocados a la solucin de serios problemas de orden econmico,
poltico y social. Otras veces se manifiesta en aquellos que, por razones de ndole temperamental
se hallan expuestos a choques sentimentales intensos.
El exceso de actividad cerebral lleva tarde o temprano al surmenage, que es debido a la
acumulacin en las neuronas de productos de desecho del metabolismo, lo que perturba su normal
funcionalismo que entorpecido da lugar al cuadro neurastnico. El enfermo se queja de fatiga por
exceso de trabajo, o de tribulaciones derivadas de sus conflictos sentimentales.
Los sntomas iniciales son: gran fatiga o disminucin de la capacidad corriente de trabajo; la
intensa actividad se trueca en una franca abulia. El insomnio, consecuencia lgica de sus
preocupaciones y de su estado, agrava la fatiga. La sintomatologa se completa con la cefalea, la
raquialgia y con todos los signos conocidos, prevaleciendo la impotencia sexual y el intenso
malhumor del que suele hacer vctima a personas de su familia. Este tipo de neurastenia dura
frecuentemente de uno a dos aos; luego, por regla general, cura.
Diagnstico diferencial
1) Con la esquizofrenia: en el perodo que puede ser llamado neurtico de esta afeccin, el
diagnstico es muy difcil; debe fundarse especialmente en la indiferencia afectiva del
esquizofrnico. El neurastnico nunca es un desafectivo, aun cuando su disgusto pueda crearle
conflictos con sus allegados.
2) Con la psicastenia: cuya sintomatologa es muy similar, salvo que en la neurastenia no se
observan obsesiones y difcilmente hay angustia, ansiedad, fobias, dudas ni ceremoniales.
3) Con la melancola con involucin: que puede aparentar el cuadro de una neurastenia
adquirida. La diferencia debe buscarse en la depresin psicomotriz y en la tristeza que caracteriza a
los melanclicos y en el hecho de que estos ltimos no descargan contra nadie su estado
desplcentelo como ocurre con los neurastnicos.
Tratamiento
Para el tratamiento de la neurastenia, deben tenerse en cuenta las siguientes indicaciones:
1) Como para todas las neurosis, el tratamiento bsico lo constituye la psicoterapia. Una vez
que el mdico haya logrado un conocimiento completo de las causas que determinaron la
enfermedad, tratar por la persuasin de que el enfermo comprenda el motivo de su estado actual;
buscar en lo posible, la solucin de todos los conflictos, tanto en el orden familiar como en lo que
respecta a la profesin o a las tareas. Cuando se trata de neurastnicos constitucionales la
psicoterapia debe emplear los procedimientos que obran directamente sobre la personalidad, con
el fin de lograr una reeducacin completa que puede modificar la vida del enfermo readaptndolo
al medio social.
2) Para combatir la astenia debe indicarse al comienzo reposo y aislamiento del ambiente. A
este fin, muchas veces es suficiente que el enfermo salga al campo o a la montaa sometido a un
rgimen de vida higinico y bien reglamentado por el mdico; el rgimen deber ser tal que no le
permita tiempo para volver a cavilar sobre los problemas o conflictos que determinaron su
enfermedad.
3) Despus de un prolijo examen clnico y neurolgico debe dirigirse el tratamiento hacia todas
las posibles causas orgnicas que pueden agravar el mal. Se mejorar el estado general; se
combatir la anemia, la arterosclerosis, los trastornos del climaterio o cualquier otra perturbacin
fsica que hubiere. Se administrarn medicaciones reconstituyentes: tnicos, vitaminas, calcio,
hgado, arsnico, hierro, fsforo, no olvidando la opoterapia glandular en los casos que as lo
requieran.
4) Combatir la astenia con medicacin fosforada, con estricnina o sulfato de bencedrina.
5) Contra el insomnio se emplearn los barbitricos.
OrganoneurosIs
Pensamos que dentro de las neurastenias debemos incluir el grupo de las llamadas
organoneurosis. Se engloban dentro de esta denominacin a las neurosis que se caracterizan por
presentar una sintomatologa predominantemente fsica y visceral, es decir, referida a un
determinado rgano o aparato y acompaada de trastornos neurovegetativos que son provocados
por factores de orden psquico. As se hablar de neurosis cardaca, gstrica, intestinal y neurosis
referidas a cualquiera de los aparatos de la economa humana.
Las primeras manifestaciones subjetivas tienen lugar en el terreno somtico, localizadas en un
rgano determinado; generalmente es el rgano de menor resistencia por debilidad constitucional
o por que ha sufrido un traumatismo o proceso toxicoinfeccioso. Este rgano o tejido, se convierte
de este modo en el punto de eleccin, un verdadero elemento de choque, por donde se descarga la
tensin psquica que la neurosis provoca.
El origen real debe buscarse en situaciones espirituales ntimas surgidas a raz de shocks
emocionales y conflictos morales de ndole diversa. Sin embargo no podemos dejar de reconocer
que en muchos casos existe una perturbacin verdadera, orgnica o funcional, a nivel de lo que
hemos considerado el elemento de' choque, por ser el rgano o aparato que ha padecido o padece
un proceso patolgico. As por ejemplo: una neurosis cardaca puede tener su punto de partida en
el shock emocional provocado por un estado de angustia y opresin precordial debido a una
cardiopata verdadera. En estos casos la teraputica debe atender a ambos factores, el psquico y el
somtico, procurando que al mejorar el estado orgnico deje de obrar como espina irritativa.
El tratamiento es el mismo que para la neurastenia.
HISTERIA
La histeria es una forma de neurosis que, si bien es de mucha mayor frecuencia en la mujer, no
escapa a ella un gran nmero de hombres. Se caracteriza por una sintomatologa muy ruidosa de
carcter crtico: psicomotriz, epileptoide o emocional.
Consideraciones etiolgicas
Repetimos que se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino. Por lo general hace
irrupcin en la pubertad y edad juvenil, pudiendo declinar o continuar en la edad adulta. Con todo,
los episodios histricos pueden aparecer en cualquier momento de la vida, cuando las circunstancias
se hacen propicias para provocarlos.
El factor etiolgico de mayor importancia es la "personalidad histrica", que debe considerarse
como un estado premorboso de carcter familiar hereditario. La personalidad histrica se
caracteriza por su gran afinidad con todo lo infantil; todas las reacciones emotivas son de ese
carcter; risas y llantos un tanto explosivos, carentes de freno; en lo intelectual, el pensamiento se
inclina a la fantasa apartndose de la realidad objetiva. Los histricos confunden fcilmente los dos
planos de actuacin de la personalidad, el subjetivo y el objetivo. De all la tendencia a suplantar
con representaciones imaginarias, producto de la fantasa, la realidad que apetecen. Como la
personalidad histrica tiene una frgil envergadura intelectual, la que le impide descollar en el
medio social en que acta, y como su ntimo deseo es realzar de 'algn modo su escaso valor
personal, trata, valindose de situaciones ficticias y de gran teatralidad, de convertirse en el centro
de atraccin de cuantos le rodean. Provoca, a este fin, situaciones emocionales perfectamente
estudiadas y preparadas, que lleva a escena buscando sacar partido de ellas de acuerdo con el grado
de impresionabilidad del medio circundante. Por eso las ficciones ms frecuentemente
representadas son las de las enfermedades; los ataques de nervios son elegidos de preferencia.
Cuanto hemos dicho nos lleva a la conclusin de que en la histeria se asiste a un fenmeno de
desdoblamiento de la personalidad. La segunda personalidad que es la del plano de actuacin
subjetivo, es de un contenido mucho ms exuberante que la real, es vivaz, de gran actividad y de
imaginacin exaltada. Un lazo de unin liga ambas personalidades, ya que si bien la primera no
recuerda la existencia de la segunda, no ocurre lo mismo a esta ltima con respecto a la otra.
Entre los factores etiolgicos debemos conceder importancia al medio familiar y a la educacin
que el individuo recibe. El exceso de cuidados prodigados, el evitarle obstculos para hacerle una
vida 'fcil, no enfrentndolo a la lucha por la propia existencia, constituyen factores que favorecen
la exaltacin de los caracteres propios de la personalidad histrica.
Entre los factores desencadenantes inmediatos de las crisis histricas figuran los shocks emotivos
de ndole diversa, especialmente los de orden sentimental.
Sintomatologa
La histeria es una forma de neurosis cuya caracterstica, segn dijimos, es la simulacin,
acompaada de una gran sugestibilidad. En efecto la personalidad histrica es fcilmente
sugestionable y especialmente auto-sugestionable, razn por la cual vive sus manifestaciones
teatrales con un aparente realismo, como si se tratase del fiel reflejo de la verdad. Esta modalidad
conduce a lo que Dupr llam: plasticidad histrica, que consiste en la gran facilidad que tienen
estos enfermos para imitar y reproducir los ms variados sntomas de la patologa general,
componiendo y llevando a escena una variada y compleja sintomatologa.
Las manifestaciones de esta sintomatologa se clasifican en tres grupos diferentes. 1) Sntomas
de orden psicomotriz, muy espectaculares y de manifestaciones polimorfas; es lo que denominamos
crisis histricas o, corrientemente, ataques de nervios. 2) Sntomas neurolgicos. 3) Sntomas
psquicos.
1) CRISIS HISTRICAS:
La crisis histrica est caracterizada por un conjunto de sntomas ms o menos ruidosos, en
ocasiones con ribetes dramticos, de acuerdo con la intensidad con que obran las causas
desencadenantes, o a la idiosincrasia de cada enfermo. Por la crisis reacciona la personalidad
histrica ante los choques emotivos de cualquier ndole. Con frecuencia, cuando por conflictos de
orden moral y familiar las condiciones ambientales se tornan desfavorables, el histrico reacciona
estallando en una de esas crisis paroxsticas que le sirven para enquistarse, atrayendo sobre s la
atencin de los circundantes cuyos solcitos y prdigos cuidados producen un vuelco ambiental
favorable al paciente.
Antes de continuar; debemos dejar debidamente sentado que estas manifestaciones son
siempre motivadas por la exuberante imaginacin de los histricos alimentada por su gran
sugestibilidad, sin que exista una base orgnica. Tal sugestibilidad es en realidad una
autosugestibilidad, merced a la cual representan su ficcin con tal verismo que su conducta es arrastrada por las quimeras de la imaginacin, sintindose tal como en la vida real les agradara ser o
como si las cosas ocurriesen segn sus deseos.
Sin embargo, a pesar del trastorno de conducta que parecera producto de cierto grado de
inconsciencia por obnubilacin, lo cierto es que todo obedece a una finalidad preestablecida y
condicionada por las tendencias, inclinaciones y deseos de la personalidad que, tras ese velo de
inconsciencia, se libera de las inhibiciones que reprimen e impiden la satisfaccin de los anhelos. En
efecto, existen hechos contradictorios demostrativos de que dicha inconsciencia es ms aparente
que real, desde el momento que para otras circunstancias y situaciones diferentes a las enumeradas,
en especial en aquellas que pueden atentar contra las convivencias e intereses del individuo o
pongan en peligro su integridad fsica, la conciencia se muestra activa y vigilante. Es un hecho
comprobado que cuando caen nunca se lesionan y procuran hacerlo sobre superficies blandas; otro
tanto ocurre con las numerosas manifestaciones por las que, merced a la psicoplasticidad,
aparentan las ms diversas afecciones e impotencias funcionales; rastreando en esas
manifestaciones siempre es posible descubrir algn' indicio revelador de la simulacin.
Las crisis histricas son variables en sus manifestaciones y en su intensidad. Entre las formas ms
frecuentes se observan:
a) La llamada crisis emotiva: Es un estado emocional que el sujeto no puede reprimir y que se
traduce por una serie de manifestaciones de carcter espasmdico: convulsiones tnicas y clnicas,
bolo histrico, llanto, etc. Esta crisis es sincera y se produce espontneamente; cuando reacciona el
sujeto se muestra un tanto avergonzado de su debilidad.
b) La clsica crisis histrica que vulgarmente se conoce bajo la denominacin de ataque de
nervios. En este caso el enfermo tiene conciencia de cuanto ocurre y, a la inversa de la crisis emotiva,
l es quien desencadena voluntariamente este ruidoso y teatral episodio, al que trata de matizar
con ribetes dramticos. Trata de aparentar una crisis epilptica con contracciones musculares
tnicas; el sujeto cae, pero siempre con cuidado de no daarse. A continuacin se suceden una serie
de sacudidas, de estremecimientos y de gesticulaciones con la boca, simulando el perodo clnico
que est muy lejos de parecer tal; es slo una mala imitacin. La crisis termina con relajacin
muscular y aparente sopor.
En cuanto a la posibilidad de confusin entre la crisis histrica y la del gran mal epilptico slo es
dable para las personas profanas; ningn mdico puede caer en error dadas las diferencias groseras
que existen entre ambos procesos. La crisis histrica es mucho ms ruidosa, con apariencia de una
mayor dramaticidad, cuando en realidad, para quien sabe ser buen observador, lo que destaca
netamente una gran teatralidad. En efecto, cuando se produce la crisis epilptica el enfermo cae
por prdida del conocimiento y por consiguiente se lesiona al golpearse, sin oponer defensa alguna
ante esa contingencia imprevista; en cambio, el histrico no pierde el conocimiento ni se obnubila
su conciencia, sus cadas son evidentemente intencionales, carentes de la espontaneidad patolgica
que transmite la inconsciencia en el primer caso. Adems la crisis epilptica determina en el primer
momento la contractura tnica generalizada a toda la musculatura estriada, lo que provoca la rigidez
completa del organismo; en la histeria, por el contrario, no existe tal rigidez e inmovilidad consiguiente, el enfermo se mueve, se incorpora y ejecuta los .ms variados y desatinados movimientos.
Esto ya es suficiente para establecer profundas diferencias entre ambas crisis.
c) Suele tambin observarse una asociacin de ambas formas; se trata de una crisis mixta. En
este caso se produce previamente una crisis emotiva pasajera y sincera, y luego una crisis histrica
acompaada de su ruidosa y simulada sintomatologa.
2) SNTOMAS NEUROLGICOS:
La sintomatologa neurolgica que dan los cuadros histricos es mltiple; pueden ser sntomas
motores, sensitivos o sensoriales. Consideramos los ms frecuentes.
a) Las parlisis: por lo general a consecuencia de un traumatismo fsico en una personalidad
histrica. En estas parlisis no se observan lesiones orgnicas centrales ni perifricas; se deben a la
accin de la voluntad del enfermo, que desea ntimamente obtener un beneficio de la nueva
situacin. Para el diagnstico diferencial con las verdaderas parlisis recordar que no hay
modificacin en los reflejos, ni indicios de fenmenos trficos. Asimismo la topografa de tales
parlisis no responde a las distribuciones normales por cuanto el enfermo las desconoce.
b) Las contracturas: ms frecuentes a nivel de los miembros, pero su localizacin puede recaer
en cualquier grupo muscular. Pueden ser motivadas por traumatismos fsicos o por shocks
emocionales ms o menos intensos. En estos casos, las contracturas modelan diferentes posiciones
que el enfermo adopta por repercusin emotiva y en las que persiste, pero siempre persiguiendo
un efecto beneficioso.
Tratamiento de la histeria
En la histeria ms que en ninguna otra forma de neurosis, es necesario el empleo de la
psicoterapia. No debemos olvidar la constitucin hiperemotiva-mitomanaca, con su propensin a
la mentira y a la fantasa.
Deben emplearse, dentro de lo posible, los mtodos psicoterpicos profundos, es decir, dirigidos
a obrar sobre la estructura ntima de la personalidad, con el objeto de realizar una reeducacin que
tienda a modificar la actuacin del individuo en el medio social. Segn sea la inteligencia de cada
enfermo y su capacidad de comprensin, ser la forma como deber proceder el mdico para que
la psicoterapia sea eficaz.
Como debe emplearse en los perodos crticos el mdico obrar en forma diferente, usando los
mtodos psicoterpicos oportunos. La primera medida, que siendo simple es de una importancia
fundamental, consiste en el aislamiento del enfermo y en caso de necesidad su internacin. Esto
produce un doble efecto; primero sobre las personas de la familia que sern tranquilizadas, a la vez
que se les releva de la carga que significa la atencin de estos enfermos. Segundo, el efecto ms
eficaz an, sobre el enfermo mismo, quien en esa forma se ve bruscamente separado del medio que
ha sido el determinante de los choques morales y que contina manteniendo siempre viva la misma
situacin.
Una vez dominado el cuadro y desaparecidos los motivos que provocaron la crisis, la psicoterapia
deber obrar para prevenir la repeticin del episodio, mejorando o suprimiendo si es posible las
causas ambientales que lo causaron; es decir que tratar de hacer una verdadera profilaxis de los
perodos crticos.
En los casos de delirio histrico con estado oniroide y gran excitacin puede ser necesario recurrir
a la convulsioterapia por medio del shock elctrico, e inclusive, en algunos casos, est indicado
hacerlo en forma intensiva (dos o tres por da), provocando un estado confusional que produce
amnesia de lo ocurrido. Secundariamente, cuando el enfermo se recupera de la confusin, se
completar el tratamiento con la psicoterapia.
De acuerdo con las necesidades que cada caso requiera, se emplear la medicacin sedante; de
preferencia bromuros y preparados de valeriana, o bien el hidrato de cloral. Como hipnticos los
barbitricos.
RESUMEN
NEUROSIS
Generalidades
Clasificacin
PSICASTENIA
Generalidades
Etiologa
Sintomatologa
Diagnstico
Diagnstico
Tratamiento
NEURASTENIA
Concepto y
sintomatologa
Neurosis aislada por Beard en 1880: consecuencia del agotamiento nervioso, por
intenso trabajo intelectual.
Perodo de comienzo: Agotamiento fsico y psquico, cefaleas occipitales o
frontales, raquialgias, adelgazamiento, hipobulia. Midriasf y anisocoria, molestias en
la visin, moscas volantes. Falta de concentracin psquica. Hipotensin, vrtigos,
insomnios, nerviosismo, irritabilidad, malhumor.
Perodo de estado: Caracterstica fundamental: gran "astenia" fsica y psquica,
dominando una u otra de acuerdo con la ocupacin material o intelectual.
En el aspecto fsico: aun las tareas insignificantes resultan penosas: aislamiento
en la soledad y en el silencio; abandono del trabajo.
En el aspecto psquico: fatiga mental e incapacidad para las elaboraciones
intelectuales; amnesia e imposibilidad de coordinar las ideas; abulia, malhumor e
impotencia. La "cefalea", sntoma constante (frontal y temporal). Las "raquialgias",
lumbares y sacrocoxgeas. El "insomnio", por la intensa preocupacin. Estreimiento,
anorexia, dispepsias. Poluciones nocturnas, frigidez sexual, impotencia.
Neurastenia
adquirida
Neurastenia
constitucional
Diagnstico
diferencial
Tratamiento
Organoneurosis
HISTERIA
Generalidades
Etiologa
Sintomatologa
Sintomatologa
Tratamiento
CAPTULO XIV
ALCOHOLISMO
ALCOHOLISMO
CONCEPTO Y DEFINICIN:
El presente captulo versa sobre la intoxicacin por el alcohol y las perturbaciones que provoca,
dedicando especial atencin a las de orden psquico.
Puestos en el trance de hacer una definicin diramos: "Alcoholismo es el conjunto de
perturbaciones de orden somtico y psquico, resultado de la intoxicacin que produce la ingestin
de alcohol".
Debemos hacer presente que la ingestin de alcohol en forma brusca y pasajera da lugar a la
intoxicacin aguda, y en forma lenta y sostenida, determina la intoxicacin crnica.
ALCOHOLISMO AGUDO
Se entiende pues por alcoholismo agudo, los estados patolgicos resultantes de la intoxicacin
consecutiva a la ingestin de alcohol en cantidad ms o menos abundante y en forma brusca. Es
decir que se trata de un episodio relativamente pasajero y fugaz en personas que ingieren una dosis
desacostumbrada de alcohol.
El estado patolgico provocado por el alcoholismo agudo, se conoce bajo la denominacin de
embriaguez, en la que se deben considerar dos cuadros: la embriaguez simple y la embriaguez
patolgica.
1) EMBRIAGUEZ SIMPLE
Se caracteriza, psquicamente, por dominar el cuadro de la exaltacin afectiva, que se traduce
generalmente por un estado expansivo o deprimido, de acuerdo con la natural tendencia o humor
alegre o triste del enfermo.
Cuando la intoxicacin es de mediana intensidad, se produce una ligera obnubilacin de la
conciencia, debido a un estado subconfusional. Se observa adems, con mucha frecuencia, una
incoherencia asociativa de mayor o menor grado, segn la intensidad de la intoxicacin.
Desde el punto de vista somtico se produce incoordinacin motriz, con marcha titubeante y en
zig-zag; mareos, vmitos y disartria.
Finalmente en los casos de intoxicacin muy intensa, el enfermo puede caer en el "coma
alcohlico", con prdida completa de la conciencia, sudacin abundante, taquicardia e hipotensin.
2) EMBRIAGUEZ PATOLGICA
Es un tipo de intoxicacin aguda que se produce en determinadas personalidades psicopticas,
an con la ingestin de muy pequeas cantidades de alcohol; tal el caso de los epilpticos,
neurticos en general y temperamentos explosivos. Asimismo se observa en personas debilitadas
por padecimientos diversos, que determinan una mayor fragilidad y menor resistencia del sistema
nervioso ante los efectos del txico.
La embriaguez patolgica, adems de los sntomas que corresponden a la embriaguez simple,
presenta la caracterstica de una gran excitacin psicomotriz y estrechamiento de la conciencia, que
produce un estado crepuscular cuya consecuencia es una amnesia ms o menos marcada o
incompleta del episodio acontecido. En estas condiciones el enfermo puede cometer actos
antisociales: exhibicionismo, atentados al pudor, incendios y otros hechos delictuosos. Por esta
razn, la embriaguez patolgica debe ser tenida en cuenta desde el punto de vista psiquitricoforense o mdico legal, dado que puede ser explotada por delincuentes bien asesorados.
Para el diagnstico diferencial, debemos tener en cuenta que en. la crisis real de embriaguez
patolgica, existe siempre una amnesia incompleta, desde el momento que son fijados unos hechos
en forma borrosa, cuyo recuerdo provoca perplejidad y angustia.
ALCOHOLISMO CRNICO
El alcoholismo crnico produce alteraciones de naturaleza persistente, tanto en el orden
somtico como en el psquico, dando lugar a la estigmatologa alcohlica que refleja el hbito
alcohlico, patrimonio de los bebedores consuetudinarios. El alcoholismo crnico pues, produce
profundas modificaciones de la personalidad en su doble aspecto: fsico y psquico.
2) Etilistas: Son los habituados a bebidas obtenidas por destilacin como la caa, grappa,
ginebra y whisky, entre las ms comunes. La cantidad de alcohol que ellas contienen oscila entre el
20 y el 60 por ciento.
3) Absintistas: Cuando se trata de individuos habituados a bebidas que contienen esencias,
como el vermouth y los licores en general. La denominacin deriva de absinthe, o ajenjo, bebida
aromatizada cuya venta est prohibida por su gran toxicidad. En estas bebidas la cantidad de alcohol
oscila entre el 20 y el 60 por ciento.
De estos bebedores, los ms expuestos a fenmenos txicos son los absintistas, luego los etilistas
y en menor grado los enolistas. Sin embargo debemos tener presente que, salvo escasas
excepciones, los alcoholistas beben todos los tipos de bebidas alcohlicas.
3) Aparato digestivo: El alcoholismo crnico determina a nivel del aparato digestivo los
siguientes estigmas: a) Gastritis crnica: a consecuencia de la irritacin que el alcohol produce en la
mucosa gstrica, b) Pituitas matinales: vmitos que se producen por las maanas en ayunas, por
causa de la citada gastritis, c) Alteraciones hepticas diversas, como ser hepatomegalia dolorosa a
la palpacin; insuficiencias hepticas; cirrosis con ascitis.
4) Aparato respiratorio: Respecto a las vas respiratorias, son harto frecuentes los procesos
agudos y crnicos. La causa de los mismos debe buscarse en la disminucin de la resistencia de los
epitelios mucosos, que sufren de carencia vitamnica (vitamina A), por dificultad en la absorcin
intestinal y la disminucin del aporte alimenticio. En esas condiciones se favorece y produce la
exaltacin de la virulencia de la flora microbiana del rbol respiratorio.
5) Aparato circulatorio: Entre las perturbaciones ms serias que el alcohol propicia a nivel del
aparato cardiovascular se observan: a) Arterioesclerosis: es marcada la propensin de los
alcoholistas a la arterioesclerosis generalizada; se atribuye esa tendencia a las alteraciones
metablicas provocadas por el alcohol, b) Insuficiencia cardaca: de grados diversos, pero
generalmente leves, disistolias, hiposistolias. c) Alteraciones del ritmo: cuando se examina
sistemtica y repetidamente a los alcoholistas, se comprueba que las alteraciones del ritmo son ms
frecuentes de lo que se supone corrientemente. Se ha comprobado que estas perturbaciones y las
insuficiencias cardacas, se deben a alteraciones a nivel del miocardio y de los mecanismos nerviosos
de la conduccin del impulso sinusal, por carencia de vitamina B1. Prueba de ello se tiene en la
notable mejora y desaparicin de las manifestaciones, realizando, con la teraputica corriente de
los alcoholistas, el aporte de esa vitamina.
6) Aparato genitourinario: Lo ms importante es la disminucin de la potencia sexual.
Cuadro psquico
El cuadro psquico del habituado alcohlico, considerado desde un punto de vista global, se
caracteriza por una marcada torpeza intelectual, comprensin dificultada, elaboraciones
superficiales y de poco alcance, comprobndose adems la falta de nuevas adquisiciones. Esto nos
proporciona un conjunto de elementos de juicio que permite afirmar que la potencialidad psquica
del alcohlico se encuentra disminuida, o, por lo menos, evidentemente detenida.
Cuando se hace el estudio de cada una de las funciones por separado es posible poner en
evidencia una serie de estigmas de la intoxicacin.
1) Atencin: La atencin del alcoholista se hace muy inestable y superficial por la gran
fatigabilidad psquica; la atencin sostenida es pobre y a veces imposible.
2) Sensopercepcin La sensopercepcin se encuentra sensiblemente perturbada por la
insuficiente atencin, dando por resultado una imperfecta percepcin de las cosas y de los hechos,
al estar dificultada la aprehensin por falta de concentracin. La consecuencia inmediata de este
trastorno es el entorpecimiento de la comprensin.
3) Ideacin: El capital ideativo rinde su tributo a la gran torpeza intelectual que domina el
cuadro. En un primer perodo el capital se estabiliza, toda la elaboracin ideativa gira en torno a los
mismos elementos de antigua adquisicin, desde el momento que queda detenido el vigor
adquisitivo de la psique. Con el tiempo ese capital ideativo sufre un real empobrecimiento.
En cuanto al flujo de las ideas se hace con ritmo lento, debido a la torpeza psquica.
4) Asociacin de las ideas: Las asociaciones son coherentes, de ritmo lento y torpe, laxas,
superficiales, tendiendo cada vez ms a lo concreto y circunstancial. Cuando la intoxicacin es
profunda y de larga data, no es raro observar incoherencia asociativa.
5) Juicio: La mayor parte de las veces la funcin judicativa es deficiente, por sufrir la
consecuencia del empobrecimiento global de la vida psquica. Se trata de juicios insustanciales,
concretos y a veces pueriles; esto se debe a la superficialidad de la funcin, que se ejerce sobre las
cosas intrascendentes y del momento.
6) Memoria: En todos los casos de hbito alcohlico, se observan perturbaciones de la memoria
en mayor o menor escala. El trastorno es bien manifiesto en la fijacin, la que se hace en forma
imperfecta por las fallas de la atencin e insuficiencia perceptiva. Esta dificultad de la fijacin hace
que los alcoholistas fabulen con mucha facilidad.
7) Afectividad: En primer lugar debemos destacar que, junto a la torpeza intelectual del
alcoholista crnico, se produce una profunda alteracin de la esfera afectiva, que paulatinamente
conduce a la prdida de los sentimientos ticos y morales, hasta culminar en el embrutecimiento
de la personalidad.
Lo primero que hace irrupcin en el campo de la afectividad, es la gran inestabilidad del humor.
Por esa razn los alcoholistas pasan alternativamente de un estado placentero a otro desplacentero
con extraordinaria facilidad. Hay en ellos una fcil adaptacin a los ms variados estados
sentimentales; supeditados a las cosas del momento, hallan eco en ellos los estados afectivos de
quienes los rodean. Naturalmente que tales estados afectivos son completamente inconsistentes y
carentes de autenticidad. En efecto, si ahondamos el examen, se puede comprobar, en realidad,
una marcada hipoafectividad que seala el camino hacia la anestesia tica y moral que ya
mencionamos.
Descendido el alcoholista en el plano moral, lo que indica un aflojamiento psquico con prdida
de la normal inhibicin sobre lo instintivo, se desencadenan fcilmente estados de irritabilidad.
stos son muy frecuentes en el medio familiar, donde, por la necesidad de procurarse los medios
para obtener el alcohol que mitigue sus apetencias toxicmanas, no vacilan en castigar rudamente
a su esposa e hijos; no tienen reparos en mandarlos a trabajar y sustraerles los salarios, sin dejarles
lo indispensable para su sustento; ya nada les interesa y asisten insensibles al derrumbe de la
familia.
Fuera del ambiente familiar, esa misma irritabilidad los conduce a las rencillas y pendencias, tan
frecuentes en los lugares donde se expenden las bebidas alcohlicas sin medida.
8) Actividad: Lo primero que llama la atencin en el estigmatizado alcohlico, es el profundo
trastorno de la voluntad, que se traduce en abulia o marcada hipobulia.
De ms est decir, que cuando el alcoholista ha llegado a la depravacin moral, hace ya tiempo
que hizo abandono de su trabajo, alejndose de su medio y del crculo de sus amistades, para
frecuentar otros lugares y amigos nuevos, ms afectos al alcohol. Estos nuevos lazos son puramente
circunstanciales y sustentados por una simple afinidad de toxicmanos. De este modo van
degradndose cada vez ms, hasta caer en los graves trastornos de conducta que ya mencionamos.
Atentados al pudor y otros actos delictuosos se suceden, hasta llevarlos a manos de la justicia.
tendencias puesto que si la mayor parte de las veces la dipsomana no reconoce un origen epilptico,
tambin existen casos en los que no es posible negar la coexistencia de ambos factores. Lo ms
frecuente es observar las manifestaciones dipsmanas en personalidades psicopticas no
epilpticas; los tributarios ms numerosos son los ciclotmicos.
1) DELIRIUM TREMENS: El delirium tremens constituye un episodio psicoptico alcohlico de
carcter subagudo. Se desencadena en el habituado por diversos factores intercurrentes, figurando
en primer trmino las enfermedades infecciosas con fiebre elevada, en el 50 % de los casos. Tambin
ofrecen un porcentaje importante los traumatismos ms o menos graves, incluyendo los
quirrgicos. Asimismo deben ser tenidos muy en cuenta los estados de shock emocional y los
traumas morales. Con cierta frecuencia se comprueba el delirium tremens a consecuencia de un
aumento brusco de la dosis de alcohol, lo que agrava an ms el metabolismo heptico ya
seriamente daado por el txico.
El delirium tremens nos presenta a considerar un doble aspecto clnico, el psquico y el somtico,
que estudiaremos por separado.
a) Cuadro psquico: La excitacin, la confusin, la angustia, la ansiedad y el insomnio dominan
este cuadro.
En el comienzo de la psicosis, estas manifestaciones son de aparicin vespertina; irrumpen al
caer la tarde; el enfermo pasa una noche terrible agitado por angustiosas pesadillas que lo
desasosiegan y lo atemorizan. Pero todo se borra con la llegada de un nuevo da. Estos episodios se
repiten por espacio de varios das, hasta que el enfermo cae en el perodo de estado. Desde el
momento que cae en confusin, se desorienta; desorientacin que se hace solamente en el tiempo
y en el espacio, no as desde el punto de vista autopsquico; esta prdida de la nocin
temporoespacial es caracterstica del delirium tremens.
1) La atencin est muy debilitada, sumamente inestable, es necesario estimular enrgicamente
al enfermo para que atienda por breves instantes. La concentracin de la atencin es muy difcil
dada la gran fatigabilidad psquica.
2) La sensopercepcin se encuentra groseramente perturbada por las fallas de la atencin,
entorpeciendo la comprensin de las cosas. El enfermo padece gran cantidad de alucinaciones
visuales, especialmente bajo la forma de zoopsias: sapos, ratas, perros, animales terrorficos;
tambin pueden corresponder a imgenes de personas. Estas alucinaciones alarman al enfermo,
que a menudo experimenta la sensacin de que lo acechan y tratan de abalanzarse sobre l. Son
muy movibles, rpidamente cambiantes, lo que contribuye a aumentar su agitacin.
Las alucinaciones auditivas son de escasa frecuencia en el delirium tremens; en caso que las haya,
son generalmente poco ntidas, indiferenciadas (ruidos, zumbidos); en el caso de que sean claras,
bien identificables, oyen que se los acusa, que se les trata de borrachos, degenerados y otros
eptetos semejantes.
A veces se observan alucinaciones tctiles; los enfermos se sienten empujados, derribados, muy
posiblemente a consecuencia de las perturbaciones del equilibrio producidas por el txico. Otras
sienten que los pinchan o pellizcan. Probablemente, se originan estas sensaciones en las alteraciones de la cenestesia producidas por la polineuritis alcohlica, interpretando el enfermo que es
atacado desde el exterior.
Tambin pueden producirse alucinaciones cinticas, por las que el afectado se siente
transportado de un lado a otro, o experimenta que se lo levanta y se le deja caer; es probable que
en la gnesis de estas alucinaciones intervengan tambin las alteraciones del equilibrio.
3) La ideacin se hace con un ritmo acelerado; hay un flujo continuo de ideas debido a la
excitacin psquica. En cuanto al capital que el sujeto maneja, se encuentra en realidad
empobrecido, como ocurre siempre en la intoxicacin alcohlica crnica. Maneja un mayor nmero
de ideas con- cretas; la ideacin se hace posible, en gran parte, por el rico mecanismo alucinatorio.
4) Las asociaciones de las ideas tambin obedecen a un ritmo acelerado. Son incoherentes,
debido, sobre todo, al enlace que se realiza con las numerosas y continuas alucinaciones,
rpidamente cambiantes, que impiden al enfermo la posibilidad de ordenar las ideas de acuerdo
con un planteo lgico. Las asociaciones son inestables, de cambios bruscos, titubeantes, imprecisas,
incomprensibles, terminando en una grave incoherencia. Con esa incoherencia asociativa de
imgenes alucinatorias, llega a confeccionarse un delirio de tipo onrico. Entran tambin, en la
organizacin de este delirio, las imgenes evocadas por la memoria, as como las de la propia
fantasa y fabulacin del enfermo. Tal ocurre normalmente en el ensueo, con la nica diferencia
que en el delirio, el enfermo ensuea despierto. De todo ese conjunto de factores resulta un delirio
complejo, absurdo y fantstico, en el que se enlazan las ideas y concepciones ms descabelladas y
contradictorias.
Es frecuente observar en el delirium tremens el delirio onrico ocupa-cional en el que el enfermo
se esfuerza para la ejecucin de determinados actos, que corresponden al desempeo de sus tareas
habituales.
5) El juicio se halla perturbado, como lo prueba el hecho de que acepta como reales todas las
concepciones delirantes expuestas. Es un hecho de observacin frecuente e inobjetable, que
estimulando enrgicamente la atencin de estos enfermos, es posible sacarlos del estado de delirio
y confusin, logrando la obtencin de respuestas y elaboracin de juicios acertados y lgicos, como
si el paciente saliera transitoriamente de la nebulosa que ofusca su mente. Sin embargo no tarda en
caer nuevamente en ese estado.
6) La memoria sufre en la fijacin, una manifiesta debilitacin debido a la pobreza de la atencin,
lo que motiva frecuentes fabulaciones. La memoria de evocacin se halla conservada, como se
comprueba logrando que el enfermo se esfuerce por recordar hechos pasados.
7) En cuanto a la afectividad, domina el panorama un humor desplacentero por el predominio
de las reacciones emocionales primarias de miedo y clera. Son enfermos fcilmente irritables, que
se encolerizan prontamente; pero el miedo, la ansiedad y la angustia dominan el cuadro, el
desplacer se origina en el temor que despiertan las alucinaciones visuales de carcter terrorfico en
rpida sucesin, que agitan al paciente conducindolo ''a la angustia y la ansiedad, y hacindolo vivir
en permanente desplacer.
8) La actividad en el delirium tremens es completamente improductiva, obedeciendo en gran
parte al mecanismo alucinatorio. Con frecuencia se ve a estos enfermos defenderse de supuestos
ataques, gritar y enfadarse; a veces se dirigen a personas imaginarias o ejecutan determinados actos
cuando existe delirio onrico ocupacional.
El lenguaje revela una marcada disartria o incoherencia asociativa. sta es, en definitiva, la
sintomatologa psquica ms importante del delirium tremens.
b) Cuadro somtico: A los signos fsicos que dibujan la estigmatologa del alcoholismo crnico,
agregaremos los que corresponden especficamente al delirium tremens.
1) Temblores: generalizados a todo el organismo: se caracterizan por su intensidad y por las
oscilaciones de gran amplitud. El temblor extraordinario confiere individualizacin al "delirium
tremens", que no es otra cosa que una confusin mental onrica de origen alcohlico.
2) La polineuritis, muy intensa, los enfermos experimentan fuertes dolores en las masas
musculares de los miembros; pinchazos y parestesias.
3) Hay hiperreflexia tendinosa.
4) Perturbaciones del equilibrio y ataxia locomotriz.
5) Disartria; la dificultad en la articulacin de la palabra se debe en gran parte al temblor de los
labios y de la lengua.
6) Temperatura: es un signo importante que debe tenerse muy en cuenta. Puede mantenerse
normal, pero en la mayor parte de los casos asciende algunas dcimas. El delirium tremens es, a
veces, francamente febril, mostrando entonces una intensificacin general de la sintomatologa.
c) Evolucin y pronstico: El pronstico es variable segn las circunstancias. La mayor parte de
las veces es benigno, puesto que al instituir un tratamiento adecuado, se restituye el enfermo a la
normalidad en pocos das.
El cuadro se ensombrece y el pronstico se torna reservado, cuando el delirium tremens se
acompaa de temperatura ya sea que se deba a un proceso infeccioso sobreagregado, o porque se
trate de un delirium tremens febril, siempre de mayor gravedad.
Finalmente hay formas que evolucionan hacia la muerte, cuando se acompaan de un estado
encefaltico que conduce al coma y muerte consecutiva.
d) Diagnstico diferencial: Es muy difcil que el delirium. tremens pueda dar lugar a dudas
diagnsticas; sin embargo, en algunos casos ser necesario diferenciarlo de los delirios infecciosos
febriles con confusin mental.
Se tendrn en cuenta los siguientes elementos de juicio: 1) el delirio, en las infecciones, se
presenta sin estado txico previo: 21 ausencia de trastornos neurolgicos (disartria y polineuritis);
3) el delirio coincide siempre con el acm febril, lo que no sucede en el delirium tremens.
2) CONFUSIN MENTAL ALCOHLICA SIN ONIRISMO:
Se trata de un estado de confusin mental de mayor o menor intensidad que se observa en
algunos habituados alcohlicos, y que difiere fundamentalmente de la confusin mental onrica que
se observa en el delirium tremens.
Se trata de una forma clnica que pone en evidencia el estado en que se encuentra el fondo
mental en el alcoholismo crnico. Las alteraciones que el txico produce a nivel d las neuronas de
la corteza, determinan un estado de obnubilacin y entorpecimiento general en la marcha de las
funciones psquicas. La atencin est debilitada por la gran fatigabilidad, de all la pobreza de las
percepciones y la deficiencia de la comprensin, que est muy dificultada. Las elaboraciones son
superficiales e intrascendentes; la ideacin y las asociaciones son precarias, de donde la funcin
judicativa resulta deficiente.
La confusin mental alcohlica sin onirismo puede tener una duracin ms o menos prolongada,
remitiendo con el tratamiento; sin embargo, hay casos irreductibles que pasan al estado demencial.
3) MANA ALCOHLICA:
Se entiende por mana alcohlica, a un estado de excitacin psicomotriz propia de algunos
alcohlicos que ostentan la constitucin ciclotmica. Por lo tanto, en estas personas, el alcohol obra
como desencadenante de un estado psicoptico preexistente.
En cuanto a su origen, la mana alcohlica puede aparecer a continuacin de un delirium tremens,
o bien, instalarse directamente por la intoxicacin alcohlica crnica en un constitucional, mediante
la accin de un shock emocional desencadenante. La duracin de este episodio puede ser muy
variable, desde unos pocos das hasta varios meses; en algunos casos puede constituir un estado
ms o menos prolongado y permanente, es decir, un estado crnico.
Este cuadro manaco se caracteriza y se diferencia de la mana esencial, porque junto a la
excitacin se manifiesta cierta torpeza intelectual; falta la agilidad mental caracterstica de la mana,
aun cuando haya taquipsiquia y fuga de ideas. Adems, en la mana alcohlica hay una mayor
propensin a la irritabilidad, debido a que las alteraciones que sufren las clulas corticales las
incapacita en su funcin inhibidora, favoreciendo las descargas impulsivas. Estos enfermos son
generalmente ms impulsivos que los manacos; hablan constantemente en voz alta, con frecuencia
gritan, insultando y blasfemando. Tambin son frecuentes los trastornos alucinatorios, cosa que no
se observa en la mana esencial; las alucinaciones son condicionadas por el estado txico alcohlico.
Finalmente, cabe recordar una forma especialmente grave de la mana alcohlica, en la que el
enfermo se encuentra permanentemente excitado, posedo de gran agitacin y dominado por ideas
delirantes que no llegan a organizar un franco delirio.
4) MELANCOLA ALCOHLICA:
La melancola alcohlica, lo mismo que el caso anterior, es una forma clnica que se manifiesta,
bajo la accin del txico, en un constitucional ciclotmico con tendencia a las depresiones.
Este cuadro, se diferencia de la melancola esencial por la marcada torpeza intelectual, que
denota un trasfondo subconfusional que dificulta enormemente las elaboraciones. En el otro caso,
la lucidez del enfermo es perfecta a pesar de la lentitud de las elaboraciones determinadas por la
bradipsiquia.
La melancola alcohlica se asocia a un marcado grado de malhumor e irascibilidad; es difcil
establecer contacto con el enfermo, todo le resulta molesto, desea estar a solas con sus reflexiones
y su tristeza; puede llegar al estado estuporoso. Son frecuentes las alucinaciones condicionadas por
Por lo general, hace su aparicin a una edad mucho ms avanzada de lo que ocurre comnmente
con el resto de las psicosis alcohlicas. Todo parece demostrar su coincidencia con los estados de
decadencia de la personalidad, con los estados involutivos los que a su vez parecen ser precipitados
prematuramente por la intoxicacin alcohlica.
Sorprende, en primer trmino, cuando se realiza el examen psquico de estos enfermos, que
junto a una buena comprensin y capacidad para sostener una conversacin normal, ms o menos
intrascendente, existe la ms profunda desorientacin en el tiempo y en el espacio. La explicacin
debe buscarse en el hecho de que la psicosis de Korsakoff ofrece, como punto nodal de su
sintomatologa, una gran alteracin de la memoria. Se entorpece, primeramente, la memoria de
fijacin; los enfermos olvidan los hechos ms recientes, no recuerdan las cosas ms importantes
ocurridas en el transcurso del da y hasta las acaecidas pocos momentos antes. sta es la causa de
la gran desorientacin del paciente. Sin embargo, hay que recordar que la falla de la fijacin no es
total, algunas veces retienen ciertos hechos en forma aislada. Ms adelante, los trastornos alcanzan
tambin a la evocacin, producindose grandes lagunas en los recuerdos, con lo que se dificultan
an ms las elaboraciones psquicas. Puede decirse que el enfermo vive un constante presente,
debido a que su memoria no le permite el nexo con el pasado; por eso, cuando tiene que recurrir a
los recuerdos, las lagunas lo conducen a la fabulacin.
La fabulacin constituye otro de los sntomas cardinales de la enfermedad.
Por otra parte, la atencin es muy superficial e inestable lo mismo que la sensopercepcin. El
juicio resulta deficiente y a menudo pueril.
En el plano afectivo se manifiesta una gran inestabilidad; son frecuentes los cambios del humor
y sin motivo aparente se los puede ver eufricos, tristes o malhumorados. Estos estados afectivos
variables, tienen su raz en las reacciones instintivas descontroladas por la debilitacin global del
psiquismo.
Por otra parte suelen estar hipoblicos; sin manifestar iniciativa alguna.
En el terreno somtico, es posible hallar toda la estigmatologa alcohlica y muy especialmente
la polineuritis, que con ser muy frecuente y caracterstica no constituye un sntoma cardinal, por
cuanto en algunos casos puede estar ausente.
El pronstico de la psicosis de Korsakoff es siempre desfavorable. En efecto, a pesar del
tratamiento nunca se obtiene la restitucin total del enfermo, porque en todos los casos se trata de
un deterioro de la personalidad. Es indudable qne el tratamiento produce, a veces, notables mejoras debido a la desintoxicacin, pero siempre queda un dficit ms o menos intenso.
ste es a grandes rasgos el cuadro general de la psicosis de Korsakoff, cuyos sntomas principales
son: intoxicacin, amnesia, fabulacin, debilitacin psquica y polineuritis.
8) demencia alcohlica:
La demencia constituye la etapa final, en la que culmina el cuadro de la intoxicacin alcohlica
crnica. Se asiste aqu al naufragio completo de la personalidad, que poco a poco va alcanzando
esta etapa definitiva. Como ocurre con teda la demencia, la debilitacin de la psique es global, pero
es posible destacar en este caso, caractersticas que la distinguen del resto de las demencias y le
7) Vigilar el estado del rion y de la diuresis. Anlisis de orina. Adems de digital, agregar como
diurtico un poco de teobromina. En los casos de hiposistolia, en los que la funcin renal est
conservada, no hay inconveniente en el empleo moderado de los diurticos mercuriales.
8) En el delirium tremens, adems del tratamiento general ya sealado, es necesario sedar la
excitacin que provocan las alucinaciones; cuando la agitacin es muy intensa se emplea el
somnifene por va endovenosa, 2 a 3 c.c. Si el estado del enfermo lo permite se darn barbitricos
por va oral. No debe emplearse el cloral porque el estado cardiovascular lo contraindica.
Carratal aconseja inyectar por va endovenosa alcohol al 33 % mezclado con suero glucosado
hipertnico, 15 a 20 c.c., dos veces diarias. Se disminuye poco a poco la dosis hasta llegar a 5 c.c. El
autor afirma, que no slo se consigue sedar al enfermo, sino que se combate el hbito provocando
en el organismo un estado anafilctico.
9) En la alucinosis alcohlica, como complemento del tratamiento general, urge la internacin
y vigilancia permanente del enfermo. En efecto, es tal la angustia que le provocan las alucinaciones
que puede intentar el suicidio, o llegar al homicidio de supuestos perseguidores.
10) En el delirio celotpico tambin se impone la internacin y la vigilancia, pues los pacientes
se tornan peligrosos. Adems del tratamiento general, es muy importante la psicoterapia tratando
de conseguir la rectificacin del delirio.
11) En la psicosis de Korsakoff, la internacin se impone dada la gran desorientacin del
enfermo. Otro tanto debe hacerse en la demencia alcohlica.
3) Tambin se utiliza la propiedad que tienen algunas substancias orgnicas de impedir o desviar
el metabolismo del alcohol, con lo que se producen fenmenos txicos inmediatos a su ingestin.
Esas manifestaciones txicas consisten en sensacin de calor en la cara con inyeccin conjuntival;
enrojecimiento del rostro que se extiende al trax y los brazos; palpitaciones, taquicardia hasta 140
por minuto; angustia y ansiedad. En casos ms intensos, nuseas y vmitos y en lugar de
enrojecimiento, marcada palidez e hipotensin arterial.
La duracin de las molestias es de una hora en los casos leves y varias horas en los casos serios.
Existen en el comercio productos farmacuticos con diferentes nombres, preparados con las
mencionadas sustancias orgnicas, Son presentados bajo la forma de comprimidos de 0,50 grs. de
producto activo para administrar por va bucal. El tratamiento se har en la siguiente forma:
1) No se dar el medicamento estando el enfermo intoxicado o en un episodio subagudo.
2) Es necesario que se haga abstinencia desde 20 das antes.
3) Una vez que el enfermo ha sido tratado, la primera ingestin de alcohol debe hacerla bajo
vigilancia mdica.
4) El tratamiento est contraindicado en caso de lesiones orgnicas, especialmente las del
aparato circulatorio.
5) El enfermo debe estar enterado del objeto del tratamiento, y de las molestias a que se ver
expuesto cuando ingiera alcohol.
6) El medicamento debe administrarse en la siguiente forma:
a)
b)
c)
d)
Despus de dos horas, en presencia del mdico, beber 20 a 30 c.c. de alcohol al 50 %, lo que le
provocar los trastornos mencionados. Se le har comprender que cada vez que ingiera alcohol se
ver expuesto al mismo malestar
7) Debe buscarse la dosis de mantenimiento, variable para cada persona y mediante la cual,
cuando el sujeto beba 10 20 c.c. de alcohol al 50 %, experimente el malestar. Esa dosis de
mantenimiento oscila entre 1/4 y 2 comprimidos diarios, tomados en ayunas.
3) Psicoterapia:
Todo alcoholista debe ser tratado por la psicoterapia, que se practicar en forma intensiva y
continuada como complemento de los tratamientos indicados. La total recuperacin del alcoholista
slo es posible, mediante este tratamiento, cuando el mdico, merced a su dedicacin, consigue
que el enfermo recupere la voluntad necesaria para desembarazarse del hbito, reconquistando los
valores ticos y morales que el mismo empaa y destruye.
RESUMEN
ALCOHOLISMO
Definicin
Alcoholismo
agudo
Embriaguez
patolgica
Factores
Endgenos
Constitucionales
Factores
exgenos
Idiosincrasias
personales
Alcoholismo crnico
Etiologa
del hbito
alcohlico
Alcoholismo
Lbiles afectivos.
Ciclotmicos.
Estados
reactivos
en
personalidades psicopticas.
Personalidades
frgiles,
pusilnimes.
Enfermos
psquicos:
epilpticos,
oligirnicos,
dementes,
paralticos generales.
Patogenia
del hbito
alcohlico
Ataque
sistema
nervioso
al
2) En forma
indirecta
1) Enolistas
Toxicidad
bebidas
alcohlicas
(3 grupos de
alcoholistas)
2) Etilistas
3) Absintistas
Sistema
Nervioso
Aparato
digestivo
Aparato
respiratorio
Aparato
circulatorio
Propensin a la arterosclerosis
generalizada. Insuficiencia cardaca.
Alteraciones del ritmo. Las causas:
carencia de vitamina B1.
Aparato genitourinario
Torpeza intelectual
Sintomatologa
Alcoholismo crnico
ALCOHOLISMO
Cuadro
fsico
Facie
Atencin
Inestable.
inestabilidad.
Sensopercepcin
Imperfecta,
dbil
Comprensin dificultada.
Ideacin
Asociacin
ideas
Cuadro
psquico
Impotencia coeundi.
Juicio
Memoria
Afectividad
Actividad
de
Superficial.
Gran
atencin.
concretos.
Dipsomana
Factores
desencadenantes
Pronstico
Periodo Estado
Cuadro Psquico
Cuadro Somtico
Sintomatologa
Delirium tremens
Formas clnicas
Alcoholismo crnico
ALCOHOLISMO
Periodo
Comienzo
Confusin mental
alcohlica
sin
onirismo
Mana alcohlica
Melancola
alcohlica
Formas clnicas
Alcoholismo crnico
ALCOHOLISMO
Alucinosis
alcohlica
Delirio celotpico
alcohlico
Psicosis
Korsakoff
de
Demencia
alcohlica
Epilepsia
alcohlica
Pseudo-parlisis
general alcohlica
Polioencefalitis
hemorrgica Sup.
De Wernicke
Enfermedad
Marchiafava
de
Alcoholismo crnico
ALCOHOLISMO
Tratamiento
Profilaxis
Alcoholismo
CAPTULO XV
TOXICOMANAS
Generalidades
Se entiende por "toxicomana o toxicofilia" a la tendencia que impulsa a algunas personalidades
a incorporar a su organismo por va oral, parenteral o por inhalacin, ciertas substancias txicas,
que se caracterizan por producir una estimulacin pasajera y provocar estados eufricos y
placenteros. Estos txicos originan un acostumbramiento o hbito, que obliga, como una necesidad
imperiosa, al aumento progresivo de las dosis porque la repeticin de las mismas, es decir la igual
intensidad de la estimulacin trae aparejada una disminucin de la sensacin provocada. Esta
necesidad es la que conduce a todas las perturbaciones de la toxicomana y que consideraremos
someramente:
1) A medida que aumenta la dosis txica son mayores las alteraciones que produce en el
organismo, especialmente en el aspecto psquico. Se observa primeramente cierto grado de torpeza
intelectual, luego un embotamiento cada vez mayor de la psique hasta culminar, al tiempo, en un
franco sopor.
Como se trata 'de substancias sometidas a un estricto control por parte de las autoridades y su
obtencin es muy difcil y costosa, y como, por otra parte, siempre se requiere una mayor cantidad
para satisfacer las apetencias del sujeto, ste se vale de cualquier medio para conseguir la droga
indispensable a sus deseos. As asistimos poco a poco al derrumbe moral de la personalidad que
pierde la nocin de la correccin y de la tica, puesto que cualquier proceder es aceptable para
obtener el txico anhelado, no detenindose ni ante el robo ni ante el crimen.
2) La saturacin del organismo por el txico, dada su absorcin en forma creciente, trae como
consecuencia alteraciones orgnicas serias que acarrean el derrumbe fsico. Se producen una
debilitacin general y una disminucin de las resistencias que alcanzan a las clulas germinales por
lo que se transmiten a la descendencia predisposiciones y distrofias ms o menos acentuadas. Por
lo tanto, las toxicomanas constituyen un serio problema de orden mdico-social, por cuanto se
convierten en un factor de degeneracin de la especie.
3) Las toxicomanas son tambin un problema de orden mdico-legal ya que estos enfermos,
cuando alcanzan ciertos grados de impregnacin txica, padecen perturbaciones mentales, que
llegan a la psicosis, en cuyas condiciones pueden cometer actos antisociales que las leyes reprimen.
4) El toxicmano crea una serie de problemas de orden mdico-social y asistencial. Desde este
punto de vista su asistencia ser similar a la que requieren los alcoholistas:
OPIOMANA Y MORFINOMANA
Se conoce con el nombre de morfinomana y de opiomana al hbito a la morfina y a los derivados
del opio. Su supresin brusca da lugar a una serie de perturbaciones fsicas y psquicas, que revelan
la necesidad imperiosa que tiene el sujeto de absorber la droga.
Cuando se trata de una intoxicacin morfnica crnica se producen modificaciones y trastornos
fsicos y psquicos estables que configuran una estigmatologa caracterstica; estado que se conoce
tajo la denominacin de morfinismo.
La morfinomana, lo mismo que todas las toxicomanas, slo se interna en el terreno de la
alienacin, cuando conduce a episodios psicopticos subagudos, a semejanza de lo que ocurre en el
alcoholismo.
Consideraciones etiolgicas
1) El factor constitucional, que consideraremos en primer trmino, es el de mayor importancia.
Personalidades psicopticas que denotan cierta fragilidad constitucional fsica y psquica, con
inestabilidad afectiva y evidente cada de la voluntad que llevan al individuo a un permanente
estado de desplacer y de disconformidad, estn expuestas a caer en el hbito impulsadas por
cualquier factor determinante fsico o moral.
2) Ciertos enfermos, cuyos padecimientos obligan al empleo de morfina para sedar sus dolores,
llegan fcilmente al acostumbramiento. Por esto es muy importante que el mdico conozca la
personalidad del paciente, para eludir el peligro empleando otros recursos teraputicos.
3) Los grandes dolores morales, unidos al ambiente propicio en que se desenvuelve el individuo,
favorecen algunas veces su propensin a las prcticas toxicmanas.
4) Algunas personas que actan en ambientes de ociosidad, vicio y hasto, adquieren fcilmente
el hbito por su constitucin, por imitacin o por curiosidad.
5) Finalmente hay que considerar a quienes, adems de ser constitucionalmente predispuestos,
encuentran facilitado el camino hacia la toxicomana por razones profesionales, como ocurre en los
mdicos, farmacuticos y enfermeros.
6) En cualquiera de los casos debe tenerse en cuenta que la tendencia al hbito y la facilidad de
la morfina para producirlo se deben a la accin analgsica y euforizante de la droga con un amplio
umbral de tolerancia en el organismo, lo que obliga al aumento progresivo de la dosis para obtener
los resultados apetecidos. Su supresin brusca provoca la sintomatologa de la abstinencia, ms o
menos marcada segn las personas.
7) En las personalidades psicopticas la propensin a la morfina es estimulada por el deseo
morboso de satisfacer la inclinacin natural al placer, a la euforia, a los estados de gozo y a la
excitacin sexual; es lo que Kobb ha llamado placeres positivos. En los neurticos y otros enfermos
de clnica general esa propensin es determinada imperativamente por la necesidad de mitigar
males morales y fsicos; es lo que el mismo autor ha llamado: placeres negativos.
Sintomatologa
Al estudiar la sintomatologa de la intoxicacin morfnica debemos reconocer la existencia de dos
cuadros: 1) El cuadro de la intoxicacin aguda, que expresa la intolerancia por la droga cuando an
no se ha establecido el hbito. 2) El cuadro de la intoxicacin tirnica, cuando ya se ha producido
la tolerancia que implica el hbito; aparece al cabo de un tiempo, variable de una persona a otra de
acuerdo con su idiosincrasia; los sntomas son de orden somtico y de orden psquico.
INTOXICACIN AGUDA:
Los sntomas clnicos por intoxicacin morfnica aguda son los siguientes: intensa miosis,
bradicardia acentuada, nuseas, arcadas, vmitos y sialorrea, debidos a la estimulacin del sistema
simptico vagal. La tensin arterial disminuye por la accin depresora sobre el sistema nervioso
central, que cuando alcanza al centro respiratorio puede provocar a muerte por asfixia; en ese
momento la miosis es reemplazada por la midriasis.
El insomnio, persistente, progresa a medida que la intoxicacin morfnica avanza; para vencerlo
es necesario aumentar siempre ms la dosis de morfina.
El examen de la esfera intelectual muestra inestabilidad de la atencin, debida a la rpida fatiga
que invade la psique; la ideacin se empobrece, hay bradipsiquia; estas perturbaciones se aminoran
y desaparecen con el aporte de una nueva dosis de txico. Sin embargo, con el andar del tiempo y
el aumento de las dosis se produce una real disminucin de la actividad intelectual la cual se
entorpece y empobrece de una manera permanente y cada vez ms acentuada, aunque nunca se
observa su culminacin en el estado demencial. En los momentos en que el txico obnubila la mente
hay incoherencia ms o menos pronunciada de las asociaciones.
En el plano de la actividad el enfermo muestra completa apata, marcada indiferencia y gran
pereza para el trabajo fsico y para cualquier esfuerzo mental.
En la esfera de la afectividad desaparecen los ideales y los sentimientos ticos y ms nobles de
la personalidad: el morfinmano, vencido por la apata y el desgano, lucha por un lado para poder
sostener la posicin alcanzada en su vida, y por otro para obtener la droga con que saciar su
apetencia morbosa. Los medios materiales para la consecucin de ambas cosas no siempre estn a
su alcance y en su afn por lograrlos no repara en los procedimientos, revelacin de una grave
inconducta que se acenta poco a poco, alcanzando una degradacin cada vez mayor que culmina
en una completa ruina moral.
En la sintomatologa del morfinmano el estado, subconfusional onrico, que dio tema para
muchas composiciones literarias, merece un comentario aparte. Se observa en los fumadores de
opio; pero mucho es, en realidad, lo que se ha exagerado al respecto como consecuencia de haber
proporcionado material frondoso para escritores y literatos. Sin negar su existencia, creemos que
debe considerarse como un hecho casi excepcional.
Por otra parte, se trata de estados oniroides en los cuales las visiones del toxicmano no son
verdaderas alucinaciones onricas, son el producto de representaciones psquicas creadas y
vivenciadas por el individuo que, bajo los efectos del opio, pierde el control crtico de su
imaginacin. Entra as en el terreno de la fantasa la cual fragua imgenes fantsticas y situaciones
irreales que el enfermo vive en su episodio txico, tal como le sugiere su ntimo deseo. Es decir que,
en su sopor, el toxicmano vive una existencia paradisaca tejida por la fantasa puesta al servicio
de sus tendencias y deseos.
Entre todas las toxicomanas, la morfina es la que acarrea ms serias consecuencias cuando se
interrumpe bruscamente la absorcin. Estos trastornos se manifiestan por sntomas muy
desagradables y molestos bajo el doble aspecto fsico y psquico, los que hayan recibido la
denominacin de sntomas de abstinencia o sntomas de supresin.
La sintomatologa de la abstinencia es la siguiente: gran fatiga y astenia muscular con calambres
y sacudidas; cefaleas, sudacin, sialorrea, palpitaciones, sensacin de vrtigo y gran ansiedad.
Cuando persiste la supresin de morfina, todos los sntomas se intensifican; aparecen vmitos,
diarreas, ligeras lipotimias, pudiendo llegar hasta el colapso.
Excepcionalmente, y por la misma causa, se observa un cuadro muy poco frecuente de excitacin
psquica, con temblor, obnubilacin, angustia y delirio onrico, muy semejante al cuadro del delirium
tremens.
Todos los sntomas de la abstinencia desaparecen con la administracin de una dosis de morfina.
Evolucin
La descripcin que precede corresponde al perodo de estado de la intoxicacin, cuyas
manifestaciones son las ms evidentes de la morfinomana.
Chambard, estableci cuatro perodos evolutivos de esta intoxicacin. A saber:
1ER. PERODO: Llamado perodo de iniciacin o de euforia. El sujeto eufrico, satisfecho, presenta
un estado general placentero; desaparecen todos sus males fsicos y sus pesares psquicos.
2 PERODO : Llamado perodo de vacilacin, constituye la etapa de la duda durante la cual el
sujeto, consciente todava del grave dao a que se ha expuesto, entabla una intensa lucha para
apartarse del vicio. Algunos logran sobreponerse, otros, ms dbiles e inestables, sucumben a la
tentacin y al impulso toxicmano.
3ER. PERODO: Llamado perodo de estado, cuya descripcin hemos hecho anteriormente.
4 PERODO: Llamado perodo demencial y de caquexia; se produce el derrumbe definitivo de la
personalidad en su doble aspecto: en el psquico por el debilitamiento de la psique; en el fsico, el
psimo estado orgnico, la grave desnutricin y la caquexia que conduce a la muerte.
Pronstico
El pronstico debe ser siempre reservado, por la facilidad con que se reincide en el hbito, en
cuyo caso se hace imposible la rehabilitacin del enfermo que llega, como se ha dicho, al total
derrumbe y a la ruina fsica y moral.
Tratamiento
La primera medida que debe tomarse es la inmediata internacin del enfermo, sin lo cual no ser
posible efectuar un tratamiento eficaz, puesto que deber sometrsele a una severa vigilancia para
impedir que contine administrndose la droga.
El tratamiento debe llenar dos objetivos: 1) La supresin del txico y desintoxicacin del
organismo, teniendo especial cuidado de evitar los sntomas de abstinencia. 2) Una vez lograda la
desintoxicacin y el restablecimiento del enfermo, debe iniciarse un tratamiento de fondo basado
en una psicoterapia intensiva.
1) tratamiento desintoxicante:
El tratamiento desintoxicante presenta tres variantes: una forma lenta, otra brusca y otra rpida.
a) Forma lenta: Ideada por Erlenmeyer, se aplica siguiendo diversos pasos: 1) Se reduce la dosis
habitual del enfermo a la mitad. 2) Se va reduciendo diariamente en 2 centigramos hasta llegar a la
dosis de 5 centigramos. 3) Se comienza a reducir 14 de centigramo diario hasta llegar a 2
centigramos. Desde ese momento se suprime por completo. Este tratamiento es muy prolongado,
pero tiene la ventaja de evitar los accidentes.
b) Forma brusca: La supresin de la morfina se hace radicalmente y en forma sbita. El
procedimiento es peligroso porque expone el enfermo a numerosos accidentes, entre los que
figuran en primer trmino los de origen cardaco, que pueden llegar hasta el colapso. Ser necesario,
por lo tanto, estar prevenido para efectuar toda la medicacin tnica cardaca de urgencia, con el
agregado de recurrir a la inyeccin de morfina. La forma brusca no es aconsejable.
c) Forma rpida: Es la forma preferida. El esquema del tratamiento es el siguiente: 1) La suma de
todas las dosis que el enfermo toma, se administra en tres dosis diarias: maana, tarde y noche. La
dosis de la noche ser mayor, por la maana la menor. 2) Una vez conseguido que el enfermo se
acostumbre a las tres dosis espaciadas, se reduce un tercio de la dosis total el primer da; en el
segundo da se reduce un tercio de la dosis restante. 3) Desde ese momento se reduce diariamente
en un 10 % hasta la supresin total. 4) Obsrvese que se comienza bruscamente y se termina
despacio, procedimiento cuya importancia se funda en que los sntomas de abstinencia comienzan
entre el tercero y quinto das, cuando se van agotando las reservas de txicos en el organismo. Por
lo tanto, segn cul sea la dosis habitual del sujeto, la desintoxicacin durar entre 10 y 20 das
aproximadamente.
ste es el procedimiento de eleccin, pues permite la rpida desintoxicacin a la vez que evita
los accidentes de la abstinencia.
El tratamiento de desintoxicacin no se reduce nicamente a la supresin del txico; debe
completarse con otras indicaciones teraputicas que favorezcan el rpido restablecimiento del
organismo. Las ms importantes son:
a) Administracin de los alcalinos para combatir la acidosis. Se darn 20 a 30 gramos diarios de
bicarbonato de sodio por va oral o por enema.
b) Mejorar el estado general de la funcin heptica. Colagogos: sulfato de magnesia. Suero
glucosado hipertnico al 25 % adicionado de vitaminas B y C, endovenoso, dos veces diarias.
c) Cuidar la funcin renal, practicar un anlisis de orina. Administrar aguas minerales.
d) Sedar el sistema nervioso. Balneacin tibia prolongada, masajes suaves, curas de reposo y
ligeros paseos al aire libre, ejercicios respiratorios. En caso de insomnio recurrir a los hipnticos
suaves: amital y seconal sdico.
e) Dieta alimenticia hipotxica. Abundante en hidratos de carbono y leche. Para combatir la
anorexia se pueden administrar pequeas dosis de insulina, como ser 10 unidades dos veces por
da.
f) Administrar una medicacin polivitamnica para combatir todos los trastornos carenciales a
causa de la prolongada deficiencia alimentaria.
g) Para vencer la gran astenia, que persiste largo tiempo despus del tratamiento de
desintoxicacin, se harn inyecciones diarias de sulfato de estricnina al 1 por mil. Se comienza por
14 de miligramo y se aumenta paulatinamente la dosis hasta un miligramo diario.
h) Tratamiento tnico general; extracto heptico, calcio y vitaminas.
2) TRATAMIENTO DE FONDO:
Terminada la desintoxicacin del enfermo y cuando se halla en vas de total restablecimiento
debe iniciarse el tratamiento de fondo, con el objeto de obtener, no slo la curacin definitiva por
el abandono absoluto del hbito, sino tambin la rehabilitacin del paciente. El mtodo a seguir es
la psicoterapia, previo un prolijo estudio de la personalidad y de todos los conflictos ntimos de
orden moral que perturban su mente. La psicoterapia, paciente y prolongada durante varios meses,
debe tender a la reeducacin de la personalidad; como sta es siempre de naturaleza psicoptica
debe mantenerse sobre el sujeto una estricta vigilancia.
COCAINOMANA
La cocainomana es la toxicomana caracterstica de la absorcin de la cocana.
Consideraciones etiolgicas
Comnmente la absorcin se hace por la mucosa nasal, inhalndose los polvos de cocana en la
misma forma que el rap. En algunos pases los indgenas lo hacen por ingestin, masticando
directamente la hoja de coca de la misma manera que algunos mascan el tabaco; puede hacerse
tambin por la va parenteral.
Como en el caso de las dems toxicomanas, existe siempre una personalidad psicoptica que
favorece la adquisicin del hbito, el que es ms comn en personas que frecuentan determinados
ambientes de vida frvola o bohemia, razn por la que se difunde mucho entre los artistas. De mayor
frecuencia en la mujer que en el hombre.
Al comienzo, la absorcin produce un estado de excitacin psquica y ligera euforia muy
semejante a la que se observa en la embriaguez simple por el alcohol, lo que estimula su absorcin.
Rpidamente, con mucha mayor precocidad de lo que ocurre con la morfina, se produce el hbito
cocainmano. La supresin de la droga ocasiona una serie de manifestaciones desagradables, que
revelan la imperiosa necesidad de su absorcin, manifestaciones conocidas bajo la denominacin
de hambre cocanica.
Sintomatologa
El estudio de la sintomatologa de la cocainomana comprende: un permanente estado de
intoxicacin crnica y un estado subagudo bajo la forma de delirio onrico.
Tambin es caracterstico el delirio celotpico, en cuyo caso se tornan peligrosos, por cuanto
pueden llegar, en sus paroxismos, a cometer hechos delictuosos.
Pronstico
Como el de la morfinomana, el pronstico debe ser reservado y generalmente desfavorable por
la facilidad de las recidivas.
Tratamiento
El tratamiento de la cocainomana debe seguir las mismas normas que el de la morfinomana. Es
decir: 1) Un tratamiento desintoxicante; aplicar las mismas indicaciones evitando las
manifestaciones o sntomas de supresin. Se cuidar el estado general del enfermo en forma
semejante a la recomendada en el tratamiento de la morfina. 2) Una vez restablecido el paciente,
se intentar el tratamiento de fondo por la psicoterapia.
MARIHUANA
El trmino marihuana corresponde a la denominacin mejicana y centroamericana del camo
indiano, cuyas hojas desecadas son comnmente fumadas, aunque tambin pueden ser ingeridas.
Tambin se lo denomina haschish. El principio activo es una resina llamada: cannabina o
haschischina.
Sintomatologa
La intoxicacin por el camo indiano presenta una sintomatologa somtica y otra psquica.
1) SNTOMAS SOMTICOS:
Se observa taquicardia con aumento de la tensin arterial. Trastornos oculares consistentes en
inyeccin conjuntival, midriasis con reaccin pupilar lenta, fotofobia, nistagmus, lagrimeo y temblor
de los prpados. Temblores en las extremidades y en la lengua, con sequedad de la boca y de las
fauces. Contracciones musculares en forma de sacudidas. Hiperreflexia. Trastornos del equilibrio.
Hiperestesia tctil y dolorosa.
2) SNTOMAS PSQUICOS:
Desde el punto de vista psquico existe un signo subjetivo que es caracterstico: el enfermo
experimenta la sensacin particular de sentirse en el aire, como si flotara; algunos lo expresan
diciendo: "me siento liviano, como suspendido en el aire". Al mismo tiempo experimenta una sensacin de euforia, un estado de gozo infinito hasta el xtasis, que termina con fatiga, sueo y
confusin.
El hbito prolongado a la marihuana, determina otras perturbaciones de la actividad psquica. La
atencin se debilita y se hace inestable; la fijacin mnemnica, notablemente disminuida, fija muy
poco, lo que acarrea enormes dificultades al mecanismo asociativo, el que por momentos se hace
incoherente y, ms frecuentemente, produce interrupciones en el curso del pensamiento.
Pronstico
En general se puede admitir que la intoxicacin por el camo indiano no es de tanta gravedad
como las producidas por las otras toxicomanas. En ciertos pases como Mxico, Cuba y frica del
Norte un gran sector de la poblacin fuma marihuana, sin que el hbito y las manifestaciones txicas
se evidencien ms que en determinadas personalidades psicopticas, especialmente cuando son
propensas a la molicie, a la hipobulia a las especulaciones de la fantasa. En estos ltimos casos la
prohibicin de la marihuana debe ser terminante y absoluta.
BARBITURISMO
Se designa con el nombre de barbiturismo a las perturbaciones que se originan por el uso
continuado y abusivo de los barbitricos. Se observa en personalidades psicopticas, que recurren
a los hipnticos de la serie barbitrica en reemplazo de los opiceos; as llegan a adquirir el hbito.
Entre los principales barbitricos empleados con ese fin figuran: luminal, medinal, embutal,
veronal y otros.
Este tipo de toxicomana es debida muchas veces a una franca negligencia por parte de los
mdicos que administran barbitricos sin reprimir y suprimir a tiempo su uso; es de mucha menor
gravedad que otras toxicomanas y ms fcilmente curable cuando se instituye el tratamiento
adecuado.
Sintomatologa
1) SNTOMAS SOMTICOS:
Especialmente neurolgicos que se traducen por ataxia, asinergia e hipotona. Los barbitricos
obran adems como depresores corticales y sobre el sistema nervioso autnomo; se observa
bradipnea, descenso del metabolismo basal y de la temperatura. En los casos de intoxicaciones
agudas el enfermo en coma por intento de suicidio, puede morir por colapso respiratorio o cardaco.
2) SNTOMAS PSQUICOS:
La intoxicacin aguda produce depresin, sopor, sueo que puede culminar en el coma.
En general el barbiturismo produce una ligera excitacin, que por momentos se exacerba hasta
el desasosiego y gran intranquilidad. En algunos casos se produce una mayor obnubilacin de la
conciencia, un estado subconfusional como se observa en la embriaguez alcohlica; en estas
condiciones hay temblores generalizados y gran locuacidad; con menos frecuencia se produce
depresin y tristeza.
Cuando se hace la supresin brusca de estas drogas se producen los sntomas de abstinencia o
de supresin muy semejantes al delirium tremens, con alucinaciones visuales y auditivas que agitan
al enfermo.
DOLANTINOMANA
La dolantinomana es el uso abusivo de la dolantina, producto qumico que se emplea como
sustituto de los opiceos, y que tiene como stos, el inconveniente de producir hbito.
El tratamiento desintoxicante es mucho ms fcil; muchos toxicmanos se entregan ms
confiados a la dolantina por saberla menos peligrosa que los otros txicos.
BROMISMO
Se conoce bajo la denominacin de bromismo a la intoxicacin crnica por administracin
prolongada de bromuros.
El cuadro psquico que se observa en el bromismo es el siguiente: alucinaciones auditivas y
visuales, que parecen proceder desde muy lejos; parafasias, amnesias que determinan fabulaciones.
El conjunto de manifestaciones configura el cuadro de un delirio onrico muy semejante al de los
alcoholistas. En definitiva la intoxicacin crnica por el bromo produce un estado de confusin
mental ms o menos pronunciado.
Sintomatologa
La intoxicacin por la mescalina produce el siguiente cuadro clnico: 1) Trastornos visuales
consistentes en ilusiones y alucinaciones; los objetos y el mundo externo en general aparecen a los
ojos del individuo bajo formas y coloridos distintos de los naturales. Vale decir que, bajo los efectos
de la mescalina el mundo se presenta con aspectos diferentes de la realidad, siendo una de las
manifestaciones ms interesantes aquella por la que todas las cosas inanimadas aparecen animadas
de movimientos y desplazndose en el espacio. Estos trastornos visuales tienen su origen real en la
imaginacin exaltada por la droga; el fenmeno es proyectado al exterior transmitiendo vida y
animando a cuanto de inerte cae bajo el campo visual del individuo; es, por consiguiente, un
movimiento imaginario, que no slo se transmite a lo inmvil, sino que transforma los movimientos
habituales de las cosas animadas.
Asimismo se producen modificaciones en la apreciacin normal del tiempo. Si bien existen
numerosas variantes, sin una regla fija, lo ms frecuente es observar un retardo en el pasaje del
tiempo, que por momentos parece detenerse completamente, como si dejara de transcurrir para el
intoxicado.
Estas perturbaciones de la apreciacin del tiempo tienen su origen en las manifestaciones
visuales que transmiten al enfermo la sensacin de los movimientos de los cuerpos inanimados. Es
tal el predominio de las manifestaciones en el campo visual que los estmulos que producen su impacto en otros campos sensoriales provocan, adems de la percepcin que corresponde, una
segunda a nivel de la vista; es decir dos percepciones simultneas: odo y vista; tacto y vista; olfato
y vista; gusto y vista. Esta manifestacin es conocida en patologa sensoperceptiva con el nombre
de sinestesia.
Estas perturbaciones producen, generalmente, la sensacin de estar en un mundo extrao,
totalmente nuevo y jams previsto por el enfermo, lo cual significa una prdida de contacto con el
mundo real que origina en el individuo un sentimiento de despersonalizacin.
Es indudable que estas manifestaciones debidas a la mescalina constituyen, en ltima instancia,
alteraciones de la conciencia que pierde su nitidez perceptiva normal, reemplazada por una
turbulencia en la que se confunden entre s los planos psquicos correspondientes a la percepcin
con los que pertenecen a la elaboracin del pensamiento y los de las manifestaciones afectivas y
activas.
Las manifestaciones txicas de la mescalina presentan gran similitud con los trastornos de
despersonalizacin de la esquizofrenia como expresin del disloque psquico.
OTRAS INTOXICACIONES
Para terminar con el captulo de las toxicomanas, recordaremos que no es raro observar
acostumbramiento a otras substancias estimulantes unas y depresoras otras, como el cloral, la
atropina, el ter, la anfetamina entre las ms frecuentes.
El empleo de los estimulantes o depresores, segn los individuos, hace pensar que el impulso
toxicmano en las personalidades psicopticas puede responder a una necesidad biolgica que
requiere ser compensada y por la cual los excitados y angustiados se inclinan hacia los estupefacientes y depresores, mientras que los deprimidos buscan los estimulantes.
Perturbaciones
Causas
Generalidades
Etiologa
Intoxicacin
crnica
Morfinomana
y opiomana
Sintomatologa
Sintomatologa
Intoxicacin
Evolucin
Pronstico
Morfinomana
y opiomana
Desintoxicante
De fondo
Tratamiento
Cocainomana
Intoxicacin
crnica
Intoxicacin
subaguda
Delirio
cocanico:
Numerosas
alucinaciones
visuales
y
tctiles;
alucinaciones
liliputienses.
Delirio
celotpico: El enfermo se torna peligroso.
Sintomatologa
Marihuana
Sintomatologa
Dolantinomana
Bromismo
Intoxicacin por
mescalina
Sintomatologa
CAPTULO XVI
EPILEPSIA
La epilepsia es una enfermedad conocida desde pocas muy remotas de la humanidad. Como
sus verdaderas causas fueron ignoradas durante mucho tiempo, se la atribuy unas veces a las
fuerzas mgicas, y otras se le reconoci un origen divino, ya como enfermedad sagrada ya como
enfermedad demonaca.
Las manifestaciones fsicas convulsivas de esta enfermedad eran las nicas conocidas en la
antigedad, ignorndose por completo las manifestaciones psquicas. Esquirol fue el primero que
llam la atencin respecto a las manifestaciones psquicas de la epilepsia bajo la forma de delirios,
a los que consider como estados de alienacin agregados a la enfermedad. Ms tarde, los
discpulos de Esquirol demostraron la influencia de esta afeccin sobre esas manifestaciones.
Posteriormente Bouchet la consider consecuencia de una congestin cerebral, pudiendo
manifestarse en forma de crisis convulsiva o bien por un equivalente psquico.
El Profesor A. Bonhour, hace especial mencin de la importancia que desde el punto de vista
psiquitrico y mdico-legal tienen las manifestaciones psquicas de la epilepsia, diciendo: "es
necesario fijar donde termina la epilepsia y donde comienza la psicosis epilptica, es decir la locura
epilptica". Volveremos sobre este punto, cuando hablemos de las diferentes manifestaciones de la
epilepsia.
Consideraciones etiolgicas
La epilepsia es una enfermedad que puede hacer su aparicin en cualquier edad de la vida, pero
ms frecuentemente se presenta entre los 10 y 15 aos, en la poca de la pubertad. Tambin puede
manifestarse en los primeros aos.
En los nios son comunes los ataques convulsivos motivados por una afeccin febril o por
parasitosis intestinal, los que evidencian un estado de hiperexcitabilidad de la corteza cerebral. En
efecto, los hechos de observacin corriente han demostrado que el 50 % de los epilpticos presenta
antecedentes de convulsiones en la infancia. Adems, es relativamente frecuente la aparicin de la
enfermedad entre los 30 y 40 aos; es lo que se conoce por epilepsia tarda.
Etiolgicaniente la enfermedad comprende dos tipos: la epilepsia sintomtica y la epilepsia
esencial o idioptica, segn se conozcan o no las causas que la producen.
EPILEPSIA SINTOMTICA:
Reservamos la denominacin de "sintomtica" para la epilepsia secundaria a otros procesos, que
directa o indirectamente actan sobre la corteza cerebral. Entre los principales factores
determinantes tenemos:
1) Traumticas: Los traumatismos craneanos ocupan el primer lugar entre las causas de la
epilepsia sintomtica. Los golpes y cadas que afectan al crneo pueden desencadenar esta epilepsia
traumtica: a) por un estado de conmocin cerebral y lesiones hemorrgicas de la corteza; b) por
fracturas con esquirlas de la tabla interna de los huesos del crneo que produzcan heridas
penetrantes ms all de la duramadre, interesando al cerebro. Cuando este tipo de lesiones recae
sobre zonas circunscritas de la circunvolucin frontal ascendente puede dar lugar a la epilepsia
Jaksoniana, caracterizada por crisis convulsivas localizadas en diferentes regiones del cuerpo, segn
sea la zona afectada.
2) Lesiones no traumticas: Numerosos estados mrbidos que producen alteraciones
anatomopatolgicas de la corteza cerebral pueden determinar crisis epilpticas. Como causas
sintomticas de este tipo, los" tumores figuran entre las ms frecuentes. Dicha frecuencia es similar
a la de los factores traumticos, consignndose para cada una un porcentaje aproximado del 30%.
Despus, en orden de importancia le siguen las lesiones corticales provacadas por la sfilis
cerebral; la parlisis general progresiva y las secuelas de las meningitis y las encefalitis.
3) Hipertensin endocraneana: Todas las causas capaces de producir hipertensin
endocraneana pueden provocar ataques epilpticos.
4) Intoxicaciones: Diversos txicos pueden obrar como factores determinantes; entre ellos, el
alcohol ocupa un lugar principal. Como anticipamos, este txico obra como factor desencadenante
de una epilepsia larvada. Adems, como el alcohol acta directamente sobre las clulas germinales,
Patogenia
En cuanto al mecanismo en virtud del cual se produce la crisis epilptica, es casi unnimemente
aceptado que se debe a un aumento de la excitabilidad cortical. Este aumento de la excitabilidad
cortical se explica por la propiedad del tejido nervioso de producir la acumulacin de la energa
capaz de desarrollar una estimulacin repetida, lo que se manifiesta por una mayor intensidad de
la respuesta. Este fenmeno es lo que los fisilogos han llamado: facilitacin. De acuerdo con esto,
cuando un estmulo llega a un punto determinado de la corteza, por la reaccin de las neuronas
excitadas, se obtiene tuja respuesta. Si ese estmulo se repite, va aumentando la cantidad de energa
nerviosa, la que se extiende entrando en juego neuronas prximas. De ese modo la excitacin se va
propagando en forma de onda centrfuga hasta provocar la estimulacin de toda la corteza. As se
explica el aumento de la excitabilidad cortical en la epilepsia.
Los exmenes electroencefalogrficos han aportado una valiosa contribucin a este estudio,
demostrando que realmente se produce ese aumento de la excitabilidad cortical que conduce a la
descarga motora de-la epilepsia.
Lennox lleg a la conclusin de que ese fenmeno se debe a modificaciones de la bioqumica
neuronal que traen como consecuencia alteraciones de la actividad elctrica de las clulas cuyo
ritmo elctrico normal se perturba, apareciendo la disritmia cerebral paroxstica.
. Respecto de las causas capaces de provocar esas modificaciones de la naturaleza electro-fsicoqumicas, como las llam Lennox, son mltiples y varan de un caso a otro; las ms importantes son:
1) Perturbaciones del equilibrio cido-bsico: Se ha observado que la alcalosis favorece la
produccin de crisis epilpticas: y que, en cambio, los enfermos sometidos al ayuno prolongado,
que van a la acidosis por la liberacin de las sustancias ectgenas debido al metabolismo incompleto
de las grasas, presentan una doble disminucin de la frecuencia de las crisis.
2) El metabolismo del agua: Cuando se rompe el equilibrio entre la entrada y la salida del lquido
del organismo con retencin del mismo, se produce un aumento de la tensin normal del lquido
cefalorraqudeo. La experimentacin en animales prueba que, administrando gran cantidad de agua
y disminuyendo la diuresis mediante la inyeccin de hipofisina, se producen crisis convulsivas. Estas
perturbaciones del equilibrio del agua, con retencin de lquido en el organismo, creara un terreno
favorable a las crisis epilpticas.
3) Anoxhemia: Cualquier factor que produzca una disminucin del oxgeno sanguneo
predispone a la crisis. Lennox comprob en sangre arterial de epilpticos una disminucin de la tasa
de oxgeno, y demostr por otra parte, que era posible provocar la crisis en los enfermos reduciendo
a un 10 % la tasa de oxgeno del aire inspirado.
4) Disminucin del aporte sanguneo: Por isquemia cerebral que es el caso del sndrome de
Stokes-Adams, y por espasmos vasculares o arterieoesclerosis cerebral.
5) Modificaciones de naturaleza endocrina: La experimentacin ha demostrado que la hiper o
la hipofuncin de determinados mecanismos endocrinos favorece o impide, segn los casos la
produccin de crisis epilpticas. Se vinculan a ellas: a) La hipfisis; glndulas cuyas perturbaciones
estn ligadas a diversas modificaciones de las manifestaciones epilpticas, en casos de acromegalia
y de tumores hipofisarios. b) La glndula suprarrenal; se ha comprobado que la adrenalina posee
propiedades convulsivantes, y que es posible la acentuacin de las crisis mediante la inyeccin. Crisis
de epilepsia en casos de adenomas suprarrenales mejoran al efectuar su extirpacin o al ser tratados
con radioterapia, c) Otras glndulas endocrinas: testculos, tiroides y paratiroides.
Como el mecanismo de correlacin glandular endocrino se halla regido por el diencfalo, algunos
autores han sostenido que ste desempea un papel importante en la gnesis de la epilepsia.
6) Modificaciones de la tasa sangunea de diversos elementos qumicos: El exceso de cloro
favorece la crisis; la falta o escasez de calcio favorece la tetania y la predisposicin a las crisis. La
disminucin de la glucemia normal tambin las precipita.
7) La influencia de los shocks emocionales: Se evidencia claramente en las pocas de guerra. La
experiencia comprueba que muchas epilepsias larvadas son provocadas por los estados
emocionales que, probablemente por un mecanismo reflejo neuroendcrino, determinan una
modificacin de la bioqumica neuronal y la precipitacin de la crisis.
Teniendo en cuenta las consideraciones etiolgicas y patognicas enumeradas, ms el agregado
de los nuevos conceptos aportados por el estudio de la "epilepsia psicomotora" o "epilepsia
temporal", se llega a la conclusin de que debe abandonarse el viejo criterio que considera a la
epilepsia como una enfermedad, sustituyndolo por otro ms general como sera el de "sndrome
epilptico". ste no es otro que el criterio sostenido por Gilbert-Ballet que dice: "La epilepsia no es
sino un sndrome aparecido en el curso y bajo la influencia de estados patolgicos diversos, donde
las manifestaciones paroxsticas pueden presentar los aspectos clnicos ms variados (trastornos
motores, sensitivos, sensoriales y psquicos), donde el mecanismo fisiolgico es todava oscuro".
Con un criterio similar Russel y Brain sostienen que: "Pueden presentarse muchas variedades de
ataques epilpticos y es posible que sus rasgos distintivos dependan de diferencias del sitio de
origen, extensin y naturaleza de la perturbacin de la funcin. Por lo tanto la epilepsia es un
sntoma".
Anatoma patolgica
En concordancia con los conocimientos de ltima adquisicin en el orden etiopatognico, se
ampla a la vez que se aclara el criterio anatomopatolgico, de lo que consideramos "sndrome
epilptico", hacindonos eco de la expresin de Gilbert-Baliei. En efecto, los estudios efectuados
respecto a la llamada epilepsia temporal, han permitido ahondar los conocimientos
anatomopatolgicos, no slo en este aspecto particular del sndrome, sino tambin en el orden
general.
Se consideran dos grupos de lesiones anatomopatolgicas: unas debidas a fenmenos
compresivos y otras a fenmenos atrofeos.
1) Lesiones de naturaleza compresiva:
En casos de tumores expansivos, tales como gliomas, meningiomas, colesteatomas,
hamartomas, etc. La progresin del volumen tumoral, provoca fenmenos compresivos que
determinan un aumento de la excitabilidad cortical.
Sintomatologa
El estudio clnico del "sndrome epilptico", revela de inmediato que sus manifestaciones
trasuntan gran polimorfismo, entremezclndose en distintas proporciones sntomas de orden
somtico con otros de orden psquico. Adems los hechos de observacin nos muestran que dichas
manifestaciones son unas veces de carcter paroxstico: bruscas y transitorias, mientras que otras
veces son estables: prolongadas, durables e intercrticas unas, y permanentes otras.
El gran polimorfismo epilptico, segn el predominio de las distintas manifestaciones, lleva a la
integracin de cuatro cuadros clnicos: 1) el cuadro de gran mal epilptico; 2) el cuadro de pequeo
mal epilptico; 3) el cuadro de equivalentes psicomotores, hoy conocido por epilepsia temporal o
psicomotora; 4) el cuadro de la psicosis epilptica.
CUADRO DE GRAN MAL EPILPTICO:
El gran mal epilptico se presenta como crisis paroxstica, con predominio de las manifestaciones
somticas especialmente motoras, siendo escasas las de orden psquico. La irrupcin de la crisis
puede hacerse bruscamente, sin que medie ninguna manifestacin previa; pero muy a menudo va
precedida por sntomas premonitorios.
a) Los sntomas premonitorios pueden presentarse con horas o das de antelacin. En estos casos
se producen alteraciones del carcter, con humor triste, alegre o irritable, cefaleas, palpitaciones,
hormigueos y trastornos digestivos. ,?
b) Otras veces los sntomas premonitorios preceden inmediatamente a la crisis y se los llama
"auras". Existen varios tipos de auras: 1) Auras sensitivas: que son manifestaciones que se relacionan
con la sensibilidad general; sensaciones de compresin, de hormigueo, de corriente de aire, soplo
fro o caliente y otras tambin cutneas. 2) Auras sensoriales: vinculadas a los diferentes aparatos
del sensorio y se presentan bajo la forma alucinatoria; el enfermo percibe llamas o luces de color
rojo:; oye ruidos, zumbidos; adems siente olores y sabores diversos. 3) Auras motoras: bajo forma
de movimientos involuntarios en distintos grupos musculares y se realizan actos ms o menos
complejos: caminar, correr, rascarse. 4) Auras vasomotoras: palidez o enrojecimiento de la cara. 5)
Auras viscerales: manifestaciones localizadas en diversos rganos de la economa, ms
frecuentemente a nivel del estmago. 6) Auras psquicas; manifestaciones de orden puramente
psquico; ansiedad, temores diversos, ideas desagradables.
Por lo general, en cada enfermo se repite siempre la misma manifestacin. La duracin oscila
desde breves segundos hasta algunos minutos.
En cuanto a la crisis motora del gran mal epilptico, presenta cuatro etapas en su desarrollo.
1) Etapa de comienzo: Irrumpe bruscamente; el enfermo palidece, grita y cae sin conocimiento.
Es comn observar en los epilpticos cicatrices en la cabeza, cara y diversas partes del cuerpo,
consecuencia de lesiones, a veces graves, provocadas por las cadas imprevistas.
2) Etapa de convulsiones tnicas: Una vez que el enfermo cae todo su cuerpo se pone rgido; la
musculatura enrgicamente contrada, los miembros rgidos y en extensin, torsin del brazo con
el dedo pulgar hacia adentro, la cabeza hacia atrs o rotada a un costado por la contraccin de los
msculos del cuello, las mandbulas apretadas por la contraccin de los maseteros, los dientes
muerden la lengua o los labios. La cara, al comienzo plida, se pone ciantica pues el enfermo
permanece todo ese tiempo en apnea. La duracin de esta etapa vara de algunos segundos hasta
un minuto a lo sumo.
3) Etapa de convulsiones clnicas: La iniciacin de los movimientos respiratorios, a los que
sobrevienen inmediatamente las contracciones clnicas marca el comienzo de esta etapa. Sacudidas
violentas de los miembros; proyeccin de la cabeza hacia atrs y hacia los costados, en la boca teida
con sangre debido a la mordedura de la lengua, respiracin estertorosa, ruidosa y entrecortada son
las manifestaciones de esta fase de la crisis. Este perodo dura de uno a dos minutos.
4) Etapa terminal: Poco a poco las convulsiones pierden intensidad hasta desaparecer
totalmente. El enfermo entra en un estado confusional; completa relajacin muscular y respiracin
ruidosa. La duracin de este estado es variable; generalmente hasta media hora. Cuando el enfermo
despierta presenta amnesia completa de lo ocurrido.
Estos episodios se presentan ms o menos espaciados segn los casos. Cuando las crisis son muy
numerosas y seguidas y el paciente no recupera el conocimiento entre una y otra, cae en lo que se
llam estado de mal epilptico. Durante estos estados se produce algunas veces hipertermia,
taquicardia, coma y muerte.
estado crepuscular, mientras que en las crisis paroxsticas, se produce amnesia por falta de fijacin
de los hechos, debido a una mayor anulacin de la conciencia.
1) Crisis o equivalentes sensitivos:
De una manera general, se traducen por manifestaciones dolorosas: cefaleas, neuralgias,
jaquecas e hiperestesias localizadas*; asimismo se producen sensaciones de quemaduras en
distintas regiones de la piel; tambin hormigueos, entre los sntomas ms comunes.
2) Crisis o equivalentes vegetativos:
Tambin llamados viscerales, se observan referidos a todos los aparatos y sistemas orgnicos de
la economa. Entre las ms frecuentes podemos citar: a) Las que se relacionan con el aparato
digestivo, especialmente en el aspecto gastrointestinal. Se registran trastornos bucales, farngeos,
esofgicos, epigstricos y abdominales; estos ltimos son los ms ricos por su frecuencia y
variabilidad: sensaciones de plenitud gstrica, de tensin abdominal, eructos y trastornos a nivel de
los esfnteres con deseos de defecar. No son raras las sensaciones de hambre, de sed y las crisis
dolorosas gastrointestinales, b) Trastornos cardiovasculares, acusados por modificaciones
tensionales, el ritmo del pulso puede hacerse taquicrdico o bradicrdico; asimismo se pueden
observar modificaciones vasomotoras perifricas de carcter crtico. Suelen haber manifestaciones
precordiales, c) Trastornos respiratorios bajo forma de crisis con modificaciones del ritmo
respiratorio que puede estar acelerado, pero con mayor frecuencia retardado por fenmenos
inhibitorios, d) Las crisis vegetativas a nivel del aparato genitourinario son poco frecuentes; suele
haber incontinencia de orina.
3) Crisis o equivalentes motores:
Dentro de las crisis motoras de la epilepsia temporal se pueden establecer dos grupos: unos
relacionados con la vida vegetativa y otros con la vida de relacin, estas ltimas llamadas
"automatismos".
a) Entre las crisis motoras vegetativas ms frecuentes se consignan: movimientos de masticacin,
de deglucin o de salivacin; adems movimientos descoordinados de los labios y de la boca. En
otras ocasiones se producen movimientos mal coordinados restregando y tironeando los vestidos;
accin de buscar algn objeto, palparse diferentes partes del cuerpo, accin de tomar un objeto,
etc. Tambin pueden presentarse "crisis disfsicas"; en forma paroxstica el enfermo se halla
imposibilitado para auricular ninguna palabra; se trata de una crisis "anrtrica", conservando buena
percepcin y comprensin de lo que se le dice.
b) Entre las crisis relacionadas con la vida de relacin o automatismos tenemos:
Los "impulsos epilpticos": que en lo paroxstico llevan el sello de su origen; son de aparicin
brusca e intempestiva, que se descargan con una violencia y brutalidad inusitadas. Los impulsos ms
frecuentes en la epilepsia son el "homicidio", que se hace sin motivacin, brusco, brutal, mostrando
el automatismo en el ensaamiento con la vctima que recibe numerosos golpes y pualadas; luego
hay amnesia, no sabe explicar lo ocurrido, ni trata de huir, ya que no tiene nocin de su culpabilidad;
caractersticas comunes a todas las impulsiones epilpticas. La "cleptomana": es la impulsin al
robo, realizando el acto sin precaverse, sin cuidarse de ser observado; robo sin explicacin ni motivo;
generalmente roba los mismos objetos sin que le reporten ninguna utilidad. Al recuperarse muestra
perplejidad y extraeza por la posesin de lo robado. Con las mismas caractersticas se producen
los restantes impulsos epilpticos: "piromana", "suicidio", "exhibicionismo", "dipsomana", etc.
La "fuga epilptica": el enfermo en estado crepuscular, se pone de pronto en marcha y sale sin
rumbo fijo. Es comn que camine sin interrupcin ni descanso durante mucho tiempo hasta que,
vencido por el agotamiento, por el hambre y por la fatiga, termina por caer dormido en cualquier
parte. No es raro que en el transcurso de la fuga se cometan diversos actos antisociales. En algunos
casos la fuga se presenta con menor carcter automtico, asemejndose en esos casos, al
desdoblamiento de la personalidad observada en los histricos; realizando actos como una persona
normal. El diagnstico diferencial se establece porque en la "fuga histrica" existe un perfecto
ordenamiento de los acontecimientos, probando una elaboracin y un planteo previo, ocultando
una intencin y una finalidad determinadas; mientras que la "fuga epilptica" es desordenada y sin
planteo previo, obedeciendo a un automatismo descontrolado y con trastornos de franca
inconsciencia.
4) Crisis o equivalentes psquicos:
a) Trastornos sensoriales: Se trata de manifestaciones patolgicas a nivel de todos los aparatos
sensoriales; consisten en alucinaciones e ilusiones. Las ms frecuentes son las alucinaciones
visuales, caracterizadas por su movilidad y la viveza de sus coloridos, con predominio del rojo.
Otra manifestacin sensorial importante y de relativa frecuencia consiste en la "sensacin
vertiginosa", a la que asigna gran valor de localizacin temporal. Se trata de un trastorno ms
subjetivo que objetivo; el enfermo experimenta vrtigo con sensacin de prdida del equilibrio y de
desplazamiento, sin que se produzca la objetivacin del mismo, sin nuseas, ni vmitos, ni
trastornos vegetativos, que patentizan a los vrtigos de origen vestibular.
b) Trastornos afectivos: Consisten en crisis sbitas de depresin con gran tristeza y dolor moral;
as como crisis de excitacin con euforia y locuacidad. Son de duracin efmera, suelen terminar
bruscamente al cabo de media hora, o bien durar, a lo sumo uno o dos das.
c) Trastornos ideativos: En el aspecto ideativo, en los estados crepusculares se observa un
"delirio", que se instala bruscamente y con intensa excitacin, acompaado de visiones fantsticas
de tipo onrico, alucinaciones auditivas y tctiles. En el mecanismo del delirio predominan las
visiones coloreadas; los enfermos se creen rodeados de fuego y de sangre, ven animales terrorficos
y figuras ttricas que los atemorizan. Pueden ver seres demonacos, sentir olor a azufre y or gritos
ensordece-dores; estas alucinaciones aumentan la agitacin del enfermo. Generalmente el delirio
gira en torno al tema religioso; pretenden estar en comunicacin con Dios y con los santos; sus
ademanes son ampulosos y su rostro adquiere la expresin de xtasis; no faltan, a veces, las ideas
megalmanas as como las de tipo persecutorio. A causa de estas ltimas, el enfermo puede pasar
en forma repentina a la angustia y al furor. Una vez ms los epilpticos en estado crepuscular se
convierten en los enfermos ms peligrosos, pues reaccionan siempre violentamente ante cualquier
circunstancia, siendo sus agresiones intensas y de gran ensaamiento.
extraviado, la cara enrojecida, los msculos en tensin, y agitacin intensa, destruyendo cuanto
halla a su alcance.
Se piensa que estas psicosis epilpticas afectivas, tienen lugar en personalidades psicopticas
ciclotmicas.
5) El cuadro de la "demencia epilptica". Ella no es otra cosa que la agravacin o acentuacin
de la sintomatologa que expresa el deterioro de la llamada personalidad epilptica. Entre los
factores que favorecen la marcha hacia la demencia se consideran los siguientes: a) El "terreno",
que es un factor discutido. Mauz agrup diversas constituciones morfolgicas y psicolgicas,
proclives a determinar el tipo de personalidad epilptica, a las que denomin "constituciones
deficitarias combinadas". All incluy estados de inferioridad y debilidad del sistema nervioso central
y del sistema neurovegetativo, resultando una predisposicin convulsivante; adems consider
perturbaciones y deficiencias endocrinas. Psquicamente son personas caprichosas, disconformes,
de mal carcter y de escaso nivel intelectual, b) La "edad": los hechos de observacin demuestran
que cuanto ms tempranamente se afecta el individuo por la epilepsia, tanto ms fcilmente se
produce la demencia, c) La "intensidad y la repeticin de los ataques", parece tener gran
importancia en la demenciacin de los epilpticos. Se ha comprobado que los ataques muy intensos
y seguidos determinan lesiones de diverso orden; estados de confusin repetidos, trastornos
vasculares resultantes de las crisis convulsivas, con espasmos arteriales que determinan anoxemia
y pequeas hemorragias puntiformes que producen microlesiones cerebrales. Poco a poco se va
reduciendo el campo de la actividad intelectual, el juicio se debilita paulatinamente hasta la
puerilidad. Simultneamente se empobrece la personalidad en todos sus aspectos, sumindose en
la demencia.
PERSONALIDAD EPILPTICA:
Mucho se ha insistido, especialmente Minkowska, sobre la existencia de la llamada personalidad
epilptica. Actualmente se acepta que la epilepsia se puede manifestar en cualquier tipo
constitucional, teniendo en cuenta que los factores etiolgicos desencadenantes del smdrome se
pueden dar en cualquier persona. La personalidad epilptica, si bien existe, no debe considerarse
como un tipo constitucional preexistente, sino como una modificacin del individuo bajo el influjo
de la afeccin.
Concluyendo: la personalidad epilptica es un estado adquirido, que se observa
preferentemente en aquellos que tengan como patrimonio una pobre organizacin de su aparato
nervioso.
Entre los rasgos caracterolgicos e intelectuales ms importantes de la personalidad epilptica
tenemos: a) Marcada "bradipsiquia"; gran lentitud y torpeza en las elaboraciones psquicas; las ideas
se asocian con dificultad por la torpeza en hallar los trminos que deben enlazarse en la cadena
asociativa, b) Pensamiento pobre, de curso lento, viscoso, perseverante, estereotipado, c) Fcil
irritabilidad e impulsividad; reacciones violentas frente a causas de escasa magnitud, d) Gran
susceptibilidad; el epilptico no slo se ofende fcilmente, sino que guarda rencor y odio sostenidos,
e) Hondo sentido de justicia personal; reclama por sus derechos en cuanto se siente menoscabado
pero es injusto con sus semejantes, f) Falta de sinceridad; tras una excesiva cortesa, sumisin y
dulzura, se encubren sentimientos de antipata y rencor, que pueden ser prontamente suplantados
por estados de gran irritabilidad e impulsividad.
Tales los trastornos permanentes que configuran la personalidad epilptica, que Krafft-Ebing
llam: "degeneracin psquica de los epilpticos".
Diagnstico
El diagnstico, en general, no ofrece dificultades en los casos de gran mal epilptico. No ocurre
lo mismo cuando se trata del pequeo mal y de los equivalentes, para los que es necesario recurrir,
a fin de aclararlo, al electroencefalograma.
Se puede recurrir tambin a lo que se ha llamado la "prueba del cardiazol". Consiste en la
inyeccin endovenosa de 2 3 c.c. de cardiazol en forma muy lenta; si se trata de personas
epilpticas provoca la crisis, cosa que no sucede con las normales. sta es siempre una prueba
desagradable, cuyo empleo queda reducido casi exclusivamente al campo de la medicina legal,
donde tiene real importancia.
ELECTROENCEFALOGRAFA :
El fundamento de la electroencefalografa se halla en la propiedad bioelctrica que poseen los
tejidos orgnicos, en ese caso, el cerebro.
El electroencefalograma consiste en el registro grfico de las diferencias de potenciales elctricos
que se producen en la corteza cerebral. La actividad elctrica registrada en las neuronas corticales
presenta .dos rdenes de variaciones: en frecuencia y en amplitud. Normalmente estas variaciones
guardan entre s una relacin inversa; a mayor amplitud, menor frecuencia y, a menor amplitud,
mayor frecuencia.
Segn las diversas modificaciones producidas en la relacin que guardan entre s esas variaciones
se han establecido cuatro ritmos normales de la actividad elctrica cerebral, que pueden registrarse
por el electroencefalograma.
1) RITMO ALFA:
Se caracteriza por una frecuencia de 8 a 12 ciclos por segundo y una amplitud de 20 a 100
microvoltios. El ritmo alfa es uno de los ms constantes y est en relacin con el estado de
inactividad cerebral. Este ritmo se modifica inmediatamente cuando el cerebro entra en actividad,
ya sea psquica como motora. El ritmo alfa se observa preferentemente en la regin occipital.
2) RITMO BETA:
Es tambin un ritmo normal, con una frecuencia de 18 a 30 ciclos por segundo y una amplitud
de 5 a 20 microvoltios. Se relaciona con la actividad motora normal del cerebro y se lo encuentra
con preferencia en la zona de la frontal ascendente.
3) RITMO DELTA:
La frecuencia de este ritmo es de 6 ciclos por segundo siendo su amplitud muy variable y
frecuentemente elevada. Normalmente se lo halla en el sueo.
4) RITMO THETA:
Con una frecuencia de 4 a 7 ciclos por segundo. Normalmente se halla en la regin
parietotemporal. Slo su marcado predominio tendra significado patolgico, en el sentido de
tumores subcorticales de personalidades psicopticas y de trastornos de conducta.
5) RITMOS ANORMALES:
Los ritmos anormales del electroencefalograma son debidos a modificaciones en la frecuencia,
amplitud y simetra; pueden ser continuos o paroxsticos.
6) ritmos anormales continuos:
a) Difusos: En casos de lesiones inflamatorias y degenerativas generalizadas al cerebro (esclerosis
en placas, encefalitis, parlisis general progresiva) .
b) Localizados: En casos de tumores cerebrales, abscesos de cerebro, hematomas subdurales,
entre los ms importantes.
7) ritmos anormales paroxsticos:
a) Difusos: Son caractersticos de los estados convulsivos. En estos casos debemos considerar: 1)
Las disritmias que consisten en modificaciones de la frecuencia e interrumpen en forma brusca y
episdica el ritmo bsico normal. 2) Las hipersincranas debidas a las alteraciones de la amplitud, sin
modificacin de la frecuencia. Los ritmos paroxsticos pueden ser de rpida frecuencia en el gran
mal epilptico. En los casos de lenta frecuencia y en los de formas mixtas, lentas y rpidas
alternadas, las caractersticas pertenecen al pequeo mal epilptico.
b) Localizados: En el caso de las epilepsias localizadas o focales.
La electroencefalografa como medio diagnstico registra:
1) En la epilepsia un ritmo paroxstico.
2) En el gran mal epilptico: disritmia generalizada de gran frecuencia.
3) En el pequeo mal: disritmia generalizada de frecuencia lenta y mixta.
4) En la epilepsia focal: disritmias localizadas.
Evolucin
La epilepsia esencial comienza a temprana edad; el 20 % de los casos antes de los 10 aos; el 50
% antes de los 20 aos; slo el 15 % despus de los 50 aos. En general, se considera que la epilepsia
acorta el promedio de la vida; sin embargo, algunos enfermos alcanzan una larga existencia. El
epilptico puede morir por accidentes cuando las crisis se producen en la calle, en el trabajo, en el
bao o en cualquier lugar en que la prdida de conocimiento y la cada impliquen un serio riesgo.
Pronstico
A pesar de existir formas bastante benignas, que se reducen a crisis aisladas y que pueden curar,
en general el pronstico es muy reservado.
La seriedad de la sintomatologa, la peligrosidad y la grave evolucin de la enfermedad, obligan
a ser pesimistas en el pronstico.
Tratamiento
Consideraremos: el tratamiento higinico-diettico, el tratamiento anticonvulsivante y
finalmente el tratamiento de los diversos episodios de la epilepsia.
TRATAMIENTO HIGINICO-DIETTICO:
1) Reposo fsico y psquico: Deben evitarse todas las causas de traumas psquicos. En caso de
ocupaciones que pueden poner en peligro la vida del sujeto durante las crisis, se aconsejar el
cambio de trabajo.
2) Ejercicios moderados al aire libre y baos tibios como sedantes.
3) Deber prohibirse el matrimonio, salvo en los casos en que se haya comprobado la
desaparicin de las manifestaciones durante largo tiempo.
4) En la alimentacin se debe exigir sobriedad, con prohibicin de todos los excitantes: t, caf,
sobre todo el alcohol.
5) Rgimen ectgeno: Al estudiar la patogenia se dijo que, durante el ayuno la produccin de
cuerpos cetgenos, con la acidosis consiguiente, trae como consecuencia una menor frecuencia en
la aparicin de las crisis. Teniendo en cuenta esto se cre la dieta cetgena con la que se lograron
muchos xitos en el sentido de la curacin, as como en numerosos casos se obtuvieron notables
mejoras. Se cree que la acidosis produce una accin depresora sobre la actividad cortical del
cerebro.
Este tratamiento debe comenzar con un ayuno parcial durante una semana; el enfermo slo
ingerir agua, caldo, algunas tostadas y 250 c.c. de jugo de naranjas diariamente, durante dos o tres
das. Inmediatamente despus comenzar la dieta cetgena. Se administrarn escasos hidratos de
carbono, 10 a 20 grs. diarios; protenas en la proporcin de 1 gr. por cada kilo de peso; el resto de
los alimentos hasta completar las caloras necesarias se dar en grasas. Este rgimen se debe
mantener durante tres meses. Si no se producen ms ataques se ir aumentando la cantidad de
hidratos de carbono y disminuyendo las grasas hasta llegar, poco a poco, al rgimen normal.
6) Rgimen de deshidratacin: En el estudio de la patogenia afirmamos que cuando los
enfermos se hidratan con exceso se producen aumento de la tensin del lquido cefalorraqudeo,
edema cerebral y acumulacin de lquido en los espacios subaracnoideos, con lo que se establece
una mayor predisposicin para las crisis. En consecuencia instituyendo a los enfermos un rgimen
de deshidratacin es factible alejar las crisis, para lo cual se reduce el volumen total de lquido a 400
c. c. diarios.
tratamiento anticonvulsivo :
1) Barbitricos: La administracin de barbitricos es la que ha dado los mejores resultados en
el tratamiento de la epilepsia. El barbitrico de mayor eficacia es el luminal; se comienza
administrando 0,10 gr. diarios de dosis de 0,05 grs. cada una, maana y noche. Cada tres das se
aumentan 0,05 grs. hasta obtener la sedacin de la crisis. En el adulto la dosis media se encuentra
alrededor de 0,20 a 0,30 grs.; en los nios entre 0,10 y 0,15 grs. Esta dosis diaria se divide en tres
tomas, siendo la mayor la de la noche. Cuando el enfermo ha permanecido mucho tiempo sin sufrir
crisis, un ao por lo menos, se comienza a disminuir la dosis de luminal muy lentamente, 0,05 grs.
cada dos o tres meses, hasta obtener una dosis mnima de mantenimiento que generalmente oscila
alrededor de 0,10 grs. diarios.
2) Bromuros: La medicacin bromurada fue muy empleada en otra poca, antes de conocerse
los barbitricos; su uso, hoy restringido, es indicado slo en los casos en que fracasa el tratamiento
con aqullos. Se emplean los bromuros de sodio, de potasio, de amonio. Se administra como dosis
inicial, 3 grs. diarios, aumentando a razn de 1 gr. por semana hasta la sedacin de las crisis. En los
nios la dosis vara, segn la edad, entre 0,10 y 0,50 grs., dos o tres veces diarias.
3) Hidantoinas: Que poseen un ncleo semejante al del cido barbitrico. La droga ms
empleada es el "difenil-hidantoinato de sodio (epamin), goza de propiedades anticonvulsivantes; es
muy eficaz en el tratamiento de las manifestaciones psicomotoras.
4) Tratamiento combinado: Algunos autores preconizan el empleo simultneo de bromuros y
barbitricos. Se administran 1 gr. de bromuro y 0,10 grs. de luminal tres veces diarias. Mucho ms
eficaz resulta la combinacin del epamin con luminal, 0,10 grs. de cada uno dos veces diarias.
5) Compuestos sultmicos: Productos derivados del butansultamo. El ms empleado es el
sulmilfenil-butalsultamo (ospolot), con marcada accin anticonvulsivante con ausencia de accin
hipntica. La dosis media diaria es de 0,20 a 0,60 grs. fraccionada en dos o tres tomas; aumentando
poco a poco hasta la sedacin de las crisis. Su indicacin ms exacta es en la epilepsia temporal o
psicomotora.
RESUMEN
EPILEPSIA
Generalidades
Consideraciones
etiolgicas
Patogenia
Anatoma
patolgica
Auras
Cuadro
Gran Mal
Sintomatologa
Cuadro
de
Pequeo
Mal
Ausencia
Vrtigo
Ataque
mioclnico
Cuadro de
Epilepsia
Psicomotora
Sintomatologa
Cuadro de
Psicosis
Epilptica
Personalidad
Epilptica
Diagnstico
Evolucin
Pronstico
Tratamiento
higinicodiettico
Tratamiento
anticonvulsivo
Tratamiento
de
los
episodios
epilpticos
Tratamiento
CAPTULO XVII
SNTOMAS PSQUICOS:
Entre los sntomas psquicos ms frecuentes y comunes a todos los tumores del encfalo
consideramos: 1) estados confusionales; 2) trastornos de la memoria; 3) trastornos deficitarios; 4)
trastornos del humor; 5) trastornos de la personalidad.
1) Estados confusionales;
En la mayor parte de los casos, los estados confusionales ocasionados por tumores enceflicos
son de duracin efmera, pasajeros, transitorios y a repeticin. En cuanto a la intensidad, oscila entre
la simple torpeza hasta la obnubilacin profunda y el estupor, sin embargo, las ms frecuentes son
las confusiones leves y breves en su duracin, siempre ntimamente ligadas a las oscilaciones de la
tensin endocraneana. En consecuencia, suele observarse un ligero grado de obnubilacin con
somnolencia y torpeza sensorial, que dificulta la "percepcin-comprensiri", con desorientacin por
falta de concentracin de la atencin. Hay marcada bradipsiquia que dificulta las elaboraciones
mentales. Cuando la obnubilacin desaparece se restablece la lucidez, quedando lagunas
mnemnicas; sin embargo, el enfermo tiene la nocin de haber estado mal, sin poder explicarse lo
sucedido. Con la progresin del tumor y de la hipertensin endocraneana, el cuadro se agrava, la
confusin se intensifica, persistiendo casi en forma permanente.
2) Trastornos de la Memoria:
Con frecuencia se produce una debilitacin global. Se observan fallas de fijacin y lagunas
mnsicas provocadas por los estados de obnubilacin psquica. La evocacin est conservada, pero
en los momentos de confusin es frecuente observar paramnesias, bajo forma de falsos reconocimientos y fenmenos de lo ya visto.
3) Trastornos deficitarios:
Decir trastornos deficitarios significa decir "trastornos demenciales" y, que los tumores
enceflicos provoquen trastornos demenciales, no es aceptado por numerosos psiquatras. En
efecto, a pesar del respeto que nos merece la opinin de autores como Hcaen y Ajuriaguerra,
quienes hablan de trastornos "confuso-demenciales", consideramos que, aun en los tumores de
larga data por su evolucin lenta, es difcil hallar verdaderos cuadros demenciales, salvo los casos
de enfermos prximos a los sesenta aos de edad. Por el contrario, debemos estar prevenidos frente
a los cuadros "pseudodemenciales" de aparicin brusca y rpida evolucin hacia la destruccin de
la personalidad. Empleamos la expresin "pseudodemenciales", para denominar esos cuadros
aparentemente deficitarios de los tumores del encfalo, ya que una vez extirpado el tumor,
generalmente se produce la total recuperacin psquica, quedando como elementos residuales,
algunas lagunas mnemnicas, que coinciden con los estados ms intensos de la confusin mental.
5) Trastornos de la personalidad:
Se pueden observar "delirios paranoides", con apariencia de verdaderos estados esquizofrnicos
reactivos, que se producen como desarrollo de una personalidad preexistente.
Tambin se pueden dar "cuadros neurticos", especialmente de tipo histrico.
SNTOMAS SOMTICOS:
La mayor parte de las manifestaciones somticas de los tumores enceflicos, son de naturaleza
neurolgica; todos ellos emparentr.dos con la "hipertensin endocraneana", sobresaliendo una
trada sintomtica caracterstica de dicha hipertensin: "cefalea", "vmitos" y "edema papilar".
1) Cefalea:
Constituye un sntoma muy importante por su gran constancia; las estadsticas le asignan una
frecuencia del 90 % de los casos. Es un dolor con caractersticas que le otorgan fisonoma propia:
gran intensidad con exacerbaciones paroxsticas por cualquier esfuerzo, durante los cuales el
enfermo se queja diciendo "que su cabeza quiere estallar". Comienza por la maana al levantarse,
aumentando poco a poco en intensidad y persistiendo la mayor parte del da. La cefalea es difusa,
pero en algunas ocasiones se la observa localizada en la zona que corresponde al tumor. No es raro
constatar hiperestesia, especialmente por contacto sobre el cuero cabelludo y la piel de la regin
cervical de la columna vertebral.
2) Vmito:
Presenta caracteres propios que le han hecho merecer la denominacin de "vmito cerebral". Es
de trmite fcil, de aparicin brusca y sin prdromos; en forma de chorro. Es ms frecuente por la
maana y cuando se intensifica la cefalea.
3) Edema de la papila:
Constituye un sntoma de gran constancia, en la proporcin del 80 % de los casos. Se manifiesta
por una disminucin de la agudeza visual que, en estadios avanzados, puede culminar en la ceguera,
que se presenta en forma alternada, desde breves segundos de duracin hasta perodos ms o
menos prolongados. El examen del fondo de ojo la muestra "tumefacta", "congestiva" y con
"dilatacin venosa". En un estadio ms avanzado "palidece", decolorndose poco a poco, yendo
progresivamente a la "atrofia papilar".
Este sntoma suele faltar en los tumores de evolucin muy lenta; en cambio es de gran constancia
en los tumores que, como los del cerebelo y del ngulo pontocerebeloso, provocan mayor obstculo
para la libre circulacin del lquido cefalorraqudeo desde los ventrculos a los espacios subaracnoideos. Debe tenerse en cuenta que la falta de edema de papila no invalida el diagnstico de
tumor del encfalo; pero la presencia del signo es de gran valor.
4) Puncin lumbar:
La puncin lumbar puede revelar sntomas de importancia en los tumores del encfalo.
a) "Aumento de la presin": es muy frecuente; al manmetro de Claude se alcanzan marcas de
40, 60 y an ms. La puncin debe hacerse con ciertas precauciones, para que la descompresin
brusca na determine el enclavamiento del bulbo; accidente fatal. Se practicar con el enfermo
acostado y con aguja fina, evitando la salida brusca de lquido.
Algunas veces el examen de laboratorio revela un lquido normal, pero con mayor frecuencia se
observan modificaciones, a) Es caracterstica la "disociacin albmino-citolgica", consistente en un
aumento de las albminas totales, sin reaccin citolgica, ya que el nmero de clulas permanece
normal, b) Las reacciones de las globulinas pueden ser dudosas o positivas dbiles; suelen aparecer
normales, c) La reaccin de Lange, puede mostrar una curva ligeramente desviada en los tubos del
medio; ejemplo: 11112221000. d) Algunos autores han encontrado la reaccin Wasser-mann
positiva sin existir infeccin sifiltica.
5) Crisis convulsivas:
De tipo epilptico, tanto de forma generalizada como de carcter jack-soniano.
6) Vrtigos y ligeras lipotimias:
Pueden ser ms o menos frecuentes.
7) Hipersomnia:
Sntoma relativamente frecuente; cuando existe, el enfermo se duerme en cualquier parte.
8) Bradicardia:
A veces el pulso puede llegar a una frecuencia de 50 por minuto y an menos.
4) Astroblastoma:
Formado por "astroblastos". Maligno y con invasin menngea.
5) Espongioblastoma:
De poca malignidad; de evolucin lenta. Se observa en los hemisferios cerebrales.
6) OHgodendroglioma:
Raro de observar; de evolucin lenta; pudiendo presentar calcificaciones.
7) Ependimoma:
Son raros; de tipo papilomatoso y se observan en los ventrculos.
8) Pinealomas:
De la epfisis; formado por clulas en raqueta,
F) TUMORES DE LA HIPFISIS:
Generalmente a expensas del lbulo anterior.
1) Adenomas de Hipfisis:
De tamao variable, pudiendo destruir la silla turca.
a) Adenomas cromfobos: formado por clulas cromfobas. Son los ms frecuentes y producen
el sndrome de insuficiencia hipofisaria.
b) Adenomas crom filos acid filos: son los que dan lugar al sndrome acromeglico.
c) Adenomas cromfilos basfilos: son los que producen el sndrome de Cushing.
2) Crneofaringiomas:
Formados a expensas de la bolsa de Rathke; son epiteliomas, poco frecuentes.
G) TUMORES METASTSICOS:
Son muy raros; se trata de carcinomas y se forman en los ventrculos.
H) OTRAS NEOFORMACIONES:
1) Quistes: Parasitarios: quiste hidatdico. No parasitarios: por focos de hemorragia o de
reblandecimiento; se transforman en pseudo-quistes.
2) Tuberculomas.
3) Gomas.
TUMORES CEREBRALES
El estudio de los tumores cerebrales, obliga a la consideracin de sntomas focales, segn sea la
localizacin del tumor, a pesar de que en la actualidad, el concepto de las localizaciones cerebrales
ha perdido mucho terreno, siendo suplantado por el concepto de "reas cerebrales". Este ltimo,
es mucho ms amplio, ya que involucra la significacin de "colaboracin de varias zonas cerebrales",
las que en forma simultnea entran en actividad, transmitiendo la nocin de trabajo de conjunto y
de la totalidad del cerebro. Esto es tanto ms evidente, cuanto ms elevadas y complejas son las
funciones, especialmente las que conciernen a las elaboraciones psquicas superiores. Al respecto
ya hemos sostenido que la psique funciona en su totalidad y al unsono, agregando ahora, que
tambin el cerebro funciona en su totalidad para cumplir con su cometido en todos los aspectos,
psquico, motriz, sensorial y sensitivo.
Debido a la complejidad de los mecanismos asociativos, hay que tomar con cierta reserva algunos
sntomas focales, ya que los mismos pueden ser una proyeccin a distancia, de un tumor que asienta
en una zona diferente a la que seala un sntoma determinado. Adems, no hay que olvidar que los
fenmenos compresivos pueden provocar manifestaciones en una zona opuesta a la de la
localizcain tumoral.
Los tumores cerebrales provocan frecuentemente trastornos psquicos; en una proporcin del
70 % de los casos.
TUMORES FRONTALES:
Sntomas generales
1) Trastornos intelectuales:
a) "Confusin mental": que se observa en el 60 % de los tumores frontales. Al principio se
manifiesta por una disminucin general de la actividad personal: bradipsiquia y bradikinesia. El
enfermo se torna lento y aptico. Luego con mayor intensidad de la confusin, se producen ligeras
suspensiones de la actividad psquica, en forma intermitente y por perodos ms o menos largos. El
enfermo se desorienta, apareciendo amnesia de fijacin.
b) El juicio se empobrece, pudiendo aparecer desviaciones elaborando ideas delirantes
persecutorias, generalmente de poca trascendencia.
c) En forma episdica y con carcter paroxstico pueden existir "alucinaciones", predominando
las visuales de tipo elemental; con mucho menor frecuencia las auditivas y otro tipo de
alucinaciones.
2) Trastornos activo-afectivos:
a) Suele haber "irritabilidad", perturbando las relaciones interhumanas. Tiene nocin de la
alteracin de su carcter y de que su conducta no es normal, con reacciones colricas sbitas e
incontenibles.
b) Tambin es frecuente la "euforia", con la caracterstica de que no se acompaa de excitacin,
por el contrario, es plcida, un poco contemplativa y beatfica, sin ningn contenido y francamente
pueril.
c) "Estados depresivos": son raros y de breve duracin; cuando se observan, coinciden con
perodos iniciales.
3) Edema de papila:
Se observa en el 80 % de los casos.
Sntomas focales
1) Tumores de la circunvolucin precentral:
Son los que corresponden al "rea 4" de Brodman, o sea el rea motora.
a) "Sntomas de excitacin": consistentes en crisis de epilepsia jack-soniana. En estos casos es
importante hallar el "sntoma seal" que es el punto donde se inician las primeras convulsiones, a
los efectos de una mejor localizacin. La cabeza y los ojos se desvan hacia el lado opuesto al que se
encuentra el tumor.
b) "Sntomas de dficit": consistentes en parlisis; hemiplejas o monoplejas de carcter flcido,
acompaadas del signo de Babinski. Algunas veces se puede observar parlisis del facial inferior.
Hay que tener presente, que las parlisis por s solas, no son suficientes para afirmar la localizacin
tumoral, ya que pueden producirse por fenmenos de compresin a distancia.
3) Tumores prefrontales:
Son los tumores que 'afectan las "reas 9, 10, 11 y 12". Las caractersticas fundamentales estn
dadas por los cambios de la personalidad, especialmente de la conducta. Embotamiento, torpeza y
desorientacin; indiferencia, euforia sin contenido, pueril, chistes groseros (mora).
En grados avanzados de evolucin: apata, somnolencia, torpeza y estupidez.
En el aspecto motor se observa el "sndrome de ataxia frontal de Brums", sin dismetra ni
asinergia como en la cerebelosa. Se cree debida a lesiones de la va fronto-ponto-cerebelosa.
4) Sndrome de Foster-Kennedy:
Se produce generalmente por un meningioma a nivel del surco olfatorio, en la cara inferior del
lbulo frontal. Los sntomas son: a) atrofia ptica del mismo lado; edema de papila controlateral y
anosmia. Se debe a la compresin de un nervio ptico que produce atrofia y ceguera, impidiendo la
formacin del edema que aparece en el lado opuesto. .La anosmia es por compresin de la cintilla
olfatoria, se produce cuando el tumor sobrepasa los tres centmetros de dimetro.
TUMORES TEMPORALES
Entre los sntomas psquicos ms importantes de los tumores cerebrales del lbulo temporal
tenemos:
1) Estados confusionales:
Se observa en el 42 % de los casos; generalmente de aparicin tarda y en relacin con la
hipertensin endocraneana. Se manifiesta en grados variables desde la torpeza ligera hasta el
estupor. Existe edema de papila en el 70 % de los casos.
En los tumores temporales del hemisferio izquierdo, frecuentemente se produce "afasia", que
por lo general aparece antes de la confusin. "Agnosia auditiva", no se reconocen los sonidos y
ruidos. Puede haber "afasia sensorial", cuando el tumor afecta la zona del lenguaje; "reas 41 y 42".
Los trastornos mnemnicos son de temprana aparicin, razn por la que, en los tumores
izquierdos, puede pensarse en una "afasia amnsica ms que en un trastorno del lenguaje.
2) Trastornos perceptivos:
Son frecuentes las alucinaciones en forma de crisis paroxsticas, coocurre en la mayor parte de
los tumores cerebrales, a) Alucinaciones fatorias y gustativas, cuando se alcanza la zona olfatoria
cortical; siempre son desagradables, b) Las alucinaciones visuales son casi siempre de tipo
indiferenciado. c) Cuando se toma el "rea 22", aparecen alucinaciones, auditivas, d) Los trastornos
perceptivos se acompaan de un estado de somnolencia y de ensueo, con sensaciones extraas
de recuerdos remotos que acuden en gran cantidad en tiempo muy reducido; como manifestacin
de la "memoria panormica". El enfermo se angustia, y experimenta el sentimiento de
TUMORES PARIETALES
1) Sntomas generales:
a) "Confusin mental", en una proporcin del 35 % de los casos.
b) "Trastornos activo-afectivos": Labilidad emocional: irritabilidad, ansiedad o indiferencia. Son
poco frecuentes los estados depresivos. Los estados de euforia pueden darse con un fondo
confusional.
2) Sntomas focales:
a) "Estereognosia", cuando el tumor alcanza la circunvolucin postcentral que corresponde a las
"reas 1, 2 y 3". El enfermo no reconoce los objetos por el tacto, aun cuando percibe algunas
propiedades de los mismos: tamao, dureza, suavidad, etc.
b) "Trastornos somatognsicos": o sean trastornos gnsicos con respecto al propio cuerpo.
Sensacin de la proximidad de otro cuerpo, pero como por desdoblamiento del propio soma.
Sensacin de ausencia de una mitad del cuerpo. El enfermo aparenta no preocuparse por la mitad
del cuerpo opuesta al lbulo parietal afectado, como si no la viera ni existiera. Adems tiene
tendencia hacia el lado del lbulo enfermo, razn por la que puede perderse an en su propia casa.
Sentimiento de transformacin del cuerpo Puede haber agnosia de los dedos, trastorno que, junto
a la agnosia de la mitad del cuerpo, a la agrafa y a la acalculia, integran el sndrome de Gerstmann,
que indica la invasin del pliegue curvo y del lbulo occipital del lado izquierdo, "rea 39".
c) El "sndrome apraxognsico", en los tumores parietales derechos. El sndrome est integrado
por los siguientes signos: agnosia de la mitad del cuerpo, trastorno de las nociones topogrficas y
agnosia espacial unilateral.
d) En el lado izquierdo, cuando se invade la zona de Wernicke "reas 41 y 42" que corresponden
al lenguaje, se produce afasia sensorial.
e) Tambin a la izquierda, cuando se lesiona el pliegue curvo y el gyrus supramarginalis "reas
39 y 40", se puede producir apraxia ideo-motriz.
TUMORES OCCIPITALES
1) Sntomas generales:
a) "Confusin mental" en el 24 % de los casos;
b) "Edema de papila" en el 80% de los casos;
c) "Trastornos del humor"; bajo forma de apata y de indiferencia. Tambin puede haber ligera
euforia y, en ocasiones, estados depresivos con gran ansiedad.
2) Sntomas focales:
a) "Hemianopsia homnima cruzada", cuando se afecta el "rea 17" correspondiente a la cisura
calcarina.
b) "Escotoma central", cuando *s lesionado el polo del lbulo occipital; se conserva la visin
perifrica.
c) "Ceguera cortical", cuando hay destruccin bilateral de la corteza visual.
d) "Alucinaciones", en crisis paroxsticas, cuando estn tomadas las "reas 18 y 19",
correspondientes a los centros de elaboracin perceptiva.
e) "Agnosia ptica", no se reconocen los objetos que se ven por tumores izquierdos que toman
el "rea 18".
2) Sntomas focales:
a) "Trastornos del sueo", que son muy marcados. Cuando el enfermo es despertado se
mantiene por breves instantes en estado de vigilia, durmindose mientras se le habla y se le
alimenta.
b) "Cefaleas y vmitos" que son de notable frecuencia.
c) "Hidrocefalia y dilatacin del tercer ventrculo con hipertensin endocraneana"; en tumores
de cara anterior y del techo que obstruyen los agujeros de Monro y el Acueducto de Silvio.
d) "Apata-amnesia-diabetes inspida": sndrome adiposo-genital de Frohlich, en los tumores del
piso del tercer ventrculo.
e) "Alteraciones neurovegetativas variadas": de la regulacin trmica; vasomotoras; secreciones
glandulares, etc.
f) "Trastornos oculares": en tumores de la zona posterior y alta del tercer ventrculo con lesin
de los tubrculos cuadrigminos anteriores.
TUMORES DE LA HIPFISIS
La sintomatologa es caracterstica y se rene en cuatro grupos de sntomas.
1) Sntomas psquicos:
a) "Trastornos de conducta": hipobulia; desgano; falta de iniciativa.
2) Sntomas oculares:
a) "Hemianopsia bitemporal": cuando hay compresin del quiasma ptico.
b) "Escotoma": por atrofia de la retina nasal.
c) "Ceguera total" por crecimiento del tumor.
3) Sntomas glandulares:
Las manifestaciones varan de acuerdo con el tipo de tumor.
a) "Adenoma eosinfilo": produce "hiperpituitarismo", dando lugar al "sndrome acromeglico".
Desde el punto de vista psquico, se observa que las funciones intelectivas se mantienen intactas,
existiendo trastornos en la esfera afectiva, disminucin y embotamiento de los afectos familiares;
egosmo; se hacen autoritarios y dominadores.
b) "Adenoma basfilo": que da lugar al "sndrome de Cushing. El mismo se caracteriza por:
obesidad, trastornos sexuales (amenorrea en la mujer e impotencia en el hombre), hipertensin
arterial, trastornos de la glucorregulacin (hiperglicemia). Psquicamente se observa: gran
inestabilida democional, con frecuente depresin y fatiga.
c) "Adenoma cromfobo": en el hombre produce hipopituitarismo y marcada feminidad,
impotencia sexual, cada de cabello, barba y pelos del pubis y axilas. En la mujer hay amenorrea. En
ambos sexos disminucin del metabolismo basal. Psquicamente suelen observarse estados de
euforia o depresivos. En caso de aparecer somnolencia y torpeza, es ndice de confusin, debiendo
temerse el coma.
4) Sntomas radiolgicos:
Se observan alteraciones a nivel de la silla turca. Puede haber agrandamiento de la misma que
se dilata circularmente, llamada "dilatacin en baln", con destruccin de las apfisis clinoides, de
la base, etc.
TUMORES SUPRASELLARES
Se producen por encima de la silla turca. Entre ellos tenemos: los gliomas del quiasma ptico,
meningiomas, adenomas y tumores de la bolsa de Rathke: craneofaringiomas.
Todos se propagan hacia arriba, al quiasma ptico, provocando una trada sintomtica: 1)
hemianopsia bitemporal; 2.) atrofia ptica primitiva; 3) deformaciones de la silla turca.
Se diferencian de los tumores intrasellares o hipofisariqs, porque provocan gran hipertensin
endocraneana, cosa que no ocurre en aqullos.
2) Sntomas focales:
Debidos a las manifestaciones cerebelosas tpicas.
a) "Sndrome floculonodular": corresponde a la lnea media del cerebelo, siendo ms frecuente
en nios entre 5 y 12 aos. Cefaleas y vmitos, especialmente de maana. El dolor aumenta con los
cambios bruscos de posicin, por lo que el nio permanece quieto y con el cuello rgido. Trastornos
del equilibrio: marcha insegura, con las piernas separadas.
b) "Sndrome neocerebeloso": cuando el tumor afecta a los hemisferios cerebelosos. Hemiataxia
y hemihipotona con lateropulsin en la marcha en caso de ser unilateral. Lo ms frecuente es la
bilateralidad de los sntomas por invasin del hemisferio opuesto. Dismetra, adiadococinesia,
temblor, asinergia e hipotona muscular. Crisis tnicas, con el tronco en opisttonos, se trata de
crisis de rigidez por descerebracin. La cabeza inclinada hacia el lado enfermo, rotada en forma que
el occipucio se dirige hacia el lado sano. Hay marcado nistagmus. Astenia en la mitad del cuerno en
que asienta el tumor.
TUMORES INTRAPROTUBERANCIALES
1) Sntomas generales:
a) "Hipertensin endocraneana": de poca frecuencia y de aparicin tarda. La cefalea se irradia
hacia la zona occipital. Tambin hay vmitos y vrtigos con carcter paroxsticos.
b) "Edema de la papila": no muy constante.
c) "Trastornos psquicos": poco frecuentes y relacionados con la hipertensin endocraneana.
Somnolencia y torpeza, hasta la franca confusin y estupor. Pueden aparecer alucinaciones y delirios
paranoides.
2) Sntomas focales:
a) "Parlisis alterna de tipo Millard-Gubler: parlisis facial y hemipleja cruzada de aparicin lenta.
b) "Parlisis de los pares .craneales": puede haber sordera del mismo lado o del opuesto, por el
entrecruzamiento de la va acstica a ese nivel. Trismus y dolor de la cara por irritacin del
trigmino. Se pueden producir parlisis de los msculos masticadores y anestesia de la cara.
TUMORES PREPROTUBERANCIALES
No existe una sintomatologa caracterstica; pueden haber sntomas protuberanciales o
fenmenos compresivos del trigmino y del auditivo.
2) Sntomas focales:
a) Hemipleja alterna con ptosis de prpado y estrabismo. En el lado de la hemipleja, temblores
y movimientos coreoatetsicos.
b) Trastornos sensitivos y parestsicos por lesin de la Cinta de Reil.
c) Trastornos cerebelosos: dismetria y adiadococinesia, por lesin de las vas cerebelosas.
d) Alteraciones del sueo: generalmente hipersomnia, cuando se lesiona el hipotlamo.
Resumen
MANIFESTACIONES PSQUICAS DE LOS TUMORES ENCEFLICOS
Sntomas
psquicos
Estados
confusionales
Transitorios
y
a
repeticin.
Torpeza;
desorientacin. Bradipsiquia. En casos graves, la
confusin se hace permanente.
Trastornos de
la memoria
Trastornos
deficitarios
Trastornos
del humor
Trastornos de
la
personalidad
Hipertensin
Puncin
lumbar
Sntomas
Generlaes
Sntomas
somticos
Crisis Convulsivas
Sntomas
generales
Sntomas
somticos
Vrtigos y lipotimias
Hipersomnia
Bradicardia
De
origen
neurolgico
greomas
Clasificacin
anatomopatolgica
Astrocitoma
Meduloblastoma
Glioblastoma
mltiple
Astroblastoma
Espongioblastoma
Oligodendroglioma
Espendimoma
Pinealoma
Tumores de
los nervios
Tumores de
los
plexos
coroideos
Tumores de
las meninges
Neuroblastoma
Ganglioneuroma
Neurinoma
Papilomas: Benignos
Epiteliomas: Malignos
Meningiomas benignos.
Desarrollo lento; redondeados; duros.
Tumores de la
hipfisis
Clasificacin
anatomopatolgica
Tumores
metastsicos
Adenomas hipfisis
Craneofaringiomas
Quistes
Otras
neoformaciones
Clasificacin
clnica
Tumores
cerebrales
Tuberculomas
Gomas
Aneurismas: art. Basilar; silviana; cartida interna.
Tumores del lbulo frontal.
Tumores del lbulo temporal.
Tumores del lbulo parietal.
Tumores del lbulo occipital.
Tumores del cuerpo calloso.
Tumores del tercer ventrculo.
Tumores de la hipfisis.
Tumores suprasellares.
Tumores de la base del crneo.
Tumores del cerebelo. Tumores de la protuberancia anular. Tumores del bulbo raqudeo.
Tumores del ngulo pontocerebeloso. Tumores del mesencfalo.
Tumores Cerebrales
Producen trastornos psquicos en el 70% de los casos
Trastornos
intelectuales
Tumores
frontales
Sntomas
generales
Trastornos
activo-afectivos
Edema
de
papila
Tumores
frontales
Tumores
temporales
Sntomas
focales
Tumores de la
Circunvolucin
precentral
Tumores de la
zona premotora
Tumores
prefrontales
Sndrome de
Foster-Kennedy
Confusin
mental
Trastornos
perceptivos
Trastornos
activoafectivos
Sntomas
generales
Sntomas
focales
Tumores
parietales
Tumores
occipitales
Tumores
del
cuerpo calloso
Sntomas
generales
Sntomas
focales
Sntomas
generales
"Confusin mental".
"Disminucin de la actividad psquica": amnesia, indiferencia,
euforia pueril.
Sntomas
focales
Tumores
hipfisis
de
la
Sntomas
generales
Sntomas
focales
Sntomas
psquicos
Sntomas
oculares
Sntomas
glandulares
Sntomas
radiolgicos
Tumores
suprasellares
Tumores de la base
del crneo
Sntomas
compresivos
Sntomas generales
Sntomas focales
Sntomas de
hipertensin
endocraneana
Sntomas
psquicos
1) "Confusin mental".
2) "Crisis de excitacin psicomotriz".
3) "Alucinaciones" en paroxismos.
4) "Delirios paranoides" paroxsticos.
Sntomas
generales
Sntomas
focales
Tumores
intraprotuberanciales
Tumores
preprotuberanciales
Sntomas
generales
Tumores
del
cuarto ventrculo
Sntomas
focales
1) "Cefaleas".
2) "Vmitos".
3) "Vrtigos".
4) "Trastornos visuales".
5) "Hipertensin endocraneana'': tarda.
6) "Crisis bulbares": taquicardia, disnea y respiracin de CheyneStokes sncope y muerte.
1) "Ataxia de los miembros inferiores".
2) "Crisis de contracturas generalizadas".
3) "Parlisis de los pares craneales": M. O. E., facial, trigmino y
acstico".
4) "Trastornos de la audicin, de la fonacin y de la respiracin".
TUMORES DEL BULBO RAQUDEO
Sntomas
generales
Sntomas focales
Sntomas
generales
Sntomas focales
TERCERA PARTE
CAPTULO I
Malarioterapia
Desde pocas muy antiguas se preconiz el empleo de diversos procedimientos para provocar
fiebre; Wagner von Jauregg en el ao 1917 emple, por primera vez y con xito, la fiebre paldica
para el tratamiento de la parlisis general progresiva, con lo que inicia un nuevo y amplio campo de
experimentacin en teraputica psiquitrica, convirtindose la malarioterapia en el tratamiento de
eleccin para esta afeccin. A pesar de los resultados satisfactorios que actualmente se obtienen
con la penicilinoterapia, seguimos sosteniendo que el tratamiento anterior no debe desecharse.
Cuando la malarizacin se efecta mediante una tcnica adecuada y por medios experimentados
los resultados obtenidos son francamente halagadores.
En primer lugar, para que el xito sea completo, el tratamiento debe instituirse en la forma ms
temprana posible. Lo ideal sera el tratamiento profilctico, malarizando a todo enfermo con cuadro
humoral positivo, antes de que hagan irrupcin los sntomas clnicos. Una vez que se han producido
lesiones anatmicas destructivas la restauracin de esos tejidos es imposible.
Para realizar una profilaxis til de la parlisis general progresiva, debe hacerse el examen
sistemtico y peridico del lquido cefalorraqudeo de todo sifiltico antes que se hagan aparentes
las manifestaciones clnicas. En esta forma es posible obtener el cien por ciento de curaciones y el
ndice de mortalidad ser casi nulo. Cuando se tratan pacientes de estados ms avanzados de la
enfermedad, los xitos se reducen al 30 %. En definitiva, la malarioterapia ser tanto ms eficaz
cuanto ms prematuramente sea instituida.
TCNICA:
Debe emplearse el plasmodium vivax que provoca la fiebre terciana benigna. Para ello se extraen
5 c.c. de sangre de un enfermo paldico durante el acceso febril o inmediatamente despus, o
sangre de otro paraltico malarizado, y se inyectan al enfermo por va subcutnea o intramuscular,
o bien 2 c.c. directamente por va endovenosa.
El perodo de incubacin dura entre 8 y 14 das, por lo tanto, conviene a partir del sptimo da
de la inoculacin se controle la temperatura cada 24 horas. Al comienzo se produce fiebre irregular
de 38 a 39 durante algunos das, instalndose luego los accesos febriles tpicos de 40 a 41, que se
repiten siempre al tercer da.
Desde que se inicia la temperatura debe anotarse y registrarse en un grfico; diariamente se
tomar y se registrar cada media hora y desde media hora antes del momento en que se inici la
elevacin trmica del da precedente. En esta forma ser posible registrar cualquier pico que se
produzca fuera del perodo que corresponda; durante el acceso se tomar la fiebre cada 20 minutos.
Cuando los accesos se hacen en forma irregular, apareciendo diariamente, se administrar un
sello de sulfato de quinina de 0,10 gr. con lo que se logra regularizarlos. En el momento del acceso
el enfermo debe estar abrigado y con bolsas de agua caliente; se administrarn lquidos en
abundancia; cuando la temperatura desciende se le secar la transpiracin y se cambiar la ropa de
la cama.
El tratamiento se completa cuando el enfermo ha tenido de 10 a 12 accesos febriles, lo que se
har siempre que su estado general lo permita y el control peridico de su frmula sangunea y
tensin arterial no indiquen la necesidad de una interrupcin prematura de los accesos para
precaverse de males mayores. Para suspender totalmente el tratamiento se administrarn tres sellos
diarios de sulfato de quinina de 0,30 gr. durante una semana.
Inmediatamente despus debe atenderse al estado general del enfermo que queda agotado y
anmico. Son indicados el extracto heptico y los preparados de hierro, calcio y vitaminas. El
momento ms peligroso para el enfermo es el que comprende las primeras 48 horas despus de la
interrupcin del tratamiento. El ndice de mortalidad por la malariotera-pia oscila entre 5 % y 10 %.
RESULTADOS DE LA MALARIOTERAPIA:
Se ha comprobado que las espiroquetas desaparecen del cerebro de los paralticos generales
tratados con la malaria, remitiendo los fenmenos exudativos y los infiltrados perivasculares; en
cuanto a la parte destruida ya no se puede recuperar y se esclerosa.
Ahora cabe preguntar de qu manera el paludismo acta sobre la parlisis general progresiva.
Existen diversas hiptesis, entre las cuales figuran como ms importantes:
1) El paludismo la transforma en una sfilis terciaria posible de ser tratada por la medicacin
especfica antisifiltica. Como desde el punto de vista anatmico, esto no se ha podido comprobar,
esta hiptesis debe desecharse.
2) La temperatura destruira directamente la espiroqueta, poco resistente al calor. Sin embargo
se sabe que la espiroqueta muere a los 47, temperatura que no se logra nunca en el organismo
humano. Adems se registran casos de enfermos malarizados con escasa temperatura y que han
curado.
3) Actuara una reaccin provocada en el organismo por la infeccin paldica. Esta accin de la
malaria se ejerce segn Bruetsch, sobre el sistema retculo-endotelial. Se activara el tejido
mesodermal con estimulacin de los histiocitos (macrfagos mononucleares), que en los rganos
internos llegaran a constituir del 20 al 30 % de la totalidad de los leucocitos. Estos histiocitos se
encargaran de disipar los infiltrados perivasculares y destruiran las espiroquetas mediante la
fagocitosis. Por otra parte supone una reactivacin de las clulas endoteliales de los capilares del
cerebro aumentando la permeabilidad vascular.
Ahora bien: el paludismo destruye los glbulos rojos parasitados y otros glbulos seran
destruidos por las toxinas liberadas por el parsito. As se produce la anemia paldica.
La malaria obra como depresora sobre la serie blanca; se observa tendencia a la leucopenia,
disminuye el nmero de polinucleares y aumenta el nmero de linfocitos y sobre todo de monocitos,
o sea de elementos del sistema retculo-endotelial. En definitiva, el paludismo es depresor del
sistema mieloide activando el sistema linfoide y el sistema retculo-endotelial. La clula de Kupfer
en el hgado, es uno de los elementos del retculo-endotelial mejor conocido. Durante la
malarizacin se produce una intensa reactivacin de estas clulas que se hipertrofian e hiperplasian.
En el cerebro, la microglia es considerada como un elemento del sistema retculo-endotelial; su
funcin es la fagocitosis. Los profesores Bosch y Moyano estudiaron la reaccin de la microglia en
20 casos de paralticos generales malarizados fallecidos, estableciendo cinco grupos,
1) En el primer grupo la malarioterapia produjo una intensa reaccin de la microglia,
apareciendo en la corteza gran cantidad de estos elementos en la vecindad de los capilares. Las
clulas de la microglia, en estos casos, eran de forma y apariencia casi normal.
2) En el segundo grupo en el que la accin teraputica fue eficaz, no se observan sino muy
escasos elementos de la microglia; falta de reaccin microglial. En estos casos hubo desaparicin de
los exudados.
3) El tercer grupo constituido por paralticos generales no malarizados en cuya corteza los
elementos microgliales se hallaban en menor cantidad que en los del primer grupo. Estas clulas no
tenan aspecto normal, aparecan engrosadas y con ramificaciones cortas y gruesas, se hallaban en
plena actividad fagocitaria.
4) El grupo de los enfermos de comienzo reciente y de rpida evolucin que no pudieron ser
malarizados. La reaccin de la microglia era muy dbil.
5) Un solo caso estudiado: malarizado y fallecido en mitad del tratamiento paldico. La reaccin
microglial no fue estimulada.
De las observaciones de los casos sealados as como de las modificacin del cuadro hemtico,
se desprende que la malarioterapia, en la parlisis general progresiva, obre activando el sistema
retculo-endotelial. Los casos en que la cura fracasara se explicaran: a) por la intensidad del proceso,
de evolucin muy rpida; b) por una inercia o falta de reaccin del sistema retculo-endotelial
debidas al agotamiento orgnico.
Los profesores Bosch y Moyano, llegaron a las siguientes conclusiones:
1) La reaccin microgial indica la capacidad de defensa del parnquima nervioso frente a la
infeccin sifiltica.
2) La proliferacin de fa microglia alcanza lmites extraordinarios durante la cura paldica. En
los casos de xito, desaparece todo vestigio de reaccin microglial; las que se observan son
normales.
3) La reaccin de la microglia no se ajusta siempre a la magnitud de los exudados perivasculares,
ni a la intensidad de las lesiones del parnquima.
4) El paludismo obra sobre la parlisis general estimulando el sistema retculo-endotelial.
Del mismo modo deben cuidarse la funcin heptica y la renal, tomando todas las medidas
preventivas y curativas que sean necesarias.
Piretoterapia
Como la fiebre acta favorablemente en el tratamiento de la parlisis general progresiva se han
empleado diversos procedimientos con el objeto de provocarla en estos enfermos, procedimientos
que se renen bajo la denominacin de piretoterapia.
Antes de continuar dejamos sentado que separamos la malarioterapia de la piretoterapia por
considerar que aqulla constituye uno de los tratamientos especficos de la parlisis general
progresiva cuya accin curativa se ejerce por un mecanismo biolgico, como lo prueban los estudios
de Bosch y Moyano. En cambio, los tratamientos piretgenos, en los que slo obra la fiebre, dan
resultados muy dudosos y en ningn momento pueden suplantar a la malarioterapia.
La piretoterapia puede obtenerse por medios qumicos, biolgicos y fsicos.
1) Piretoterapia por medios qumicos:
Diversos son los preparados para elevar la temperatura. En primer lugar se han usado mucho los
inyectables a base de azufre piretgeno en solucin oleosa, acerca de cuyos resultados existen
opiniones encontradas; en trminos generales, salvo excepciones en las que se habla de remisiones
clnicas y serolgicas, los resultados que se conocen estn muy lejos de producir optimismo respecto
del empleo de estos tratamientos.
Otro elemento piretgeno inyectable, pero de mucha menor difusin, fue la solucin oleosa de
bencina al 30 %.
2) Piretoterapia por medios biolgicos:
Los resultados son igualmente dudosos y slo se emplean en aquellos casos en que, por diversas
circunstancias, los enfermos no pueden ser sometidos a la malarizacin.
Consiste en el empleo de vacunas preparadas con grmenes atenuados de diversos tipos. Una
de las ms usadas es la vacuna Dmelcos, que cefalorraqudeo. Estas ltimas modificaciones varan
de un enfermo a otro; recordamos que, por lo general, la reaccin Wassermann persiste positiva
durante mucho tiempo. Primeramente suele normalizarse la reaccin celular, durante el transcurso
de los primeros meses; la hiperalbumi-nosis requiere ms tiempo, entre el cuarto y sexto mes
despus de iniciado el tratamiento.
Es opinin de muchos psiquiatras que, a pesar de los excelentes resultados de la
penicilinoterapia, es an prematuro abandonar la malariote-rapia, pues temen no ser
suficientemente eficaces con su accin teraputica. Otros, en cambio, ya han abandonado
definitivamente el tratamiento paldico porque lo consideran ampliamente superado con la
penicilina. Finalmente, otros prefieren echar mano de ambos procedimientos asocindolos, ya sea
en forma simultnea o la penicilinoterapia a continuacin de la malarioterapia. De esta manera es
posible reducir el nmero de accesos paldicos a la mitad, al mismo tiempo que se disminuye la
dosis de penicilina.
CAPTULO II
Luego sobreviene taquicardia, que se prolonga hasta las dos o tres horas despus de la inyeccin, c)
Se produce sudacin ms abundante que con las primeras dosis de insulina, d) Fenmenos vasomotores, que se traducen por palidez o enrojecimiento de la cara, e) Variaciones de la tensin arterial.
En forma casi constante se observa un aumento de la tensin diferencial, en 1 2 centmetros; ya
sea a expensas de la mxima o de la mnima, o de ambas a la vez. f) En algunas ocasiones se aprecian
trastornos del ritmo cardaco, arritmia y extrasstoles. g) Simultneamente aparece inquietud y
desasosiego; luego surgen temblores, al comienzo dbiles, y que despus se intensifican, en las
manos y en todos los miembros, h) Seguidamente se instina cierto grado de incoordinacin motriz,
movimientos desordenados, i) Se evidencian contracciones musculares aisladas y movimientos
automticos, j) Ligera miosis. k) Obnubilacin de la conciencia, estado de sopor. Sueos ms o
menos prolongados que se pueden interrumpir fcilmente por una ligera estimulacin; a menudo
basta la voz del mdico.
Hay muchos autores que aconsejan no pasar del estado de subcoma, al que consideran til en el
tratamiento de algunas neurosis; se muestra insuficiente en el de las psicosis.
2) Cuando se alcanzan dosis mayores de insulina, entre 70, 100 y 150 unidades o ms segn la
sensibilidad de los enfermos, se llega a lo que se ha llamado shock profundo o coma hipoglucmico.
El coma se inicia cuando el enfermo se desconecta del mundo exterior por la prdida de la
conciencia.
Es de extraordinaria importancia fijar con exactitud el momento en que se produce el coma, ya
que ese estado no puede prolongarse ms de una hora sin hacer peligrar la vida del enfermo. Existen
elementos de juicio que nos alertan sobre la proximidad del coma:
a) Ms o menos alrededor de las tres horas despus de practicada la inyeccin de insulina se
inicia la primera etapa del coma hipoglucmico, llamada: etapa de decorticacin o de coma
superficial. Corresponde al momento de aparicin de la inconsciencia, que seala la anulacin de la
actividad de la corteza cerebral; esta etapa dura aproximadamente media hora, pudiendo a veces
ser mayor.
La sintomatologa, que hace su aparicin en forma ordenada y sucesiva, traduce la desconexin
gradual entre la corteza cerebral y los ncleos grises subcorticales cada vez ms alejados de aqulla.
En efecto, las mioclonas frecuentes de los msculos de la cara especialmente los periorbiculares
y peribucales con movimientos de succin, indican la liberacin del cuerpo estriado. A continuacin
la transpiracin se hace muy abundante y acuosa; se observa gran aumento de la salivacin; hay
adems lentitud en el reflejo fonomotor y luego miosis. Estas manifestaciones se deben a la
liberacin del hipotlamo anterior. Posteriormente sobreviene un estado de inquietud creciente,
con reacciones exageradas a los estmulos sensoriales, lo que seala la iniciacin de la liberacin del
tlamo. Ms adelante las pupilas pasan de la miosis a la midriasis; al mismo tiempo se producen
taquicardia y enrojecimiento de la cara por vasodilatacin hacindose nuevamente viscosa la
transpiracin; estos sntomas coinciden con la liberacin del hipotlamo posterior. Este perodo
suele ser muy ruidoso, especialmente en los esquizofrnicos, paranoides y catatnicos; en no pocos
casos, como en la esquizofrenia simple y en los estados compulsivos, puede pasar ms o menos
inadvertido, entrando el enfermo insensiblemente al coma mediano.
Todos los sntomas enumerados sealan niveles cada vez ms bajos de la decorticacin. Esta
etapa de coma superficial tiene una duracin variable de 20 minutos a una hora, pero por lo general
oscila dentro de la media hora.
b) La etapa de descerebracin, tambin llamada de coma mediano, se inicia a continuacin de la
liberacin del hipotlamo posterior y del ncleo rojo. Esta etapa corresponde a la liberacin
mesenceflica ms all del ncleo rojo. El signo ms importante que la denuncia es la abolicin de
los reflejos de enderezamiento, que impide la modificacin de posiciones extremas e incmodos de
las diversas partes del cuerpo. Nuevamente la transpiracin se fluidifica y aparece miosis. Se pueden
observar contracciones musculares tnicas en los brazos flexionados y las piernas en extensin; en
algunos casos puede haber relajacin muscular. El signo de Babinski es positivo.
c) La tercera etapa es la de coma profundo que corresponde a la liberacin del cerebelo. Se inicia
cuando se suspende la actividad del cerebro medio; sus signos caractersticos son: la desaparicin
del reflejo fotomotor y del farngeo, sialorrea muy abundante; al faltar el reflejo farngeo conviene
colocar al enfermo de costado para que la saliva escape por la boca y no se ahogue. Tambin
desaparece la reaccin de giro de la cabeza o de rechazo por la presin sobre el nervio
supraorbitario. Al liberarse la parte anterior del cerebro reaparece, la actividad simptica
nuevamente la transpiracin se hace viscosa; hay dilatacin pupilar sin reaccin a la luz y
bradicardia. Se observan espasmos musculares del tipo extensor. Por ltimo, la desaparicin del
reflejo corneano, ndice de gravedad, se debe a la falta de actividad del telencfalo, incluso la calata
protuberancial. A esta altura del proceso la nica parte que contina en actividad, manteniendo la
vida en su nivel ms bajo, es el bulbo raqudeo.
Resumiendo; existen tres signos que son de capital importancia, pues nos anuncian el peligro
inminente que corre la vida del enfermo si el coma contina: 1) la desaparicin del reflejo
fotomotor; 2) la desaparicin del reflejo corneano; y 3) la bradicardia.
El pulso debe observarse cada 10 minutos, pues cuando la bradicar-da se acenta y llega a 45
pulsaciones por minuto, no se puede dudar de que el miocardio est sufriendo.
advierta mejora, hasta 80 comas. En el caso de que sta se insine conviene continuar el
tratamiento elevando el nmeros de comas hasta 40 50, mientras haya una buena tolerancia.
INSULINORRESISTENCIA:
Se dan casos de algunos enfermos que asimilan dosis altas de insulina, hasta 200 y 300 unidades,
sin experimentar mayores trastornos porque se produce en ellos insulinorresisitencia. Para vencer
ese estado se cuenta con un procedimiento llamado del zig-zag de Von Braumhul. Cuando se ha
llegado a las 200 unidades sin obtener el resultado buscado, al da siguiente se dar al paciente en
tratamiento, el doble de la dosis inicial; si se comenz con 10 unidades se darn 20; al da siguiente
nuevamente 200 unidades, y en esa forma, se pasar de 200 a 20 durante varios das, con lo que se
logra vencer la insulinorresistencia y el enfermo cae en coma.
administracin de glucosa debe ser abundante mientras dure el estado irreversible del coma; se
aconseja que durante las primeras 24 horas se suministren por cada unidad de insulina inyectada, 3
4 gramos de glucosa. De esta manera es posible conseguir la recuperacin de muchos comas
irreversibles.
b) Conviene agregar al suero, vitamina B1 y todo el complejo B. Es sabido que para metabolizar
la glucosa es necesaria cierta cantidad de vitamina B1 que hace las veces de fermento o catalizador.
c) Se aconseja agregar al suero 1/3 de miligramo de adrenalina. Algunos autores prefieren
recurrir al extracto de corteza suprarrenal (3 a 10 c.c.) para suplir la deficiencia transitoria de esta
hormona.
d) Debe colocarse al enfermo en carpa de oxgeno, lo que permite una larga oxigenacin del
sistema nervioso evitando la acumulacin de anhdrido carbnico y la tetania como complicacin.
En caso de tetania inyectar 30 c.c. de cloruro de calcio al 10 %.
e) Segn se presenten las necesidades se echar mano de los tnicos cardacos y estimulantes
respiratorios.
f) Debe mantenerse el enfermo bien abrigado y calentado con bolsas de agua caliente, evitando
el enfriamiento y el colapso perifrico.
2) Otro accidente relativamente frecuente del tratamiento de Sakel es el ataque convulsivo de
tipo epileptiforme, que se produce en el transcurso del coma. En estos casos, en que el enfermo
despierta en forma brusca, se debe recurrir a la comida hidrocarbonada para evitar que vuelva a
caer en coma, lo que puede entraar un serio peligro.
3) Las complicaciones cardiovasculares debidas a los padecimientos del miocardio a
consecuencia de dosis altas de insulina. Deben tratarse con la urgencia que el caso requiere,
recurriendo a la medicacin tonicocardaca que se estime necesaria para evitar el colapso; por otra
parte corresponde que, antes de iniciar el tratamiento de Sakel, el mdico se asesore, mediante un
prolijo examen clnico, acerca de las posibles deficiencias cardacas que puedan contraindicarlo.
4) Otra complicacin un tanto frecuente es el coma secundario o coma tardo, que puede
irrumpir por la tarde o por la noche; este ltimo es muy peligroso porque puede pasar inadvertido
y prolongarse muchas horas con el riesgo de caer en la irreversibilidad. El coma tardo puede ser
consecuencia de una insuficiente dosis de glucosa en el momento de la interrupcin del coma o de
una insuficiente alimentacin hidrocarbonada posterior. Por regla general, debe administrarse a
razn de un gramo de glucosa por cada unidad de insulina inyectada. Adems debe controlarse
debidamente el apetito que puede decaer determinando el coma tardo o secundario; se corregirn
las causas que produzcan la inapetencia del enfermo, al cual debe prevenirse para que en el curso
del da no realice excesivos ejercicios musculares; el desgaste de energas obliga a un consumo
exagerado de glucosa facilitando la aparicin del coma secundario.
Para sacar al enfermo del coma tardo basta la inyeccin de suero glucosado endovenoso; si no
es muy profundo basta dar por va oral una naranjada azucarada y una alimentacin
hidrocarbonada.
CAPTULO III
CONVULSOTERAPIA
Bajo la denominacin de convulsoterapia se agrupan aquellos tratamientos que, por medios
fsicos unos y qumicos otros, desencadenan cuadros convulsivos muy semejantes a las crisis de gran
mal epilptico.
3) Se quitarn los dientes postizos, para evitar que el enfermo pueda tragarlos en el momento
de la crisis.
4) El paciente debe ser colocado en lecho blando, en el que es ms fcil prevenir las fracturas y
aplastamientos de los cuerpos vertebrales; en ese sentido las camas duras ofrecen mayor peligro.
El enfermo se acuesta con el cuerpo extendido, los brazos a los costados, cuidando que no cruce los
miembros inferiores, las piernas extendidas y juntas; en caso de no estarlo es fcil que se produzca
su abduccin brusca en el momento de la crisis, con riesgos seos coxofemorales. En la boca se
coloca una goma o un pauelo arrollado entre los dientes para prevenir la mordedura de la lengua
o de los labios en el momento que se cierran bruscamente las mandbulas por la contraccin de los
maseteros.
El enfermo no debe ser totalmente inmovilizado y slo debe ejercerse sobre l una contencin
suave que le permita cierta soltura en las contracturas tnicas y clnicas. Una contencin muy
enrgica, por el contrario, puede propiciar la fractura de los huesos de los miembros. La contencin
tiene por objetos fundamentales evitar la abduccin brusca de los miembros, la luxacin del maxilar
y la mordedura de la lengua.
5) Es necesario tener a mano un botiqun con coramina, lobelina y toda la medicacin inyectable
de urgencia.
Tcnica: Practicar en forma rpida una inyeccin endovenosa de cardiazol al 10 %, inyectando a
una velocidad aproximada de 1 c. c. por segundo. Se debe comenzar por 3 a 5 c. c. en la primera
inyeccin. Para producir el shock en personas jvenes se necesitan dosis menores que para los viejos
y los enfermos de larga data. En general la "cantidad de cardiazol necesaria oscila alrededor de 6 c.
c.; por excepcin es necesario llegar a dosis hasta de 12 c. c. Cuando las crisis son muy intensas y
rpidas hay que disminuir un poco la dosis. Si no se producen despus de un minuto de la inyeccin,
volver a inyectar la misma dosis aumentada en 1 2 c. c. Igualmente si la crisis ha sido frustra.
Generalmente la crisis se presenta 5 segundos despus de terminada la inyeccin.
El enfermo tose, refleja expresin de asombro, de temor, mioclonas en los msculos de la cara
seguida, a los pocos segundos, de una violenta convulsin tnica que se acompaa de apnea y que
dura unos 30 segundos. A continuacin sobrevienen contracciones clnicas, que poco a poco se van
atenuando y al cabo de un minuto entran en relajacin.
La crisis es muy parecida a un ataque epilptico, pero no igual. La duracin es mayor en la
epilepsia; en el shock la fase tnica es ms larga y la apnea ms intensa y prolongada.
No siempre el cardiazol produce la crisis, pero da sus equivalentes: fugas, ansiedad, etc.
El tratamiento debe efectuarse de dos a tres veces por semana. Si fracasa despus de producidas
8 10 crisis es intil insistir, pero si se insina alguna mejora conviene llegar hasta 12, 15 20 crisis,
Contraindicaciones: Las contraindicaciones ms serias las constituyen las enfermedades del
corazn y de los vasos; el embarazo, sobre todo en los estadios avanzados y finales; las
enfermedades del sistema seo, como la osteoporosis y las descalcificaciones que se observan en
la tuberculosis.
2) SHOCK ACETILCOLNICO :
En el ao 1935 Fiamberti, en Italia, practic inyecciones de acetilcolina provocando crisis
epileptiformes para el tratamiento de la esquizofrenia.
Numerosas son las discrepancias en lo que se refiere a la forma como actuara la acetilcolina en
estos enfermos, no existiendo hasta ahora opinin definitiva al respecto.
Segn el creador del mtodo el disloque y disgregacin de la psique se debera a una desviacin
del influjo nervioso de su curso normal, utilizndose en cambie vas nerviosas que no son las
especficas. Tal desviacin del influjo nervioso, sera resultado de la insuficiencia de una sustancia
para la transmisin del mismo. La sustancia en cuestin es la acetilcolina, cuya presencia ha sido
comprobada en el cerebro a nivel de las sinapsis, especialmente numerosas en las zonas cerebrales
de mayor actividad y participacin del funcionalismo psquico. La falta de acetilcolina en la sinapsis
impedira la transmisin nerviosa, la cual sera desviada hacia otras vas neuronales que no son las
habituales, determinando estados patolgicos.
Esta concepcin ha sido muy discutida y la verdad es que a nada concreto se ha podido arribar
hasta el presente.
El mtodo original empleaba la va suboccipital; ms tarde su creador modific el procedimiento
inyectando las soluciones de acetilcolina por va endovenosa.
Tcnica: Se utiliza una solucin acuosa de acetilcolina en la proporcin de 10 centigramos por
centmetro cbico o sea el 10 %.
La primera inyeccin es de 1 c.c., es decir de 10 centigramos de acetilcolina, cantidad que se
aumenta en forma paulatina en las inyecciones subsiguientes de 10 en 10 centigramos, hasta lograr
la dosis que provoca la crisis. Esta dosis es variable de un individuo a otro, pero oscila entre 30 y 50
centigramos.
La inyeccin debe hacerse rpidamente y a los pocos segundos comienzan los fenmenos del
shock acetilcolnico. El enfermo experimenta una desagradable sensacin de ahogo y sofocacin,
tos por momentos espasmdica, enrojecimiento del rostro, lagrimeo y sialorrea. Es ste el perodo
de comienzo, de 8 a 10 segundos de duracin, al cabo de los cuales se produce una breve prdida
del conocimiento; al mismo tiempo se observan algunas sacudidas clnicas de escasa intensidad y
suspensin de la respiracin. Al cabo de 20 a 30 segundos el enfermo vuelve a la quietud, palidece
por la gran hipotensin arterial y recobra el conocimiento. La duracin total de la crisis oscila, de un
enfermo a otro, entre 45 y 60 segundos.
El autor recomienda tratamientos muy prolongados, de 100 o m? inyecciones. Es difcil obtener
que los enfermos se sometan a ellos.
Resultados: Segn el propio Fiamberti los resultados del tratamiento son promisorios en cuanto
favorecen remisiones mucho ms prolongadas, mientras que con otros tratamientos las recidivas se
producen ms prema turamente. Tambin asegura curaciones completas siempre que los enfermos
sean sometidos al tratamiento antes de cumplir el ao en la evolucin de la enfermedad. El mismo
procedimiento fue empleado por otro? investigadores, con xito variable, en enfermos de neurosis.
ELECTROSHOCK:
En el ao 1938 Cerletti y Bini, en Italia, introdujeron la teraputica convulsivante fsica mediante
el pasaje de una corriente elctrica a travs del cerebro, por intermedio de dos electrodos en la
regin frontotemporal.
Tcnica y preparacin del enfermo: Se emplea la corriente alterna cuyo voltaje puede ser
graduado a voluntad; asimismo se grada el tiempo de pasaje de la corriente desde fracciones de
segundo hasta ms de un segundo.
De la intensidad de la corriente y del tiempo que dura el pasaje de la misma depende la
produccin del estado de shock.
1) Cuando se emplea una corriente de 50 voltios y el pasaje se reduce a pocas dcimas de
segundo se provoca en el enfermo un estado nauseoso y vertiginoso muy desagradable, sin prdida
de conocimiento.
2) Cuando la intensidad de la corriente es superior a 50 voltios y no excede de los 70 voltios,
con una duracin de pocas dcimas de segundo, se produce lo que se ha llamado el shock frustro.
Se caracteriza por ausencias, prdidas de conocimiento, a veces, apnea de corta duracin, pero sin
convulsiones.
3) Cuando se eleva la intensidad de la corriente por encima de los 70 voltios y con un pasaje de
7 a 9 dcimas de segundo se produce el shock verdadero; para prevenirse del shock frustro conviene
elevar la intensidad a 85 90 voltios y prolongar su pasaje hasta un segundo o algo ms. Conviene
recordar que el umbral de excitacin es variable de un enfermo a otro; existen personas con mayor
resistencia ceflica, especialmente a medida que se avanza en edad, lo que requiere un mayor
voltaje; asimismo la resistencia es mayor cuando hay deshidratacin. Es, adems, un hecho comprobado que al comienzo del tratamiento se obtiene el shock con menor intensidad de corriente, y
que, despus del tercero o cuarto se encuentra mayor resistencia. No hay que olvidar el estado
atmosfrico; en general los das hmedos son malos para practicar el shock.
De una manera general, deben tenerse los mismos cuidados que hemos expuesto al ocuparnos
de la Convulsoterapia por el cardiazol, especialmente en relacin con el aparato circulatorio y con
el sistema seo.
El enfermo tiene que estar en ayunas o sin ingerir ningn alimento desde tres o cuatro horas
antes, para evitar el vmito durante la crisis o al despertar de la misma. Si se han suministrado
sedantes, lo mismo que ocurre con el shock por el cardiazol, el umbral convulsivo est elevado, lo
que se contrarresta, sin inconvenientes, aumentando el tiempo de paso de la corriente.
El enfermo se acostar en cama comn, nunca en lecho duro, y en posicin decbito dorsal, con
los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo, los miembros inferiores en extensin, impidiendo
que se crucen para evitar el peligro de fracturas de cadera.
Se le revisar la boca; si hay dientes postizos movibles deben ser retirados previamente.
Se le contendr con suavidad impidiendo los movimientos exagerados de los miembros a fin de
evitar las luxaciones. Se permitirn ligeros movimientos correspondientes a las contracciones
clnicas, pues una contencin demasiado enrgica puede exponer ms fcilmente las fracturas. Es
una buena prctica cubrir al paciente con una frazada que se calza a ambos lados del cuerpo, con lo
cual se favorece una contencin suave.
Con el propsito de prevenir la mordedura de la lengua se colocar, como para el shock
cardiazlico, una goma o un pauelo entre los arcadas dentarias; a falta de ambos el ayudante del
mdico mantendr la boca del enfermo bien cerrada mediante la presin de su mano aplicada sobre
el mentn para impedir que la abra durante la primera fase del shock.
Los electrodos se aplican simtricamente a ambos lados de la cabeza en la regin frontal, por
encima de los arcos zigomticos y a uno o dos centmetros por detrs del reborde orbitario. Es
importante la ubicacin simtrica de los electrodos pues, como lo confirman las investigaciones
efectuadas, la corriente atraviesa casi en lnea recta entre ambos electrodos y a travs de los lbulos
frontales, sin irradiarse a los lbulos parietales ni occipitales.
Crisis: La crisis obtenida mediante el shock elctrico difiere de la que se provoca por el cardiazol,
en que no se produce el perodo de angustia y de terror que transcurre entre el final de la inyeccin
de cardiazol y el comienzo del shock, pues la prdida de la conciencia, en el primer caso, es
inmediata al pasaje de la corriente.
Por lo general el enfermo no abre la boca; algunas veces la entreabre y de inmediato la cierra
bruscamente, momento en que puede morderse la lengua si no se toman las precauciones
indicadas. En cuanto a las restantes manifestaciones de la crisis epileptiforme son semejantes a las
del shock cardiazlico. El estado de rigidez determinado por las contracturas musculares tnicas
tiene una duracin de 10 a 15 segundos. La duracin total del perodo convulsivo es, a continuacin,
de 40 segundos; durante todo ese lapso persiste la apnea, que comienza con la iniciacin de las
contracturas tnicas. En cuanto se produce la primera inspiracin se coloca al enfermo de costado,
para que la saliva salga por la boca entreabierta y no lo ahogue.
Si el paciente manifiesta mucha agitacin despus del shock se previene inyectando pentothal
sdico tres minutos antes o despus de la crisis, cuando reaparece la respiracin, siempre que
existan trastornos respiratorios deber hacerse una inyeccin previa de coramina. En los casos de
apnea prolongada conviene practicar, inmediatamente despus da la crisis, la inhalacin de
carbgeno que excita el centro respiratorio. La psicoterapia a continuacin del electroshock es
inoperante; como el tratamiento provoca amnesia caen en el olvido todos los consejos e
indicaciones del mdico.
Marcha, del tratamiento: La frecuencia de las aplicaciones es variable; conviene determinarla de
acuerdo con la evolucin de cada caso. Lo corriente es hacer tres por semana, da por medio, las 5
6 primeras aplicaciones; despus se contina con dos aplicaciones semanales y se finaliza con
aplicaciones cada 5 das.
En los casos de gran excitacin manaca se pueden practicar 2 3 shocks por da, durante dos o
tres das seguidos, con lo que obtiene la sedacin rpida; el enfermo queda tranquilo y eufrico.
Con cierta frecuencia se producen recadas.
Observaciones clnicas: Como consecuencia del tratamiento con el shock elctrico suelen
observarse las siguientes modificaciones clnicas:
1) En el aparato cardiovascular: hay una aceleracin del pulso que llega a una frecuencia de 120
por minuto; en los viejos la frecuencia puede no modificarse. Se produce un aumento transitorio de
la presin arterial, lo cual requiere tomar precauciones en los casos de grandes hipertensiones.
2) En el aparato respiratorio: apnea que persiste durante todo el shock; no tiene mayor
importancia. Cuando se prolonga un poco basta con ejecutar algunos movimientos de respiracin
artificial.
3) En la sangre: hay un aumento de glucemia que dura de media a una hora. Tambin se produce
aumento de colesterol.
4) En las mujeres puede provocar amenorrea; la menstruacin se restablece dos meses despus
del tratamiento.
5) Desde el punto de vista psquico se observa amnesia total del shock; poco a poco el enfermo
se recupera y la memoria se normaliza. Despus de 6 7 aplicaciones se produce una amnesia
permanente por falla de la memoria de fijacin. El mdico debe prevenir a la familia del paciente
acerca de esta consecuencia del tratamiento.
Algunas veces, despus de la 5a 6a aplicacin, el enfermo experimenta miedo que se logra
vencer inyectando pentothal sdico al 5 % endovenoso; son suficientes 5 c.c. inyectados en un
minuto. Transcurridos tres minutos se hace la aplicacin.
Las complicaciones que pueden sobrevenir y las contraindicaciones son las mismas que
consideramos al tratar el shock cardiazlico.
CAPTULO IV
TRATAMIENTOS NEUROQUIRRGICOS
Los procedimientos neuroquirrgicos que se agregan a la teraputica psiquitrica tienen su
origen en la primitiva intervencin que Egas Moniz practic el 27 de diciembre del ao 1935. Esta
intervencin fue denominada por su creador: lobotoma prefrontal.
Egas Moniz, de origen portugus, fue profesor de neurologa en Lisboa y creador de una escuela
neuroquirrgica. Hombre preclaro y de grandes luces, altern con xito su actividad cientfica con
la literaria y la diplomtica, escalando altas cumbres hasta merecer compartir, con W. R. Hess de
Zurich, el premio Nobel de Medicina en el ao 1948.
Consideraciones generales
1) El lbulo prefrontal es la parte del lbulo frontal que se encuentra por delante de la zona
motora, correspondiente a la circunvolucin frontal ascendente.
El lbulo prefrontal, dentro de la escala zoolgica, slo es patrimonio de los mamferos,
adquiriendo su ms alto grado de desarrollo en la especie humana, en la que presenta una
estructura celular muy compleja. Esta organizacin celular del lbulo prefrontal es diferente de la
observada en la parte motora. En efecto las capas de clulas granulosas estn intensamente
desarrolladas, contrariamente a las capas de clulas piramidales que son de precario desarrollo.
2) Los grandes adelantos alcanzados por la clnica, la patologa y, muy especialmente, por la
neurociruga, han introducido grandes modificaciones en la teora de las localizaciones cerebrales
como centros de funciones especficas. Este concepto subsiste y se acepta nicamente para algunas
funciones, sobre todo en el orden motor, circunscriptas a lo que concierne a la actividad de
determinados grupos musculares.
Para las funciones de mayor importancia, como las que corresponden a la actividad psquica, el
criterio actual tiende a aceptar que existe una perfecta correlacin entre diferentes reas
cerebrales, en las que tienen asiento, simultneamente, varias funciones nerviosas.
Los hechos de observacin, experimentales y clnicos, parecen demostrar que las altas funciones
cerebrales se llevan a cabo mediante una perfecta correlacin entre las diversas reas corticales
que, inclusive, pueden hallarse muy alejadas unas de otras.
3) Segn las observaciones efectuadas por diferentes autores, relacionadas con la participacin
del lbulo prefrontal en las funciones intelectuales superiores: a) Se acepta que en el lbulo
prefrontal reside la capacidad de adaptacin adecuada al mundo exterior. Las experiencias en
Conclusiones:
La extraordinaria actividad psquica superior, bajo la dependencia y gobierno del lbulo
prefrontal, convierte a ste en una zona menos independiente que los restantes centros cerebrales
bien conocidos. La actividad de las diversas zonas del lbulo prefrontal, dada su naturaleza, requiere
un nmero extraordinario de conexiones o sinapsis con neuronas pertenecientes a las ms variadas
regiones cerebrales, prximas o alejadas, que intervienen y ejercen influencia en la laboracin de
los fenmenos psquicos superiores.
Esto hizo pensar a Egas Moniz que la disposicin de las vas y la organizacin sinpsica del lbulo
prefrontal, constantemente atravesadas por numerosos estmulos, deben sufrir modificaciones
cuando se pretende que los procesos psquicos sean conducidos por otras vas, y que el pensamiento
y el intelecto sean condicionados diferentemente y dirigidos hacia otras corrientes.
Egas Moniz, convencido de la importancia de los lbulos prefrontales para condicionar la vida
psquica superior, los consider como zonas de eleccin para efectuar la destruccin de las fibras de
asociacin entre las neuronas que intervienen en las ms diversas funciones.
Las primeras interrupciones las practic mediante la inyeccin de alcohol. Pronto modific este
procedimiento seccionando las fibras prefrontales mediante un instrumento por l ideado, que
denomin leuctomo, y a la intervencin lobotoma prefrontal.
b) Desde el tubrculo mamilar parte un nuevo haz, llamado de Viq d'Azyr, que se introduce en la
pared lateral del tercer ventrculo terminando en el ncleo anterior del tlamo.
c) Desde el ncleo anterior del tlamo parte un tercer grupo de fibras, que dirigindose hacia
atrs terminan en el ganglio de la habnula en el extremo posterior del tercer ventrculo; desde all
parte un grupo de fibras a la glndula pineal.
d) El cuarto tramo de fibras sale del ganglio de la habnula y, formando el fascculo de Meynert,
se dirige hacia abajo a la base del cerebro, terminando en el ganglio interpeduncular.
e) E] quinto tramo, a partir del ganglio interpeduncular se dirige hacia arriba al ncleo de Gudden,
en la base del acueducto de Silvio.
f) Desde el ncleo de Gudden parten fibras finas, con escasa mielina, que pasan a la sustancia
gris que rodea el acueducto y de sta al piso del cuarto ventrculo y terminan en el ncleo del
neumogstrico, donde se les unen fibras procedentes del ncleo vestibular.
En definitiva, los impulsos que proceden del lbulo temporal y de las reas frontales por
intermedio del tlamo (fibras tlamo-frontales), as como las frontales que llegan al lbulo temporal
por el haz uncinado alcanzan, en ltima instancia, a los ncleos vegetativos del cerebro posterior,
especialmente a los del neumogstrico.
De este modo se demuestra la participacin directa de la corteza en la vida vegetativa. Es muy
importante esta va directa, que relaciona el sistema vegetativo con la corteza mediante el sistema
del forcix, pues por ella supera a los ncleos vegetativos hipotalmicos.
Las conexiones del fornix con el tlamo y por intermedio de ste con las reas frontales, y las
conexiones tmporo-frontales por el haz unciforme, explican las modificaciones vegetativas
consecutivas a la lobotoma pre-frontal.
Indicaciones de la lobotoma prefrontal
Antes de aconsejar una intervencin quirrgica de esa magnitud, el psiquiatra debe considerar
detenidamente una serie de circunstancias dependientes de factores diversos; entre los cuales
figuran como ms importantes lo que conciernen al individuo enfermo, al medio familiar o al ambiental y a los resultados de la intervencin.
1) Con respecto a los resultados de la intervencin, o sea al xito teraputico, es necesario tener
presente que la lobotoma prefrontal constituye, hasta cierto punto un tratamiento sintomtico y
de emergencia. Este enunciado basta para que el psiquiatra medite largamente, tratando de agotar
todos los recursos que conozca antes de aconsejar la intervencin. En efecto, nadie desconoce que,
cuando una teraputica es sintomtica, sus efectos slo son paliativos, y no curativos como es el
desidertum de toda accin mdica.
La medicacin sintomtica y paliativa es admisible sin titubeos en los casos en que no produzca
modificaciones profundas y definitivas en el funcionalismo somtico, haciendo peligrar la integridad
y la vida del individuo; en estas circunstancias, hasta es aceptable un pequeo dficit cuando es
ampliamente compensado por la accin paliativa. Pero ocurre que, en el caso particular que nos
ocupa, el dficit que acompaa a la accin teraputica paliativa adquiere magnitudes
b) Otro factor importantsimo que debe ser considerado antes de indicar o de decidir la
lobotoma es la actividad que desempea el individuo, por cuanto existen tareas imposibles de
retomar despus de la operacin, que siempre inferioriza a la personalidad y disminuye su
capacidad para los desempeos de jerarqua.
Las personas lobotomizadas pierden gran parte de la habilidad adquirida, especialmente la
referida a funciones complejas y que requieren el aporte de la actividad psquica superior,
disminuida en gran escala con la seccin de las fibras de asociacin prefrentales. Se justifican, por
consiguiente, los reparos y dificultades que experimenta el psiquatra ante la inminencia de decidir
sobre la necesidad de esta teraputica quirrgica en enfermos cuyas tareas especficas requieren el
aporte mental e intelectual. Es indudable que cuando se trata de mdicos, abogados, ingenieros,
universitarios en general, as como de artistas, msicos, pintores y de todos aquellos que, aun
dentro de las manualidades, realizan tareas de gran valor y complejidad, se encontrarn disminuidos
en sus habilidades despus de la lobotoma. Por consiguiente se tratar, en la medida de lo posible,
de ser conservadores, empleando otras teraputicas, que no les impida reintegrarse a sus
profesiones y tareas cuando vuelvan al seno de la sociedad. Solamente en casos extremos se
recurrir a la ciruga.
c) La edad es otro factor que no debe menospreciarse, pues difiere mucho una lobotoma
practicada en la edad juvenil o en la edad adulta, cuando la personalidad est en plena evolucin y
en su etapa productora o creadora, de la que se practica en una edad en que la personalidad ha
cumplido gran parte de su vida activa y til.
d) Por ltimo, desde el punto de vista individual, interesa tener en cuenta la capacidad intelectual
y su rendimiento personal y social, desde que la intervencin reporta siempre un mayor o menor
dficit.
Planteadas todas las reservas y consideraciones para cada caso en particular, consideraremos las
principales indicaciones de la lobotoma pre-frontal, que se llevar a cabo previo consentimiento de
la familia, ya que tratndose de alienados no se puede contar con su autodeterminacin.
1) Se aconsejar la lobotoma para algunos enfermos mentales crnicos que se encuentren
hospitalizados desde muchos aos. Ante la imposibilidad de su curacin, pero con la estabilizacin
o mejora de su estado debe buscarse, mediante la intervencin, una readaptacin familiar y social.
Debe recurrirse a este procedimiento cuando hayan sido infructuosas y se hayan agotado todas las
posibilidades que puedan ofrecer los mtodos teraputicos conservadores. Estos fracasos no son
infrecuentes en enfermos que, con el correr de los aos, han realizado una perfecta adaptacin y
amoldamiento al rgimen de vida hospitalario, quedando totalmente desambientados con respecto
a la familia y a la sociedad. Las modificaciones que la lobotoma introduce en la personalidad hacen
factible una nueva adaptacin, lo que compensa el desmedro que aqulla acarrea.
2) Se aconseja en los casos de enfermos cuyos actos condicionan una conducta antisocial. En
estos casos la lobotoma alcanza al 75 % de xitos. Son enfermos que pueden tener una conducta
antisocial: a) las personalidades con perturbaciones del instinto gregario por deficiencias
constitucionales, entre los que se incluyen algunos oligofrnicos y los perversos constitucionales,
perturbaciones que con frecuencia se hallan asociadas. Como el dficit consecutivo no agrava
mayormente la deficiencia intelectual pre-existente, se justifica suficientemente la lobotoma.
Dentro de este grupo es necesario destacar a aquellos que ostentan desviaciones sexuales unidas a
actos antisociales, enfermos que no son mayormente modificados o beneficiados por la operacin;
por el contrario se han observado casos en que las perturbaciones sexuales irrumpieron a
consecuencia de la operacin, b) En los casos de intensa peligrosidad de algunos epilpticos cuyos
impulsos: piromana, impulsin homicida y suicida con anulacin del instinto gregario han alcanzado
mucha intensidad, y sobre todo cuando la enfermedad ha provocado cierto grado de dficit, es
aconsejable la intervencin quirrgica, c) Se indica la lobotoma para los esquizofrnicos que
expuestos a numerosos impulsos se tornan peligrosos por sus actos homicidas y agresivos. Tampoco
en estos casos existen reparos con respecto a las desviaciones y desmedros posteriores de la
personalidad, que ya est profundamente alterada por la enfermedad.
3) En algunos casos perfectamente estudiados de enfermos afectados de depresin
psicomotriz, se recurrir a la ciruga, pero nicamente despus del fracaso absoluto de los
tratamientos conservadores. Generalmente se trata de enfermos melanclicos con involucin de la
personalidad, en los que el estado depresivo se hace crnico y se acompaa de otras manifestaciones graves, de las que sealaremos las ms importantes.
a) Intensos estados de angustia y ansiedad que determinan que el enfermo viva
permanentemente desasosegado, b) Marcada impulsin suicida, con anulacin del instinto de
conservacin y aparicin del sentimiento catastrfico de Janet. Ante el peligro y la inminencia del
suicidio no debe titubearse en aconsejar la intervencin quirrgica, sobre todo porque se trata de
personalidades ya desviadas en su estructura ntima por la enfermedad, c) Estados involutivos con
melancola que se intensifican con el andar del tiempo, con tendencia al negativismo y estados
catatnicos, con rechazo de los alimentos por la llamada anorexia melanclica, d) Hipocondra con
profundos trastornos cenestsicos, que conducen a la angustia y a terribles estados de ansiedad, los
cuales alteran profundamente la personalidad hasta culminar en ideas nihilistas y en el delirio de
Cotard.
4) La lobotoma prefrontal puede constituir el ltimo recurso para tratar algunos delirantes
sistematizados hipocondracos, enfermos incurables en los que se han empleado sin xito todas las
formas de teraputicas conservadoras. La indicacin no debe demorarse cuando estos delirantes se
tornan muy peligrosos y responsabilizan a otros de sus padecimientos; generalmente sealan como
responsable al mdico.
5) En los estados compulsivos graves que se observan en algunos neurticos, cuya resultante es
una intensa angustia y gran ansiedad que desasosiegan al enfermo en forma definitiva y
permanente y le hacen sumamente penosa la existencia.
6) La lobotoma puede ser indicada para algunos toxicmanos, bajo el imperio de ciertas
condiciones especiales. En el caso de algunos alcoholistas u otros toxicmanos, cuando el hbito y
los episodios psicopticos son la consecuencia de estados impulsivos, tal como la impulsin
irreflexiva e irrefrenable de los dipsmanos a beber gran cantidad de bebidas alcohlicas. La
indicacin quirrgica est perfectamente justificada cuando esas impulsiones se repiten con mucha
frecuencia, haciendo peligrar la estabilidad e integridad de la personalidad, con funestas
consecuencias para la familia y para la sociedad.
7) Puede ser necesario intervenir algunos enfermos crnicos que padecen excitacin e
hiperactividad general, las cuales a travs del tiempo determinan estados somticos que pueden
hacer peligrar la vida. El enfermo quema en forma exagerada y descontrolada las reservas de
energas, pudiendo llegar a un desenlace funesto cuando no se remedia oportunamente ese estado.
PSICOFARMACOLOGIA
Dentro de la Farmacologa, fue aislado un grupo de drogas o frmacos, que tienen la propiedad
de obrar selectivamente sobre la psique, razn por la que son conocidos bajo el nombre de
"Psicodrogas" o "Psicofrmacos". En estos ltimos aos este grupo se ha enriquecido por el
continuo aporte de nuevos frmacos jerarquizndose hasta .llegar a constituir una nueva rama de
la farmacologa, que merecidamente se llam: "Psicofarmacologa"
Se comprende la importancia de los psicofrmacos, ya que su empleo incumbe en forma casi
exclusiva a la Clnica Psiquitrica, cuyos enfermos resultan ampliamente beneficiados.
Estos frmacos obran fundamentalmente sobre la estructuracin psicolgica, provocando
modificaciones en el orden caracterolgico y cambios trascendentes en la conducta. Su importancia
tambin es refirmada a travs de las investigaciones psicofarmacolgicas, mediante las que se
pueden provocar a anular sntomas psicopatolgicos permitiendo instituir esclarecer la patogenia
de las enfermedades mentales, abandonando el terreno "terico-especulativo".
LA VIDA VEGETATIVA
El "mundo interior" comprende el conjunto de reacciones e interrelaciones del fisiologismo
orgnico que integran la "vida vegetativa", la que se encuentra regida por el "sistema nervioso
autnomo" o "sistema del gran simptico". El sistema nervioso autnomo acta mediante el 'mecanismo reflejo. El arco reflejo se establece en la siguiente forma: La "neurona aferente" est ubicada
en el ganglio de la raz posterior del nervio raqudeo, a la que llegan los estmulos de la vida
vegetativa. En el asta lateral de la mdula se encuentra la "neurona intermediaria", cuyo cilindroeje termina en los ganglios perifricos donde se encuentra la tercera neurona o "neurona
excitadora", cuyo cilindro-eje termina en los rganos efectores.
Siguiendo un criterio funcional, el sistema nervioso autnomo se ha dividido en dos grandes
partes: el "simptico" y el "parasimptico" que son funcionalmente antagnicos.
1) El "simptico" corresponde a la "porcin taraco-lumbar", cuyas neuronas efectoras se
encuentran en los ganglios perifricos de la cadena paravertebral del gran simptico; o bien en los
ganglios prevertabrales "celaco", "mesentrico superior" y "mesentrico inferior".
2) El "parasimptico" corresponde a la "porcin crneo-sacra".
A) La "seccin craneal" est contenida en los ncleos de origen de los nervios craneales: motor
ocular comn, facial, glosofaringeo y neumogstrico. En cuanto a los ganglios perifricos se hallan
prximos a los rganos efectores tales como el submaxilar, el tico, el ciliar, etc.
B) La "seccin sacra" toma origen en el segundo y tercer segmentos de la mdula sacra y a travs
del nervio plvico llega al ganglio hipo-gstrico.
La mayor parte de los rganos estn inervados a la vez por ambos sistemas, en forma tal que,
cuando uno estimula el otro inhibe.
En cuanto a la accin de las catccolaminas sobre el sistema nervioso central, es escasa y mal
conocida. Atraviesan con dificultad la barrera hematoenceflica. La mayor parte se producen "in
situ" a partir de una sustancia madre que es la "dopa", que atraviesa fcilmente dicha barrera.
La "adrenalina" se halla en mayor cantidad en el hipotlamo. La "noradrenalina" en el
hipotlamo, en el mesencfalo y en la sustancia reticular del bulbo. La "dopamina", en su casi
totalidad en el cuerpo estriado. Su ausencia produce convulsiones. Se cree que su accin principal
es "bloquear la transmisin simptica excitadora".
PSICOLEPTICOS
Bajo la denominacin genrica de "psicolpticos" se integra el primer grupo de psicofrmacos.
Se trata de drogas que tienen una accin sedativa sobre la psique, y actan deprimiendo
determinadas actividades y centros del psiquismo. Son sustancias "parasimpaticomimticas" o
"colinrgicas". Su accin se ejerce principalmente sobre los ncleos de la porcin parasimptica del
sistema nervioso autnomo y sus respectivas representaciones en el sistema reticular del encfalo,
determinando una accin inhibidora y sedativa.
Delay y Deniker subdividen a los psicolpticos en tres subgrupos: "Hipnticos". Neurolpticos" o
"Tranquilizantes Mayores", y "Atarxicos" o "Tranquilizantes Menores".
HIPNTICOS :
Los hipnticos son las drogas psicolpticas que inducen al sueo. Algunos de estos frmacos
cuando son empleados a dosis ligeras, obran como tranquilizantes.
Los hipnticos actan principalmente a nivel de la corteza cerebral. Entre los ms importantes
tenemos a los "barbitricos", a los "bromuros" y al "cloral".
Con el deseo de aclarar la exacta ubicacin de grupos de los diferentes psicofrmacos, para cada
subdivisin aportaremos la nmina de los productos ms comunes hallados en el comercio
farmacutico. Hacemos la salvedad, de que no se agregar ningn comentario, ni se mencionar el
nombre de los laboratorios que los producen, con el objeto de que pueda ser descartada toda otra
finalidad.
En consecuencia haremos la nmina de los hipnticos ms comunes en la plaza.
Barbitricos
Hipnticos
Bromuros
Cloral
"Derivados de la Rauwolfia":
Son neurolpticos que posiblemente obran por liberacin de la serotonina y de las catecolaminas
a nivel de hipotlamo.
La sustancia tipo es la "Reserpina". Entre los productos de plaza tenemos: Reserpina; Reserpina
Compuesta; Serpasol; Reserbital; Rautensine; etctera.
"Derivados de la Fenotiazina":
Neurolpticos cuya accin estara ligada a su poder adrenoltico, que se ejercera principalmente
a nivel del sistema reticular. Los derivados de la fenotiazina presentan a considerar tres tipos de
frcamo;.
1) Los de Tipo Promacina, que poseen una cadena aliftica. Entre ellos tenemos: Promacina;
Cloropromacina; Triflupromacina; Me-thopromacina; Acepromacina; etctera. 2) Los de Tipo
Piperidina, que tienen una cadena lateral piperidnica. Entre ellas tenemos: Meperazina;
Perfenazina; etctera. 3) Los de Tipo Piperazina: con cadena lateral piperaznica. Entre ellas
tenemos: Perazina; Tioproperazina; Perfenazina; etctera.
Neurolpticos
o
Neuropljicos
Derivados
de la
Rauwolfia
R.eserpina
Reserpina compuesta
Serpasol
Reserbital
Rautensine
etc., etc.
Derivados de la
Fenotiazina
Tipo Promacina
Promacina
Cloropromacina
Triflupromacina
Methopromacina
Acepromacina
etc., etc.
Tipo
Piperidina
Meperazina
Tioridazina etc., etc.
Tipo
Piperazina
Perazina
Tioproperazina Perfenazina etc.,
etc.
Derivados de
las
Butirofennonas
Haloperidol Halopidol
Ampliactil
Aumentil
Promilene
Meleril
Nozinan
Esucos
Logramin
Frenquel
Mayptil
Stelazine
Stelapar
Stemetil
Taractan Trilafn Truxal
Neuleptil
Derivados del
Difenilmetano
Atarxicos o
Tranquilizantes
Menores
Propanedioles
Sustituidos
Droga tipo:
Hidroxycina
Azaciclonol
Benacticina
Droga tipo:
Mepobramato
Fenaglicodol
Emylcalmate
Mefenasina
Carisoprodol
Derivados de
la Diazepina
Droga
tipo:Clordiazepxido
Derivados de
la Mescelania
Captodinamina
Metylpentinocarbamato
Insidon
Miltown
Atarax
Covatina
Diazepina
Diencefaletas
Ekilan
Equanil
Fenarol
Valium
Plidan
Placidon
Mepantin
PSICOANALEPTICOS
En este segundo grupo de psicofrmacos, se renen drogas con propiedades estimulantes sobre
determinadas actividades psquicas.
Se trata de "sustancias simpaticomimticas" o "drogas adrenrgicas". Actan sobre la porcin
simptica del sistema nervioso autnomo provocando su estimulacin. Los psicoanalpticos
comprenden dos grandes grupos: los "Psicoestimulantes" y los "Timolpticos".
"PSICOESTIMULANTES":
Son drogas que tienen una accin esencialmente antihipntica. Las' principales son las aminas
psicotnicas y como droga tipo se tiene a la "Anfeamina".
"TIMOLPTICOS":
Son drogas de accin principalmente antidepresiva. Los timolpticos comprenden a su vez a dos
subgrupos.
1) "Los Inhibidores de la M.A.O. (Monoamino-oxidasa):
Son drogas derivadas de la "Hidrazina". La M.A.O. cerebral es una enzima que destruye a la
serotonina y a las catecolaminas (adrenalina, no-radrenalina). La droga tipo es la "Ipromiazida".
Los inhibidores de la M.A.O. comprenden dos tipos de sustancias: &) las "Hidrazidas" entre las
que se cuentan la "Ipromiazida", la "Nialamida", la "Isocaboxazida", etc.; b) las "Hidrazinas" entre
las que tenemos a la "Fenelzina y a la "Feniprazine".
Psicoestimulantes
Psicoanalpticos
Droga tipo:
Anfetamina
Actemin
Bencedrina
Dexamil
Dexedrina
Maxiton etc., etc.
Inhibidores
de
la
M.A.O.
"Hidrazinas"
Ipromiazida
Nialmida
Isocarboxazida
Hidrazidas:
Fenelzina
Feniprzina
Drogas
parecidas a
la
Fenotiazina
Timolpticos
Aventyl
Catrn
Glucoenergan
Mervitina
Nardil
Niamid
Ritalina
Surmontil
Pertofrcn
Uxen
etc., etc.
PSICODISLEPTICOS
Son los frmacos alucingenos, que comprenden sustancias capaces de provocar psicosis
artificiales. Su finalidad es principalmente experimental. Es sumamente reducido su empleo con
fines diagnsticos y teraputicos.
Entre las drogas psicodislpticas ms conocidas tenemos: la "Dietilamida del cido Lisrgico"; la
"Bufotenina"; la "Mescalina"; etctera.
Hipnticos
Inducen al sueo
PSICOFARMACOS
Neurolpticos
o
Tranquilizantes
Mayores
Neuropljicos
Psicolpticos
Parasimpticomimticos
Sedativos
Derivados de
la Fenotiazina
Derivados de
las
Butirofenonas
Derivados
Del
Difenilmetano
Atarxicos o
Tranquilizantes
Menores
Derivados de
los
Propanedioles
Sustituidos
Derivados de
la Diazepina
Derivados de
la Miscelania
PSICOFRMACOS
Psicoestimulantes
Psicanalpticos
Simpaticomiroticos
Adrenrgicos
(Estimulantes)
Tipo:
Haloperidol
Tipos:
Hidroxycina
Azaciclonol
Benacticina
Tipos:
Mepobramato
Penoglicodol
Emylcalmate
Mefenesina
Carisoprodol
Tipos:
Clordiazepxidn
Tipos:
Captodiamina
Metylpentinolcarbamato
Tipo:
Anfetaminas
Hidrazinas
Tipos:
Ipromazida
Nialmida
Isocarboxazida
Hidrazidas
Tipos:
Fenalzina
Feniprazina
Inhibidores de
la M.A.O.
Timolpticos
Drogas
de
Estructura
Parecida
a
Fenotiazina
Psicodislpticos
Drogas
Alucingenas
Tipo:
Reserpina
Tipo:
Promacina Tipo:
Piperidina Tipo:
Piperazina
Tipos:
Dietilamida del
cido Lisrgico
escalina
Bufotenina
Tipo:
Imipramina
PSICOTERAPIA
comporta una importante terapia que alcanza a gran nmero de enfermos: a los psicpatas en
general, a los trastornos de las psicosis, a quienes tienen problemas morales con grave repercusin
espiritual, a los neurticos, a los que tienen trastornos somticos orgnicos y funcionales con
repercusin psquica, etc.
Para hallar una explicacin lgica respecto a la accin de la psicoterapia, debemos recurrir a las
"correlacioNes e integracin psicosomticas". A travs de las mismas se llega a la conclusin de que
las enfermedades somticas y las psquicas estn ntimamente correlacionadas en la integracin del
psicosomatismo"; vale decir que todas las enfermedades de la Patologa Mdica y de la Patologa
Psiquitrica, se compenetran y se confunden en una sintomatologa mixta que segn los casos,
tendr predominancia somtica o psquica. Esta interdependencia est asegurada por el juego de
una "doble corriente rgano-neuro-vegetativa". Una es la "corriente psicosomtica" por la que lo
psquico repercute sobre lo somtico, y la otra es "la corriente somotopsquica" por la que lo
somtico repercute sobre lo psquico.
En ese dinamismo del medio psicosomtico, desempea un papel preponderante la "cenestesia".
Ella asume una importancia de carcter relevante en la produccin de los estmulos que conducen
a la elaboracin de "vivencias patolgicas", dando lugar al "desequilibrio psicosomtico", en el que
se origina la enfermedad.
En condiciones normales existe un "estado de equilibrio psicosomtico", al que podra llamarse
"equilibrio interior", que se instala entre el mundo somtico y el mundo psquico, siendo la
cenestesia la encargada de mantenerlo. Dicho equilibrio no es otra cosa que el resultado de un
"trabajo de adatacin" a los estmulos normales y constantes que nacen del "fisiologismo rganoneuro-vegetativo normal"; estmulos que al trascender el mundo psquico, originan las vivencias
normales que el hbito establece a travs de las reacciones siempre iguales a s mismas. Ese habitual
y constante reaccionar vivencial normal, produce la mutua adaptacin entre los mundos psquico y
somtico, es decir el "equilibrio normal psicosomtico".
Pero ese trabajo de adaptacin y de equilibrio no termina aqu, existe otra forma que podra
llamarse "equilibrio externo", que preside la adaptacin del mundo interior o psciosomtico al
mundo exterior. En este caso, la parte del sensorio encargada de la recepcin de estmulos
corresponde a los aparatos sensoriales que aportan la informacin sobre el acontecer en el mundo
exterior. Una vez ms, esta estimulacin provoca su impacto psquico, determinando las vivencias
correspondientes. Nuevamente el hbito, originado en la repeticin de las vivencias normales
siempre iguales a s mismas, favorece la adaptacin del mundo psicomsomtico al mundo exterior.
Con otras palabras, se instala el equilibrio entre el mundo interno y el externo, vale decir entre el
individuo y el medio ambiente, lo que se conoce por "equilibrio persona-mundo".
Hay que tener presente que tanto la adaptacin interna como la externa, constituyen estados de
"equilibrio dinmico", constantemente mviles, cambiantes y modificables. Dinamismo propulsado
por las numerosas variantes impresas por las continuas estimulaciones que, en forma simultnea,
llegan desde los mundos internos y externo. En ltima instancia, ese equilibrio dinmico se cristaliza
a travs de infinitos estados de conciencia, que se convierten en los medios de informacin
constante del espritu. All, en la conciencia, se produce la confluencia y la fusin en un mismo nivel,
de todos los planos de incidencia de la percepcin general, razn por la que la hemos llamado
"trastienda del sensorio". En la conciencia se nivelan todas las percepciones sensoriales y
cenestsicas, hacindose el registro de todas ellas en el mismo plano consciente, por lo que la
MTODOS DE PSICOTERAPIA
Sin pretender nada nuevo, ya que la psicoterapia naci con los albores de la medicina, pensamos
que los distintos mtodos o procedimientos psicoterpicos ya creados y conocidos, se pueden reunir
en tres grupos:
1) Mtodos Inespecficos o Generales.
2) Mtodos de Laborterapia.
3) Mtodos Especficos o Especializados.
Los primeros son empicados por todos los mdicos sin excepcin, cualquiera sea su
especializacin o rama de la medicina que ejerza. Los segundos corresponden a los mdicos
especializados en psiquiatra.
medio social entre sanos y enfermos, es el que mejor conoce sobre relaciones humanas; por esa
razn, cuando est bien compenetrado de su funcin frente al hombre enfermo, sabe que debe
irradiar bondad y simpata. Ambos factores le brindan el acercamiento y predisponen bien al
enfermo, que corresponde en la misma forma; nica va para establecer la "comunicacin mdicopaciente". Se sobreentiende que en todos aquellos casos en los que fracasa esa mutua corriente de
simpata, se dificulta y hasta se puede llegar al total fracaso de la accin mdica.
1) "La Psicoterapia a Travs del Examen Fsico":
Dos aspectos importantes muestra el examen fsico del enfermo desde el punto de vista
teraputico. En primer lugar puede revelarnos la existencia de trastornos orgnicos o funcionales a
nivel de cualquiera de los grandes aparatos, que pueden ser motivos ms que suficientes para
explicar muchos trastornos psquicos, encausando adems un proceder teraputico.
En segundo lugar la exploracin fsica se puede constituir en una forma de psicoterapia. Las
maniobras requeridas para un buen examen fsico, generalmente satisface al enfermo, que se siente
complacido por la meticulosidad del mismo. Mediante el contacto directo que se establece por el
examen fsico, se produce una influencia inmediata del mdico sobre la psique del paciente que. a
la vez que se tranquiliza, se predispone para la ulterior accin teraputica.
2) "La Teraputica Somtica, Como Accin Psicoterpica":
La correlacin entre las teraputicas somticas y psicolgicas a una los esfuerzos mdicos en
procura de la salud. En efecto, de acuerdo con los preceptos de la medicina psicosomtica y el
criterio integralista de la medicina actual, se comprueba que el divorcio entre lo psquico y lo
somtico es una utopa, ya que en el hombre se produce la integracin de la unidad psicosomtica.
El resultado de la ntima compenetracin de soma y psique, es la imposibilidad de separar ambos
tipos de teraputicas que, por el contrario, deben complementarse, mancomunando esfuerzos para
el restablecimiento del equilibrio y de la salud. En consecuencia, deber tenerse en cuenta a la
"somatoterapia" con su accin psicoterpica, y a la "psicoterapia" con su accin somatoterpica,
para llevar a cabo una teraputica racional, como corresponde a una medicina integral.
Para terminar con la psicoterapia inespecfica agregaremos que, de lo dicho se desprende como
hecho fundamental, que del enfrentamiento y contacto entre mdico y enfermo, la generalidad de
las veces se produce una accin favorable sobre la psique del enfermo. El mismo resultado se
obtiene por medio de todos los procederes del mdico en el ejercicio de su funcin especfica.
Sin embargo, no podemos menos que hacer un llamado de atencin, porque en algunos casos,
afortunadamente escasos, existen mdicos que descuidan o subestiman el aspecto psquicoespiritual del enfermo. En consecuencia suelen obrar desatinadamente en ese aspecto tan
importante de la relacin mdico-enfermo, al extremo que mediante expresiones dichas en forma
desaprensiva, desencadenan graves estados psicolgicos que intranquilizan al enfermo, por la
irrupcin de temores relacionados con la integridad de su salud fsica.
MTODOS DE LABORTERAPIA
La Laborterapia ocupa una posicin intermedia entre los mtodos generales o inespecficos y los
mtodos especficos o especializados de psicoterapia.
Si de alguna manera tuviramos que definir a la laborterapia, diramos que consiste en la "cura
por el trabajo". Es uno de los procedimientos teraputicos ms antiguos para el tratamiento del
nerviosismo y de las grandes tensiones psquicas que siempre acompaan a las enfermedades
mentales. Conviene hacer presente, que al instituirse este mtodo teraputico, debe emplearse un
proceder persuasivo, buscando lograr su aceptacin por el enfermo, quien debe convencerse de
que se le est ofreciendo una senda segura por la que llegar a su tranquilizacin y a su curacin. El
mdico comete un grave error cuando impone en forma coercitiva la labor-terapia, pues esa actitud
es mal interpretada la gran mayora de las veces, pensando el enfermo que se le hace objeto de un
castigo o sancin por alguna actitud incorrecta que pueda haber asumido en algn momento. Por
lo tanto, debe disiparse de la mente del mismo ese tipo de preseuncio-nes, que crean en su animo
una sensacin de castigo.
Otro factor importante que debs tenerse en cuenta cuando se prescribe la laboretrapia, es el
estado somtico del enfermo. Algunos no pueden realmente trabajar por padecer deficiencias serias
en sus funciones orgnicas, que los imposibilita para determinadas tareas. En otros casos, los
enfermos estn impedidos para las actividades que dependen de la iniciativa personal, por hallarse
la misma inhibida por razones de orden fsico o de orden psquico.
En trminos generales, la laborterapia resulta un tratamiento coadyuvante de gran utilidad para
la mayora de los enfermos mentales; pero en todos los casos deber ser bien reglamentada por el
mdico, quien la adaptar para cada enfermo en particular.
1) Es provechosa en todos aquellos enfermos que tienden a la introversin y al aislamiento,
como ocurre con las personalidades esquizotmicas y con los enfermos esquizofrnicos.
2) En aquellos que se consideran impotentes y se sienten vencidos, como sucede con los
deprimidos, con los tristes y algunos neurticos.
3) Tambin se benefician grandemente los angustiados y ansiosos, que soportan intensas
tensiones psquicas. Especialmente adecuado para neurticos, que hallan en el trabajo, sobre todo
en el orden de las manualidades, una forma de derivar y descargar dichas tensiones.
4) En los enfermos excitados, por las mismas razones de tensiones psquicas que requieren una
va de escape.
5) Es de indiscutible utilidad en los delirantes, en los que el trabajo puede desviarlos en parte,
de su actividad patolgica, logrndose con frecuencia su apagamiento, facilitando a la vez, la accin
de otras teraputicas, sobre todo hacindolos mucho ms accesibles a la psicoterapia.
En trminos generales, la laborterapia est mucho mejor organizada y dirigida en la prctica
hospitalaria, constituyendo una seccin especializada dentro del establecimiento. Mucho ms difcil
se hace en la prctica privada, donde el mdico procurar organizar para sus pacientes un programa
de trabajo que deber adecuarse a cada caso en particular.
Los trabajos a realizarse estarn siempre en relacin con las capacidades y los intereses de cada
enfermo. En algunos muy particulares, puede ser necesario convencer al enfermo para que acepte
un tipo de trabajo en desacuerdo con lo acostumbrado en l, insistiendo en que persevere en el
mismo.
AI mismo tiempo deben discutirse los problemas de orden psquico y espiritual que aquejan al
enfermo, procurando corregir todas las actitudes y situaciones anormales en que se coloca el
enfermo en el curso de su dolencia, transportndolo poco a poco al terreno en que se vea y se sienta
en camino de la salud fsica y mental.
MTODOS ESPECFICOS O ESPECIALIZADOS
Deben considerarse "mtodos especficos" de psicoterapia, aquellos que competen
exclusivamente a los mdicos especialistas en psiquiatra. Estos mtodos exigen un conocimiento
ms acabado de la mente humana y de la Clnica Psiquitrica; por lo tanto, no pueden ser utilizados
por los mdicos generales.
Estos procedimientos especializados comprenden tres grandes grupos: "mtodos sugestivos";
"mtodos analticos" y "mtodos breves".
1) "MTODOS SUGESTIVOS":
La sugestibilidad es, en cierto modo, una condicin de la mente humana, mucho ms manifiesta
en unas personas que en otras, en relacin con el vigor psquico, pero siempre ms marcada en el
hombre enfermo. Es un hecho de observacin, que muchas personas poco a nada sugestionables,
pasan a serlo en forma notoria, frente a una perturbacin orgnica o funcional, o bien frente a
problemas espirituales que hacen impacto en la psique, con lo que parecera producirse una
disminucin del umbral de resistencia a la sugestibilidad.
Hagamos la salvedad de que slo nos ocuparemos de la "sugestibilidad como medio
psicoterpico", lo que comporta consignar que todos los procederes empleados para ese fin,
competen en este caso, al orden y a la responsabilidad exclusivamente mdica. En consecuencia:
"la psicoterapia sugestiva, consiste en la influencia que ejerce el mdico para obrar sobre la mente:
del hombre enfermo, obteniendo modificaciones psquicas, que condicionen un cambio fundamental
de la personalidad frente a la enfermedad, rectificando su conducta que debe encaminarse hacia la
normalizacin".
Gran parte del xito de la psicoterapia sugestiva radica en la confianza que el enfermo tenga
depositada en el mdico, predisponindolo favorablemente para recibir los beneficios que espera y
supone que han de llegarle por esa va, para alivio de sus tribulaciones psquicas y psicosomticas.
El mdico puede actuar sugestivamente de diversas maneras, segn las posibilidades de
comprensin, dependiente del alcance intelectual de cada enfermo.
A) Algunas veces lo har con autoridad, imponiendo al enfermo la realidad que debe arraigar en
su psique. Lo realizar bajo forma de conceptos, convicciones religiosas o filosficas, reglas morales
y normas de conducta, que debern respetarse y seguirse para crear un nuevo panorama mental,
que logre suplantar y alejar a las ideas y sentimientos que ensombrecen la vida del enfermo. Esa
imposicin ejercida por el mdico, vale para crear una nueva corriente de deseos que ponen en
juego la voluntad, sacndola de la inercia en que se halla sumida. Solamente con una voluntad bien
adiestrada es posible el injerto de nuevas ideas y situaciones al mismo tiempo que el enfermo logra
afianzarse frente a las que deben ser desalojadas. Este es sin duda el procedimiento ms eficaz de
la teraputica por sugestin. Ello se debe a que la accin enrgica e imperativa del mdico, se suma
la respuesta enrgica del enfermo que, imperativamente despierta tras la comprensin, para
movilizar los resortes que condicionan y canalizan la voluntad, verdadero artfice de la reaccin y
recuperacin. Por las razones expuestas se conoce esta forma de psicoterapia sugestiva como
"sugestin directa o imperativa".
B) Otras veces la sugestin se realiza mediante la "persuasin". Este procedimiento es activo lo
mismo que el de la sugestin imperativa. Se diferencian porque en este caso, el mdico no obra
imperativamente imponiendo una situacin nueva al enfermo, sino que ste debe comprender la
realidad a travs de un razonamiento lgico dirigido por el mdico, quien explicar en forma
pausada y clara las causas que determinan sus malestares, a la vez que lo invita a reflexionar y
razonar a la par suya. En esa forma aportar los materiales nuevos que considera convenientes para
que el enfermo los analice y adjudique, incorporndolos luego para desalojar los pensamientos e
ideas perniciosas, creadas a travs del proceso de su enfermedad. Para que esto sea posible, es
necesario que el mdico tenga la habilidad de establecer una corriente de simpata, indispensable
para que el enfermo acepte con agrado las enseanzas y las directivas que se le imparten. Mediante
la persuasin, se efecta en realidad una tranquilziacin y un ordenamiento psquico-espiritual del
paciente, que en sus reflexiones hace una revisin general de su vida, de los problemas que sta le
ha creado, as cmo de los errores cometidos y la incidencia que todos estos factores tienen en su
padecimiento actual. La revisin de su vida la har, exponiendo mediante un interrogatorio llevado
por el mdico, a manera de una amplia confesin. En esa forma se conocern los problemas que lo
perturban, los que podrn tener un fundamento real o puramente imaginario, pero en cada caso, el
contenido y la reaccin emocional desencadenada, informarn sobre la capacidad intelectual del
individuo, as como del grado de dominio que el intelecto pueda ejercer sobre el campo emocional.
Luego, el interrogatorio y la confesin proporcionan al mdico los elementos necesarios para
encarar su accin persuasiva. Debe consignarse que junto a la accin psicoterpica de la "persuasin
activa", se agrega una accin reeducadora, ya que el mdico educa y aconseja para la correccin de
las desviaciones, a la vez que prepara al enfermo para iniciar una nueva etapa de su vida bajo los
auspicios de un planteo renovado, elaborado a travs de las sugerencias, que han sido captadas y
comprendidas mediante el razonamiento y la reflexin. Esa funcin reeducadora tiende
fundamentalmente al reconocimiento de los errores cometidos, que deben ser rectificados
mediante la puesta en juego de la voluntad estimulada al mximo, para lograr el triunfo sobre todos
los problemas trascendentes e intrascendentes que la vida depara a la persona.
C) En la psicoterapia sugestiva se integran tambin los "mtodos de hipnosis'. Se trata de
procedimientos antiqusimos; sin embargo transcurri un largo perodo de tiempo en el que la
hipnosis cay en el olvido como prctica mdica; pero en estos ltimos aos se reactualiz su
empleo como tratamiento psicoterpico sugestivo. La hipnosis con sus diversas tcnicas, coloca al
paciente en un estado particular en el que se agudiza en forma notable su sugestibilidad.
Hay que abandonar el criterio equivocado de que la hipnosis es algo diferente de la sugestin,
asignndole un carcter extrao hasta ubicarlo en el terreno de lo mgico. Acorde con esta manera
de pensar hallamos la afirmacin de Bernheim: "No hay hipnosis, slo hay sugestin". Esta forma
de pensar conduce a "consdierar a la hipnosis como un procedimiento cientfico de psicoterapia
sugestiva".
Durante la hipnosis se producen modificaciones psicosomticas de naturaleza poco conocida,
pero que en muchos aspectos se asemejan a las que se producen durante el sueo. Sin embargo
ambos procesos no son la misma cosa, an cuando se hable de "sueo hipntico". La hipnosis es un
estado psquico particular que se logra mediante la induccin o la autoinduccin sugestiva,
como punto de partida para la recuperacin de la salud fsica y mental. Esta dar lugar a la formacin
de nuevas ideas y conceptos que contribuirn, por el mecanismo autosugestivo, a estructurar un
nuevo estado de salud. Para esto es necesario que el mdico tratante, logre convencer al enfermo
sobre el valor y el vigor que adquiere en su mente la idea sugerida,, convertida as en el arma que
combatir psicolgicamente a las ideas d malestar y de enfermedad.
2) "Mtodo do Entrenamiento Autgeno" (Schultz):
Basado en los trabajos de Vogt sobre autohipnosis. El mtodo de Schultz consta de los siguientes
tiempos:
a) El primer tiempo es la sugerencia de la sensacin de pesadez a nivel de los miembros.
b) En el segundo tiempo, sugerir la sensacin de calor.
c) Se le hablar de la tmnquilizacin de su corazn; tercer tiempo, d; El cuarto tiempo es la
sensacin de tranquilizacin de la respiracin.
e) En el quinto tiempo la sensacin de calor en el abdomen.
f) Finalmente, el ltimo tiempo consiste en sugerir sensacin de frescura de la frente.
En realidad los que tienen importancia son los dos primeros tiempos, los cuatro restantes son
complementarios. Todos los tiempos deben ser sugeridos por el mdico; el enfermo, adems de
sentado debe estar acostado, relajado con las piernas sin cruzar y los brazos semiflexionados. Hay
que procurar una habitacin tranquila, en silencio y ligeramente oscurecida. Cuando le mdico le
haga las sugerencias, el enfermo pensar que sus miembros se ponen pesados sin hacer nada con
ellos, o bien experimenta la sensacin de calor sin que nada se haga para ello. Una vez comprendidas
bien estas cosas, los ejercicios se repetirn dos o tres veces por da, durante diez minutos cada vez.
En los primeros 15 das debe operarse exclusivamente con la vivencia de la pesadez de los
miembros; en los 15 das siguientes con la vivencia de calor. Luego, paulatinamente se pasar a las
vivencias complementarias. En esa forma transcurren alrededor de tres meses, pudiendo
prolongarse hasta seis meses. Durante ese tiempo, el mdico influye sobre la psique del enfermo,
para lograr la normalizacin de sus funciones orgnicas; asimismo sobre su funcin psquica
controlando sus reacciones.
2) "Mtodo del Sueo Hipntico":
Este procedimiento es til para las personas que son fcilmente sugestionables, y que bajo los
auspicios de ciertas condiciones caen en el sueo hipntico. Este es un estado particular que
predispone a ejecutar las rdenes y los actos que se le indican de una manera automtica. Ya
establecimos las diferencias entre los estados de conciencia del sueo fisiolgico y del sueo
hipntico, persistiendo cierto grado de conciencia en este ltimo, como si se tratara de un estado
crepuscular. En esas condiciones habla con el mdico, respondiendo a las preguntas y actuando
adecuadamente a las sugerencias que se le hagan. Existen diversos grados en el sueo hipntico;
desde un estado de hipnosis muy superficial, hasta un estado de hipnosis profunda que puede
provocar una crisis convulsiva muy ruidosa.
La hipnosis tiene una indicacin muy precisa en la histeria.
2) "MTODOS ANALTICOS":
Entre los mtodos analticos de psicoterapia se agrupan el "Psicoanlisis" y el "Anlisis
Existencial".
1) "Mtodo Psicoanaltico":
La Escuela Psicoanaltica toma origen en la doctrina psicolgica concebida por Segismundo
Freud.
Freud ha dejado innumerable cantidad de discpulos que se han diseminado por todo el mundo.
Algunos de entre los ms talentosos, como Alfredo Adler y Garlos Gustavo Jung, han creado a su vez
nuevas corrientes a partir del primitivo psicoanlisis freudiano.
La psicoterapia psicoanaltica tiene su indicacin ms precisa en el tratamiento de las neurosis,
las que son atribuidas por esta escuela a los ms diversos traumas psquicos ocurridos en el
acontecer de la existencial olvidados por el individuo, pasando al inconsciente. En ese sentido el
psicoanlisis confiere importancia primordial a las experiencias y traumas psquicos de la infancia, a
los que responsabiliza como determinantes de la mayor parte de las tendencias del adulto. Esas
tendencias originan las grandes tensiones psquicas de las neurosis, las que nicamente pueden
sedarse cuando, mediante el tratamiento pueden ser recordadas, pasando de esa manera desde el
inconsciente a la conciencia plena.
Expondremos de manera sucinta los fundamentos de la Escuela Psicoanaltica.
En primer lugar, debe tenerse en cuenta cmo consideraba Freud la integracin del campo de la
conciencia, a la que divide en tres estratos: "consciente'', "subconsciente" e "inconsciente".
El "plano consciente" corresponde a la plena luz de la conciencia y de la vida psquica durante la
vigilia. Freud asigna la mayor importancia al "plano subconsceinte" y al "plano consciente" para la
explicacin de los problemas anmicos del hombre normal y enfermo.
El "plano subconsciente", constituye, por as decir, el reservorio de las elaboraciones psquicas,
conocimientos, representaciones, imgenes, vivencias afectivas, etc. Son elementos que
pertenecen a la vida psquica del individuo en una etapa determinada de su existencia, que han
abandonado temporariamente el plano consciente, pero que en cualquier momento que el
acontecer psicolgico lo requiera, pueden voluntariamente, retornar al plano consciente por el
juego del mecanismo mnemnico.
El "plano inconsciente" es algo ms alejado, ms oscuro, difcil de actualizar en la conciencia. En
el inconsciente se renen etapas de la vida psicolgica ya superadas y que el olvido ha borrado. All
tienen su asiento los instintos y la vida activo-afectiva, con tendencias, inclinaciones, deseos,
afectos, etc. Las manifestaciones inconscientes si bien no son recordadas ni percibidas como tales,
se mantienen en constante actividad, influyendo sobre la vida psicolgica y somtica. En su
persistente accionar, pujan por aflorar a la conciencia en forma tumultuosa, pero como la misma ha
hecho su adaptacin normal al medio social, las reprime enrgicamente.
Esa represin se lleva a cabo segn la Escuela Psicoanaltica: a) oponindose al deseo, inclinacin
o tendencia y negando su realizacin, a lo que Freud llam "minimacin"; b) o bien mediante lo que
llam "sublimacin", que no sera otra cosa que una elaboracin imaginativa, que mediante un
rodeo permite soslayar el deseo o intencin, cuya satisfaccin se realizara bajo un aspecto diferente
y sin transgredir los imperativos sociales.
Pero toda adaptacin se hace siempre en base a un sufrimiento anmico, que da lugar a una serie
de reacciones emocionales originadas en la represin e insatisfaccin de deseos, dando lugar a la
constitucin de un ncleo o conglomerado afectivo al que Freud llam "complejo". El complejo
representara el ncleo de las tendencias y deseos reprimidos, que frente a las ms variadas
circunstancias favorecedoras, son reactivadas y nuevamente procuran ser satisfechas.
Freud considera de crucial importancia a las inclinaciones y tendencias que se originan en el
instinto sexual, por ser la variante ms vigorosa de las fuerzas instintivas, en las que se resume la
finalidad de la especie: conservacin y perduracin. Esa fuerza se plasma en lo que Freud llam "la
libido", que nace con el individuo, impregnndolo e impulsndolo en la mayor parte de las
manifestaciones vitales.
En relacin con el instinto sexual y con la libido en las diferentes pocas de la vida, el psicoanlisis
ha creado distintas etapas de fijacin de la libido y otros tantos complejos; as tenemos por ejemplo:
la etapa oral, la anorrectal, la uretral, luego se expande a todo el cuerpo (narcisismo); en la pubertad
la libido se proyecta al exterior, fijndose primero en los progenitores de sexo opuesto, con los
correspondientes complejos de Edipo y de Electra, etctera.
"Exploracin Psicoanaltica":
El psicoanlisis realiza su exploracin a travs de interpretaciones de las "asociaciones libres", de
los "sueos" y de los "actos fallidos".
A) Una de las formas de investigacin psicoanaltica es la de las "asociaciones libre". El
procedimiento consiste en que el enfermo exprese libremente su pensamiento, exteriorizando todo
aquello que aflore a su conciencia en el momento del examen; sus recuerdos y sus emociones,
tratando en la medida de lo posible de no controlar ni ejercer ninguna represin sobre lo que
emerge de su conciencia, sea por temor, por sentimiento de culpa o por vergenza. El enfermo
estar acostado en un divn, en la penumbra, tranquilo en relajacin y en un ngulo tal que no
pueda ver al mdico para evitar su influencia; nada de ruidos y otras interferencias extraas que
puedan distraer su atencin; en esa forma su pensamiento debe fluir con espontaneidad. A partir
de ese momento, el mdico har las interpretaciones que estime necesarias: reacciones
emocionales, fantasas, titubeos, tabulaciones, etc., que permiten explorar el verdadero contenido
de la subconsciencia.
B) Para el psicoanalista los "sueos" encierran siempre una significacin determinada, cuando se
los somete a una prolija interpretacin, que revela en ellos un deseo y una finalidad, que tratan de
plasmar en el subconsciente. En el contenido de los sueos Freud considera dos componentes: un
componente que permanece oculto, sin revelarse en la trama del sueo; el segundo componente
es la trama misma, que es la forma como el sueo se hace aparente; es decir, forma de expresin
simblica del componente oculto.
C) El psicoanlisis considera de importancia para el examen del subconsciente, la interpretacin
de ciertas fallas en el lenguaje, a las que calific como "actos fallidos". Se entienden como tales a
los errores en el lenguaje: los olvidos, decir una palabra por otra, etc.; hechos que el psicoanlisis
"Disidencias":
Los dos discpulos de Freud que ya hemos mencionado, han disentido con su maestro en algunos
aspectos del psicoanlisis.
1) Carlos Gustavo Jung, psicoanalista suizo de Basi'ea, el creador de una derivacin del
psicoanlisis freudiano, dando lugar a la formacin de la Escuela de Zurich. Entre otras cosas, no
acepta que la libido sea la expresin del instinto sexual, asegurndole en cambio, la expresin del
"deseo de vivir".
Tambin discrep con Freud, respecto a la teora sobre la personalidad, haciendo
consideraciones y aportes originales.
En una de sus principales obras: "Tipos Psicolgicos", establece una divisin fundamental de las
personalidades en "Introvertido'' y "Extrovertidos".
En lo que respecta a la psicoterapia poco difiere de las tcnicas freudianas, excepto en lo que
concierne a lo que llam: "inconsciente colectivo", que se refiere al inconsciente de la especie, en
base a lo cual concibi su muy poco prestigiada teora sobre la adaptacin del individuo al medio.
2) Otro discpulo de Freud, el psiquiatra austraco Alfredo Adler, tambin disinti con su
maestro, al subestimar la importancia del instinto sexual con respecto a lo que denomin "instinto
de dominacin", que se manifiesta por el "deseo de poder", de "prevalencia" y de "imposicin en el
medio social".
Cuando por situaciones adversas se imposibilita la satisfaccin de esas tendencias, se produce
en el individuo un sentimiento de inferioridad al que Adler llam: "complejo de inferioridad". Este
complejo acarrea una serie de conflictos entre el individuo y la sociedad, determinando en l,
trastornos psicolgicos que desembocan en las neurosis y en los ms diversos trastornos de
conducta.
2) "Mtodo de Anlisis Exisenciai": "Logoterapia"
Consiste en un nuevo mtodo de investigacin empleado en psicologa y en psicopatologa,
caracterizado por su enfoque "fenomenolgico-espiritual", en el que se considera al hombre,
ubicado en su mundo y en sus relaciones con el mismo.
La "fenomenologa" es un sistema filosfico creado por Edmund Hus-serl, empleando un vocablo
ya establecido por Hegel, quien consideraba la historia del espritu, partiendo desde la sensacin y
sus progresivas jerarquizaciones hasta tomar conciencia de lo absoluto. En cambio Husserl, tiene en
cuenta la esencia misma del fenmeno o de las vivencias conscientes, tal como se presentan en las
experiencia primaria, es decir, tal como las capta la percepcin, adquiriendo as el conocimiento del
mundo exterior no como realmente es, sino como se lo percibe. Vale decir que las vivencias resultantes de la observacin y de la experiencia, forjan un mundo que es producto de una creacin
mental individual. En consecuencia, la exploracin fenomenolgica, consiste en la investigacin de
la vida interior de una persona. Mediante la misma se logra la nocin sobre la integracin de la
personalidad humana con sus tres estratos: "soma", "psique" y "espritu". Asimismo se comprende
su "estar en el mundo y sus relaciones con el mundo".
Estos dos puntos de vista ponen de relieve la gran jerarqua de la logoterapia, ya que al actuar
en el plano psquico-espiritual, revela al hombre su verdadera naturaleza, as como la razn de sus
padecimientos. Estos se originan en la represin y ocultamiento en el inconsciente de los deseos y
apetencias espirituales, provocando una evasin del sentimiento de responsabilidad y de la realidad
respecto al acontecer de la propia existencia, que se plasma defectuosamente, desvindose de la
finalidad de la vida. En esa forma el hombre no enfrenta la realidad porque le tiene temor por carecer del sentido de la responsabilidad, anulando y distorsionando su "existir en el mundo", cuya
finalidad no es alcanzada. Esto constituye el problema fundamental que la logoterapia debe
resolver, llevando la comprensin al espritu mediante la captacin de la nocin de su
"responsabilidad", la que al mismo tiempo que suministra una visin panormica de la libertad esencial del ser, transmite la de limitacin de esa libertad frente a los imperativos sociales. De la puja
permanente entre la libertad esencial del ser y las inhibiciones tico-morales de la convivencia
social, nace el "sentimiento de responsabilidad". Esto significa que el hombre aprende a sentirse
responsable de su actuacin en el mundo, responsabilidad que le condiciona una conducta, que
seala una trayectoria a la existencia. As se plasma la ms grande verdad de la vida del hombre:
"existir es ser responsable".
La logoterapia debe inculcar y hacer comprender al hombre, que goza de "libertad para
autoconducirse y auto determinarse, pero siempre bajo los auspicios de su responsabilidad". En eso
estriba la diferencia fundamental entre la "psicoterapia existencial" y la "psicoterapia
psicoanaltica''. En efecto, la "psicoterapia psicoanaltica", parte del concepto que la personalidad
humana vive y acta bajo el imperio de los instintos. Por lo tanto no reconoce en el hombre la
libertad esencial de su yo absoluto para autoconducirse y autodeterminarse. Por el contrario
pretende la inhibicin de esa libertad mediante la liberacin de las fuerzas instintivas reprimidas,
que terminan dando por tierra con el mundo de los valores espirituales tico-morales, sociales,
culturales, etctera, que son ahogados por la supremaca de todo aquello que pertenece al mundo
de los valores materiales que conciernen a los planos psquico y somtico.
En cambio, en la "psicoterapia existencial" los instintos pasan a un plano secundario, no pueden
prevalecer en el hombre evolucionado, sino que deben estar supeditados al yo absoluto. Deben
arraigarse el criterio de que la evolucin del ser, se lleva a cabo mediante la educacin, canalizacin
y amortiguacin de las reacciones instintivas, que es lo que distingue al hombre del animal
irracional.
Resumiendo: a travs de estos conceptos deducimos que la "logoterapia" quiere significar que
el "yo absoluto" o "espiritual", enfrenta y se opone a las reacciones del instinto que est integrado
en lo psicosomtico, representado por el "yo somtico" o "fisiolgico" y por el "yo psicolgico" o
"anmico".
En consecuencia, la psicoterapia existencial trata de exaltar los valores espirituales,
oponindolos a los valores materiales que entroniza la psicoterapia psicoanaltica. En tal forma,
trata de encauzar al hombre dndole a la vida un sentido espiritual. Trata de lograr la comprensin
y reconocimiento de que en dicho sentido espiritual de la existencia, convergen los valores ticomorales, estticos y culturales, que desplazarn a los desplaceres, las angustias y los temores. De
esa manera, se dar paso a la paz y a la serenidad espiritual que contribuye al optimismo y a la
alegra, con inclinacin al trabajo y a todo lo bueno y lo bello, condicionando una vida til y plena
de satisfacciones y de felicidad.
3) "MTODOS BREVES":
La verdad es que los llamados mtodos breves, no son otra cosa que procedimientos
psicoanalticos modificados por la introduccin de diversas variantes, o bien combinados con
mtodos sugestivos, de hipnosis y de sueo. Lo que ha determinado la aparicin de los mtodos
breves es principalmente el factor tiempo, del que tanto insume la psicoterapia psicoanaltica.
Veremos los principales procedimientos breves utilizados actualmente:
1) "Mtodo Breve: Psicoterapia de Grupo":
Consiste en un tratamiento que se practica al mismo tiempo sobre un grupo limitado de
enfermos elegidos, que presentan problemas psquicos similares. Se comprende que si los
problemas son dispares, no es posible lograr un ambiente que predisponga y favorezca la accin
teraputica. Si el grupo es heterogneo, tanto desde el punto de vista de las manifestaciones
mrbidas, como por las condiciones culturales y caracterolgicas, se imposibilitan las interrelaciones
entre los integrantes del grupo.
Reunidas estas condiciones, el mdico psicoterapeuta, generalmente secundado en su labor por
otros colegas, presenta al grupo reunido una explicacin comprensiva sobre los problemas ms
graves, que constituyen un comn denominador entre los padecimientos de las personas del grupo.
En esa forma se les propone entablar la discusin tranquila de dichos problemas, exponiendo cada
uno sus propias angustias, temores e inquietudes, controlados y guiados por los mdicos auxiliares.
De la exposicin y discusin de los problemas personales, el mdico tratante va entresacando sus
conclusiones que le servirn para continuar con su accin teraputica de comprensin, sedacin y
reeducacin.
En la accin teraputica se tendr mucho cuidado de dirigirse al grupo de un modo general, sin
que nadie pueda sentirse aludido y sealado en particular por sus desviaciones y anormalidades,
pues si ello ocurriera, creara una nueva situacin conflictual en el aludido. En todos los casos los
enfermos continuarn sus deliberaciones con los mdicos colaboradores, que insistirn en las
enseanzas impartidas por el mdico tratante, aclarando la finalidad y los beneficios de esa accin
teraputica.
Las secciones de la psicoterapia de grupo debern repetirse a menudo, de dos a tres veces por
semana. Dentro de esas normas generales la psicoterapia de grupo admite variantes, algunas de las
cuales citaremos a continuacin:
A) Tenemos la psicoterapia que acta sobre un determinado grupo social. Generalmente se trata
de los integrantes de un grupo familiar atribulado por situaciones conflictuales, entre cnyuges,
entre padres e hijos, pudiendo extenderse a otros parientes ms alejados. Este procedimiento se
emplea sobre todo entre los anglosajones, quienes lo denominan: "psicoterapia en case-work", en
cuya traduccin debemos entender: "psicoterapia por trabajo en equipo".
B) Algunos utilizan y preconizan la variante creada por H. Faure bajo el rtulo de "curas de sueo
colectivas". Por este procedimiento los enfermos del grupo son sometidos a curas de sueo,
comenzando y terminando todos juntos.
El mdico observa y controla las reacciones de las personas integrantes durante el sueo; las
ensoaciones, los intercambios y las interrelaciones entre ellos durante el estado onrico. Todas
estas manifestaciones son utilizadas como elementos de juicio por el mdico tratante, para su
accin psicoterpica reeducativa.
C) Otra variante en la psicoterapia de grupo la constituye el "Psicodrama de Moreno". Mediante
este proceder, el mdico con sus auxiliares, reunidos con los enfermos del grupo, realizan en
conjunto una representacin teatral dramtica, asumiendo cada uno diversos papeles en forma
alternante y con motivos diferentes y opuestos. Existe un director de escena y pblico. El grupo trata
primero lo que se resuelve representar, luego sobreviene la ejecucin de la misma y, a continuacin
se hace la discusin y la crtica de lo realizado.
Para terminar con la psicoterapia de grupo, diremos que todava se encuentra en plena etapa de
experimentacin y las opiniones respecto a su eficacia son muy encontradas. Unos la preconizan
aduciendo su importancia para la tranquilizacin de los enfermos predisponindolos para la accin
teraputica. Asimismo sostienen que se vencen ms fcilmente las resistencias de los enfermos a
desentraar sus situaciones conflictuales. Otros en cambio, piensan que la terapia de grupo tiene
una accin muy reducida en la accin individual de los integrantes del grupo, limitndose a una
facilitacin de la reeducacin de la conducta y en la readaptacin social.
2) "Mtodo Breve: Anlisis con Narcosis: Narcoanlisis":
Este mtodo consiste en efectuar el anlisis psquico estando el paciente en un estado de
somnolencia que produce la relajacin fsica y psquica con lo que se provoca un aflojamiento de las
inhibiciones, permitiendo aflorar las situaciones conflictuales. Ese estado de somnolencia se logra
mediante la inyeccin endovenosa de pentotal sdico o amital sdico. Se practicar muy
lentamente, con el enfermo acostado, en una habitacin en silencio. A medida que progresa la
inyeccin se produce la relajacin y la somnolencia, momento en que se suspende de inyectar
dejando la aguja en la vena, para reinyectar cuando el paciente se recupera. En ese tiempo el mdico
debe hacer su interrogatorio, para conocer los problemas y situaciones conflictivas del paciente;
con ello se logra la sedacin de la angustia y, al mismo tiempo a medida que progresa el relato del
enfermo, el mdico practicar la psicoterapia en la forma que lo estime ms oportuno. Cuando
termina la seccin se deja dormir al enfermo. Se emplea en la neurosis de angustia, en la histeria y
en trastornos psicosomticos.
3) "Mtodo Breve: Anlisis con Hipnosis":
Consite en una combinacin con la hipnosis, que facilita desinhibicin del enfermo, que expone
sus conflictos a travs del interrogatorio del mdico.
En base a los elementos recogidos por el anlisis en estado de hipnosis, se har el planteo de la
psicoterapia en el estado consciente. El mdico elaborar el material suministrado por el enfermo,
que luego llega al mismo como algo nuevo, ya que la amnesia consecutiva a la hipnosis, no permite
reconocerlos.
RESUMEN
La psicoterapia escuna modalidad de terapia practicada por diversos procederes psicolgicos, que
incidiendo en el terreno psquico-espiritual, permite obrar indistintamente sobre lo somtico, lo psquico y
lo espiritual.
Mtodos de Laborterpia
Mtodos de Psicoterapia
PSICOTERAPIA
Mtodos Sugestivos
Mtodos de Psicoterapia
PSICOTERAPIA
Mtodos Analticos
Mtodos de Psicoterapia
PSICOTERAPIA
Mtodo Analtico
Mtodos de Psicoterapia
PSICOTERAPIA
INDICE GENERAL
PRIMERA PARTE
CAPTULO I
Resumen histrico de la Psiquiatra.
Conceptos de soma y psique.
Enfermo mental: enfermo mental alienado; enfermo mental no alienado.
Resumen.
CAPTULO II
ETIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES
Factores exgenos: 1) Causas txicas; 2) causas infecciosas; 3) caucas por
enfermedades generales; 4) causas traumticas; 5) causas nutritivas; 6) causas
psquicas; 7) causas ambientales.
Factores endgenos: 1) Edad; 2) sexo; 3) raza; 4) herencia.
Herencia en Psiquiatra: 1) herencia de la esquizofrenia; 2) herencia de la psicosis
distmica; 3) herencia de la epilepsia; 4) herencia de la oligofrenia.
Concausas.
Resumen.
21
CAPTULO III
EXAMEN DEL ENFERMO MENTAL
36
Estudio de los antecedentes: 1) antecedentes hereditarios; 2) antecedentes personales;
3) antecedentes de la enfermedad actual. Estudio del enfermo mismo: 1) hbito
externo; 2) interrogatorio; 3) orientacin autopsquica; 4) orientacin alopsquica.
CAPTULO IV
ATENCIN
Definicin y concepto.
Efectos de la atencin. Intensidad de la atencin. Concentracin y dispersin de la
atencin.
Formas o tipos de atencin: 1) atencin espontnea; 2) atencin voluntaria.
Condiciones que estimulan la atencin.
Psicopatologa de la atencin:
Aprosexia. Hipoprosexia. Hiperprosexia. Paraprosexia.
47
CAPTULO V
SENSOPERCEPCIN
63
Sentidos externos. Sentidos internos.
Imgenes sensoperceptivas normales: 1) imagen sensorial; 2) imagen consecutiva; 3)
imagen mnemnica; 4) imagen fantstica; 5) imagen eidtica; 6) imagen onrica; 7)
imagen pareidlica.
Psicopatologa de la sensopercepcin:
Alteraciones cuantitativas: 1) aceleracin de la percepcin; 2) retardo de la percepcin;
3) abolicin de la percepcin.
Alteraciones cualitativas: 1) ilusiones; 2) alucinaciones; 3) pseudoalucinaciones; 4)
alucinaciones psquicas; 5) alucinosis; 6) alucinaciones verbomotoras; 7)
alucinaciones hipnaggicas; 8) alucinaciones extracampinas; 3) percepcin delirante;
10) eco o sonorizacin del pensamiento; 11) alucinaciones auditivas de observacin
de los propios actos.
Resumen.
CAPTULO VI
IDEACIN
80
Idea: concepto y definicin.
Capital ideativo: ideas concretas; ideas smbolos; ideas mgicas; ideas abstractas; ideas
creencias; ideas intuitivas.
Psicopatologa de la ideacin:
Alteraciones cuantitativas: 1) ideacin normal; 2) ideacin retardada; 3)
ideacin acelerada. Alteraciones cualitativas: 1) ideas normales; 2) ideas patolgicas: a)
ideas delirantes; b) ideas obsesivas; c) ideas sobrevaloradas; d) ideas fijas.
Diagnstico diferencial entre las distintas ideas patolgicas.
Resumen.
CAPTULO VII
ELABORACIN DEL PENSAMIENTO
101
Asociacin de las ideas: leyes asociativas.
Psicopatologa de la asociacin de las ideas:
Alteraciones del ritmo asociativo: 1) ritmo normal; 2) ritmo acelerado; 3) ritmo
retardado. Alteraciones de la coherencia.
Juicio: concepto y definicin:
Psicopatologa del juicio: 1) juicio insuficiente; 2) juicio debilitado; 3) juicio suspendido;
4) juicio desviado. Raciocinio: 1) razonamiento por deduccin; 2) razonamiento por
induccin; 3) razonamiento por analoga.
CAPTULO IX
CONCIENCIA
151
Concepto y definicin.
Campo de la conciencia: 1) zona consciente; 2) zona subconsciente; 3) zona inconsciente.
Psicopatologa de la conciencia:
Obnubilacin de la conciencia: 1) embotamiento o torpeza; 2) somnolencia; 3) coma.
Estrechamiento de la conciencia: 1) amencia; 2) estado crepuscular; 3) sonambulismo.
Orientacin: tipos de orientacin: 1) orientacin autopsquica; 2) orientacin en el
tiempo; 3) orientacin en el espacio.
Perturbaciones de la orientacin.
Resumen.
CAPTULO X
AFECTIVIDAD
167
Contenido de los estados afectivos:
Emociones: 1) emociones primarias: miedo, clera y afecto; 2) emociones secundarias o
complejas: angustia, ansiedad, pena, disgusto, etc.
Afectos. Tendencias. Inclinaciones: 1) inclinaciones egostas; 2) inclinaciones altruistas;
3) inclinaciones impersonales. Sentimientos: 1) s. egostas; 2) s. altruistas; 3) s.
impersonales. Pasiones: 1) p. egostas; 2) p. altruistas; 3) p. impersonales.
Psicopatologa de la afectividad:
Alteraciones cuantitativas: 1) hipertimia; 2) hipotimia; 3) atimia.
Alteraciones cualitativas: 1) tenacidad afectiva; 2) labilidad afectiva; 3) incontinencia
afectiva; 4) ambivalencia afectiva; 5) perplejidad; 6) neotimias. Catatimia.
Estado de la afectividad en los diversos sndromes psiquitricos. Exploracin de la
afectividad.
Resumen.
CAPTULO XI
ACTIVIDAD
188
Acto instintivo; Acto habitual; Acto voluntario.
Psicopatologa de la actividad: Alteraciones del primer perodo del acto voluntario: alt.
cuantitativas: 1) abulia; 2) hipobulia; 3) hiperbulia. Alt. cualitativas: 1) impulsiones; 2)
compulsiones.
Alteraciones del segundo perodo del acto voluntario: 1) apraxias; 2) ecopraxia; 3)
amaneramiento; 4) extravagancias y estereotipias; 5) interceptacin cintica; 6)
negativismo; 7) obediencia automtica; 8) flexibilidad crea; 9) cataplexia.
Lenguaje:
Trastornos del lenguaje oral: A) Por causas orgnicas: 1) disartria; 2) dislalia; 3) afasia; 4)
disfemias; 5) disfonas. B) Por causas psicogenas: 1) taquilalia; 2) bradilalia; 3)
verbigeracin; 4) mutismo; 5) musitaciones y monlogos; 6) neologismos; 7)
jergafasia; 8) ecolafia; 9) estereotipia verbal.
Trastornos del lenguaje escrito: 1) disgrafia; 2) agrafa; 3) alexia.
Trastornos del lenguaje mmico: 1) hipermimia; 2) hipomimia; 3) amimia; 4) paramimia.
Estado de la actividad en los diversos sndromes mentales.
Resumen.
CAPTULO XII
PERSONALIDAD HUMANA
Instinto: 1) i. de nutricin; 2) i. sexual; 3) i. gregario o social.
Temperamento:
Tipos corporales: 1) t. leptosmico; 2) t. atltico; 3) t. pcnico; 4) t. displsico.
Disposiciones activo-afectivas.
Carcter.
Inteligencia. Personalidad: definicin.
Psicopatologa de la personalidad.
209
SEGUNDA PARTE
CAPTULO II
SNDROME OLIGOFRNICO O FRENASTNICO
248
Etiologa: A) Factores germinales: 1) herencia; 2) alcoholismo; 3) tuberculosis; 4) sfilis;
5) consanguinidad; 6) edad de los progenitores. B) Factores somticos: 1) causas
prenatales; 2) causas natales; 3) causas posnatales.
Anatoma patolgica: 1) agiras o lisencefalias; 2) hidrocefalias; 3) esclerosis tuberosa; 4)
enfermedad de Tay-Sachs o idiocia amaurtica; 5) enfermedad de Niemann-Pick; 6)
poroencefala; 7) poligiria; 8) paquigiria.
Clasificacin de las oligofrenias: 1) clasificacin clnica de Esquirol: idiotas, imbciles y
dbiles mentales; 2) clasificacin de Sante de Sanctis; frenastnicos biopticos;
frenastnicos cerebropticos; frenastnicos bio-cerebropticos; frenastnicos por
disglandularsmo; 3) clasificacin etiopatognica del Prof. Moyano: Fren,
disgenticas; f. inflamatorias; f. traumticas; f. neoplsicas; f. metablicas; f.
disendocrnicas.
Sintomatologa.
Formas clnicas: 1) cretinoide; 2) mogoloide; 3) amaurtica familiar o enf. de Tay-Sachs;
4) esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville.
Diagnstico diferencial: 1) con la demencia; 2) con la sordomudez; 3) con el mutismo.
Tratamiento: 1) tratamiento mdico; 2) tratamiento psicopedaggico.
Resumen.
CAPTULO III
SNDROME DEMENCIAL
Definicin de demencia; concepto.
Clasificacin de las demencias: 1) demencias primitivas; 2) demencias secundarias.
274
DEMENCIA SENIL
276
Etiologa y patogenia.
Anatoma patolgica: alteraciones macroscpicas; alteraciones microscpicas.
Sintomatologa: 1) perodo de comienzo; 2) p. de estado; 3) p. terminal.
Formas clnicas: 1) f. simple; 2) f. manaca; 3) f. melanclica; 4) . delirante; 5) f.
presbiofrnica.
Diagnsticos diferenciales: 1) con la d. arterioesclertica; 2) con la d. paraltica; 3) con la
d. preseniles; 4) con la mana esencial; 5) con la melancola esencial; 6) con la psicosis
de Korsakoff.
Pronstico.
Tratamiento.
CAPTULO IV
DEMENCIA ARTERIOESCLERTICA
293
Etiologa y patogenia.
Anatoma patolgica: Lesiones arteriales; lesiones parenquimatosas. Sintomatologa: 1)
perodo de comienzo; 2) p. de estado; 3) p. terminal. Diagnsticos diferenciales: 1)
con la demencia paraltica; 2) con la demencia senil. Evolucin y pronstico.
Tratamiento.
DEMENCIAS PRESENILES
298
Enfermedad de Pick.
Etiologa y patogenia.
Anatoma patolgica.
Sintomatologa: 1) perodo de comienzo; 2) p. de estado; 3) p. terminal; A) Pick frontal;
B) Pick temporal. Enfermedad de Alzheimer. Etiologa.
Anatoma patolgica.
Sintomatologa: 1) p. de comienzo; 2) p. de estado; 3) p. terminal. Diagnsticos
diferenciales: 1) entre d. de Alzheimer y d. senil; 2) entre d. de Alzheimer y d.
arterioesclertica; 3) entre d. de Alzheimer y d. de Pick.
DEMENCIA COREICA
Etiologa.
Anatoma patolgica.
Sintomatologa: 1) sntomas neurolgicos; 2) sntomas psquicos.
Formas clnicas: 1) f. psquica; 2) f. coreica.
Diagnsticos diferenciales: 1) con la corea simple; 2) con la corea senil.
Evolucin y pronstico.
Tratamiento.
307
CAPTULO V
DEMENCIA PARALTICA
310
Etiologa. Patogenia. Anatoma patolgica. Sintomatologa: 1) cuadro neurolgico; 2)
cuadro psquico; 3) cuadro humoral. Formas clnicas: 1) f. simple; 2) f. manaca
expansiva; 3) f. melanclica depresiva; 4) f. agitada; 5) f. taboparlisis. Diagnsticos
diferenciales: 1) con la mana; 2) con la melancola; 3) con la confusin mental.
CAPTULO VI
SNDROME CONFUSIONAL
333
Confusin mental.
Definicin y concepto.
Etiologa y patogenia: causas directas; causas indirectas.
Anatoma patolgica.
Sintomatologa: 1) p. de comienzo; 2) p. de estado.
Formas clnicas: 1) confusin mental simple; 2) conf. mental onrica; 3) conf. mental
agitada; 4) conf. mental estuporosa.
Diagnstico: 1) con la melancola estuporosa; 2) con el estupor esquizofrnico; 3) con la
mana.
Pronstico.
Tratamiento.
Resumen.
CAPTULO VII
SNDROME ESQUIZOFRNICO
349
Generalidades.
Etiopatogenia: herencia; edad, sexo.
Teoras patognicas: t. endocrina; t. de la disfuncin metablica; t. infecciosa.
Anatoma patolgica.
Sintomatologa: 1) perodo de comienzo; 2) p. de estado; 3) p. terminal.
Formas clnicas: 1) f. hebefrnica; 2) f. catatnica; 3) f. paranoide; 4) f. simple.
Diagnstico diferencial: 1) con la histeria; 2) con la neurastenia; 3) con la mana; 4) con
el estupor melanclico; 5) con el estupor confusional.
Evolucin y pronstico.
Tratamiento.
Resumen.
CAPTULO VIII
SNDROMES DISTMICOS
Generalidades.
347
CAPTULO IX
SNDROME DELIRANTE
422
Concepto de delirio.
Problemas etiopatognicos; nosogrficos y nosolgicos.
Mecanismo psicolgico de los delirios: 1) mec. interpretativo; 2) mec. alucinatorio; 3)
mec. ilusorio; 4) mec. imaginativo; 5) mec. intuitivo; 6) mec. sugestivo; 7) mecanismo
onrico.
Estructura de los delirios: 1) delirios de estructura sistematizada; 2) delirios de estructura
polimorfa.
Clasificacin de los delirios: 1) clasificacin francesa; 2) clasificacin alemana; 3) nuestra
clasificacin.
Resumen.
CAPTULO X
DELIRIOS BIEN SISTEMATIZADOS O DELIRIOS PARANOICOS
Sistematizacin perfecta; mecanismo interpretativo; sin alucinaciones.
Paranoia y personalidad.
Paranoia y razonamiento.
Paranoia y problema ideo-afectivo o tema.
Paranoia y afectividad.
Paranoia y defecto psquico.
Conclusiones.
446
CAPTULO XI
DELIRIOS MAL SISTEMATIZADOS
460
Delirios mal sistematizados de tipo I: A) delirio sistematizado alucinatorio crnico. B)
Delirio sistematizado alucinatorio progresivo de Magnan.
Delirios mal sistematizados de tipo II: Delirio sistematizado imaginativo de Dupr y Logre.
Conclusiones.
Resumen.
CAPTULO XII
DELIRIOS POLIMORFOS
465
Generalidades.
Semiologa de los delirios paranoides: a) polimorfismo; b) inverosimilitud; c) delirio
paranoide y defecto psquico; d) delirio paranoides y afectividad.
Clasificacin de los delirios paranoides.
Resumen.
CAPTULO XIII
NEUROSIS
475
Generalidades.
Clasificacin de las neurosis.
Psicastenia: 1) factores etiolgicos; 2) factores desencadenantes.
Sintomatologa.
Diagnstico: 1) con la esquizofrenia; 2) con la parlisis general progresiva; 3) con las
paranoias; 4) con la neurastenia; 5) con la melancola. Tratamiento.
Neurastenia:
Neurastenia constitucional; neurastenia adquirida.
Sintomatologa.
Diagnsticos diferenciales: 1) con la esquizofrenia; 2) con la psicastenia; 3) con la
melancola de involucin. Tratamiento.
Organoneurosis.
Histeria: Etiologa. Sintomatologa: 1) crisis histricas; 2) sntomas neurolgicos; 3)
sntomas psquicos. Tratamiento.
Resumen.
CAPTULO XIV
ALCOHOLISMO
495
Concepto y definicin.
Alcoholismo agudo: 1) embriaguez simple 2) embriaguez patolgica.
Alcoholismo crnico:
Etiologa del hbito alcohlico.
Patogenia.
Cuadro clnico del alcoholismo: 1) cuadro fsico; 2) cuadro psquico.
Formas clnicas del alcoholismo: 1) delirium tremens; 2) confusin mental alcohlica sin
onirismo; 3) mana alcohlica; 4) melancola alcohlica; 5) alucinosis alcohlica; 6)
delirio celotpico alcohlico; 7) psicosis de Korsakoff; 8) demencia alcohlica; 9)
epilepsia alcohlica; 10) pseudoparlisis alcohlica; 11) polioencefalitis hemorrgica
superior de Wernicke; 12) enfermedad de Marchiafava.
Tratamiento.
Resumen.
CAPTULO XV
TOXICOMANAS
522
Generalidades.
Opiomana y morfinomana:
Consideraciones etiolgicas.
Sintomatologa: 1) intoxicacin aguda; 2) intoxicacin crnica.
Evolucin y pronstico.
Tratamiento.
Cocainomana: Consideraciones etiolgicas.
Sintomatologa: 1) intoxicacin aguda; 2) intoxicacin crnica; 3) intoxicacin subaguda.
Pronstico. Tratamiento.
Marihuana:
Sintomatologa y pronstico.
Barbitursmo: Sintomatologa.
Dolantinomana.
Bromismo:
Intoxicacin por la mescalina.
Sintomatologa.
Otras intoxicaciones.
Resumen.
CAPTULO XVI
EPILEPSIA
Consideraciones generales.
Etiologa: 1) epilepsia sintomtica; 2) epilepsia esencial. Patogenia.
Anatoma patolgica.
538
559
TERCERA PARTE
CAPTULO II
TRATAMIENTO DE SAKEL: COMA HIPOGLUCMICO
592
Tcnica y marcha del tratamiento. Variantes del coma. Interrupcin del coma. Duracin
del tratamiento. Insulinorresistencia. Accidentes en el tratamiento.
CAPTULO III
CONVULSOTERAPIA
598
Convulsoterapia por medios qumicos.
Shock por cardiazol:
1) preparacin del enfermo; 2) tcnica; 3) contraindicaciones; 4) complicaciones; 5)
variaciones del mtodo; 6) mtodo combinado con insulina; 7) cambios psquicos.
Shock acetilcolnico:
1) tcnica; 2) resultados.
Convulsoterapia por medios fsicos.
Electroshock:
CAPTULO IV
TRATAMIENTOS NEUROQUIRRGICOS
Consideraciones generales.
Sistematizacin de las fibras de asociacin cerebrales.
Indicaciones para la lobotoma prefrontal.
605