Tgl/ Jam Pemeriksaan dan Penanganan ID

Tgl/ Jam Pemeriksaan dan Penanganan ID

*Lembar ke-2

*Lembarke- 1
LEMBAR SKRINING MATAF/OSDI UMY 2015

Berikut ini merupakan data medis yang HANYA dipergunakan untuk satu kepentingan, yaitu
MATAF/OSDI UMY tahun 2015. Data di bawah ini dijamin kerahasiaannya dan hanya akan
dipergunakan oleh Tim Kesehatan MATAF/OSDI UMY 2015 untuk kepentingan pendataan
sekaligus berlaku sebagai Rekam Medis saat kegiatan berlangsung. Demikian untuk dapat diisi
dengan sebenar-benarnya demi kelancaran kegiatan MATAF/OSDI UMY 2015.

IDENTITAS DAN STATUS AWAL

NB : DIISI DENGAN HURUF KAPITAL TINTA HITAM. LANGSUNG DIKUMPULKAN SAAT TECHNICAL
MEETING.

FAKULTAS
:

PRODI
:

NAMA
:

TTL/ JK
:

L/P
NO HP PRIBADI
:

Emergency Contact (Ayah/Ibu/Saudara)

Nama

No. ponsel
:

Daftar kondisi medis yang pernah dialami (Hitamkan Kotak)

Serangan Asma

R
Nyeri dada kiri

Serangan jantung/ penyakit jantung bawaan

Serangan Epilepsi atau serangan kejang

Pingsan

Mimisan

Hipertensi

Hipotensi

Anemia

Y
Nyeri kepala berputar disertai mual dan muntah

Nyeri lambung/ sakit maag

Tuberkulosis

Tahun
Status Pengobatan

Alergi, sebutkan penyebabnya :

Pasca operasi, sebutkan penyebabnya : tahun:

Perawatan lain di RS, sebutkan penyebabnya :
tahun:
Lain-lain, sebutkan

Khusus perempuan. Saat MATAF/OSDI UMY 2015 merupakan siklus menstruasi saya.

Demikian saya yang tertulis namanya di atas, menjamin seluruh isi yang saya tuliskan di atas
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

LEMBAR CATATAN PENANGANAN MEDIS

Diisi oleh Tim Medis MATAF/OSDI UMY 2015
Contact person : PJ Tim Emergency Response
dr. Muhammad Kurniawan (0819807355)

Tgl/ Jam Pemeriksaan dan Penanganan ID