TRIGGER

Anak Y, laki-laki usia 7 tahun dibawa oleh ibunya ke IRD RS di Malang karena sesak
nafas dan nafasnya berbunyi ngik-ngik. Sesak nafas terjadi sejak 30 menit yang lalu
setelah pasien bermain dengan kucing di depan rumahnya. Setelah pasien sesak, ibu
pasien memberikan obat semprot untuk mengobati sesak nafas tetapi tidak berkurang
gejalanya. Pasien sadar penuh GCS 4,5,6, gelisah, RR 42x permenit, Nadi 126x
permenit, TD 100/60 mmHg dan suhu 37,2C. Terdapat cianosis di sekitar bibir, retraksi
intercoste, dan supraklavikula, dan wheezing.
PENGKAJIAN
1. PENGKAJIAN
i. IDENTITAS
Nama
:
Jenis kelamin
:
Usia
:
Sumber informasi :

An. Y
Laki-laki
7 tahun
Ibu An. Y

ii. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan Utama
: ibu klien mengatakan klien sesak nafas dan nafasnya
berbunyi ngik-ngik
b. Lama Keluhan : klien mengatakan sesak nafas sejak 30 menit yang lalu
setelah pasien bermain dengan kucing di depan rumahnya
c. Kualitas Keluhan: tidak terkaji
d. Faktor Pencetus
: allergen (bulu kucing)
e. Faktor Pemberat: tidak terkaji
f. Diagnosa medis
: asma bronkhialis
g. Usaha yang telah dilakukan: ibu pasien memberikan obat semprot untuk
mengobati sesak nafas tetapi tidak berkurang gejalanya
iii. PENGKAJIAN FOKUS KEPERAWATAN
a. Riwayat Penyakit Saat ini
Klien dibawa oleh ibunya ke IRD RS di Malang karena sesak nafas dan
nafasnya berbunyi ngik-ngik
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terkaji
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji
d. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: tampak gelisah (GCS 4,5,6)
TTV: TD
: 100/60 mmHg
Nadi
: 126x/menit
RR
: 42x/menit
Suhu
: 37,2o C
Terdapat cianosis di sekitar bibir
retraksi intercoste, dan supraklavikula, dan wheezing.

ANALISA DATA
DATA
DS:
-Ibu mengatakan anaknya sesak
nafas
-Ibu mengatakan sesak nafas

ETIOLOGI
Faktor pencetus (allergen)

Reaksi Ag-Ab

MASALAH
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
Pola nafas

terjadi sejak 30 menit yang

lalu setelah pasien bermain
dengan kucing di depan
rumahnya
DO:
- RR 42x permenit,
- Nadi 126x permenit, .
- Retraksi intercoste, dan
supraklavikula
-

DS:
-Ibu mengatakan anaknya sesak
nafas
-Ibu mengatakan sesak nafas
terjadi sejak 30 menit yang
lalu setelah pasien bermain
dengan kucing di depan
rumahnya
DO:
- Terdapat cianosis di sekitar bibir
- Gelisah

Pelepasan zat vasoaktif

(histamin, bradikinin,
anafilaktoksin)

Permeabilitas kapiler
meningkat

Kontriksi ototr polos, edema

mukosa, hipersekresi

Obstruksi saluran napas

Hipoventilasi

Gangguan difusi gas di

alveoli

Hipoksemia

Hiperkapnia

Penggunaan otot bantu

napas (retraksi intercostae
dan supraklavikula

RR meningkat

Ketidakefektifan Pola
Napas
Faktor pencetus (allergen)

Reaksi Ag-Ab

Pelepasan zat vasoaktif

(histamin, bradikinin,
anafilaktoksin)

Permeabilitas kapiler
meningkat

Kontriksi ototr polos, edema

mukosa, hipersekresi

Obstruksi saluran napas

Hipoventilasi

Gangguan difusi gas di

alveoli

Gangguan
Pertukaran Gas

DS:
-Ibu mengatakan anaknya sesak
nafas dan nafasnya berbunyi
ngik-ngik.
-Ibu mengatakan sesak nafas
terjadi sejak 30 menit yang
lalu setelah pasien bermain
dengan kucing di depan
rumahnya
DO:,
- RR 42x permenit,
- wheezing.

Hipoksemia

Sianosis disekitar bibir

Gangguan Pertukaran Gas

Faktor pencetus (allergen)

Reaksi Ag-Ab

Pelepasan zat vasoaktif

(histamin, bradikinin,
anafilaktoksin)

Permeabilitas kapiler
meningkat

Kontriksi otot polos

Bronchospasme

Wheezing

Ketidakefektifan Bersihan
Jalan Napas

Ketidakefektifan
Bersihan Jalan
Napas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas ketidakseimbangan perfusi ventilasi ditandai dengan
sianosis pada bibir
2. Ketidakefektifan Bersihan jalan napas b.d asma sitandai dengan wheezing.
3. Ketidakefektifan pola napas b.d sindrom hipoventilasi ditandai dengan peningkatan
RR 42x/menit, retraksi intercostae dan supraklavikula
RENCANA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan No. 1
Gangguan pertukaran gas ketidakseimbangan perfusi ventilasi ditandai dengan sianosis
pada bibir
Tujuan: Setelah silakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan perfusi
ventilas baik
Kriteria hasil: sesuai indikator NOC
NOC: Respiratory status: Gas exchange
NIC: Respiratory monitoring, Medication Administration
2. Diagnosa Keperawatan No.2
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d mukus dalam jumlah berlebih ditandai dengan
batuk dengan sedikit dahak yang tidak bisa dikeluarkan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam menunjukkan jalan
napas yang paten
Kriteria Hasil : Pada evaluasi hasil didapatkan skor 4 pada indikator NOC
NOC : Respiratory status: Airway Patency
No
INDIKATOR
1
2
3
4
5
1.
RR

2.

3.

Kemampuan untuk
membersihkan
secret
Kecemasan
Suara napas
tambahan
1 Batuk
2 Akumulasi sputum

Keterangan :
1. Severe
2. Substantial
3. Moderate
4. Mild
5. Not compromised
NIC : Airway management
1. Posisiskan pasien untuk mengoptimalkan ventilasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
5. Berikan bronkodilator jika perlu
6. Monitor respirasi dan status O2
3. Diagnosa Keperawatan No. 3
Ketidakefektifan pola napas b/d sindrom hipoventilasi ditandai dengan peningkatan RR
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam RR klien dalam
rentang normal
Kriteria Hasil : pada evaluasi hasil didapatkan skor 4 pada indikator NOC
NOC : respiratory status: Ventilation
No
INDIKATOR
1
2
3
4
5
1.
Kedalaman inspirasi
3.
Sesak
1.
Penggunaan otot bantu
napas
Keterangan : 1. Severe
2. Substantial
3. Moderate
4. Mild
5. No deviation
NIC : Asthma Management
1 Monitor reaksi asmatikus
2 Auskultasi suara napas tambahan (catat adanya penurunan ventilasi dan suara
napas tambahan)
3 Menjelaskan kepada klien/keluarga tentang penggunaan obat bronkodilator dan
antiinflamasi secara tepat.
4 Ajari tentang bagaimana menggunakan teknik dengan benar dalam menggunakan
alat (inhaler, nebulizer)
5 Monitor RR, kedalaman, dan usaha untuk bernapas
6 Memberikan minuman hangat jika diperlukan.
NIC: Allergy Management