UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)

FACULTAD DE MEDICINA
XV JORNADAS CIENTFICAS SANFERNANDINAS
XVIII JORNADAS DE INVESTIGACIN EN SALUD
XXV JORNADAS SANFERNANDINAS ESTUDIANTILES
07 al 09 de Septiembre del 2016
85 ANIVERSARIO DEL INSTITUTO NACIONAL DE BIOLOGA ANDNA

FORMULARIO DE INSCRIPCIN
PARTICIPANTE:
APELLIDOS
NOMBRES
INSTITUTO/EAP/
DPTO. ACADMICO
CDIGO DOCENTE/
ESTUDIANTE
INSTITUCIN
DIRECCIN PERSONAL
TELFONO FIJO
CELULAR

FAX

E-MAIL

COSTO:
Docentes UNMSM: S/. 80.00

Contado

Descuento por planilla

Estudiantes de Postgrado
* Facultad de Medicina - UNMSM: S/. 80.00

Otras Universidades: S/. 100.00

Estudiantes de Pregrado
*Facultad de Medicina UNMSM: S/.10.00

Otras Universidades: S/. 20.00

Profesionales de la Salud S/. 100.00

FECHA

FIRMA
Por favor, presentar esta ficha al Decanato de la Facultad de Medicina UNMSM acompaando el Boucher de pago.
Pago: Banco Financiero Cuenta: 000270016684 - Concepto de Pago: 011-420