TRASTORNOS AFECTIVOS

Moiss GAVIRIA
La cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM-IV) (ver captulo N 5) ofrece importantes cambios en relacin
a su predecesor (DSM-III-R), en el rea de los trastornos afectivos. As, incluye
una descripcin detallada de los episodios (depresin, mana, hipomana, o
mixto); los diversos trastornos afectivos; y las caractersticas especficas que
describen, ya sea el episodio ms reciente o el curso de episodios recurrentes.
Los trastornos depresivos se dividen, a su vez, en depresivos propiamente
dichos, bipolares, y dos que incluyen consideraciones etiolgicas como una
condicin mdica previa o induccin por sustancias (ver cuadro N 1).
Episodio Depresivo Mayor
La caracterstica fundamental de un episodio depresivo mayor es su duracin de
por lo menos dos semanas, durante las cuales la persona experimenta nimo
deprimido, prdida de inters o de placer en la mayora de sus actividades.
Adicionalmente presenta: prdida del apetito y de peso, disminucin del nivel
de energa, sentimiento de minusvala o culpa, dificultad en la concentracin o
toma de decisiones, y pensamientos relacionados con la muerte o el suicidio.
Los sntomas deben persistir por dos semanas consecutivas e ir acompaados
de un malestar significativo o de deterioro en su funcionamiento ocupacional y
social.
El humor en el episodio depresivo mayor se describe usualmente como triste y
desesperanzado. Algunas personas presentan irritabilidad, clera o sentimiento
de frustracin; otras, prdida del placer e inters en actividades que antes
disfrutaban, incluyendo los pasatiempos; otras, se quejan de molestias somticas
ms que de sentimientos de tristeza. Las relaciones interpersonales son
afectadas, incluidas las sexuales.
Usualmente, el apetito se encuentra disminuido con cambios en el peso corporal;
menos frecuentemente, se puede apreciar un aumento en la ingesta de alimentos,
aunque a menudo el comer produce poco placer; asimismo, disminucin del
tiempo total del sueo, que se asocia a un despertar temprano; muchos pacientes
deprimidos tratan, sin lograrlo, de dormir durante el da; y, una minora tiene
hipersomnia y duerme 12 ms horas al da.
El retardo psicomotor es comn y se manifiesta por movimientos lentos,
respuestas demoradas frente al interrogatorio, lenguaje lentificado y
disminucin de la atencin. Algunos pacientes deprimidos presentan,
contrariamente, inquietud psicomotora traducida en un caminar constante,
aumento en el fumar, ansiedad y desasosiego.
Durante la depresin, se observan dificultades en las funciones cognoscitivas
tales como disminucin de la atencin, incapacidad para concentrarse, terminar
una tarea o tomar decisiones. No son infrecuentes sentimientos excesivos de
culpa que pueden adquirir proporciones delusionales. Los pacientes tienden a

recordar transgresiones menores o perjuicios sin importancia causados a otros,

culparse exageradamente por ello.
La rumiacin obsesiva de acontecimientos penosos pasados o problemas
especficos ocupan generalmente gran parte de los pensamientos del deprimido.
La ideacin suicida es muy comn. Algunos pacientes se preocupan por la
muerte y las posibles reacciones de sus familiares luego de su fallecimiento, o
por reunirse con sus seres queridos ya fallecidos despus de su deceso.
Asimismo, las preocupaciones excesivas por las funciones corporales y
somticas son comunes en las depresiones severas.

CUADRO N 1.
TRASTORNOS AFECTIVOS
Episodios Afectivos
Episodio Depresivo Mayor
Episodio Manaco
Episodio Mixto
Episodio Hipomanaco
Trastornos Depresivos
296.XX Trastorno Depresivo Mayor
300.4 Trastorno Distmico
311 Trastorno Depresivo sin otra especificacin.
Trastornos Bipolares
296.XX Trastorno Bipolar I
296.89 Trastorno Bipolar II
301.13 Trastorno Ciclotmico
296.83 Trastorno Bipolar sin otra especificacin.
293.83 Trastornos Afectivos Debidos a (indicar la Condicin Mdica asociada)
292.xx Trastornos Afectivos Inducidos por Sustancias

296.90 Trastornos del humor sin otra especificacin

Episodio Manaco
El episodio manaco se identifica por un perodo anormal y persistente de
elevacin de nimo, que se torna expansivo e irritable y que dura por lo menos
una semana. Durante este perodo, los siguientes sntomas estn presentes en
forma persistente: un aumento en la autoestima o sentimiento de grandiosidad;
disminucin de la necesidad de sueo; aumento de la presin para hablar o
hablar demasiado; fuga de ideas; distraibilidad; aumento de la actividad o
agitacin psicomotora, o conductas que llevan en s potencial de riesgo por sus
consecuencias; desinhibicin sexual; compra de objetos en forma desmedida y/o
comenzar negocios sin planificar adecuada y sensatamente. El estado de nimo
es suficientemente severo como para causar impedimento en el funcionamiento
social de la persona y/o necesitar hospitalizacin para prevenir daos o
conflictos de mayor magnitud. Es importante tener en cuenta que los sntomas
no se deben a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p.ej., una
droga de abuso, una medicacin u otro tratamiento) o una condicin mdica
general (p.ej., hipertiroidismo).
Episodio Mixto
El episodio mixto se caracteriza por un perodo de por lo menos una semana, en
el cual se cumplen tanto los criterios para un episodio manaco como para el
depresivo mayor, casi a diario. El individuo experimenta estados de humor
rpidamente cambiantes (tristeza, irritabilidad, euforia) acompaados por
sntomas tanto de episodio manaco como de depresin mayor. No debidos a los
efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej., una droga de abuso, una
medicacin u otro tratamiento) o una condicin mdica general (p.ej.,
hipertiroidismo).
Episodio Hipomanaco
Se define como un perodo anormal y persistente de humor elevado, irritable o
expansivo, que dura por lo menos cuatro das y se diferencia claramente del
humor normal. Los sntomas son semejantes a los del episodio manaco, pero
las alucinaciones y delusiones (sntomas psicticos) estn ausentes. En contraste
con el episodio manaco, el hipomanaco no presenta sintomatologa
suficientemente severa como para producir compromiso social, ocupacional, o
necesitar hospitalizacin.
Trastornos Depresivos
Comprenden los trastornos depresivos mayores, distmicos y los trastornos
depresivos sin otra especificacin.

1. Criterios Diagnsticos para Trastorno Depresivo Mayor (296.2),

Episodio nico
a) Presencia de un episodio depresivo mayor nico.
b) El episodio depresivo mayor no es explicable por un trastorno
esquizoafectivo ni se sobrepone a la esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme,
delusional o psictico sin especificacin.
c) Nunca ha habido un episodio manaco, hipomanaco o mixto.
Especificar (para el episodio actual o ms reciente)
- Severidad/psicosis/especificadores de remisin.
- Cronicidad.
- Con rasgos catatnicos.
- Con rasgos melanclicos.
- Con formas atpicas.
- Con inicio post parto.
2. Criterios Diagnsticos para Trastorno Depresivo Mayor,
Recurrente (296.3). A diferencia del anterior debe haber dos o ms episodios
depresivos mayores, y las especificaciones incluyen, adems, si los episodios
tienen un patrn estacional o si el curso longitudinal es con o sin perodo de
recuperacin.
3. Criterios Diagnsticos para Trastorno Distmico (300.4)
a) Humor depresivo la mayor parte del da y persistente en el tiempo, evidente
como experiencia subjetiva o a la observacin, por lo menos dos aos (1 ao
para nios y adolescentes).
b) Presencia de dos (o ms) de los siguientes sntomas mientras est deprimido:
1. Hiporexia o aumento de la ingesta.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Prdida de la energa o fatiga.
4. Baja autoestima.

5. Pobre concentracin o dificultad para tomar decisiones.

6. Sentimiento de desesperanza.
c) Durante los dos aos la persona no ha estado libre de sntomas de los criterios
A y B, por ms de dos meses.
d) No ha habido episodio depresivo mayor, es decir, que la perturbacin no es
explicable por un trastorno depresivo mayor, crnico o en remisin parcial.
e) No ha habido episodio manaco, hipomanaco ni trastorno ciclotmico.
f) La perturbacin no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno
psictico crnico, tales como esquizofrenia o trastorno delusional.
g) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p.ej., droga de abuso, una medicacin) o a una condicin mdica
general (p.ej., hipotiroidismo).
h) Los sntomas causan distrs clnicamente significativo o deterioro en el
funcionamiento social, ocupacional u otro.
i) Debe especificarse si es de inicio temprano (antes de los 21 aos de edad) o
tardo (despus de los 21 aos de edad).
j) Especificar (para los ltimos 2 aos del trastorno distmico) si cursa con
caractersticas atpicas.

Trastornos Bipolares
Incluyen los trastornos Bipolar I, Bipolar II, Ciclotimia y Bipolar sin
especificacin. El DSM-IV incluye los siguientes criterios para especificar la
naturaleza del actual o ms reciente episodio:
- Leve, moderado, severo sin sntomas psicticos, severo con sntomas
psicticos, en remisin parcial o total.
- Con rasgos catatnicos.
- Con inicio post parto.
Las siguientes especificaciones slo se aplican al episodio depresivo mayor
actual (o ms reciente):
- Crnico.
- Con caractersticas de melancola.

- Con caractersticas atpicas.

Las siguientes especificaciones pueden ser usadas para indicar el patrn de los
episodios:
- Especificadores de curso longitudinal (con o sin recuperacin completa entre
los episodios).
- Patrn estacional.
- Con ciclaje rpido.

Trastorno Bipolar I
Lo esencial del Trastorno Bipolar I es su curso clnico, caracterizado por la
presentacin de uno o ms episodios de mana o episodios mixtos.
Frecuentemente, los sujetos con este trastorno han tenido tambin uno o ms
episodios de depresin mayor. Es comn tanto en varones como en mujeres. La
prevalencia de vida del trastorno es de 0,4% a 1,6%. En los primeros, el episodio
inicial tiende a ser de mana; mientras que en mujeres suele ser de depresin.
Las mujeres tienen ms posibilidades de desarrollar un Trastorno Bipolar I en
el post parto.
Curso. El Trastorno Bipolar I es recurrente y ms del 90% de los sujetos que
han tenido un episodio manaco los presentarn en el futuro. En trminos
generales, el 60% a 70% de los episodios manacos ocurren inmediatamente
antes de, o siguen a, un episodio depresivo mayor. Con un patrn caracterstico
en cada sujeto. En el bipolar I, el nmero de episodios durante la vida (tanto de
mana como de depresin mayor) tiende a ser ms numeroso que en la depresin
mayor recurrente. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida
que el sujeto envejece. Existe evidencia que los cambios en el patrn de sueo
pueden precipitar o exacerbar episodios manacos, mixtos o hipomanacos. Un
5% a 15% de los sujetos con trastorno bipolar tienen mltiples episodios
afectivos (4 ms) (de depresin mayor, mana, mixto o hipomana) que
ocurren en el lapso de un ao. Por lo que les denomina de ciclaje rpido.
Aunque la mayora de los individuos con trastorno bipolar I recuperan su nivel
de funcionamiento previo, algunos (20%-30%) continan presentando cambios
en el humor con dificultades interpersonales y ocupacionales.

Variantes de los Trastornos Bipolares: Bipolar II, Estados Mixtos y

Ciclotimia.
El Trastorno Bipolar II, llamado tambin depresin mayor recurrente con
hipomana, es una nueva categora diagnstica en el DSM-IV. Se caracteriza
por la ocurrencia de uno o ms episodios de depresin mayor acompaado de,

por lo menos, un episodio hipomanaco. La presencia de un episodio manaco o

mixto; episodios de trastorno del humor inducido por sustancias; o, condiciones
mdicas generales, descarta el diagnstico de bipolar II. Asimismo, los
episodios no deben ser explicados por trastorno esquizoafectivo y no debe estar
sobrepuesto a un trastorno esquizofreniforme, delusivo u otro cuadro psictico
sin especificacin. Los sntomas deben causar distrs clnicamente significativo
o deterioro en el funcionamiento social, ocupacional u otro. Aunque la
hipomana es usualmente una condicin recurrente que no produce mayor
alteracin funcional, el deterioro puede resultar de los episodios depresivos
mayores o de un patrn crnico de episodios de humor impredecibles, y de
fluctuaciones en el funcionamiento interpersonal y ocupacional. Tiende a no
responder al tratamiento.
Los sujetos con Trastorno Bipolar II pueden no considerar patolgico el
episodio hipomanaco, aunque otros sean mortificados por su conducta errtica.
La informacin indirecta es a menudo crucial para el diagnstico.
El Trastorno Bipolar II, en general, no se transforma en bipolar I; pero, si ocurre
un episodio manaco o mixto en el curso del Trastorno Bipolar II, hay que
cambiar el diagnstico a bipolar I.

Ciclotimia
Los pacientes ciclotmicos oscilan entre hipomana y depresiones leves. Los
sntomas hipomanacos no aparecen en suficiente nmero, severidad, o duracin
como para alcanzar el criterio de mana o de depresin mayor. Los sujetos con
este diagnstico tienen un riesgo estimado entre 15% y 50% de desarrollar un
Trastorno Bipolar I o II. Los trastornos ciclotmicos deben diferenciarse de
aquellos causados por una condicin mdica general, inducidos por sustancias
qumicas o de cuadros de ciclaje rpido o personalidades fronterizas.

Trastorno de Ciclaje Rpido

Los trastornos de ciclaje rpido ocurren en pacientes bipolares I y II. Son
frecuentes en mujeres, presentando depresin, hipomana o ciclaje entre
depresiones e hipomana. Usualmente, tales pacientes tienen problemas de
comorbilidad incluyendo en el Eje I, abuso de sustancias y trastorno de
ansiedad; en el Eje II, trastornos de personalidad; y en Eje III, problemas
tiroideos; asimismo, presentan riesgo de suicidio ms alto. El rasgo esencial de
los pacientes de ciclaje rpido, de acuerdo al DSM-IV, es la presentacin de
cuatro o ms episodios en un perodo de 12 meses, que pueden ocurrir en
cualquier orden y combinacin. Estos episodios deben cumplir los criterios y la
duracin para un episodio depresivo mayor, manaco, mixto o hipomanaco, y
tienen que ser demarcados por un perodo de remisin total o por un cambio a
otro episodio de polaridad opuesta.

El ciclaje rpido ocurre aproximadamente en un 5% a 15% de los pacientes con

Trastorno Bipolar. El argumento de si el tratamiento con antidepresivos durante
la fase depresiva del paciente bipolar lo transforma en ciclaje rpido, aunque no
tiene mayor sustento, cuenta con suficiente informacin anecdtica como para
analizarla en mayor detalle.

MODELOS ETIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DEL AFECTO

Desarrollos diversos e importantes han ocurrido en la investigacin biolgica,
psicolgica y social de los trastornos afectivos, con repercusiones importantes
para el diagnstico y tratamiento.

1. Modelos Biolgicos
La hiptesis catecolamnica de los trastornos del afecto fue formulada
inicialmente por Glowiski y cols. en el ao 1965. Propona que la depresin se
relacionaba con una deficiencia funcional de neurotransmisores a nivel de los
receptores adrenrgicos, mientras en la mana ocurra lo inverso.
Los trastornos del afecto seran precipitados por cambios en la funcin catecolamnica. As, un estado afectivo dado podra representar un balance entre una
actividad colinrgica central y una a nivel de los neurotransmisores, en reas del
cerebro que regulan el afecto. De acuerdo con esta hiptesis, propuesta por
Janowsky y col., la depresin es una manifestacin de dominio colinrgico,
mientras que la mana es adrenrgica. El soporte para esta hiptesis procede de
experimentos en animales que demuestran efectos antagonistas centrales de
naturaleza colinrgica y adrenrgica. La reserpina, una droga que causa
depresin tiene propiedades colinomimticas centrales. En humanos, la
fisiostigmina y otras drogas de accin colinomimtica central, que aumenta los
niveles centrales de acetilcolina, pueden contrarrestar la mana y causar
depresin en ciertos sujetos. Por otra parte, los antidepresivos tricclicos tienen
propiedades anticolinrgicas centrales.
Otros investigadores han informado, tambin, una reduccin funcional en los
niveles de serotonina, que podra contribuir directamente o predisponer al
desarrollo de sntomas de depresin y probablemente de mana. Es importante
sealar, sin embargo, que un defecto en la transmisin serotonrgica podra
permitir el desarrollo de un trastorno afectivo, aunque es insuficiente como
agente causal.
Actualmente, es posible influir la produccin de neurotransmisores a travs de
los siguientes mecanismos: 1) aumentando los precursores; 2) reduciendo los
precursores por inhibicin enzimtica; 3) modificando la dinmica de la
descarga del neurotransmisor, as como la reabsorcin del mismo a nivel de la
membrana presinptica; y, 4) alterando la recepcin del neurotransmisor,
afectando la membrana post-sinptica y mediante la destruccin o inhibicin de

las enzimas que degradan los neurotransmisores. Esta informacin ha dado

lugar a dos resultados importantes. Primero, a medida que los agentes
farmacolgicos son ms especficos en sus efectos bioqumicos, la respuesta a
la medicacin psicotrpica se hace ms predecible. Segundo, una hiptesis
monoamnica de los trastornos afectivos tiene que ser abandonada.
Una opinin reciente es que existe un desequilibrio entre los diferentes
neurotrasmisores en la mana y la melancola. Esta hiptesis considera que, en
todo momento, el equilibrio entre los neurotrasmisores accesibles en el receptor
es el que determina la conducta y la naturaleza del fenmeno depresivo.
2. Modelos Genticos
Existe suficiente informacin que sugiere la existencia de un factor gentico en
la etiologa de los trastornos afectivos; que los trastornos unipolares y bipolares
son genticamente distintos; y, que los trastornos afectivos son genticamente
diferentes de la esquizofrenia.
Recientemente, dos
grupos de investigadores
han publicado,
independientemente, resultados que asocian los trastornos del afecto bipolar con
localizaciones genticas especficas. En ambos estudios, los anlisis estadsticos
sobre la probabilidad que tales observaciones sean resultado de la asociacin
gentica en vez del azar, excedan 1.000: 1. En el primer informe, Egeland y
colab. identificaron en una comunidad Amish, en los Estados Unidos, un
segmento cercano al punto distal del brazo corto del cromosoma 11 como el
locus del gen que predispone a la enfermedad bipolar. Un segundo estudio,
basado en el anlisis de linajes por Barn y cols. provee nueva evidencia en
apoyo de una cercana asociacin entre enfermedad bipolar y dos marcadores en
un extremo del cromosoma X: ceguera al color y deficiencia de glucosa-seisfosfato-dehidrogenasa.
3. Modelos Psicolgicos
En la revisin del tema emergen ciertas reas en relacin al papel de las prdidas
en la infancia, los modelos cognoscitivos de la depresin y a la relacin entre
personalidad y trastornos del afecto.
Akiskal y cols. revisaron la literatura acerca de la relacin entre personalidad y
trastorno del afecto, y resumieron las posibles interacciones en las siguientes:
1) ciertos rasgos de personalidad predisponen al individuo a desarrollar
trastornos afectivos; 2) la personalidad subyacente modifica la forma clnica de
presentacin de los trastornos del afecto; 3) alteraciones de la personalidad
evidencian, en ciertos casos, la presencia de un trastorno subyacente del afecto;
4) ciertos trastornos de la personalidad representan formas atenuadas de un
trastorno afectivo.
De otro lado, la teora cognoscitiva seala que ocurren distorsiones muy
tempranas en el proceso del pensamiento; una cadena de acontecimientos
evaluados negativamente que culminan en depresin. Demandas no realistas de
uno mismo o de otros, o creencias en el destino, son vistas como causantes de

la vulnerabilidad para desarrollar delusiones, prdida del optimismo, y

eventualmente producir depresin. Analizando material grabado en entrevistas
de psicoterapia, de sujetos deprimidos y no deprimidos, Beck, encontr que los
primeros tienden a hacer interpretaciones equivocadas de sucesos irrelevantes,
en el sentido de fracaso personal, privacin o rechazo. Tienden a ser exagerados
y crear generalizaciones erradas sobre cualquier acontecimiento, con
informacin negativa sobre ellos mismos. Basado en tales hechos, Beck propuso
que ciertos esquemas cognoscitivos adquieren importancia durante la depresin,
dominan el proceso mental y llevan a distorsiones cognoscitivas.
4. Modelo Social de la Depresin
La conceptualizacin del hombre como animal social, es el principio central del
modelo social de la depresin, que enfatiza el rol que juega la prdida de lazos
humanos en su gnesis. En estos casos, el tratamiento implica la reparacin,
restauracin o desarrollo de tales elementos. El Eje IV en el DSM-IV, de
adaptarse culturalmente como esquema propuesto por Fahrer y colab. ofrece una
gua para utilizar el concepto de estresores psicosociales (ver cuadro N 2).

CUADRO N 2*
ESCALA DE ESTRESORES PSICOSOCIALES

Cdigo

1. Nulo

2. Leve

Grado
de
Efecto
estresante
Acontecimientos
agudos
Ninguno que guarde
relacin con el trastorno.

Condiciones
de
Duracin Prolongada
Ninguno que guarde
relacin con el trastorno.
Discusin familiar.

Ruptura con novio(a).

Inicio
de
estudios, Trabajo
graduacin .
estudio.

desagradable,

Abandono del hijo del Residencia en rea de alta

hogar.
criminalidad.
Discordia marital.
Matrimonio/separacin
marital.
3. Moderado

Problemas
serios.

financieros

Prdida del trabajo o

Dificultad con el jefe.
jubilacin.
Aborto.

Responsabilidad
maternidad/ paternidad
sin pareja.

Divorcio.
4. Serio

5. Extremo

Nacimiento del primer

Pobreza .
hijo.
Enfermedad
crnica
Muerte del cnyuge.
grave en uno mismo o en
un hijo.
Diagnstico
de
enfermedad grave.
Vctima de violacin.

6. Catastrfico

Desempleo crnico.

Abuso o violencia sexual

o fsica.

Muerte de un hijo
Cautiverio
como
.Suicidio
del
experiencia en campo de
cnyuge.Desastre natural
concentracin.
devastador.

0.
Informacin
Inadecuada
* R. Fahrer & A.M. Vilches, Depresin en Atencin Primaria.Temas de
Psiquiatra, Ciba-Geygy, 1988.
DEPRESIONES EN SITUACIONES ESPECIALES
Constituyen cuadros depresivos que clnicamente presentan problemas
especiales en cuanto a su diagnstico y tratamiento, tales como la depresin en
condiciones mdicas generales, inducidas por abuso de sustancias psicoactivas,
en nios y adolescentes, y las formas crnicas, para los cuales el DSM-IV no
incluye criterios diagnsticos.
1. Depresin en condicin mdica general
Alrededor del 80% de personas que sufren de depresin son tratadas por
mdicos no psiquiatras. Se ha comprobado, tambin, que el 25% de los
pacientes con ciertas condiciones mdicas generales desarrollan trastornos
afectivos mayores durante el curso de su enfermedad, circunstancia que hace la
situacin ms compleja y aade un pronstico menos favorable. A continuacin,
se resume algunas de las enfermedades que se acompaan frecuentemente de
depresin.
Accidentes Cerebrovasculares (ACV): La depresin post-ACV ha sido
aceptada, en la ltima dcada, como una complicacin comn de tales
accidentes. En general, es ms frecuente cuando el infarto est en el hemisferio
izquierdo y lo ms cercano al polo frontal; pudiendo presentarse como un cuadro
depresivo mayor o distmico. Infartos del hemisferio derecho tienden a
acompaarse de aprosodia, apata, sntomas depresivos o manacos.
Demencia. La demencia primaria del tipo Alzheimer y la vascular incrementan
la vulnerabilidad del paciente a hacer depresin mayor. La depresin puede

aparecer, tambin, con encefalopata debido al efecto neurotrfico del Virus de

Inmunodeficiencia Humana (VIH), aunque los signos precoces ms sutiles, tales
como la falla de concentracin, queja de mala memoria, prdida del inters, y
letargo, son pasibles de responder directamente al tratamiento antidepresivo.
Entre las demencias subcorticales, la enfermedad de Parkinson y la Corea de
Huntington, comnmente incluyen depresin dentro de su sintomatologa.
Condiciones Cardiovasculares. En enfermos en quienes est indicada la ciruga
intracardaca y son intervenidos con tcnicas de by-pass de las arterias
coronarias, se ha encontrado depresin en el 18% de los casos. Con el aumento
de la sobrevivencia de pacientes con trasplante de corazn, se ha detectado una
alta incidencia de sndromes psiquitricos post operatorios, incluyendo
trastornos del ajuste con humor depresivo y depresin mayor. En pacientes con
infarto agudo del miocardio se ha encontrado depresin mayor en el 18% y
distimia en el 27% de los casos.
Condiciones Endocrinolgicas. Pacientes con hipotiroidismo, hipertiroidismo,
enfermedad de Cushing y diabetes mellitus, a menudo se presentan con
depresin. En la enfermedad tiroidea es muy frecuente la manifestacin
depresiva con sntomas de retardo psicomotor.
Cncer y Dolor Crnico. La incidencia de depresin mayor en pacientes con
cncer alcanza el 42%. Se ha informado depresin concomitante en el 20% de
casos de cncer gastrointestinal, 23% en cnceres ginecolgicos, y en un tercio
de los casos con carcinoma de pncreas. Asimismo, un tercio de los pacientes
que presentan dolor crnico sufren de depresin y muchos de ellos se alivian
con tratamiento antidepresivo.
2. Depresin y Abuso de Sustancias Psicoactivas
La depresin puede preceder o resultar del abuso de una variedad de sustancias
qumicas. En tales pacientes el tratamiento de la depresin puede disminuir el
abuso. Domnguez seala que una proporcin significativa de pacientes con
dependencia a opiceos sufre de disforia crnica y frecuentemente experimenta
depresin mayor. El abuso de benzodiazepinas ocurre en muchos pacientes
adictos. Entre los pacientes geritricos, el uso ilcito de drogas es menos
frecuente. Los pacientes geritricos usan con ms frecuencia los narcticos,
sedantes, analgsicos y benzodiazepinas. Las cadas frecuentes, un estado de
confusin aguda, prdida de la memoria o pseudodemencia, pueden sealar la
presencia de depresin y/o el abuso de sustancias qumicas en esta poblacin.
Los sntomas claves que permiten identificar pacientes con abuso de sustancias
se resumen en el Cuadro N 3.

CUADRO N 3
SNTOMAS CLAVES PARA EL DIAGNSTICO DE ABUSO DE

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

1. Uso continuado de una sustancia psicoactiva a pesar que la ingesta de sta le

produce problemas sociales, laborales, psicolgicos o fsicos.
2. Uso recurrente de la sustancia en situacin en que es fsicamente arriesgado.

3. Enfermedades Afectivas en Nios y Adolescentes

En las ltimas dcadas se acepta que los sntomas depresivos tienden a
manifestarse en forma diferente en los nios y adolescentes. Estos presentan
sntomas nicos que son especficos de las enfermedades depresivas tales como:
problemas de conducta; manifestaciones agresivas; abuso de drogas y alcohol y
conductas autodestructivas.
Cuando se trata de diagnosticar enfermedad afectiva en nios y adolescentes es
importante entrevistar a la familia. Esta poblacin tiende a manifestar grandes
estados de angustia as como problemas de tipo acadmico y social durante
enfermedades depresivas. En relacin a nios preescolares, se ha observado que
la apata, el aislamiento emocional, el escaso aumento de peso, la falta de sueo
y las dificultades en comunicarse, son importantes indicadores para el
diagnstico de depresin.
En los adolescentes es muy importante explorar ideas suicidas, debido a que
tales manifestaciones autodestructivas tienden a ser frecuentes durante este
cuadro. Asimismo, es importante considerar los problemas de conducta, las
manifestaciones antisociales y el abuso de drogas y alcohol, que tienden a
presentarse como manifestaciones sintomticas.
4. Depresiones Crnicas
La depresin crnica constituye un conjunto de condiciones heterogneas que
afecta del 10% al 20% de los pacientes depresivos. Tales depresiones pertenecen
a diferentes categoras: cuadros distmicos, depresin residual, unipolar o
bipolar que no han mejorado totalmente, y tambin a distimia complicada con
depresin mayor (llamada depresin doble). De otro lado, la depresin crnica
pueden resultar de una enfermedad fsica o ser consecuencia de medicacin; as
como del uso del alcohol, sedantes, opiceos o cocana.
Ms all de la clasificacin psiquitrica, es importante averiguar qu factores
han llevado al paciente a desarrollar una condicin crnica. Son importantes: el
inicio del cuadro en la infancia o adolescencia sin recuperacin total, desacuerdo
marital, prdida de soporte social, alteraciones cognoscitivas; abuso de
sustancias qumicas, etc. Asimismo se ha comprobado que mucho de estos
pacientes no han tenido tratamiento por tiempo adecuado y un 25% de ellos
nunca ha recibido ayuda farmacolgica; otros, aunque han tenido experiencias

teraputicas, muchas veces por tiempo adecuado, no ha sido con personal

calificado.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
1. Tratamiento biolgico
El tratamiento antidepresivo est indicado en todos los pacientes con depresin
mayor, especialmente si hay sntomas melanclicos. Los tricclicos fueron las
drogas de eleccin hasta el momento en que aparecen los inhibidores de la
reabsorcin de la serotonina (IRSS), que son utilizadas como de primera lnea.
La eleccin del antidepresivo debe basarse en la condicin mdica del paciente,
el perfil de efectos secundarios de la droga y la historia personal y familiar de
respuesta a previos agentes teraputicos. Cerca del 70% de los pacientes
responde favorablemente a cualquier agente antidepresivo. La mayora de casos
con pobre respuesta, frecuentemente obedecen a que el paciente no toma la
medicacin en la forma o dosis adecuada. El efecto teraputico se suele notar
en 10 a 14 das despus de iniciado el tratamiento. Usualmente, los signos
objetivos de mejora se notan antes que los subjetivos. Los pacientes con
sntomas psicticos no responden al uso exclusivo de antidepresivos y deben
recibir medicacin antipsictica concomitante.
Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) pueden ser drogas de primera
lnea para aquellos que presentan ansiedad acompaada de depresin, con
quejas de fatiga, somnolencia y aumento de peso, pero su uso se limita por las
restricciones dietticas que imponen.
1.1. Nuevos agentes serotonrgicos. Las conecciones de las vas
serotonrgicas afectan diferentes funciones neurobiolgicas tales como los
mecanismos de ansiedad, regulacin del humor, pensamiento, agresin, apetito,
deseo sexual, y el ritmo circadiano del sueo. Los inhibidores de la reabsorcin
de la serotonina, aumentan la concentracin de serotonina en los espacios
sinpticos prolongando su accin. Se ha descubierto 5 receptores serotonnicos.
Entre los nuevos antidepresivos serotonrgicos se cuenta con: Ritanserin y
Nefazodone, tiles en depresiones severas, con ansiedad y psicosis. Los efectos
secundarios ms frecuentes de estas drogas son: anticolinrgicos,
cardiovasculares, sedacin o insomnio, agitacin, hipomana o mana,
disfuncin sexual, estimulacin o aumento del apetito, dolor de cabeza,
trastornos cognoscitivos.
1.2. Otros tratamientos biolgicos. El tratamiento electroconvulsivo debe ser
considerado en pacientes seleccionados con sntomas severos de depresin,
ausencia de respuesta al tratamiento farmacolgico y aquellos con potencial
suicida.
2. Tratamiento Psicolgico

La psicoterapia debe ser dirigida a la resolucin del episodio depresivo. El

clnico debe evaluar el grado de riesgo suicida y desarrollar una alianza
teraputica consistente, convirtiendo al paciente en un elemento activo en el
plan de tratamiento. Se debe evaluar los acontecimientos vitales, as como la
eficacia de los sistemas de apoyo y la personalidad subyacente cuando el
paciente est eutmico a travs de una cuidadosa formulacin psicodinmica. La
mayora de los estudios evaluativos de la psicoterapia y farmacoterapia
encuentran que el tratamiento combinado es superior al tratamiento nico. Es
importante reconocer que la psicoterapia mejora las relaciones interpersonales
y la funcin social, pero no previene las recadas.
3. Depresin Mayor Recurrente
Hay un grupo de pacientes con episodios depresivos recurrentes que responden
al litio, y en los cuales el mantenimiento con litio est indicado. Debe tenerse
en cuenta que ciertos pacientes diagnosticados originalmente como unipolares,
desarrollan cuadros manacos cuando reciben antidepresivos (Viraje). Estos
pacientes deben ser reclasificados como bipolares atpicos.
4. Trastornos Bipolares
En la fase aguda del episodio manaco hay que considerar la atencin en
consulta externa versus la necesidad de hospitalizacin. La decisin debe
tomarse sobre las respuestas a las siguientes preguntas: es necesaria la atencin
mdica continua?, tiene el paciente un sistema adecuado de apoyo?, es
accesible el clnico al paciente, en trminos de frecuencia de visitas, segn la
severidad del cuadro? Un 75% de los pacientes diagnosticados de un primer
episodio de mana requiere hospitalizacin. El tratamiento farmacolgico es
obligatorio con litio o fenotiazinas. Si existe un riesgo de psicosis hay que
considerar el uso de medicacin antipsictica hasta que sea manejable y luego
comenzar la terapia con litio. El estudio mdico antes de comenzar la terapia
con litio, debe evaluar la funcin renal, tiroidea y cardaca. Los niveles
teraputicos de litio deben mantenerse entre 0,4 a 1,5 mEq/Lt. Los niveles
sricos deben ser evaluados hasta lograr que se estabilicen. Se recomienda
esperar 12 horas desde la ltima ingesta de litio para tomar la muestra de sangre
que se usar para la medicin. Si el paciente presenta por primera vez un cuadro
manaco, tener en cuenta que las posibilidades que repita otro episodio manaco
en los tres aos siguientes es de 50/50, por lo tanto, hay que considerar los
riesgos versus los beneficios de la terapia de mantenimiento. Cuanto ms tpico
es el cuadro clnico, tanto ms probable que responda al litio.
La psicoterapia debe ser orientada a la resolucin y estabilizacin del paciente.
Tener en cuenta que las conductas desplegadas por el paciente manaco se han
llamado el juego que el paciente manaco realiza y que consisten en:
manipulacin de la autoestima de los dems; una gran percepcin de las
vulnerabilidades y los conflictos de los otros; proyeccin de la responsabilidad;
constante desafo de los lmites; enajenacin de los miembros de la familia.
Debe evaluarse el rol que los acontecimientos vitales juegan en la enfermedad

as como la operatividad de los sistemas de apoyo y la organizacin de la familia

que vive con el paciente.
4.1. Trastornos Bipolares con episodios recurrentes. En el mantenimiento de
los pacientes bipolares en terapia de litio, hay que considerar si se utilizar solo
o en combinacin con fenotiazina. Tener en cuenta que en los pacientes
bipolares deprimidos, el uso de tricclicos puede precipitar mana o convertirlo
en un paciente de ciclaje rpido. Despus de alcanzar un nivel srico estable de
litio, los niveles sanguneos pueden medirse mensualmente. Se requiere
controles ms frecuentes si: aparecen signos de toxicidad al litio; se altera la
dosis o coexisten otras enfermedades; ocurren cambios significativos en el nivel
de sodio o en la ingesta de lquidos por otras razones mdicas. Algunos autores
consideran que los niveles sanguneos bajos de litio (0,4) parecen ser tan
efectivos como los niveles altos, sin los problemas de efectos secundarios
renales, sin embargo, la observacin clnica del nivel de respuesta ser el
indicador.
4.2. Trastornos Bipolares resistentes al litio. Consideramos aqu, los
trastornos que no responden al litio, los de ciclaje rpido, o aquellos pacientes
que, sea por razones mdicas o efectos secundarios, no pueden ser tratados con
este medicamento. Los pacientes que presentan respuesta pobre al litio
responden bien a la carbamazepina (Tegretol). En el caso de pobre respuesta a
estas dos drogas, la combinacin de ambos agentes puede resultar efectiva. Los
efectos secundarios que se observa con el litio no se presentan con la
carbamazepina. Esta produce erupcin cutnea en 10 a 15% de pacientes;
asimismo, otros efectos secundarios como mareos, ataxia, diplopia y sedacin,
son relacionados a la dosis y se subsanan sin dificultad regulndola. La dosis
inicial de carbamazepina es de 400-600 mg/d y se aumenta paulatinamente; la
dosis teraputica es de 600-1600 mg. diarios. La carbamazepina disminuye la
cuenta de glbulos blancos; sin embargo, este efecto secundario no se debe
confundir con la anemia aplstica o la agranulocitosis, que ocurren con la
frecuencia de 1/20,000 y 1/125,000, respectivamente. El tratamiento combinado
con litio y carbamazepina es suficiente para normalizar la cuenta sangunea.
En pacientes que no responden a la carbamazepina o de ciclaje rpido, el
tratamiento con cido valproico, clonazepam o el bloqueador de calcio,
verapamil, estn indicados.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. AKISKAL, H. S, MASER, J D, ZELLER, P. J. et al. "Switching from
unipolar to bipolar II, An 11 years prospective study of clinical and
temperamental predictors in 559 patients". In: Arch. General Psychiatry, Feb
52(2); 1995: 114-123.

2. American Psychiatric Association. Practice Guideline for Treatment of

Patients with Bipolar Disorder. Washington, American Psychiatric Association
Press, 1995.
3. KETTER, T. A., GEORGE, M. S., RING, H. A., et al. "Primary Mood
Disorders, structural and testing functional studies". In: Psychiatric Annuals,
Dec 24(12): 1994: 637-642.
4. RUIZ, Pedro. (Editor). "Depresin, implicacin para su evaluacin, Terapia
Interpersonal, Psicoterapia Abuso de Drogas". En: Mdico Interamericano, Ao
14, N 3, 1995.

CAPTULO 13: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

TRASTORNOS AFECTIVOS

1. El diagnstico de episodio depresivo mayor exige la presencia de sntomas

por un mnimo de:
( ) Una semana
( ) Dos semanas
( ) Tres semanas
( ) Dos meses
( ) No importa la duracin
2. El humor en el episodio depresivo mayor puede ser:
( ) Triste
( ) Desesperanzado
( ) Irritable
( ) Sin capacidad de placer
( ) Todas son vlidas
3. Durante la depresin se observan dificultades en las funciones cognoscitivas,
tales como:
( ) Disminucin de la atencin.

( ) Dificultad para concentrarse

( ) Dificultad amnsica
( ) Son vlidas la primera y la segunda
( ) Todas son vlidas
4. El episodio manaco se caracteriza por nimo:
( ) Elevado
( ) Expansivo
( ) Irritable
( ) Ninguna es vlida
( ) Todas son vlidas
5. En el episodio manaco estn presentes los siguientes sntomas, menos:
( ) Autoestima elevada
( ) Sentimiento de grandiosidad
( ) Insomnio
( ) Pensamiento acelerado
( ) Apata
6. Condiciones depresivas en cuadros mdicos generales se presentan en (seale
el que no corresponde):
( ) Accidentes cerebrovasculares
( ) Hipertiroidismo
( ) SIDA
( ) Infarto cardaco
( ) Cncer y dolor crnico

7. La eleccin del antidepresivo se basa en:

( ) La condicin mdica del paciente.

( ) El perfil de efectos secundarios del medicamento.
( ) Historia personal y familiar de respuesta a previos agentes teraputicos.
( ) Son ciertas la primera y la segunda.
( ) Todas son ciertas.
8. Los pacientes depresivos con sntomas psicticos
( ) Responden a la medicacin antidepresiva.
( ) No responden a la medicacin antidepresiva.
( ) Requieren antidepresivos, adems de antipsicticos.
( ) Son ciertas la primera y la tercera.
( ) Son ciertas la segunda y la tercera.
9. Los cuadros depresivos responden mejor a:
( ) Tratamiento farmacolgico.
( ) Tratamiento psicoteraputico.
( ) Tratamiento combinado, psicoteraputico y farmacolgico.
( ) Tratamiento social.
( ) Todas son vlidas.
10. El tratamiento de eleccin del episodio manaco es:
( ) Benzodiazepinas.
( ) Aminotriptilina.
( ) Litio.
( ) Inhibidores de la monoaminoxidasa.
( ) Inhibidores de la recaptacin de serotonina.

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