PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

KABUPATEN SIDOARJO
Jalan Pahlawan No. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217
Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.perijinan.sidoarjokab.go.id

SIUP
SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
(BARU/CABANG/PERUBAHAN/PENGGANTIAN/PENDAFTARAN ULANG)
JENIS IJIN YANG DIMOHONKAN
1. MIKRO
2. KECIL
3. MENENGAH
4. BESAR
( * Lingkari yang dimohonkan )

1. Nama Perusahaan

................................................................................

2. Alamat Perusahaan

................................................................................

3. Nama Pemilik

................................................................................

4. Alamat Pemilik

................................................................................

5. Nomor telepon

................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

Nomor Agenda
Tanggal

: .................................
: .................................

Nama Pemohon
Alamat
Nama Perusahaan
Alamat

: ....................................
: ....................................
....................................
: ....................................
: ....................................
....................................

SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11.
12.
13
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-;

Foto copy KTP permohonan / penanggungjawab / pengurus;
Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
Foto copy Akte Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan
hukum (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau
sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV. dan Firma);
Foto copy surat keterangan domisili tempat usaha dari
desa/kelurahan setempat;
Foto copy bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah / petok D /
letter C / akta jual beli / surat keterangan waris / surat hibah /
perjanjian sewa menyewa);
Surat keterangan dari atasan langsung bagi pemohon
PNS/TNI/POLRI;
foto pemohon/penanggungjawab ukuran 3x4 cm (3 lembar);
Foto copy Izin Gangguan(HO) yang masih berlaku (bila
diperlukan);
Foto
copy
KTP
pemohon/pimpinan/penanggungjawab
cabang/perwakilan;
Foto copy dokumen pembukaan kantor cabang/perwakilan atau
penunjukkan sebagai pimpinan cabang / penanggungjawab /
perwakilan perusahaan;
Foto copy SIUP kantor pusat yang telah dilegalisir oleh pejabat
penerbit SIUP ( 3 lembar );
Fotocopy dokumen pembukaan kantor cabang / perwakilan atau
surat penunjukkan sebagai pempinan cabang / penanggung
jawab / perwakilan perusahaan;
Foto copy TDP Pusat yang masih berlaku;
Melampirkan SIUP asli;
Data pendukung perubahan & neraca perusahaan tahun terakhir
( khusus PT );
Surat keterangan kehilangan dari kepolisian (khusus yang
hilang);
Foto copy SIUP lama ( khusu hilang , apabila ada )&
melampirkan SIUP asli;
Bukti/keterangan lainnya (bila diperlukan);

KETERANGAN

E
DAFTAR ULANG

PENGGANTIAN

PERUBAHAN

JENIS LAMPIRAN

LANCABANG/PERWAKI

N
O

PERMOHONAN SIUP : (lingkari huruf A / B / C / D / E) SESUAI YANG DIMOHON

A
B
C
D

BARU

1.

Jangka Waktu Penyelesaian 1 (satu) hari kerja

2. RIWAYAT DOKUMEN
NO
DITERIMA
1.
2.
3.
4.
5.

TANGGAL

PARAF

KETERANGAN

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007

SURAT PERMOHONAN SURT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(MIKRO / KECIL /MENENGAH / BESAR)*)
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Sidoarjo
Selaku Pejabat Penerbit SIUP
di
SIDOARJO

DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB

Diisi dengan huruf cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 36/MDAG/PER/9/2007.

1.

Permohonan SIUP Baru *)

: .........................................................................................

2.

Permohonan Pendaftaran Ulang

: .........................................................................................

Perubahan SIUP *)

I. IDENTIIAS PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNGJAWAB

1.

Nama

: .....................................................................................................

2.

Alamat Tempat Tinggal

: .....................................................................................................

3.

Tempat Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

4.

Nomor Telp./Fax.

: .....................................................................................................

5.

Nomor KTP/Paspor

: .....................................................................................................

6.

Kewarganegaraan

: .....................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007

SURAT PERMOHONAN SURT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR)*)
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Sidoarjo
Selaku Pejabat Penerbit SIUP
di
SIDOARJO

DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB

Diisi dengan huruf cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 36/MDAG/PER/9/2007.

1.

Permohonan SIUP Baru *)

: .........................................................................................

2.

Permohonan Pendaftaran Ulang

: .........................................................................................

Perubahan SIUP *)

I. IDENTIIAS PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNGJAWAB

1.

Nama

: .....................................................................................................

2.

Alamat Tempat Tinggal

: .....................................................................................................

3.

Tempat Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

4.

Nomor Telp./Fax.

: .....................................................................................................

5.

Nomor KTP/Paspor

: .....................................................................................................

6.

Kewarganegaraan

: .....................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007

II. IDENTIFIKASI PERUSAHAAN

1.

Nama

: .....................................................................................................

2.

Alamat Perusahaan

: .....................................................................................................

3.

Nomor Telp./Fax.

: .....................................................................................................

5.

Provinsi

: .....................................................................................................

6.

Kab / Kota / Kotamadya

: .....................................................................................................

7.

Kelurahan / Desa

: .....................................................................................................

8.

Status

: PMA / PMDN / Lain lain *)

9.

Kode Pos

III. LEGALITAS PERUSAHAAN

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *)
1.

2.

Akta Pendirian
a. Nomor & Tgl. Akta

: .....................................................................................................

b. Nomor & Tgl Pengesahan

: .....................................................................................................

Akta Prubahan
a. Nomor & Tgl. Akta

: .....................................................................................................

b. Nomor & Tgl Pengesahan

: .....................................................................................................

IV. MODAL DAN SAHAM

1.

a.

Modal dan Nilai Kekayaan : Rp. .............................................................................................

Bersih Perusahaan,
(tidak termasuk tanah dan
bangunan tempat usaha)

b. Tanah

: Rp. .............................................................................................

c. Bangunan

: Rp. .............................................................................................

Total
2.

: Rp. .............................................................................................

Saham (khusus untuk penanam modal asing)

a. Total Nilai Saham

: .....................................................................................................

b. Nomor & Tgl Pengesahan

- Nasional

: ............................ %

- Asing

: ............................ %

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007

V. KEGIATAN USAHA
1.

Kelembagaan

: .....................................................................................................

2.

Kegiatan Usaha

: .....................................................................................................

( KBLI 5 Digit )
3.

Barang / Jasa

: .....................................................................................................

Dagangan Utama

VI. JUMLAH KARYAWAN / TENAGA KERJA

1.

Pria

: ..........................................

2.

Wanita

:..........................................

Jumlah

: ..........................................

Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data dan informasi serta lampiran keterangan tersebut tidak benar atau
palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai
dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Sidoarjo, Tgl. ..................................................

Nama dan Tanda Tangan
Pemilik / Pengurus / Penanggungjawab
Perusahaan Perdagangan *)

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai

( ...................................................... )

*) Coret yang tidak perlu

NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR

Per Tgl .........................................
AKTIVA
I.

Aktiva Lancar
Kas
Bank
Piutang
Persediaan Barang
Pekerjaan dalam proses
Jumlah (a)

II. Aktiva Tetap

Peralatan dan Mesin
Inventaris
Gedung gedung
Jumlah (b)

PASIVA
:
:
:
:
:
:

Rp...........................
Rp...........................
Rp...........................
Rp...........................
Rp...........................
Rp...........................

IV. Hutang Jangka Pendek

Utang dagang
Utang pajak
Utang lainnya
Jumlah (d)
Rp...............................

:
:
:
:

V.

: Rp...........................
: Rp...........................
: Rp...........................
Rp...............................

Hutang Jangka Panjang (e)

Rp...............................

VI. Kekayaan Bersih (a+b+c) (d+e)

Rp...............................

JUMLAH

Rp...............................

Rp...........................
Rp...........................
Rp...........................
Rp...........................

III. Aktiva Lainnya (c)

JUMLAH
CATATAN :
- Lampiran Neraca, Khusus Perubahan SIUP
dan Pendaftaran Ulang SIUP
- Stempel yang berbadan hukum

Rp...............................
Rp...............................

Sidoarjo, ...........................................................
..........................................................................
Direktur Utama / Penanggungjawab
Perusahaan

Nama Jelas

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Pekerjaan / Jabatan

Alamat

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk

alamat dan domisili perusahaan / kantor / hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan
adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang
undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan
keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak dengan
ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah
diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan
peraturan perundang undangan yang berlaku.

........................, ........................ 20 .......

Hormat Kami

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6.000,-

( ................................................... )

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Alamat / Rumah

Pekerjaan

No. KTP

(Foto copy terlampir)

Memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama

Alamat / Rumah

Pekerjaan

No. KTP

(Foto copy terlampir)

Untuk mengurus .........................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Badan Pelayanan
Perijinan Terpadu Kabupaten Sidoarjo.
Nama : Alamat yang dimohonkan ijinkan
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, Tgl. .............................................

Yang Diberi Kuasa

Yang Memberi Kuasa

Materai Rp. 6.000,-

( ............................................. )

( ............................................. )