FIJA CLASE 2

Historia Clnica
QUE ES? Documento mdico legal que me permite recolectar datos del paciente y as asociar los datos para
llegar a un diagnstico presuntivo ya que para llegar a un diagnstico definitivo va a ser necesarios los
exmenes complementarios.
Con un diagnstico definitivo yo puedo tener un pronstico y establecer planes de tratamiento
Datos de filiacin
Edad: nos sirve para establecer patologas que pueden estar asociadas a la edad del paciente
Ocupacin: como el trabajo del paciente puede influir directamente en la aparicin de ciertas alteraciones
(ejemplo pacientes costureras ponen agujas en sus dientes teniendo as abrasin dental)
Antecedentes familiares: diabetes, hipertensin, hipertiroidismo, hipotiroidismo.
Antecedentes personales: que enfermedades ha presentado, que tratamiento est siguiendo, tipo de medicacin
que est tomando.
Enfermedad actual: estado de llegada del paciente
Motivo de consulta: de forma textual se anota los signos y sntomas que el paciente refiere.
Es necesario saber los antecedentes para saber con qu tipo de paciente voy a tratar
Examen
Intra oral y extra oral
Extraoral se observa
simetra, forma de crneo
Dolicocfalo: el dimetro antero posterior es mayor que el transversal.
Mesocfalo: el dimetro antero posterior es igual al transversal.
Braquicfalo: el dimetro antero posteros es menor al transversal.
En nuestro medio no podemos determinar un tipo exacto de forma craneal ya que hay mucho mestizaje
Tambin observamos si se presentan tumoraciones, cambios de simetra mientras hacemos el conversatorio con
el paciente
Evaluacin de msculos valoramos volumen con los pulpejos de los dedos sobre la masa muscular
Aumento de volumen podemos decir que el msculo se encuentra hipertrfico, una disminucin de las
funciones ser atrofia. Tambin la tonicidad, presencia de puntos dolorosos, estado de reposo y actividad de los
msculos. Se evala msculo masetero por delante o detrs del paciente, musculo temporal por detrs del
paciente; Tambin podemos evaluar msculos del cuello para evaluar si el paciente fue sometido a estado de
estrs o a malas posiciones o cambios posturales violentos, en la ATM tambin se reflejan como dolor factores
de estrs. El msculo pterigoideo interno se puede evaluar palpando a nivel del gonion. El pterigoideo externo
puedo evaluar con espaciadores, laminillas de logn o un lpiz y pasado unos 10s trazo una lnea imaginaria a
nivel del odo para registrar si el dolor se ubica sobre esta lnea correspondiendo a un posible problema con el
fascculo superior, y si es bajo la lnea con el fascculo inferior.
Evaluacin ganglionar. Debemos saber que miden aproximadamente 1cm los ganglios, evaluamos la
movilidad y consistencia de estos para saber parmetros normales. Debemos evaluar la regin submaxilar,
preauricular y retroauricular. Si hay un ganglio afectado ms de dos semanas se debe remitir a oncologa para
que se realice el examen histopatolgico necesario.
Evaluacin de ATM. Se coloca por delante del tragus evaluando movilidad en apertura y cierre mandibular
(lmite normal 4 dedos o 53 a 58 mm). Debemos determinar presencia de ruidos por medio del fonendoscopio,

ruidos tanto articulares como el clic (por alteraciones funcionales) y crepitaciones (relacionado a alteraciones
morfolgicas.
Evaluacion morfolgica. A travs de fotografia digital analizando a travs de lneas imaginarias. De vista
frontal tenemos la lnea interorbital que pasa a travs de las cejas, la interpupilar a travs de las pupilas, la lnea
interalar a nivel de la base de la nariz y la lnea intercomisural. Esto me permite determinar el paralelismo y
simetra facial, y as comparar las simetras faciales y craneales con la oclusin y lneas de oclusin (lnea de
sonrisa, lnea intrerincisal, lineaoclusal). La lnea de sonrisa tiene baja cuando no se observan los dientes, media
si se observa desde lnea media hacia parte incisal y lnea de sonrisa alta se observan toda la corona. Lnea
media a nivel de tabique y piezas dentales ayudando a la esttica.
Anlisis de Perfil. Se debe trazar una lnea desde la zona de la glabela pasando por la base de la nariz hacia el
mentn. El tipo de perfil est relacionado con las clases de ANGLE. (La pseudo clase III, mordida funcional o
clase III falsa es una maloclusin que debido a una interferencia oclusal, como la extrusin de un diente o la
retroinclinacin de incisivos superiores, obliga a la mand- bula adelantarse para su cierre oclusal; en los
pacientes que se encuentran en fase de crecimiento esta puede llegar a convertirse en una clase III verdadera, si
no es corregida oportunamente, as como desarrollar hbitos parafuncionales como el bruxismo.) Tambien
podemos observar dimensin vertical dividindolo en tres porciones desde el nacimientom del cabello hasta las
cejas, desde las cejas hasta la base de la nariz, de la base de la nariz hasta la barbilla. Subjetivamente me dice
que deben tener una medicin (el mtodo objetivo es la cefalometria). Cuando hay perdida de la dimensin
vertical a nivel de la comisura observamos queilitis angular se pueden poner al mismo nivel la punta de la nariz
con la barbilla por perdida de dimensin vertical. Cuando hay aumento de dimensin vertical hay aumento del
mentn y las letras f b s son difciles de pronunciar.
Intra oral se observa:
Tejidos blandos coloracin, textura
Tejidos duros dientes, presencia de caries se determinan con revelador de caries, cambio de color,
transiluminacin. Presencia de lesiones no cariosas atraccin por trauma oclusal, abrasin por fuerzas
excesivas, erocion por factores qumicos extrinsecos o intrinsecos. Acumulacion de placa bacteriana,
inclinacin de las piezas dentarias (alteraciones de las curvas oclusales)
ODONTOGRAMA
Rojo: por hacer
Azul: realizados
Exmenes complementarios:
Rx Periapical. Anlisis ms especficos y preciso.
Rx Panormica me permite visualizar de forma general toda la cavidad bucal del paciente, veo si hay piezas
incluidas, mesializaciones, zonas edentulas, problemas periapicales, calidad de hueso.
Anlisis Periodontal para determinar el pronstico de los pilares que vamos a utilizar.
Anlisis oclusal a travs de articuladores semiajustable para determinar puntos de contacto (llevando a relacin
cntrica con la tcnica bimanual de Dawson), cuando fijo lo hago en relacin cntrica. Se hace un registro de
movimientos de lateralidad, protrusivos. Lado de trabajo es aquel donde deben existir contactos oclusales, el
lado de balance no debe existir contactos oclusales. El arco facial me ayuda a determinar la relacin entre plano
oclusal con base de crneo, de acuerdo a eso realizo el montaje de los modelos, si no tiene soportes se deben
realizar rodetes. Para fijar el modelo inferior debo hacer un registro de mordida en relacin cntrica y observo
la discrepancia que existe entre la cntrica de mi paciente y la dm??..... Esto se realiza para rehabilitar al
paciente. Pero si se va a mantener la oclusin habitual no es necesario hacer todo este anlisis, esto es necesaria
cuando hay alteraciones como facetamientos, gran prdida de dientes, abfracciones, trauma oclusal. Y se realiza
un encerado diagnstico como base para el tratamiento.
Siempre en el tratamiento debemos velar por la funcionalidad ms que por esttica.