INDICE

I.
II.
III.

Pag.
Introduccin...
.4
Objetivos
5
Captulo I ...
.6
III.1.
Antecedentes ...
.6
III.2.
Definicin .
8
III.3.
Fisiopatologa
8
III.4.
Etiologa
...8
III.5.
Frecuencia ...
.9
III.6.
Factores de riesgo
asociados.9
III.7.
Cuadro clnico
..9
III.8.
Clasificacin
10
III.8.1. Trastornos de la dinmica preparatoria ...
10
III.8.2. Trastornos de la dinmica de dilatacin
..12
III.8.3. Trastornos de la dinmica de parto
..16
III.9.
Diagnostico
..18
III.9.1. Criterios de diagnstico
..18
III.9.2. Diagnstico diferencial ..
..19
III.10.
Exmenes auxiliares ...
.19
III.11.
Complicaciones...
..20
III.12.
Manejo segn capacidad..
.20

IV.

V.
VI.

III.12.1. FONP
..21
III.12.2. FONB.
22
III.12.3. FONE
..22
III.13.
Criterios de referencia y contrareferencia...
..23
III.14.
Fluxograma
..24
Capitulo II..
Caso clnico
IV.1.
Presentacin del
caso
IV.2.
Anlisis del
caso...
IV.3.
Conclusiones del
caso
IV.4.
Recomendaciones
..
Conclusiones
Bibliografa.

I.

INTRODUCCIN
El trabajo de parto y el mismo parto son procesos por los que se expulsa

naturalmente el feto desde el tero hacia el mundo exterior; sin embargo, aunque se trata
de un acto fisiolgico para la reproduccin humana, a menudo aparecen complicaciones
materno fetales, que pueden incluso provocar la muerte de madre e hijo. (1)
En 1954, Friedman represent grficamente el parto al comparar la dilatacin
cervical y el descenso de la presentacin en una unidad de tiempo. En la curva de
dilatacin defini dos perodos: el de fase latente y el de fase activa, con sus respectivas
desviaciones. (1)
Las anomalas del trabajo de parto se clasifican segn la fase en que se
producen, pero la identificada como latente se relaciona con su prolongacin. Para este
mismo autor la fase latente prolongada era a partir de 14 horas en las mujeres multparas
y de 20 en las nulparas, con valores promedios de 5,3 y 8,6 horas, respectivamente.
Tambin expres que se trataba de una anormalidad del parto ms o menos benigna,
hasta que un estudio colaborativo perinatal realizado por este autor y Neff (1958-1965)
demostr la presencia de complicaciones perinatales cuando la fase latente se prolonga,
tales como: disminucin del Apgar al primer y quinto minutos, asfixia y muerte
perinatal, as como dao visual, auditivo, del lenguaje y aprendizaje, y retardo del
desarrollo neurolgico. (1)

II.

OBJETIVOS
1. Objetivo General
Ampliar los conocimientos de los alumnos de emergencias obsttricas
sobre trabajo de parto prolongado.
2. Objetivos Especficos
Identificar el cuadro clnico de un parto prolongado para un
diagnstico oportuno.
Aprender el manejo de un parto prolongado para evitar las
complicaciones.
Analizar y discutir el caso clnico previa informacin terica.

III.

CAPITULO I

TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

III.1. ANTECEDENTES
El Dr. Emanuel A. Friedman, estudi en 1950s la progresin del trabajo
de parto en 500 mujeres. (1)
En el ao 1954, describi la utilidad de los parmetros de progresin del
trabajo de parto; reconoci que antes de darse la dilatacin ocurren una
serie de fenmenos que afectan la dinmica uterina y acortan y borran al
crvix. (1)
Las curvas de Friedman:
En 1954, Friedman estableci el concepto de anlisis grfico del trabajo
de parto, para lo cual plante una curva normal de dilatacin sigmoidea
y de descenso hiperblico. Dividi el perodo de dilatacin en 2 fases: la
latente y la activa del trabajo de parto. La primera puede prolongarse
hasta 20 horas en nulparas y 14 en multparas, pero con 6,4 y 4,8 horas
como promedio, respectivamente; aqu las contracciones siguen un
patrn regular, aunque de baja intensidad y duracin, con dilatacin
cervical muy lenta, por lo que su trazo y la curva son casi planos. El
autor

trat

estas

pacientes

con Mederol y

posteriormente

utiliz oxitocina (tratamiento convencional) en las que persistan en fase

latente prolongada. (1)
La fase latente del trabajo de parto ha sido definida de muy variadas
formas, pero la tendencia actual es reducir el tiempo en que debe
considerarse como prolongada, teniendo en cuenta que la relacin de
esta con los resultados materno perinatales ejerce una influencia
desfavorable. (1)
Se reconoce internacionalmente que el mejor mtodo para vigilar al
proceso dinmico del trabajo de parto es el grfico; por medio del

partograma se retoma el concepto de cuidado personalizado o

individualizado de la mujer en dicho trabajo, relegado por el uso de las
tcnicas de avanzada en la obstetricia moderna. (1)
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), adems de crear guas
para su utilizacin, ha producido un formato estndar de partograma,
que ha venido aplicando en Indonesia, Tailandia y Malasia, donde los
ensayos han confirmado su efectividad, bajo costo y factibilidad. (1)

Fases del trabajo de parto

III.2. DEFINICIN
Detencin del trabajo de parto luego de la presentacin de contracciones
uterinas intensas y vigorosas, sin progresin del feto por causas
mecnicas o dinmicas, lo cual se prolonga por encima de las 12 horas.
Se manifiesta porque la curva de alerta del partograma se desva hacia la
derecha. (2)
Ocurre cuando la dilatacin cervical y/o el descenso de la presentacin
fetal progresan ms lentamente que los patrones normales establecidos
en la curva de Friedman. (3)
III.3. FISIOPATOLOGA
Se caracteriza por la detencin o enlentecimiento de la progresin del
trabajo de parto debido a la disminucin de las contracciones uterinas en
su frecuencia, intensidad o duracin debido a la disminucin del
metabolismo de la actina para su conversin en miosina y presentacin
de la contraccin uterina, en unos casos por carencia de dichas protenas
y/o caloras. (2)

Este sndrome suele ser la manifestacin clnica de las hipodinamias

uterinas y otras distocias dinmicas que hacen ineficaces las
contracciones uterinas (incoordinacin uterina e inversin de gradientes).
Por lo tanto, el diagnostico de parto prolongado requiere la elaboracin
de un partograma donde se registre el progreso de la dilatacin y del
descenso de la presentacin, as como la dinmica uterina. (3)

III.4. ETIOLOGA
Desproporcin cfalo plvica.
Mala presentacin o situacin fetal.
Uso de sedantes uterinos.
Stress (preocupacin, incertidumbre).
Falsa labor de parto.
Pacientes psiquitricas.

Ayuno prolongado.
Crvix inmaduro.
Temor o ansiedad materna.
Anestesia epidural precoz.
Distocias cervicales y de contraccin. (2)

III.5. FRECUENCIA
La atencin del parto domiciliario puede ser un factor condicionante en
la deteccin tarda de los factores que intervienen en la presentacin del
trabajo de parto prolongado. (2)
La frecuencia es del 0.33 - 1.5% del total de partos (2), es ms comn en
primparas. (4)
III.6. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
a) Medio ambiente:
Parto domiciliario. (2)
b) Estilos de vida:
Gestantes obesas o desnutridas. (2)

c) Otros:
Gestantes adolescentes > 15 aos
Gestantes aosas > 35 aos
Talla corta <1.40cm
Abdomen pndulo
Intervalo intergensico prolongado
Cesrea anterior. (2)
III.7. CUADRO CLNICO

Duracin prolongada del trabajo del parto.

Curva de dilatacin del trabajo de parto ingresa a la zona de riesgo.
Monitoreo clnico del trabajo de parto alterado.
Agotamiento materno. (2)

III.8. CLASIFICACIN
Se hace de acuerdo a la fase del parto donde ocurre la prolongacin: (3)
III.8.1.

Trastornos de la dinmica preparatoria

Alteraciones por prolongacin.

A. Fase latente prolongada:

a) Definicin:
Ocurre cuando la fase latente de dilatacin dura ms de 20
horas en primparas, o ms de 14 horas en nulparas. (3)
La fase latente de dilatacin comienza con el inicio del parto y
termina cuando la dilatacin alcanza los 2.8 - 3cm. En
promedio dura 6,4 horas en la primpara y 4,8 horas en la
multpara. (3)
b) Incidencia:
Es de 1,45% en primparas y 0,33% en multparas. (3)
c) Etiologa:

Este sndrome comnmente es la manifestacin clnica de las

hipodinamias primitivas e incoordinaciones de primer grado.
(3)
Entre las causas ms comunes destacan:
Sedacin excesiva.
Crvix inmaduro.
Temor o ansiedad materna.
Anestesia epidural precoz.
Falso trabajo de parto. (3)
d) Diagnstico:
Mediante tacto vaginal se puede se puede detectar la
progresin de la dilatacin y el descenso en mayor tiempo
del promedio. (3)
Evidencia de actividad uterina sin inicio de la fase activa
por un periodo > 20 horas en primparas y > 14 horas en
multparas. (3)

e) Manejo:
Medidas generales:

Reposo en DLI, evitando el DD.

Hidratacin parenteral con NaCl 0,9%o.

Monitorizacin fetal y materna.

Evacuacin vesical y rectal, si las condiciones lo

permiten.
Identificar el agente etiolgico.
Reevaluacin feto-plvica (descartar DFP)
Valorar el tipo de medicacin que se est administrando
(analgsicos, tero-inhibidores, etc.). (3)

Medidas especficas:
Si existe DFP: cesrea.
En caso contrario, y si no existe contraindicacin para
retrasar el parto:
Sedacin (fenobarbital, 100mg IM) y, tras 4-6
horas de reposo o sueo, reevaluar dinmica
uterina pues es un 85% de casos el parto se
reinicia en forma espontnea; en 10% cesa la
actividad uterina (falso TdP), y en un 5%
persisten las contracciones ineficaces. (5)
En caso de crvix maduro: estimulacin con
oxitocina (salvo contraindicacin obsttrica o
SF); puede procederse a la RAM si la dilatacin
III.8.2.

es adecuada para su indicacin. (5)

Trastornos de la dinmica de dilatacin

Alteraciones por enlentecimiento. Este trmino agrupa a dos tipos de

trastornos que pueden darse juntos o independientes. (5)
A. Fase activa prolongada:
(Distocia de dilatacin) se define como el retraso o la detencin
de la dilatacin en la fase activa. Ocurre cuando la velocidad de
dilatacin es:

En nulparas: < 1.2 cm/hora

En multparas: < 1.5cm/hora. (3)

Frecuencia: 2-4 %. (3)

B. Descenso prolongado
a) Definicin: si la velocidad de descenso de la cabeza fetal es:

En nulparas: <1cm/hora.
En multparas: < 2cm/hora. (3)

b) Frecuencia: 4,7%. (3)

c) Etiologa: Es igual que las hipodinamias e incoordinacin de
primer grado. Las causas ms comunes son:

Sedacin excesiva (etiologa ms frecuente de la fase

activa prolongada)
DCP.
Malas presentaciones (causa ms frecuente del descenso

prolongado).
RAM prematura.
Distocia cervical, polihidramnios.
Tumores previos. (3)

Curva de dilatacin descenso / tiempo (nulpara)

Curva de
dilatacin
descenso /
tiempo
(multpara)

Curva de dilatacin descenso / tiempo

Velocidades de dilatacin y descenso

d) Manejo:
Medidas generales
Reposo en DLI, evitando el DD.
Hidratacin parenteral con NaCl 0,9%.
Monitorizacin fetal y materna.
Evacuacin cervical y rectal, si las condiciones lo

permiten.
Identificar el agente etiolgico.
Reevaluacin feto-plvica (descartar DFP)
Valorar el tipo de medicacin que se est administrando
(analgsicos, tero-inhibidores, etc.). (3)

Medidas especficas:

Si existe DCP: cesrea. (3)

Si existe distocia cervical:

intentar

reducirla

digitalmente; si no se consigue cesrea. (3)

Estimulacin el trabajo de parto con oxitocina solo

parece estar indicada en casos de hipodinamia primitiva
o incoordinacin uterina. Iniciar con 10 UI en 1000cc
de NaCl 9%o 8gtas/min luego regularizar el goteo
c/15min aumentando 4 gotas (mximo 60 gotas) hasta
conseguir 3 contracciones en 10min. (3)

Monitorear la estimulacin del trabajo de parto

utilizando el partograma. (3)

En caso que la curva se desvi hacia a la derecha o los

indicadores de dilatacin o descenso no evolucionen
favorablemente, considerar la posibilidad de cesrea. (3)

III.8.3.

Trastornos de la dinmica del parto

Alteraciones por detencin.
Esta denominacin agrupa cuatro tipos de trastornos (3)

A. Fase de desaceleracin prolongada

Cuando esta fase dura:
En nulparas: > 3horas
En multparas: >1hora (3)

B. Detencin secundaria de la dilatacin

Cuando la progresin de la fase activa de dilatacin se detiene
o interrumpe por dos horas o ms. (3)
C. Detencin del descenso
Cuando la presentacin, en el periodo de desaceleracin o
expulsivo, al haber iniciado su descenso hacia su salida de la
pelvis, queda detenida durante una hora o ms. (3)
D. Fracaso del descenso
Cuando el descenso de la presentacin en el periodo de
desaceleracin o en el expulsivo ni siquiera se inicia. La
presentacin queda por encima del estrecho superior de la
pelvis, flotando sobre l. (3)
a) Etiologa:
Estos sndromes por lo general son manifestaciones clnicas
de las hipodinamias secundarias. Las causas ms comunes
son:

DFP.
Mala posicin de la cabeza fetal (occpito posterior,

occpito transversa).
Sedacin excesiva.
Mala administracin de anestesia.(2)

b) Manejo:

Adems de las medidas generales se tomaran las siguientes

medidas especficas:
En todos los casos:

Si existe desproporcin feto plvica: cesrea

Si existe grave sufrimiento fetal: cesrea.
Si no existe desproporcin feto plvica y el feto est
bien, pero se detecta hipodinamia uterina, puede
efectuarse la prueba del parto mediante estimulacin
quirrgica (RAM) y/o mdica (oxitocina).

En la detencin secundaria de la dilatacin: El

tratamiento ms efectivo es la infusin de oxitocina, que
puede provocar tres respuestas:
Dilatacin progresa adecuadamente: parto vaginal
Dilatacin progresa al principio, pero vuelve a
detenerse: cesrea.
El progreso es pobre, o no progresa: cesrea.
En la fase de desaceleracin prolongada: puede tomarse
dos medidas teraputicas: el reposo y la administracin de
sedantes y analgsicos, o la infusin de oxitocina. El primer
tratamiento tiene el inconveniente que prolonga la duracin
total del parto, con lo que aumentan los riesgos maternofetales. La oxitocina puede abreviar el parto, pero el
nmero de cesreas es mayor cuando el cuadro se trata con
oxitocina que cuando se trata con reposo y sedantes. (3)
En la detencin de descenso: puede intentarse la infusin
de oxitocina durante una hora. Si no se evidencia progreso
o existen complicaciones se procede a cesrea. (3)
En el fracaso del descenso: generalmente est indicado
cesrea puesto que se trata de una DFP. La oxitocina slo
podra usarse en multparas con pared abdominal muy laxa,

en las que el tero se desva de tal modo que el eje fetal no

coincide con el eje plvico (solo un 30% de estos casos se
consigue el descenso; en los restantes deber recurrirse a
cesrea). (3)

III.9. DIAGNSTICO

III.9.1.

Criterios de diagnstico

Gestante en trabajo de parto por ms de 12 horas. (2)

a) Alteraciones de la fase latente:
Mediante el tacto vaginal se pueden detectar la progresin de la
dilatacin y el descenso en mayor tiempo del promedio. (2)

Fase latente prolongada: evidencia de actividad uterina

sin inicio de la fase activa por un periodo mayor de 20
horas en primparas y 14 horas en multparas. (2)

b) Alteraciones de la fase activa:

Mediante el tacto vaginal y la lectura del partograma con curva de
alerta se pueden detectar las siguientes alteraciones: (2)

Por enlentecimiento:

Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la dilatacin

cervical avanza con una velocidad menor de 1 cm/hora, durante la
fase activa del trabajo de parto. En promedio se considera si esta
fase dura ms de 12 horas en primparas y 8 horas en multparas.
(2)

Retraso del Descenso o Descenso lento: Cuando la presentacin

fetal desciende

menos de 1 cm/hora en nulparas y menos de

2cm/hora en multparas, durante la fase activa del trabajo de parto.

(2)
Por detencin:
Detencin de la Dilatacin: Es aquella en la cual la dilatacin se
interrumpe o detiene en la fase activa en dos horas o ms. (2)
Detencin del Descenso: Es aquella en que no existe progreso del
descenso del polo fetal en una hora o ms tanto en nulparas o
multparas, fundamentalmente en el expulsivo. (2)
c) Alteraciones del expulsivo:

Expulsivo prolongado:
- Ms de 2 horas en nulparas.
- Ms de 1 hora en multparas. (2)

III.9.2.

Diagnstico diferencial
Falso trabajo de parto. (2)

III.10. EXMENES AUXILIARES

a) De imgenes
Ecografa. (2)
b) De exmenes especiales
Monitoreo fetal electrnico intraparto. (2)
III.11. COMPLICACIONES
La morbimortalidad materna y fetal aumenta en el parto prolongado no solo
por los riesgos que presenta durante el parto, sino tambin por la alta
frecuencia de cesreas y los partos instrumentados que requieren su manejo.
(5)
a) Maternas:

Hemorragias por desgarros cervicales.

Rotura uterina: por la hiperdinamia y la DFP.

Lesin de partes blandas.(5)

b) Fetales:

Sufrimiento fetal agudo: Puesto que con una frecuencia el parto

prolongado se acompaa de DFP e hiperdinamia. (5)

Asfixia. (5)
Trauma obsttrico: lesiones neurolgicas y anatmicas. (5)
Para el feto, el trastorno ms benigno es la fase de dilatacin
prolongada, que casi nunca se cursa con sufrimiento fetal si se toman

medidas adecuadas de soporte hidroelctrico materno. (5)

En cambio, los trastornos de peor pronstico para el feto son la

detencin secundaria de la dilatacin y la detencin del descenso. (5)

En los casos que se complican con sufrimiento fetal grave el riesgo
ms peligroso para el feto es al hemorragia cerebral hipxico,
traumtica o mixta. (5)

III.12. MANEJO SEGN CAPACIDAD RESOLUTIVA

Medidas generales y preventivas

Deteccin oportuna de los factores de riesgo durante la atencin prenatal.

Deteccin oportuna de los signos de alarma: Monitoreo continuo de

trabajo de parto.
Nutricin e hidratacin con productos ricos en glucosa durante el trabajo
departo. (2)

Teraputica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento

El objetivo del manejo es detectar oportunamente los casos en riesgo,

detectar la patologa del trabajo de parto oportunamente y darle un

manejo adecuado.
Llevar al mnimo el riesgo de morbilidad. (2)

Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo

Utilizar la oxitocina en dosis fisiolgicas y controlar estrictamente su

aplicacin por el profesional de salud. El uso indiscriminado puede
producir efectos adversos sobre el feto y la madre que pueden
comprometer la salud de la madre y el nio. (2)

Signos de alarma a ser tomados en cuenta

La curva de dilatacin del trabajo de parto se desplaza hacia la derecha

hacindose ms plana en el partograma con curva de alerta.

Disminucin de la intensidad, frecuencia o duracin de las contracciones

uterinas.
Detencin de la dilatacin o el descenso.
Formacin de un anillo de contraccin doloroso en el tero que se puede

evidenciar al examen clnico.

Duracin del parto mayor de 12 horas. (2)

Criterios de alta

El alta se dar luego de realizado el parto con evolucin favorable, a las

24 horas de producido. (2)

Pronstico:

Favorable cuando la intervencin es oportuna. (2)

III.12.1. Establecimientos con Funciones Obsttricas y
Neonatales Primarias: FONP (Categoras I-1, I-2,
I-3)
Detectar factores de riesgo y signos de alarma.
Identificar a gestantes con fecha probable de parto cercana y
referir.
Referir a toda gestante con contracciones uterinas al
establecimiento con FONB.
A la que presenta signos de alarma o factores de riesgo
referirla con una va segura.
Comunicar de la referencia. (2)

III.12.2. Establecimientos con Funciones Obsttricas y

Neonatales Bsicas: FONB (Categora I-4)
Deteccin de factores de riesgo.
Determinacin de la hora probable de inicio de parto.
Evaluacin general: estado general, estado nutricional, peso
talla, funciones vitales.
Evaluacin obsttrica: determinacin de la edad gestacional,
altura uterina, ponderacin fetal, situacin, posicin,
presentacin,
dilatacin,
incorporacin,
altura
de
presentacin, variedad de posicin y pelvimetra.
Identificacin de signos de alarma.
Si se diagnostica como parto obstruido referir a
establecimiento con FONE.
Comunicar al sitio de referencia. (2)
III.12.3. Establecimientos con Funciones Obsttricas y
Neonatales Esenciales: FONE (Categoras II-1, II2)
Realizar tacto vaginal para detectar si la prolongacin del trabajo de
parto es por una fase latente prolongada o una fase activa prolongada.
(2)
a) Fase latente prolongada:
Descartar falso trabajo de parto.
Brindar apoyo psicolgico a la paciente.
Permitir la deambulacin.
Ofrecer dieta y lquidos.
Monitorear el progreso del trabajo de parto. (2)
b) Fase activa prolongada (incremento de la dilatacin <1 cm
por hora)
Estimular el trabajo de parto con Oxitocina. Iniciar con 8 gotas
por minuto de una solucin de 1,000 cc de ClNa 9 con 10 UI
de oxitocina. Luego regular el goteo cada 15 minutos hasta

obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos. (2)

Monitorear la estimulacin del trabajo de parto utilizando el
partograma con curva de alerta de la OMS. (2)

En caso que la curva se desve hacia la derecha o los

indicadores de dilatacin o descenso de la presentacin no
evolucionen favorablemente, considerar la posibilidad de

cesrea. (2)
c) Expulsivo prolongado (> 1 hora en multparas y >2 horas

nulpara)
Reevaluar la pelvis materna y las dimensiones fetales, adems

del bienestar fetal. (2)

En caso de ser compatibles las dimensiones maternas con las
fetales, proceder a realizar parto instrumentado (Vacuum
extractum) de haber profesional capacitado. En caso contrario o
si ste fracasara, realizar cesrea. (2)

III.13. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

a) Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias
FONP (Categoras I-1, I-2, I-3)
Se debe instalar una va EV segura, estabilizar y referir a la gestante en
las mejores condiciones a un establecimiento con FONB o FONE. (2)
b) Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas
FONB (Categora I-4)
Debe diagnosticar, estabilizar y referir en condiciones ptimas a la
gestante.
La atencin del parto eutcico debe realizarse en este nivel. (2)
c) Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales FONE (Categoras II-1, II-2)
Todo parto distcico con prolongacin del tiempo debe atenderse en

este nivel.
El nivel FONE debe resolver el caso segn lo indicado en el manejo en
la presente gua. (2)

III.14. FLUXOGRAMA