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Acorde con las reas de mejora detectadas, se han definido una serie de recomendaciones que
conforman la gua de buenas prcticas en prevencin de la infeccin por Hepatitis C con el objetivo de ser difundida a todo el personal que trabaja en los servicios asistenciales de Canarias, as
como a aquellas personas que ejercen actividades de riesgo en el mbito no sanitario.
Con ella se pretende que los profesionales de Atencin Especializada, de Atencin Primaria, de
centros odontolgicos, de Atencin Sociosanitaria y otros centros que prestan atencin sanitaria,
as como del mbito no sanitario las conozcan y tengan conciencia de la importancia de seguir
las medidas de precaucin estndar y especficas en seguridad del paciente, estn focalizados
en mejorar la deteccin precoz de la enfermedad y, en caso de que se produzca algn incidente,
sean conocedores y hagan uso del proceso establecido de notificacin y registro de los mismos.
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cindose, aunque en una medida mucho menor, casos de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Es posible que la incidencia de la enfermedad sea mayor en salas con una elevada
prevalencia de infeccin por este virus y en pacientes con alguna causa de inmunosupresin, por
ello, en estos casos adems de las medidas de precaucin estndar es posible que se necesitasen
medidas adicionales
La adaptacin de stas medidas de precaucin a la realidad de Canarias en cuanto a la transmisin
en el mbito sanitario de la Hepatitis C y a las reas de mejora detectadas, se concreta en 3 tipos
de intervenciones:
Limpieza y desinfeccin, esterilizacin y materiales de un solo uso.
Higiene de manos y otros elementos barrera.
Manejo de objetos punzantes o cortantes.
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En caso de que ello no sea posible, estos objetos o instrumentos se deben de esterilizar adecuadamente entre paciente y paciente, o desinfectar cuando se trate de material no crtico.
Antes de la esterilizacin o desinfeccin es necesaria una limpieza previa, ya que los desinfectantes ms potentes pueden no ejercer su accin si la sangre u otras sustancias les impiden
alcanzar la superficie sobre la que deben actuar. Por ello, todos los objetos que vayan a ser
desinfectados o esterilizados deben ser sometidos a una limpieza previa que elimine la sangre u
otras sustancias de su superficie. Tras su limpieza, los objetos deben ser aclarados antes de ser
desinfectados o esterilizados.
En concreto las buenas prcticas en el proceso descrito con anterioridad sern:
Limpieza y desinfeccin
Los procesos de limpieza y desinfeccin son los mtodos que se utilizan para reducir la carga
microbiana de los equipos clnicos y del instrumental mdico-quirrgico, como paso obligatorio
y previo a la esterilizacin. Para ello, juegan un papel fundamental el agua, los detergentes y
productos de limpieza (que pueden contener surfactantes, sustancias alcalinas, enzimas, inhibidores de la corrosin, disolventes, etc.), los detergentes qumicos enzimticos, los limpiadores
manuales tensioactivos, los limpiadores para ultrasonidos y los limpiadores para lavadoras y
desinfectoras.
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El sistema de esterilizacin hospitalario ms relevante es el vapor hmedo aplicado a altas temperaturas, aunque los equipos e instrumental de reciente desarrollo que contienen nuevos polmeros plsticos sensibles al calor y a la humedad, precisan ser esterilizados mediante sistemas
de esterilizacin a baja temperatura; como los mtodos de xido de etileno puro (100%), xido
de etileno mezcla, gas-plasma de perxido de hidrgeno o vapor a baja temperatura y formaldehido; aunque se intenta evitar el uso de aldehdos. El ms comn es el mtodo de xido de
etileno puro por su alta penetrabilidad en los paquetes y lmenes, cartuchos unidosis, minimizacin de riesgo de explosividad en ciclo subatmosfrico, fcil operatividad y monitorizacin, y
amplia compatibilidad con materiales sensibles al calor y la humedad.
Por otro lado, cuando no sea posible tcnica u operativamente esterilizar el equipo e instrumental por medio de los dispositivos de uso general de la central de esterilizacin, los mtodos ms
habituales en la proximidad del lugar donde se va a utilizar son:
Esterilizacin con miniclaves de vapor en punto de uso: en aquellos lugares en los que no
se disponga de una central de esterilizacin (consultas ambulatorias, servicios especiales,
odontologa, etc.), ste es el sistema de eleccin para la esterilizacin del instrumental
previo lavado riguroso y desinfeccin obligatoria. Dado el dficit de control especfico de
dichos ciclos (no tan exigentes como los realizados en centrales de esterilizacin), se extremarn las medidas, realizando siempre dichos procesos por personal instruido para tal fin
y se verificar el cumplimiento de los mismos acorde con las instrucciones del manual de
uso del miniclave. Ver los ciclos indicados en cada aparato por el catlogo de fabricante.
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Antes de realizar una tarea limpia o asptica, para proteger al paciente de los grmenes
dainos que podran entrar en su cuerpo, incluidos los grmenes del propio paciente.
Despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales, para protegerse y proteger el entorno de atencin de salud de los grmenes dainos del paciente.
Despus de atender a cada paciente, para protegerse y proteger el entorno de atencin de
salud de los grmenes dainos del paciente.
Despus del contacto con el entorno del mismo, incluso aunque no haya tocado al paciente, para protegerse y proteger el entorno de atencin de salud de los microorganismos
dainos del paciente.
Dando continuidad a este modelo recogido en la Gua de aplicacin de la estrategia multimodal de la OMS para la mejora de la higiene de las manos y a la Gua para la higiene de manos
en el medio sanitario publicada por la Direccin General de Programas Asistenciales del Servicio
Canario de la Salud en 2009, la higiene de manos puede efectuarse de dos maneras: mediante
friccin con productos de base alcohlica (PBA), higiene propiamente dicha, o bien mediante
lavado con agua y jabn neutro.
Friccin de manos con un preparado de base alcohlica: la forma ms efectiva de asegurar
una higiene de manos ptima es realizar una friccin de las manos con un preparado de
30 A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy. Organizacin Mundial de la Salud, 2009.
base alcohlica. Segn las Directrices de la OMS, cuando haya disponible un PBA, ste
debe usarse de manera preferente para la antisepsia rutinaria de las manos. La friccin de
manos con un PBA presenta las siguientes ventajas inmediatas:
- la eliminacin de la mayora de los grmenes (incluyendo los virus).
- el escaso tiempo que precisa (de 20 a 30 segundos).
- la disponibilidad del producto en el punto de atencin (lugar en el que se concentran tres
elementos esenciales: el sanitario, el paciente y la asistencia sanitaria).
- la buena tolerancia de la piel.
- el hecho de que no se necesite ninguna infraestructura particular (red de suministro de
agua limpia, lavabo, jabn o toalla para las manos).
El jabn y el preparado de base alcohlica no deben utilizarse conjuntamente. Para seguir las
recomendaciones sobre la higiene de manos rutinaria, lo ideal es que los profesionales sanitarios
la lleven a cabo donde y cuando prestan la asistencia, es decir, en el punto de atencin y en los
momentos sealados. A menudo esto requiere utilizar un PBA.
Lavado de manos: en primer lugar, debe tenerse en cuenta que el jabn y el preparado de
base alcohlica no deben utilizarse conjuntamente, para seguir las recomendaciones sobre
la higiene de manos rutinaria, lo ideal es que los profesionales sanitarios la lleven a cabo
donde y cuando prestan la asistencia, es decir, en el punto de atencin y en los momentos
sealados. A menudo esto requiere utilizar un PBA, slo hay que lavarse las manos con
agua y jabn:
- cuando estn visiblemente sucias o manchadas de sangre u otros fluidos corporales.
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- cuando existe una fuerte sospecha o evidencia de exposicin a organismos potencialmente formadores de esporas (clostridios, por ejemplo).
- despus de ir al bao.
- cuando el profesional tenga la sensacin subjetiva de suciedad.
La realizacin de una higiene de manos eficaz por friccin depende de una serie de factores:
la calidad del preparado de base alcohlica (su conformidad con los estndares europeos y
norteamericanos).
la cantidad de producto que se usa.
el tiempo que se dedica a la friccin o al lavado.
la superficie de la mano que se ha frotado o lavado.
Por este motivo y dado que la mayora de las PBA son transparentes es necesario asumir la
tcnica correcta y realizarla de forma rutinaria y automtica, tal y como se muestra en la figura.
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Por ltimo, antes de iniciar la jornada laboral, los cortes y heridas siempre se deben cubrir con
apsitos impermeables, y las lesiones cutneas de las manos se cubrirn con guantes.
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Los profesionales con lesiones exudativas en las manos debern abstenerse del cuidado
directo sobre la piel no intacta de los pacientes hasta la resolucin de las mismas.
Las precauciones se debern adoptar durante y tras su utilizacin, al limpiarlos y en su
eliminacin.
Una vez utilizadas, las agujas no deben ser re-encapuchadas, ni sometidas a ninguna manipulacin.
Para su eliminacin, las agujas y otros instrumentos cortantes o punzantes deben ser colocados en envases especialmente destinados a ello, que estarn localizados en la zona que
vayan a ser utilizados. Nunca se llenarn los envases totalmente, puesto que las agujas que
sobresalen de los contenedores constituyen un riesgo importante para las personas que las
manejen.
Siempre que sea posible, los trabajadores sanitarios que utilicen instrumentos cortantes
o punzantes deben deshacerse personalmente de los mismos. Nunca se dejarn estos
objetos cortantes abandonados sobre una superficie, ya que existe riesgo de que otros trabajadores sufran accidentes. Ello es especialmente necesario tras intervenciones realizadas
junto a la cama del enfermo.
31 Martnez-Bauer E. Prevencin de la Transmisin Nosocomial por el VHC. 2006
32 Ross RS, Viazov S, Roggendorf M. Risk of hepatitis C transmission from infected staff to patients. Model-based calculations for surgical settings. Arch Intern Med.
2000;160:2313-6
33 Collegi Oficial de Metges de Barcelona. Com actuar quan un metge s portador del virus de la immunodeficincia humana o dels virus de lhepatitis B o C. Barcelona:
Quadern de la Bona Praxi n. 7; 1997
34 Collegi Oficial de Metges de Barcelona. Com actuar quan un metge s portador del virus de la immunodeficincia humana o dels virus de lhepatitis B o C. 2.a ed.
Barcelona: Quadern de la Bona Praxi n. 21; 2006
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En el mbito hospitalario: las buenas prcticas en relacin a la actividad sanitaria desarrolladas anteriormente deben ser cumplidas por todo el personal sin excepcin, no obstante,
este Plan hace especial nfasis en aquellas zonas que se consideran de un mayor riesgo
cuyo personal tiene el deber de conocer y aplicar unas prcticas de prevencin complementarias. Estas reas son:
Hemodilisis
La prevalencia de la Hepatitis C en los pacientes sometidos a hemodilisis es de aproximadamente un 20%35 y, adems, se ha observado una clara asociacin directa entre el tiempo
de hemodilisis y la infeccin. Esta va se ha convertido en la actualidad en el mecanismo
ms importante de infecciones virales y la mayora de las investigaciones relacionadas con
brotes de Hepatitis C (el nico detectado en Canarias se produjo en 2007) en las unidades
de hemodilisis indican que la transmisin ha tenido lugar por una inadecuada puesta en
prctica de medidas destinadas al control de infecciones, por lo que podra haberse evitado
con una concienciacin adecuada del personal que trabaja en ellas.
Se han establecido unas medidas de buenas prcticas complementarias para prevenir el
contagio del virus en las unidades de hemodilisis35, son:
35 Barril G, Gonzlez Parra E, Alcazar R, Arenas D, Campistol JM, Carmelo C, et al. Spanish Society of Nephrology. Guidelines on hemodialisis-associated viral infections.
Nefrologa. 2004;24(Suppl 2):43-66)
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Procesos quirrgicos
La piel es una de nuestras barreras de defensa ms importantes frente a la infeccin por lo
que la interrupcin de su integridad por una ciruga supone un alto riesgo y, prcticamente
todas las infecciones del sitio quirrgico se adquieren durante la intervencin. Los microorganismos son implantados por un reservorio o fuente presente durante la operacin y que
habitualmente no forma parte del ambiente intrnseco del quirfano. La mayora de los
microorganismos que penetran en la herida son transmitidos desde la superficie corporal
adyacente a la zona quirrgica.
Es difcil conocer la frecuencia real de estas infecciones nosocomiales y ms concretamente
por Hepatitis C, puesto que las diversas publicaciones al respecto proporcionan tasas muy
dispares. Esto puede deberse a la variabilidad en: el tipo de hospital, el sistema de vigilancia
empleado, los criterios empleados para el diagnstico, el tipo de poblacin estudiada, etc.
Otros procedimientos
Se puede producir transmisin del virus de la Hepatitis C en algn procedimiento invasivo o
semi-invasivo, con finalidad teraputica o diagnstica, generalmente en quirfanos o salas
de partos, diferente de los anteriormente descritos.
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Estos procedimientos consisten en la penetracin quirrgica de tejidos, cavidades u rganos, o en la reparacin de heridas traumticas mayores, donde las manos del cirujano
estn en contacto con instrumentos cortantes o punzantes dentro de la herida o campo
quirrgico, en espacios anatmicos pequeos, de difcil acceso o visualizacin. Los ms
destacados de estos procedimientos son:
- Cateterismo cardaco y tcnicas de angiografa.
- Parto vaginal instrumentado, cesreas y otras intervenciones obsttricas con sangrado.
- Tratamientos en unidades de hematologa y oncologa (caso documentado en 1995 en
una sala de hematologa37).
Como medida de prevencin secundaria, todos los profesionales que realizan PIPE deberan considerar:
- La utilizacin de doble guante o cuando sea posible, y si la tcnica quirrgica lo permite,
la utilizacin de guantes reforzados (guantes con malla metlica).
- La utilizacin de agujas de sutura romas que contribuyen a reducir el riesgo de pinchazo.
Los centros sanitarios han de facilitar y promover el uso de estos materiales de seguridad,
as como la adopcin de tcnicas de trabajo ms seguras. Para ello es fundamental la elaboracin de programas de formacin continuada entre el personal sanitario de riesgo.
37 Allander T, Gruber A, Naghavi M, Viene A, Sderstrm T, Bjrkholm M, et al. Frecuent patient to patient transmission of hepatitis C virus in a haematology ward. Lancet.
1995:345: 603-7.
38 Dreyer AF, Aspinall S, Jacobs FJ. Prevalence ofmarkers for human immunodeficiency,hepatitis B and hepatitis C viruses in maxilofacial and oral surgery patients at
Medunsa.
J Dent Assoc S Afr 1993;48:377-80.
39 Komori T, Matsumoto Y, Yokoyama K, Matsumoto K, Takato T. Study on the positive rate of infectious disease in in-patients at the department of oral surgery. Kokubyo
Gakkai Zasshi 1996;63:478-81
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ciente higiene de manos. Tambin los cirujanos y odontlogos, as como el personal auxiliar,
se encuentran expuestos al riesgo de transmisin de este virus a travs de la sangre y saliva
de sus pacientes, principalmente mediante pinchazos accidentales con agujas de sutura o
huecas, empleadas estas ltimas para administrar frmacos o recoger muestras biolgicas.
Para facilitar las labores de limpieza y desinfeccin del sitio quirrgico, las paredes y suelos
sern de materiales lisos e impermeables, el mobiliario (mesas, sillones, camillas, carros)
ser de material lavable, disponindose adems del correspondiente protector individual
cuando se realicen tcnicas que puedan producir salpicaduras de sangre y posteriormente
tenga contacto directo con el cuerpo del paciente.
Adems, odontlogos y cirujanos debern conocer cmo incorporar el diagnstico de infeccin por Hepatitis C, puesto que el virus C puede afectar a tejidos y rganos extrahepticos dando lugar a diferentes manifestaciones, como el liquen plano oral, sialoadenitis
e incluso cncer oral.
Atencin Sociosanitaria
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compilacin de medidas especficas por la heterogeneidad que supone este sector, se han
identificado las siguientes:
- Utilizar dosificadores o esptulas para la aplicacin de cosmticos, as se evitar contaminar el producto.
- Cubrir las camillas o sillas con una sabanilla desechable o un papel de camilla antes de
tratar a cada cliente, para evitar que este mobiliario quede contaminado. Del mismo modo, se debe limpiar regularmente el resto del mobiliario con soluciones desinfectantes.
- Esterilizar o desinfectar el aparataje cada vez que sea utilizado por un cliente distinto.
- Utilizar guantes desechables en toda actividad que suponga o pueda suponer ruptura de
piel.
Centros de tatuajes y piercings
El desarrollo considerable, en este ltimo decenio, de los tatuajes y las perforaciones de la
piel, ha motivado la inclusin de este apartado entre los mbitos de mejora que se desean
conseguir, con el fin de garantizar la seguridad en lo que respecta a la transmisin de Hepatitis C, entre otras enfermedades.
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Se deben seguir las prcticas desarrolladas a lo largo del documento, as como la normativa vigente en la Comunidad para esta tipologa de centros, expresada en el Decreto
154/2004, de 9 de noviembre, que aprueba el Reglamento por el que se regulan las condiciones higinico-sanitarias de la actividad de tatuaje, micropigmentacin o perforado
corporal (piercing).
Adems, se proponen una serie de actuaciones complementarias en lo que respecta a
buenas prcticas y la informacin a los clientes acerca del riesgo de estos procedimientos:
- Los profesionales deben informar a sus clientes sobre los riesgos a los que se exponen y
proteger a los menores. Se recomienda colocar esta informacin de manera visible en el
local donde se realiza la tcnica.
- Los procedimientos realizados con menores requieren el consentimiento de una persona
que tenga la autorizacin parental.
- Los establecimientos deben tener un contrato con una empresa autorizada para la recogida y eliminacin de residuos y material de corte y/o perforacin, y a todos los efectos,
cumplirn la legislacin vigente a este respecto.
- Se deben utilizar botes de pintura diferentes para varias personas si se moja la aguja en
el mismo.
Otros centros
Siempre debern aplicar las medidas de precaucin estndar reflejadas en este documento,
sea cual sea el tipo de intervencin que se realice en el centro, cuando se produzca ruptura
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Servicios
Mdicos del
Hospital
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Servicios
Medicina
Preventiva
Laboratorio de
Microbiologa
Centros de
Atencin
Especializada
Registro
Servicio de
Epidemiologa y
Prevencin
Direccin General
de Salud Publica
Direccin
Mdica
Notificacin
Comunicacin
Evaluacin
Director de
Zona de Salud
Centro de
Salud
Registro
Comunicacin
Notificacin
Diagnstico y Evaluacin
Notificacin
Consultorio Privado
Fuente: Informacin propia SCS
Servicio de
Epidemiologa y
Prevencin
Direccin General
de Salud Publica
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